Temel Kavramlargaziomuzartroskopisi.com/UserFiles/file/Temel Kavramlar(1).pdf · • Radyolojik...
Transcript of Temel Kavramlargaziomuzartroskopisi.com/UserFiles/file/Temel Kavramlar(1).pdf · • Radyolojik...
Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ A.D.
Temel Omuz Temel Omuz ArtroskopisiArtroskopisi KursuKursuGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
ANKARAANKARA
30 Kasım 30 Kasım –– 01 Aralık 200701 Aralık 2007
TEMEL KAVRAMLARTEMEL KAVRAMLAR
1
1
Temel Omuz Artroskopisi
Dr. Ulunay KanatlıDr. Erdinç Esen
2
Temel Omuz Artroskopisi• Tanı• Radyolojik değerlendirme• Ekipman• Pozisyon• Portaller• Artroskopik Anatomi ve Tanı• Temel Teknikler• Düğüm Teknikleri• Postop Rehabilitasyon
3
Tanı / Muyene
4
Temel Omuz Sorunları
• Donuk Omuz• Sıkışma Sendromu• Akromioklaviküler eklem hastalıkları• Rotator manşet hastalığı• Biseps uzun başı sorunları• İnstabilte• SLAP
5
Hareket Genişliği
• Tam• Kısıtlı:
– Aktif– Pasif: “Donuk Omuz”
6
Sıkışma Bulguları
1. Neer Bulgusu2. Hawkins testi
3. Neer Testi
Lokal anestezik enjeksiyonuSemptomların kaybolmasıAğrının kaynağını belirlerSıkışma sendromu tanısını koydurmazSıkışma testi (+) %88, (-) %60 başarıSıkışma testi prognostik önem taşır
Mair SD: J Shoulder Elbow Surg, 2004Lim JT: Arthroscopy, 2005
11
22
33
2
7
Akromioklaviküler eklem
• Pasif cross-chest addüksiyon testi
8
Rotator Manşet Hastalığı
1. Drop sign:– Supraspinatus
2. Lift-off test– Subskapularis
3. Belly press test– Subskapularis
11
33
22
9
Biseps Uzun Başı Sorunları
1. Speed Testi2. Yergeson Testi
11 22
10
İnstabilite
11
22
1. Anterior aprehension» Anterior İnstabilite
2. Relokasyon testi» Anterior İnstabilite
3. Drawer testi» Ant/Post İnstabilite
4. Sulkus bulgusu» İnferior İnstabilite
5. Posterior jerk testi» Posterior İnstabilite
11
İnstabilite1. Anterior aprehension
• Anterior İnstabilite2. Relokasyon testi
• Anterior İnstabilite3. Drawer testi
• Ant/Post İnstabilite4. Sulkus bulgusu
• İnferior İnstabilite5. Posterior jerk testi
• Posterior İnstabilite
33
4455 12
SLAP
• O-Brien
3
13
Radyolojik Değerlendirme
14
Radyolojik Değerlendirme
• Klasik radyografiler• Bilgisayarlı tomografi• USG• MRI
15
X-ray
A-P30º kaudalAksiller grafiSupraspinatus çıkım grafisi
16
X-ray
Os akromiale Kalsifik tendinit AC dejeneratif artrit
17
X-Ray
Akromion morfolojisiHill-Sachs lezyonu
18
Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı TomografiKompleks kemik lezyonlarıGlenoid ve humeral yönelim
4
19
MRG; Teknik
• Yüzeysel Sargı• Supin Pozisyon
• Humerus Nötral Pozisyonda Aksiyel kesit; biseps t. st 1200
Aksi halde; kapsülde kontraksiyon/laksite
20
MRG Teknik
KESİT PLANLARI:KESİT PLANLARI:
-- AksiyelAksiyel
-- OblikOblik Sagittal Sagittal
-- OblikOblik KoronalKoronal
21
OMUZ MR ENDİKASYONLARI
Rotator Manşet Hastalığı
Omuz İnstabilitesi
Kıkırdağa Yönelik Ayrıntılı Görüntüleme
Sinovyum Değerlendirmesi(Kıkırdak serbest fragman, enflamasyon, sinovyal reaksiyon)
22
ROTATOR MANŞET SIKIŞMA SENDROMU
- Klinik bir tanıdır
- MRG ile ortaya konabilecek sebepler:
- Akromial morfoloji
- Subakromial spur
- Akromioklavikular hipertrofi
- Os Akromiale
- Korakoakromial bağda kalınlaşma
23
AKROMİAL MORFOLOJİ
BIGLIANI SINIFLAMASI:
Tip 1: Düz inf yüzey
Tip 2: Düzgün konkav inf yüzey
Tip 3: Anterior inferior çengel
TİP 3 AKROMİON TİP 3 AKROMİON –– SUBAKROMİAL SPUR SUBAKROMİAL SPUR AYRIMI:AYRIMI:** Akromion tipi Akromion tipi oblikoblik sagittal kesitte sagittal kesitte akromioklavikularakromioklavikular eklem eklem lateralindelateralinde değerlendirilmelidir!değerlendirilmelidir! 24
SUBAKROMİAL SPUR
OBLİK SAGİTTAL VE OBLİK KORONAL KESİTLER
KoronalKoronal kesit; kesit; korakoakromialkorakoakromial bağ ve bağ ve deltoiddeltoid tendontendon ile karışabilir → ile karışabilir →
* * SpurdaSpurda normal kemik iliği sinyali mevcuttur!normal kemik iliği sinyali mevcuttur!
