Konsep Dasar Penyakit Dan Askep
-
Upload
joest-karang -
Category
Documents
-
view
192 -
download
2
Transcript of Konsep Dasar Penyakit Dan Askep
KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung.
(2000.Kapita Selekta)
Infark miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen
yang berkepanjangan. (Corwin : 367)
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang
tidak adekuat sehingga aliran darah korener berkurang. Penyebab penurunan suplai darah
mungkin akibat penyempitan krisis arteri koroner karena arterosklerosis atau penyumbatan
total arteri oleh emboli atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan
oleh syok atau perdarahan. (KMB 2 : 788)
2. Epidemiologi
Infark miokard acut di amerika serikat menurut Preskom Kalbe, dr.Boenyamin Setiawan
PhD, adalah sekitar 1,5 juta kasus per tahun. Jika hal ini diterapkan di Indonesia, berarti ada
sekitar 270.000 kasus/tahun (asumsi penduduk 270 juta). Di jakarta sendiri dengan estimasi
penduduk 10 juta, diperkirakan ada sekitar 10.000 kasus/tahun. Dari kasus tersebut menurut
Ir. Rustiyan Oen, MBA, Managing Director RS Mitra Keluarga Group, diperkirakan 30%
harus menemui ajalnya.
Menurut WHO (2008), pada tahun 2002 penyakit infark miokard akut, merupakan penyebab
kematian utama di dunia. Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematianterjadi akibat
penyakit infark miokard akut di seluruh dunia. Penyakit infark miokard akutadalah penyebab
utama kematian pada orang dewasa. Infark miokard akut adalah penyebab kematian nomor
dua di negara berpenghasilan rendah, dengan angka mortalitas2.470.000 (9,4%). Di
Indonesia pada tahun 2002 penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian
pertama dengan angka mortalitas 220.000 (14%).
3. Penyebab / Etiologi
Terjadinya Infark Miokard biasanya dikarenakan ketidakadekuatan aliran darah akibat dari
penyempitan, sumbatan, arteri koronaria akibat terjadinya aterosklerosis, atau penurunan
INTENSIVE CARE Page 1
aliran darah akibat syok atau perdarahan serta ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen miokard. Nekrosis miokard akut terjadi akibat penyumbatan total arteri
koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plak aterosklerosis yang tidak stabil. Faktor-
faktor yang mempermudah terjadinya infark miokard antara lain : merokok, hipertensi,
obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus.
4. Manifestasi klinis
Nyeri dada yang serupa dengan angina (seperti ditekan, diremas atau terasa berat di
dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri) tetapi lebih intensif dan menetap (lebih
dari 30 menit) dan tidak sepenuhnya menghilang dengan istirahat ataupun pemberian
nitrogliserin
Sering disertai nausea dan berkeringat
Pada pemeriksaan fisik didapatkan muka pucat, takikardia, dan bunyi jantung III (bila
disertai gagal jantung kongestif)
Distensi vena jugularis umumnya terdapat pada infark ventrikel kanan
Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu:
Nyeri :
a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak
mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus
ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional),
menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau
nitrogliserin.
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau
kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati
yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor.
INTENSIVE CARE Page 2
Laboratorium
Pemeriksaan enzim jantung :
a. CPK-MB/CPK, Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,
memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.
b. LDH/HBDH, Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali
normal
c. AST/SGOT, Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari.
EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris.
Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya
gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
5. Klasifikasi
a. Berdasarkan lapisan otot yang terkena Akut Miokard Infark dapat dibedakan :
Akut Miokard Infark Transmural yaitu mengenai seluruh lapisan otot jantung
(dinding ventrikel).
Akut Miokard Infark Non Transmural/Subendokardial infark yaitu infark otot
jantung bagian dalam (mengenai 1/3 miokardium).
b. Berdasarkan tempat oklusinya pada pembuluh darah koroner
Akut miokard infark anterior
Akut miokard infark posterior
Akut miokard infark inferior
c. Ukuran Infark
Faktor yang menentukan ukuran IM: Luas, keparahan, durasi episode iskemik, ukuran
pembuluh darah, jumlah sirkulasi kolateral, status sistem fibrinolitik interinsik, tonus
vascular, dan kebutuhan metabolic miokardium pada saat kejadian.
d. Lokasi Infark
Lokasi yang paling sering terjadi infark: ventrikel kiri anterior, ventrikel kiri posterior
dan lateral, ventrikel kiri inferior, ventrikel kanan.
e. Tipe Infark
INTENSIVE CARE Page 3
Tipe infark dipengaruhi oleh elevasi segmen ST.
