59

ELEKTROKARDIOGRAFSKA PROCENA LOKALIZACIJE OKLUZIJE KORONARNE ARTERIJE

U RANOJ FAZI INFARKTA SA ELEVACIJOM ST SEGMENTA

M. Pavlović, V. Stojanović

Klinika za kardiovaskularne bolesti Klinički centar Niš

Sažetak

Analizom elektrokardiograma u ranom stadijumu infarkta miokarda sa elevaciojom ST seg-menta (STEMI) moguće je dobiti informaciju o lokalizaciji i veličini zone miokarda leve komo-re, ugrožene transmuralnom ishemijom i lezijom. Ova procena se može uraditi pri prijemu bo-lesnika, u prijemnoj ambulanti, i može se korišćenjem 12-odvodnog elektrokardiograma odre-diti lokalizacija okluzije koronarne arterije, odgovorne za razvoj infarkta. Ovo ima značaja u proceni prognoze i rizika bolesnika i određivanju rane strategije lečenja bolesnika. Procena lokalizacije okluzije koronarne arterije ima značaja u razmatranju urgentne revaskularizacije miokarda i određivanju culprit (odgovorne) lezije. Poseban značaj ima elektrokardiogram u si-tuacijama postojanja višesudovne koronarne bolesti, kada je otežano određivanje culprit lezi-je iz koronarograma. U primarnim perkutanim intervencijama se, po aktuelnim preporukama, radi revaskularizacija samo koronarne lezije odgovorne za razvoj infarkta miokarda.

Leva komora ima konusni oblik i može se podeliti uzdužnim presecima na četiri zida: anteriorni, septalni, inferoposteriorni i lateralni (slika 1). Poprečnim pre-secima, leva komora se može podeliti na bazalni, medijalni i apikalni nivo. Ba-

Slika 1. Segmenti leve komore

60

zalni i medijalni nivo imaju po šest segmenata, apikalni četiri, što zajedno sa apeksom konstituiše sistem sa 17 segmenata, koji se koristi u ehokardiografiji i dijagnostici, tehnikom scintigrafije miokarda i nuklearne magnetne rezonance. Ovi segmenti se mogu predstaviti na kružnoj polarnoj mapi i ovaj način prikaziva-nja se koristi u pomenutim "imaging" tehnikama.

Perfuzija miokarda leve komore se ostvaruje preko leve koronarne arterije i njenih grana prednje descedentne arterije i cirkumfleksne arterije i preko desne koronarne arterije. Prednja decedentna arterija vaskularizuje anteriorni zid leve komore preko dijagonalnih grana, a prednji deo septuma posredstvom septalnih grana (slika 2). Apeks je uglavnom vaskularizovan prednjom decedentnom arterijom, ali ponekad dobija perfuziju iz postero-descedentne grane desne koro-narne arterije.

Slika 2. Vaskularizacija miokarda leve komore

Prednja decedentna arterija snabdeva deo inferiornog zida, pošto se sa-vije oko apeksa i pređe na inferiorni zid, što se dešava u oko 80% slučajeva. Pr-va septalna grana prednje descedentne arterije vaskularizuje desnu granu Hi-sovog snopa sprovodnog sistema. Desna koronarna arterija snabdeva desnu ko-moru, infero-posteriorni zid leve komore i donji deo interventrikularnog septuma. Ona, takođe, vaskularizuje veliki deo infero-posteriornog zida leve komore i u 90% slučajeva daje postero-descedentnu granu, što je karakteriše kao dominant-nu koronarnu arteriju. Grana za AV čvor polazi iz distalnog dela desne koronarne arterije, neposredno posle odvajanja posterodescedentne grane. Cirkumfleksna koronarna arterija snabdeva najveći deo lateralnog zida, a u 10-15% slučajeva može biti dominantna arterija i dati postero-descedentnu granu.

61

Slika 3. Vaskularizacija segmenata leve komore, prikazana na cirkularnoj polarnoj mapi

Infarkt sa elevacijom ST segmenta nastaje kao posledica okluzije koronar-ne arterije trombom i prekida protoka krvi kroz arteriju. Dolazi do razvoja trans-muralne ishemije i lezije, a kasnije i nekroze miokarda. Najpre dolazi do pojave visokih šiljatih T talasa na elektrokardiogramu, a zatim i elevacije ST segmenta, u odvodima koji odražavaju zonu lezije miokarda. U recipročnim odvodima elek-trokardiograma, koji reprezentuju suprotni zid komore, u odnosu na zonu lezije, dolazi do pojave depresije ST segmenta. Ove promene u recipročnim odvodima elektrokardiograma se mogu iskoristiti za precizniju procenu lokalizacije okluzije koronarne arterije.

