Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 296-300

Dev Anterior KomunikanArter Anevrizmasina 1,5Kraniotomi Yaklasimi:Olgu Sunumu

1,5 Craniotomy Approach to GiantAnterior Communicating ArteryAneursyms: Case Report

özDev anevrizmalar tüm anevrizmalarin % 5 ni olusturur ve bunlarin % 60'ianterior sirkülasyondadir. Dev anterior komunikan arter anevrizmalari(ACoA)tüm dev anevrizmalarin %3-5'ni olusturur.

Dev anevrizma tedavisinde arnaç; kitle etkisinin ortadan kaldirilmasi, kanarnave tromboembolik komplikasyon riskinin önlenmesidir. Dev anevrizmanindolasim disinda birakilmasi ve anevrizma kitlesinin eksizyonu için daha genisgörüs gerekir. Bunun için geçici klip sonrasi ile trombotik materyali bosaltmakgerekebilir.

Anterior komunikan arter anevrizmalari için pterional yaklasim yaygin olsa dakraniorbitaL, interhemisferik, transorbital yaklasimlar önerilmektedir. Bifrontalkraniotomi, orbitozygomatik, interhemisferk yaklasimlar yaygin olarakkullanilsa da, dev anevrizmalarda farkli yaklasimlarin kombinasyonugerekebilir. Bu olguda Sekhar'in tanimladigi sag frontotemporal-sol unilateralyarim frontal kraniotomi yapilmistir .Bu yaklasimin transsylvian, subfrontaL,interhemisferik yaklasim çalisma alani yaratmasi nedeniyle dev anteriorkommunikan arter anevrizmalari için uygun oldugunu düsünüyoruz.ANAHTAR SÖZCÜKLER: Arter anevrizmalari, Anevrizmalar, Dev anevrizma,Anterior arter anevrizmalar, Kraniotomi, ACoA.

ABSTRACT

Giant aneurysms make up 5% of all aneurysms, among these 60% are in theanterior circulation. Giant anterior communicating aneurysms (ACoA)compose 3-5% of all giant aneurysms.The aim of treatment of giant aneurysms is to overcome the mass effect and toprevent hemorrhage and thromboembolic complications. Larger sight isrequired for leaving the giant aneurysm out af circulatian and excision ofaneurysm mass. Removal of thrombotic material may be required after transientelip for this reason.Although pterional approach is widely used for anterior conununicatinganeurysms, cranioorbitaL, interhemispheric, transorbital approaches are alsorecommended. Even though bifrontal craniotomy, arbitozygomatic andinterhemispheric approaches are generally performed, combinatian of differentapproaches may be necessary for giant aneurysms. Right frontotemporal andleft unilateral semifrontal craniotomy as Sekhar defined were performed in thiscase. We believe that this approach is suitable for giant anterior communicatinganeurysms since it provides transsylvian, subfrontal, interhemisphericapproach that creates working area.

KEY WORDS: Anterior aneurysms, Aneurysms, Giant aneurysms, Anteriorcommunicating aneurysms, ACoA, Craniotomy.

296

Kenan KOC'

ihsan ANIK2

Dilek ÖZDAMAR3

Savas CEYLAN4

1.2,4 Kocaeli Üniversitesi Tip FakültesiNörosirürji Anabilim Dali, Kocaeli

3 Kocaeli Üniversitesi Tip FakültesiAnesteziyoloji ve ReanimasyonAnabilim Dali, Kocaeli

Gelis Tarihi: 19.03.2005Kabul Tarihi: 23.06.2005

Yazisma adresi:Kenan KOÇ

Kocaeli Üniversitesi Tip FakültesiNörosirürji AD.419oo Derince, Kocaeli.Tel: 0262 2335980/1174-1639Gsm : 0533 2267310Faks : 02622335488

E-posta: kenankoc01 @yahoo.com

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 196-300 Koç: Dev Aiiterior Koiiiiiiiikaii Arter Aiievrizninsiiin 1,5 Kraiiiotoiiii Yaklasmll

GIRIsDev anevrizmalar tüm anevrizmalarin %5'ni

olusturur ve %60'i anterior sirkülasyondadir. 25mmve üzerindeki dev anterior komunikan arteranevrizmalari(ACoA) tüm dev anevrizmalarin %3-5

ni 01usturur(7). 2,7-3,2 cm boyutlarindaki ACoAanevrizmalarinda optik semptomlar, 3,5 cmüzerindekilerde ise demans bulgulari daha siktir(8).Giant anevrizmalarin %8'i tromboembolik

komplikasyonlarla taninmistir. Tedavi edilmemisdev anevrizmalarda 2 yillik mortalite orani %68-100arasinda degisirken, cerrahi olarak tedavi edilenhastalarda ise, %61-87 arasinda iyi sonuçbildirilmistir (5,6,10,11).