5
25
ROTATOR MANŞET SIKIŞMA SENDROMU• MRG’de nonspesifik bulgu;
Akromioklavikular hipertrofi
Tip 3 akromion
MRG’ninMRG’nin en büyük rolü en büyük rolü tendontendon ve bursa patolojilerinin ortaya ve bursa patolojilerinin ortaya konmasıdır! konmasıdır!
26
ROTATOR MANŞET TENDİNOZİSİ
• Enflamatuar değil, mukoid bir dejenerasyondur
• Tendonlar normalde tüm sekanslarda ↓ sinyallidir
27
ROTATOR MANŞET TENDİNOZİSİ
• Tendinozis ↑ sinyalli izlenir
• KALSİFİK TENDİNOZİS → Yeri - Boyutu
28
ROTATOR MANŞET PARSİYEL YIRTIĞI
• T2AK’lerde tendona dik seyirli sıvı ile benzer ↑ sinyalli
• YERLEŞİMİNE GÖRE:
Artiküler yüzey / Bursal yüzey / İntratendinöz / Kompleks
29
ROTATOR MANŞET PARSİYEL YIRTIĞI
• BOYUTUNA GÖRE:
Grade 1: < 3 mm derinlik
Grade 2: 3-6 mm derinlik
Grade 3: > 6 mm derinlik
** Yerleşimi ve boyutu cerrahi kararını ve tekniğini değiştirir!Yerleşimi ve boyutu cerrahi kararını ve tekniğini değiştirir!
30
ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI
• PRİMER MRG BULGULARI:
T2AK’lerde sıvı ile benzer ↑ sinyal
Subakromial-subdeltoid bursal sıvı
Kas-tendon bileşkesinde retraksiyon
6
31
ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI• SINIFLAMA:
GENİŞLİK:Küçük yırtık: < 1 cm
Orta yırtık: 1-3 cm
Geniş yırtık: 3-5 cm
Masif yırtık: > 5 cm
TUTULAN TENDON:Küçük yırtık (Evre 1): Sadece supraspinatus
Orta yırtık (Evre 2): Supraspinatus + infraspinatus
Geniş yırtık (Evre 3): Supraspinatus + infraspinatus + subskapularis
Rotator kas artropati (Evre 4)32
ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI
• TENDON RETRAKSİYONU:
** MRG’dekiMRG’deki retraksiyonaretraksiyona göre kasgöre kas--tendontendon ünitesi onarımının ünitesi onarımının uygunluğu değerlendirilir!uygunluğu değerlendirilir!
Evre 1: Evre 1: TendonTendon tutunma yeritutunma yeri Evre 2:Evre 2: Humerus başıHumerus başı Evre 3:Evre 3: Glenoid kenarGlenoid kenar
33
ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI
• SEKONDER MRG BULGULARI:
Humerus Başının Anterosuperiora Yer Değişikliği
** SubskapularisSubskapularis t. lifleri t. lifleri insersiyoinsersiyo yerinde yerinde transverstransvershumeralhumeral bağ ile karışırbağ ile karışır
22ºº ROTATOR MANŞET ROTATOR MANŞET ARTROPATİSİARTROPATİSİ
AksiyelAksiyel kesit; kesit; bisepsbiseps t. t. subskapularissubskapularis t. arkasındat. arkasında
TTam kat subskapularistendontendon yırtığı!yırtığı!
