Kronik Solunum Hastalıklarında Vücut Kompozisyon ... · Kronik Solunum Hastalıklarında Vücut...
Transcript of Kronik Solunum Hastalıklarında Vücut Kompozisyon ... · Kronik Solunum Hastalıklarında Vücut...
Kronik Solunum HastalKronik Solunum HastalııklarklarıındandaVVüücut Kompozisyon anormallikleri ve cut Kompozisyon anormallikleri ve Nutrisyonel destekNutrisyonel destek
DoDoçç.Dr. P.Dr. Pıınar Ergnar ErgüünnAtatAtatüürk Grk Gööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı ve Gve Gööğğüüs Cerrahisi Merkezi/ s Cerrahisi Merkezi/ Solunumsal rehabilitasyonSolunumsal rehabilitasyon-- Evde BakEvde Bakıım Merkezi m Merkezi
GerekGerekççee
Am J R Crit Care Med 1999;160: 1854-61
Kilo kaybı artmış mortalite riski ile ilişkilidir
KOAHKOAH’’da Kilo kaybda Kilo kaybıı geri dgeri dööndndüürrüülebilen lebilen
prognostik bir faktprognostik bir faktöördrdüürr
VVüücut kompozisyonu: doku cut kompozisyonu: doku kaykayııp paternlerip paternleri
KaKaşşeksieksiSemistarvasyonSemistarvasyonSarkopeniSarkopeniObeziteObeziteSarkopenik obeziteSarkopenik obezite
DDüüşşüük kilolu; <21 kg/mk kilolu; <21 kg/m²²Normal; 21Normal; 21--25 25 kg/mkg/m²²AAşışırrıı kilolu; 25kilolu; 25--30 30 kg/mkg/m²²Obezite; >30 kg/mObezite; >30 kg/m²²
VVüücut Kompozisyon modellericut Kompozisyon modelleri
KanKan
YaYağğ:subkutan:subkutan
YaYağğ:intraabdominal :intraabdominal
İİskelet skelet KasKasıı
KasKas-- OrganlarOrganlar
KemikKemik
Anatomik olarak;
VVüücut Kompozisyon modellericut Kompozisyon modelleri
Moleküler Hücresel
(%73)
VVüücut kompozisyonunun cut kompozisyonunun dedeğğerlendirilmesierlendirilmesi
Bölgesel
•MRI
•Dexa
Tüm Vücut
•Dexa
•Deri kıvrım kalınlığı
•Biyoelektriksel impedans
Kas, yağ dağılımı,YVK, YK, kemik kitlesi
YVK, YK,kemik kitlesi, TVS
VVüücut kompozisyonu ve cut kompozisyonu ve KOAH subtipleriKOAH subtipleri
KOAHKOAH’’da vda vüücut cut kompozisyon subtipleri kompozisyon subtipleri
Am J Clic Nutr 2000; 71:733-8
Sonuç; İskelet kas zayıflığı, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ve KOAH subtipinden bağımsız olarak ekstremite yağsız kitlesindeki azalma ile ilişkilidir.
Semistarvasyon
Sarcopeni
kaşeksi
KayKayııp paternleri ve sap paternleri ve sağğ kalkalıımm
Schols AJCN 2005
•Kaşeksi= düşük VKİ + düşük YVK
•Sarkopeni=düşük YVK-normal VKİ
•Semistarvasyon= düşük VKİ-normal YVK
VVüücut kompozisyonu, cut kompozisyonu, hastalhastalıık evresi ve mortalitek evresi ve mortalite
VKVKİİ normal olmasnormal olmasıına karna karşışın n YVKYVK’’de kayde kayııp( %25 Gold p( %25 Gold evre 2+3)evre 2+3)En yEn yüüksek kaksek kaşşeksi eksi prevelansprevelansıı Gold evre 4 Gold evre 4 olgulardadolgulardadıırrAmfizem ve kronik bronAmfizem ve kronik bronşşitte itte fark = Yafark = Yağğ kitlesindedirkitlesindedirSaSağğ kalkalıım gm gööstergesi olarak stergesi olarak YVKYVKİİ’’i VKi VKİİ’’den daha iyi bir den daha iyi bir belirtebelirteççtir.tir.