Anterior komunikan arter anevrizmalari içinpterional yaklasim (21,22) yaygin olsadakraniorbital(15), interhemisferik(23), transorbital,

(17) yaklasimlar ve endoskopun asiste kullanimiönerilmektedir( 13).

Dev ACoA anevrizmalarda ise, pterionalyaklasim siklikla yeterli olmadigindan ek çalismakoridorlarina gereksinim vardi. Biz bu olgudaSekhar'in(16) tanimladigi sag frantotemporal ve solyarim frontal kraniotomi ile sol-anterior yönelimlidev bir anterior komunikan arterin kliplenmesinisunuyoruz.

OLGU

Sol gözde 7 yildir bulanik görme yakinmasi olanhasta son 1 yildir da tama yakin görme kaybi ilebasvurdu. Nörolojik muayenede sol gözde sadeceisigi fark edebiliyordu ve demansiyel bulgularimevcuttu. Kranial MR da ön fossada 42x28x18mm

boyutlarinda lobüle konturlu parsiyel trambozekitle (SekilI) ve anjiografide sag anterior serebralarterden dolan 30x15 mm boyutlarinda solayönelmis ACoA lokalizasyonunda dev anevrizmagörüldü (Sekil 2).

Sag pterional-sol yarim frantal kraniotomiyapildi. Sylvian ve karotid sistem disseksiyonusonrasi sag Al ve A2 görüldü. (Sekil 3) Genisanevrizma kitlesi nedeniyle diger vaskuler yapilargörülemedi. Anevrizmanin tromboze olmasinedeniyle pterional koridordan mobilizasyonu veboyun yapisini görmek mümkün olmadi. Sol yarimfront al kraniotomi alanindan interhemisferik ve sol

subfrantal disseksiyonla planum sfenoidale ve soloptik ortaya konuldu. Anevrizma, planumsfenoidale ve sag optik sinirden disseke edildi. Karsitaraf Al ve distal anterior serebr al arterler görüldü(Sekil 4). 8 dk süreyle uygulanan geçici klipler

Sekil 1: Tl Saggital MR!' da parsiyel tromboze kitle.

Sekil 2: DSA'da sag anterior serebral arterden dolan 30xl5mm boyutlarinda sola yönelmis ACoA lokalizasyonundadev anevrizma.

Sekil 3: Sylvian ve karohd sistem disseksiyonu sonrasisag Al ve A2.

297

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 296-300 Koç: Dev Aiiterior K01llUlJikaii Arter Aiieurizmasma 1,5 KraIJiotoliii Yaklasiiiii

Sekil 4: Anevrizma, planum sfenoidale ve sag optiksinirden disseksiyonu sonrasi karsi taraf Al ve distalanterior serebral arterler.

sonrasi anevrizma içi CUSA ile bosaltildi. (Sekil 5)Anevrizma duvari eksize edilerek anevrizma boynugörüldü ve kliplendi (Sekil 6). Takiben kemik flepyerine konuldu (Sekil 7). Postoperatif MR normalsinirlarda oldugu görüldü ve postoperatifanjiyografide rezidü ve vasospazm saptanmadi.(Sekil 8) Hasta postoperatif i. gün mobilize edildi.

Sekil 5: Anevrizma içinin CUSAile bosalhlmasi.

TARTISMA

Dev anevrizma tedavisinde amaç; kitle etkisininortadan kaldirilmasi, kanama ve tromboembolik

komplikasyon riskinin önlenmesidir. Devanevrizmalar siklikla trombüs ve kalsifikasyonlaberaber kitle lezyonu olduklarindan dolayi digeranevrizmalardan daha genis görüs gerektirirler.Bunun için geçici klip sonrasi ile trombotik materyalibosaltmak gerekebilir. Özellikle genis anevrizma-

298

Sekil 6: Anevrizma duvari eksize edilerek anevrizmaboynunun görülerek kliplenmesi.

Sekil 7: Kemik flebin yerine konulmasi.

Sekil 8: Postoperatil anjiografide rezidü ve vasospazinsaptanmadi.

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 296-300 Koç: Dev Allterior K01l1i/llikaii Arter Allevriziiiasma 1,5 Kraiiiotoiiii Yaklas iiiii

larda boynu ortaya koymak zordur ve bazenkalsifiye olan boyunda anevrizmayi kontrol etmekiçin tek klip yeterli olmadiginda ardisik klipuygulanmalidir. Kliplemenin mümkün olmadigiolgularda endovasküler yöntemler tedavi yöntemiolarak göz önünde tutulmalidir.

