Az onkológia komplexitása

Kásler Miklós MD, PhD, DSc, dr.h.c., FRCSTanszékvezető, Főigazgató főorvos

Európai Unió Bizottsága: – 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana)

– 1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás

EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL)EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL)

2000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 20032000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 2003

– European Code against Cancer (Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm

Tartalom: - adatszolgáltatás- prevenció- egységes kutatás és oktatás- diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti tipizálás)- terápia (egyénre szabott terápia)- egységes ellátó rendszer (struktúra)

Prioritás:• progresszivitási szintek• centrumok – hálózat: progresszivitás• akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység• komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás• „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség)• egységes betegellátás• alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás• oktatás

– European Code against Cancer (Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm

Tartalom: - adatszolgáltatás- prevenció- egységes kutatás és oktatás- diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti tipizálás)- terápia (egyénre szabott terápia)- egységes ellátó rendszer (struktúra)

Prioritás:• progresszivitási szintek• centrumok – hálózat: progresszivitás• akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység• komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás• „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség)• egységes betegellátás• alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás• oktatás

MNREPMNREP

Tartalma (WHO ajánlás):Tartalma (WHO ajánlás): � primer prevenció� szekunder prevenció� korai diagnosztika� terápia� rehabilitáció� palliáció – hospice� oktatás� PR tevékenység� résztvevők� hazai onkológiai struktúra� indikátorok, monitorizálás

� primer prevenció� szekunder prevenció� korai diagnosztika� terápia� rehabilitáció� palliáció – hospice� oktatás� PR tevékenység� résztvevők� hazai onkológiai struktúra� indikátorok, monitorizálás

A NRKP kivitelezése(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005)

• A prioritások meghatározása• A források megszerzése és szétosztása

– a prioritásoknak megfelelően• A folyamat értékelése, monitorizálása• Folyamatos változtatás

• egységes szakmai vezetés (egyébként divergál)• cél orientáltság• a nemzet szükséglete• komponensek egymásra épülése• kompetencia, felelősségi szintek meghatározása• folyamatos döntések (felhatalmazás alapján)• partnerség (minden tényező részvétele)

• Szakmai vezetés Államok: Nemzeti Onkológiai Intézet – Peter Boyle (Lyon, 2005)

• Hazai szükségletek beépítése – probléma fontossága, speciális körülmények

• külön forrást igényel

• külön forrást nem igényel – szervezés és a józan ész

• A prioritások meghatározása• A források megszerzése és szétosztása

– a prioritásoknak megfelelően• A folyamat értékelése, monitorizálása• Folyamatos változtatás

• egységes szakmai vezetés (egyébként divergál)• cél orientáltság• a nemzet szükséglete• komponensek egymásra épülése• kompetencia, felelősségi szintek meghatározása• folyamatos döntések (felhatalmazás alapján)• partnerség (minden tényező részvétele)

• Szakmai vezetés Államok: Nemzeti Onkológiai Intézet – Peter Boyle (Lyon, 2005)

• Hazai szükségletek beépítése – probléma fontossága, speciális körülmények

• külön forrást igényel

• külön forrást nem igényel – szervezés és a józan ész

• teamek alakítása• teamek irányítása• teamek alakítása• teamek irányítása

Boyle, Levin, Dinshaw, Kásler,Ngoma, Ashton, Turcer, ZhaoBoyle, Levin, Dinshaw, Kásler,Ngoma, Ashton, Turcer, Zhao

Célok elérésének összehangolása EurópábanCélok elérésének összehangolása Európában

Lyoni IACR központ (WHO):Lyoni IACR központ (WHO):(Komprehenzív felmérés) (12 albizottság)

EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh)

(Komprehenzív felmérés) (12 albizottság)

EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh)

Genfi központ (WHO):Genfi központ (WHO):Nemzeti Rákkontrol

Programok (Kásler, Podmaniczky)

Nemzeti Rákkontrol

Programok (Kásler, Podmaniczky)

Egységes európai onkológiai struktúra,

azonos tartalom és tevékenység (Kásler)

Egységes európai onkológiai struktúra,

azonos tartalom és tevékenység (Kásler)O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága):O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága):

European Alliance against Cancer:(tagországok miniszterei)

European Alliance against Cancer:(tagországok miniszterei) Kormányzati elkötelezettségKormányzati elkötelezettség

• general assembly (Kásler)• oktatás (Kásler, Gődény)• irányelvek (Polgár)• trial-ek (Láng)• prevenció (Ottó)• európai tumorbank (Szentirmay, Szőke)• genomika, hightech (Csuka)

• general assembly (Kásler)• oktatás (Kásler, Gődény)• irányelvek (Polgár)• trial-ek (Láng)• prevenció (Ottó)• európai tumorbank (Szentirmay, Szőke)• genomika, hightech (Csuka)

• akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey)

• tumorbank (Szentirmay, Szőke)

• oktatás (Kásler, Polgár)

• irányelvek (Láng)

• akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey)

• tumorbank (Szentirmay, Szőke)

• oktatás (Kásler, Polgár)

• irányelvek (Láng)

Egységes európai kutatási rendszerEgységes európai kutatási rendszer

IPRIIPRI Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler)Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler)

A rákkontroll programok evidenciáiEvidencia: igazolt bizonyítékokon alapuló eljárás

I. - legalább egy jól kontrollált randomizált vizsgálaton alapul

II.1. - legalább egy jól kontrollált nem randomizált vizsgálaton alapul

II.2. - jól tervezett cohort vagy case control vizsgálaton alapul

II.3. - összehasonlító vizsgálatok, nem kontrollált kisérleteken alapul

III. - szakértői véleményen alapul

I. - legalább egy jól kontrollált randomizált vizsgálaton alapul

II.1. - legalább egy jól kontrollált nem randomizált vizsgálaton alapul

II.2. - jól tervezett cohort vagy case control vizsgálaton alapul

II.3. - összehasonlító vizsgálatok, nem kontrollált kisérleteken alapul

III. - szakértői véleményen alapul

2x2=42x2=42x2=42x2=4

2x2=?2x2=?2x2=?2x2=?

Evidencia szintek

1. Primer prevenció

1.1.: I. szint ritka

• évtizedes lefutású trial: drága és bonyolult

• kivételek:

• hepatitis vírus trial

• HPV-trials

1.2.: II.2. – II.3. szint:

• dohányzás

• elhízás

• táplálkozás

• fizikai aktivitás

1.1.: I. szint ritka

• évtizedes lefutású trial: drága és bonyolult

• kivételek:

• hepatitis vírus trial

• HPV-trials

1.2.: II.2. – II.3. szint:

• dohányzás

• elhízás

• táplálkozás

• fizikai aktivitás

2x2=42x2=42x2=42x2=4

Evidencia szintek

2. Szekunder prevenció

2.1.: cervix:

• kezdetben < III szint

• később II.3. szint

2.2.: emlő: I. szint

2.3.: colorectum: I. szint

2.4.: prostata: III. szint

2.5.: tüdő: -

2.1.: cervix:

• kezdetben < III szint

• később II.3. szint

2.2.: emlő: I. szint

2.3.: colorectum: I. szint

2.4.: prostata: III. szint

2.5.: tüdő: -

Evidencia szintek3. Terápia

3.1.: sebészet:

• I. szint - ritka

• II.3. szint - gyakori

• III. szint - egyre ritkább

3.2.: sugárterápia:

• I. szint - egyre gyakoribb

• II. szint – gyakori

• III. szint – egyre ritkább

3.3.: gyógyszeres terápia:

• I. szint - egyre gyakoribb

• targeted terápia

3.1.: sebészet:

• I. szint - ritka

• II.3. szint - gyakori

• III. szint - egyre ritkább

3.2.: sugárterápia:

• I. szint - egyre gyakoribb

• II. szint – gyakori

• III. szint – egyre ritkább

3.3.: gyógyszeres terápia:

• I. szint - egyre gyakoribb

• targeted terápia

4. Supportív és palliatív terápia: II.2.-III. szint4. Supportív és palliatív terápia: II.2.-III. szint

ELŐZMÉNYEKELŐZMÉNYEKNépegészségügyi Programok

� Kertai program (1994)

� Népegészségügyi Program (2001)

� Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002)

� Nemzeti Rákellenes Program (2005)

Szakmai fórumok� Összes Szakmai Kollégium (1993)

� Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos)

� Szakmai Grémiumok (folyamatos)

� Társadalmi szervek (folyamatos)

Tartalmi felújítás – 1997, 2001, 2005, 2010� Nemzeti Rákellenes Program

� szakmai vita

� társadalmi vita

Népegészségügyi Programok� Kertai program (1994)

� Népegészségügyi Program (2001)

� Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002)

� Nemzeti Rákellenes Program (2005)

Szakmai fórumok� Összes Szakmai Kollégium (1993)

� Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos)

� Szakmai Grémiumok (folyamatos)

� Társadalmi szervek (folyamatos)

Tartalmi felújítás – 1997, 2001, 2005, 2010� Nemzeti Rákellenes Program

� szakmai vita

� társadalmi vita

• törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások)

• népegészségügyi program

• törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások)

• népegészségügyi program

Dohányzás: tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyagDohányzás: tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag

Primer prevenció a NRKP-ban

• táplálkozási szokások

• étrend

• táplálkozási szokások

• étrend

Túlsúly: nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, veseTúlsúly: nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, vese

• fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás

• kémiai: sok száz

• biológiai

• fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás

• kémiai: sok száz

• biológiai

Fizikai aktivitásFizikai aktivitás

A rákkelt ő tényezők eliminálása, minimalizálásaA rákkelt ő tényezők eliminálása, minimalizálása

• több gyümölcs, zöldség

• kevesebb vörös vagy tartósított hús

• kevesebb alkohol

• több gyümölcs, zöldség

• kevesebb vörös vagy tartósított hús

• kevesebb alkohol

Foglalkozási – környezeti ártalmak: tüdő, hólyag, leukémiaFoglalkozási – környezeti ártalmak: tüdő, hólyag, leukémia

• hepatitis B, C – vaccinatio?

• HPV - vaccinatio

• Helicobacter pylori

• schistosomiasis

• hepatitis B, C – vaccinatio?

• HPV - vaccinatio

• Helicobacter pylori

• schistosomiasis

• ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas)• ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek)• ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak)• ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak)• ha a finanszírozás biztosított• lokalizáció:

• ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas)• ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek)• ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak)• ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak)• ha a finanszírozás biztosított• lokalizáció:

• eredményes kezelés lehetősége

• eredményes kezelés realitása:

emlő, cervix, szájüreg, gége, colon, rectum, bőr

• eredményes kezelés lehetősége

• eredményes kezelés realitása:

emlő, cervix, szájüreg, gége, colon, rectum, bőr

Korai kimutatás:Korai kimutatás:

Korai kimutatás a NRKP-ban

Szűrés:Szűrés:

• 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL

• 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő

• 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL

• 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő

Tünet-panaszmentes rizikócsoportban: szűrésTünetek esetén: korai diagnózis

• emlő, cervix, colorectum • szájüreg, prosztata, bőr• neuroblastoma (Kanada)

• emlő, cervix, colorectum • szájüreg, prosztata, bőr• neuroblastoma (Kanada)

Korai diagnózis:Korai diagnózis:

• szövettani diagnózis• grading• staging• genomikai jellemzők• prognosztikai faktorok• receptor státusz• terápia megválasztása• terápia kontrollja• klinikai trialok monitorizálása• új tumor klasszifikáció

• szövettani diagnózis• grading• staging• genomikai jellemzők• prognosztikai faktorok• receptor státusz• terápia megválasztása• terápia kontrollja• klinikai trialok monitorizálása• új tumor klasszifikáció

• klasszikus patológia• immunhisztokémia• molekuláris patológia

• klasszikus patológia• immunhisztokémia• molekuláris patológia

Histologia:Histologia:

Diagnosztika (IACR)

Elvárás:Elvárás:

• protokollokra javaslat• struktúrára javaslat• módszerekre (műszerekre) javaslat

• protokollokra javaslat• struktúrára javaslat• módszerekre (műszerekre) javaslat

Metodika (MNRKP):Metodika (MNRKP):

• RTG• CT• MRI• ultrahang• scintigráfia• PET-CT

• RTG• CT• MRI• ultrahang• scintigráfia• PET-CT

Képalkotás:Képalkotás:

Labor diagnosztikaLabor diagnosztika

• új módszerek kidolgozása• a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése• új módszerek kidolgozása• a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

Kutatási irányok:Kutatási irányok:

Milyen kérdésekre vár választ a klinikus?

1. Hol helyezkedik el? 2. Mi a térbeli kiterjedése?3. Milyen a szomszédos szervekhez való viszonya? Infiltráció?4. Van-e régionális vagy távoli áttét?

Staging?

Egyébprognosztikai faktorok?

1. Ép szél? 2. Betört-e a daganat a vér- és nyirokerekbe?

3. Mi a daganat szaporodásának üteme és típusa? (infiltratív?, vér-nyirokér-perineurális terjedés?)

4. Milyen a daganat erezettsége?5. Proliferációs markerek? 6. Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok?

Tumorbiológiai jellemz ők?

1. Öröklődő daganatról van-e szó?2. Géneltérések?3. Prediktív faktorok?4. Terápiás érzékenység? (hormonstatus, receptorstatus)5. Milyen a tumor anyagcseréje? 6. Milyen a daganat oxigenizáltsága?7. Vírus eredet?

Relapsus?1. Staging?2. Grading? 3. Tumorbiológiai jellemzők?

Van-e malignoma az emberi testben? Mi a szövettani dia gnózis?

1. Mi a daganat differenciálódásának mértéke?2. Mi az atípia mértéke?3. Mekkora a látóterenkénti mitózisszám?

Grading?

Klasszikus (sebészeti) patológia (MNRKP)

• Morfológiai diagnózis– Citológia– Core biopsia– Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és nyirokcs omó áttétek megítélése)– Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és immu nhisztokémiai fenotípusa)– A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre?

