A NEOADJUVÁNS KEZELÉS HATÁSA ÉS PROGNOSZTIKAI...

A NEOADJUVÁNS KEZELÉS HATÁSA ÉS PROGNOSZTIKAI

FAKTOROK VIZSGÁLATA EMLŐDAGANATOS BETEGEKNÉL

Doktori (Ph.D) értekezés

Dr. Zapf István

Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Vezető: Prof. Dr. Bogár Lajos egyetemi tanár (PTE, ÁOK)

„Sebészet és határterületei” című program (B-1/2008)

Programvezető: Prof. Dr. Vereczkei András egyetemi tanár (PTE, ÁOK)

Témavezető: Dr. Ferencz Andrea, egyetemi docens (Semmelweis Egyetem, ÁOK)

Prof. Dr. Lőrinczy Dénes, egyetemi tanár (PTE, ÁOK)

Pécsi Tudományegyetem, ÁOK

Pécs

2019

2

TARTALOM oldal

Rövidítések 4 1. Bevezetés 6

1.1. Epidemiológia és etiológiai háttér 6 1.2. Osztályozás és stádium meghatározás 6 1.3. Morfológia, tünettan és diagnosztikai módszerek 8 1.4. Az emlődaganat sebészi kezelése 9

1.4.1. A műtéttechnika történeti áttekintése 9 1.4.2. Jelenlegi standard sebészeti módszerek 11

1.5. Onkológiai kezelési lehetőségek 12 1.5.1. Adjuváns kezelés 12 1.5.2. Neoadjuváns terápia 15

2. Az emlődaganatos betegek neoadjuváns (PST) kezelése 17 2.1. Bevezetés 17 2.2. Célkitűzés 19

2.3. Betegek és módszerek 19 2.4. Eredmények 21 2.5. Megbeszélés 26

3. Az emlődaganatos betegek vérplazmájának DSC vizsgálata 29 3.1. Bevezetés 29 3.2. Célkitűzés 31 3.3. Betegek és módszerek 31

3.3.1. Differenciál pásztázó kalorimetria (DSC) 32 3.3.2. Statisztikai analízis 33

3.4. Eredmények 33 3.5. Megbeszélés 36

4. Az oxidatív stressz jelentősége emlődaganatos betegeknél 39 4.1. Bevezetés 39 4.2. Célkitűzés 40 4.3. Betegek és módszerek 40

4.3.1. Az oxidatív stressz kimutatásának módszerei 40 4.3.2. Statisztikai analízis 41

4.4. Eredmények 42 4.5. Megbeszélés 44

3

5. Mikro-RNS expresszió vizsgálata emlőtumorban 46

5.1. Bevezetés 46

5.2. Célkitűzés 47

5.3. Betegek és módszerek 47

5.3.1. Mintagyűjtés 47

5.3.2. A miRNS kimutatásának folyamata 48

5.3.3. Statisztikai analízis 49

5.4. Eredmények 49

5.5. Megbeszélés 52

6. Új eredmények 55

7. Irodalomjegyzék 56

8. A szerző publikációi 69

Köszönetnyilvánítás 72

4

Rövidítések

AC Adriamycin, Cyclophosphamid

AI Aromatase Inhibitor, aromatázgátló

AU Arbitrary Unit

BRCA1 BReast CAncer 1-es gén

BRCA2 BReast CAncer 2-es gén

BU Bergmayer Unit

CA 15.3 Cancer antigen 15.3

CAF Cyclophosphamid, Adriamycin, 5-Fluorouracil

CAT kataláz

CAX Cyclophosphamid, Adriamycin, Capecitabin

cc carcinoma

CEA CarcioEmbrionális Antigén

CEF Cyclophosphamid, Epirubicin, 5-Fluorouracil

CK5/6 Cytokeratin 5/6

CMF Cyclophosphamid, Methotrexat, Fluorouracil

cPR complett Pathological Remission, komplett patológiai remisszió

CT Computer Tomography, komputertomográfia

DAC Docetaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamid

DCIS Ductalis Carcinoma In Situ

dd dózissűrített

DSC Differential Scanning Calorimetry, differenciál pásztázó kalorimetria

EDTA etilén-diamin-tetraecetsav

EMM EmlőMegtartó Műtét

ER Eostrogen Receptor, ösztrogén receptor

FAC 5-Fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamid

FEC 5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid

FSH Folliculus Stimuláló Hormon

FTAB FinomTű Aspirációs Biopszia

GNRH GoNadotropin-Releasing Homone

GSH redukált glutation

Gy Gray

ΔH kalorimetriás entalpia

5

HER2 Human Epidermal growth factor Receptor 2

IU international unit, nemzetközi egység

JNK Jun kinase, Jun Kináz

K Kelvin

LABC Locally Advanced Breast Cancer, lokálisan előrehaladott emlőcarcinóma

LH Luteinizáló Hormon

LHRH Luteinizing Hormone–Releasing Hormone, luteinizáló hormont felszabadító hormon

MIB-1 Ki-67, egér monoklonális antitest

MIR gének mikro-RNS gének

mRNS messenger-RNS, hírvivő RNS

miRNS mikro-RNS

MPO myeloperoxidáz

MRI Magnetic Resonance Imaging, mágneses rezonancia vizsgálat

OBC Operable Breast Cancer, operábilis emlőrák

OFRs Oxygen Free Radicals, oxigén eredetű szabadgyökök

PCR polymerase chain reaction, polimeráz-láncreakció

PET Positron Emission Tomography, pozitronemissziós tomográfia

PMNs polymorhonuclear leukocytes, polymorphonuclearis leukocyták

PR Progesterone Receptor, progeszteron receptor

PST Primer Systemic Therapy, primer szisztémás terápia

pTNM patológiai TNM

RNSi RNS interferencia

SERM Selective Eostogen Receptor Modulator, szelektív ösztrogén receptor modulátor

-SH szulfhidril

SNP single-nucleotide polymorphisms

SOD szuperoxid dizmutáz

Tis Tumor in situ

Tm átmeneti hőmérséklet

TNM TumorNodeMetastasis (klinikai)

TXT-EPI Docetaxel, Epirubicin

UH UltraHang

VEGF-A Vascular Endothelial Growth Factor A, vaszkuláris endoteliális növekedési faktor A

6

1. Bevezetés

1.1. Epidemiológia és etiológiai háttér

Az emlődaganat világszerte a leggyakoribb daganatos megbetegedés a nők körében, a

nőknél fellépő összes daganatos betegség 22 %-át alkotja.1 Világirodalmi adatok szerint

nyolc nőből egynél élete során biztosan kialakul az emlődaganat valamilyen formája.2

Magyarországon évente körülbelül 8000 új megbetegedést diagnosztizálnak és mintegy

2800 nő hal meg a betegség következtében, így az emlőtumorok a harmadik leggyakoribb

daganatos halálokként szerepelnek. Az emlőrákban meghaltak száma a gazdaságilag fejlett

országokban korábban nőtt, mára már csökkenő tendenciát mutat.3 Az utóbbi évek

statisztikái szerint hazánkban is megállt a növekedés, sőt a daganatos betegek halálozási

aránya is csökkenő tendenciát mutat.4

Az emlőrák elsősorban a nők betegsége, de ismert, hogy lényegesen rosszabb

prognózissal a megbetegedések 1 %-ában férfiak érintettek. Kor szerinti megoszlását

vizsgálva 30 éves kor alatt ritka, bár az életkori gyakoriság az utóbbi években a fiatalabb

korosztályok felé tolódik. A betegség gyakoribb a 40 év felettieknél, és a magasabb

társadalmi osztályokhoz tartozó nők körében is gyakrabban fordul elő. Előfordulása 50 éves

korig növekszik, majd egy plató szakaszt követően az incidencia ismételt meredek

emelkedése észlelhető.4

Az emlődaganatok kialakulásában oki tényezőként a genetikai prediszpozíció, a

hormonális egyensúly zavara és bizonyos környezeti faktorok hatása egyértelműen

bizonyított. Előfordulása családi halmozódást mutat, amennyiben elsőfokú hozzátartozónak

emlődaganat szerepel az anamnézisében, nagyobb a valószínűsége kialakulásának.

Közismert, hogy BRCA-1 és BRCA-2 (Breast Cancer 1-es és 2-es gén) génmutációk

hordozása nagymértékben fokozza a betegség rizikóját, és e betegek prognózisa is

lényegesen rosszabb a mutációt nem hordozókénál.5 Az emlőrák létrejöttének kockázatát

emeli minden endogén vagy exogén petefészek hormon expozíció, így a túl korai menarche,

a késői menopauza, a hyperösztrogénizmus, és a több mint 5 éven át tartó antikoncipiens

szedés is. A környezeti hatások közül összefüggést mutattak ki a sugárártalom, a magas

zsírtartalmú étkezés, a menopauzális elhízás és az emlődaganat megjelenése között is.4

1.2. Osztályozás és stádium meghatározás

Az „American Joint Committee on Cancer staging system” révén az emlőrák osztályozása

az általánosan elfogadott TNM rendszer segítségével történik, ami a Tumor (primer

7

daganat), a Node (nyirokcsomó) és a Metastasis (áttét) szavak kezdőbetűiből áll össze (1.

táblázat, 1. ábra).6 A TNM rendszernek kétféle típusa van: a klinikai és a patológiai. A

klinikai TNM osztályozás a kezelés és műtét előtti vizsgálatok alapján kerül meghatározásra,

míg a patológiai osztályozás (pTNM) a műtét utáni szövettani vizsgálat alapján készül. Ez

utóbbi az adjuváns terápia kiválasztásához és értékeléséhez szükséges.

1. táblázat. Az emlő tumorok TNM beosztása Primer tumor (T) TX Primer tumor nem mutatható ki T0 Nincs primer tumor

Tis Carcinoma (cc) in situ: intraductalis cc (DCIS), lobularis cc in situ, az emlőbimbó Paget-kórja tumor nélkül

T1 T1mic T1a T1b T1c

2 cm, vagy annál kisebb tumor 1 mm, vagy annál kisebb mikroinvázió A tumor 1 mm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 mm A tumor 5 mm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 1 cm A tumor 1 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 2 cm

T2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 cm T3 A tumor legnagyobb átmérője több mint 5 cm T4 T4a T4b T4c T4d

Bármilyen méretű tumor, ha a mellkasfalra vagy a bőrre terjed Mellkasfalra terjedés Ödéma, narancsbőr, ulceratio, vagy szatellit göbök ugyanazon emlőben T4a+T4b Gyulladásos emlőrák

Regionális nyirokcsomó áttétek (N) NX Regionális nyirokcsomó nem vizsgálható vagy ismeretlen N0 Nincs regionális nyirokcsomó áttét N1 Mobilis, azonos oldali nyirokcsomó(k) N2 Azonos oldali fixált nyirokcsomók N3 Axillaris és mammaria interna lánc érintettség Távoli áttét (M) MX Távoli áttét nem mutatható ki M0 Nincs távoli áttét M1 Távoli áttét van, beleértve az azonos oldali supraclavicularis nyirokcsomó metasztázist is

1. ábra. Az emlő tumorok csoportosítása a tumor mérete alapján (Forrás: https://cancerstaging.org)

8

A TNM kritériumok alapján történik az emlőrák stádiumbeosztása, melyet a 2. táblázat mutat be.

2. táblázat. Az emlődaganatok stádiumbeosztása Stádium T N M

0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0

IIA T0 T1

N1 N1

M0 M0

T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0

T3 N0 IIIA T0

T1 T2 T3 T3

N2 N2 N2 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0

IIIB T4 bármely N M0 IIIC bármely T N3 M0 IV bármely T bármely N M1

1.3. Morfológia, tünettan és diagnosztikai módszerek

Az in situ ductalis carcinoma (Ductalis Carcinoma In Situ: DCIS) (1. táblázat: Tis) az

emlőrák nem invazív fajtája, amely jellegzetessége, hogy a malignus epithelialis sejtek csak

az emlő kis ductusaiban vannak jelen, de nem törik át a bazál membránt.7 Előfordulása

meredeken emelkedik, és napjainkban a DCIS teszi ki a szűrővizsgálaton felfedezett összes

emlőelváltozás 20-40 %-át.8 A DCIS prognózisa nagyon jó, a 10 éves túlélési arány több

mint 95 %-os.9,10

Invazív daganat kialakulása esetén az intraductalisan vagy lobularisan elhelyezkedő

tumor osztódása során áttöri a basal membránt és tovább növekszik (1. ábra T1-T4).

Leggyakrabban fájdalmatlan csomóként jelentkezik, melyet a beteg saját maga tapint, vagy

a kötelező szűrővizsgálat során kerül kimutatásra. A betegek kisebb részénél bőrpír, ödéma,

bőr vagy emlőbimbó behúzódás, mamillából észlelt váladékozás is megjelenhet, ami

gyorsabban növekvő típusú daganatra utalhat. A daganatok 40 %-a az emlő külső-felső

negyedére lokalizálódik, mert ezen a részen tartalmazza az emlő a legtöbb mirigyállományt.

A daganat lymphogen úton áttétet képezhet az axilláris nyirokcsomók felé. A mediális

negyedekben kialakuló daganatok az a. mammaria interna melletti nyirokcsomók irányába

is terjedhetnek. Az előrehaladott emlődaganat infiltrálhatja a subcutan zsírszövetet, a bőrt,

illetve a mammillát is, azokon behúzódást okozva. Beszűrheti a pectorális izmokat, a

musculus serratus anteriort, az intercostalis izmokat, a bordákat és betörhet a mellüregbe

9

infiltrálva a pleurát vagy a tüdőt is (1. táblázat). Hematogén metasztázis elsősorban a

csontokban (70 %), a tüdőben (60 %), a májban és a mellékvesékben alakul ki, ritkább az

agy, a bőr és a petefészek áttétes érintettsége.4

Diagnosztikájában a fizikális vizsgálat mellett jelenleg a mammográfia és az emlő

UH az általánosan elfogadott szűrőmódszer. Malignus léziókra a mammográfia specificitása

50-85 %, de az emlő denzitásának emelkedésével ez szignifikánsan csökken.11 Az emlő UH

30 év alatti korban tapintott elváltozásoknál az elsődlegesen választandó vizsgáló módszer,

de ennek szenzitivitása sem haladja meg a 75 %-ot. Az újabb képalkotó eljárások, mint az

MRI és PET-CT jó szenzitivitású, de rossz specificitású módszerek, így szűrésre nem

alkalmazhatóak.12 A diagnózis felállításnak fontos része az elváltozás citológiai vizsgálata

core biopsziás, vagy finomtű aspirációs biopsziás (FTAB) mintákból. Ekkor a daganat

receptor státusza is meghatározásra kerül. Az emlő tumor inváziója során a daganatsejtek

először az axilláris nyirokcsomók felé szóródnak. A betegség stádium meghatározásakor

tehát figyelembe kell venni az esetleges áttétes axilláris nyirokcsomók UH vagy FTAB révén

kimutatott jelenlétét vagy hiányát. A betegség stádiumát a daganat mérete és az áttétes

nyirokcsomók száma vagy a távoli áttétek jelenléte határozza meg (2. táblázat). A

betegségmentes túlélés és az átlagos túlélés szempontjából az egyik legfontosabb

prognosztikus faktor az axilláris nyirokcsomó státusz13, de bizonyítottan prediktív értékű a

szövetek hisztológiai feldolgozása során meghatározott hormon receptorok (ösztrogén-,

progeszteron-, herceptin receptor) jelenléte vagy hiánya is. Jelenleg a betegség lefolyásának

után követésére a radiológiai módszerek (mammográfia, CT, MRI, PET-CT) mellett a vérből

kimutatható egyes tumor markerek (CEA, CA 15.3) használatosak.14

1.4. Az emlődaganat sebészi kezelése

1.4.1. A műtéttechnika történeti áttekintése

Az emlőrák első írásos említése a Kr. előtti 1500-1600 körül íródott óegyiptomi Edwin

Smith papirusztekercsben található, melyben akkor a betegséget gyógyíthatatlannak

tekintették. Az ókori Görögországban már felismerték, hogy az emlő eltávolítása a betegség

lehetséges kezelése, de az első műtéti leírás csak a Kr. utáni IV. századból, a bizánci

udvarból maradt fenn, ahol I. Jusztinianusz császár feleségének a daganat kezeléseként

mastectomiát javasoltak.

A XX. század 70-es éveiig a sebészi ellátásban a mechanikus szemlélet uralkodott,

mely szerint az emlődaganat loko-regionális betegség és a várható túlélést a műtéti

radikalitás határozta meg. Így a teljes radikalitásra törekvő, csonkoló műtéteket részesítették

10

előnyben. 1894-ben William S. Halsted, amerikai sebész írta le a róla elnevezett radikális

mastectomia műtéti technikáját.15 Az emlő mirigyállománya, a musculus pectoralis major és

minor, és az axilláris nyirokcsomók és nyirokutak eltávolítása a lehetséges tumor terjedés

megakadályozását szolgálta. A késői túlélési eredmények azonban -a technikailag kevésbé

kiterjesztett beavatkozásokhoz viszonyítva- nem igazolták a radikalitás előnyeit. Emellett

figyelmen kívül hagyták a kisméretű tumorok esetén is jelentkező hematogen terjedést, és

az emlőrák kórlefolyását befolyásoló tényezők -életkor, hormonális státusz, szövettani típus,

stb- szerepét.

Patey 1948-ban közölte a róla elnevezett módosított radikális mastectomia műtétet,

amely abban különbözött a Halsted-féle műtéttől, hogy a mellizmokat megtartotta, csak a

pectoralis fasciat távolította el a mirigyállománnyal együtt, valamint az interpectoralis és

axillaris nyirokcsomók kerültek eltávolításra. A sebészi próbálkozások egyik véglete az

ultraradikális mastectomia kidolgozása volt, amely a Halsted műtétet a parasternalis

nyirokcsomók blockdissectiójával egészítette ki.15

A XX. század végére a daganatok viselkedésének, terjedésének jobb megismerése és

a diagnosztika fejlődése fordulatot hozott az emlőtumorok terápiájában is. Kialakult az

úgynevezett biológiai szemlélet, mely szerint az emlőrák szisztémás betegség, ezért

szisztémásan kell kezelni, és nem önmagában a műtéti radikalitás határozza meg a túlélést.

Előtérbe kerültek a csökkentett radikalitású műtétek, mint a módosított radikális

mastectomia és a simplex mastectomia. Ez utóbbi csak az emlőállomány eltávolítását jelenti

az axilláris nyirokcsomók megtartása mellett. A radikalitás további csökkentését jelentette

az úgynevezett emlőmegtartó műtétek (EMM) elterjedése, amikor az emlőből -megfelelő

biztonsági zónával- csak a daganatos részt távolítjuk el. Fisher és Veronesi által 2002-ben

közölt, 20 évre visszatekintő nagy klinikai tanulmányok kimutatták, hogy a mastectomia és

az irradiációval kiegészített EMM között nincs különbség sem a helyi recidívák, sem pedig

a hosszú távú túlélés szempontjából.16,17

"Skin spearing" mastectomia során az emlő mirigyállományát, és az emlőbimbót

távolítjuk el, míg a bőrt és a subcutan zsírszövetet meghagyjuk a későbbi rekonstrukció

megkönnyítése céljából. Subcutan mastectomia csak a kisméretű, nem centrális

elhelyezkedésű daganatok esetében kivitelezhető, ugyanis ilyenkor a bőr és a subcutan zsír

mellett az emlőbimbót is meg kell kímélni.

11

1.4.2. Jelenlegi standard sebészeti módszerek

Mastectomia

Amennyiben az emlődaganat stádiuma miatt szükséges az emlő teljes eltávolítása, akkor a

jelenlegi gyakorlatban a Patey által kidolgozott módosított radikális mastectomia a "gold

standard" technika, melynek során az emlő mellett csak az I-es és II-es szintű axilláris

nyirokcsomók kerülnek eltávolításra.

Korai stádiumú invazív tumorok bizonyos eseteiben, pl. in situ carcinomáknál, vagy

a családi halmozódás esetén felmerülő profilaktikus és rizikócsökkentő műtétekkor további

lehetőség a subcutan mastectomia, melynek során úgy távolítjuk el az emlő

mirigyállományát, hogy közben az emlő bőrét megkíméljük. Ennek egyik formája a Nipple

spearing mastectomia, amikor a bimbó-areola komplexet is megkíméljük az emlő bőrével

együtt és csak az alatta lévő mirigyállományt távolítjuk el. Skin spearing mastectomiánál a

mirigyállománnyal együt az emlőbimbó-areola komplexet is eltávolítjuk. Természetesen az

axilláris nyirokcsomók eltávolítása ezen műtétek során is megtörténik ugyanabból, vagy

külön axilláris metszésből. Csak abban az esetben ajánlott ez a fajta beavatkozás, ha szabad,

vagy nyeles lebennyel, implantátummal, vagy expanderrel történő azonnali

emlőrekonstrukcióval ér véget a beavatkozás.18

Emlőmegtartó műtét (EMM)

Korai stádiumban diagnosztizált betegség esetén az onkológiai radikalitás mellett az

esztétikum is fontos szerepet játszik az emlő tumorok modern sebészi gyógyításában.19

Több, nagy esetszámú, retrospektív vizsgálat igazolta, hogy a betegek posztoperatív

pszichés állapota is nagymértékben befolyásolja a hosszú távú gyógyulást. Az emlő műtéten

átesett nőbetegek lelki állapotának és életminőségének javítása miatt fontos az egészséges

emlőállomány lehetőség szerinti minél nagyobb megtartása, illetve az azonnali vagy

halasztott onkoplasztikai emlőrekonstrukció.20 Az EMM feltétele, hogy a daganat nem lehet

nagyobb 40 mm-nél, illetve neoadjuváns kezelés hatására mérete legalább ekkorára

csökkenjen; a daganat egygócú legyen, illetve ha többgócú, akkor azok egy szektorban

helyezkedjenek el; ne legyen nagy kiterjedésű DCIS a tumor körül. Fontos továbbá az emlő

kiindulási mérete, ill. az emlő és a daganat aránya is, hogy a beteg szövetek eltávolítása után

elegendő mirigyállomány álljon rendelkezésre a megfelelő esztétikai eredmény

kialakításához. EMM után mindenképpen szükséges a maradék mirigyállomány irradiációja,

amihez a betegnek előzetesen hozzá kell járulnia. E kritériumok teljesülése esetén az EMM

teljes értékű alternatívája a mastectomiának.21

12

Axilláris nyirokcsomók kérdése

Az axilláris nyirokcsomók ellátásában is felmerült az igény a radikalitás csökkentésére a

teljes axilláris nyirokcsomó blockdisszekció miatt gyakran kialakuló lymphoedema és

idegfunkció zavar miatt. A más daganatok esetén (parotis daganat, penis carcinoma,

melanoma malignum) korábban már sikerrel alkalmazott Sentinel (őrszem) nyirokcsomó

biopszia módszerét 1994-ben Giuliano és munkacsoportja vezette be az emlőtumorok

kezelésében.22,23 Ennek során vitális kék festékkel, vagy radioaktív izotóppal, vagy ezek

kombinációjával jelölt kolloid segítségével a nyirokutak funkcionális feltérképezésével

sikerül a műtét során szelektíven eltávolítani a regionális áttétek legvalószínűbb helyét.24

Korai invazív daganatok esetén jelenleg a Sentinel nyirokcsomó biopszia a regionális

nyirokcsomó státusz meghatározásának elfogadott módszere.25 Ha a Sentinel

nyirokcsomóban nincs áttét, akkor nem szükséges az összes hónalji nyirokcsomó

eltávolítása. Így a T1-es és T2-es stádiumú daganatok jelentős részénél az axilláris

blockdisszekció elhagyható. Előrehaladott (T3-T4) emlődaganatos betegeknél, illetve

azoknál, akiknél a preoperatív vizsgálatok során már axilláris áttét igazolódott teljes axilláris

blockdisszekciót kell végezni.

