Konuﬂma Özetleri · 2020. 5. 1. · Artroskopik Anatomi Dr. Mehmet Can Ünl ... Ayr›ca radius...

ProceedingsKonuflma Özetleri

ProceedingsKonuflma Özetleri

7. OMUZ ve D‹RSEK CERRAH‹S‹ KONGRES‹7th TURKISH CONGRESS OF SHOULDER AND ELBOW SURGERY

37

AMEL‹YAT ÖNCES‹ DE⁄ERLEND‹RMEDirsek artroskopisi öncesi anamnez eksiksiz al›nmal› ve detayl›bir fizik muayene yap›lmal›d›r. Ulnar sinir muayenesi önemlidir;ulnar sinirin olu¤undaki pozisyonu kesinlefltirilmelidir.Anteroposterior, lateral ve kubital tünel (aksiyel) radyografileriiçerecek flekilde tüm radyografiler gözden geçirilmelidir. Cerrahinedenleri, cerrahinin riskleri ve yararlar› hasta ile birlikte gözdengeçirilmelidir.

ANESTEZ‹Dirsek artroskopisinde en s›k kullan›lan anestezi türü genelanestezidir. Rejyonel anestezi interskalen, aksiller veya Bierblok fleklinde uygulanabilir. Rejyonel anestezinin dezavantaj›ameliyat sonras› erken dönemde ekstremitenin nörovaskülerde¤erlendirmesine izin vermemesidir. Cerrahi pronpozisyonunda yap›l›rken rejyonel anestezi uyguland›¤›ndabaflar›s›z olunursa ve hastan›n entübe edilmesi gerekirsehastaya tekrardan pozisyon verilmesi gerekir.

HASTAYA POZ‹SYON VER‹LMES‹Dirsek artroskopisi için hastan›n operasyon masas›ndakipozisyonu cerrah›n tercihine, tecrübesine, eklem içi patolojininlokalizasyonuna ve özelli¤ine göre de¤iflir. Genellikle üç farkl›pozisyon kullan›lmaktad›r.

SupinPortallar›n güvenli bir flekilde tesis edilmesi ve eklemmuayenesini kolaylaflt›rmak için supin pozisyonda omuz 90derece fleksiyona getirilerek abduksiyona al›n›r. Operasyonmasas›n›n yan›na yerlefltirilen bir el masas› ile kolunstabilizasyonu sa¤lanabilir veya kola pozisyon verme ve stabilizeetmek için bir asistan kullan›labilir. Kola asistan taraf›ndangerekli pozisyonlar verilebilirse traksiyon kullan›m›na gerekolmayabilir.

Anestezi uygulamas›n› kolaylaflt›rmas›, hava yoluna kolayulafl›m, anterior kompartmana direkt ulaflma imkân› tan›mas›ve gerekmesi durumunda aç›k cerrahi prosedüre kolayl›klageçme imkân› tan›mas› supin pozisyonun içerdi¤i avantajlard›r.Bu pozisyonda anatominin daha iyi anlafl›labilmesi eklem içiyap›lar›n oryantasyonlar› kolaylafl›r.

Kolu as›c› bir aletin gereklili¤i ve posterior kompartmana ulaflmagüçlü¤ü bu pozisyonun dezavantajlar›d›r. Kolun as›lmas›operasyon esnas›nda dirse¤in f leksiyonunda veekstansiyonunda baz› k›s›tlamalara yol açabilir. As›lm›fl haldekidirsek stabil olmayabilir ve bir asistan›n kullan›lmas› gerekebilir.

Posterior kompartmana ulafl›m dirse¤in ekstansiyon veelavasyon pozisyonuna al›narak kolun vücudu çaprazlamas›ile sa¤lan›r.

PronPron pozisyonu öncelikle dirse¤in posterior kompart›man›naulafl›m›n daha iyi sa¤lanmas› ve supin pozisyonundakullan›lmas› gereken hantal traksiyon cihazlar› olmaks›z›n koludaha stabil pozisyonda tutabilmek için tariflenmifltir. Hasta ikigö¤üs pedi üzerine yüzükoyun yatar, bafl ve boyun desteklenirve bat›n serbest konumdad›r. Omuz 90 derece abduksiyonaal›n›r ve önkol 90 derece fleksiyonda serbest bir flekilde as›l›kal›r. Kol, köpük pedler veya rulo haline getirilmifl bir battaniyeile desteklenir.

Pron pozisyonunun avantajlar› aras›nda posterior kompartmanaulafl›m kolayl›¤› ve traksiyon veya asistans gerektirmeyenstabil dirsek ve kol pozisyonu sa¤lamas› say›labilir. Pronpozisyonda yatan hastan›n dirsek eklemi 0 ile 120 derecearas›nda hareket ettirilebilir. Yerçekimi, bu pozisyonda anteriornörovasküler yap›lar›n eklem aral›¤›ndan uzakta kalmas›n›sa¤lar. Dirsek anterioruna ulaflmak için hastaya yenidenpozisyon verilmesi gerekse de, pron pozisyonda aç›koperasyona geçilmesi hali haz›rda mümkündür.

Pron pozisyonun en önemli dezavantaj› rahats›z bir pozisyonolmas›d›r. Hastan› pron pozisyona çevrilmesi, olas›komplikasyonlar›n önlenmesi için fazladan dikkat gerektirir.Rejyonel anestezi alt›ndaki hasta pron pozisyondan rahats›zl›kduyabilir. Belirgin omuz patolojisi veya solunum s›k›nt›s› olanhastalar bu pozisyonu tolere edemeyebilirler. Pronpozisyonunda anestezi hekimlerinin hastaya ulafl›m› s›n›rl›d›rve baflar›s›z rejyonel anestezi veya lokal blok sonras› genelanesteziye geçilmesi s›ras›nda hastaya yeniden pozisyonverilmesi gereklidir.

Lateral Dekübitus PozisyonuSupin pozisyonunda elde edilemeyen kol stabilitesininsa¤lanmas› için önerilmifl alternatif bir pozisyondur. Lateraldekübit pozisyonu, hastan›n opere edilecek taraf› yukar›da,90 derece öne fleksiyonda ve internal rotasyonda, dirsek eklemi90 derece fleksiyonda ped ile desteklenmifl haldebulundu¤undan, pron pozisyonundan daha rahatt›r. Deste¤inkol üzerinde çok distale yerlefltirilmemesine, ulafl›labilir eklemaral›¤›n› daraltaca¤› için, dikkat edilmelidir.