34
ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI
• ROTATOR KASLARDA DENERVASYON:
1. AKUT EVRE: Kasta ödem; T2AK ↑ sinyal
2. SUBAKUT EVRE (6-12 Ay): Kasta yağlı dejenerasyon; T1AK ↑ sinyal
3. KRONİK EVRE: Kasta atrofi ve yağlı dejenerasyon
** Yağlı dejenerasyon → Cerrahiden yarar yok! Yağlı dejenerasyon → Cerrahiden yarar yok!
35
GOUTALLİER SINIFLAMASI
• OBLİK SAGİTTAL KESİT:Evre 0: Yağ infiltrasyonu yok
Evre 1: Birkaç yağ çizgisi
Evre 2: Yağ sinyali < Kas sinyali
Evre 3: Yağ sinyali = Kas sinyali
Evre 4: Yağ sinyali > Kas sinyali
KAS ATROFİSİ:KAS ATROFİSİ:OblikOblik sagittal sagittal kesitdekesitde
spinaspina skapulanınskapulanın gövde ile gövde ile birleştiği düzeyde birleştiği düzeyde değerlendirilir! değerlendirilir! 36
LabrumLabrum 6 kadrana ayrılır;6 kadrana ayrılır;1.1. SuperiorSuperior2.2. AnteriorAnterior superiorsuperior3.3. AnteriorAnterior inferiorinferior4.4. İnferiorİnferior5.5. PosteriorPosterior inferiorinferior6.6. PosteriorPosterior superiorsuperior
GLENOİD LABRUMGLENOİD LABRUM
7
37
Transisyonel zon: Kartilaj ile labrum arasındaki orta sinyalli sublabral alan
LABRUM ŞEKİL VE SİNYAL VARYASYONLARILABRUM ŞEKİL VE SİNYAL VARYASYONLARI
SublabralSublabral ResesReses: : SuperiordaSuperiorda StSt 12120000
Sublabral foramen:
Anterosuperiorda st 200
Sıklık %11
BufordBuford kompleksi:kompleksi:KordKord benzeri kalın benzeri kalın
orta GHL orta GHL AnterosuperiorAnterosuperior
labrumlabrum yok yok Sıklık %1.5Sıklık %1.5
38
GLENOİD LABRAL LEZYONLAR
• Dejenerasyon: Labral yüzeye uzanım göstermeyen belirsiz sınırlı
sinyal
• Yırtık: Labral yüzeye uzanım gösteren sinyalli lineer bant
ErozyonErozyon:: Belirgin küçük Belirgin küçük labrumlabrum veya veya labrumlabrum yokluğuyokluğu
39
SUPERİOR LABRUM ANTERİOR POSTERİOR LEZYONU (SLAP)
Biseps tendonu + Superior labrum = “Bisipital-Labral Kompleks”
SLAP 1: Sup labrumda dejeneratif kontur düzensizliği
SLAP 2: Sup. labrumda yırtık
SLAP 3: Sup. labrumda kova sapı yırtık
SLAP 4: Sup. labrumda bisepse uzanan kova sapı yırtık
40
SLAP LEZYONU
41
ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİ:
Anterior inferior labrum + Anterior kapsül + İGHL = “Anteriorİnferior Labroligamentöz Kompleks (AİLLK)” yaralanması
42
ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİ
Belirgin efüzyon varlığında → MRG
Efüzyon yoksa → MR Artrografi → Kontrastın labral defekt içerisine uzanması labral yırtığın en spesifik bulgusu!