Transmuralna ishemija i lezija prednjeg zida leve komore, zbog okluzije prednje descedentne arterije, prezentuje se elevacijom ST segmenta u prekor-dijalnim odvodima. Elevacija ST segmenta u inferiornim odvodima ukazuje na okluziju desne koronarne arterije ili cirkumfleksne arterije. Transmuralna ishemija i lezija posterobazalnog segmenta inferiornog zida praćena je elevacijom ST segmenta u posteriornim torakalnim odvodima, a u prekordijalnim, recipročnim odvodima, prezentuje se depresijom ST segmenta.

62

Elektrokardiogram bolesnika sa elevacijom ST segmenta u prekordijalnim odvodima V1 do V4-6 ukazuje na okluziju prednje descedentne arterije. Promene ST segmenta u inferiornim odvodima D2, D3 aVF omogućavaju da se proceni da li je okluzija lokalizovana proksimalno ili distalno, u odnosu na prvu dijagonalnu granu. Ukoliko je okluzija proksimalno locirana, zahvaćena je veća mišićna masa prednjeg zida leve komore, a vektor lezije je orijentisan prema gore i napred (slika 4). Vektor lezije ima generalnu orijentaciju prema gore, bez obzira na to što je i inferiorni zid u apikalnom delu zahvaćen lezijom, zbog savijanja duge prednje descedentne arterije preko apeksa prelaska na inferiorni zid. Ovo objašnjava po-javu depresije ST segmenta u odvodima D2, D3 aVF. Kada je prednja desceden-ta arterija okludirana ispod dijagonalne grane, zahvaćena je manja miokardna masa prednjeg zida i zato je vektor lezije usmeren napred i prema dole i dovodi do pojave elevacije ST segmenta u D2, D3 aVF.

Slika 4. Okluzija prednje descedentne arterije iznad i ispod dijagonalne grane

Kada je prednja descedenta arterija okludirana ispred prve septalne grane, zahvaćena je i visoko antero-bazalana i septalna zona leve komore i vektor lezije je usmeren na desno, gore i napred. Ovo objašnjava elevaciju ST segmenta u aVR i D1 i depresiju ST segmenta u inferiornim odvodima, posebno u D2, a tako-đe i u V6 (slika 5). Kada je mesto okluzije LAD ispod prve septalne grane, vektor lezije je usmeren na suprotnu stranu, prema levo i izostaje elevacija ST segmen-ta u V1 i aVR.

63

Slika 5. Okluzija prednje descedentne arterije iznad prve septalne grane

Kada postoji elevacija ST segmenta u odvodima D2, D3 aVF, procena pro-mena ST segmenta u recipročnim odvodima omogućava procenu da li je oklu-dirana desna koronarna arterija ili cirkumfleksna arterija. Ukoliko se nađe depre-sija ST segmenta u D1, to znači da je vektor lezije usmeren na desno i da je ok-ludirana desna koronarna arterija. Nasuprot ovome, kada je okludirna cirkumflek-sna arterija, vektor lezije je orijentisan na levo, u pravcu odvoda D1, i dovodi do elevacije ST segmenta u D1 (slika 6).

Slika 6. Elevacija ST segmenta u D2, D3 i aVF kod okluzije desne koronarne arterije i kod okluzije arterije cirkumflekse

Okluzija desne koronarne arterije u vrlo proksimalnom delu, kao i okluzija vrlo kratke desne koronarne arterije, može biti praćena elevacijom ST segmenta u odvodima V1-V3.

64

Analiza elektrokaridografske prezentacije STEMI u proceni mesta okluzije koronarne arterije

STEMI sa elevacijom ST segmenta u prekorodijalnim odvodima V1-2 do V4-6

Najznačajnija promena elektrokardiograma elevacija ST segmenta ukazu-je na okluziju prednje descedentne arterije. Analizom ST segmenta u inferiornim odvodima D2, D3 a VF može se oceniti da li je okluzija locirana ispred ili iza prve dijagonalne grane. Analizom ST segmenta u aVR, V1 i V6 može se proceniti da li je okluzija ispred ili iza prve septalne grane.

Kada postoji depresija ST segmenta u D2, D3 aVF, može se osnovano pretpostaviti da je okluzija LAD locirana ispred prve dijagonalne grane (ili ispred druge dijagonalne grane u slučaju da je prva dijagonalna grana mala) (slika 7). Kada u isto vreme postoji elevacija ST segmetna u V1 i aVR, a depresija ST seg-menta u V6, može se pretpostaviti da je okluzija LAD ispred prve septalne grane.

Slika 7. Okluzija prednje descedentne arterije iznad dijagonalne i septalne grane

Kada je ST segment izoelektričan (između 0,5 mm elevacije i 0,5 mm de-presije) ili kad postoji elevacija ST segmenta u inferiornim odvodima D2-3 aVF, okluzija LAD je locirana distalno od prve dijagonalne grane. I ovde analiza u aVR D1, D6 može pomoći da se proceni okluzija LAD u odnosu na prvu septalnu granu (slika 8).