Am J Clin Nutr 2005; 82:53-9
KOAHKOAH’’llıı hastalarda kilo hastalarda kilo kaybkaybıı ve kas zayve kas zayııflflığıığı
Solunum ve periferik kas fonksiyonlarSolunum ve periferik kas fonksiyonlarıınnııEgzersiz kapasitesini Egzersiz kapasitesini YaYaşşam kalitesini am kalitesini Mortaliteyi Mortaliteyi olumsuz yolumsuz yöönde etkilemektedirnde etkilemektedir
1-Eur Respir J 1994;7:1793-972-Eur Respir J 1997;10:2807-133-Eur Respir J 1997;10:1575-804-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9
KOAHKOAH’’da YVKda YVKİİ ve kemik mineral dansitesive kemik mineral dansitesi
Osteoporoz
Osteopeni
Kemik kaybı yok
AJRCCM 2004
•KMD kayıp-YVK’deki kayıplarla ilişkili
•İleri hastalık evresinde ↑
•Artmış protein katabolizmasının göstergesi
Kilo ve yaKilo ve yağğ kaybkaybıı
Diyet
alımı
Enerji
metabolizması
Protein sentezi
Kas KaybKas Kaybıı
Protein sentezi
Protein yıkımı
KKİİLO KAYBILO KAYBI
Solunum kas işyükü ↑
Total Enerji Tüketimi; REE,
Aktivite ilişkili termogenez,
Diyetle indüklenen termogenez,
İstirahat metabolik hızı
Sistemik inflamasyon
Fizik aktivite sırasında enerji gereksinimi
Akciğerler
%25
RehabilitasyonRehabilitasyon
Egzersiz Egzersiz eeğğitimiitimi
Elektrisel kas Elektrisel kas stimstimüülasyonulasyonu
Farmakolojik Farmakolojik tedavitedavi
Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek
Vücut Kompozisyonu
KOAHKOAH’’da yda yüüksek yoksek yoğğunluktaki egzersiz eunluktaki egzersiz eğğitimi ventilatuvar itimi ventilatuvar kkııssııtltlııllığığa raa rağğmen uygulanabilir bir yaklamen uygulanabilir bir yaklaşışımdmdıırr
Endurans eEndurans eğğitimi:itimi:
Kaslarda oksidatif kapasite Kaslarda oksidatif kapasite ↑↑
Egzersiz performansEgzersiz performansıı ↑↑
GGüçüçlendirme elendirme eğğitimi:itimi:Kas kitlesi Kas kitlesi ↑↑Quadriceps gQuadriceps güüccüü ↑↑
Endurans + Güçlendirme
■ Egzersiz performansında artma
■ Kas gücünde artma
■ Kas kitlesinde artma,
yağ kitlesinde azalma
Ciddi KOAHCiddi KOAH’’da suboptimal egzersiz da suboptimal egzersiz yoyoğğunluunluğğuu
Egzersiz eEgzersiz eğğitimine katitimine katııllıımmıın;n;–– Ciddi dispne veya gaz deCiddi dispne veya gaz değğiişşim bozukluim bozukluğğu,u,–– İİleri derecede yetersizlik,leri derecede yetersizlik,–– Korku, anksiyete nedeniyle olmamasKorku, anksiyete nedeniyle olmamasıı
Solunum yetmezliSolunum yetmezliğği yada akut atak si yada akut atak sıırasrasıında nda geligelişşen kilo kayben kilo kaybıı ve kas katabolizmasve kas katabolizmasıısonucu fonksiyonel kapasitedeki azalmasonucu fonksiyonel kapasitedeki azalma
egzersiz kategzersiz katııllıımmıın gn güçüç yada imkansyada imkansıız olmasz olmasıı
KOAHKOAH’’da Kas Hastalda Kas Hastalığıığınnıın n ssıınnııflandflandıırrıılmaslmasıı
Schols AJRCCM 1995
KOAH Kas KOAH Kas DisfonksiyonuDisfonksiyonu
KOAH KaKOAH Kaşşeksi eksi SendromuSendromu
GGüçüç ve Dayanve Dayanııklklııllııkta kta azalmaazalma
EvetEvet EvetEvet
Kaslarda inflamasyonKaslarda inflamasyon HayHayıır (?)r (?) EvetEvet
Egzersize yanEgzersize yanııtt EvetEvet ??