Dirsek Artroskopisi: Hasta Haz›rl›¤›, Portaller,Artroskopik Anatomi

Dr. Mehmet Can Ünlü

38


Lateral dekübit pozisyonun avantajlar› pron pozisyonu ilehemen hemen ayn› olmakla beraber, anestezi hekimlerininhastaya daha kolay müdahale olana¤› ve hastaya daha kolaypozisyon verilebilmesi buna dâhil edilmelidir.

Bu pozisyonun temel dezavantajlar› aras›nda fazladan ekipmangereksinimi (pedli kol deste¤i) ve aç›k prosedüre geçilmesigerekti¤inde hastaya yeniden pozisyon verilmesi gerekmesidir.Posterior insizyon elveriflli olmakla birlikte, dirse¤e di¤eryaklafl›mlar kola pozisyon verilebilmesi için steril Mayo deste¤iveya el masas› gerektirir.

ENSTRUMANTASYONDirsek artroskopisinde kullan›lan ekipman, standart dizartroskopisinde kullan›lan ile benzerdir. Genellikle 4.0 mmskop, genifl görüfl alan› sa¤lamas› nedeni ile kullan›lmas›nara¤men, küçük veya hareket k›s›tl›l›¤› bulunan dirsekler için2.7 mm. skop elde bulundurulmal›d›r. Otuz ve 70 derece e¤imliskoplar ekipmanda yer almal›d›r.Baflar›l› bir dirsek artroskopisi için eklemin fliflirilmesi esast›rve bu ifllem için 18 gauge spinal kanül, 30 ml’ lik enjektör veserum seti gereklidir.

Standart bir artroskopik prosedürde kullan›lan yard›mc›ekipmanlar, no: 11 bisturi, hemostat, problar, cetvel, tutucu,makas, pançlar, osteotomlar ve kanüller haz›r bulunmal›d›r.Eklemin yüzeyelinde yer alan nörovasküler yap›lar›n yak›nkomflulu¤u nedeni ile motorlu enstrümanlar dirsekartroskopisinde dikkatli kullan›lmal›d›r. Motorlu t›rafllama(‘shaver’), küçük daire testere (‘burr’) ve sinoviyal rezektör,yumuflak dokunun korunmas› için kanüller vas›tas› ilekullan›lmal›d›r.

TEMEL PRENS‹PLERDirsek artroskopisine bafllanmadan önce baz› basit ancak sonderece önemli unsurlar anlafl›lmal›d›r. ‹lk olarak, herhangi birinsizyon yap›lmadan ve dirsek fliflirilmeden önce dirsek eklemis›n›rlar› çizilerek belirlenmelidir. ‹flaretlenmesi gereken yüzeyselanatomik iflaretler aras›nda lateral epikondil, medial epikondil,radius bafl›, kapitellum ve olekranon yer al›r. Ulnar sinir palpeedilmeli ve iflaretlenmelidir. Sinirin kubital tünelden sublukseolup olmad›¤›n›n bilinmesi çok önem tafl›r. ‹kinci olarak, dirseklateralindeki yumuflak noktan›n (‘soft point’) lokalize edilmesiönemlidir. Bu nokta, lateral epikondil, radius bafl› ve olekranontaraf›ndan oluflturulan üçgenin merkezinde yer al›r ve ekleminfliflirilmesi için kullan›l›r. Yumuflak noktadan eklem içerisinegönderilen 18 gauge i¤ne yard›m› ile eklem kapsülü, 20 - 30cc serum fizyolojik ile fliflirilir. Eklem kapsülünün fliflmesi,nörovasküler yap›lar›n bafllang›ç lateral portal›ndanuzaklaflmas›n› sa¤lar. Üçüncü olarak, dirsek artroskopisis›ras›nda yap›lan bütün insizyonlar yaln›zca cilt düzeyindeyap›lmal›d›r. Subkutan dokunun diseksiyonu için, önce duysalsinirlerin hemostat yard›m› ile longitudinal olarak ekarte edilmesive ard›ndan yaln›zca künt trokarlar vas›tas› ile derinleflilmesigerekir. Son olarak, portallar›n aç›k tutulmas› ve kapsüldebirden fazla delik aç›lmamas› için kanüller kullan›l›r.

PORTALLER‹N ANATOM‹K YERLEfi‹MLER‹ VEARTROSKOP‹K ANATOM‹Dirsek artroskopisi s›ras›nda eklem çevresindeki nörovasküleryap›lara zarar vermemek amac›yla çok say›da portaltan›mlanm›flt›r. Portaller aç›l›rken, portal lokalizasyonununyan› s›ra teknik de büyük önem tafl›r. Dirsek eklemindeki bütünportaller, eklem s›v›yla fliflirildikten sonra aç›l›r. Ekleminfliflirilmesi nörovasküler yap›lar› eklem aral›¤›ndan uzaklaflt›r›r,böylelikle trokar›n gönderilmesi s›ras›nda hasar görmektenkorur.

Anterior portallerin tümü dirsek 90 derece fleksiyonpozisyonunda iken aç›l›r, ancak posterior portallerin aç›lmas›için dirse¤i bir miktar ekstansiyona getirmek gerekir.‹nsizyonlar›n tümü cilt düzeyinde yap›lmal›, dirsek düzeyindebulunan kutanöz sinirlerin zarar görmemesi için düz uçlu birhemostat ile derinleflilmelidir.

‹lk olarak hangi portalin tesis edilmesi gerekti¤i halen tart›flmakonusudur. Supin pozisyonda yap›lan dirsek artroskopisinegeleneksel olarak anterolateral portaldan bafllan›r. Son anatomikçal›flmalar radial sinirin anterolateral portale, median sinirinanteromedial portale oldu¤undan çok daha yak›n seyretti¤inigöstermifltir. Bu bilgi ›fl›¤›nda bafllang›ç portal›n›n, varyasyonelbir durum karfl›s›nda portal›n yerlefltirilebilmesi için çok dahafazla say›da olanak bulundu¤u için medialden aç›lmas›önerilmifltir.

Direk Lateral Portal (Midlateral Portal)Direk lateral portal veya di¤er ad›yla yumuflak nokta portal›,skopun dirsek eklemi içine gönderilmesinden önce ekleminfliflirilmesinde kullan›l›r. Radius bafl›, lateral epikondil veolekranon taraf›ndan oluflturulan üçgenin merkezinde yer al›r.Bu portal posterior kompartman›n de¤erlendirilmesindeüstünlü¤e sahipken, anterior kompartmanda yeterli görüflüsa¤layamaz.