Az emlődaganatos beteg műtéti indikációjának felállítása, adjuváns, illetve

neoadjuváns kezelésének meghatározása radiológus, patológus, onkológus és sebész

szakorvosokból álló "onko-team" feladata. A sebészi ellátás radikalitását a daganat mérete

és az axilláris nyirokcsomók érintettsége határozza meg.

1.5. Onkológiai kezelési lehetőségek

1.5.1. Adjuváns kezelés

Adjuváns kezelésként posztoperatív irradiáció, kemoterápia vagy receptor státusz alapján

hormonkezelés, illetve HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) pozitív

esetekben biológiai kezelés jön szóba.

Irradiáció

Az adjuváns sugárterápia standard eljárásnak számít az emlőmegtartó műtétek után, mellyel

a túlélés tovább növelhető. A besugárzás a tumorágyban még megbúvó, életképes tumoros

sejtek elpusztításával harmadára csökkenti a lokális recidíva kialakulásának kockázatát.26 A

maradék mirigyállomány mellett a regionális axilláris, supraclavicularis és az arteria

thoracica interna menti nyirokcsomók irradiációjára is szükség lehet. Az irradiáció

céltérfogatának pontosítására a műtét során a tumorágyat titánium klipekkel jelöljük meg.

13

Az irradiáció célterülete a teljes emlő, alapdózisa: 45-50,4 Gray (Gy) (1,8-2

Gy/frakció, heti 5 alkalommal) vagy 40-42,5 Gy (2,66 Gy/frakció, heti 5 alkalommal). Ötven

év alatti betegek esetén javasolt, 40 év alatt pedig mindenképpen szükséges a tumorágy

kiegészítő, un. „boost”-sugárkezelése 10-16/2 Gy dózisban. A boost besugárzásakor a

tumorágy és az azt körülvevő 1-2 cm-es biztonsági zónát éri a sugár, a kiegészítő dózist

gyorsítóval (elektron vagy foton) vagy bizonyos speciális indikáció esetén szövetközi

brachyterápiával (tűzdelés) adják. Kis volumenű emlőben, vagy a felszínhez közel eső

tumoroknál általában az elektron besugárzás a kedvezőbb hatású, míg nagyméretű emlőben,

illetve mélyen fekvő daganatoknál brachyterápia vagy 3-D konformális foton „boost”

javasolt.27 Modern sugárterápiás lehetőségek közül az IMRT (Intenzitás Moduláció)

lehetővé teszi azt, hogy a teljes emlő besugárzásába bele illesszük a boost sugárkezelést is,

olyan módon hogy a titániummal megjelölt műtéti terület magasabb frakciódózist kapjon a

besugárzás során (2,2-2,4 Gy/frakció). Az irradiációs kezelést a műtétet vagy a kemoterápiás

kezelést követően a 8 héten belül ajánlott elvégezni.28

Kemoterápia

Az emlődaganatok esetén a kemoterápiás kezelés alapját az anthracyclin és a taxántartalmú

szerek használata képezi. A ma alkalmazott kemoterápia hatásosságát tovább növelték az új

gyógyszerek, illetve azok új kombinált adagolásai (3. táblázat).29

3. táblázat. Kemoterápiás gyógyszer-kombinációk generációi

Generációk Rövidítés Kombináció összetétele

I. CMF

CEF

AC

Cyclophosphamid+Methotrexat+Fluorouracil

Cyclophosphamid+Epirubicin+5-Fluorouracil

Adriamycin+Cyclophosphamid

II. CAF

FAC

Cyclophosphamid+Adriamycin+5-Fluorouracil

5-Fluorouracil+Adriamycin+Cyclophosphamid

III. DAC

FECx3 àDx3

ddCAX4

àPx4

Doxorubicin+Docetaxel+Cyclophosphamid

5-Fluorouracil+Epirubicin+Cyclophosphamid

dózissűrített

Cyclophosphamide+Adriamycin+Capecitabine

14

Hormonterápia

A hormonreceptor pozitív és HER2 negatív típusú daganatok endokrin terápiát igényelnek.

Ösztrogén receptor (ER) pozitív daganatok esetén célunk, hogy a receptorokhoz eljutó

ösztrogén szintjét csökkentsük, erre több lehetőségünk van. A gonadotropinfelszabadító

hormon (GNRH) analógok a hypophyis szabályozó hatását blokkolva elnyomják a

petefészkek ösztrogéntermelését. Aromatáz inhibitorok (AI) az úgynevezett aromatáz enzim

blokkolásával megakadályozzák, hogy az ösztrogén előanyaga átalakuljon ösztrogénné. Az

anti-ösztrogének az emlőmirigyek hormonreceptoraihoz kötődve blokkolják azokat. A

tamoxifen (Zitazonium®) -szelektív ösztrogén receptor modulátor (SERM)- olyan sejteken

hat, amelyek ösztrogén receptort expresszálnak. Ezekhez kapcsolódva a tamoxifen

kompetitív gátlást vált ki és csökkenti az ösztradiol termelődését. A csökkent hormonszint

következtében gátlódik a daganatos sejtek burjánzása. Az ösztrogén receptor pozitív

emlőrák 5 éves tamoxifen kezelésével a recidíva 41 %-kal, a mortalitás 34 %-kal csökkent.29

Hormonreceptor negatív esetekben a tamoxifen kezelés hatástalan.

Az endokrin terápia megválasztásakor a menopauzális státuszt figyelembe kell

venni.30 A jelenlegi ajánlások szerint, amennyiben a beteg pre-menopauzában van,

úgynevezett reverzibilis ovárium ablatio javasolt, amit a GNRH analógok adásával érhetünk

el, és ezt a tamoxifen 5 évig történő adásával kombináljuk. Menopauzában 5 évig adjuváns

endokrin terápiaként tamoxifen vagy AI használata javasolt. Az AI kezelés tamoxifen helyett

alkalmazva tovább csökkenti a recidíva arányát. Az ellenoldali emlődaganat és helyi kiújulás

tekintetében az AI hatásosabbnak bizonyultak a tamoxifennél. AI kezeléskor ritkábban

jelentkeznek egyes mellékhatások (pl. hőhullám, nőgyógyászati problémák, izomgörcsök,

thromboembóliás szövődmények, stb), viszont a csonttörések, osteoporosis és ízületi

panaszok gyakrabban fordulnak elő.29

A progeszteron érzékeny daganatok esetében a terápia kiegészíthető luteinizáló

hormont felszabadító hormon (LHRH) analógok adásával, amelyek felfüggesztik a

folliculus stimuláló hormon (FSH) és az luteinizáló hormon (LH) hatását is, így tovább

csökkenthetik a nemi hormonok elválasztását. A receptor státusz szerinti hormonális kezelés

a betegek közel 70 %-ánál elfogadható terápiás választ ad.

Az előrehaladott állapotú, metasztatikus emlőtumorok jelenleg kuratív módon nem

gyógyíthatók. A palliatív terápia a beteg életminőségét javíthatja, meghosszabbíthatja életét,

de tényleges gyógyulást nem hoz. Hormonblokkoló kezelést palliatív céllal csak csont

metasztázis megjelenése esetén alkalmazunk. Toxikus citosztatikum terápiát a viscerális

áttétek megjelenésekor használunk.

15

Biológiai kezelés

Biológiai terápiaként a legújabb vonalbeli gyógyszerek alkalmazhatók, melyek igen nagy

hatásfokkal rendelkeznek. A HER2 nagy mennyiségben található bizonyos daganatos sejtek

felszínén, ahol serkenti a daganatos sejtek növekedését. A beteg HER2-státuszának

meghatározása ma már a diagnosztikai rutin része. A +++ eredmény alapján minősíthető a

tumor HER2-pozitívnak, ++ eredmény esetén pedig további vizsgálat szükséges a státusz

megerősítéséhez. A trasztuzumab (Herceptin®) egy monoklonális antitest, ami szelektíven

kötődik a nevezett receptorhoz, megállítva a sejtek növekedését és pusztulásukat okozza. A

HER2 pozitív esetekben alkalmazott transtuzumab akár 8-12 hónapos remissziót is

biztosíthat a betegek számára, és közel felére csökkentette a recidívák kialakulását.29

Szintén hatásos gyógyszer a bevacizumab (Avastin®), ami egy angiogenezis gátló

monoklonális antitest, a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor A (VEGF-A) inhibitora.

A kezelés hatására a daganat erezettsége, így oxigén és tápanyag ellátása csökken, sorvadni

kezd. A bevacizumab kezelést jelenleg az áttétes, HER2 negatív emlőrákok kezelésében

alkalmazzuk kombinációban paclitaxellel.

1.5.2. Neoadjuváns terápia

Műtét előtt adott kemoterápiás kezelést - más néven neoadjuváns terápia vagy primer

szisztémás terápia (PST) – kezdetben a lokálisan nagy kiterjedésű, előrehaladott stádiumú

irreszekábilis emlőrákok, ill. a gyulladásos emlőrák (mastitis carcinomatosa) kezelésére

használták, de az ennek során elért meggyőző tapasztalatok eredményeként az utóbbi időben

szélesedett az indikációs köre.31 2009-ben Kecskeméten tartott II. Emlőrák Konszenzus

Konferencia ajánlása szerint az inoperábilis (IIIB és IIIC stádiumú), a gyulladásos emlő

tumorok, illetve a 3 cm-nél nagyobb, de operálható daganatok tartoztak a PST indikációi

közé. Jelenleg már a 2016-ban megjelent III. Emlő Konszenzus Konferencia ajánlásai és a

nemzetközi ajánlások szerint is, valamennyi betegnek felajánlható, akinél a preoperatív

vizsgálatok alapján biztosra vehető, hogy posztoperatívan adjuváns kemoterápiás kezelésre

lesz szükség.31,32 A legújabb terminológia szerint amikor az előrehaladott daganat

reszekálhatóvá tétele a cél -konverziós kemoterápiáról-, míg a már primeren reszekábilis

esetekben neoadjuváns kezelésről beszélünk. PST során a betegek elsődlegesen docetaxel-

epirubicin kombinációt kapnak, HER2+++ receptor pozitivitása esetén viszont a herceptin-

docetaxel a választandó kezelés.

A daganat stádium meghatározását (staging) követően megválasztott elsődleges

kemoterápia vagy hormonterápia előnye, hogy a szisztémás kezelés a diagnózist követően a

16

legkorábbi időpontban megkezdődhet. A daganat regresszió mértéke alapján információt

kapunk a terápia hatásosságáról, illetve hatástalansága esetén módosítható a kezelés. A

neoadjuváns kezelés eredményeként a daganat mérete csökken, így az irreszekábilis daganat

reszekálhatóvá válhat, illetve az eredendően reszekábilis daganat zsugorodása miatt

bizonyos esetekben az EMM is szóba jöhet.33,34 További előnye, hogy a kemoterápiás

kezelés megkezdését nem késlelteti az esetleges posztoperatív szövődmény, valamint a PST

in vivo hatásossága utal a betegség későbbi prognózisára is.31,35

Hátrányok közül kiemelendő, hogy a betegek egy része sajnos nem reagál a

kezelésre. Ők viszont nemhogy nem profitálnak a neoadjuváns kezelésből, hanem időt

veszítenek, hiszen a műtét időpontja későbbre tolódik.31,35

Fontos a terápia megkezdése előtt a daganat patológiai tipizálása, amely elsősorban

a terápia megválasztását, a kemo- és/vagy hormonszenzitivitás megítélését segíti. A

neaodjuváns kezelés során a 3. és 6. ciklust követően kontroll mammográfia történik, a

regresszió mértékének a megítélésére. Ha a daganat mérete stagnál, vagy esetleg nő, akkor

a PST-t megszakítjuk és a 3. ciklus után azonnal műtétre kerül a beteg. Amennyiben

Herceptin® kezelés is zajlik, három havonta re-staging kötelező, melynek során has-

medence-mellkas CT, vagy PET-CT vizsgálat történik.

A PST befejezése után -a műtét előtt- újabb stádium meghatározó képalkotó

vizsgálatok (re-staging) következnek. A regresszió függvényében a műtét típusa

mastectomia és axilláris nyirokcsomó blockdisszekció, vagy akár EMM is lehet. A legújabb

tanulmányok szerint az EMM biztonságos megoldás lokálisan előrehaladott emlőrák esetén

is, amennyiben a PST-re jól reagált.36-38 Ezt legtöbbször a műtéti terület posztoperatív

irradiációja követi.39

17

2. Az emlődaganatos betegek neoadjuváns (PST) kezelése

2.1. Bevezetés

A neoadjuváns kemoterápiát vagy más néven primer szisztémás terápiát kezdetben

csak a lokálisan előrehaladott emlőrák (Locally Advanced Breast Cancer: LABC) és a

gyulladásos emlőrák (mastitis carcinomatosa) kezelésére használták.40-43 A LABC alatt azon

emlődaganatokat értjük, amelyek már a diagnózis felállításakor ráterjednek a bőrre és/vagy

a mellkasfalra (klinikai T4a-c vagy IIIB stádium), vagy az azonos oldali infraclavicularis,

supraclavicularis vagy az arteria mammaria interna mellett elhelyezkedő nyirokcsomókra

(cN3 vagy IIIC stádium). Ezekben az esetekben a mai modern, multimodális kezelési módok

ellenére legalább 50 %-kal nagyobb valószínűséggel várható recidíva, mint a koraibb

stádiumú emlődaganatoknál.44 Az esetek mintegy 5 %-át kitevő gyulladásos emlőrákot a

teljes egészében vörös, ödémás emlő és az esetlegesen kitapintható daganat jellemzi.45 Az

inoperábilis emlőrák primer szisztémás terápiájának (konverziós kemoterápia) célja a

daganat méretének csökkentése és a beteg operábilissá tétele a tumor mentes sebszélek

elérésével31,32,46 , de a lokális kiújulás és a távoli áttétek kialakulásának megakadályozására

is hatékonynak bizonyult ez a kezelési mód.35,47,48

Az inoperábilis daganatok kezelése során elért meggyőző eredmények hatására az

operábilis emlőrákok (Operable Breast Cancer: OBC) bizonyos eseteiben is létjogosultságot

nyert a preoperatív kemoterápia. Nemzetközi ajánlások jelentek meg, hogy azok a betegek

is kapjanak neoadjuváns kezelést, akiknél a preoperatív vizsgálatok alapján valószínűsíthető

a posztoperatív adjuváns kemoterápia szükségessége.31,32,35 A 2016-ban tartott III.

Kecskeméti Emlőrák Konszenzus Konferencia során ezen indikációk hazánkban is

bevezetésre kerültek.70 Saját gyakorlatunkban a T1c-T2 stádiumú, "high grade" daganattal,

és/vagy axilláris áttéttel rendelkező fiatal betegeknek is felajánljuk a PST lehetőségét, mely

megegyezik több, külföldi munkacsoport kezelési protokolljával.32,42,43

A beteg és a tumor tulajdonságai segítenek a PST hatékonyságának előzetes

megbecsülésében, a hiányzó vagy alacsony ER expresszió, illetve a magas szövettani grádus

esetén eredményesebb lesz a kezelés.49 A PST által kiváltott komplett patológiai remisszió

(complett pathological remission: cPR) gyakoribb azoknál a daganatoknál, melyek HER2-t

expresszálnak, illetve azoknál melyek sem ER, sem PR, sem HER2 receptorral nem

rendelkeznek (tripla negatív, Triple negative).50

18

A PST hatékonyságát tekintve azonban nincs teljes konszenzus az irodalomban.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a betegségmentes túlélést és az átlagos túlélést

tekintve nem jelent előnyt a PST a hagyományos posztoperatív adjuváns kemoterápiás

kezeléssel szemben.35,41,51 A neoadjuváns kezelés hátrányai közül lényeges kiemelni, hogy

a kemoterápia a hagyományos prognosztikus faktorok egy részét megváltoztathatja

(tumorméret, grádus, nyirokcsomó státusz), így ezek meghatározása a kezelés után nem

teljesen megoldott. További hátrány, hogy a betegek kb. 20 %-a egyáltalán nem reagál a

kezelésre, ezért számukra a PST időveszteséget jelent, mert a daganat eltávolítása hetekkel

vagy akár hónapokkal is későbbre tolódik a kezelés miatt.35 Nem elhanyagolható, hogy a

betegekre pszichés teherként nehezedik az a tudat, hogy amíg a neoadjuváns kemoterápia

tart és a műtétre várakoznak, addig együtt kell élniük a daganattal.

Különböző kritériumok alapján kiválasztott betegek esetében azonban a műtétet

megelőző kemoterápia számos előnnyel járhat. Ezekben az esetekben a PST célja: a tumoros

szövetek életképességének a csökkentése, az ér- és lymphaticus tumorsejt invázió

megakadályozása, valamint a mikrometasztázisok elpusztítása által a lokális kiújulás

esélyének csökkentése.52,53 Legnagyobb előnye, hogy a még ép vér- és nyirokkeringésű

szövetre hat, ezért maximálisan ki tudja fejteni lokális hatását. A daganat válasza biológiai

próbaként is felfogható, hiszen megmutatja a daganat érzékenységét a kemoterápia során

alkalmazott gyógyszer kombinációkra, ami a hagyományos posztoperatív terápia esetében

sohasem ítélhető meg.41,54 PST hatására a tumor mérete csökkenhet, ezáltal irreszekábilis

daganatoknál down-staging következhet be, így reszekálhatóvá válhatnak. A T1 és T2

stádiumú daganat volumenének csökkenése révén a reszekció volumene is csökkenhet, így

az emlőmegtartó műtétek aránya szignifikánsan növelhető.34,51,52 Bizonyos esetekben

azonnali emlőrekonstrukció is megvalósíthatóvá válik.

A korábban alkalmazott CMF séma mellett az utóbbi években anthraciklin-, majd

taxánalapú protokollok jelentek meg, és a klinikai vizsgálatok során a terápiás

mechanizmusok, támadáspontok egyre szélesebb körét vizsgálták.55-57 Egyetemünkön

jelenleg PST alkalmazásakor az emlődaganatos betegek 98 %-a TXT+EPI kombinációban

részesül. A kezelés néhány ciklusa után kontroll vizsgálatok történnek a kezelés

hatékonyságának felmérésére. Regresszió vagy stagnálás esetén a beteg tovább kapja a PST-

t, progresszió esetén viszont azonnali műtétre kerül sor.

19

2.2. Célkitűzés

Jelen vizsgálatunkban retrospektív módon dolgoztuk fel a 2007-2012 között

klinikánkon emlőtumor miatt operált és primer szisztémás kezelésen átesett betegek

radiológiai és szövettani leleteit a sebészi kezelés tükrében.

Célunk volt:

- az általunk használt PST protokoll hatékonyságának felmérése és az eredmények

összevetése az irodalmi adatokkal

- megvizsgálni, hogy a PST mennyire befolyásolta a sebészi kezelést

- feltérképezni, hogy PST után milyen arányban végezhető emlőmegtartó műtét

- tanulmányozni, hogy a PST-re adott válasz és a szövettani tulajdonságok között milyen

összefüggés van

- felmérni az axilláris nyirokcsomó áttétek preoperatív vizsgálatának hatékonyságát.

- felmérni a túlélési adatokat az általunk kezelt betegek esetében

2.3. Betegek és módszerek

Retrospektív kutatásunkba azokat a betegeket vontuk be, akik 2007. március és 2012.

szeptember között emlődaganat miatt kemoterápiát követően kerültek műtétre a Pécsi

Tudományegyetem (PTE) Klinikai Központ, Sebészeti Klinikáján. Összesen 204 beteg

részesült preoperatív kemoterápiás kezelésben a PTE Onkoterápiás Intézetében. A betegeket

a daganat típusa és stádiuma szerint két csoportra osztottuk: az egyik részük előrehaladott

irreszekábilis daganat vagy mastitis carcinomatosa miatt részesült PST-ban (24,5 %, n=50)

és a konverziós kemoterápia hatására vált operálhatóvá. A másik csoportba azok a betegek

kerültek, akik primeren is reszekábilis daganattal rendelkeztek (75,5 %, n=154). Ezekben az

esetekben - onkológus, radiológus, patológus és sebész által alkotott - multidiszciplináris

onko-team döntött egyénre szabott módon a PST kezelés mellett figyelembe véve a

szövettani grádust, a receptor státuszt, esetleg igazolt axilláris metasztázist, illetve a fiatal

életkort.