6. PATOFISIOLOGI
Prinsip patofisiologi pada sebagian besar pasien yang mengalami Infark Miokard (IM) mengalami
aterosklerosis koroner. Pembentukan thrombus paling sering terjadi pada area lesi aterosklerosis
sehingga menghambat aliran darah ke jaringan miokardium. Ruptur plak diyakini menjadi
mekanisme pemicu untuk perkembangan thrombus pada sebagian besar pasien dengan IM. Peran
proses inflamasi pada perkembangan plak aterosklerosis dan faktor resiko kardiovaskular
memainkan peran dalam keruskan endothelial yang menimbulkan disfungsi endothelial. Disfungsi
endothelium berperan dalam aktivasi respon inflamasi dan pembentukan plak aterosklerosis. Ketika
plak mengalami rupture, thrombus terbentuk pada area etrsebut sehingga menghambat aliran darah
yang kemudian menimbulkan IM (Patricia, dkk, 2012).
Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai endokardium sampai
epikardium,disebut infark transmural.namun bisa juga hanya mengenai daerah subendokardial
disebut infark subendokardial. Setelah 20 menit terjadinya sumbatan, infark sudah dapat terjadi pada
subendokardium, dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi infark transmural.
Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4
jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit,proses remodeling miokard yang mengalami injury
terus berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non
infark mengalami dilatasi (Fransisca, dkk, 2005).
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan EKG
Hasil EKG yang menunjukkan infark myocardium akut dikelompokkan menjadi infark
gelombang Q, dan infark gelombang non-Q. Perubahan hasil EKG yang berhubungan
dengan infark miocardium gelombang Q mencakup peningkatan segmen ST, inversi
gelombang T dan gelombang Q yang nyata pada sadapan yang terpasang pada miocardium
yang mengalami infark. Selang beberapa waktu segmen ST dan gelombang T akan kembali
normal; hanya gelombang Q tetap bertahan pada hasil EKG yang menunjukkan adanya infark
miocardium gelombang Q. Namun hanya separuh hingga dua per tiga pasien infark
miocardium akut yang menunjukkan pemulihan elektrokardiografis klasik ini. Infark
miocardium gelombang non-Q (non-Q-wave MI, NQWMI) terjadi pada sekitar 30% pasien
yang didiagnosa menderita infark miocardium. Hasil pemeriksaan EKG pada NQWMI
INTENSIVE CARE Page 4
adalah penurunan segmen ST sementara atau inversi gelombang T (atau keduanya) pada
sadapan yng dipasang pada daerah infark.
Kreatinin kinase merupakan suatu enzim yang dilepaskan saat terjadi cedera otot dan
memiliki 3 fraksi isoenzim, yaitu CK-MM, CK-BB, dan CK-MB, CK-BB paling banyak
terdapat pada jaringan otak dan biasanya tidak terdapat dalam serum. Peningkatan dan
penurunan CK dan CK-MB merupakan pertanda cedera otot yang paling spesifik seperti
infark miocardium.
CK
Meningkat setelah 3 – 8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 –
36 jam dan kembali normal dalam 3 – 4 hari.
CKMB
Meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 – 24
jam dan kembali normal dalam 2 – 4 hari.
Troponin : jantung spesifik (yaitu cTnT dan cTnI) juga merupakan petunjuk
adanya cedera miocardium. Troponin akan meningkat 4 hingga
6 jam setelah cedera moocardium dan mencapai puncak dalam
10 – 24 jam. cTn T masih dapat dideteksi setelah 5 – 14 hari,
sedangkan cTn I setelah 5 – 10 hari.
Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24 – 48 jam bila ada infark miokard,
mencapai puncak 3 – 6 hari dan kembali normal dalam 8 –
14 hari
Aspartan aminotransferase (ASAT/SGOT) : meningkat dalam 6 – 12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 – 4
hari.
Mioglobin : dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak
dalam 4 – 8 jam.
Protein C-reaktiv : (CRP) juga dianggap sebagai penanda biokimia pada cedera
miocardium, meningkat 4 sampai 6 jam dan mencapai
puncaknya selama 10 hari.
INTENSIVE CARE Page 5
Elektrolit : Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat
mempengaruhi kontraktilitas, contoh hipokalemia atau
hiperkalemia.
Sel Darah Putih : Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari kedua
setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.
Kecepatan sedimentasi : Meningkat pada hari kedua sampai ketiga setelah MI,
menunjukkan inflamasi.