• Patológiai staging (pT, pN)A tumor kiterjedéseA metastasis jelenléte, regionális eloszlása

• Patológiai gradingA daganat differenciáltságaA sejtmag atypia mértékeMikroszkópos látóterenkénti mitózisszám

• Egyéb patológiai prognosztikai faktorokA reszekciós szélek épségeA daganat növekedési típusa: Expansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedésA tumor erezettségeProliferációs markerek: Ki67 proliferációs index, DNS cytometriaImmunhisztokémiai prognosztikai faktorok: ER, PR státus, Tp53 pozitivitás

A tumor molekuláris patológiai vizsgálata (MNRKP)

• A patológiai diagnózis segítése– Génátrendez ődés kimutatása (lymphomák, sarcomák)

– Vírusok kimutatása

• Prediktív faktorok– Ploidia (DNS cytometria, kromoszóma szám)

– Klonalitás vizsgálat (lymphomák)

– Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok)

• Prognosztikai faktorok– Génexpressio

• Szöveti microarray, mRNS microarray

– Génamplifikáció (pl. eml őrák, neuroblastoma)

– Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák)

– Onkogén mutációk (pl. EGFR, KRAS, BRAF)

• Célzott daganatellenes terápia– Emlőrák, tüd őrák, vastagbélrák, GIST, lymphoma, etc.

Staging1. Fizikális vizsgálat: releváns vizsgálatok

2. Anatómiai képalkotás (statikus vagy dinamikus információ)- hagyományos Rtg- angiográfia

- rétegképző digitális technikák - UH- CT-MDCT- MRI (1,5T)

3. Patológiai staging- boncolás: tumor kiterjedése- szövettani vizsgálat: malignoma jelenléte- molekuláris patológiai vizsgálatok (dg. megerősítése)

- vírusok kimutatása- génátrendeződés (lymphomák, szarkómák)

4. Funkcionális képalkotás (molekuláris képalkotás)

- anyagcsere aktivitás

- izotóp diagnosztikai módszerek (SPECT, PET, PET-CT)

- MRSI, dyn MR, DMR, perf. CT/MR, szöv.spec. KA-MR

Grading1. Differenciálódás mértéke: - szövettani vizsgálat

2. Atypia mértéke: - szövettani vizsgálat

1. Ép szél: - szövettani vizsgálat

2. Érbetörés: - szövettani vizsgálat

3. Erezettség, neoangiogenezis: - szövettani vizsgálat

- immunhisztokémia

- endothel marker

- proliferációs markerek:index, DNS citometria (PET-CT, MRSI)

- dyn CT/MR, perfúziós CT/MR, USD, Ka-US

4. A daganat szaporodási üteme és típusa: - szövettani vizsgálat

5. Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok:

- ER, PR státus, Tp 53 pozitivitás

Patológiai prognosztikai faktorok

Képalkotó diagnosztika

Oncoradiodiagnosztika feladata a daganatos beteg ellátásában

• hatékony legyen a szűrésben• tünetek esetén korai diagnózist nyújtson • pontos legyen a stádium-meghatározásban (staging)

• terápia hatástalanságát hamar jelezze• terápia utáni heg - rezidualis tu elkülönítse • korrekt legyen a beteg követésében, • recidívát korán diagnosztizálja• pontosan határozza meg az újabb stádiumot (restaging)

• Ne legyen megterhelő• Gazdaságos legyen!

Képalkotók alkalmazása az onkológiai algorithmusokba n

UH

CT

MR

izotóp

PET

Korszer ű diagnosztika nélkül nem lehet megfelel ő terápiát választani !

Korszer ű onkoradiodiagnosztika = anatómiai + funkcionális képalkotás

pato-anatómiát, agyagcsere- és biokémiai változásokat vizsgál, sejt biológiát, molekuláris viszonyokat kutat

MOLEKULÁRIS KÉPALKOTÁS

Elvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatár ozásacTNM ≅≅≅≅ pTNM,

Th. hatékonyságának prognosztizálása,

Th. hatástalanságának jelzése

Intervenciós radiológia

DIAGNOSZTIKA• Angiográfia DG. indikációja

beszűkült• Vezérelt biopszia

– Átvilágítás alatt

– UH– CT

– MR– mammográfia

TERÁPIA• Stentelés

• Embolizálás

• Chemoperfusio

• Chemoembolisálás

• Lágyrészgócok ablációja

– RFA, PEI, focuszált UH, cryo

• Drenázs biztosítása - tályog

chemoembolisálás

chemoperfusio

Konklúzió

• Nincs EGY ideális diagnosztikus módszer.

• Választani:– bizonyítékok alapján,

– terápia igénye szerint,

– gazdaságosságot is figyelembe vévei.

• Választás: multidiszciplináris együttm űködésalapján hatékony.