MRA:
Kontrast ile eklemde distansiyon → Labral ayrılma daha iyi gösterilir
Labral morfolojik değişiklikler daha iyi gösterilir
* Labral lezyonlar → St 3-600 arasında
Labral varyasyonlar → St 11-300 arasında
8
43
İGHL tutunma yeri yakınındaki ayrılmamış anterior labral yırtıklar daha iyi gösterilir
Minimal deplase labral doku bile teşhis edilebilir
ABER (ABER (AbduksiyonAbduksiyon--EksternalEksternal Rotasyonda) MR/MRARotasyonda) MR/MRA
44
BANKART LEZYONU
AILL komplekste AILL komplekste avülsiyonavülsiyon ve ve skapulaskapulaperiostundaperiostunda harabiyetharabiyet
PERTHES LEZYONU
AILL komplekste AILL komplekste avülsiyonavülsiyon vardır.vardır.
SkapulaSkapula periostuperiostu medialemediale soyulur, soyulur,
fakat sağlamdırfakat sağlamdır
GLAD (GLENOİD LABRAL ARTİCULAR DİSRUPTİON) LEZYONU
Yırtık anteroinf. labrum kopmuş eklem kartilajına tutunurKapsül ve periost sağlamdır
45
SkapulaSkapula periostuperiostu sağlam sağlam
AİLLK “AİLLK “tişört koluna benzer” tişört koluna benzer” skapulaskapula
boynuna doğru boynuna doğru geriye geriye soyulursoyulur
İGHL İGHL humeralhumeral tutunma yerinden ayrılır tutunma yerinden ayrılır
Yırtık GHL kalın, Yırtık GHL kalın, ondülanondülan, düzensiz ve , düzensiz ve ↑↑ sinyallisinyalli
MRA: MRA: HumeralHumeral insersiyodainsersiyoda kapsülerkapsüler harabiyetharabiyet boyunca boyunca kontrast eklem dışına sızarkontrast eklem dışına sızar
ALPSA (ANTERIOR LABROLIGAMENTOUS PERIOSTEAL ALPSA (ANTERIOR LABROLIGAMENTOUS PERIOSTEAL SLEEVE AVULSION) LEZYONUSLEEVE AVULSION) LEZYONU
HAGL (HUMERAL AVULSION OF THE GHL) LEZYONUHAGL (HUMERAL AVULSION OF THE GHL) LEZYONU
46
KEMİK BANKART LEZYONU
Humerus başı anteroinferiora yer değiştir →
Glenoid anteroinferior kenarında kırık olur
MRG: Glenoid anteroinferiorunda kemik iliği ödemi, kırık, kistikdeğişiklikler ve skleroz
47
HILL-SACHS LEZYONU
Suprakorakoid düzeyde humerus başı posterolateralinde üçgen defekt
Lezyonun yaşına bağlı olarak kemik iliği ödemi veya trabekülerskleroz
* Korakoid inferior düzeyinde posterolateraldüzleşme normal!
48
Ekipman
9
49
Ekipman• Özel masa
– Şezong pozisyonu için yardımcı• Traksiyon Aparatı• Video-Görüntüleme Sistemi• Artropump• Shaver• Radiofrekans• El aletleri• Sarf Malzeme
50
Traksiyon Aparatı
• Acufex ShoulderHolder
51
Artroskopik Görüntüleme Sistemi
• Monitör• Kamera• Işık kaynağı• Kayıt Sistemi• Shaver
52
Artropump / Radiofrekans
• Ringer Laktat2000cc
• Peristaltik sistem• Yer çekimi
– 1 ayak=22mmHg• Sistolik basınç
– Kanama kontrolü– Debrislerin
uzaklaştırılması
ArtropumpArtropump
RadiofekansRadiofekans
53
El Aletleri
Biyopsi ForsepsiLoosebody Grasper Up biter Punch
Probe
54
El aletleriSütür Geçiriciler
Spektrum (Linvatec) Arthropierce
10
55
El Aletleri
Düğüm ittirici Caspari Punch --- Arthropierce
56
Sarf Malzeme
Kanül 5,5mmShaverRadiofrekans
57
Pozisyon
• Şezlong
• Lateral dekübit
58
Portaller• Giriş açısı ve yeri ameliyatın seyri için
oldukça önemlidir• Anatomik noktalar önceden belirlenmelidir;
– Akromion (ant / lateral / post kenarları)– Klavikula– Spina skapula– Akromioklaviküler eklem– Korakoid çıkıntı
59
Posterior Portal
• Başlangıç portalidir• Posterolateral
akromionun 2cm inferior, 1cm mediali
• Softpoint(infraspinatus-teres minör arası)