65

Slika 8. Okluzija prednje descedentne arterije ispod dijagonalne i septalne grane

U ređim slučajevima, kada je prva dijagonlna arterija locirana ispred prve septalne grane, okluzija može biti distalna u odnosu na prvu dijagonalnu granu i proksimalna u odnosu na prvu septalnu granu. Ovde je ST segment izoelektričan ili eleviran u inferiornim odvodima a istovremeno postoji elevacija ST segmenta u aVR i V1. U ovim slučajevima, inferiorni odvodi pokazuju izraženiju elevaciju ST segmenta u D3, u odnosu na D2, s obzirom na to da je vektor lezije usmeren na desno i dole (Slika 9). Nasuprot ovome, kada je okluzija distalno u odnosu na pr-vu dijagonalnu i prvu septalnu granu, elevacija ST segmenta u D2 je veća nego u D3, s obzirom na to da je vektor lezije orijentisan prema levo i dole.

Pokazano je da okluzija prednje descedentne arterije proksimalno od prve dijagonalne grane i prve septalne grane dovodi do veće nekroze miokarda sa lošijim funkcionalnim statusom bolesnika i nižom ejekcionom frakcijom bolesnika. Pojava bloka desne grane u akutnom infarktu miokarda ukazuje na ishemiju septuma visoko u bazalnom delu, i mesto okluzije arterije ispred prve septalne grane. Ovaj znak je vrlo specifičan, ali ima nisku senzitivnost. Postupak analize elektrokardiograma sa elevacijom ST segmenta u prekordijalnim odvodima je pokazan na slici 10.

66

Slika 9. Okluzija prednje descedentne arterije ispod dijagonalne a ispred septalne grane

Slika 10. Postupak analize elektrokardiograma sa elevacijom ST segmenta

u prekordijalnim odvodima

67

Elevacija ST segmenta u inferiornim odvodima D2, D3 aVF

Elevacija ST segmenta u D2, D3 i aVF ukazuje da je transmuralnom is-hemijom i lezijom zahvaćen inferoposteriorni zid leve komore. Ovakvu lokaliza-ciju infarkta može dati okluzija desne koronarne arterije, ali i okluzija cirkumflek-sne arterije. Veliki značaj u diferenciranju zahvaćene arterije imaju promene u desnom prekordijalnom odvodu V4R. Okluzija desne koronarne arterije u proksi-malnom delu praćena je elevacijom ST segmenta u V4R (slika 11). Kod distalne okluzije desne koronarne arterije ne ispoljava se elevacija ST segmenta u V4R, ali su prisutni pozitivni T talasi u ovom odvodu. Okluzija cirkumfleksne arterije nije praćena elevacijom ST segmenta u V4R, a postoji negativan T talas u ovom odvodu.

Slika 11. Postupak analize elektrokardiograma sa elevacijom ST segmenta

u inferiornim odvodima

68

S obzirom na to da se desni prekordijalni odvodi nekada i ne registruju u inicijalnoj fazi infarkta, a takođe, i s obzirom na to da su promene u ovim odvodi-ma tranzitorne i kratkotrajne, sledeći korak u proceni mesta okluzije koronarne arterije je analiza odvoda D1 (slika 11). U slučaju postojanja depresije ST seg-menta u odvodu D1, vektor lezije je usmeren prema desno i okludirana je desna koronarna arterija (Slika 11 i 12). U slučaju elevacije ST segmenta u odvodu D1, vektor lezije je orijentisan prema levo i okludirna je cirkumfleksna arterija (slika 11 i 13). Kada je ST segment u D1 izolektričan, potrebno je preći na analizu veli-čine elevacije ST segmenta u D2, i D3 (slika 11).

Slika 12. Okluzija desne koronarne arterije u medijalnom delu

Kada je elevacija ST segmenta u D2 veća od elevacije u D3, vektor lezije je usmeren prema levo i ukazuje na okluziju cirkumfleksne arterije (Slika 11 i 13). Ka-da je elevacija ST segmenta veća u D3 u odnosu na D2, potrebno je napraviti ana-lizu zbira depresija ST segmenta u V1, V2 i V3 i uporediti sa zbirom elevacija ST segmenta u D2, D3 aVF. Kada je zbir depresija u pomenutim prekordijalnim odvo-dima veći od zbira elevacija u inferiornim odvodima, okludirana arterija je cirkum-fleksna arterija. Ovaj sistem analize je proveravan na većem broju slučajeva i poka-zalo se da tačno locira mesto okluzije koronarne arterije u preko 95% slučajeva.