• Értékelés – komplex, interdiszciplináris

• Több szakma feladata és felel őssége: onkológia, radiológia, nucleáris medicina

⇒⇒⇒⇒ diagnostic imaging,

medical imaging

Labor diagnosztika

IACRBiomarkerek

IACRBiomarkerek

Fogalom: a sejtek kémiai jellemzői

• proliferáció

• gáttalan reprodukciós kapacitás

• apoptosis

• genetikai-genomikai stabilitás

• angiogenesis

• helyi-távoli inváziós kapacitás

megítélése

Technológia: molekuláris biológiai módszerek

Kutatási irányok: „omics”

• genomika: a genom változásai, variációi

• transzszkriptomika: génexpresszió változásai

• proteomika: a fehérjék változásai

• metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

Fogalom: a sejtek kémiai jellemzői

• proliferáció

• gáttalan reprodukciós kapacitás

• apoptosis

• genetikai-genomikai stabilitás

• angiogenesis

• helyi-távoli inváziós kapacitás

megítélése

Technológia: molekuláris biológiai módszerek

Kutatási irányok: „omics”

• genomika: a genom változásai, variációi

• transzszkriptomika: génexpresszió változásai

• proteomika: a fehérjék változásai

• metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

KOMPLEX TERÁPIA

1. Sebészi2. Sugár3. Kemo

„Since the cost of establishing andmaintaining such facilities is high,...they should be concentrated inrelatively few places in a countryto avoid draining resources.”

„Since the cost of establishing andmaintaining such facilities is high,...they should be concentrated inrelatively few places in a countryto avoid draining resources.”

• curatív gyógyítás• prolongatio• életminőség javítása

• curatív gyógyítás• prolongatio• életminőség javítása

Cél:Cél:

Terápia a NRKP-ban

Struktúra: centrumokStruktúra: centrumok

Metodika (MNRKP):Metodika (MNRKP):

• sebészet• sugárterápia• kemoterápia• hormonterápia• immunterápia• célzott terápia

• sebészet• sugárterápia• kemoterápia• hormonterápia• immunterápia• célzott terápia

Komponensek:Komponensek:

(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of nationalcancer control programmes, WHO Geneva 2005)(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of nationalcancer control programmes, WHO Geneva 2005)

• protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007)

• struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP)

• tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP)

• protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007)

• struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP)

• tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP)

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI

1. Radikalitás (“en block”)1.1. Primer tumor1.2. Áttétek

2. Monoblock m űtét2.1. Lymphogen terjedés2.2. Haematogen terjedés

3. “No touch technique”3.1. Műtéti feltárás (minimal invasiv surgery)3.2. Műtéti technika3.3. Sebészi eszközök (laser, radiofrekvenciás eszközö k, endoscopok, robot, etc.)

4. Funkció megtartás4.1. Nem életfontos szervek - kiegészít ő terápia4.2. Életfontos szervek - kiegészít ő terápia

5. Funkció és esztétikum rekonstrukció

1. Primer tumor1.1. Csökkentett radikalitás

� struktúra� funkció� esztétikum

1.2. Komplex terápia� sugárkezelés� kemoterápia

2. Áttétek2.1. Regionális áttétek

� sentinel nyirokcsomó� block dissection� besugárzás

2.2. Távoli áttétek� pr. tu. m űtéti területe 6 hónapig recidíva mentes� az áttét soliter, vagy anatómiai egységre korlátozott� “high risk” beteg

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET FEJL ŐDÉSI IRÁNYAI I.

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET FEJL ŐDÉSI IRÁNYAI II.

3. Rekonstrukció3.1. Lokalizáció

3.1.1. Fej-nyaki rekonstrukció3.1.2. Emlő rekonstrukció3.1.3. Bőr, izom, ideg

3.2. Elvek3.2.1. A beteg életmin ősége legyen jobb (test-lélek, funkció-esztétikum)3.2.2. A pótlás azonos / megközelít ően azonos szövetekkel történjen3.2.3. Együléses rekonstrukció

3.3. Rekonstrukció típusai3.3.1. Saját szövetekkel

� lebenyek (közvetlen - távoli környezet)� fasciocutan lebenyek� myocutan lebenyek� osteomyocutan lebenyek� lumenes hasüregi szervek

3.3.2. Műanyagokkal

� prothesis� expander

osteocutan fibulalebeny

Nyelv – szájfenék – mandibula (corpus)

A) A donorterület B) A kipreparált lebeny

C) A csontszegmens modellálása a minilemezhez

D) Fogpótlás rögzítése E) A kész fogpótlás F) Esztétikai eredmény

Latissimus dorsi musculocutan lebeny

Sugárterápia

A sugárterápia feladata

• A cél(tumor)térfogat maximális destrukciója

• A környez ő ép szövetek maximális védelme

BESUGÁRZÁSTERVEZÉS• Metszet-képalkotó eljárások szerepe!