Kapitellum, radius bafl› ve radioulnar eklemler en iyi bu portallagörülebilir. Direkt lateral portalde risk alt›ndaki tek nörovasküleryap› yaklafl›k 7 mm uza¤›ndan geçen posterior antebrakialkutanöz sinir oldu¤u için bu portal göreceli olarak daha güvenlibir portaldir.

Süperomedial PortalSüperomedial portal, ya da proksimal medial portal medialepikondilin yaklafl›k olarak 2 cm süperioruna yerleflmifltir. Buportalin varyasyonlar› Lindenfeld (1 cm proksimali ve 2 cmanteriorunda) ve Baker (2 cm proksimali ve 2 cm anteriorunda)taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bu portal anterior kompart›man›n,hastan›n ön kolunu supinasyon ve pronasyona alarak radiusbafl›n›n görüntülenmesinde mükemmeldir. Median sinir eklemdistansiyonu ile portalden 19 mm uzakl›kta iken eklemdistansiyonu olmadan portalden 12 mm uzakl›ktad›r. Ulnarsinir bu portalden yerlefltirilen kanüle ortalama olarak 21 mmuzakl›ktad›r. Dirsek 90 derece fleksiyona al›nd›¤›nda medialantebrakial kutanöz sinir 6 mm mesafededir.

39


Median sinir hasar› riskini minimale indirmek için trokar eklemkapsülünü geçerken humerusun anterior korteksi ile temashalinde kalmal›d›r.

Proksimal medial portal tüm anterior kompartman›n özelliklededistal k›sm›n görüntülenmesini sa¤lar. Oryantasyonunsa¤lanmas› için ilk olarak radius bafl› ve kapitellum tan›mlan›r.Anüler ligaman da görülebilir. Koronoid ç›k›nt› ve onun trokleaile eklemleflmesi de kolayca görüntülenebilir. Koronoid fossamedial ve lateral oluklar ile beraber görülebilir.

Medial proksimal portal genellikle hasta prone veya lateraldekübit pozisyonunda iken ilk aç›labilen portaldir.

Anteromedial PortalAnteromedial portal medial epikondilin 2 cm distali ve 2 cmanterioruna yerleflmifltir. Medial antebrakial kutanöz sinirin enyüksek hasarlanma riski bu portaldedir. Dirse¤in 90 derecefleksiyonu sa¤lanarak trokar eklem merkezine, medialepikondilin anterior ve medialine yönlendirilir. Portal›naç›lmas›ndan önce yap›lmas› gereken en önemli fley ulnarsinirin palpe edilerek anteriora sublukse olmad›¤›ndan eminolmakt›r. Median sinir bu portaldan ortalama 7 mm uzaktad›r.Bu portal anterior kompart›man›n görüntülenmesini sa¤lar.Radial bafl›n, kapitellumun, anuler ligamentin, radial fossan›n,koronoid ç›k›nt›n›n, troklean›n, koronoid fossan›n ve kapsülüninspeksiyonu yap›labilir.

Bu portal hasta supin pozisyonda oldu¤u zaman ilk olaraktesis edilebilir. Anteromedial portal içten d›fla do¤ru da aç›labilir.

Anterolateral portal‹lk olarak Andrews ve Carson taraf›ndan tan›mlanananterolateral portal humerusun lateral epikondilinin 1 cmanterioru ve 3 cm distaline yerlefltirilmifltir. Di¤er cerrahlar buportali lateral epikondilin 2-3 cm anterioruna tafl›m›flt›r. Her nekadar bu ölçümler yaklafl›k de¤erler olsa da anatomik çal›flmalar3 cm’ nin genellikle çok distalde oldu¤unu ve trokar›n radialsinire çok yaklaflt›¤›n› göstermifltir. Yüzeysel olarak posteriorantebrakial kutanöz sinir bu portal›n artroskopik k›l›f›ndanortalama2 mm uzakl›ktad›r.

Bu portal dirsek ekleminin medial taraf›n›n görüntülenmesinisa¤lar. Koronoid ve troklea eklemleflmeleri görüntülenir,fleksiyon ve ekstansiyon koronoid ç›k›nt›n›n brakialisinsersiyosunun ve koronoid fossan›n daha fazla inspeksiyonunaizin verir. Ayr›ca radius bafl›n›n medial k›sm› ve radioulnareklemin anterior k›sm› görüntülenebilir.

Anterolateral portal baz› cerrahlar taraf›ndan özellikle cerrahi,hasta supin pozisyonda iken yap›lacaksa bafllang›ç portaliolarak kullan›l›r. Di¤er cerrahlar ise süperomedial portalin ilkolarak tesis edilmesinin daha güvenli oldu¤unu, bu portal›niçten d›fla tekni¤i ile aç›labilece¤ine bildirmektedir.

Posterolateral portalPosterolateral portal anatomik olarak en güvenlidir.Posterolateral portal olekranonun ucuna yaklafl›k olarak 3 cmproksimalde yerleflmifltir. Triseps kas›n›n lateral s›n›r›nda,lateral epikondilin posterior ve süperiorundad›r. Bu portal›açarken dirsek 20-30 derece fleksiyonda tutularak trisepstendonu ve posterior kapsülün gevflemesi sa¤lan›p kanülolekranon fossaya do¤ru yönlendirilir. E¤er 70 dereceli skopkullan›l›rsa ulnar kollateral ligament bu portal ile görüntülenebilir.Cilt insizyonunu yaparken en yak›nda olan yap›lar posteriorantebrakial kutanöz ve lateral brakial kutanöz sinirlerdir. Medialbrakial kutanöz sinir ve posterior antebrakial kutanöz sinirlerbu portaldan yaklafl›k olarak 25 mm uzakl›ktad›r.

Posterolateral portal posterior kompart›mana en iyi ulafl›m›sa¤lar. Bu portal olekranon ucu ve olekranon fossan›ngörüntülenmesini sa¤lar. Bu portal ayr›ca medial ve lateraloluklardaki serbest cisimlerin görüntülenmesi için kullan›labilir.

Direkt posterior portalDirekt posterior portal ya da transtriseps portal e¤er ikinci birposterior portal gerekli ise posterolateral portalin 3 cmmedialinde olacak flekilde tesis edilir; girifl yeri triseps kas›n›norta hatt›ndad›r. Bu portal dirsek k›smen ekstansiyonda ikenaç›l›r. Dirsek distansiyonda iken posterior antebrakial kutanözsinir bu portaldan 23 mm uzakl›kta ve ulnar sinir ise 25 mmuzakl›ktad›r.