• Yönelim korakoid 1cm laterali
60
Anterior Portal
• Rotator intervalekarşılık gelir
• Dışarıdan içeriye görerek tespit edilerek açılır
• Korakoid çıkıntının 1cm lateralindedir
11
61
Standart Lateral Portal• Subakromial boşluk
portalidir• Klavikula ve spina
skapulanın oluşturduğu çentikte klavikulaposterioruna parallelakromion lateralinin 2cm distalindedir
• Spinal iğne ile yeri belirlenir
62
Süperior lateral portal
• Anterior akromionun hemen lateralindedir• Rotator manşet yırtık tamirinde kullanılır
63
Neviaser Portali
• Posterior akromioklaviküler eklem ile spinaskapula arasındaki çentiktedir
• Rotator manşet tamirinde kullanılır• Supraskapuler sinir ve arter fossadan 3cm
medialdedir
64
Anterior İnferior
• Labral patolojiler tamirinde kullanılır• Anterior inferior labruma ulaşmayı
kolaylaştırır
65
Anterolateral Portal (SLAP)
• Akromion anteriorunun 1cm lateralindedir• Supraspinatus tendonuna zarar verir
66
Posterior Portaler
• Sütür ankor yerleştirilmesinde uygun açı sağlayamazlar– Wilmington Portali
• Akromion posterolateral köşesinin 1cm lateral ve 1cm anteriorunadır
• Posteriorsüperior labrum tamiri– Posterolateral Portal
• Posterior inferior labruma plikasyonsütürü
• Standard posterior portalin 2cm inferiorundadır
12
67
Atroskopik Anatomi ve Tanı
68
Oryantasyon• Giriş Portali
– Posterior portal
Üçgeni Oluştur
69
Oryantasyon
• Giriş Portali– Posterior portal
Üçgeni Oluştur
Biseps
Labrum / GlenoidHumerus Başı
Subskapularis
70
Sistematik İncelemeSistematik İnceleme
• Anteriorsüperior bölge• Anterior bölge• Süperior bölge• İnferior bölge• Posterior bölge
71
AnteriorAnterior SüperiorSüperior YapılarYapılar
• Biseps tendonu• Rotator interval• Süperior glenohumeral ligament• Korakohumeral Ligament• Anterior süperior labrum
72
Anterior Süperior Yapılar
• Biseps Tendonu
Bisipital oluk
13
73
Anterior Süperior Yapılar
• Biseps Tendonu
74
Anterior Süperior yapılar• Rotator interval
Süp: Bisepsİnf: SubskapularisLat: Humerus başı
Anterior portal
75
Anterior Süperior yapılar
• Rotator İnterval:– Süperior Glenohumeral
Ligament
76
Anterior Süperior yapılar
• Rotator İnterval:– Korakohumeral Ligament
Biseps
KHL
77
Anterior Süperior yapılar
• Anterior-süperiorLabrum:– Birçok variasyon gösterir
• Sublabral foramen– %60 izlenir (defekt)– %10 delik şeklindedir
(subskapulari resesi ile ilişkili)
• Labrumun olmaması• Kord şeklindeki MGHL’le
birlikte olması 78
Anterior Süperior yapılar
• Anterior süperior labrum variasyonları
14
79
Anterior Süperior yapılar• Anterior süperior labrum variasyonları
80
Süperior Bölge
• Süperior labrum• Glenoid süperior artiküler yüzeyi
81
Süperior Labrum
• Variasyonlar:
82
Süperior Labrum
• Patolojiler:
83
Anterior Bölge
• Subskapularis tendonu• Orta Glenohumeral ligament• Anterior labrum• Anterior glenoid eklem yüzeyi• İnferior glenohumeral ligamentin anterior
bandı
84
Anterior Bölge
• Subskapularis tendonu
15
85
Anterior Bölge• Orta Glenohumeral Ligament
– İnce– Kalın– Kord
86
Anterior Bölge
• Anterior Labrum• Anterior glenoid eklem yüzeyi
87
Anterior Bölge• İnferior glenohumeral
ligamentin anterior bandı
88
İnferior bölge
• Aksiller poş
89
Posterior Bölge
• İnferior GHL’in posterior bandı• Posterior Labrum• Posterior glenoid eklem yüzü