Ek tedavi stratejileriEk tedavi stratejileri
Egzersiz Egzersiz eeğğitimiitimi
Elektrisel kas Elektrisel kas stimstimüülasyonulasyonu
Farmakolojik Farmakolojik tedavitedavi
Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek
Vücut Kompozisyonu
Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
SonuSonuçç:: Ciddi KOAH Ciddi KOAH ‘‘da alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarda alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarıına na uygulanan EMS kas guygulanan EMS kas güüccüü ve dayanve dayanııklklııllığıığında, tnda, tüüm vm vüücut egzersiz toleranscut egzersiz toleransıında nda artartışış ve gve güünlnlüük yak yaşşam aktiviteleri sam aktiviteleri sıırasrasıında nefes darlnda nefes darlığıığı geligelişşiminde azalma iminde azalma sasağğlamaktadlamaktadıır. r.
Thorax 2002; 57: 333-337
Ek tedavi stratejileriEk tedavi stratejileri
Egzersiz Egzersiz eeğğitimiitimi
Elektrisel kas Elektrisel kas stimstimüülasyonulasyonu
Farmakolojik Farmakolojik tedavitedavi
Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek
Vücut Kompozisyonu
Pulmoner KaPulmoner Kaşşeksi Sendromu; eksi Sendromu; Farmakolojik tedavi yaklaFarmakolojik tedavi yaklaşışımlarmlarıı
Yardım edin !
Tedavi Hedefi ne olmalı?•Beslenme bozukluğu mu ?
•İnflamasyon mu?
Kilo kaybKilo kaybıı ve kas atrofisinde ve kas atrofisinde farmakolojik tedavifarmakolojik tedavi
Oral alOral alıımmıı artartıırarak enerji dengesini sararak enerji dengesini sağğlarlar
Megesterol asetat YaYağğ kitlesikitlesiGhrelinGhrelin
Kas anabolizmasKas anabolizmasıınnıın stimn stimüülasyonulasyonuAnabolik steroidlerAnabolik steroidler
Testesteron Testesteron YaYağğssıız kitle z kitle Ghrelin ?Ghrelin ?
Kas katabolizmasKas katabolizmasıında azalmanda azalmaInfliximab ?Infliximab ? •Chest 2002; 121: 1070-78
•Chest 2005;128:1187-93
•J Clin Endocrinol Metab 2005;90:268
Etkileri; Etkileri; Kilo kaybKilo kaybıı olan KOAHolan KOAH’’llıı olgularda iolgularda işştah arttah artışıışı ve vve vüücut cut ggöörrüünnüümmüünde dnde düüzelme zelme YaYağğ kitlesinde artma, YVKkitlesinde artma, YVK’’ne etkisizne etkisizEgzersiz kapasitesinde dEgzersiz kapasitesinde düüşşme me Plazma kortizol ve testesteron seviyesinde dPlazma kortizol ve testesteron seviyesinde düüşşmeme
SonuSonuçç; ; ÇÇok cesaret verici deok cesaret verici değğil !il !
Chest 2002;121:1070-78
●Placebo +eğitim Ø
○Testesteron + eğitim Ø
▲Placebo + resistens
Δ Testesteron + Resistance
Am J Respir Crit Care Med ‘004
•Kas gücü ve kitlesinde ↑
Ek tedavi stratejileriEk tedavi stratejileri
Egzersiz Egzersiz eeğğitimiitimi
Elektrisel kas Elektrisel kas stimstimüülasyonulasyonu
Farmakolojik Farmakolojik tedavitedavi
Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek
Vücut Kompozisyonu
Nutrisyonel Destek tedaviNutrisyonel Destek tedavi
Enerji dengesini yeniden sağlar ve anabolizmayı stimüle eder
•Artmış enerji ihtiyacının karşılanması
•Protein sentez stimulasyonu
Stabil KOAHStabil KOAH’’llıı Hastalarda Hastalarda Oral Nutrisyonel Destek; Meta analizOral Nutrisyonel Destek; Meta analiz
Ferreira Im, et al. Cochrane Library 2006
Diğer tedavilerin etkinliğinin artırılması;
•Egzersiz eğitimi
•Anabolik steroidler
Nutrisyonel Destek tedaviNutrisyonel Destek tedavi
Vücut ağırlığı
Yağsız vücut kitlesi
0
2
4
6
8
-2
P
NS
P
NS
Plasebo
Nutrisyonel destek
Yüksek yoğunluktaki egzersiz kaşektik KOAH’lı olguların vücut ağırlığı ve kas kitlesinde artışsağlamamıştır
KOAHKOAH’’llıı hastalarda tek bahastalarda tek başışına rehabilitasyon kilo na rehabilitasyon kilo artartışıışı ve vve vüücut kompozisyonunun dcut kompozisyonunun düüzenlenmesinde zenlenmesinde yeterli mi?yeterli mi?