Bu portal posteromedial kompart›mandaki serbest cisimlerinve olekranondaki s›k›flmaya neden olan osteofitlerin ç›kar›lmas›için mükemmeldir. Posterior kompartman›n tam sinovektomisibu portal kullan›larak yap›labilir. Bu portal ayr›ca olekranonfossa, olekranon ucu ve posterior troklean›n görüntülenmesineizin verir. Bu portal ve posterolateral portal daha küçükartroskoplar›n kullan›lmas›n› gerektirebilir.

40


‹nstabilite cerrahisi sonras› rehabilitasyon, cerrahi öncesindenbafllamal›d›r. Cerrahi öncesinde verilen hasta e¤itimi rehabilitatifyaklafl›m›n ilk ad›m›d›r. Hasta e¤itimi; programa adaptasyonuve kooperasyonu belirgin olarak artt›r›r.

Omuz ‹nstabilitelerinde Cerrahi Sonras› RehabilitasyonProgram›n›n Ana ‹lkeleri:1) Dinamik glenohumeral stabilitenin sa¤lanmas›,2) Skapulohumeral hareketin senkronizasyonu,3) Vücudun bir bütün olarak egzersizlere kat›l›m›n›n sa¤lanmas›.4) Propriosepsiyon art›fl›

Dinamik glenohumeral stabilitenin sa¤lanmas› için, skapulapozisyon ve hareketlerindeki bozukluklar olarak tan›mlananskapular diskinezi mutlaka dikkate al›nmal›d›r. Eksiksiz biromuz rehabilitasyonu için normal skapula kas aktivasyonunusa¤layacak tüm vücuda yay›lan kinetik zincir egzersizlerimutlaka hastaya ö¤retilmelidir.[8] RM gücünün maksimumolabilmesi için skapula stabil olmal›d›r. Skapular retraksiyondaRM gücü %24 artmaktad›r. Hastaya sadece dik ve düzgünduruflu ö¤reterek omuz bölgesindeki kaslar çok daha efektifçal›flt›r›labilir.[9]

Tüm yönlere humerus hareketleri için mobil bir temel oluflturanskapulaya vücudun üst çeyrek pek çok kas› yap›fl›r.Skapulotorasik grup skapulay› direkt kontrol eder ve glenoidinhumerus hareketleri için optimum pozisyonunu ayarlar.Skapulan›n en önemli stabilizatör kaslar› alt ve orta trapez ileserratus anterior dur. Bunlar skapulay› gövdeye ba¤layankaslard›r. Dolay›s›yla omuz bölgesinin kontrolü gövde kaslar›n›nkontrolünden bafllar.

Düzgün skapulohumeral ritim için alt ekstremitelerden üstekstremitelere kuvvet transferinde kritik önem tafl›yan skapulave etraf›ndaki tüm kas gruplar› çal›flt›r›lmal›d›r. Skapula veskapulaya ba¤lanan 18 kas hareket zincirinde güç aktar›c›s›olarak çal›fl›r, quadrisepsin kas›lmas›yla oluflan güç omurgave skapula üzerinden omuza aktar›l›r. Kas ask›lar› ve fasyasistemleri arac›l›¤›yla bu gerçekleflir. Bu nedenle omuzkavfla¤›n›n gövde ile ba¤lant›lar›, kalçan›n gövde ile ba¤lant›s›hem spinal stabilite hem spinal hareketin kontrolü hem deekstremite hareketlerinin kontrolü aç›s›ndan aç›s›ndan çokönemlidir. Vücudumuz bir bütündür ve omuz bölgesinikuvvetlendirmeye yönelik bir egzersiz program› daima tümkinetik zinciri içerecek flekilde planlanmal›d›r.[8]

Omuz ‹nstabilitesi-Postoperatif Rehabilitasyon

Dr. Nazan Canbulat

Omuz instabilitesi cerrahisi sonras› baflar›l› sonuç, cerrahimüdahale kadar iyi planlanan ve uygulanan rehabilitasyonaba¤l›d›r.Omuz instabilitesi cerrahisi sonras› uygulanan rehabilitasyonprogramlar›, omuz instabilitelerinde konservatif tedavi edilenhastalar›n rehabilitasyon programlar›na benzer.

Kullan›lmakta olan pek çok rehabilitasyon program›nda,egzersizlerdeki ilerleme, doku iyileflmesinin zaman aral›klar›nagöre planlan›r ve klasik olarak cerrahi sonras› rehabilitasyondaamaç s›ras›yla tamir dokusunu korumak, eklem hareket aç›kl›¤›(EHA) kazanmak, güçlendirme ve fonksiyonlara dönüfltür.Daha güncel olan de¤erlendirmeye dayal› rehabilitasyonyaklafl›m›nda ise sadece doku iyileflmesinin zaman aral›klar›nagöre de¤il, belirlenen klinik hedeflere ulafl›lmas›na görerehabilitasyon program› ilerletilir.[ 1,2]

Omuz instabilitelerinde konservatif tedavi ve cerrahi tedavisonras› rehabilitasyon programlar›n›n ana ilkeleri; dinamikglenohumeral stabilitenin sa¤lanmas›, skapulohumeral hareketinsenkronizasyonu, propriosepsiyon art›fl› ve vücudun bir bütünolarak egzersizlere kat›l›m›n›n sa¤lanmas›d›r[3].

‹nstabilite cerrahisi sonras› uygulanacak rehabilitasyonprogramlar›n›n temel basamaklar› benzer olsa da bu programlar,uygulanan cerrahi stabilizasyon yöntemine, hastan›nbeklentilerine ve aktivite düzeyine göre de¤iflir.

Rehabilitasyon ekibine, yap›lan cerrahi ifllem anlafl›labilir birdille anlat›lmal› ve rehabilitasyon program› her hastaya göreayr› planlanmal›d›r. Her klini¤in kullanmakta oldu¤u bir tak›mrehabilitasyon protokolleri vard›r. Bu protokoller sadece birrehberdir ve bu rehber hastaya ve cerraha ba¤l› olarak de¤iflir.