90
Posterior Bölge
16
91
Humerus
• Rotator manşet yapışma yeri• Çıplak Bölge (Bare area)• Humerus eklem yüzeyi
92
Humerus• Rotator manşet yapışma yeri
93
Humerus
• Çıplak Bölge
94
Humerus
• Eklem Yüzeyi
95
Subakromial Bölge
• Akromion• Korakoakromial ligament• Rotator manşet• Os Akromiale• Akromioklaviküler eklem• Korakoid
96
Subakromial Bölge
• Akromion:– Referans noktasıdır
17
97
Subakromial Bölge• Akromion dejenerasyon
98
Subakromial Bölge
• Korakoakromial Ligament
KALKAL
AkromionAkromion
99
Subakromial Bölge• Os Akromiale
– Pre– Meso– Meta
Pre
Meso
100
Subakromial Bölge
• Akromioklaviküler eklem
101
Subakromial Bölge
• Rotator Manşet
102
Omuz Artroskopisi
• Öğrenme eğrisi uzun• Deneyim önemli• Anatomiye hakim• Sistematik
18
103
Temel Teknikler
104
Temel Teknikler
• Yırtılan dokunun kemiğe tekrar tututurulması– Kemiğe sütür ankor yerleştirme– Dokudan sütür geçirme– Düğüm bağlama
105
Ankorlar
• Omuzda;– Humerus başı; kansellöz yumuşak– Glenoid; kortikal sert
106
Ankorlar
• Biyobozunur olan• Biyobozunur olmayan
• Çift sütür• Tek sütür
107
Ankorlar
• Eyelet– Oriyantasyonu önemli– Dokunun yaklaştırma yönünde olmalı
108
Ankorlar
• Absorbe olanlar– İnflamatuar sinovit– Kist formasyonu– Pilot delik gerektirirler
19
109
Sütür Geçirme
• Sert monoflamen sütürler– Kendileri direkt olarak dokudan geçerler
• Örgülü yumuşak sütürler– Dokudan geçmek için bir geçiriciye ihtiyaç
duyarlar• Shuttle-Relay Sütür geçirici• Prolen monoflamen
110
Sütür Geçiriciler
• Spektrum sütür geçirici– Dokudan geçirilir– Shuttle– Monoflamen sütür
• Caspari punch• Arthropirce
111
Sütür Geçirme Teknikeri
• Spektrum ile direkt olarak monoflameninsütürün geçirilmesi
• Örgülü sütürler– Taşıyıcı ile dokudan geçirilir
• Arthropierce ile doğrudan dokudan geçirme
• Yeterli sağlıklı doku yakalanmalıdır112
Sütürler
• PDS (polidiaksanon)– Kısa süreli tespitlerde– Posterior kapsülolabral plikasyon– Rotator interval kapatma– Bursal rotator manşet yırtığının dikilmesi
113
Sütürler
• Ethibond:– Örgülü– Ankorlarla birlikte kolay uygulanır– Tendon-tendon dikişlerinde uygun
114
Sütürler
• Fiberwire– İç tarafı polietilen– Dıştarafı örgülü poliester
20
115
Düğüm Teknikleri
116
Düğüm atmada amaç;Dokuyu gerilim altında sabitleyip biyolojik tamir ve iyileşme olana kadar doku uçlarını yan yana tutmaktır
117
• Düğüm ( Knot); Cerrahi düğüm, ipin iki serbest bacağının birbirleri etrafından an az iki kez dolanarak oluşturduğu, zorlandığı zaman çözülmemesi gereken konfigürasyondur.
118
Halka (Loop); Çember şeklinde olan ip.Bacak (Limb); Düğüm atarken kullanılan ipin her iki ucu.
Bacak, uç, çıma olarak da adlandırılabilir.Sarmal ( Wrap); Bir ip bacağının diğerinin üzerinde
dönmesi.İlmek ( Half Hitch Knot); Bir ip bacağının diğeri etrafından
bir kez dolanması sonucunda meydana gelen çözülmesi kolay, sağlam olmayan eğreti düğümdür.
119
Sabit Bacak (Post Limb); Kayabilen düğümler için kullanılan bir terimdir. Düğüm atarken üzerinde ilmek ilerletilen bacağa sabit bacağa sabit bacak denir. Aksiyel kol olarak da bilinir
Halka Bacağı (Loop Limb); Kayabilen düğümlerde kullanılır. Düğüm sırasında halka ve ilmek yapılırken kullanılan bacaktır. Dolama kolu, çalışan uç, dönen uç veya serbest uç olarak da bilinir.