A PST megkezdése előtt a következő preoperatív staging protokoll vizsgálatokat

végeztük el: mammográfia, emlő UH, FTAB vagy core biopszia, mellkas rtg, hasi és mellkas

CT, hasi UH. A nemzetközi ajánlásoknak megfelelően 3 hetente preoperatív

kemoterápiaként a betegek 21 %-a FEC (5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv. + Epirubicin 100

mg/m2 iv. + Cyclophosphamid 500 mg/m2 iv.), míg 79 %-a TXT+EPI (Docetaxel 75 mg/m2

iv. + Epirubicin 75 mg/m2 iv.) kombinációjú kezelést kapott, amit 6 cikluson keresztül

ismételtünk.52 A kemoterápia 3. ciklusa után radiológiai kontroll vizsgálat (mammográfia és

20

UH) történt a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére. Radiológiailag értékelhető regresszió,

vagy stagnálás esetén újabb 3 ciklus kemoterápia következett. Progresszió esetén viszont

azonnal műtétre került a beteg és mastectomiát végeztünk (2. ábra).

2. ábra. Az emlő tumoros betegek 3 ciklusban alkalmazott neoadjuváns

kemoterápiáját (FEC/TXT+EPI) követő kezelési algoritmusa

A kisméretű (T1c-T2), kiterjedt DCIS komponens nélküli, vagy jól reagáló

daganatok esetén emlőmegtartó műtétet, vagyis szektorális excíziót végeztünk. A tumor

lokalizálása UH vezérléssel a daganat köré beadott Technécium izotóppal, és az emlő bőrébe

beadott festékes jelölés vagy beillesztett drótjelölés, v. mindkettő segítségével történt. Az

eredendően nagyméretű daganatoknál (T3, LABC) és a mastitis carcinomatosa eseteiben a

PST hatására létrejövő remisszió mértékétől függetlenül mastectomiát végeztünk. Ha a

betegnél a kezdeti staging vizsgálatokkal nem sikerült igazolni áttétes axilláris

nyirokcsomót, akkor a műtét során Sentinel biopsziát végeztünk, és az axilla további

ellátását ettől tettük függővé. Ha a kemoterápia előtt már áttétes nyirokcsomó igazolódott,

akkor axilláris blockdisszekciót végeztünk a radiológiai regresszió mértékétől függetlenül.

A műtét során eltávolított szövetmintákat orientációs jelölés után specimen mammográfiára

küldtük.

21

Retrospektív feldolgozásunk során figyelembe vettük a pTNM-et, azaz a daganat

szövettani típusát, lokalizációját, receptor státuszát és az axilláris nyirokcsomók érintettségét

is. A műtét során eltávolított specimeneket a szövettani kép alapján négy csoportba

osztottuk: komplett, jelentős és mérsékelt remisszió, illetve akik nem reagáltak a kezelésre.

Definíciónk szerint komplett patológiai remisszió esetén viábilis tumor sejt nem volt

kimutatható a mirigyállományban. Jelentős remissziót tapasztaltunk, ha a tumortest mérete

csökkenést mutatott a képalkotó vizsgálatokhoz képest, hypocellulárissá vált és kevesebb,

mint 10 %-ban látszottak viábilis tumor sejtek. Mérsékelt remisszió esetén a tumor mérete

az eredeti mérethez képest csökkent, és a proliferációs aktivitás megszűnt, de csak mérsékelt

cellularitás csökkenés látszott. A beteg nem reagált a kezelésre (non responder), ha a

proliferációs aktivitás nem csökkent, a tumor mérete stagnált vagy esetleg tovább nőtt.

A műtétet követően a szövettani eredménytől (reszekciós szélek, receptor státusz,

stb) függően radio-, hormon-, vagy biológiai terápiával egészítettük ki a betegek onkológiai

kezelését, melynek során 3 havonta végzett fizikális és labor vizsgálat, majd félévente UH

és rtg, és évente mammográfiás kontrollvizsgálatok történtek.

2.4. Eredmények

A 204 PST kezelésen átesett beteg között 202 nő és 2 férfi volt, átlagéletkoruk 53,8 év (24-

72) (4. táblázat). A daganatok 47 %-a az emlő külső-felső, 12 %-a a külső-alsó, 10 %-a a

belső-felső, 8 %-a a belső-alsó negyedben, és 16 %-a centrálisan helyezkedett el. Hét esetben

az előrehaladott daganat a PST-t megelőzően az emlő felét kitöltötte (3,5 %), és további 7

esetben (3,5 %) a tumor a teljes emlőre ráterjedt.

A szövettani diagnózis 188 invazív ductalis carcinomát (92,5 %), 11 invazív

lobuláris carcinomát (5 %), 2 mikropapilláris (1 %), 2 mucinosus (1 %) és 1 medulláris (0,5

%) daganatot írt le. Vizsgálati anyagunkban a 157 szimplex daganat mellett 11 duplex, és

36 multiplex eset fordult elő. PST előtt a betegek 59,3 %-a (n=121) ER és PR pozitív volt,

míg 18,7 %-uk (n=38) HER2 receptort amplifikált, és 22 %-uk (n=45) az előző három

receptor egyikét sem expresszálta, vagyis tripla negatívnak bizonyult (4. táblázat).

A kezdeti staging során észlelt daganat méret alapján a betegek 18 %-a T1c (n=36),

58 %-a T2 (n=118), 11 %-a T3 (n=24) és 13 %-a T4 (n=26) stádiumba tartozott. A PST

követően és a műtét után a patológus által megállapított stádium tekintetében jelentős

eltolódást észleltünk az alacsonyabb T stádiumok felé (down-staging): megjelent a T0 17,2

%-ban (n=35), ahol viábilis daganatsejt nem volt kimutatható és a Tis 6,8 %-ban (n=14),

ahol csak in situ komponens volt megtalálható. A kezelésre jól reagáló betegeknél a tumor

22

mérete akár a felére, míg volumene az 1/10-ére is csökkenhet (3. ábra). A daganatok fele a

T1 (n=102), 17,2 %-a a T2 (n=35) csoportba került. Így a magasabb stádiumokban jelentősen

csökkent a betegszám: T3 4,9 % (n=10) és T4 3,9 % (n=8) volt (5. táblázat, 4. ábra).

4. táblázat. Betegek és az emlő tumorok neoadjuváns kezelés előtti paraméterei

n % Betegszám 204 100 Férfi/Nő 2/202 0,08/99,02 Átlag életkor (év) 53,8 - Tumor lokalizációja az emlőben külső-felső kvadráns külső-alsó kvadráns belső-felső kvadráns belső-alsó kvadráns centrális két kvadráns négy kvadráns

96 25 20 16 33 7 7

47 12 10 8 16 3,5 3,5

Szövettani diagnózis Invazív ductalis carcinoma Invazív lobuláris carcinoma Mikropapilláris carcinoma Mucinózus carcinoma (colloid cc.) Medulláris carcinoma

188 11 2 2 1

92,5

5 1 1

0,5 Fokalitás Simplex Duplex Multiplex

157 11 36

77 5,5 17,5

Receptor státusz ER és PR pozitív HER2 pozitív tripla negatív

121 38 45

59,3 18,7 22

A B

3. ábra. A kezelésre jól reagáló betegnél a PST előtti (A) és utáni (B) mammográfiás kép alapján a tumor volumene az 1/10-ére csökkent

23

5. táblázat. A staging és a PST utáni re-staging vizsgálat eredményei

n % Kezdeti tumor mérete T1c T2 T3 T4, mastitis carcinomatosa

36 118 24 26

18 58 11 13

PST utáni tumor mérete T0 Tis T1 T2 T3 T4, mastitis carcinomatosa

35 14 102 35 10 8

17,2 6,8 50

17,2 4,9 3,9

A B

4. ábra. T stádium %-os megoszlása a neoadjuváns kezelés előtt (A), és után (B)

A betegek 35 %-nál (n=71) szektorális excíziót végeztünk, 63 %-nál (n=129)

mastectomia, míg 4 betegnél subcutan mastectomia után azonnali emlőrekonstrukció történt.

A műtéti típusok megoszlását a 6. táblázat mutatja. A későbbiekben a 204 betegből 33

esetben (16 %) volt szükség re-excízióra, egyrészt a szövettani feldolgozás során igazolódott

a tumor vagy DCIS általi érintettség (n=15), míg a másik ok a keskeny reszekciós szél volt

(n=18). Két beteg visszautasította az újabb műtétet, ők adjuváns kezelésben részesültek.

6. táblázat. Műtéti megoldások

n % Szektorális excisio Mastectomia Subcutan mastectomia

71 129 4

35 63 2

Re-excisio aránya oka - tumor vagy DCIS általi érintettség - keskeny reszekciós szél

33

15 18

16

45 55

24

A szövettani kép alapján a T stádium tekintetében a betegek 20 %-ánál (n=41)

komplett remissziót, míg 25,5 %-ánál (n=52) jelentős remissziót találtunk. A betegek

további 33,8 %-ánál (n=69) a neoadjuváns kezelés hatására mérsékelt regresszió következett

be, míg 21 %-uk (n=42) nem reagált (non-responder) a kezelésre (5. ábra A).

PST kezelésre a HER2+ betegek reagáltak a legjobban, 36 %-uknál cPR-t és további

17 %-nál jelentős remissziót sikerült elérni. Az ER+ és PR+ receptor státuszú daganatok

esetén fordult elő a legritkábban cPR (10%), de mivel további 32 %-uknál jelentős remissziót

észleltünk, így összességében jól reagáltak. A tripla negatív betegek körében igen magas

volt a komplett remisszió aránya (24 %), viszont a non responderek aránya is ebben a

betegcsoportban volt a legmagasabb (38%), valamint további 38 %-uknál csupán mérsékelt

remisszió volt megfigyelhető. (5. ábra B).

A

B

5. ábra. A betegek yT stádium szerinti megoszlása a PST kezelés és a műtét után (A).

A neoadjuváns kezelés hatása a tumor receptor státuszára (B).

25

A betegek 69 %-a (n=141) már a betegség felismerésekor citológiai (FTAB, core

biopszia) vizsgálattal igazoltan axilláris nyirokcsomó áttéttel rendelkezett. A posztoperatív

patológiai feldolgozás során átlagban 10-12 nyirokcsomó vizsgálata történt meg.

Amennyiben ezek közül akár egy is áttétesnek bizonyult, akkor axilla pozitívnak tekintettük

a beteget. A PST-t követően a műtét során eltávolított nyirokcsomók szövettani

vizsgálatakor 52,5 %-nál (n=107) igazolódott pozitív axilla, a többi betegnél nem tudtunk

kimutatni viabilis tumorsejttel rendelkező nyirokcsomót (6. ábra A). Feldolgozásunk során

7 beteget találtunk, akiknél a PST előtt nem sikerült metasztatikus axilláris nyirokcsomót

igazolni, azonban a posztoperatív hisztológia mégis pozitív nyirokcsomókat talált.

Az átlagos túlélés az előrehaladott emlőrák (T3-T4) miatt konverziós kemoterápián

átesett betegeink esetén 78,3 hónap (~6,5 év) (St.Dv: 42,5) volt; míg a primeren reszekábilis

emlőrák (T1-T2) miatt PST-n átesett betegek esetében 96,2 hónap (~8 év) (St.Dv: 37,1), ez

szignifikáns különbségnek bizonyult.

Az 5 éves túlélés az előrehaladott emlőrákos betegeink esetén 65,1 %, míg a primeren

reszekábilis emlődaganatos betegek körében 83,7 % volt. A két görbe szignifikánsan eltér

egymástól (láthatóan már a 20. hónaptól kezdve) (p=.01171) (6. ábra B).

A B

6. ábra. A PST kezelés megkezdése előtt az összes beteg (n=204) 69 %-ának (n=141) volt axilláris nyirokcsomó áttéte. PST után a betegek 52,2 %-ánál (n=107) találtunk

axilláris nyirokcsomó pozitivitást (A). Húsz hónap után szignifikánsan eltér a primeren reszekábilis („korai”) és az előrehaladott emlőcarcinoma túlélése (B).

26

2.5. Megbeszélés

Korábban az irreszekábilis emlődaganatok vagy a mastitis carcinomatosa képezte az

adjuváns (kiegészítő) módon adott kemoterápia indikációs területét, melyeknél sebészi

kezelés nem jöhetett szóba. Az elmúlt években a kemoterápia indikációs területe bővült. Már

a primeren operábilis, de "high grade" daganattal vagy axilláris áttéttel rendelkező fiatal

betegek is részesülhetnek neoadjuváns kemoterápiában a daganat sebészi eltávolítása

előtt.32,40,42,51 Vizsgálatunk során ennek a primer szisztémás kezelésnek a hatékonyságát

monitoroztuk azáltal, hogy a preoperatív staging vizsgálatok eredményeit hasonlítottuk

össze a műtéti specimenből meghatározott patológiai staging eredményeivel.

Szövettani vizsgálat alapján a betegek 20 %-ánál komplett remissziót találtunk, tehát

viábilis tumor sejt nem volt kimutatható a reszekátumban. Eredményeink alapján a cPR ráta

az irodalomban közölt tartományba esik (5-30 %), azonban a direkt összehasonlítást

nehezíti, hogy a cPR definíciója tanulmányonként különböző.41,51,58 Sok esetben a cPR alatt

a mirigyállomány és az axilláris nyirokcsomók együttes tumor mentességét értik, míg más

esetekben már a mirigyállomány tumor mentessége is cPR-ként definiált, hasonlóan az

általunk alkalmazott klasszifikációhoz.51

A betegek 25,5 %-ánál jelentős remissziót tapasztaltunk, tehát a tumortest mérete

csökkent, hypocellulárissá vált és a viábilis tumor sejtek kevesebb, mint 10 %-ban voltak

megfigyelhetők. A betegek további 33,8 %-ánál a PST kezelés hatására mérsékelt

regressziót értünk el. Ekkor az eredeti mérethez képest a tumor méretének csökkenését

észleltük, a proliferációs aktivitás is megszűnt, de a cellularitás csökkenése csak mérsékelt

volt. A betegek 21 %-a nem reagált a kezelésre, a proliferációs aktivitás nem csökkent, a

tumor mérete stagnált, esetleg tovább nőtt. A PST kezelésre nem reagáló 42 beteg közül 5

esetben (2,45 %) tapasztaltunk progressziót a radiológiai kontroll során, tehát ezeknél a

betegeknél up-staging jött létre. A nem reagáló, non-responder betegeknél a kemoterápia

harmadik ciklusa után azonnal műtétet indikáltunk.

A neoadjuváns kezelésre a HER2+ betegek reagáltak a legjobban, mely az irodalmi

adatokhoz hasonló eredményt jelent. Az ER és PR pozitív receptor státuszú daganatok esetén

ugyan ritkábban észleltünk cPR-t, de a jelentős remissziók nagy száma miatt ezen betegek

körében is igen effektívnek bizonyult a PST, így összesen 42%-uk igen jól reagált. A tripla

negatív betegek körében is igen magas volt a cPR aránya (24 %), viszont a non responderek

aránya is ebben a betegcsoporban volt a legmagasabb (38%), valamint további 38 %-uknál

csak mérsékelt remisszió volt megfigyelhető. Tehát ezen betegcsoportra hatott legkevésbé a

PST, viszont azon betegeknél akik reagáltak, ott sok esetben komplett remissziót észleltünk.

27

Retrospektív vizsgálatunk eredménye összhangban van Starver és mtsai adataival, akik

multivariáns analízissel bizonyították, hogy a cPR egyetlen szignifikáns prediktor faktora a

daganat receptor státusza. 61

A műtéti ellátás tekintetében nincs konszenzus vagy kialakított kritériumrendszer

arra vonatkozóan, hogy pontosan mi definiálná neoadjuváns kezelés után az emlőmegtartó

műtét létjogosultságát.51,62-64 1998-ban Fisher és munkatársai publikációikban a PST-t

követően magas, 67 %-os emlőmegtartó műtéti arányról számoltak be.65,66 Tapasztalataink

szerint, melyek hasonlóak a nemzetközi adatokhoz, ez az arány jóval szerényebb.67 Ennek

magyarázatát az adja, hogy mastectomiás specimenben PST után az invazív komponens

tekintetében bár kifejezett regresszió figyelhető meg, de az intraductalis komponens (DCIS)

továbbra is jelen van, és kiterjedése legtöbbször megegyezik az eredeti tumortest méretével.

Tekintettel arra, hogy a neoadjuváns kezelés az in situ komponensre gyakorlatilag nincs

hatással, ezért azoknál a betegeknél, akiknél a daganatot radiológiailag is igazolhatóan

kiterjedt DCIS veszi körül még cPR vagy kifejezett down-staging ellenére sem javasolható

biztonsággal az EMM, ugyanis a későbbi tumor recidíva alapját ezek a sejtek teremtik

meg.64,68,69 Emiatt saját gyakorlatunkban a műtéti megoldás mérlegelésekor az eredeti tumor

méretet vesszük alapul és csak akkor végzünk EMM-et, ha ezt a tumor stádiuma eredetileg

is megengedte volna. Eredendően magasabb stádiumú (T3-T4) daganatok esetén a PST-re

adott válasz mértékétől függetlenül a betegnek mindenképpen mastectomiát javasolunk.

Vizsgált beteganyagunkban az eredendően kisméretű (T1-2) daganattal rendelkező betegek

45,8 %-ánál (n=71) végeztünk EMM-et, 4 esetben subcutan mastectomia történt azonnali

rekonstrukcióval, a többi betegnél a daganat centrális elhelyezkedése, vagy a kiterjedt DCIS

komponens miatt a mastectomia mellett döntöttünk.

Azoknál a betegeknél, akiknél már a preoperatív staging során nyirokcsomó áttét

igazolódott a PST hatásától függetlenül I-II. szintű axilláris blockdisszekciót végeztünk. Az

eredendően axilla negatív pácienseknél Sentinel nyirokcsomó biopszia és alacsony axilláris

disszekció (1-4 nyirokcsomó eltávolítása) történt. Amennyiben a hisztológiai vizsgálatkor

ebben metasztázis igazolódott, egy újabb műtét során eltávolítottuk az I-II. szintű axilláris

nyirokcsomókat is.

A PST-t megelőző staging vizsgálatok során a betegek 69 %-ánál igazolódott

metasztatikus axilláris nyirokcsomó. PST kezelést követő műtét után az eltávolított

specimen patológiai vizsgálatakor a betegek 52,4 %-ánál találtunk legalább 1 érintett

nyirokcsomót. Hét betegnél a preoperatív staging nem mutatott ki axilláris áttétet, a

posztoperatív feldolgozásnál viszont legalább 1 érintett nyirokcsomó is igazolódott. Az

28

axilláris státusz tekintetében az irodalmi adatoknál csekélyebb csökkenés hátterében több

okot is feltételezünk.65,66 A műtét előtti staging során az axilláris UH-vizsgálattal - a módszer

természetéből fakadóan - nem mutatható ki minden egyes áttétes nyirokcsomó, így a

neoadjuváns kezelés előtt egy részük ismeretlen marad. UH alapján a metasztázis gyanús

nyirokcsomók egy részénél az FTAB eredménye is lehetett fals negatív, amennyiben a

mintavétel nem a nyirokcsomó tumoros szövetekkel kitöltött részéből történt. Másrészt

anyagunkban a posztoperatív szövettani feldolgozás alapján azokban az esetekben is

pozitívnak értékeltük az axillát, ahol a patológus által feldolgozott 10-15 db nyirokcsomó

közül csupán egy nyirokcsomó is érintettnek bizonyult. Így valószínűleg az általunk mértnél

valamivel több betegnek volt műtét előtt axilláris áttéte, mint ahányat mi primeren axilla-

pozitívnak tekintettünk. Ugyanakkor az érintett nyirokcsomók számában nagyobb

csökkenést értünk el, mint amennyit mérni tudtunk.

A PST-ra adott választ a daganatok lokalizációjának függvényében vizsgálva azt

tapasztaltuk, hogy a centrális daganatok 70 %-a, belső-alsó 38 %-a, a külső-felső negyedi

daganatok 34%-a, míg a külső-alsó és belső-felső kvadránsban elhelyezkedő daganatok 23-

23%-a reagált rendkívül jól a kezelésre (komplett és jelentős regresszió). Tehát a centrálisan

elhelyezkedő daganatok reagáltak legjobban a kezelésre. Feltételezésünk szerint ennek oka

az emlő vérellátásában keresendő, de magyarázata nagyobb esetszám melletti, a

nemzetköziekhez hasonló további vizsgálatokat igényelnek.71,72

Összességében elmondhatjuk, hogy az emlődaganatos betegek esetében az általunk

alkalmazott neoadjuváns kezelés kifejezetten hatásos volt a daganat méretének

csökkenésére. Ezzel szemben a nyirokcsomóstátusz tekintetében kisebb hatást tapasztaltunk,

de ennek hátterében egyéb okokat feltételezünk. Anyagunkban a centrális elhelyezkedésű

emlődaganatok szignifikánsan jobban reagáltak, mint más lokalizációjúak. A jelenség

pontos okának tisztázására a betegszám növelése mellett további vizsgálatok szükségesek.

A neoadjuváns kezelés után gyakran a reziduális DCIS miatt nem tudjuk csökkenteni a

reszekció volumenét annyira, amennyire a daganat méretének csökkenése lehetővé tenné. A

feldolgozott 5 éves periódus során 26 beteg vált a PST hatására irreszekábilis (T4)

stádiumból operálhatóvá. Az emlődaganatok multimodális kezelését, valamint a

neoadjuváns terápia létjogosultságát eredményeink nagyban alátámasztják.

29

3. Az emlődaganatos betegek vérplazmájának DSC vizsgálata

3.1. Bevezetés

Az emlődaganatos betegeknél jelenleg a fizikális vizsgálat mellett a mammográfia és az

emlő UH az általánosan elfogadott diagnosztikai szűrőmódszer. A hagyományos

mammográfia szenzitivitása 50-85 % között van, ez az 50 év alatti betegek körében nem

haladja meg a 60 %-ot, míg denz emlő esetén nem éri el az 50 %-ot sem.73,74 Ismert, hogy a

mammográfiás szűrésen megjelent nők 40 %-ának denz emlőszövete van és az emlő

denzitásának emelkedésével szignifikánsan csökken a mammográfiás vizsgálat

szenzitivitása. A 30 év alattiaknál tapintott elváltozásoknál az emlő UH az elsődlegesen

választandó vizsgáló módszer, de ennek szenzitivitása sem haladja meg a 75 %-ot. Az újabb

képalkotó eljárások, mint az MRI és PET-CT jó szenzitivitású, de rossz specificitású

módszerek, így szűrésre nem alkalmazhatók.12 A szérumból kimutatható tumor markerek

(CA15.3; CEA) rossz szenzitivitásuk és specificitásuk miatt nem megfelelőek a diagnózis

felállítására.75 A betegség prognózisára jelenleg a daganatszövet hisztológiai feldolgozása

során meghatározott hormonreceptorok (ER, PR), és más biomarkerek (HER2, CK5/6)

vizsgálatával tudunk következtetni.