Ayn› tan› ile omuz stabilizasyon cerrahisi yap›lan hastalar›nrehabilitasyon programlar› ayn› h›zda ilerlemez. Genetikfarkl›l›klar, yafl, aktivite düzeyi, semptom süresi, rotator manfletdoku kalitesi, kas atrofisi, efllik eden di¤er omuz patolojileri,ilaçlar, sistemik hastal›klar, sigara, cerrahi teknik verehabilitasyon kaynakl› sorunlar fonksiyonel son durumuetkileyen de¤iflkenlerdir.[4,5,6,7]

En iyi fonksiyonel son durum için cerrah ve rehabilitasyon ekibiaras›nda sürekli bir iletiflim olmal›d›r. Programdaki aksamalarcerrah ile zaman›nda paylafl›lmal›d›r.

41


Propriosepsiyon art›fl› ve dinamik nöromusküler kontrolkazan›m› omuz ekleminde son derece önemlidir. Dinamikomuz stabilitesinin sürdürülmesi eklemdeki kaslar›n senkronve koordinasyonlu çal›flmas›yla olur. Bu da artikülermekanoreseptörler yoluyla sa¤lan›r.

Rehabilitasyon program›nda omuzda eklem pozisyon hissiniartt›ran egzersizler ve refleks tip kontraksiyonlar bu eklemdekiproprioseptif fark›ndal›¤› artt›r›r ve nöromusküler kontrolüsa¤lar. Normal omuz fonksiyonu için proprioseptif geri bildirimgereklidir. ‹nstabil omuzlarda proprioseptif defisitlerin varl›¤›gösterilmifltir.[10,11]

Ekstremitenin eklemleri bir zincirin halkalar› gibi düflünüldü¤ündeson halka bir yere dayan›yorsa buna kapal› kinetik zincir ad›verilir. Üst ekstremite aç›k kinetik zincirde fonksiyoneldir. Kapal›kinetik zincir egzersizleri ço¤unlukla alt ekstremiteler içinkullan›lmakla beraber son y›llarda üst ekstremiteler için dekullan›lmaktad›r. Bu egzersizler s›ras›nda kas aktivitesininkoordinasyonu ile ekstremitedeki bütün eklemler ayn› andahareket eder. Ekstremite kaslar›nda hem konsantrik hemeksantrik ko- kontraksiyon, eklem yüzeylerinde kompresyonve musküler ko- aktivasyon gerçekleflir ve eklem stabilitesindeart›fl sa¤lan›r.

Pliometrik egzersizler ise güç ve h›z›n birlefltirildi¤i egzersizlerdir.Pliometrik egzersizler güç kazan›m›ndan sonra yapt›r›lmal›d›r.Bu egzersizlerin yo¤unlu¤u oldukça yüksektir. Kaslara zararverme riskini azaltmak için haftada 2 kez bafllanmal› ve kademeliolarak artt›r›lmal›d›r. Pliometrik egzersizler, nöromüskülersistemi gerilme refleksini (strech refleks), proprioseptif uyar›y›ve kas aktivasyonunu kullanarak e¤itir. Amaç nöromuskülersistemin eksitabilitesini artt›rmakt›r.

‹mmobilizasyon ve Buz Uygulamas›Erken iyileflme döneminde kolun düzgün pozisyonu çokönemlidir. Tamir dokusunun mekanik gücünü geçebilecek hertürlü agresif erken hareketten kaç›nmak gerekir. Abdüksiyonyast›kl› ask› cerrahi sonras› erken dönemde tamir dokusundakigerginli¤i azalt›r, iyileflmeyi h›zland›r›r. Kol yanda addüksiyondadurdu¤u zaman supraspinatus kas›nda kanlanma azalmas›gösterilmifltir.[12] Yap›lan cerrahi stabilizasyona göre de¤iflensürelerle abdüksiyon yast›kl› ask› kullan›m› önerilmektedir.Ask› egzersizler s›ras›nda, giyinirken, y›kan›rken ç›kart›labilir.Masa üstü aktivitelere a¤r› s›n›r›nda izin verilir.

Buz uygulamas›n›n özellikle cerrahi sonras› erken dönemdea¤r›, ödem, kas spazm› ve analjezik kullan›m›n› azaltt›¤› verehabilitasyon program›na uyumu artt›rd›¤› gösterilmifltir.[13] Özellikle cerrahi sonras› ilk 48 saatte her saat bafl› uygulanmas›yararl›d›r.

Omuz instabilitesinde cerrahi sonras› rehabilitasyonprogramlar›n›n fazlar›na genel bak›fl:Omuz instabilitelerinde cerrahi sonras› rehabilitasyonprotokolünün amac› tam ve a¤r›s›z eklem hareket aç›kl›¤›kazan›m›, güçlendirme ve spora dönüfltür. Cerrahi sonras›

tam EHA 12-14. haftalarda kazan›lmal›d›r. Özellikle ilk 4haftadaki koruma dönemi; kapsül, ligaman, labrum kompleksininiyileflmesine zaman tan›mak aç›s›ndan çok önemlidir. Buhastalarda postoperatif dönemde a¤r› az olmaktad›r . A¤r›olmad›¤› için hastalar omuzlar›n› koruma dönemi içerisinderahat hareket ettirmek isteyebilirler ve fark›nda olmaks›z›ntamir dokusuna zarar verebilirler. Sporcularda her fazda aerobikkapasiteyi koruyucu egzersizler unutulmamal›d›r. Spora dönüfliçin rehabilitasyon süresi 7-9 ayd›r

Faz 1 maksimum koruma faz›d›r. Bu dönemde kapsül ligamanlabrum kompleksinin iyileflmesine zaman tan›mak hedeflenir.Faz 2 genel olarak orta derecede koruma uygulanan fazd›r.Yap›lan iflleme göre bu faza geçifl 3-6 haftalar aras›nda olabilir.Skapulotorasik eklem bafllang›çtan itibaren tedavinin odaknoktas› olmal›d›r. Hastaya düzgün durufl ve postür e¤itimiverilmelidir. Önce gövde kontrolü ard›ndan skapulastabilizasyonu ve daha sonra spesifik omuz kaslar›na yönelikegzersizler yapt›r›lmal›d›r. Ayna karfl›s›nda çal›flt›rmak hastayagörsel geri bildirim verir ve tedaviye uyumu artt›r›r. Bu fazdamakara, sopa, di¤er kolun yard›m› ya da terapist deste¤i ileyap›lan aktif yard›ml› eklem hareket aç›kl›¤› egzersizlerinegeçilir.