– CT- alapú 2D besugárzás-tervezés (80%)– Konformális 3D sugárkezelés – céltérfogat 3 dimenziós alak jának megfelel ő egyedi,

irreguláris mez ők – „multi-leaf collimator”– Képfúziós technikák, funkcionális képalkotás (CT- MRI-PE T)– IMRT– IGRT

Teleterápia

Nyelvgyök daganat sugárkezelése

Brachyterápia

KEMOTERÁPIA

Cytostatikus

Biológiai válasz

Célzott terápia

• családi, társadalmi visszailleszkedés

• életmin őség javítása

• családi, társadalmi visszailleszkedés

• életmin őség javításaCél:Cél:

Rehabilitáció a NRKP-ban

• testi• fájdalom

• műtéti

• stoma• beszéd

• mozgás• sugárterápia szövődményei

• kemoterápia szövődményei

• lelki• csoportos

• egyéni

• testi• fájdalom

• műtéti

• stoma• beszéd

• mozgás• sugárterápia szövődményei

• kemoterápia szövődményei

• lelki• csoportos

• egyéni

Formái:Formái:

• beteg• család• beteg• család

Cél: életmin őség megtartása vagy javításaCél: életmin őség megtartása vagy javítása

Palliatio

• szövődmények, fájdalom (WHO)

• fizikai állapot• lelki állapot

• szociális-társadalmi állapot

• szövődmények, fájdalom (WHO)

• fizikai állapot• lelki állapot

• szociális-társadalmi állapot

Vonzatok:Vonzatok:

Hospice• Terminális fázis

Évek - évtizedek!

Az onkológiai team szerepe a betegellátásbanAz onkológiai team szerepe a betegellátásban

1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása1.1. A meglévő leletek értékelése1.2. A meglévő leletek kiegészítése

- kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?)- mi célból? (milyen információt hordoz?)- a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága?(CT, MRI, PET CT, stb.)

- milyen sorrendben?- hol?

2. A terápiás algoritmus meghatározása- szükséges terápiás komponensek meghatározása(sebész, sugár, gyógyszeres)

- a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres)- a komponensek sorrendje- a komponensek kiszolgáltatásának időpontja- a komponensek kiszolgáltatásának helye

1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása1.1. A meglévő leletek értékelése1.2. A meglévő leletek kiegészítése

- kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?)- mi célból? (milyen információt hordoz?)- a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága?(CT, MRI, PET CT, stb.)

- milyen sorrendben?- hol?

2. A terápiás algoritmus meghatározása- szükséges terápiás komponensek meghatározása(sebész, sugár, gyógyszeres)

- a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres)- a komponensek sorrendje- a komponensek kiszolgáltatásának időpontja- a komponensek kiszolgáltatásának helye

Az onkológiai team szerepe a betegellátásbanAz onkológiai team szerepe a betegellátásban

3. Terápia kontrollja: - mit?- hogyan?- mikor?- hol?

4. A rehabilitáció – palliatio

4.1. Testi: - fájdalom ellátása- műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok)

- típusa- időpontja

- stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer)- lymphoedema kezelés- nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis- kemoterápia szövődményeinek ellátása

4.2. Lelki: - típusa- módja

3. Terápia kontrollja: - mit?- hogyan?- mikor?- hol?

4. A rehabilitáció – palliatio

4.1. Testi: - fájdalom ellátása- műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok)

- típusa- időpontja

- stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer)- lymphoedema kezelés- nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis- kemoterápia szövődményeinek ellátása

4.2. Lelki: - típusa- módja

a) Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence

b) Cancer Centre

c) Cancer Department

d) Cancer Unite) Cancer Registry

a) Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence

b) Cancer Centre

c) Cancer Department

d) Cancer Unite) Cancer Registry

Az onkológiai ellátás min őségi szintjei (labellisation)Az onkológiai ellátás min őségi szintjei (labellisation)

Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis)Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis)

Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group)

Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group)

EURÓPA MAGYARORSZÁGEURÓPA MAGYARORSZÁG

- Nemzeti Intézet (OOI)

- regionális központ

- megyei (területi) központ

- egyszakmás ellátóhely

- informatikai egység

- Nemzeti Intézet (OOI)

- regionális központ

- megyei (területi) központ

- egyszakmás ellátóhely

- informatikai egység

(10 millió lakos)

(1,5-2 millió lakos)

(szervspecifikus, de komplex)

nemzeti/kórházi

(10 millió lakos)

(1,5-2 millió lakos)

(szervspecifikus, de komplex)

nemzeti/kórházi

Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációtA komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózatAz OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációtA komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat

Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer) Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer)

A magyar onkológiai ellátórendszer• Progresszivitási szintek (akkreditáció): európai és amerikai analógia

– Nemzeti Intézet (OOI): III/b– Regionális központok (Debrecen, Szombathely, Pécs, Szeged): III/a– Megyei területi (Bp) központok – egységek: II/b, II/a– Onkológiai gondozók, városi kórházak: I.