Az ismert vizsgálati módszerek mellett új kutatási irányvonalakra van szükség annak

érdekében, hogy minél korábbi stádiumban diagnosztizálható legyen az emlődaganat. A

differenciál pásztázó kalorimetriás (Differential Scanning Calorimetry: DSC) vizsgálat egy

új diagnosztikus eljárás lehet a tumor-diagnosztikában és monitorozásban.

A DSC egy termoanalitikai módszer, amely alkalmas kismértékű hőmérséklet-

változások észlelésére és nyomon követésére a vizsgált minta és a referencia anyag között.

A szervetlen anyagok fizikai tulajdonságainak kutatására 1960-óta használják. A XXI.

század elejétől azonban egyre gyakrabban a különböző biológiai struktúrákban végbemenő

változások elemzésére is alkalmazni kezdték.76-81

A módszer megértését szolgáló alapvető fogalmak és szempontok a következők.

Bármely anyag - beleértve a biológiai mintákat is - a hőmérséklettől függően különböző

kémiai vegyületek formájában, vagy különböző kristályszerkezetben vannak jelen. A

hőmérséklet változtatásával elérhetjük azt a pontot, ahol az adott anyag kémiai formája,

kristályszerkezete vagy halmazállapota megváltozik. Ezt az átalakulást leggyakrabban

hőjelenség kíséri. Detektálva az átalakulás hőmérsékletét, illetve az eközben

elnyelt/felszabaduló termikus energiát, azonosíthatjuk az anyag kémiai szerkezetét, ha az

észlelt hőeffektusokat ismert, tiszta kémiai anyagoknál mért hőjelenségekkel összevetjük. A

30

DSC készülék két mintatartót tartalmaz, melyek közül az egyik a vizsgálandó mintát, míg a

másik a referencia anyagot tartalmazza. A referencia anyagnak „inertnek” kell lennie, vagyis

a méréskor nem szenvedhet szerkezeti változást. A módszer azt az elektromos teljesítményt

méri, ami ahhoz szükséges, hogy a mintát és a referencia anyagot felfűtéskor vagy lehűtéskor

azonos hőmérsékleten tarthassuk. A mérések 0-100 °C közötti hőmérsékleti tartományban

történnek, pl. 0,3 °K/perc hőmérséklet emeléssel.

A DSC termogram értékelésekor arra kapunk választ, hogy a görbén a hőmérséklet

növelésével hogyan változott a hőáram, vagyis időegység alatt az anyagon átáramló

hőmennyiség. Ha biológiai mintával hőt közlünk, akkor az azt egyenletesen felveszi és az

anyag felmelegítésére (belső energia növelésére) fordítódik. Ezt mutatja, az első plató fázis,

ahol nincs hőmérséklet különbség a minta és referencia anyag között. Egy bizonyos

hőmérsékletnél a hőáram csökkenni kezd, hiszen a hőmennyiség egy része nem a belső

energia (hőmérséklet) növelésére, hanem a kémiai-biológiai kötések átrendeződésére,

felszakítására fordítódik, mintegy abban "nyelődik el". Ekkor kezd kialakulni a görbe

leszálló szára, a denaturációs fázis, mely endoterm folyamat (a minta hőmérséklete kisebb a

referenciáénál) és a szerkezet megbontásához szükséges többlet energiát kell betáplálnunk,

hogy a hőmérséklet különbség a két cella között zérus maradjon (7. ábra).

A B

7. ábra. SETARAM Micro DSC-II kaloriméter működésének sematikus rajza (A). Porcszövet DSC görbéje (B), ahol a denaturációt jellemző termikus paraméterek láthatók. (Forrás: Nedvig K. PhD dolgozat, http://aok.pte.hu/hu/egyseg/phd_dolgozatok/1670)

Kristályosodásnál a minta termel hőt, így a referencia cellába kell energiát táplálni a

ΔT=0 állapot fenntartásához. A folyamat előre haladtával egyre több fehérje kezd

denaturálódni, ami egyre több hőelnyeléssel jár, így tovább nő a mintába betáplált hőáram.

Egy adott hőmérsékletnél (maximális átalakulási/kitekeredési/denaturációs hőmérséklet:

31

Tm; a görbe csúcsa) a teljes makromolekula mennyiség 50 %-a denaturálódott. Ezt követően

egyre több denaturálódott fehérje lesz és egyre kevesebb alakul át időegység alatt, ezért

egyre kevesebb többlet energiát kell a mintatartóba táplálni, hogy kövesse a felfűtési

programot. Amikor minden fehérje denaturálódott (második plató fázis), akkor már nem kell

többlet energia a szerkezeti átalakulásra, csak a belső energiát kell növelni, így a minta és

referencia közt nem lesz hőmérséklet különbség, ismét egyenletessé válik a hőfelvétel

mértéke a minta és referencia cellában (7. ábra).82-84

Korábbi vizsgálatok rámutattak arra, hogy a biológiai struktúrákban végbemenő

termodinamikai módosulások összefüggésbe hozhatók a különböző betegségek

kialakulásával. Illetve az is kimutatásra került, hogy ezek a termoanalitikai változások

[átmeneti hőmérséklet: Tm (°C); kalorimetriás entalpia: ΔH (J/g)] specifikusan jelennek meg

a különböző betegségekben és azon belül is az egyes stádiumok vonatkozásában mutatnak

eltérést.85 Garbett és munkatársai 2009-ben írt összefoglaló közleményükben a vérplazma

DSC technikával mért termikus változásait írták le.86 Az összes általuk vizsgált daganatos

állapot (melanoma malignum, endometrium carcinoma, tüdő carcinoma, ovarium

carcinoma, cervix carcinoma), illetve más betegség (Lyme-kór, szisztémás lupus

erythematosus, rheumatoid arthritis) specifikus DSC mintát mutatott a vérplazmában. Azt a

következtetést vonták le, hogy a vizsgált tumoroknak, ill. betegségeknek egyedi,

ujjlenyomatszerű termikus görbéje lehet. Továbbá ezek a termikus változások korreláltak a

cervix carcinoma különböző stádiumaival.87,88 A legújabb kutatások tehát felvetik annak

lehetőségét, hogy a DSC onkológiai betegségek esetén is hasznos információval szolgálhat

a hagyományos diagnosztikus eljárások mellett, de emlődaganatos betegek körében végzett

DSC vizsgálatról irodalmi adatok nincsenek.

3.2. Célkitűzés

Kutatásunk során arra kerestük a választ, hogy van-e különbség az egészséges és az

emlődaganatos betegek vérmintáinak DSC görbéi között? A termoanalízis mutat-e

korrelációt a betegség stádiumával és progressziójával?


Prospektív kutatásunkba 19, operábilis emlődaganatos nőbeteget vontunk be, akik a PTE

KK Sebészeti Klinikáján kerültek műtétre. A kutatást a PTE KK Regionális Etikai

Bizottságának engedélye alapján végeztük el (3601.316-12736/2009).

32

Minden esetben standard preoperatív kivizsgálásra (mammográfia, emlő UH, FTAB,

core biopszia) került sor. A betegek átlagéletkora 55,4 év volt, a legfiatalabb 32, míg a

legidősebb 79 éves volt. Előzetes irodalmi adatok hiányában a csoportokat az ismert TNM

stádiumokkal összhangban igyekeztünk összeállítani úgy, hogy minél több T és N stádium

legyen képviseltetve. A betegeket a tumor legnagyobb átmérője (5-75 mm) (7. táblázat) és

az axilláris nyirokcsomó-érintettség mértéke (0-10 db) szerint csoportosítottuk (8. táblázat).

7. táblázat. A betegek csoportbeosztása a tumor legnagyobb átmérője (T) alapján

Csoport Esetszám Tumor átmérő (mm)

1. csoport n=3 ≤10

2. csoport n=7 11-20




6. csoport n=1 ≥51 mm

8. táblázat. A betegek csoportosítása az áttétes axilláris nyirokcsomók (N) alapján

Csoport Esetszám Metasztatikus nyirokcsomók száma (db)

A. csoport n=10 0

B. csoport n=4 1-3

C. csoport n=5 4-10

3.3.1. DSC mérés

Egészséges felnőttektől (kontroll csoport, n=3), valamint közvetlen a műtét előtt a betegektől

(n=19) EDTA-t (1,5 mg/ml minta) tartalmazó Vacutainer-es kémcsőbe perifériás

vértmintákat vettünk. Ezt követően a plazma frakciót 4 ºC-on 1600/perc fordulattal 15 percig

történő centrifugálással különítettük el a vér sejtes elemeitől. Az így kapott plazmát a DSC

mérésig -80 ºC-on tároltuk.

A plazma termikus denaturációját SETARAM micro DSC-II kaloriméterrel

határoztuk meg, mely 24 órás mérést jelent mintánként. Minden mérést 0-100 °C közötti

hőmérsékleti tartományban végeztünk el 0,3 °K/perc felfűtési sebességet alkalmazva.

Referenciaoldatként fiziológiás sóoldatot (0,9 % NaCl) használtunk. A minta- és

referenciacellák tömegét ±0,1 mg pontossággal táráztuk ki, így a minta- és a

33

referenciaedények közötti esetleges hőkapacitás-különbség korrigálására nem volt szükség.

A kalorimetrikus entalpiát a hőabszorpciós görbe alatti területből 2-végpontos SETARAM

csúcspontos integrációjával számítottuk ki. Az adatok grafikus feldolgozása ASCII

konverzió után Origin (ver. 6.0) program (Microcal Software Inc, Northampton, USA)

segítségével történt.

3.3.2. Statisztikai analízis

Az eredmények értékelésekor átlagot és standard errort (SE) számoltunk. Az adatokat n ≥ 5

estén t próbával dolgoztuk fel. A szignifikancia mértéke p<0,05 volt. A kiértékeléshez a

MicroCal Origin 6.0 programot (Microcal Software, USA) alkalmaztuk.

3.4. Eredmények

Az egészséges kontroll személyek és az emlődaganatos betegek DSC görbéit

összehasonlítva, a mérések eltérő termikus doméneket (Tm és a görbék lefutása alapján)

mutattak a tumor méretétől és az áttétes nyirokcsomók számától függően is a denaturáció

alatt. A tumor nagyságával összefüggésben -a nyirokcsomó státuszhoz hasonlóan- a

betegség progressziójával azonos tendenciájú eredményeket találtunk. A 8. ábrán a 11-20

mm-es (2. csoport) és ehhez képest kétszeres tumorátmérőjű csoportot (4. csoport) emeltük

ki, hogy a termogrammok különbsége jól érzékelhető legyen. Méréseink alapján a Tm3 és a

Tm4 jó indikátorai lehetnek a betegség progressziójának (9. táblázat). Egy új csúcs, a Tm4

jelent meg a kontroll csoporthoz képest a 10 mm-nél nagyobb, de 50 mm-nél kisebb

daganatátmérőjű betegeknél. Mindezt megerősíti a plazma kalorimetriás entalpiájának

csökkenő karakterisztikája is. A vizsgálatokat magasabb esetszámra lenne célszerű

kiterjeszteni, de az egyes csoportok közötti eltérés jellege (trend) azonban így is jól látható.

Ahhoz, hogy meghatározzuk, mely szérum proteinek megváltozása okozza a termikus

eltéréseket a későbbiekben kvantitatív analízist tervezünk elektroforetikus vizsgálatok

elvégzésével.

34

8. ábra. Egészséges kontroll és különböző tumor méretű emlődaganatos betegek vérplazmáinak DSC termogramja. A DSC görbék lefelé történő kitérése endoterm folyamatot mutat. (Kontroll: fekete vonal, 2. csoport: piros vonal, 4. csoport: kék vonal). A kísérleti csoportokat a 7. táblázat mutatja be.

9. táblázat. Humán vérplazma DSC adatai egészséges kontroll és különböző tumor méretű emlődaganatos betegeknél. (Átmeneti hőmérséklet: Tm (°C); kalorimetriás entalpia: ΔH (J/g), átlag ± SE csak n ≥ 5 esetén)

Az áttétes nyirokcsomók száma alapján kialakított betegcsoportok eredményeit a 10.

táblázatban szemléltetjük. A kontroll minták esetében három fő átalakulási hőmérséklet

Humán vérplazma Tm1 (ºC) Tm2 (ºC) Tm3 (ºC) Tm4 (ºC) ΔH (J/g)

Kontroll (n=3) 56,2 (n=3) 60,2 (n=1) 63 (n=3) - 1,2

Tumor átmérő szerinti csoportosítás (n=19)

1. csoport (n=3) 55,7 (n=3) 61 (n=2) 65,2 (n=3) - 1,17

2. csoport (n=7) 55,9±0,1

(n=7)

61±0,1

(n=6)

66,2±0,1

(n=7)

76

(n=3)

1,19±0,05

3. csoport (n=4) 55,7 (n=4) 60,3 (n=3) 66,4 (n=3) 70,5 (n=2) 1,07

4. csoport (n=3) 55,6 (n=3) 60,1 (n=1) 66,1 (n=3) 78,2 (n=1) 1,1

5. csoport (n=1) 55 (n=1) - 65,9 (n=1) 77,8 (n=1) 1,35

6. csoport (n=1) 56,6 (n=1) 61,4 (n=1) 66,6 (n=1) - 1,11

35

különíthető el (Tm1, Tm2, Tm3), a Tm1 és a Tm3 minden mintában megjelent, míg a Tm2 csak

egy esetben a kontrollnál (9. ábra, 10. táblázat). Ezzel szemben a Tm2 termikus átmenet

főként a betegeknél jelent meg: az A. csoportban 80 %-os, a B. csoportban 100 %-os, míg a

C. csoportban 60 %-os gyakorisággal fordult elő szemben a kontroll mintabeli 33,3 %-os

megjelenésével. A Tm3 esetében a kontroll 100 %-os gyakoriságával szemben 80-100-100

%-os megjelenést tapasztaltunk. A Tm3 átalakulási csúcs szignifikánsan eltérő hőmérsékletet

mutatott a kontroll csoporthoz képest. A DSC adatok alapján tehát a második és harmadik

olvadási hőmérséklethez tartozó szerkezeti egység módosulása a daganatos mintáknál az

áttétes nyirokcsomók számának növekedése szempontjából a betegség súlyosságát jól

monitorozó tényezőnek tekinthető. A Tm4 és a Tm5 termikus paraméterek csak a daganatos

betegeknél voltak detektálhatók, az egészséges kontrollcsoportban nem jelent meg. A

betegség nyirokcsomó-érintettséggel kapcsolatos progressziójával kapcsolatban ezek a

termikus átmenetek jelenthetnek további megerősítő monitorozási lehetőséget. A

kalorimetriás entalpia szintén összefüggést mutat a betegség súlyosságával, de az alacsony

esetszám miatt ez az eredmény csak a B. csoportnál tekinthető szignifikánsnak.

9. ábra. Humán vérplazma DSC görbéi egészséges kontroll és a nyirokcsomók érintettsége alapján a különböző stádiumú emlődaganatos betegeknél. A DSC görbék lefelé történő kitérése endoterm folyamatot mutat. (Kontroll: fekete vonal, A. csoport: piros vonal, B. csoport: kék vonal, C. csoport: zöld vonal). A kísérleti csoportokat a 8. táblázat mutatja be.

36

10. táblázat. Vérplazma DSC adatai egészséges kontroll és a nyirokcsomók érintettsége alapján a különböző stádiumú emlődaganatos betegeknél. (Átmeneti hőmérséklet: Tm (°C); kalorimetriás entalpia: ΔH (J/g), átlag ± SE csak n ≥ 5 esetén) Humán vérplazma Tm1 (ºC) Tm2 (ºC) Tm3 (ºC) Tm4 (ºC) Tm5 (ºC) ΔH (J/g)

Kontroll (n=3) 56,2 (n=3) 60,2 (n=1) 63 (n=3) - - 1,2

Nyirokcsomó érintettség (n=19)

A. csoport (n=10) 55,6±0,1

(n=10)

60,8±0,1

(n=8)

66±0,1

(n=8)

75,4

(n=2)

- 1,16

±0,005

B. csoport (n=4) 55,9 (n=4) 60,4 (n=4) 66,6 (n=4) - - 0,94

C. csoport (n=5) 55,7±0,1

(n=5)

60,9

(n=3)

66,2±0,1

(n=4)

70,4

(n=2)

77,7

(n=2)

1,19

±0,05

3.5. Megbeszélés

Emlődaganatok esetén jelenleg a mammográfia és az emlő UH vizsgálata tekinthető

standard szűrőmódszernek. A mammográfia szenzitivitását nagyban befolyásolja a beteg

kora, 50 évnél idősebbekben 80 %, de ennél fiatalabbaknál csak 65 % a szenzitivitás értéke.

A specificitás 88 % körüli.11,73 A klinikumban használatos képalkotó eljárások (MRI, PET-

CT) specificitása rossz, míg a szérum tumor markerek (CA 15.3; CEA) nem alkalmasak a

korai emlőrák diagnosztizálására alacsony specificitásuk és szenzitivitásuk miatt.11,12 A

jelenlegi szűrő és monitorozó metodikák mellett felmerül az igény olyan új módszerek

bevezetésére is, mellyel a betegség hatására a vérben bekövetkező változásokból

következtetni tudjunk a daganatra vagy annak progressziójára. Ez főként a korai emlőrák

diagnózisában és a fiatal betegek körében lenne előnyös.12,89

Az emlőtumor stádiumát a daganat mérete és az áttétes axilláris nyirokcsomók száma

vagy a távoli áttétek jelenléte határozza meg. A betegségmentes túlélés és az átlagos túlélés

szempontjából is az egyik legfontosabb prognosztikus faktor az axilláris nyirokcsomó

státusz.13 Tanulmányunk az emlődaganatos betegek vérplazmájában létrejött termikus

változásokat vizsgálta DSC módszerrel a daganat méretének és a metasztatikus regionális

nyirokcsomók számának függvényében. A vérplazma vizsgálata alkalmas a betegségek

diagnosztizálására és a terápia monitorozására, a vérminták minimálisan invazív módon és

biztonságosan nyerhetők. A termoanalitika legújabb eredményei egy új perspektívát

jelenthetnek a humán vérplazma vizsgálata tekintetében.90-92

37

Kutatásunk során azt vizsgáltuk, hogy miképpen változnak a humán vérplazma

termikus komponensei emlődaganatos betegeknél a különböző méretű daganatok és

nyirokcsomó metasztázisok hiánya vagy jelenléte esetén. A 19 beteg termogramjait

áttekintve egyedi karakterisztikát figyeltünk meg az egészséges személyek görbéihez

képest.93 Nemzetközi vagy hazai adatok hiányában erre vonatkozó irodalmi összevetést nem

tudunk tenni. De hasonló megfigyeléseket tett számos munkacsoport bőr- és nőgyógyászati

tumoros, gyomor adenocarcinoma, colorectalis cc., központi idegrendszeri tumoros,

valamint autoimmun betegségekben szenvedők vérplazmáinak DSC vizsgálata során. Ennek

alapján valószínűsítették, hogy minden tumornak, illetve betegségnek egyedi, ujjlenyomat-

szerű termikus görbéje lehet. Továbbá cervix carcinoma esetén a betegség stádiumával is

sikerült korrelációt kimutatniuk.83,84,90,92,94-97

A különböző stádiumú emlőrákos betegek vérplazmájának DSC vizsgálata során

sikerült kimutatnunk a tumor méretével, valamint az áttétes axilláris nyirokcsomó

érintettségének mértékével kapcsolatos összefüggést. Összehasonlítva az egészséges

kontroll személyek DSC görbéit az emlődaganatos betegekével, a mérések a Tm2 és Tm3

termikus domének eltérő, a tumor nagyságával és ezzel a betegség súlyosságától függő

gyakoriságát jelezték. Csak a betegek vérplazmájában volt újabb denaturációs átmenet (Tm4)

kimutatható.

Az áttétes nyirokcsomók száma alapján kialakított betegcsoportokat vizsgálva

kimutattuk, hogy míg a kontroll mintákban nagyobb gyakorisággal csak két fő átalakulási

hőmérséklet különíthető el (Tm1, Tm3) nagy valószínűséggel, addig a Tm2 főként a betegek

mintáiban jelent meg. A második olvadási hőmérséklet az emlődaganat jelenlétekor

figyelhető meg gyakrabban, amit az áttétes nyirokcsomók számának növekedése jelentős

mértékben befolyásol. A Tm3 átalakulási csúcs szignifikánsan eltérő hőmérsékletet mutatott

a kontroll csoporthoz képest. Mindezeken túlmenően a Tm4 és a Tm5 termikus paraméterek

csak a daganatos betegeknél voltak detektálhatók, az egészséges csoportban nem jelent meg.

A kalorimetriás entalpia ugyancsak összefüggést mutat a betegség súlyosságával, de az

alacsony esetszám miatt ez az eredmény csak az 1-3 áttétes nyirokcsomójú betegeknél volt

szignifikáns. Kezdeti vizsgálataink jelezte tendenciák azt mutatják, hogy a méréseket

célszerű lesz nagyobb esetszámra is kiterjeszteni. Továbbá tervezzük a plazmaproteinek

érintettségének meghatározása érdekében a későbbiekben azok kvantitatív analízisének

elvégzését.

Eredményeink több okból is fontosak, egyrészt a DSC vizsgálat nemcsak ez emlőrák

jelenlétét tisztázhatja, hanem alkalmas lehet a különböző stádiumok elkülönítésére, illetve a

38

betegség lefolyásának monitorizálására is. Ehhez hasonló eredményeket írtak le, ahol a DSC

módszert a betegségek diagnosztizálására használták. Nőgyógyászati onkológiai minták

elemzése során e metódussal vizsgált minták termogramjai korreláltak a betegség

progressziójával a pre-invazív cervicalis lézióktól az invazív rák minden stádiumáig. A

különbség a normál és a high grade squamosus intraepithelialis léziók között szignifikáns

volt, és a cervix carcinoma gyors diagnosztizálását a DSC analízis lehetővé tette.87 A

vérplazma DSC analízise szignifikáns változást mutat a betegeknél, amelyet nem az adott

anyag plazmában bekövetkező koncentráció-változása okoz. A termogrammok legújabb

dekonvolúciós elemzései95,97 részben feltárják az adatok mögötti biológiai változásokat, de

az eredmények hátterének pontos magyarázata még nem ismert.98 Irodalmi adat még nincs

arra nézve, hogy emlődaganatok esetén a humán vérplazma DSC vizsgálata alkalmas lenne-

e diagnosztizálásra vagy a stádium meghatározásához. Az elmúlt 10 évben számtalan

különböző onkológiai „támadáspontú” kutatás igazolja a vérplazma termoanalitikai

méréseinek esetleges szerepét, lehetséges használatát a betegség kórlefolyása, monitorozása

során.