Faz 3 minimum koruma faz›d›r. Bu dönemde genellikle tamhareket aç›kl›¤› kazan›lm›flt›r, aktif eklem hareket aç›kl›¤›egzersizleri yapt›r›l›r ve güçlendirme programlar›na geçiflbafllat›l›r. Günlük yaflam aktivitelerini yapmak mümkündür.Güçlendirme programlar›na geçifl kriteri, normal glenohumeralve skapulotorasik hareketin varl›¤› ile yumuflak doku uyumununyeteri kadar sa¤lanm›fl olmas›d›r. Asla, k›s›tl› omuz ile izotonikgüçlendirici egzersizlere bafllanmamal›d›r. K›s›tl› omuz ilegüçlendirici egzersiz yapmaya çal›fl›ld›¤›nda a¤r› bafllar,subakromiyal impingement olur ve tamir dokusuna afl›r› yükbiner.

Faz 4 güçlendirme faz›d›r. Bu dönemde bir yandan tam vea¤r›s›z eklem hareket aç›kl›¤› korunurken bir yandan dagüçlendirme, nöromusküler kontrolü artt›rmak ve kademeliolarak fonksiyonel aktivitelere dönüfl hedeflenir.

Faz 5 fonksiyonel fazd›r. Bu fazda amaç spora dönüfl, ifle venormal aktivitelere dönüfltür. Egzersizler amaca göre belirlenir.Rehabilitasyonun önceki fazlar› baflar› ile tamamland›¤›ndaspora ve rekreasyonel aktivitelere kademeli olarak dönüflsa¤lan›r.

Spora spesifik rehabilitasyonda hedef güç, dayan›kl›l›k venöromusküler kontrolü artt›rmakt›r. Bunlara yönelik ilerigüçlendirme programlar›, proprioseptif egzersizler, pliyometrikegzersizler ve agilite (çeviklik) egzersizleri yapt›r›l›r.[14]Faz geçifllerinde hastan›n hekim ve terapistiyle birliktede¤erlendirilmesi gerekir.

42


Kaynaklar:1. Noyes FR, de Maio M, Mangine RE. Evaluation based

protocols: A new approach to rehabilitation. Orthopedics1991; 14: 1383-1385

2. Millett PJ, WilcoxRB, O Holleran JD, Warner JJP.Rehabilitation of the rotator cuff: An evaluation-basedapproach. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:599-509

3. Hayes K, Callanan M, Walton J, Paxinos A, Murrell GA.Shoulder instability: management and rehabilitation. JOrthop Sports Phys Ther. 2002 Oct;32(10):497-509

4. Flurin PH, Landreau P, Gregory T, Boileau P, Brassart N,Courage O, et al. Arthroscopic repair of full-thickness cufftears: a multicentric retrospective study of 576 cases withanatomical assessment. Rev Chir Orthop ReparatriceAppar Mot. 2005;91(S8):31-42.

5. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, HatzidakisAM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thicknesstears of the supraspinatus: does the tendon really heal?J.Bone Joint Surg Am. 2005 Jun;87(6):1229-40.

6. Boileau P, Caligaris-Cordero B, Payeur F, Tinsi L, ArgensonC. Prognostic factors during rehabilitation after shoulderprostheses for fracture. Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot. 1999;85(2):106-16.

7. Boileau P, Villalba M, Héry JY, Balg F, Ahrens P, NeytonL. Risk factors for recurrence of shoulder instability afterarthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am.2006;88(8):1755-63.

8. McMullen J, Uhl TL. J Athl Train. 2000;35(3):329-379. Kibler WB, Sciascia A, Dome D. Am J Sports Med.

2006;34(10):1643-7.10. Warner JJ, Lephart S, Fu FH. Clin Orthop Relat Res.

1996;(330):35-911. Myers JB, Lephart SM. Clin Orthop Relat Res.

2002;(400):98-104.12. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the

rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970 ;52(3):540-53.13. Speer KP, Warren RF, Horowitz L. The efficacy of

cryotherapy in the postoperative shoulder. J ShoulderElbow Surg. 1996;5(1):62-8

14. Berker N, Canbulat N, Demirhan M. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak Bile¤i Rehabilitasyon Protokolleri, Nobel T›pKitabevleri, ‹stanbul 2009

43


Fractures of The Distal Humerus:Strategies of Reduction and Stabilisation

Ralph HertelLindenhofspital, Bern, Switzerland

Reduction and stabilisation of fractures of the distal humerusis often more difficult than expected. Therefore it is wise toproduce a detailed preoperative strategic and tactic plan,including one or more “b” plans.

Approach: Choosing of the most adequate approach for thegiven fracture is key. Starting with a paratricipital approachleaves all options open, including osteotomy of the olecranon.A balanced appreciation of the most useful approaches includingpros and cons will be provided.

Concept of reduction and stabilisation: both aspects aretightly interconnected. With indirect methods using the elasticityand the ductility of plates it is possible to simultaneously obtainanatomy and stability. Considering the final compositeconstruction from the early stages of reduction is the key fora higher success rate. The classic reduction of the articularsurface followed by the reduction of the columns is possiblya false concept that may lead to more difficulties than solutions.

Technical tips: repetitive circular approach for stepwisereduction using the plates as reduction tools.

Possible problems and pitfalls: inability to obtain sufficientreduction, insufficient stability, malposition of plates and screws(fossa, joint, plate length), secondary loss of reduction, ulnarnerve dysfunction, articular stiffness, non-union, mal-union,etc.

FAQ:What is the best patient position?Is an osteotomy of the olecranon necessary?What do with the ulnar nerve?How to fix the fracture? 90/90 or 180?How is the rehabilitation?What can be expected?When is prosthetic joint replacement indicated?

These aspects will be discussed based on practical cases.

44


Proksimal Humerus K›r›klar› Tedavisinde Komplikasyondan Kaç›nmaProtez D›fl› Tedavilerde Problemlerden Kaç›nma

Prof. Dr. Hayrettin Kesmezacar‹stanbul Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›

Proksimal humerus k›r›klar› tüm k›r›klar›n % 4-5 inioluflturmakta ve s›kl›k olarak yafll› nüfusta radius distal uç vekalça k›r›klar›ndan sonra üçüncü s›rada yer almaktad›r.Proksimal humerus metafizinin spongiöz kemikten oluflmas›ve osteoporoza duyarl› olmas› bu k›r›klar›n yafll› kad›nlardas›k görülmesini aç›klamaktad›r. Her ne kadar alt ekstremitedekik›r›klar kadar günlük fonksiyonu etkilemese de, hastan›n yemekyeme ve hijyen gibi ihtiyaçlar› için gereken fonksiyonlar›nsa¤lanmas› gerekmektedir.