69

Slika 13. Okluzija arterije cirkumflekse

Elevacija ST segmenta u lateralnim odvodima D1, aVL, V5-6

Elevacija ST segmenta u lateralnim odvodima D1, aVL, V5-6 može biti uz-rokovana okluzijom prve ili druge dijagonalne grane LAD, a takođe i okluzijom pr-ve ili druge obtuzne grane cirkumfleksne arterije. Ponekad i okluzija ramus inter-medijalis može biti odgovorna za ovakvu sliku elektrokardiograma. Dijagnoza ok-luzije prve dijagonalne grane može se pretpostaviti u prisustvu izraženije elevaci-je ST segmenta u odvodima V6, D1 i aVL – lateralnim odvodima, dok je u in-feriornim odvodima obično prisutna depresija ST segmenta (Slika 14). Nasuprot ovome, okluzija OM grane praćena je elevacijom ST segmenta u lateralnim i u inferiornim odvodima, s obzirom na to da je vektor lezije usmeren ulevo i na dole (Slika 15).

70

Slika 14. Okluzija dijagonalne grane prednje descedentne arterije

Analizom elektrokardiograma u ranom stadijumu infarkta miokarda sa ele-vacijom ST segmenta (STEMI), moguće je dobiti informaciju o lokalizaciji i veli-čini zone miokarda leve komore, ugrožene transmuralnom ishemijom i lezijom. Ova procena se može uraditi pri prijemu bolesnika, u prijemnoj ambulanti, i može se korišćenjem 12-odvodnog elektrokardiograma odrediti lokalizacija okluzije ko-ronarne arterije, odgovorne za razvoj infarkta. Ovo ima značaja u proceni pro-gnoze i rizika bolesnika i određivanju rane strategije lečenja bolesnika. Procena lokalizacije okluzije koronarne arterije ima značaja u razmatranju urgentne revas-kularizacije miokarda i određivanju culprit (odgovorne) lezije. Poseban značaj ima elektrokardiogram u situacijama postojanja višesudovne koronarne bolesti, kada je otežano određivanje culprit lezije iz koronarograma. U primarnim perku-tanim intervencijama se, po aktuelnim preporukama, radi revaskularizacija samo koronarne lezije odgovorne za razvoj infarkta miokarda. Jedino se u situacijama perzistentne hemodinamske nestabilnosti, posle otvaranja infarktne arterije i kod postojanja kardiogenog šoka, radi intervencija i na drugim značajnim koronarnim suženjima.

71

Slika 15. Okluzija obtuzne grane arterije cirkumflekse

Literatura 1. Sgarbossa EB, Birnbaum Y, Parrillo JE. Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial

infarction: Current concepts for the clinician. Am Heart J 2001; 141: 507-17. 2. Lehmann G, Schmitt C, Kehl V, Schmieder S, Schomig A. Electrocardiographic algorithm for

assignment of occluded vessel in acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2003; 89: 79-85. 3. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC et al. Value of the electrocardiogram in localizing the

occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 389-95.

4. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al. New electrocardiographic criteria for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998; 82: 1318-22.

5. Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 275-83.

6. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 389-95.

7. Herz I, Assali AR, Adler Y, et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997; 80: 1343-5.

72

8. Menown IBA, Adgey AAJ. Improving the ECG classification of inferior and lateral myocardial infarction by inversion of lead aVR. Heart 2000; 83: 657-60.

9. Zimetbaum PJ, Krishnan S, Gold A, et al. Usefulness of ST-segment elevation in lead III exceeding that of lead II for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocar-dial infarction. Am J Cardiol 1998; 81: 918-9.

EVALUATION OF THE LOCATION OF CORONARY ARTERY OCCLUSION IN THE ADMISSION ELETROCARDIOGRAM

IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFACTION WITH ST SEGMENT ELEVATION

Summary

Evaluation of the pattern of ST-segment deviation in patients with a narrow QRS and ST elevation-myocardial infarction (STEMI) allows clinicians to ascertain where the occlusion is located and identify the area of the left ventricle at risk. This is very important for not only correctly diagnosing a patient in urgent need of reperfusion but also defining the culprit artery if a percutaneous coronary intervention (PCI) is performed. Correct diagnosis of the culprit coronary artery is critical when considering PCI in a STEMI patient with multivessel disease. In order to quantify the area at risk, both ST-segment elevations and depressions should be assessed. The latter are not the expression of subendocardial injury but the expression of transmural injury in a distant area. Therefore, in LAD occlusion, ST depression detected in II, III, and aVF, more significant when compared to ST elevation in the same leads, represents more ischemia. The prognosis has been shown to be worse (higher possibilities of developing primary ventricular fibrillation) when the summation of ST-segment deviations is greater.