39

4. Az oxidatív stressz jelentősége emlődaganatos betegeknél

4.1. Bevezetés

Az oxidatív stressz által okozott károsodások számos szisztémás betegség során megjelennek,

így többek között az atherosclerosis, a diabetes mellitus, a hypertonia, az ischemia, a

gyulladásos és onkológiai betegséggel együtt manifesztálódnak.99-101 Nők körében az emlőrák

a leggyakoribb daganatos megbetegedés és egyre fiatalabb korban diagnosztizálják. Az

emlőrák etiológiája multifaktoriális, a genetikai prediszpozíció mellett a legismertebb rizikó

faktorok (életkor, obezitás, gyógyszerek, hormonok, stb) az emlő mirigyállományának

sejtszintű oxidatív károsodásával hozhatóak összefüggésbe.102,103

A carcinogenesis egy komplex, multiszekvenciális folyamat, ami az egészséges sejttől

a precancerosus állapoton keresztül végül daganat kialakulásához vezet. Az oxigén eredetű

szabadgyököknek (Oxygen Free Radicals: OFRs) kulcsszerepük van az egész folyamat során,

beindítják és segítik a tumor progressziót, valamint a szisztémás tumor inváziót.104-106 Az OFRs

egyik fő forrása a polymorphonuclearis leukocyták (PMNs), amelyek direkt módon OFRs-t

bocsátanak ki, valamint egy lizoszómális myeloperoxidáz enzim (MPO) hatására indirekt

módon is fokozzák a gyöktermelést. A daganat sejtek a normál sejtekhez képest jóval több

OFRs-t termelnek. Az oxidatív stressz káros hatását ellensúlyozhatják non-enzimatikus (pl.

redukált glutathion: GSH; szulfhidril csoportok: -SH csoportok) és enzimatikus (pl. szuperoxid

dizmutáz: SOD; kataláz: CAT) antioxidánsok is.107-109

Az emlődaganat biológiai viselkedését legnagyobb mértékben a sejtburjánzás foka

határozza meg. Az utóbbi években jelentős előrelépések történtek a folyamat molekuláris

hátterének feltérképezésében és az emlőrák különböző altípusainak meghatározásában.

Jelenleg a klinikai döntés nagyban a daganatsejtek receptoriális státuszának (ER, PR, HER2),

vagy e három receptor expressziójának hiányán (tripla negatív daganatok) alapul. Ezeknek a

biomarkereknek prognosztikus és prediktív jelentőségük van az emlődaganatos betegek

esetén.110,111

Az onkológiai betegségek diagnosztizálására és szűrésére számos konvencionális

radiológiai vizsgáló eljárás (UH, FTAB, CT, MRI), labor vizsgálat, valamint posztoperatív

hisztopatológiai módszer áll rendelkezésünkre. Ezek közül néhány invazív és nem mindig

megbízható a korai stádiumok szűrésekor.

40

4.2. Célkitűzés

Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy különböző tumorméret, nyirokcsomó érintettség, receptor

státusz, mitotikus aktivitás és kemoterápiás kezeléssel összefüggésben detektáljunk a

vérplazmában mérhető oxidatív stressz és antioxidáns paramétereket.


Prospektív vizsgálatunk során 40 újonnan diagnosztizált operábilis emlődaganatos nőbeteget

vizsgáltunk, életkoruk 32 és 79 év között volt (átlag életkor 55,4 év). A radiológiai

(mamográfia, UH) és szövettani módszerekkel (FTAB) igazolt emlődaganatok műtéteit a PTE

KK Sebészeti Klinikáján végeztük el. A betegeket daganat átmérő (T), metasztatikus regionális

nyirokcsomók száma (N), proliferációs aktivitás (MIB-1), receptor státusz, valamint az alapján

csoportokba osztottuk, hogy kaptak -e vagy sem neoadjuváns preoperatív kemoterápiát. A

daganat átmérő tekintetében T1 (n=12), T2 (n=11), T3 (n=10) és T4 (n=7) csoportokba soroltuk

a betegeket. A metasztatikus axilláris nyirokcsomók száma alapján a betegeket három

csoportba osztottuk: N0 (n=12), N1 (n=20), N2 (n=8). A proliferációs aktivitás alapján négy

csoportot alakítottunk ki: MIB-1 (n=15), MIB-2 (n=8), MIB-3 (n=10) és MIB-4 (n=7). A

hisztopatológiai vizsgálattal a daganatsejteken kimutatott receptorok alapján három csoportot

különítettünk el: Her2+ (n=12), ER+ és PR+ (n=15), valamint Tripla- (n=13). A preoperatív

kemoterápia (neoadjuváns kezelés) tekintetében két csoportba osztottuk a betegeket, akik nem

kaptak (-Kemo, n=23), és akik kaptak (+Kemo, n=17) kezelést. A kutatást a PTE KK Regionális

Etikai Bizottságának engedélye alapján végeztük el (3601.316-12736/2009).

Perifériás vérmintákat gyűjtöttünk a műtét kezdetén a betegektől (n=40), valamint 26

és 60 év közötti egészséges nőktől (kontroll, n=20). Teljes vérből történő vizsgálatokhoz

EDTA-mentes csőbe vettük a mintákat. A plazma és hemolizátum mérésekhez a vérmintákat

EDTA-t tartalmazó csőbe vettük le (1,5 mg/ml), majd 15 percig 1600 g fordulaton

centrifugáltuk 4 ºC-on, hogy a plazma frakciót a sejtes elemektől szeparáljuk. A natív plazma

mintákat -80 ºC-on tároltuk.

4.3.1. Az oxidatív stressz kimutatásának módszerei

A PMN leukocyták szabadgyök termelését teljes vérből kemolumineszcens módszerrel

határoztuk meg, amely azon alapul, hogy a luminol reakcióba lép a szabad gyökökkel. 20 µl

EDTA-val antikoagulált vért hígítottunk (1400 µl Dulbecco módosított Eagle médium

keveréke). 30 µl of 3-aminophtalhydrazid hozzáadását követően a küvettát azonnal teljes vér

lumi-aggregométerbe helyeztük (Chrono-log Corp, Havertown, Penn). Az így kapott vegyület

41

összekeverését követően a mérés alatt 37 ºC-on inkubáltuk. A spontán szabadgyök

meghatározást követően 50 µl phorbol-12-myristat-13-acetát-ot fecskendeztünk a küvettába. A

maradék fény kibocsájtást bevezettük egy „chart rekorderbe”. A szabadgyök képződés csúcs

értékét a rögzített grafikonból számoltuk ki és az eredményeket összehasonlítottuk a betegek

fehérvérsejt számával. A normális középcsúcs érték kevesebb volt, mint 10,9±2,6 tetszőleges

egységekben (Arbitrary Unit: AU), mely a standard görbe alapján számított egység.

A plazma MPO koncentráció meghatározáshoz 200 µl plazma és 1 ml oldatot (10,9 ml

sodium citrát, 100 µl o-dianisidin, 1 ml víz, 5 µl 0,05% Triton X-100) használtunk fel. 5 perc

37 °C-on történt inkubációt követően 1 ml 35 % perklór savat adtunk hozzá és 2500/perc

fordulaton 10 percig centrifugáltuk, majd 560 nm-es hullámhosszon végeztük a vizsgálatot. A

normál érték kevesebb, mint 0,41±0,1 Bergmayer egység/ml (Bergmayer Unit/ml: BU/ml).

A lipidperoxidáció indirekt markereként ismert MDA koncentrációját vérplazmából és

hemolizátumból lipid peroxidációs kittel határoztuk meg (Lipid peroxidation assay kit,

Calbiochem, Merck KGaA, Darmstadt, Germany).

Az endogén antioxidáns scavenger GSH koncentráció gluthation kit segítségével

mértük le (Glutathione assay kit; Calbiochem, Merck KGaA, Darmstadt, Germany) a gyári

leírásoknak megfelelően. Az eredményeket nmol/ml mértékegységben adtuk meg.

A plazma -szulfhidril (-SH) csoportok elsősorban a plazma fehérjékből származnak és

az oxidatív stressz elleni védelemben játszanak szerepet. Az -SH csoportok meghatározásához

100 µl plazma, 100 µl Ellman reagens (1 mmol/l DTNB [5,5=-ditiobis-(2-nitrobenzol) sav]

metanolban), és 800 µl EDTA-t tartalmazó Tris puffer keveréket használtunk és 412 nm-es

hullámhosszúságon spektrofotometriás vizsgálatot végeztünk. A plazma -SH csoport értékét

nmol/ml egységben határoztuk meg.

A SOD aktivitásának méréséhez Superoxide dismutase assay kit-et használtunk

(Calbiochem; Merck KGaA). Az eredményeket nemzetközi egység/ml (IU/ml) adtuk meg.

A kataláz enzim a hidrogén-peroxidot vízzé és oxigénné alakítja, ezáltal védelmet képez

a másodlagosan képződő toxikus metabolitok ellen. Aktivitását teljes vérből határoztuk meg

Aebi módszere szerint.112 A normál érték 1931±72 BU/ml.


A 3.3.2. pontban leírtak szerint végeztük.

42

4.4. Eredmények

A teljes OFRs termelődés szignifikánsan emelkedett az emlődaganatos betegekben, szemben

az egészséges kontrolloknál mért értékekkel. Ez a tumor mérettel, valamint a metasztatikus

nyirokcsomók számával arányosan növekedett (5,5±1,5 AU) (p<0,05; p<0,01) (10. ábra). A

proliferációs aktivitás az egészséges kontrollokkal összevetve párhuzamos és szignifikáns

emelkedést mutatott (p<0,05; p<0,01; p<0,001). Továbbá termelődése szignifikánsan

magasabb volt a Mib4 (17,69±1,73 AU) csoportban, a Mib1 csoporttal (10,14±0,92 AU) és a

Mib2 csoporttal (9,48±1,23 AU) összehasonlítva. A PMN leukocyták OFRs kibocsátása a

receptor státusz tekintetében szignifikánsan magasabb volt minden csoportban a

kontrollokéhoz képest (p<0,05). Az OFRs termelődés enyhén emelkedett a neoadjuváns

kemoterápiát nem kapott (-Kemo) betegeknél a kontroll csoporthoz képest, de szignifikánsá

vált az emelkedés a kemoterápiát kapott (+Kemo) betegcsoportban is.

10. ábra. PMN leukocyták OFRs termelésének változása a vizsgált betegcsoportokban. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs egészséges kontroll; §p<0,05 vs. Mib4 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo csoport)

Ehhez hasonló tendencia volt megfigyelhető a MPO aktivitás változásában is. Ennek

értéke is szignifikánsan emelkedett a kontroll csoporthoz képest minden betegnél, kivéve a T1,

T2 és a Tripla negatív csoportokat (0,09±0,01 BU/ml, p<0,05) (11. ábra). Hasonlóképpen a

kemoterápiás kezelés szignifikánsan emelte az MPO aktivitását a kemoterápiát nem kapott

csoporthoz képest (0,4±0,005 vs. 0,29±0,02 BU/ml; p<0,05).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

**#***§

***

**

*§*

****+Kemo

Tripla-

ER+,PR+

Mib4

Mib3Mi

b2N2N1T4T3T2

PMN leukocyták OFRs termelése (AU)

Kontroll T1 N0 Mi

b1Her2+

-Kemo

**

43

11. ábra. MPO aktivitásának alakulása emlő carcinómás betegekben. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs. egészséges kontroll; ***p<0,001 vs. egészséges kontroll; +p<0,05 vs. T4 csoport; °p<0,05 vs. N2 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo)

A perifériás vérmintákban mind a plazma MDA, mind a hemolizátum MDA értékei

szignifikánsan emelkedtek a legtöbb esetben az egészségesekéhez képest (p<0,05; p<0,01;

p<0,001) (12. ábra A és B). Az értékek szignifikánsan változtak a betegség súlyosságával

arányosan, összefüggésben a tumor nagyságával, az áttétes nyirokcsomók számával, és azzal,

hogy kaptak-e neoadjuváns kemoterápiát a betegek.

12. ábra. Plazmában (A) és hemolizátumban (B) mért MDA koncentráció változása emlőműtött betegekben. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs. egészséges kontroll; ***p<0,001 vs. egészséges kontroll; +p<0,05 vs. T4 csoport; °p<0,05 vs. N2 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo)

Mindamellett az antioxidáns enzimek közül a SOD és a CAT szignifikánsan csökkent

szintet mutatott minden csoportban a kontroll csoportban mért aktivitáshoz képest (610±34 vs.

0,00

0,15

0,30

0,45

***#

**

**

****

****

°

**

+Kemo

Tripla-

ER+,PR+

Mib4

Mib3

Mib2N2N1T4T3T2

MPO aktivitás (BU/ml)

Kontroll T1 N0 Mi

b1Her2+

-Kemo

*

+

44

960±40 IU/ml; 1578±67 vs. 2400±82 BU/ml, p<0,001). A proliferációs aktivitást (Mib1 és

Mib2 vs Mib4) tekintve a SOD értékek, valamint a kemoterápiás csoportok esetén a SOD és a

CAT aktivitások is szignifikánsan változtak a betegség súlyosságával arányosan (13. ábra A és

B).

13. ábra. SOD (A) és kataláz (B) enzimek aktivitásának alakulása a vizsgált csoportokban. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs. egészséges kontroll; ***p<0,001 vs. kontroll; §p<0,05 vs. Mib4 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo)

Az antioxidáns scavengerek közül a GSH és -SH csoportok koncentrációja enyhén

csökkent minden csoportban az egészségesek értékeihez képest, de a változás nem volt

szignifikáns, így ezeket az eredményeket nem ábrázoltuk (GSH: 810±44 vs. 789±67 nmol/ml;

-SH: 54,3±1,96 vs. 47,1±2,3 nmol/ml).

4.5. Megbeszélés

Az utóbbi években egyre több vizsgálat igazolja, hogy az OFRs által keltett oxidatív stressz

fontos szerepet játszhat az emlődaganat kialakulásában.108,109,113 Jelen tanulmányunkban a

redox regulációban részt vevő pro- és antioxidáns markereket mértük különböző súlyosságú

emlődaganatos betegekben. Perifériás vérminták vizsgálata azt mutatta, hogy a

lipidperoxidáció, a totál OFRs kibocsátás és a PMN leukocyták MPO aktivitása szignifikánsan

nagyobb volt emlőtumoros betegek esetén, mint az egészséges kontroll csoportban. Ezen

paraméterek a betegség súlyosságával, tehát a tumor méretével, az áttétes nyirokcsomók

számával és a proliferációs aktivitással párhuzamosan emelkedtek. Ezt okozhatja az emelkedett

OFRs képződés, ami a sejtek minden molekuláját károsíthatja (pl. lipideket, fehérjéket és DNS

molekulát), másrészről csökkentheti, vagy kimerítheti a sejtek antioxidáns kapacitását.

Eredményeink megegyeznek más szerzők által emlődaganat sejtkultúrákon mért értékekkel,

illetve a kevés klinikai vizsgálat publikált adatával.103,114,115 A folyamat molekuláris hátterében

45

kimutatták a c-Jun kináz (JNK) gátlását, melynek hatására fokozódott az oxidatív károsodás

mértéke a vizsgált emlődaganatos sejtvonalon (MCF-7), illetve egy rendkívül agresszív

sejtvonalon (MDA-MB-231) történő kutatás is ezt támasztotta alá.116,117

Számos vizsgálat megerősítette, hogy szignifikáns korreláció van a pro-oxidáns státusz

és az emlődaganat disszeminációjának mértéke között.118 Vizsgálatunkban a pro-oxidáns

paraméterek szintjének jelentős emelkedését a nyirokcsomó pozitív betegcsoportban mértük.

Ez összefügg azzal a ténnyel, hogy a Sentinel negatív esetekben az emlőrák lényegesen jobb

prognózist mutat. Jelenleg a nyirokcsomó érintettség mértéke az egyik legfontosabb klinikai

prediktív faktor a beteg túlélése szempontjából.118,119 Továbbá egyre több bizonyíték van arra

nézve, hogy az OFRs túltermelés okozta megnövekedett pro-oxidáns szint nem csak oka és

következménye, hanem egyben fontos fenntartó faktora az emlődaganat növekedésének és

szóródásának.105

Jelen tanulmány igazolta, hogy az antioxidáns enzimek közül a SOD és a CAT

aktivitása szignifikánsan csökkent az emlődaganatos betegeknél az egészséges kontrollokhoz

képest. Más szerzők is megerősítették, hogy a SOD és CAT aktivitása csökkenést mutatott az

emlő carcinómás betegeken, aminek hátterében emelkedett OFRs szint áll, miközben az

antioxidáns védelmi mechanizmus gyengül.108,109 Emellett a vizsgálatok igazolták, hogy

exogén antioxidánsok alkalmazása (N-acetylcysteine/catalase) csökkentette az oxidatív stressz

mértékét emlődaganatos sejtvonalon.120 A legújabb közlemények rákmegelőző kezelésként

javasolják az E és C-vitamin, valamint a karotinban gazdag olajok használatát.121

Ennek a magyarázata többrétű: egyrészt a daganat sejt egyre több és több OFRs-t termel,

másrészt a tumorsejtek antioxidáns enzimjeinek szintje de novo alacsony. Az intracelluláris

“redox homeosztázis” kapacitás aktuális állapotát elsődlegesen a GSH koncentráció határozza

meg. Az alacsony molekulasúlyú antioxidánsok, mint a GSH és -SH csoportok nem változtak

szignifikánsan jelen vizsgálatunk során. Néhány tanulmány beszámolt csökkent értékekről, de

összességében kevés az irodalmi adat erre vonatkozóan.120

Jelen tanulmányunkban megfigyeltük, hogy a preoperatív kemoterápia növelte a pro-

oxidánsok szintjét és csökkent antioxidáns kapacitást eredményezett a betegekben, azokhoz

képest, akik nem kaptak kezelést. A neoadjuváns kemoterápia jelenleg egy általánosan

alkalmazott eljárás az emlődaganat terápiájában. A legtöbb beteg kemoterápiás kezelésként

cyclophosphamid, doxorubicin és 5-fluorouracil tartalmú gyógyszerkombinációt kap.

Különböző tanulmányok megerősítik a mi eredményeinket, és leírják azt az ellentétes hatást,

hogy ezek a kemoterápiás szerek további OFRs felszabadulást generálnak és fokozzák az

oxidatív stresszt nem csak tumoros sejtekben, hanem az egészségesekben is.103,122-124

46

5. Mikro-RNS expresszió vizsgálata emlő tumorban

5.1. Bevezetés

Az első mikro-RNS-t (miRNS) 1993-ban írták le a Caenorhabditis elegans talajlakó fonálféreg

fajban. Az elsőként azonosított miRNS-ek szerepét az egyedfejlődés és a sejtdifferenciáció

szabályozásában adták meg.125,126 Ezt követően számos új miRNS-t azonosítottak

növényekben, gerinctelen és gerinces állatokban.127

A miRNS-ek kisméretű, kb. 19-22 nukleotid hosszúságú, nem kódoló RNS-ek családját

képezik, melyek különböző biológiai folyamatok szabályozásában vesznek részt, ideértve a

génexpresszió finomhangolása révén a fejlődést, a sejtosztódást és differenciálódást, a

proliferációt, az apoptózist, az anyagcserét és összességében a sejt homeosztázisának

fenntartását. Bár a miRNS-eket eredetileg gerinctelenek és a gyümölcslégy fejlődésének

szabályozójaként írták le, az elmúlt évtizedek kutatásai egyértelműen azt mutatták, hogy mint

evolúciósan jól konzervált molekulák alapvető szerepet játszanak az emlősök fejlődésében és

homeosztázisában egyaránt.128,129

Szabályozó funkciójukat azáltal látják el, hogy a DNS transzkripciója után az

információt vivő messenger-RNS-hez (mRNS) komplementer módon kapcsolódva

poszttranszkripciós géncsendesítést (gene silencing) végeznek. Ezáltal szabályozzák vagy

teljesen blokkolják a DNS-ből származó eredeti információ fehérjeszintézis (transzláció) szintű

manifesztációját. A géninterferencia kétféle módon, az endogén mi-RNS-ek és az exogén

eredetű kis interferáló RNS molekulák révén jöhet létre. Az RNS interferencia (RNSi)

jelenségét 1998-ban Andrew Z. Fire és Craig C. Mello, amerikai kutatók írták le.130 Felfedezésük

jelentőségét mutatja, hogy 2006-ban megosztva fiziológiai és orvostudományi Nobel-díjat

kaptak. Maguk a mi-RNS-ek is fehérjét nem kódoló DNS szakaszokról, a mikro-RNS génekről

(MIR gének) íródnak át a sejtmagban. Majd ezekből, a kezdetben kb. 60-70 nukleotid

hosszúságú pre-mikro-RNS prekurzorokból a sejtmagból kilépve a citoplazmában enzimatikus

bontás révén alakul ki a végső, „érett” miRNS. A legújabb kutatások alapján feltételezik, hogy

a humán genomban található gének kb. 1 %-a vesz részt a mi-RNS prekurzorok kódolásában,

illetve magának a humán genomnak is kb. 50-60 %-át a miRNS-ek szabályozzák.131-133

Regulációs hatásuk miatt a miRNS-ek mára a carcinogenezis, a daganatos progresszió

és a metasztázis képződés molekuláris szintű kutatásának középpontjába kerültek.134 A tumor

szövet mikro-RNS expressziójának direkt kimutatásán túl jelenleg a különböző testnedvekben

(nyál, vér, vizelet, anyatej, stb) található szabad miRNS-ek (cell-free microRNA) detektálására

47

is lehetőség van.135-137 Számos vizsgálat igazolta a miRNS-ek megváltozott expresszióját

többek között tüdő, epeúti, gyomor és colorectális tumorokban, krónikus lymphoid leukémia

esetén, vagy endokrin daganatokban.138-144 A kutatások eddig több mint 400 humán miRNS-t

azonosítottak, de a bioinformatikai becslések szerint számuk meghaladhatja az ezret.138

Emlődaganatok esetén a miRNS kutatások 2005-ben kezdődtek, amikor normál és daganatos

emlőszövetből készített sejttenyészetekben microarray-el és Northern blottal is kimutatták a

normál és tumoros sejtek miRNS-expressziós mintázatának markáns különbségeit.145-146

5.2. Célkitűzés

Előrehaladott emlőcarcinoma miatt operált betegekből nyert daganatminták miR-21, miR-34a,

miR-221, és miR-383 mikro-RNS-ek expressziós mintázatát határoztuk meg, majd ezt

vizsgáltuk a daganat nagyságának, a nyirokcsomó áttétek számának, a tumor receptor

státuszának, valamint a daganat stádiumának függvényében.


