Koronarkirurgi

Dag Ole Nordhaug Klinikk for Thoraxkirurgi, St. Olavs Hospital

Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk, NTNU

Oktober 2016

Disposisjon

• Før og nå

• Indikasjoner og rasjonale for koronarkirurgi

• Kirurgisk teknikk

• Resultater og komplikasjoner

• Fremtiden til koronarkirurgi

Historikk

• 1951: Vineberg implanterer a. mammaria direkte i myocard

• 1955-56: Lillehei, Kirklin og Gibbon: hjerte- lungemaskin

• 1957: Bailey: Koronar endarterektomi

• 1958 M. Sones utvikler koronaragiografi

• 1967 V. Kolesov: koronar bypass med a. mammaria på 6 pasienter

• 1968 R. Favaloro beskriver aortokoronare venebypass på 15 pasienter

• 1969 W.D. Johnson beskriver koronaroperasjoner hos 301 pasienter

• 1969: Første bypass i Norge

• 1980-tallet: Hjertebroen

• Slutten av -80-tallet: rutineinngrep i Norge

• 2004: 3430 inngrep i Norge

• Nå 1500-2000 inngrep årlig i Norge

5

.

Terapivalg ved koronarsykdom

• Medisinsk

• PCI

• Kirurgi

Indikasjoner koronarkirurgi guidelines Asymptomatic/mild angina

• Class I Left main stenosis

• Left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)

• Triple-vessel disease

• Class lla Proximal LAD stenosis and one- or two-vessel disease

• Class IIb One- or two-vessel disease not involving proximal LAD If a large territory at risk on noninvasive studies or LVEF < 50%, IIa and IIb become class I indications

Stable angina

• Class I Left main stenosis

• Left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)

• Triple-vessel disease

• Two-vessel disease with proximal LAD stenosis and EF < 50% or demonstrable ischemia

• One- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis but with a large territory at risk and high risk criteria on noninvasive testing

• Disabling angina refractory to medical therapy

• Class IIa proximal LAD stenosis with one vessel disease

• One- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia If a large territory at risk on noninvasive studies and meets high risk criteria on noninvasive testing becomes a class I indication

Unstable angina/non-ST-segment elevation MI (NSTEMI)

• Class I Left main

• Left main equivalent

• Ongoing ischemia not responsive to maximal nonsurgical therapy

• Class IIa proximal LAD stenosis with one- or two-vessel disease

• Class IIb One- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis when PCI not possible (becomes class I if high risk criteria on noninvasive testing)

ST-segment Elevation (Q-wave) MI

• Class I Failed PCI with persistent pain or hemodynamic instability and anatomically feasible

• Persistent or recurrent ischemia refractory to medical treatment with acceptable anatomy who have a significant territory at risk and not a candidate for PCI

• Requires surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture or mitral valve insufficiency

• Cardiogenic shock in patients less than 75 years of age who have ST-segment elevation, LBBB, or a posterior MI within 18 hours of onset

• Life-threatening ventricular arrhythmias in the presence of 50% left main stenosis or triple-vessel disease

• Class IIa Primary reperfusion in patients who have failed fibrinolytics or PCI and are in the early stages (6–12 hours) of an evolving STEMI

• Mortality with CABG is elevated the first 3–7 days after STEMI/NSTEMI. After 7 days, criteria for revascularization in previous sections apply

Failed PCI

• Class I Ongoing ischemia with significant territory at risk

• Hemodynamic instability

• Class IIa Foreign body in critical position

• Hemodynamic instability with coagulopathy and no previous sternotomy

• Class IIb Hemodynamic instability with coagulopathy and previous sternotomy

Previous CABG

• Class I Disabling angina refractory to medical therapy

• Nonpatent previous bypass grafts, but with class I indications for native CAD

• Class IIa Large territory at risk

• Vein grafts supplying LAD or large territory are greater than 50% stenosed

Indikasjoner

• Prognostisk

• Vist overlevelsesgevinst ved:

• HSS

• 3-karsykdom

• 2-karsykdom med proksimal LAD-stenose

• Svekket VV

• Diabetes

• Symptomatisk

• Effektiv symptomlindring ved alle former for koronarsykdom

• 1-2 karsykdom

• 3-karsykdom

• HSS

Gir koronarkirurgi overlevelsesgevinst? • 1972-1984, tre store studier:

– CASS

– VA

– ECSS

– viste at koronarkirugi gir økt overlevelse ift medikamentell behandling ved kronisk stabil AP

• Metaanalyse av 7 prospektive randomiserte studier bekrefter dette (Yusuf et.al. Lancet 1994;344:563)

• Jo mer utbredt sykdom, dess større synes effekt på overlevelse å være

• Større effekt ved svekket venstre ventrikkel

• Større effekt ved diabetes?