Genel olarak bak›ld›¤›nda proksimal humerus k›r›klar›n›ntedavi seçenekleri aras›nda konservatif ve cerrahi tedavi yeralmaktad›r ki, cerrahi tedavi de tespit ve artroplastidenoluflmaktad›r. Bu k›r›klar›n büyük bir ço¤unlu¤unda konservatiftedavilerle baflar›l› sonuçlar al›nmakta, daha küçük bir bölümise cerrahi olarak tedavi edilmektedir. Cerrahi tedavi seçenekleriise kapal› redüksiyon ve perkütan tel ile tespit, intramedüllerçivi tespiti, kilitli-kilitsiz plak ile tespit ve son olarak dahemiartroplastidir. Protez hariç tutuldu¤unda, olas›komplikasyonlar kötü kaynama, kaynamama ve implantk›r›lmas›, redüksiyon kayb›, sinir yaralanmas›, vidalar›n eklemegirmesi (penetrasyon), avasküler nekroz, hareket kayb›,enfeksiyon ve anestezi kompl ikasyonlar› olarakgörülmektedir1,2.

Komplikasyonlardan kaç›nmada ilk önemli nokta endikasyonkarar›d›r. ‹leri derecede osteoporotik, kemik sto¤u çok az olanhastalarda tespit karar› verirken daha dikkatli olmal›, redüksiyonve tespit zorlu¤u göz önünde bulundurulmal›d›r. Kapal›redüksiyon ve yivli-yivsiz K teli ile tespit, nispeten daha basitbir ifllem gibi görülse de, osteoporotik hastalarda birçokkomplikasyona gebe oldu¤u bilinmelidir. Tel migrasyonu, pindibi enfeksiyonu, sinir yaralanmas› ve redüksiyon kayb› riskioldukça yüksek görülmektedir.

Önceki y›llardaki geleneksel plaklarla yap›lan tespitlerdekiredüksiyon kay›plar›, kilitli plak sistemleri ile nispeten düzeltilmiflolsa da yine de baz› komplikasyonlar s›k görülmektedir2,3,4.En s›k görülen komplikasyonlardan biri vidalar›n ekleme penetreolmas›d›r. Bunlar›n bir k›sm› cerrahi s›ras›nda oluflmakta, birk›sm› ise bafl›n lateral kortekse migrasyonu sonucu zamaniçerisinde ortaya ç›kmaktad›r. Cerrahi uygulama s›ras›ndaoluflmas›n› engellemek gerek vidan›n konmas›, gerekse deson aflamada skopi kontrolü ile engellenebilir. Ancak humerusbafl› küresel oldu¤undan ve vidalar›n da tek do¤rultudayönlenmedi¤i göz önüne al›n›rsa, kontrol s›ras›nda kolun tümrotasyonel hareketlerinde vida kontrolü gerekmektedir. Böyle

bir komplikasyonda eklem dejenerasyonu d›fl›nda hareketk›s›tl›l›¤› da görülecektir. Takipler s›ras›ndaki penetrasyonunnedeni ise genelde redüksiyondaki yanl›fll›k, ileri derecedeosteoporoz ve vida uygulama yanl›fll›¤›d›r2. Bu aç›danbak›ld›¤›nda kalker vidas› uygulamas› ve cismin bafl›n içinebir miktar gömülmesi bu komplikasyondan kaç›nmada yararl›görülmektedir3.

Kaynamamadaki en büyük etken k›r›k parçalar aras›ndatemas›n olmamas› (özellikle cisim-metafiz bileflkede) ve rijitbir tespitin yap›lamamas›d›r. Enfeksiyon da bu aç›dan önemligörülmekle birlikte, sterilizasyon kurallar›na uyuldu¤unda s›kgörülen bir sonuç de¤ildir. Kötü kaynaman›n en büyük nedeniise cerrahinin bafl›ndaki redüksiyonun yeterli olmamas›d›r ki,en s›k yap›lan yanl›fll›k humerus boyun valgus aç›s›n›nverilmemesi ve tüberküllerin anatomik yerlefltirilmemesidir.Boyun aç›s›n›n afl›r› valgusta yerlefltirilmesi, varusa görefonksiyonel aç›dan daha fazla tolere edilebilmektedir. Varuspozisyonu hem kald›raç kolunu olumsuz etkilemekte, hem detüberküllerin subakromial bölgede s›k›flma riskini artt›rmaktad›r.Tüberküllerin tespitinin yap›lmamas› ya da yanl›fl yap›lmas›rotator manflet mekani¤ini bozaca¤›ndan hastan›n omuzfonksiyonunu oldukça olumsuz hale getirmektedir.

Özellikle kilitli plak sistemlerinden sonra humerus bafl›avasküler nekroz oran› zald›¤› gözlemlenmektedir1. Yine dek›r›kl› ç›k›klarda, bafl›n kemik sto¤unun kayboldu¤u ve medialkalkerin hasasr gördü¤ü olgularda bu komplikasyon aç›s›ndantakip edilmesinde yarar vard›r.

Bir baflka komplikasyon ise sinir yaralanmas› olup, en s›kyaralanan sinir aksiller sinir olmaktad›r. Gerek peruktan teluygulamas› s›ras›nda tellerin geçifl yolunda yaralanabilmekte,gerekse de aç›k cerrahi s›ras›nda hasar görebilmektedir.Buradaki en önemli etken bölge anatomisine hakimolunamamas› olmaktad›r. Deltopektoral oluk yerine dahalateralden deltoid tam kat geçildi¤inde aksiller sinir yaralanmas›kaç›n›lmaz olacakt›r ve deltoidin ön bölümü innervasyonsuzkalaca¤›ndan öne elevasyon imkans›z hale gelecektir. Bunedenle gerek aksiller sinir trasesinin iyi bilinmesi, gerekse decerrahi s›ras›ndaki azami özen bu komplikasyon riskiniazaltacakt›r.

Proksimal humerus k›r›klar›n›n en s›k komplikasyonuhareket k›s›tl›l›¤›d›r. Hangi tedavi biçimi uygulan›rsa uygulans›nhastalar›n büyük bir bölümünde az da olsa eklem hareketlerindek›s›tlama görülebilmektedir. Bu nedenle özellikle tespit

45


uygulanan hastalarda rijit tespit sonras› erken pasif hareketbüyük önem tafl›maktad›r. Hareket k›s›tl›l›¤›n›n bir nedenierken hareket verilmemesi, di¤eri ise anatomik redüksiyonyap›lamamas›d›r.