120
Alt İlmek (Underhand half hitch); Kayabilen düğümlerde halka bacağının sabit bacağın altından
geçerek oluşturduğu ilmek.Üst İlmek (Overhand half hitch); Kayabilen
düğümlerde halka bacağının sabit bacağın üzerinden dönerek oluşturduğu ilmek.
21
121
• Düğüm güvenliği, düğüm atıldıktan sonra yük uygulanması ile düğümün gevşemeye karşı olan direnci
• Güvenliği etkileyen faktörler;sürtünme,iç etkileşim
düğümler arası boşluklar
122
Sürtünme; sütür materyaline bağlıdır. Örneğin örgülü sütür, monofilaman sütüre göre daha yüksek bir sürtünme katsayısına sahiptir. İç etkileşim; düğümün yerleşimi ile ilgilidir ve düğümün kolları arasındaki kontakt yüzeyinin uzunluğu ile artar.. Düğüm kayması; 2-3 mm’den fazla olursa doku iyileşmesi için uygun pozisyonun kaybolmasına yola açar.
123
Düğüm sökülmesi dört şekilde olabilir.1- Düğümün gevşeyip kayması2- Sütür kopması,3- Doku yetmezliği,4- Sütür ankorun dokudan çıkması
124
Genellikle iki tip sütür materyali ve1 veya 2 No
1- Kalıcı, örgülü, poliester, emilemeyen sütür: Ethibond ve Ticron
daha yüksek esneklikyumuşaklıksürtünme katsayısı ve kuvvetdaha esnek olduğu için düğüm hacmi küçüktür düğümler üst üste daha sıkıca kilitlenebilir.
125
2- Emilebilen, monofilaman sütür: PDS II-polidiaksonon, Maxo-poliglikonat– daha kolay kayarlar ve aşınmazlar– sürtünme daha az– enflamatuar yanıta yol açmaz– dokuları altı hafta yan yana pozisyonda tutabilirler
– tamamen çözünme yaklaşık altı ayda olur
126
DÜĞÜM TİPLERİ
1-Kayan kilitlenebilen kilitlenmeyen
2-Kaymayan düğümler
22
127
Kilitsiz Kayan düğümler
Doku üzerine yerleştirildikten sonra rahatlıkla geri kayabilir
Birbirini takip eden farklı sabit bacaklarda atılan ilmekler ile güvenli şekilde kilitlenme sağlanır ve geri kayma engellenir
128
Kilitsiz Kayan düğümler
Duncan ( Hangman) LafosseFisherman (Balıkçı)RoederFrenchTenessee
RoederRoeder düğümüdüğümü
129
Kilitli Kayan düğümler
Kilitlenebilmelerine rağmen bu düğümlerde de geri kayabilir
Sabit bacak değiştirilerek ters düğümler atılmalı
130
Kilitli Kayan düğümler
FieldSMCGiantWestonSnyder sliderDines slider
131
SMC düğümü
132
Kaymayan düğümler
• Yumuşak doku ve fiksasyon materyaline bağlı olarak iplerin kaymadığı durumlarda
• Tek olarak ilmekler hazırlanır• En sık kullanılan “Revo” düğümü• Tek olarak hazırlanan düğümler sabit bacağın
değiştirilmesi ile ters ve düz olarak atılır
23
133
Kaymayan düğümler- REVO
134
İyi bir düğüm için
1- İyi görüntü
2- İplerin kayıp kaymadığı
3- Sabit bacağın redükte edilmek istenen dokudan geçen ip olup olmadığı
4- İp bacaklarının birbiri üzerinde çaprazlaşıp çaprazlaşmadığınındokuya kadar takipi
5- Sabit bacağın kısa tutulup, hareketli bacağın sabit bacağın en az iki kat uzunluğunda olup olmadığı
135
İyi bir düğüm için
6- Düğümün yumuşak doku interpozisyonu olmadan tam olarak oturup oturmadığı
7- Yeterli sağlam düğüm atıldıktan sonra dokunun istenilen şekilde yaklaşıp yaklaşmadığı kontrol edilmelidir