• Feltételek:Országos szinten: III/b – a teljes onkológiai spektrum:

Regionális szinten: III/a– 3 diagnosztikai, 3 terápiás modalitás

(eszköz-műszer, módszerek, képzett személyzet)

– Oktatás

– Onkoteam: betegutak(mindent azon a szinten ellátni, ahol a teljes feltételrendszer adott)

– Egységes protokoll – minőségbiztosítás

Megyei (területi) szinten:II/b - 3 diagnosztikai és 3 terápiás modalitás a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam

II/a - 3 diagnosztikai és 2 terápiás modalitás a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam

Gondozók, városi kórházak (I.szint): primer prevenció, szűrés, gondozás, amire felkészültek

• Fejlesztés: Epidemiológiai alapú kapacitások (Nemzeti Rákregiszter)Hiányok pótlása minden ellátási szinten

Nemzeti Rákkontrol ProgramNemzeti Rákregiszterországos szervezési, epidemiológiai, módszertani

tevékenységpreklinikai, klinikai, rehabilitációs és palliatív komplex

diagnosztika és terápia. Ritka betegségek ellátása

kutatás: alap (tumorbank), transzlációs, klinikai (új módszerek bevezetése)

oktatásnemzetközi kapcsolatok

Országos OnkológiaiIntézet

Rákcentrum

Onkológiai osztály

Regionális Rákcentrum(4 régió)

Megyei RákcentrumHálózat (19)

Comprehenzívrákcentrum

Az onkológiai ellátás kívánt struktúrája Magyarors zágon

Háziorvosok

Szakrendelők

Megyei onkológiai központok

Regionális onkológiai központok Debrecen, Szeged, Pécs, Szombathely

Országos Onkológiai Intézet

Egyetemi klinikák, országos intézetek

Kórházak

Kutatás

Oktatás

Rákregiszter

MódszertanSzervezés

Epidemiológia

Szakmai irányítás

A magyar

onkológiai

struktúra

A magyar

onkológiai

struktúra

� komprehenzivitás

� centrumok meger ősítése és fejlesztése („critical mass” – épületek, m űszerek, módszerek, szakképzett személyzet)

� egységes protokollok, min őségbiztosítás

� onkológiai team

� multidiszciplináris együttm űködés

� magyar onkológiai informatikai hálózat

� akkreditáció, labellizáció, progresszivitás

� finanszírozás

Onkoterápia feltételei

1. DIAGNOSZTIKA:

Képalkotó Diagnosztika (CT, MR)

Molekuláris patológia

2. DAGANATTERÁPIA:

Sebészet: Robotsebészeti eljárások

Kemoterápia: Célzott terápiás protokoll széles körű alkalmazása

Sugárterápia: amortizálódott besugárzó készülékek cseréje, szakszemélyzet biztosítása megfelelő képzési programokkal

Az onkológiai ellátás fejlesztend ő területei

Diagnosztikaieszközök

II/A szint II/B szint III/A szint III/B szint

MR ----- ≥ 1.5 T ≥ 1.5 T 1.5 T / 3 T

CT (MDCT) MD ≥16 MD≥16 MD≥16 MD≥16 (2db)

UH KKKK és FK≥3 db

KK és FK≥4 db

KK és FK≥4 db

MAMMOGRAFIA D2 db DR

(szüréshez /diagnosztikához)

2 db DR(szüréshez

/diagnosztikához)

2 db DR(szüréshez

/diagnosztikához)

RÖNTGEN D D DR DR

IZOTÓP SPECT SPECT SPECT-CTSPECT-CT és

PET-CT

INTERVENTIOS ONKOLÓGIA DSA DSA DSA

MDCT– multidetektoros CT KK– közepes kategória F K – fels ő kategória D (CR)– foszforlemezes DR – direkt digitáli s DSA – digitális substractios angiográfia

Képalkotó diagnosztikus készülékek minimum feltételei

ONKOLÓGIAI CENTRUMOKBAN ÉS ELLÁTÓ-HELYEKEN

Besugárzó berendezésekII.b

Megyei Onkológiai Központ

III.aRegionális Onkológiai Központ

III.bOrszágos

Onkológiai Központ

Megavoltos készülékek1 2 2-3 6-8- Kisenergiás (6 MV) gyorsító vagy kobaltágyú2 1 1 2- Duálfotonenergiás (6 MV és ≥15 MV X elektron) 2 1 1-2 4- Multileaf kollimátor 3 1 2 minden gépen- Elektronikus mezőellenőrzés (EPID)3 1 2 minden gépen- IMRT opció 1 4- IGRT opció 1 4- Szterotaxiás sugársebészet/sugárkezelés X X- Teljes testfelszín elektron besugárzás X- Egésztest besugárzás X- Szimultán radiokemoterápia feltételrendszerének biztosítása4