5.3.1. Mintagyűjtés

Vizsgálatunkba 24 előzetes biopsziás minta szövettani vizsgálatával igazolt emlő carcinómás

nőbeteget vontuk be, akiknél direkt módon, magából a daganat szövetből vettünk mintát az

emlőműtét során. A műtétek a PTE KK Sebészeti Klinikáján történtek 2014 januárja és

novembere között. A kiválasztott betegek mindegyikének jól tapintható, előrehaladott

emlődaganata volt. A műtétet megelőzően kemo- vagy radioterápia nem történt, és valamennyi

betegnél mastectomiát és axilláris blockdisszekciót végeztünk. Egységes eljárás szerint az

emlőműtét során a patológus engedélyével, a bőrfelszínen keresztül rámetszettünk a

specimenre, felkerestük a jól tapintható daganat szövetet, majd ebből 2 x 10 x 10 mm-es vastag

szövetblokkot metszettünk ki szikével. Erre a módszerre azért volt szükség, hogy a

mintavétellel a későbbi patológiai feldolgozást - így a betegek stádium beosztását - érdemben

ne befolyásoljuk. Nem tapintható, korai stádiumú emlődaganatos betegeket nem tudtunk

bevonni a vizsgálatba, mert ezekben az esetekben mintavételünk megzavarhatta volna a

biztonságos hisztológiai feldolgozást.

A betegeket a végleges hisztológiai leletek alapján életkoruk (50 alatt és felett), a

daganatméret (40 mm alatt és felett), a nyirokcsomó érintettsége (3 áttétes nyirokcsomónál több

v kevesebb), receptor státuszuk (ER+, Her2+, és Tripla negatív csoport), és a daganat stádiuma

(II. v III. stádium) alapján csoportosítottuk, és ezen változók alapján vizsgáltuk a mikro-RNS

eltéréseket.

48

5.3.2. A miRNS kimutatásának folyamata

A PTE ÁOK Orvosi Népegészségtani Intézetének közreműködésével a tumoros szövetminták

mikro-RNS expressziójának kimutatását kvantitatív real-time PCR segítségével végeztük el.

Teljes RNS izolálás. A mintákat a műtétet követően azonnal -80 °C-ra fagyasztottuk le.

A teljes nukleinsav izolálás menetét a szövetminták izolált homogenizálásával kezdtük 60 µg

kiindulási szövetből, melyhez 150 µl lízis puffert adtunk (High Pure miRNA Isolation Kit, No:

05080576001, Roche, Mannheim, Németország). Mintáinkat MagNA Pure Green Beeds

(Roche) kerámiagyöngyös homogenizáló csövekbe mértük, és MagNA Lyzer (Roche) rázó

homogenizátor segítségével homogenizáltuk. Ezt követően a nukleinsav izoláláskor a Roche

High Pure miRNA izolációs kit vegyszereinek felhasználásával és a hozzá tartozó használati

útmutatónak megfelelően jártunk el. Az így nyert teljes RNS minőségét abszorpciós

fotometriával ellenőrizzük (260/280 nm A>1,9). Minőségi ellenőrzést követően a mintáinkat

azonnal felhasználtuk a további vizsgálatainkhoz.

Reverz transzkripció. A miRNS frakciókat reverz transzkripció során írtuk át cDNS-re.

Universal cDNA synthesis kitet (Quiagen, Woburn, MA, USA) használtunk, random hexamer

priming alkalmazásával, amely a kitben szerepelt.

Quantitatív real-time PCR (polimeráz-láncreakció). A teljes szöveti RNS-ről átírt cDNS

mintákat kvantitatív PCR rendszerben (Roche LC480 rendszer és LightCycler 480 SYBR

Green I Master Kit, Roche) amplifikáltuk. A vizsgált miRNS-eknek megfelelően specifikus

primereket alkalmaztunk az universal miCURY LNA primer setből (Exiqon, Vedbaek, Dánia)

human specifikus hsa-miR-21, -34, -221, -383 primereket. Referencia kontrollként az universal

miCURY LNA U6 snRNS-nek megfelelő specifikus primereket használtunk. A PCR

reakcióoldat minden esetben 2 µl primer mixet, 8 µl cDNS templátot és 10 µl LC480 SYBR

Green I Master mixet tartalmazott 20 µl össztérfogatban. Az amplifikáció 8 x 12-es plate-en

történt, az általunk tervezett forma szerint: PCR futásonként a plate 6 daganatspecifikus

miRNS-t és 2 belső kontrollt tartalmazott, melyeket 10 ismeretlen nukleinsav koncentrációjú

mintán, egy sor ismert koncentrációjú pozitív mintán és egy sor negatív kontrollal szemben

vizsgáltunk. A real time PCR során kapott expressziós értékeket az LC480-as PCR gépen a

LightCyclerExor4.0 szoftver segítségével a referencia gén expressziójához viszonyítva relatív

kvantifikációs analízissel számoltuk ki (ΔCp módszerrel).

49


Az egyes csoportok miRNS expressziójának egymáshoz való összehasonlításához az

alacsony mintaszám miatt Mann-Whitney U-tesztet alkalmaztunk.

5.4. Eredmények

Az emlődaganat mérete és a miR-21, miR-34a, miR-221, mikro-RNS-ek expressziója között

szoros korrelációt találtunk (14. ábra). A miR-21 kifejeződése a 40 mm feletti tumorokban

(n=18) tizenötször nagyobb expressziós értéket mutatott, mint amit a 40 mm alatti (n=6)

daganatokban mértünk. Míg a miR-34a és miR-221 expressziója kimutatható volt a 40 mm

feletti daganatoknál, addig a 40 mm alatti daganatos csoportban egyáltalán nem volt

detektálható. A miR-383 expressziója nem volt mérhető sem a 40 mm alatti, sem az ettől

nagyobb tumorok esetén.

14. ábra. A tumor szövet mikro-RNS expressziós értékei 40 mm-nél kisebb és 40 mm-nél nagyobb előrehaladott emlőrák esetén. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.

Előrehaladott emlő tumor esetén a daganatszövetben mért mikro-RNS expresszió

szoros korrelációt mutatott az áttétes nyirokcsomók számával is (15. ábra). Azoknál a

betegeknél, akiknél a szövettani vizsgálat több mint három axilláris nyirokcsomóban igazolt

metasztázist (n=9) a daganatban mért miR-21 és miR-34a kifejeződése hatszoros emelkedést

50

mutatott, mint amit az ennél kevesebb pozitív nyirokcsomóval rendelkező betegeknél (n=14)

mértünk. A miR-221 szinte azonos mértékben expresszálódott mindkét betegcsoportban.

15. ábra. A daganat miRNS expressziójának értéke 3 vagy több metasztatikus axilláris nyirokcsomó érintettség esetén. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.

Receptor státusz tekintetében ER pozitivitás esetén (n=17) a miR-21, a miR-34a és

a miR-221 expresszió mutatott emelkedést, míg HER pozitív esetekben (n=6) a miR-21

mértéke volt a legkifejezettebb. Egy tripla negatív daganattal rendelkező beteg szerepelt a

vizsgálatban, az ő esetében mindhárom miRNS kifejezett emelkedést mutatott, a miR-221

esetén ilyen fokú emelkedést egyetlen más tényezővel szemben sem találtunk (16. ábra).

51

16. ábra. A miRNS expressziós értékek alakulása az emlődaganat receptor státusza szerint. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.

A vizsgált daganatok a TNM beosztás alapján II. és III. stádiumúnak feleltek meg.

Az előrehaladottabb klinikai stádiumú daganatok 2-3-szor magasabb miR-21 kifejeződést

mutattak, mint a II. stádiumúak. A miR-34a, valamint a miR-221 kifejeződése pedig a

kevésbé előrehaladott stádiumra volt jellemző (17. ábra).

17. ábra. Mikro-RNS kifejeződése előrehaladott emlődaganatok TNM stádiuma (II. stádium, III. stádium) szerint. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.

52

5.5. Megbeszélés

Az emlődaganat a leggyakoribb tumoros megbetegedés és vezető halálok a nők esetén. Bár

a diagnosztikában és a terápiában az utóbbi évtizedekben történt fejlődés nagyban

csökkentette a mortalitást, de világszerte ma is kb. évente 1,3 millió nőnél diagnosztizálnak

emlőrákot és megközelítőleg 500 000 beteg hal meg emlődaganat miatt.147,148 Számos

carcinogenetikus faktor növelheti az emlődaganat kifejlődésének kockázatát, köztük

hormonális rendellenességek, stressz, genetikai mutációk, valamint csökkent

immunfunkciók. Ennek eredményeként a daganat képződéséhez és kifejlődéséhez

hozzájáruló összetett molekuláris mechanizmusok pontos folyamata továbbra sem ismert.149

A miRNS-ek akkor kerültek a daganat kutatás reflektorfényébe, amikor kutatók

igazolták, hogy adenin-timin (A-T) repetitív szekvenciákban gazdagok, ezért rendkívül

sérülékenyek, valamint az ismert human MIR gének 50 %-a a genom egyébként is fragilis

részein helyezkednek el és deléciókkal, amplifikációkkal, transzlokációkkal tumorgenezist

képesek kiváltani. Károsodásuk alapjaiban zavarhatja meg a sejtek egészséges működését és

ez többféle módon is carcinogenezishez vezethet. A miRNS diszreguláció megnyilvánulhat

mind genetikai, mind epigenetikai szinten, például önmagában a miRNS nukleotid lánc

polimorfizmusa (single-nucleotide polymorphisms, SNP) révén, az mRNS-hez kötődő

szekvenciában, vagy aberráns DNS metiláció és hiszton fehérje modifikáció révén egyaránt.

Mindez eltéréseket okozhat az mRNS transzlációban, ami a fehérjék, a jelátviteli utak

megváltozásán keresztül a sejt malignus transzformációját okozhatja.150,151

A miRNS-ek kezdeti kimutatása óta eltelt 20 évben számtalan vizsgálat történt a

sejtreguláció pontos feltérképezésére és egyre inkább úgy tűnik, hogy ezek a kis molekulák

kétélű fegyverként működnek. Ma már tudjuk, hogy az egészséges és a daganatos szövetek

miRNS mintázata eltérő. Egy miRNS több mRNS transzlációját is befolyásolhatja, ill. egy

mRNS-t többféle miRNS is szabályozhat. Ha a sejtek normál életfolyamatainak bármely

területén változás következik be, a miRNS-ek egymáshoz viszonyított aránya és a miRNS-

ek mennyisége megváltozik. Pontosabban a miRNS-ek szabályozó képességének

módosulása, károsodása vezet élettani funkciók megváltozásához - tehát gyulladásos

folyamatokban, szövetkárosodás során, daganatos betegségekben detektálható ez az eltérés.

Összességében sejtszinten a miRNS-ek viselkedhetnek onkogénként (onkomir), illetve

tumorszupresszor génként is, mindez attól függ, hogy mely gént regulálják.152,153

Az egyik első onkogénként azonosított mikro-RNS a miR-21 volt. Számos daganat

típus esetén mind a szérumban, mind magában a daganatszövetben is emelkedett

expresszióját mutatták ki.154 Gátolja a sejtciklus szabályozásában résztvevő p53 tumor

53

szupresszort. Gátlás hatására a sejt nem áll meg a sejtciklus G1 fázisában, hogy a szükséges

repair mechanizmusok megtörténhessenek, hanem egymást követő mitotikus ciklusok sora

játszódik le, ami miatt genetikai állománya könnyebben sérül.

Előrehaladott emlőrákban szenvedő nők műtétekor eltávolított tumor szövet miR-21

expressziójának meghatározásakor azt találtuk, hogy ennek értéke szoros korrelációt

mutatott a tumor méretével. 40 mm-nél nagyobb tumorokban kifejeződése mintegy

tizenötszöröse volt az ennél kisebb daganatokéhoz képest. Az onkológiai folyamatok

progresszióját jelző metasztázisképződést tekintve a miR-21 expresszió hatszoros

emelkedést mutatott a 3 vagy több nyirokcsomó pozitivitást mutató esetekben. A daganat

receptor státusza tekintetében ez kissé emelkedett az ER+ típusokban, míg drasztikus

expresszió növekedés HER+ betegeknél volt kimutatható. A miR-21 kifejeződése már a

betegség II. stádiumában is detektálható volt, de ez jelentős mértékben a III. stádiumú

betegeknél volt megfigyelhető. Mérési eredményeink több ponton összhangban vannak más

szerzők adataival, melyben emelkedett miR-21 expressziót írtak le Ki-67+, HER2+, ER+ és

PR+ receptor státuszú betegeknél.155 A témában a legelső és legnagyobb beteganyagon Iorio

és munkatársai végeztek vizsgálatot. Normál emlő sejtek és 76 daganatos emlőszövet mikro-

RNS mintázatának áttekintése után megerősítették, hogy a miR-21 egy onkomir típusú

miRNS.145 A kutatás nem tért ki a daganat stádiumára vagy egyéb klinikopatológiai

jellemzőkre. Sejtkultúrákban és különböző típusú humán malignus szöveteken

(glioblastoma, lymphoma, melanoma, stb) végzett vizsgálatok megerősítették, hogy a miR-

21 onkogénként funkcionál és gátlása terápiás célpont lehet a jövőben.157-158

Vizsgálatunkban a miR-34a és a miR-221 kifejeződése a 40 mm-nél nagyobb

tumorokban és a 3 vagy több nyirokcsomó érintettség esetén emelkedett, valamint az

előrehaladott II-es és III-as stádium esetén egyaránt megjelent a tumoros szövetben. A miR-

34 család tagjai szupresszor hatásúak, ami a Sirtuin-1 (SIRT1) nevű fontos tumor

szupresszor gátló fehérjét gátolja a működésében. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a

fokozott miR-34 expresszió eliminálhatja a daganat őssejteket néhány malignus tumor

esetén, illetve ennek megfelelően CD44+/CD24- emlődaganat őssejtekben csökkent miR-

34a és emelkedett SIRT1 szinteket mértek.159 A miR-221 egy daganat invázióra specifikus,

onkomír hatású miRNS, mely az apoptózist gátolja. A mikro-RNS-ek közül a miR-221 és

miR-222-ről korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy részt vesznek az emlőrák patológiájában

target génjükön keresztül, mint például a TIMP3 (tissue inhibitor of metalloproteinase 3)

esetében.160 A transzkripció aktivátor STAT 5A a miR 221/222 cél génjei között szerepel.

54

miR-221/222 túltermelődést malignus daganatok, így emlődaganat esetén is kimutatták.161

Ismert, hogy az aktív STAT5 szint korrelál a emlődaganatok differenciáltsági fokával.162,163

A miR-383 expressziója vizsgálatunkban nem mutatott összefüggést a tumor

méretével, az áttétképződéssel, a receptor státusszal vagy a betegség stádiumával. Korábbi

tanulmányok azonban igazolták, hogy a miR-383 a Gadd45g negatív regulátora. A Gadd45g

(growth arrest and DNA-damage-inducible 45 gamma) egy stressz válasz fehérje, ami részt

vesz számos biológiai folyamatban, ideértve a sejtciklust, a sejt differenciációt és a DNS

repair mechanizmusokat is. Mind in vitro human emlődaganat sejtekben, mind egér

embrionális őssejtekben is kimutatták, hogy a MiR-383 jelenléte emeli a DNS károsodásra

való érzékenységet.164

Az irodalomban korábban is számos tanulmány foglalkozott a mikro-RNS-eknek az

emlődaganat kialakulása során betöltött szerepével. A jelátviteli utak feltérképezése és

megértése nagyban hozzájárulhat a jelenlegieknél hatásosabb molekuláris célterápiák

kidolgozásához. Eredményeink esetén az alacsony mintaszám miatt statisztikailag

szignifikáns szintű eltéréseket nem találtunk, de a mikro-RNS expresszió és az előrehaladott

emlőtumoros esetek klinikopatológiai jellemzői között tendenciózus összefüggéseket igen.

Statisztikailag értékelhető esetszám eléréséhez további vizsgálatokat tervezünk.

A mikro-RNS széleskörű kutatása során 2008-ban Hunter és munkatársai írták le,

hogy ezek a molekulák a szérumban, a nyálban és más testnedvekben is jelen vannak.165

Ezek a szabad, érett miRNS-ek kis méretük miatt endonukleázokkal szemben nagyon

ellenállóak és stabilak, így laboratóriumi körülmények között reprodukálhatóan

kimutathatók. Szilárd szerkezetükhöz hozzájárulnak egyéb mechanizmusok is, így

specifikus fehérjekötések, metilációs, adenilációs modifikációk vagy mikrovezikulákba való

integráció.135-137,143 Az, hogy milyen módon kerülnek a testnedvekbe ma még nem teljesen

tisztázott. Erre vonatkozóan több hipotézis is van. Ismertek sejt-sejt interakciók, mely során

miRNS-mRNS csere játszódik le, mintegy megvalósítva a sejtek közti kommunikációt.

Szövetkárosodáskor, apoptóziskor felfigyeltek a miRNS passzív kiáramlására, ám

vezikulákból történő aktív szekréciójukra is van tudományos bizonyíték. Mindez a miRNS-

ek korai biomarkerként való diagnosztikai felhasználása mellett felveti az esetleges későbbi

terápiás alkalmazásuk lehetőségét is az onkológiai betegellátásban. A reménykeltő és

várakozás teli eredmények mellett a daganatkezelés során génszintű szabályozási

folyamatokba való beavatkozásnak jelentős kockázatai vannak. Melo 2011-es

közleményében óvatosságra is int, ezt röviden így fogalmazta meg: Dysregulation of

microRNAs in cancer: playing with fire.151

55

6. Új eredmények

1. Előrehaladott irreszekábilis emlőtumor, mastitis carcinomatosa, és primeren reszekábilis

daganattal rendelkező, összesen 204 beteg primer szisztémás terápiát és műtétet követő

retrospektív vizsgálata során kimutattuk, hogy az emlődaganatos betegek esetében a

neoadjuváns kezelés kifejezetten hatásos volt a daganat méretének csökkenésére, míg a

nyirokcsomóstátusz tekintetében kisebb hatást tapasztaltunk, illetve a centrális

elhelyezkedésű emlődaganatok szignifikánsan jobban reagáltak a kezelésre, mint más

lokalizációjúak.

2. Különböző stádiumú, 19 operábilis emlődaganatos beteg vérplazmájának differenciál

scanning calorimetriás vizsgálata során kimutattuk, hogy a termogrammok átmeneti

hőmérsékletei és a kalorimetriás entalpia-változás összefüggést mutatott a tumor méretével,

valamint az áttétes axilláris nyirokcsomó érintettségének mértékével.

3. Operábilis emlőcarcinómával kezelt 40 beteg perifériás vérmintáinak vizsgálata során

kimutattuk, hogy a betegség súlyosságával arányosan jelentősen emelkedik a pro-oxidáns

státusz (lipidperoxidáció, totál OFRs kibocsátás, MPO aktivitásnövekedést), míg a sejtek

antioxidáns kapacitása (SOD, CAT) drámai módon csökken. A neoadjuváns kemoterápia,

mint „kétélű fegyver” az oxidatív stresszt szignifikánsan fokozta.

4. Előrehaladott emlő carcinoma miatt operált 24 betegektől nyert daganatszövet minták

mikro-RNS expressziójának meghatározása során kimutattuk, hogy a miR-21, a miR-34a és

a miR-221 kifejeződése szoros korrelációt mutat a tumor méretével, a metasztatikus

nyirokcsomók számával, a daganat receptor státuszával és a betegség stádiumával.

56

7. Irodalomjegyzék 1: Key TJ, Verkasalo PK, Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol.

2001;2:133-40. 2: Feuer EJ, Wun LM, Boring CC, Flanders WD, Timmel MJ, Tong T. The lifetime risk of

developing breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:892-7. 3: Héry C, Ferlay J, Boniol M, Autier P. Changes in breast cancer incidence and mortality

in middle-aged and elderly women in 28 countries with Caucasian majority populations. Ann Oncol 2008;19:1009-18.

4: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Az emlő jó- és rosszindulatú

daganatainak sebészi kezelése. Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium. 2008 5: Stoppa-Lyonnet D, Ansquer Y, Dreyfus H, Gautier C, Gauthier-Villars M, Bourstyn E,

Clough KB, Magdelénat H, Pouillart P, Vincent-Salomon A, Fourquet A, Asselain B. Familial invasive breast cancers: worse outcome related to BRCA1 mutations. J Clin Oncol 2000;18:4053-9.

6: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual, Chapter Breast.

Springer New York, 6th edition, 2009;223-40. 7: Holland R, Hendriks JH, Vebeek AL, Mravunac M, Schuurmans Stekhoven JH. Extent,

distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335:519-22.

8: Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, Zheng Y, Weaver DL, Cutter G, Yankaskas

BC, Rosenberg R, Carney PA, Kerlikowske K, Taplin SH, Urban N, Geller BM. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst 2002;94:1546-54.

9: EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radiotherapy Group, Bijker N,

Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Van Hoorebeeck I, Julien JP, Gennaro M, Rouanet P, Avril A, Fentiman IS, Bartelink H, Rutgers EJ. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853 --a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006;24:3381-7.

10: Houghton J, George WD, Cuzick J, Duggan C, Fentiman IS, Spittle M; UK Coordinating

Committee on Cancer Research; Ductal Carcinoma in situ Working Party; DCIS trialists in the UK, Australia, and New Zealand. Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:95-102.

11: Moadel RM. Breast cancer imaging devices. Semin Nucl Med 2011;41:229-41. 12: Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA

2005;293:1245-56.