8- En iyi, sağlam ve kısa yolun en iyi bilinen yol olduğu unutulmamalıdır. Bu yüzden iyi ve tam olarak öğrenilen düğüm metodunun, cerrah ve hasta için en iyi düğüm olduğu unutulmamalıdır
136
Özet• Birbirine benzeyen sayısız düğüm tekniği bulunabilir ve
uygulamaya konulabilir ama dağcının işine yarayacak olan her türlü doğa koşuluna, karanlıkta, soğukta ve hatta sağanak yağmur altında atmak zorunda kalınan düğümün doğru olmasıdır
• Hangi teknik tercih edilirse edilsin düğüm sakin atılmalı, kuralına uygun atılarak düzgün gözükmeli ve atan kişinin fiziksel koşullarından bağımsız olarak yorgun ve bitkin halde bile hatasız yapılabilmelidir
• Sizin düğümünüz başkası tarafından atılsa bile düğümü mutlaka siz de kontrol etmelisiniz
• Düğümün doğru atılıp atılmadığını kontrol etmeniz bir nevi zorunluluktan öte alışkanlık haline gelmelidir
137
Rehabilitasyon
138
GlenohumeralAkromioklavikularSternoklavikular
Skapulotorasik
24
139
Omuz sabitleyicileri
• DinamikGrup I
• Aksiyel iskeletten humerusa• Latissimus dorsi, pectoralis major
– Grup IISkapuladan humerusaDeltoid, teres major, korakobrakialis• Subskapularis, teres minor, supraspinatus,
infraspinatus– Eklem kapsülü ile integrasyon
– Rotator manşet kaslarıı biseps yapışma yerinde birleşir ve aşırı humerus baş deplasmanı oluşmasını engellerler 140
• StatikEklem kapsülü, labrum ve glenohumeral ligamentler
Kapsül yüzey alanı başın 2 katıdır– Süperior = İnferior translasyon– Orta = İnferior translasyon– İnferior = AP Translasyon / İnferior translasyon
• Anterior band• Aksiller poş• Posterior band
141
Rehabilitasyon Evreleri
– Evre veya faz I (ilk 6 hafta)
• Atrofiyi engelle, ağrıyı azalt ve yumuşak doku iyileşmesine zaman ver
• Kol askısı ile immobilizasyon• El bilek ve dirsek egzersizleri• Aktif ve yardımlı (asistif) NEH ( normal
eklem hareket) egzersizleri–Ekstansiyon ve abdüksiyondan
korunarak142
– Evre II (6-12 haftalar)
• NEH egzersizleri, stabiliteyi arttırıcı kasların güçlendirilmesi
• İzotonik egzersizler
143
- Evre III;Germe egzersizleriNöromusküler kontrol ve fonksiyonel
aktiviteler dönüş
144
– Evre IV – Normal aktiviteye dönüş• 26-29 haftalarda gerçekleşir• Tam NEH, ağrı yok, normal klinik muayene
bulguları ve yeterli kas kuvveti• Spora tam dönüş genellikle 7-10. aylar
25
145
AKROMİYOPLASTİ REHABİLİTASYONU
• 1-7. gün: Pandüler egzersizler ve pasif normal eklem hareketleri (NEH)
146
8-15. gün: Aktif yardımlı NEH
147
• 15. gün - 6. hafta: Askı sonlandırılır ve aktif NEH başlanır
148
• 6 haftadan sonra ağırlıkla çalışma ve güçlendirme egzersizlerine başlanır
149
AKROMİYOPLASTİ VE ROTATOR KILIF TAMİRİ REHABİLİTASYONU
1-15. gün: Pandüler egzersizler ve pasif NEH
150
16-30. günler: Aktif yardımlı NEH
26
151
• 30. gün: Askı sonlandırılır ve aktif NEH yapılır
152
• 3. aydan itibaren kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır
153
OMUZ İNSTABİLİTE REHABİLİTASYONU
1-3. hafta: Deltoid kası için izometrik egzersizler ve el- el bileği egzersizleri
154
• 3-5. hafta: Pandüler egzersizler ve pasif NEH
155
• 5-7. hafta: Aktif yardımlı NEH
156
• 7. haftada askı sonlandırılır ve aktif NEH başlanır.