Creutzberg et al. Nutrition 2003
Pulmoner rehabilitasyon programPulmoner rehabilitasyon programıı ile birlikte uygulanan nutrisyonel ile birlikte uygulanan nutrisyonel tedavi kilo arttedavi kilo artışıışı ve vve vüücut komposizyonunda dcut komposizyonunda düüzelme sazelme sağğlamaktadlamaktadıırr
Schols (AJRCCM 1995)Schols (AJRCCM 1995)Kilo, yaKilo, yağğ ve yave yağğssıız vz vüücut kitlesinde artcut kitlesinde artışış
Creutzberg (Nutrition 2000)Creutzberg (Nutrition 2000)Kilo, yaKilo, yağğ, ya, yağğssıız vz vüücut kitlesi, kas fonksiyonlarcut kitlesi, kas fonksiyonlarıı, egzersiz kapasitesinde art, egzersiz kapasitesinde artışışSistemik kortikosteroidSistemik kortikosteroid kullanan hastalarda yankullanan hastalarda yanııt daha azt daha az
Steiner (Thorax 2004)Steiner (Thorax 2004)ÖÖzellikle normal kilolu hastalarda, yanlzellikle normal kilolu hastalarda, yanlıızca rehabilitasyon uygulanan hastalara zca rehabilitasyon uygulanan hastalara ggööre kilo, yare kilo, yağğ kitlesi ve egzersiz kapasitesinde artkitlesi ve egzersiz kapasitesinde artışış
Broekhuizen (Thorax 2005)Broekhuizen (Thorax 2005)Kilo, yaKilo, yağğ, ya, yağğssıız vz vüücut kitlesi, kas fonksiyonlarcut kitlesi, kas fonksiyonlarıı, egzersiz kapasitesinde art, egzersiz kapasitesinde artışış
TTüüm KOAHm KOAH’’llıı hastalarda nutrisyonel hastalarda nutrisyonel tedaviye yantedaviye yanııt aynt aynıı olmamaktadolmamaktadıırr
AJRCCM 2000;161:745-52
•• İİleri yaleri yaşş
••Oral alOral alıım/ m/ İİstirahat stirahat enerji tenerji tüüketimi ketimi ↓↓
••sTNFsTNF--reseptreseptöör 55r 55
••EkstrasellEkstrasellüüler/intraselller/intrasellüüler su ler su ↑↑
%2<%2<
%2-5
%3
Yanıtsız
Solunum fonksiyonları ve BKİ’leri benzer
Nutrisyonel tedavide maksimum Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik saetkinlik sağğlamak ilamak iççinin
Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve miktarmiktarııMakrobesin iMakrobesin iççerieriğği (KH, Yai (KH, Yağğ))Antiinflamatuar iAntiinflamatuar iççerikerik
Oral nutrisyonel desteklerin iOral nutrisyonel desteklerin iççerik , erik , miktar ve makrobesin imiktar ve makrobesin iççerieriğğii
Am J Clin Nutr 2001;73:295-301
•Düşük kalorili oral destek ürünlerde metabolik ve ventilatuar yanıtlar daha iyi
•KH içeriği yüksek ürünler; solunum fonksiyonlarında iyileşme, dispne algılanmasında azalma sağlamakta
Postprandial süre
VA
S S
ko
ru (
mm
)
Maksimum etkinlik;Maksimum etkinlik;Oral nutrisyonel destek miktarOral nutrisyonel destek miktarıı
Grup A;(3X125ml)
•Beklenen=3.4 kg
•Saptanan =3.3± 2.3 kg
Grup B;(3X200ml)
•Beklenen:4.8 kg
•Saptanan 1.9± 1.9 kg
Broekhuizen, EJCN 2005
•Porsiyonlar az olmalı, normal diyetin yerine geçmemeli
•Porsiyonların gün içi dağılımı; öğleden sonra ve akşam saatleri tercih edilmeli
Antiinflamatuar iAntiinflamatuar iççerikerikBrockheuzen Thorax 2005Brockheuzen Thorax 2005
Antiinflamatuar içerik: Çoklu doymamış yağ asitleri (n3/n6)
•Vücut ağırlığı ve iskelet kas gücünde artış sağlamada nutrisyonel destek ve egzersize ek katkısı yok•Sistemik inflamasyona etkisi yok•Pulmoner inflamasyonda etkili ? (N3 PUFA; TNFα ve diğer sitokinlerle indüklenen NFkB aktivitesini baskılar)