Yaygin olarak posterior sirkülasyon anevriz­malari için kullanilsa da ACoA anevrizmalarinda daendovasküler yöntemler kullanilmaktadir. Ancakprospektif ve uzun dönemli çalismalar sinirlidir.Endovasküler ve cerrahi yaklasimin karsilashrildigiACoA anevrizmalarinda, endovasküler yaklasimdainkomplet oklüzyon orani daha yüksek bulunmus,özellikle daha yüksek cerrahi risk içeren posterioryönelimli ACoA anevrizmalari için endovasküleryöntemin tercih edilmesi önerilmistir (14,18).

Dev anevrizmalarda endovasküler tedavinin

arteryel pulsasyonu önledigi(4,3), bununla beraberanevrizmanin kitle etkisine bagli semptomlarindevam ettigi görülmüstür(2,19). Koil uygulanmisboyun genisligi 4 mmden fazla olan devanevrizmalarda, anevrizmanin büyümeye devamettigi, çok genis anevrizma boyun varliginda isetromboemblik komplikasyonlarin daha sik oldugusaptanmistir (12,20).

Endovasküler tedavi dezavantajlara ragmen,kliplenemeyecek anevrizmalar için kullanilabilir.Bizim olgumuzda, ilerleyicivizyon kaybi ve demanssemptomlarina yol açan kitle etkisinin olmasinedeniyle endovasküler tedavi planlanmadi.

ACoA anevrizmalar için pterional yaklasiminyeterli oldugunu bildiren çok sayida çalismamevcuttur(12,21,22). Bununla beraber anteriorkomunikan arter anevrizmalar için farkli cerrahiyaklasimlar da önerilmistir. Bazal interhemisferik veanterior interhemisferik yaklasimin karsilastirildigiçalismada bazal interhemisferik yaklasiminkomplikasyon ve mortalitesi daha düsükbulunmustur(23). Interhemisferik ve pterionalyaklasimin karsilastirildigi çalismada, her ikiyaklasimin kendine özgü komplikasyonlarigörülmüstür (20).

Kalsifikasyon ve trombusün sik eslik ettigi devAcoA anevrizmalarinda ise pterional yaklasiminsagladigi transylvian ve subfrontal görüs yeterliolmadigindan ek yaklasimlara gereksinim vardir.Kullanilan diger yöntemlere ( barbitüratlar vb.) ekolarak dev intrakranial anevrizmalar için;hipotansiyon ve hipotermi ortaminda cerrahigirisim önerilmektedir. Dev anevrizmalar için

intraoperatif olarak hipotansiyon ve hipotermininoperasyon komplikasyonlarini azalttigi ve cerrahigirisimi kolaylastirdigi savunulmustur. Olusturulanhipotansiyon, hipotermi ve heparin kullanimi ileiliskili komplikasyonlar bu yaklasimin dezavantaj­laridir (1,9).

ACoA anevrizmalari için temel yaklasim olanpterional yaklasimda kullanilan transylvian vesubfrontal koridor dev anevrizmalarda siklikla

yeterli degildir. Dev ACoA anevrizmalari içinbifrontal kraniotomi(8) , kraniorbital(15) yaklasimlarönerilmektedir. Bunun için bifrontal kraniotomi ilekarsi hemisfere subfrontal ve yukaridaninterhemisferik yaklasim ile ACoA kompleksikontrol edilebilir. Bifrontal kraniotomi ön kafa

tabanina sagladigi genis görüse ragmen bilateralolfaktor disseksiyonu, genis cilt ve kemik flebinolmasi yaklasimin dezavantajlarindandir.

Bu olgu sag frontotemporal sol unilateral yarimfrontal kraniotomi ile ameliyat edildi. Bifrontalkraniotomi, orbitozygomatik, interhemisferik yakla­simlar yaygin olarak kullanilsa da, dev ACoAanevrizmalarinda farkli yaklasimlarin kombinas­yonu gerekebilir. Bu olguda Sekhar{l6) tarafindanönerilen "The one-and-a-half Technique" yaklasimlasag frontotemporal-sol unilateral yarim frontalkraniotomi yapilmistir.

Sonuç olarak bu yaklasim bifrontal kraniotomi ilekarsilastirildiginda daha küçük bir kraniotomi iletranssylvian, subfrontal, interhemisferik çalismaalani yaratmasi nedeniyle dev ACoA anevrizmalariiçin uygun bir yaklasim oldugunu düsünüyoruz.