57

13: Kim KJ, Huh SJ, Yang JH, Park W, Nam SJ, Kim JH, Lee JH, Kang SS, Lee JE, Kang MK, Park YJ, Nam HR. Treatment results and prognostic factors of early breast cancer treated with a breast conserving operation and radiotherapy. Jpn J Clin Oncol 2005;35:126-33.

14: Molina R, Barak V, van Dalen A, Duffy MJ, Einarsson R, Gion M, Goike H, Lamerz R,

Nap M, Sölétormos G, Stieber P. Tumor markers in breast cancer- European Group on tumor markers recommendations. Tumour Biol 2005;26:281-93.

15: Rahóty P. Szemléletváltozás az emlődaganatok kezelésében. Háziorvos továbbképző

szemle 1996;1:36-8. 16: Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH,

Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.

17: Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M,

Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.

18: Niemeyera M, Ettla J, Plattnera B, Schmida R, Müllerb D, Machensb HG, Kiechlea M,

Paepkea S. Nipple-sparing mastectomy - extended indications and limitations. Breast Care (Basel) 2010;5:253-8.

19: Peter G. Cordeiro, MD. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J

Med 2008;359:1590-1601. 20: Mátrai Z, Gulyás G, Tóth L, Polgár C, Bidlek M, Szabó E, Láng I, Horváth Z, Udvarhelyi

N, Kunos C, Sávolt A, Pesthy P, Kásler M. A modern emlősebészet onkoplasztikai kihívásai (Challenges in oncologic plastic surgery of the breast). Magy Onkol 2011;55:40-52.

21: Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, Smith SL, Steinberg SM, Liewehr DJ, Menard C,

Lippman ME, Lichter AS, Altemus RM. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: the National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer 2003;98:697-702.

22: Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of

the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-40.

23: Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel

lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8; discussion 398-401. 24: Cserni G. Az őrszemnyirokcsomók elmélete emlőrákban. Magyar Tudomány

2004;7:718-22. 25: Takács T, Szentpáli K, Paszt A, Ormándi K, Lázár M, Pálka I, Kahán Zs, Lázár Gy. Az

58

őrszem (sentinel) nyirokcsomó jelentősége in situ emlőcarcinoma sebészi kezelésében. Magy Onkol 2006;50:247-51.

26: Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, Godwin J, Gray R,

Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y, Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106.

27: Polgár Cs, Csejtei A, Gábor G, Landherr L, Mangel L, Mayer Á, Németh Gy, Fodor J.

Sugárterápiás irányelvek. Magy Onkol 2010;54:257-65. 28: Polgár Cs, Major T. Current status and perspectives of brachytherapy for breast cancer.

Int J Clin Oncol 2009;14:7-24. 29: Kahán Z, Uhercsák G, Hajnal-Papp R, Boda K, Thurzó L. Dose-dense sequential

adriamycin-paclitaxel-cyclophosphamide chemotherapy is well tolerated and safe. Oncology 2005;68:446-53.

30: Horváth Zs, Boér K, Dank M, Kahán Zs, Kocsis J, Kövér E, Pajkos G, Pikó B,

Rubovszky G, Eckhardt S. Az emlőrák szisztémás kezelése: szakmai útmutatás. Magy Onkol 2016;60:241-57.

31: Untch M, Konecny GE, Paepke S, von Minckwitz G. Current and future role of

neoadjuvant therapy for breast cancer. Breast 2014;23:526-37. 32: Kaufmann M, Hortobágyi GN, Goldhirsch A, Scholl S, Makris A, Valagussa P, Blohmer

JU, Eiermann W, Jackesz R, Jonat W, Lebeau A, Loibl S, Miller W, Seeber S, Semiglazov V, Schmith R, Souchon R, Stearns V, Untch M, von Minckwitz G. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update. J Clin Oncol 2006;24:1940-9.

33: Read RL, Flitcroft K, Snook KL, Boyle FM, Spillane AJ. Utility of neoadjuvant

chemotherapy in the treatment of operable breast cancer. ANZ J Surg 2015;85:315-20. 34: Vergine M, Scipioni P, Garritano S, Colangelo M, Di Paolo A, Livadoti G, Maturo A,

Monti M. Breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced cancer. Preliminary results. G Chir 2013;34:254-6.

35: Redden MH, Fuhrman GM. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of breast cancer.

Surg Clin North Am 2013;93:493-9. 36: Cho JH, Park JM, Park HS, Park S, Kim SI, Park BW. Oncologic safety of breast-

conserving surgery compared to mastectomy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. J Surg Oncol 2013;108:531-6.

37: Shin HC, Han W, Moon HG, Im SA, Moon WK, Park IA, Park SJ, Noh DY. Breast-

conserving surgery after tumor downstaging by neoadjuvant chemotherapy is oncologically safe for stage III breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2013;20:2582-9.

59

38: Sun Y, Liao M, He L, Zhu C. Comparison of breast-conserving surgery with mastectomy in locally advanced breast cancer after good response to neoadjuvant chemotherapy: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96:e8367.

39: Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in

breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188-94. 40: Schwartz GF, Hortobágyi GN. Proceedings of the consensus conference on neoadjuvant

chemotherapy in carcinoma of the breast, April 26-28, 2003, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2004;100:2512-32.

41: Mieog JS, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer. Expert

Opin Pharmacother 2009;10:1423-34. 42: Gonzalez-Angulo AM, Morales-Vasquez F, Hortobágyi GN. Overview of resistance to

systemic therapy in patients with breast cancer. Adv Exp Med Biol 2007;608:1-22. 43: Chávez-MacGregor M, González-Angulo AM. Breast cancer, neoadjuvant

chemotherapy and residual disease. Clin Transl Oncol 2010;12:461-7. 44: Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI, Clark G,

Edge SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RV, Morrow M, Page DL, Recht A, Theriault RL, Thor A, Weaver DL, Wieand HS, Greene FL. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-36.

45: Brouwers B, Paridaens R, Lobelle JP, Hendrickx W, Smeets A, Neven P, Weltens C,

Deraedt K, Vanden Bempt I, Christaens MR, Wildiers H. Clinicopathological features of inflammatory versus noninflammatory locally advanced nonmetastatic breast cancer. Tumour Biol 2008;29:211-6.

46: Costa SD, Loibl S, Kaufmann M, Zahm DM, Hilfrich J, Huober J, Eidtmann H, du Bois

A, Blohmer JU, Ataseven B, Weiss E, Tesch H, Gerber B, Baumann KH, Thomssen C, Breitbach GP, Ibishi S, Jackisch C, Mehta K, von Minckwitz G. Neoadjuvant chemotherapy shows similar response in patients with inflammatory or locally advanced breast cancer when compared with operable breast cancer: a secondary analysis of the GeparTrio trial data. J Clin Oncol 2010;28:83-91.

47: Beriwal S, Schwartz GF, Komarnicky L, Garcia-Young JA. Breast-conserving therapy

after neoadjuvant chemotherapy: long-term results. Breast J 2006;12:159-64. 48: Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, Thames HD, Outlaw ED, Strom EA, McNeese

MD, Kuerer HM, Ross MI, Singletary SE, Ames FC, Feig BW, Sahin AA, Perkins GH, Babiera G, Hortobágyi GN, Buchholz TA. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005;103:689-95.

49: Colleoni M, Viale G, Zahrieh D, Bottiglieri L, Gelber RD, Veronesi P, Balduzzi A,

Torrisi R, Luini A, Intra M, Dellapasqua S, Cardillo A, Ghisini R, Peruzzotti G, Goldhirsch A. Expression of ER, PgR, HER1, HER2, and response: a study of preoperative chemotherapy. Ann Oncol 2008;19:465-72.

60

50: Rody A, Karn T, Solbach C, Gaetje R, Munnes M, Kissler S, Ruckhäberle E, Minckwitz GV, Loibl S, Holtrich U, Kaufmann M. The erbB2+ cluster of the intrinsic gene set predicts tumor response of breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy with docetaxel, doxorubicin and cyclophosphamide within the GEPARTRIO trial. Breast 2007;16:235-40.

51: Sachelarie I, Grossbard ML, Chadha M, Feldman S, Ghesani M, Blum RH. Primary

systemic therapy of breast cancer. Oncologist 2006;11:574-89. 52: Kaufmann M, von Minckwitz G, Rody A. Preoperative (neoadjuvant) systemic treatment

of breast cancer. Breast 2005;14:576-81. 53: Liu SV, Melstrom L, Yao K, Russell CA, Sener SF. Neoadjuvant therapy for breast

cancer. J Surg Oncol 2010;101:283-91. 54: Avril N, Sassen S, Roylance R. Response to therapy in breast cancer. J Nucl Med

2009;50:55-63. 55: Vörös A, Csörgő E, Kővári B, Lázár P, Kelemen G, Rusz O, Nyári T, Cserni G. Different

methods of pretreatment Ki-67 labeling index evaluation in core biopsies of breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy and their relation to response to therapy. Pathol Oncol Res 2015;21:147-55.

56: Kővári B, Vranic S, Marchio C, Sapino A, Cserni G. The expression of GHRH and its

receptors in breast carcinomas with apocrine differentiation-further evidence of the presence of a GHRH pathway in these tumors. Hum Pathol 2017;64:164-170.

57: Cserni G, Kulka J, Francz M, Járay B, Kálmán E, Kovács I, Krenács T, Udvarhelyi N,

Vass L. Pathological diagnosis, work-up and reporting of breast cancer. Recommendations of the 3rd Hungarian Consensus Conference on Breast Cancer. Magy Onkol 2016;60:209-28.

58: Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, André F, Tordai A, Mejia JA, Symmans WF,Gonzalez-

Angulo AM, Hennessy B, Green M, Cristofanilli M, Hortobagyi GN, Pusztai L. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:1275-81.

59: Colleoni M, Bagnardi V, Rotmensz N, Gelber RD, Viale G, Pruneri G, Veronesi P,

Torrisi R, Cardillo A, Montagna E, Campagnoli E, Luini A, Intra M, Galimberti V, Scarano E, Peruzzotti G, Goldhirsch A. Increasing steroid hormone receptors expression defines breast cancer subtypes non responsive to preoperative chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2009;116:359-69.

60: Ring AE, Smith IE, Ashley S, Fulford LG, Lakhani SR. Oestrogen receptor status,

pathological complete response and prognosis in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer. Br J Cancer 2004;91:2012-7.

61: Straver ME, Rutgers EJ, Rodenhuis S, Linn SC, Loo CE, Wesseling J, Russell NS,

Oldenburg HS, Antonini N, Vrancken Peeters MT. The relevance of breast cancer subtypes in the outcome of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 2010;17:2411-8.

61

62: Peintinger F, Symmans WF, Gonzalez-Angulo AM, Boughey JC, Buzdar AU, Yu TK, Hunt KK, Singletary SE, Babiera GV, Lucci A, Meric-Bernstam F, Kuerer HM. The safety of breast-conserving surgery in patients who achieve a complete pathologic response after neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2006;107:1248-54.

63: Boughey JC, Peintinger F, Meric-Bernstam F, Perry AC, Hunt KK, Babiera GV,

Singletary SE, Bedrosian I, Lucci A, Buzdar AU, Pusztai L, Kuerer HM. Impact of preoperative versus postoperative chemotherapy on the extent and number of surgical procedures in patients treated in randomized clinical trials for breast cancer. Ann Surg 2006;244:464-70.

64: Volders JH, Negenborn VL, Spronk PE, Krekel NMA, Schoonmade LJ, Meijer S, Rubio

IT, van den Tol MP. Breast-conserving surgery following neoadjuvant therapy-a systematic review on surgical outcomes. Breast Cancer Res Treat 2017, doi: 10.1007/s10549-017-4598-5.

65: Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand S, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr,

Fisher ER, Wickerham DL, Wolmark N, DeCillis A, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483-93.

66: Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, Wickerham DL,

Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:2672-85.

67: Kuske RR, Farr GH, Harris K, Bolton JS, Sardi A, McKinnon WH, Kardinal CG, Cole

J, Pickett TK, Graham ML. Is breast preservation possible in women with large, locally advanced breast cancers? J La State Med Soc 1993;145:165-7.

68: Kim YS, Chang JM, Moon HG, Lee J, Shin SU, Moon WK. Residual mammographic

microcalcifications and enhancing lesions on MRI after neoadjuvant systemic chemotherapy for locally advanced breast cancer: correlation with histopathologic residual tumor size. Ann Surg Oncol 2016;23:1135-42.

69: Adrada BE, Huo L, Lane DL, Arribas EM, Resetkova E, Yang W. Histopathologic

correlation of residual mammographic microcalcifications after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. Ann Surg Oncol 2015;22:1111-7.

70: Lázár Gy, Bursics A, Farsang Z, Harsányi L, Koósa Cs, Maráz R, Mátrai Z, Paszt A,

Pavlovics G, Tamás R. III. Emlőrák Konszenzus Konferencia – Az emlőrák korszerű kezelése. Magy Onkol 2016;60:194-207.

71: Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy

and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.

72: Zapf I, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kovács Gy, Kálmán E, Szalai G, Kövér E, Farkas R,

Horváth OP. Primary systemic therapy in breast cancer patients (2007-2010). Magy Seb

62

2011;64:223-8. 73: Reefy S, Patani N, Anderson A, Burgoyne G, Osman H, Mokbel K. Oncological outcome

and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective observational study. BMC Cancer 2010;10:171.

74: Kerlikowske K, Carney PA, Geller B, Mandelson MT, Taplin SH, Malvin K, Ernster V,

Urban N, Cutter G, Rosenberg R, Ballard-Barbash R. Performance of screening mammography among women with and without a first-degree relative with breast cancer. Ann Intern Med 2000;133:855-63.

75: Molina R, Barak V, van Dalen A, Duffy MJ, Einarsson R, Gion M, Goike H, Lamerz R,

Nap M, Sölétormos G, Stieber P. Tumor markers in breast cancer- European Group on Tumor Markers recommendations. Tumour Biol 2005;26:281-93.

76: Bruylants G, Wouters J, Michaux C. Differential scanning calorimetry in life science:

thermodynamics, stability, molecular recognition and application in drug design. Curr Med Chem 2005;12:2011-20.

77: Ferencz A, Nedvig K, Lőrinczy D. DSC examination of intestinal tissue following cold

preservation. Thermochim Acta 2010;497:41-5. 78: Ferencz A, Nedvig K, László E, Magyarlaki T, Lőrinczy D. DSC examination of kidney

tissue following warm ischemia and reperfusion injury. Thermochim Acta 2011;525:161-6.

79: Ferencz A, Fekecs T, Lőrinczy D. Differential Scanning Calorimetry, as a new method

to monitor human plasma in melanoma patients with regional limph node or distal metastases. In: Skin Cancer Overview, Ed. Yaguang Xi, Intech, Rijeka 2011, pp 141-52.

80: Nedvig K, Ferencz A, Rőth E, Lőrinczy D. DSC examination of intestinal tissue

following warm ischemia and reperfusion injury. J Thermal Anal Calorim 2009;95:775-9.

81: Wiegand N, Vámhidy L, Lőrinczy D. Differential scanning calorimetric examination of

ruptured lower limb tendons in human. J Thermal Anal Calorim 2010;101:487-92. 82: Lőrinczy D. Thermal Analysis in medical application. Wide diversity in thermal analysis

and calorimetry. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2011, pp. 8-290. 83: Todinova S, Krumova S, Danailova A, Petkova V, Guenova M, Mihaylov G, Gartcheva

L, Taneva SG. Calorimetric markers for monitoring of multiple myeloma and Waldenström’s macroglobulinemia patients. Eur Biophys J 2018, doi: 10.1007/s00249-018-1277-3.

84: Kędra-Królik K, Chmielewska I, Michnik A, Zarzycki P. Blood serum calorimetry

iIndicates the chemotherapeutic efficacy in lung cancer treatment. Sci Rep 2017;7:16796. 85: Fish DJ, Brewood GP, Kim JS, Garbett NC, Claires JB, Benight AS. Statistical analysis

of plasma thermograms measured by differential scanning calorimetry. Biophys Chem

63

2010;152:184-90. 86: Garbett NC, Mekmaysy CS, Helm CW, Jenson AB, Chaires JB. Differential scanning

calorimetry of blood plasma for clinical diagnosis and monitoring. Exp Mol Pathol 2009;86:186-91.

87: Garbett NC, Miller JJ, Jenson AB, Chaires JB. Calorimetric analysis of the plasma

proteome. Semin Nephrol 2007;27:621-6. 88: Garbett NC, Miller JJ, Jenson AB, Chaires JB. Calorimetry outside the box: a new

window into the plasma proteome. Biophys J 2008;94:1377-83. 89: Zapf I, Fekecs T, Ferencz A, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Lőrinczy D. DSC

analysis of human plasma in breast cancer patients. Thermochim Acta 2011;524:88-91. 90: Garbett NC, Brock GN. Differential scanning calorimetry as a complementary diagnostic

tool for the evaluation of biological samples. Biochim Biophys Acta. 2016;1860:981-9. 91: Ebert MP, Korc M, Malfertheiner P, Röcken C. Advances, challenges, and limitations

in serum-proteome-based cancer diagnosis. J Proteome Res 2006;5:19-25. 92: Garbett NC, Merchant ML, Helm CW, Jenson AB, Klein JB, Chaires JB. Detection of

cervical cancer biomarker patterns in blood plasma and urine by differential scanning calorimetry and mass spectrometry. PLoS One 2014;9:e84710.

93: Zapf I, Fekecs T, Moezzi M, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Horváth OP, Ferencz

A. Differential scanning calorimetry of blood plasma in breast cancer patients. Magy Onkol 2012;56:274-9.

94: Garbett NC, Mekmaysy CS, DeLeeuw L, Chaires JB. Clinical application of plasma

thermograms. Utility, practical approaches and considerations. Methods 2015;76:41-50. 95: Vega S, Garcia-Gonzalez MA, Lanasv A, Velazquez-Campoy A, Abian O.

Deconvolution analysis for classifying gastric adenocarcinoma patients based on Differential Scanning Calorimetry serum thermograms. Scientific Reports 2015;5:7988

96: Tenchov B, Abarova S, Koynova R, Traikov L, Dragomanova S, Tancheva L. A new

approach for investigating neurodegenerative disorders in mice based on DSC. J Therm Anal Calorim 2017;127:483–6.

97: Todinova S, Krumova S, Kurtev P, Dimitrov V, Djongov L, Dudunkov Z, Taneva SG.

Calorimetry-based profiling of blood plasma from colorectal cancer patients. Biochim Biophys Acta 2012;1820:1879-85.

98: Ferencz A, Lőrinczy D. DSC measurements of blood plasma on patients with chronic

pancreatitis and operable and inoperable pancreatic adenocarcinoma. J Therm Anal Calorim 2017;127:1187-92.

99: Váli L, Hahn O, Kupcsulik P, Drahos A, Sárváry E, Szentmihályi K, Pallai Z, Kurucz T,

Sípos P, Blázovics A. Oxidative stress with altered element content and decreased ATP

64

level of erythrocytes in hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:393-8.

100: Boros M, Ghyczy M, Érces D, Varga G, Tőkés T, Kupai K, Torday C, Kaszaki J. The

anti-inflammatory effects of methane. Crit Care Med 2012;40:1269-78. 101: Arató E, Kürthy M, Jancsó G, Sínay L, Kasza G, Verzár Zs, Benkő L, Cserepes B,

Kollár L, Rőth E. Oxidative stress and leukocyte activation after lower limb revascularization surgery. Magy Seb 2006;59:50-7.

102: Tizedes G, Sajjadi SG, Pavlovics G, Kovács GB, Horváth OP. Aesthetic primary

bilateral breast augmentation with free deep inferior epigastric perforator flap: a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1552-3.

103: Amin KA, Mohamed BM, El-Wakil MA, Ibrahem SO. Impact of breast cancer and

combination chemotherapy on oxidative stress, hepatic and cardiac markers. J Breast Cancer 2012;15:306-12.

104: Trueba GP, Sanchez GM, Giuliani A. Oxygen free radical and antioxidant defense

mechanism in cancer. Front Biosci 2004;9:2029-44. 105: Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radicals, metals and

antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chem Biol Interact 2006;160:1-40. 106: Badid N, Ahmed FZ, Merzouk H, Belbraouet S, Mokhtari N, Merzouk SA, Benhabib

R, Hamzaoui D, Narce M. Oxidant/antioxidant status, lipids and hormonal profile in overweight women with breast cancer. Pathol Oncol Res 2010;16:159-67.

107: Rőth E, Hejjel L, Jaberansari M, Jancsó G. The role of free radicals in endogenous

adaptation and intracellular signals. Exp Clin Cardiol 2004;9:13-6. 108: Mencalha A, Victorino VJ, Cecchini R, Panis C. Mapping oxidative changes in breast

cancer: understanding the basic to reach the clinics. Anticancer Res 2004;34:1127-40. 109: Nourazarian AR, Kangari P, Salmaninejad A. Roles of oxidative stress in the

development and progression of breast cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:4745-51.

110: Cadoo KA, Fornier MN, Morris PG. Biological subtypes of breast cancer: current

concepts and implications for recurrence patterns. Q J Nucl Med Mol Imaging 2013;57:312-21.

111: Chu H-L, Chen T-H, Wu C-Y, Yang Y-C, Tseng S-H, Cheng T-M, Ho L-P, Tsai L-Y,

Li H-Y, Chang C-S, Chang C-C. Thermal stability and folding kinetics analysis of disordered protein, securin. J Therm Anal Calorim 2014;115:2171-8.

112: Aebi H. Catalase in vitro. Methods Enzymol 1984;105:121-6. 113: Herrera AC, Victorino VJ, Campos FC, Verenitach BD, Lemos LT, Aranome AM,

Oliveira SR, Cecchini AL, Simáo AN, Abdelhay E, Panis C, Cecchini R. Impact of tumor

65

removal on the systemic oxidative profile of patients with breast cancer discloses lipid peroxidation at diagnosis as a putative marker of disease recurrence. Clin Breast Cancer 2014;14:451-9.

114: Balliet RM, Capparelli C, Guido C, Pestell TG, Martinez-Outschoorn UE, Lin Z,

Whitaker-Menezes D, Chiavarina B, Pestell RG, Howell A, Sotgia F, Lisanti MP. Mitochondrial oxidative stress in cancer-associated fibroblasts drives lactate production, promoting breast cancer tumor growth: understanding the aging and cancer connection. Cell Cycle 2011;10:4065-73.