Koronarkirurgi vs. PCI • Tallrike randomiserte studier har undersøkt koronarkirurgi vs.

PCI:

• MASS, MASSII,RITA, BARI, EAST, ERACI, ARTS, SOS..etc

– Stort sett samme overlevelse CABG vs PCI etter 1-5 år

– Hyppigere revaskulariseringsprosedyrer ved PCI

• PCI: 37% 1 år i CABRI, 62% 3 år EAST

• CABG: 3.5% 1 år CABRI, 13.5 3 år EAST

• Metaanalyse: Identisk 1 års forekomst av:

– død

– MI

– slag

– Re-revaskularisering hyppigere i PCI-gruppen (Mercado et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:521)

Syntax trial • Moderne kirurgi vs. ”moderne” PCI med Taxus stent

• HSS og/eller 3-karsykdom

• Kompleksitet av koronarsykdom beskrevet med Syntax score

• Randomisert 1800 pasienter Europa og USA

• ”All-comers” design

• Vurdering av pasienter i felleskap: kirurg/ kardiolog

• Randomisering av pasienter egnet for begge behandlingsstrategier

• Register for alle øvrige pasienter

• Hovedendepunkt: MACCE

Syntax trial

• Høy mortalitet (3.5% @1 år) hos CABG-pasienter

• Høy forekomst av slag hos CABG-pasienter (2.2% @ 1 år)

– Intention to treat; 1/3 av slagene i CABG-gruppen kom i ventetiden for kirurgi

• Lang operasjonstid, snitt 3.4 timer

• Svært aggressiv stenting (snitt 4.6 stenter, 10 cm)

• Vil resultatene forsterkes ved lengre oppfølging?

Syntax registry • 1275 pasienter med 3-karsykdom og/eller HSS

• Enighet om uegnethet for en treatment option

• Høyere Syntax score: mer kompleks anatomi

• CABG, n=644

• Lavere MACCE ift RTC CABG (8.8% vs.12.1%)

• Lavere 1 års dødelighet ift RTC CABG (2.5% vs 3.5%)

• CABG eneste behandlingsalternativ for 1/3 av screenede pasienter

• Svært gode resultater for disse pasientene

CABG vs. PCI

CABG PCI

HSS

Utbredt sykdom Mindre utbredt sykdom

Hjertesvikt

• STICH- trial

• 1212pts, EF<35% OMT vs. CABG+OMT

• HR v/CABG 0.86, ns

• 30% to-kar sykdom, 68% LAD-sykd

• Sekundære endepkt: bedret kardiovaskulær overlevelse, færre hospitaliseringer etc.

• 17% cross-over

• Faktisk behandling HR v/CABG 0.70 (p<0.001)

Diabetikere

Kirurgisk teknikk

• Full narkose, TIVA

• Median sternotomi

• Grafthøsting

– IMA

– v saphena magna

Kirurgisk teknikk

• Fullheparinisering, ACT > 480 sek

• Kanylering

– a.ascendens: arterielt blod inn

– høyre atrium/v.cava: venøst blod ut

• Etablering av ekstracorporeal sirkulasjon

• Moderat hypotermi (32-34°C)

Kirurgisk teknikk

• Aortatang- ischemi

• Kardioplegi

– Antegrad/retrograd

• Åpner nativt kar distalt for stenose

• Syr distale anastomoser graft→nativt kar

• Åpner aortatang- hjertet starter

• Eksklusjonstang aorta ascendens

• Syr proksimale anastomoser venegraft→aorta

Resultater

• Operativ mortalitet

• Andre komplikasjoner

• Langtidsresultater

– Residiv av coronarsykdom

– overlevelse

%

Morbiditet og mortalitet

• I stor grad avhengig av

– Pasientrelaterte faktorer (alder, komorbidetet etc.)

– Hvilken prosedyre (CABG, klaff, etc)

– Hvordan den blir utført (Maskintid, ischemitid etc.)

• Scoringssystemer

• Euroscore II

Langtidsresultater • Sergeant et.al.: Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:1

• 9600 CABG 1971-1993

• 99.9% follow up

• Retrospektiv analyse

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25

Frihet fra angina

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25

Frihet fra MI

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25

Frihet fra reintervensjon

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25

Overlevelse

Fremtiden for CABG

45

.

CABG vs. PCI

CABG PCI

HSS

Utbredt sykdom Mindre utbredt sykdom

Koronarkirurgi

Dag Ole Nordhaug Klinikk for Thoraxkirurgi, St. Olavs Hospital

Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk, NTNU

Oktober 2016