KAYNAKLAR1. Batay F, YakupogluH, Özerdem G, Balaban H, Çanakçi N,

Deda H. Kardiyopulmoner Bypass yöntemi ile opere edilendev Anterior Komunikan aretr Anevrizmasi: OlguSunumu.Türk Nörosirurji Derg.14:2,96-105,2004

2. Femandez ZA, Guglielrni G, Vinuela F et al: Endovascularocclusion of intracranial aneurysms ith electricaly detahablecoils: correlation of aneurysm neck size and treatment results.AJNR 15:815-820,1994

3. Gobin YP' Vinuela F, Gurian JH: Treatment of Large and giantfusiform intracranial aneurysms with Guglielmi detachablecoils.J Neurosurgery 84:55-62,1996

4. GruberA, Killer M, Bavinzski G et aL.Clinical and angiograficresults of endovascular coiling treatrnnt of giant and veryLarge intracranial aneurysms: A 7-year, single-centerexperience. Neurosurgery 45:793-804,1999

5. Kodama N, Suzuki J: Surgical management of giantaneurysms. Neurosurg Rev 5:155-160,1982

6. Lawton MT, Spetzler RF: Surgical management of giantintacranial aneurysms: Experience with 171 patients. ClinNeurosurg 42:245-266,1995

299

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, CiIt: 15, Sayi: 3, 296-300 Koç: Dev Aiiterior Koni/iiiikaii Arter Allevrizniasliia 1,5 Kraiiiotoiiii Yaklasiiiii

7. Lemole GM, Henn JS, Spetzler RF, Riina HA: GiantAneurysms. Winn H. Richard (ed),Youmans NeurologicalSurgery, cilt2, besinci baski, Philadelphia:WB Saunders,2004:2079-2097

8. Lownie SP, Drake CG , Peerless SJ, Ferguson GG, Pelz DM:Clinical presentation and management of giant anteriorocommunicating artery region aneurysms. J Neurosurgery92:267-277,2000

9. Lownie SP,Menkis AH, Craen RA, Mezon B,MacdonaldJ,Steinman A :Extracorporeal femoral to carotid ar teryperfusion in selective brain cooling for a giant aneurysm. J.Neurosurgery 100:343-347,2004

10. Michel WF :Posterior fossa aneurysms simulating tumors.JNeurol Neurosurg psychiatry 37:218-223,1974

11. Peerles SJ, Waiiace MC, Drake CG: Giant intracranialaneurysms. In Youmans Jr (ed): Neurological surgery: AComprehensive Reference Guide to the Diagnosis andmanegement of Neurological Problems.Phiadelphia: WBSaunders,1742-1763,1990

12. PelZ DM, Lownie Sp' Fox AJ: Tromboemboli events associatedwith treatment of cerebral aneurysms with guglielmidetachable coils AJNR 19:1541-1547,1998

13. Profeta G , Falco RO, Arnbrosio G ,Profeta L. Endoscope­assisted microneurosurgery for anterior circulationaneurysms using the angle-type rigid endoscope over a 3-yearperiod. Child's Nervous System 20(11-12)811-815,2004

14. Proust F, Debono B, Hannequin D, Gerardin E, Claiver E.Treatment of Anterior communicating artery aneurysms:Complementary aspects of microsurgical and endovascularprocedures.J Neurosurgery 99:3-14,2003

15. Rina HA, Lemole GM, Spetzler RF, Anterior communicatingartery aneurysms Neurosurgery. Vol(51)4 Oct 993-996,2002

16. Sekhar LN, Tzortzidis F, Raso J: Fronto-Orbital approach.Sekhar LN, Oliveira ED (ed), Cranial microsurgery:Approaches and techniques, New York: Thieme,58-59, 1999

17. Steiger HJ, Schmid-EIsaesser R, Stummer W, Uhl Eberhard.Transorbital keyhole approach to Anterior CommunicatingArtery aneurysms. Neurosurgery, febr 48(2), 347-352,2001

18. Vanninen R, Koivisto T, Saari T. Ruptured intracranialaneurysms: acute endovascular treatment with electrolyticaiiydetachable coils-aprospective randomized study. Radiology211:325-336,1999

19. Vargus ME, Kupersmith MJ, Setton A: Endovasculartreatmennt of giant aneurysms which cause visual loss.Ophthamology101:1091 -1098,1994

20. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M: Guglielmi detacable coilembolization of acute intrcranial aneurysm: perioperativeanatomical and clinical outcome in 403 patients. J.Neurosurgery 86:475-482,1997

21. Yasargil MG, Fox JL: The microsurgical approach tointracranial aneurysms .5urg Neurol 3:7-14,1975

22. Yasargil MG: Giant intracranial aneurysms. MicroneurosurgeyII: Clinical considerations, surgery of the intracranialaneurysms and results. New York: Thieme-Straton, 296-304,1984

23. Yasui N, Nathal E, Fujiwara H, Suzuki A. The basalinterhemispheric approach for acute anterior communicatinganeurysms. Acta Neurochir (Wien): 118(3-4):91-7,1992