X X X

Szimulátor vagy CT szimulátor5 1 1 2CT6 EL X XBrachyterápiás besugárzó készülék (HDR Afterloading)7 1 1 1

Sugárterápiás ellátás minimum feltételei

A magyar onkológiai hálózat informatikai háttere

• Országos központ (HONCOLOGY)– Regionális központok kialakítása– Szakmai fórumok létrehozása– Telemedicina képesség beépítése a

rendszerekbe– Interregionális együttműködés a központokon

keresztül (onko-team)– Távoktatás (e-learning)

A magyar onkológiai hálózat informatikai szakmai szolgáltatásai• Betegutak meghatározása a progresszivitási szinteknek

megfelelően• Betegadatokhoz online hozzáférés

• Lokalizációk szerinti ellátáshoz szükséges módszerek, ajánlások• Onkológiai szakmai fórumok létrehozása szervi lokalizációk szerint

• Szakmai protokollok közzététele az irányelvektől a gyakorlati alkalmazásig

• Virtuális konszenzus konferenciák szervezése, levezetése• Virtuális konzultációk,konzíliumok, onko-teamek működtetése

• Videokonferencia• Adatbázisokhoz online hozzáférés, statisztika (Rákregiszter, OEP,

KSH kigyűjtések, elektronikus évkönyv a daganatos megbetegedések statisztikáiból)

A HONCOLOGY PORTÁL bemutatása

Országos Onkológiai Intézet

2006-2007 HON portál létrehozása2008-2009 HONCOLOGY portál adatbázis fejlesztése2009-2010 Szakmai fórumok létrehozása2010-2011 Szakmai tartalom feltöltése és a regionális

onkológiai ellátó helyek bekapcsolódása

A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelent ett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma

2007 és 2014 között, a két nemre együtt

LokalizációEsetszám

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

1 Tüdő (C33-C34) 11176 11892 11263 10564 11947 11333 11304 11654

2 Bőr egyéb (C44) 10939 12011 12070 11319 14375 14079 14629 16421

3 Colorectalis (C18-C21) 9401 10004 9543 9545 10673 10584 10664 10684

4 Emlő (C50) 6694 7070 6992 6711 7939 7927 7919 8049

5 Ajak és szájüreg (C00-C14) 3905 3950 3653 3599 3956 3742 3759 3786

6 Prostata (C61) 3288 3790 3645 3635 4352 4028 4648 4558

7 Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) 3625 3822 3812 3688 4046 4477 4287 4360

8 Húgyhólyag (C67) 2697 3064 2873 2789 3182 3315 3300 3548

9 Gyomor (C16) 2501 2672 2442 2243 2559 2437 2433 2298

10 Vese (C64-C66 és C68) 2282 2492 2399 2402 2735 2728 2814 2885

Összesen:* 77541 84144 80745 78014 90879 89993 91089 95034

Összesen (C44 nélkül): 66606 72136 68676 66666 76504 75914 76460 78613

*évi összes daganatos előfordulás

MAGYARORSZÁGI DAGANATOS HALÁLOZÁSI SORREND (KSH 2004-2013) A két nemre együtt

LokalizációEsetszám

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

1 Tüdő (C33-C34) 8260 7571 7721 8123 8330 8453 8 648 8533 8896 8591

2 Colorectalis (C18-C21) 4979 4557 4695 4779 4753 4949 4 965 5054 5084 5017

3 Emlő (C50) 2285 2109 2081 2066 2141 2183 2 040 2159 2123 2194

4 Hasnyálmirigy (C25) 1683 1611 1692 1747 1794 1837 1 848 1850 2003 1976

5 Gyomor (C16) 1938 1722 1847 1762 1725 1824 1 626 1701 1732 1619

6 Nyirok- és vérképzőr.(C81-C95) 1971 1695 1639 1695 1732 1665 1 725 1734 1688 1700

7 Ajak és szájüreg (C00-C14) 1690 1567 1585 1581 1651 1521 1 524 1494 1536 1431

8 Prostata (C61) 1275 1077 1180 1160 1186 1193 1 209 1198 1125 1211

9 Húgyhólyag (C67) 840 775 769 850 831 831 904 923 983 899

10 Vese (C64-C66 és C68) 772 714 764 686 712 709 829 849 784 835

Összesen:* 33502 30615 31283 31686 32111 3253632 460 33274 33224 32748

*évi összes daganatos halálozás