115: Pande D, Negi R, Karki K, Khanna S, Khanna RS, Khanna HD. Oxidative damage

markers as possible discriminatory biomarkers in breast carcinoma. Transl Res 2012;160:411-18.

116: Ríos-Arrabal S, Artacho-Cordón F, León J, Román-Marinetto E, del Mar Salinas-

Asensio M, Calvente I, Núñez MI. Involvement of free radicals in breast cancer. SpringerPlus 2013;2:404.

117: J-w Z, Rubio V, Zheng S, Z-z S. Knockdown of OLA1, a regulator of oxidative stress

response, inhibits motility and invasion of breast cancer cells. Journal of Zhejiang University SCIENCE B 2009;10:796-804.

118: Ran S, Volk L, Flister MJ. Lymphangiogenesis and lymphatic metastasis in breast

cancer. Pathophysiology. 2010;17:229–51. 119: Semenza GL. Cancer-stromal cell interactions mediated by hypoxia-inducible factors

promote angiogenesis, lymphangiogenesis, and metastasis. Oncogene 2013;32:4057-63. 120: Fuchs-Tarlovsky V. Role of antioxidants in cancer therapy. Nutrition 2013;29:15-21. 121: Palit S, Kar S, Sharma G, Das PK. Hesperetin induces apoptosis in breast carcinoma

by triggering accumulation of ROS and activation of ASK1/JNK pathway. J Cell Physiol 2014;230:1729-39.

122: Singh G, Maulik SK, Jaiswal A, Kumar P, Parshad P. Effect on antioxidant levels in

patients of breast carcinoma during neoadjuvant chemotherapy and mastectomy. Malays J Med Sci 2010;17:24-8.

123: Vera-Ramirez L, Sanchez-Rovira P, Ramirez-Tortosa MC, Ramirez-Tortosa CL,

Granados-Principal S, Lorente JA, Quiles JL. Free radicals in breast carcinogenesis, breast cancer progression and cancer stem cells. Biological bases to develop oxidative-based therapies. Crit Rev Oncol Hematol 2011;80: 347-68.

124: Grimm EA, Sikora AG, Ekmekcioglu S. Molecular pathways: inflammation-associated

nitric-oxide production as a cancersupporting redox mechanism and a potential therapeutic target. Clin Cancer Res 2013;15:5557-63.

125: Wightman B, Ha I, Ruvkun G. Posttranscriptional regulation of the heterochronic gene

lin-14 by lin-4 mediates temporal pattern formation in C. elegans. Cell 1993;75:855-62.

66

126: Lee RC, Feinbaum RL, Ambros V. The C. elegans heterochronic gene lin-4 encodes small RNAs with antisense complementarity to lin-14. Cell 1993;75:843-54.

127: Lin H, Gregory J H. MicroRNAs: small RNAs with a big role in gene regulation. Nature

Reviews Genetics 2004;5:522-31. 128: Lendvai G, Kiss A, Kovalszky I, Schaff Zs. Eltérések a májbetegségek mikro-RNS-

expressziós mintázatában. Orvosi Hetilap 2010;45:1843-53. 129: Hata A. Functions of microRNAs in cardiovascular biology and disease. Annual

Review of Physiology 2013;75:69-93. 130: Fire A, Xu S, Montgomery MK, Kostas SA, Driver SE, Mello CC. Potent and specific

genetic interference by double-stranded RNA in Caenorhabditis elegans. Nature 1998;19;391(6669):806-11.

131: Lewis BP, Burge CB, Bartel DP. Conserved seed pairing, often flanked by adenosines,

indicates that thousands of human genes are microRNA targets. Cell 2005;120:15-20. 132: Lim LP, Glasner ME, Yekta S, Burge CB, Bartel DP. Vertebrate micro RNA genes.

Science 2003;299(5612): 1540. 133: Tömböl Zs, Szabó P, Rácz K, Tulassay Zs, Igaz P. A mikro-RNS-ek jelentősége

daganatos betegségekben. Orvosi Hetilap 2007;148:1135-41. 134: George AC, Carlo MC. MicroRNA signatures in human cancers. Nature Reviews

Cancer 2006;6:857-66. 135: Uotani K, Fujiwara T, Yoshida A, Iwata S, Morita T, Kiyono M, Yokoo S, Kunisada

T, Takeda K, Hasei J, Numoto K, Nezu Y, Yonemoto T, Ishii T, Kawai A, Ochiya T, Ozaki T. Circulating microRNA-92b-3p as a novel biomarker for monitoring of synovial sarcoma. Scientific Reports 2017;7:14634.

136: Souza MF, Kuasne H, Barros-Filho MC, Cilião HL, Marchi FA, Fuganti PE, Paschoal

AR, Rogatto SR, Cólus IMS. Circulating mRNAs and miRNAs as candidate markers for the diagnosis and prognosis of prostate cancer. PLoS One 2017;12:e0184094.

137: Sierzega M, Kaczor M, Kolodziejczyk P, Kulig J, Sanak M, Richter P. Evaluation of

serum microRNA biomarkers for gastric cancer based on blood and tissue pools profiling: the importance of miR-21 and miR-331. British Journal of Cancer 2017;117:266-73.

138: Aushev VN, Zborovskaya IB, Laktionov KK, Girard N, Cros MP, Herceg Z,

Krutovskikh. V. Comparisons of microRNA patterns in plasma before and after tumor removal reveal new biomarkers of lung squamous cell carcinoma. PLoS One 2013;8:e78649.

139: Meng F, Henson R, Lang M, Wehbe H, Maheshwari S, Mendell JT, Jiang J, Schmittgen

TD, Patel T. Involvement of human micro-RNA in growth and response to chemotherapy in human cholangiocarcinoma cell lines. Gastroenterology 2006;130:2113-29.

67

140: Calin GA, Dumitru CD, Shimizu M, Bichi R, Zupo S, Noch E, Aldler H, Rattan S, Keating M, Rai K, Rassenti L, Kipps T, Negrini M, Bullrich F, Croce CM. Frequent deletions and down-regulation of micro- RNA genes miR15 and miR16 at 13q14 in chronic lymphocytic leukemia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2002;99:15524-9.

141: Ishiguro H, Kimura M, Takeyama H. Role of microRNAs in gastric cancer. World

Journal of Gastroenterology 2014;20: 5694-9. 142: Zhang B, Pan X, Cobb GP, Anderson TA. microRNAs as oncogenes and tumor

suppressors. Developmental Biology 2007;302:1-12. 143: Decmann Á, Perge P, Nagy Z, Butz H, Patócs A, Igaz P. Keringő mikroRNS-ek az

endokrin daganatok diagnosztikájában. Orvosi Hetilap 2017;158:483-90. 144: Gőcze Katalin. Mikro-RNS expresszió vizsgálata cervicalis dysplasiákban és humán

cervixdaganatokban. PhD tézis. Pécsi Tudományegyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola, 2015

145: Charletha V Irvin-Wilson and Gautam Chaudhuri. Alternative initiation and splicing in

dicer gene expression in human breast cells. Breast Cancer Research 2005;7:563-9. 146: Iorio MV, Ferracin M, Liu CG, Veronese A, Spizzo R, Sabbioni S, Magri E, Pedriali

M, Fabbri M, Campiglio M, Ménard S, Palazzo JP, Rosenberg A, Musiani P, Volinia S, Nenci I, Calin GA, Querzoli P, Negrini M, Croce CM. MicroRNA gene expression deregulation in human breast cancer. Cancer Research 2005;65:7065-70.

147: Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer

statistics, 2012. CA: a Cancer Journal Clinicians 2015;65:87-108. 148: DeSantis C, Siegel R, Bandi P, Jemal A. Breast cancer statistics, 2011. CA: a Cancer

Journal Clinicians 2011;61:409-18. 149: Li P, Sheng C, Huang L, Zhang H, Huang L, Cheng Z, Zhu Q. MiR-183/-96/-182 cluster

is up-regulated in most breast cancers and increases cell proliferation and migration. Breast Cancer Research  : BCR 2014;16:473.

150: Mulrane L, McGee SF, Gallagher WM, O'Connor DP. miRNA dysregulation in breast

cancer. Cancer Research 2013;73:6554-62. 151: Melo SA, Esteller M. Dysregulation of microRNAs in cancer: playing with fire. FEBS

Letter 2011;585:2087-99. 152: Kumar MS, Lu J, Mercer KL, Golub TR, Jacks T. Impaired microRNA processing

enhances cellular transformation and tumorigenesis. Nature Genetics 2007;39:673-7. 153: Bartel DP. MicroRNAs: target recognition and regulatory functions. Cell

2009;136:215-33. 154: Volinia S, Calin GA, Liu CG, Ambs S, Cimmino A, Petrocca F, Visone R, Iorio M,

68

Roldo C, Ferracin M, Prueitt RL, Yanaihara N, Lanza G, Scarpa A, Vecchione A, Negrini M, Harris CC, Croce CM. A microRNA expression signature of human solid tumors defines cancer gene targets. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2006;103:2257-61.

155: Sakurai M, Masuda M, Miki Y, Hirakawa H, Suzuki T, Sasano H. Correlation of

miRNA expression profiling in surgical pathology materials, with Ki-67, HER2, ER and PR in breast cancer patients. The International Journal of Biological Markers 2015;30:e190-9.

156: Chan JA, Krichevsky AM, Kosik KS. MicroRNA-21 is an antiapoptotic factor in

human glioblastoma cells. Cancer Research 2005;65:6029-33. 157: Medina PP, Nolde M, Slack FJ. OncomiR addiction in an in vivo model of microRNA-

21-induced pre-B-cell lymphoma. Nature 2010;467:86-90. 158: Ma X, Kumar M, Choudhury SN, Becker Buscaglia LE, Barker JR, Kanakamedala K,

Liu MF, Li Y. Loss of the miR-21 allele elevates the expression of its target genes and reduces tumorigenesis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2011;108:10144-9.

159: Ma W, Xiao GG, Mao J, Lu Y, Song B, Wang L, Fan S, Fan P, Hou Z, Li J, Yu X,

Wang B, Wang H, Wang H, Xu F, Li Y, Liu Q, Li L. Dysregulation of the miR-34a-SIRT1 axis inhibits breast cancer stemness. Oncotarget 2015;6:10432-44.

160: Petrovic N, Davidovic R, Jovanovic-Cupic S, Krajnovic M, Lukic S, Petrovic M,

Roganovic J. Changes in miR-221/222 levels in invasive and in situ carcinomas of the breast: differences in association with estrogen receptor and TIMP3 expression levels. Molecular Diagnosis and Therapy 2016;20:603-15.

161: Dentelli P, Rosso A, Orso F, Olgasi C, Taverna D, Brizzi MF. microRNA-222 controls

neovascularization by regulating signal transducer and activator of transcription 5A expression. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2010;30:1562-8.

162: Cotarla I, Ren S, Zhang Y, Gehan E, Singh B, Furth PA. Stat5a is tyrosine

phosphorylated and nuclear localized in a high proportion of human breast cancers. International Journal of Cancer 2004;108:665-71.

163: Dentelli P, Traversa M, Rosso A, Togliatto G, Olgasi C, Marchiò C, Provero P, Lembo

A, Bon G, Annaratone L, Sapino A, Falcioni R, Brizzi MF. miR-221/222 control luminal breast cancer tumor progression by regulating different targets. Cell Cycle 2014;13:1811-26.

164: Zhao L, Gu H, Chang J, Wu J, Wang D, Chen S, Yang X, Qian B. MicroRNA-383

regulates the apoptosis of tumor cells through targeting Gadd45g. PLoS ONE 2014;9:e110472.

165: Hunter MP, Ismail N, Zhang X, Aguda BD, Lee EJ, Yu L, Xiao T, Schafer J, Lee ML,

Schmittgen TD, Nana-Sinkam SP, Jarjoura D, Marsh CB. Detection of micro RNA expression in human peripheral blood microvesicles. PLoS ONE 2008;3:e3694.

69

8. A szerző publikációi

8.1. A dolgozat témájához kapcsolódó közlemények jegyzéke 1. Zapf I, Tizedes G, Pavlovics G, Kovács G, Kálmán E, Szalai G, Kövér E, Farkas R, Horváth ÖP. Emlődaganatos betegek primer szisztémás terápiája során elért eredményeink (2007-2010). Magyar Sebészet 2011;64:223-8. 2. Zapf I, Fekecs T, Ferencz A, Tizedes G, Pavlovics G, Kálmán E, Lőrinczy D. DSC analysis of human plasma in breast cancer patients. Thermochimica Acta 2011;524:88-91. IF: 1,805 Független idéző: 22, Függő idéző: 11, Összesen: 33 3. Zapf I, Fekecs T, Moezzi M, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Horváth PÖ, Ferencz A. Emlődaganatos betegek vérplazmájának differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálata. Magyar Onkológia 2012;56:274-9. 4. Zapf I, Moezzi M, Fekecs T, Nedvig K, Lőrinczy D, Ferencz A. Influence of oxidative injury and monitoring of blood plasma by DSC on breast cancer patients. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2016;123:2029-35. IF: 1,953 Független idéző: 8, Függő idéző: 6, Összesen: 14 5. Ferencz A, Zapf I, Lőrinczy D. Harmful effect of neoadjuvant chemotherapy monitoring by DSC on breast cancer patients’ blood plasma. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2016;126:55-59. IF: 1,953 A témához kapcsolódó elsőszerzős közlemények IF-a: 3,758 A témához kapcsolódó összes közlemény IF-a: 5,711 Idézettsége: Független idéző: 30, Függő idéző: 17, Összesen: 47 8.2. A témához kapcsolódó, idézhető absztraktok jegyzéke 1. Zapf I, Ferencz A, Fekecs T, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Lőrinczy D. Humán vérplazma differenciál scanning kalorimetriás vizsgálata emlődaganatos betegekben. Magyar Sebészet 2011;64:158. 2. Zapf I, Gombos K, Juhász K, Ferencz A, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kovács Gy, Horváth ÖP, Vereczkei A. Emlőcarcinomás betegek mikro-RNS-expressziójának meghatározása. Magyar Sebészet 2015;68:117-118. 3. Ferencz A, Zapf I, Lőrinczy D. Chemotherapy is a double-edged sword. Blood plasma monitoring in patients by DSC. Maria Curie-Skłodowska University Press, Lublin, 2015.p. 484. (ISBN:978-83-7784-684-1)

70

8.3. A dolgozat témájában elhangzott előadások jegyzéke 1. Zapf I, Ferencz A, Fekecs T, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Horváth ŐP, Lőrinczy D. Humán vérplazma differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálata emlődaganatos betegekben. Magyar Sebész Társaság, Kísérletes Sebészeti Szekció, 2011. évi XXIII. Kísérletes Sebész Kongresszus, 2011. június 2-4, Budapest. 2. Ferencz A, Fekecs T, Zapf I, Moezzi M, Lőrinczy D. DSC analysis of blood plasma on patients with skin and breast cancer, and psoriasis. In: 4th Joint Czech-Hungarian-Polish-Slovak Thermoanalytical Conference. Czech Republic, Prague, 2013.06.24-27. 3. Ferencz A, Fekecs T, Mehdi M, Zapf I, Lőrinczy D. DSC as a diagnostic tool in the medical applications. Thermal Analysis and Calorimetry in Industry and Research - 40 Years of GEFTA Annual congress with participation of GEFTA's European partner associations, Germany, Berlin, 2014.09.16-19. 4. Zapf I, Gombos K, Juhász K, Ferencz A, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kovács Gy, Horváth ÖP, Vereczkei A. Emlőcarcinomás betegek mikro-RNS-expressziójának meghatározása. A Magyar Sebész Társaság Kísérletes Sebészeti Szekciójának XXV. Kongresszusa. Pécs, 2015.05.14-15. 5. Ferencz A, Zapf I, Lőrinczy D. Chemotherapy is a double-edged sword. Blood plasma monitoring in patients by DSC. 12th Conference on Calorimetry and Thermal Analysis: Zakopane, Lengyelország, 2015.09.06-10. 8.4. A dolgozat témájához nem kapcsolódó közlemények, absztraktok jegyzéke 1. Molnár FT, Horváth ÖP, Varga G, Zapf I. Intratrachealis pH viszonyok és a GERD: lehetséges kapcsolat a tüdőrák carcinogenesisével? Medicina Thoracalis 2004;57:56. 2. Zapf I, Benkő I, Szántó Z, Molnár FT. A kolorektális eredetű tüdőmetasztázisok sebészi kezelésének retrospektiv vizsgálata. Magyar Sebészet 2006;59:323. 3. Zapf I, Molnár FT, Benkő I, Kalmár NK, Szántó Z, Pótó L, Horváth ÖP. A colorectalis tumorok tüdő metastasisainak sebészi kezelése. Magyar Sebészet 2007;60:130-5. Független idéző: 2 Összesen: 2 4. Wolf M, Benkő R, Undi S, Dékány A, Illényi L, Papp A, Varga C, Zapf I, Barthó L. In vitro pharmacology of inosine, with special reference to possible interactions with capsaicin-sensitive mechanisms and inflammatory mediators. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology 2009;31:359-66. IF: 1,136 Független idéző: 1 Összesen: 1 5. Nedvig K, Zapf I, Fekecs T. A vékonybél meleg és hideg ischaemiás károsodásának kimutatása differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálattal. Magyar Sebészet 2011;64:207-12.

71

6. Fekecs T, Kalmár-Nagy K, Szakály P, Németh K, Moezzi M, Zapf I, Horváth ÖP, Barthó-Szekeres J, Ferencz A. Changes of progesterone-induced blocking factor in patients after kidney transplantation. Transplantation Proceedings 2011;43:3694-6. IF: 1,005 Független idéző: 2 Összesen: 2 7. Fekecs T, Zapf I, Ferencz A, Lőrinczy D. Differential scanning calorimetry (DSC) analysis of human plasma in melanoma patients with or without regional lymph node metastases. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2012;108:149-52. IF: 1,982 Független idéző: 31 Függő idéző: 7 Összesen: 38 8. Csanaky K, Bánki E, Szabadfi K, Reglődi D, Tarcai I, Czeglédi L, Helyes Zs, Ertl T, Gyarmati J, Szántó Z, Zapf I, Sipos E, Shioda S, Tamás A. Changes in PACAP immunoreactivity in human milk and presence of PAC1 receptor in mammary gland during lactation. Journal of Molecular Neuroscience 2012;48:631-7. IF: 2,891 Függő idéző: 7 Összesen: 7 9. Fekecs T, Moezzi M, Zapf I, Ferencz A. Humán plazma differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálata melanoma malignumos betegekben = Analysis of human plasma with differential scanning calorimetry in melanoma patients. Egészség-Akadémia 2012;3:34-40. 10. Mehdi M, Fekecs T, Zapf I, Ferencz A, Lőrinczy D. Differential scanning calorimetry (DSC) analysis of human plasma in different psoriasis stages. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2013;111:1801-4. IF: 2,206 Független idéző: 19 Függő idéző: 7 Összesen: 26 11. Moezzi M, Zapf I, Fekecs T, Nedvig K, Lőrinczy D, Ferencz A. Influence of oxidative injury and monitoring of blood plasma by DSC on patients with psoriasis. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2016;123:2037-43. IF: 1,953 Független idéző: 7 Függő idéző: 4 Összesen: 11 A szerző összesített impakt faktora: 20,642 Idézettsége: Független idéző: 92, Függő idéző: 42, Összesen: 134

72

Köszönetnyilvánítás

Köszönöm Dr. Lőrinczy Dénes professzor úrnak a DSC-s vizsgálatok elvégzését és

a publikációk elkészítésében nyújtott segítségét.

Köszönettel tartozom Dr. Ferencz Andrea tanárnőnek, aki éveken át útmutatást adott,

motivált a kutatások kivitelezésében és az eredményeink közlésében, és aki nálam is jobban

hitt ennek az értekezésnek az elkészülésében. Köszönök neki minden energiát és időt, amit

ennek a munkának szentelt.

Hálával tartozom Dr. Horváth Örs Péter professzor úrnak, aki a kezdetetektől

bíztatotott a tudományos tevékenységre, és lehetővé tette számomra, hogy az emlődagantos

betegek gyógyításával foglalkozhassak. Dr. Vereczkei András professzor úrnak, aki a

szakmai és tudományos munkámban is támogat, az értekezés elkészítéséhez értékes

tanácsokkal látott el.

Köszönöm a PTE Sebészeti Oktató és Kutató Intézetnek oxidatív stressz mérések -

valamint a PTE Orvosi Népegeszségtani Intézetnek a micro-RNS vizsgálatok lehetővé

tételét, külön kiemelve Dr. Gombos Katalint és Dr. Juhász Krisztinát, akik ez eredmények

értékelésében komoly segítséget nyújtottak.

Köszönettel tartozom Dr. Tizedes Györgynek, Dr. Pavlovics Gábornak és Dr.

Kovács Gyulának, akiktől az emlődaganatos betegek korszerű ellátását megtanulhattam.

Köszönöm nekik, hogy tudásukkal és barátságukkal a kezdetektől fogva önzetlenül

mellettem állnak, és hogy a vizsgálatok során részt vettek a minták gyűjtésben is. Köszönöm

Dr. Kálmán Endrének és Dr. Szalai Gábornak, mindennapi gyógyító munkájuk során készült

leleteik a kutatásaink egyik kiinduló pontjaként szolgáltak. Szintén köszönet illeti az

Onkoterápiás Intézet dolgozóit, akik a kemoterápiás kezeléseket végzik.

Köszönöm Prof. Dinya Eleknek a statisztikai kiértékeléshez nyújtott segítségét és

Dr. Borsodi Bálint segítségét a betegek adatainak feldolgozásában.

Köszönet minden munkatársamnak, akiktől tanulhattam, és akik bármilyen módon

segítettek eddigi munkámban.

Végül, de nem utolsó sorban hálámat szeretném kifejezni édesanyámnak, aki

gyermekkorom óta minden erejével és energiájával támogatott a céljaim elérésében, így

kiemelkedő szerepe van ennek a munkának az elkészültében is.

A NEOADJUVÁNS KEZELÉS HATÁSA ÉS PROGNOSZTIKAI...

Documents

Transcript of A NEOADJUVÁNS KEZELÉS HATÁSA ÉS PROGNOSZTIKAI...