Yukar›da say›lan komplikasyonlar cerrahi tespit s›ras›ndagörülenler olmakla birlikte, konservatif tedavi endikasyonukonmufl hastalarda en s›k komplikasyon kötü kaynama,kaynamama ve hareket kayb›d›r. Ancak son dönemlerdeyap›lan araflt›rmalarda 4 parçal› deplase k›r›klarda konservatiftedavi sonuçlar›n›n hemiartroplasti sonuçlar›na yak›n oldu¤usöylenmektedir. Zaten çok deplase k›r›klarda herhangi birnedenden dolay› konservatif kal›nm›flsa, belli bir miktarfonksiyan kayb› öngörülmüfl demektir. Yine de 3-4 haftadansonra nazil pasif hareketlere bafllanmas› hastan›n hareketaç›kl›¤› yönünden yarar›na olacakt›r.

Kaynaklar1. Aksu N, Gö¤üfl A, Kara AN, Ifl›klar ZU. Complications

encountered in proximal humerus fractures treated withlocking plate fixation. Acta Orthop Traumatol Turc2010;44(2):89-96.

2. Osterhoff G, Ossendorf C, Wanner GA, Simmen HP,Werner CM. The calcar screw in angular stable plate fixationof proximal humeral fractures - a case study. Journal ofOrthopaedic Surgery and Research 2011, 6:50.

3. Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, Kelly BT, Helfet DL, LorichDG. The importance of medial support in locked plating ofproximal humerus fractures. J Orthop Trauma. 2007Mar;21(3):185-91.

4. Südkamp NP, Audigé L, Lambert S, Hertel R, Konrad G.J Shoulder Elbow Surg. Path analysis of factors for functionaloutcome at one year in 463 proximal humeralfractures.2011;20(8):1207-16.

46


Subakromiyal S›k›flma Sendromu

Dr. Bar›fl Kocao¤luAc›badem Üniversitesi, T›p Fakültesi

47


48


49


50


51


52


53


Rotator Manflet Lezyonlar› Hasta seçimi

Dr. Cem Zeki Esenyel1, Dr. Mehmet U. Özbaydar2

1SB.Okmeydan› EA. Hastanesi, 2Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi

54


55


56


57


58


59


60


Parsiyel Rotator K›l›f Y›rt›klar›na Yaklafl›m

Dr. Nuri Ayd›nÜsküdar Devlet Hastanesi, ‹stanbul.

Parsiyel rotator k›l›f y›rt›klar› günlük hasta prati¤inde s›kl›klakarfl›laflt›¤›m›z ve ikilemde kal›nabilen halen de tart›flmal› birkonudur. Parsiyel y›rt›klar ilk olarak Ellman taraf›ndan 1990’das›n›fland›r›lm›flt›r.(1) Bu s›n›fland›rmada y›rt›¤›n derinli¤i dikkateal›nm›flt›r. Grade 1 y›rt›k 3 mm den az derinli¤i olan , Grade2 y›rt›k 3-6 mm derinli¤i olan , Grade 3 y›rt›k 6 mm den fazladerinli¤i olan y›rt›¤› tan›mlamaktad›r. Ayr›ca bu s›n›fland›rmaday›rt›¤›n yerleflim yerine göre eklem yüzünde (A) yerleflimli ,bursal yüzde yerleflimli (B), ve tendon içi yerleflimli(C) olmaküzere bir s›n›fland›rma da vard›r. Bu y›rt›klara olan yaklafl›m›nnas›l olmas› gerekti¤i sürekli tart›flmal› olmakla birlikte önceliklesebebe yönelik olarak hareket edilmesi gereklidir. Örne¤inakromionun flekli bu durumda önem kazanmaktad›r. Özellikley›rt›k geliflmifl hastalar incelendi¤inde bunlarda Tip II ve TipIII akromion morfolojisi tespit edilmifltir. Bu nedenle e¤er parsiely›rt›¤›n bir s›k›flma sendromu zemininde ilerledi¤i görülüyorsanedenin ortadan kald›r›lmas› önemlidir. Grade I ve Grade 2y›rt›klarda sadece debridman yap›larak iyi sonuçlar eldeedilebildi¤i literatürde mevcuttur. (2) Ancak daha büyüky›rt›klarda örne¤in Grade 3 düzeyindeki y›rt›klarda yaln›zcadevridmanla tedavinin sonuçlar›n›n kötü oldu¤u, bu hastagrubunda tamirin ön planda düflünülmesi gerekti¤i tespitedilmifltir.(3) Bu çal›flma sonucunda, takip eden dönemde butip y›rt›klar›n tedavisinde çok farkl› cerrahi teknikler kullan›lmayabafllanm›flt›r. Bu teknikler aras›nda parsiyel y›rt›¤›n tam kataçevrilmesi veya insitu tamir yöntemleri say›labilir. (4,5,6)

Referanslar:1. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator

cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1990;254:64-74.2. Liem D, Alci S, Dedy N, et al. Clinical and structural results

of partial supraspinatus tears treated by subacromialdecompression without repair. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2008;16:967-972.

3. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF.The partial thickness rotator cuff tear: is acromioplastywithout repair sufficient? Am J Sports Med 2002;30:257-260.

4. Spencer EE. Partial Thickness Articular Surface RotatorCuff Tears: An all inside Repair Technique. Clin OrthopRelat Res 2010;468:1514-1520.

5. Ide J, Maeda S, Takagi K. Arthroscopic transtendon repairof partial-thickness articular sided tears of the rotator cuff.Am J Sports Med 2005;33:1672-1679.

6. Tauber M, Koller H, Resch H. Transosseous arthroscopicrepair of partial articular-surface supraspinatus tendon tears.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:608- 613.

61


Rotator Manflet Lezyonlar› Tek S›ra-Çift S›ra TamirinHastaya Faydalar›

Dr. Mehmet U. ÖzbaydarAc›badem Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD

62


63


64


65


Arthroscopic Treatment of Calcific Tendinitis

Suzanne L Miller, Jonathan B Ticker and James N Gladstone

66


67


68


69


70


71


Konuﬂma Özetleri · 2020. 5. 1. · Artroskopik Anatomi Dr. Mehmet Can Ünl ... Ayr›ca radius...

Documents

Transcript of Konuﬂma Özetleri · 2020. 5. 1. · Artroskopik Anatomi Dr. Mehmet Can Ünl ... Ayr›ca radius...