•Egzersiz kapasitesinde ↑
Mikrobesinler
Kas kitlesi Kas metabolizması
Güç Dayanıklılık
Egzersiz
Aminoasitler, Kreatin, Antioksidanlar
KaKaşşektik KOAHektik KOAH’’llıı olgularda tolgularda tüüm m vvüücut myofibriler protein ycut myofibriler protein yııkkıımmıı
artmartmışışttıırr
Rutten, AM J Clin Nutr
Sonuç; myofibriler proteinlerde kayıp olmasınutrisyonel ve farmakolojik düzenlemelerde hedef olmalıdır
Anabolik nutrisyonel dAnabolik nutrisyonel düüzenleme; zenleme; AminoasitlerAminoasitler
DallDallıı zincirli aminoasitler; zincirli aminoasitler; LLöösin, sin, izolizolöösin, valinsin, valin
PrekPreküürsrsöörrİİskelet kasskelet kasıında protein nda protein sentezini uyarsentezini uyarııyoryor
KOAHKOAH’’llıı hastalarda kreatin destehastalarda kreatin desteğği i ve pulmoner rehabilitasyonve pulmoner rehabilitasyon
Thorax 2005;60:531-37
Kreatin monohidrat egzersiz performansını artırır
•İskelet kasında kreatin, kreatin kinazla fosforile olur
} Fosfokreatin
•Fosfokreatin yüksek enerjili fosfattır
•ATP resentezini sağlar
Antioksidan nutrisyonel Antioksidan nutrisyonel ddüüzenlemezenleme
GLUTAMATGLUTAMAT-- Antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin Antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin prekpreküürsrsöörrüüddüürr
-- Amfizemli hastalarda, alt ekstremite Amfizemli hastalarda, alt ekstremite kaslarkaslarıında glutamat ve glutatyon dnda glutamat ve glutatyon düüzeyleri zeyleri ddüüşşüük bulunmuk bulunmuşştur.tur.--Glutamat yGlutamat yüüksek enerjili fosfatlarksek enerjili fosfatlarıın ortaya n ortaya ççııkmaskmasıınnıı sasağğlar. Eksiklilar. Eksikliğğinde kasta laktik inde kasta laktik asit birikimi oluasit birikimi oluşşurur
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:859-64
Düşük kilolu; <21 kg/m²
Normal; 21-25 kg/m²
Aşırı kilolu;25-30 kg/m²
Obez;>30 kg/m²
İstemsiz kilo kaybSon altSon altıı ayda vayda vüücut cut aağığırlrlığıığınnıın >%10n >%10
Son bir ayda vSon bir ayda vüücut cut aağığırlrlığıığınnıın >%5n >%5
Nutrisyonel destek; az, sık,ara öğün
Sabit kilo
↓ VKİ Normal VKİ
İdame tedavi3 ay
Yeterli
TAKİP
Monitorizasyon
Fonksiyonel
Yetersiz
Uyum? Anabolik stimulasyon Anti-katabolik yaklaşım
6 ay
SonuSonuçç
KOAHKOAH’’llıı hastalarda kilo kaybhastalarda kilo kaybıı ve FFM kaybve FFM kaybıı; hastal; hastalıık k progresyonunun progresyonunun öönemli bir gnemli bir gööstergesidir ve egzersiz stergesidir ve egzersiz toleranstoleransıında azalma, artmnda azalma, artmışış mortalite ve morbidite mortalite ve morbidite nedenidirnedenidir
Nutrisyonel destek; hipermetabolizmanNutrisyonel destek; hipermetabolizmanıın etkilerini n etkilerini tersine tersine ççevirerek kilo kaybevirerek kilo kaybıı ile sonuile sonuççlanan negatif lanan negatif enerji balansenerji balansıınnıı öönler.nler.
Stabil KOAH Stabil KOAH ‘‘llıı hastalarda yhastalarda yüüksek kalori iksek kalori iççerikli ana erikli ana ööğğüünlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, nlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, ssıık, ara k, ara ööğğüün olarak uygulann olarak uygulanıımmıı öönerilmektedirnerilmektedir
ESPEN Guidelines .Clinical Nutrition 2006;25:311-318
Teşekkür ederim…