Kimia : Mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi
organ akut atau kronis.
GDA/Oksimetri nadi : Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut
atau kronis.
Kolesterol/Trigeliserida serum:
Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab
IM.
Foto dada : Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung
diduga GJK atau aneurisme ventrikuler.
Ekokardiogram : Mungkin dilakukan untuk menentukan dimensi serambi,
gerakan katup/dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi
katup. Terdapat gerakan abnormal dinding yang baru terjadi
(namun sangat tergantung operator dan kecermatan
pembacaan)
Pemeriksaan Pencitraan nuklir:
Thalium : Mengevaluasi aliran darah miokardia dan status sel miokardia,
contoh lokasi/luasnya IM akut/sebelumnya.
Technetium : Terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik.
Pencitraan darah jantung/MUGA:
Mengevaluasi penamoilan ventrikel khusus dan umum,
gerakan dinding regional, dan fraksi ejeksi (aliran darah).
Angiografi koroner : Menggambarkan penyempitan/sumbatan arteri koroner dan
biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan
serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).
INTENSIVE CARE Page 6
Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase akut IM kecuali
mendekati bedah jantung angioplasty/emergensi.
Digital substraction angiography (DSA):
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan status
penanganan arteri dan untuk mendeteksi penyakit arteri perifer.
Nuclear magnetic resonance (NMR):
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung/katup
ventrikel, katup, lesi vaskuler, pembentukan plak, area
nekrosis/infark, dan bekuan darah.
Test stress olahraga : Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (sering
dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase
penyembuhan).
8. PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Intervensi farmakologi bertujuan untuk mengoreksi ketidakseimbangan oksigen myocardium.
Morfin
Morfin sulfat diberikan kepada infark myocardium akut karena dapt menurunkan
kebutuhan oksigen myocardium akut dengan menghilangkan nyeri dan agitasi. Dosis 2 –
4 mg dan dapat diulang dengan interval 5 – 15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek
samping : konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi
pooling vena yang akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri.
Nitrat
Golongan nitrat organik dapat merelaksasikan semua otot polos, terutama otot polos
vaskuler. Dengan demikian, nitrat menyebabkan vasodilatsi semua sistem vaskuler,
terutama vena-vena dan arteri-arteri besar. Nitrat organik mudah larut dalam lemak,
sehingga mudah diabsorpsi melalui mukosa ataupun kulit. Dengan demikian untuk
mendapatkan efeknya secara cepat, digunakan nitrat organik yang mempunyai efek awal
yang cepat dan masa kerja yang pendek. Nitrat organik yang termasuk dalam golongan
ini ialah sedian sublingual nitrogliserin, isosorbid dinitrat, dan eritritil tetranitrat. Angina
INTENSIVE CARE Page 7
cepat teratasi dengan pemberian obat ini. Apabila keluhan masih ada, maka pemberian
nitrat ini dapat diulang 3-4 kali selang 5 menit.
Beta Blocker
Betabloker menekan adrenoseptor beta1 jantung, sehingga denyut jantung dan
kontraktilitas miokard menurun. Hal ini menyebabkan kebutuhan oksigen miokard pun
berkurang, di samping perfusi miokard (suplai oksigen) sedikit meningkat, karena
regangan dinding jantung berkurang serta bisa juga digunakan untuk mengurangi nyeri
dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker
juga bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Tapi penekanan pada adrenoseptor beta
2 dapat menyebabkan vasodilatsi dan dilatasi bronkus berkurang, sehingga vasokonstriksi
atau pun konstriksi bronkus yang disebabkan oleh tonus reseptor alfa makin menonjol.
Tapi pada betabloker yang kardioselektif, yang hanya berefek pada adrenoseptor beta 1 di
jantung, efek samping vasokonstriksi perifer dan konstriksi bronkus jauh berkurang.
Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan
noncardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol). Pemberian metoprolol tartrat
(Lopresser) pada infark myocardium yang disertai Tachicardia sinus dan Hipertensi dapat
menurunkan kebutuhan oksigen myocardium sehingga membatasi ukuran infark dan
mengurangi nyeri iskemik
ACE inhibitor
ACE inhibitor memiliki efek antihipertensi yang baik dengan efek samping yang relative
jarang. Penelitian menunjukkan bahwa ACE inhibitor tidak mempengaruhi profil
lipoprotein dan glukosa darah, bahkan cenderung meningkatkan kolesterol HDL dan
menurunkan kolesterol total dan trigliserid. ACE inhibitor bekerja dengan cara
menghambat enzim konversi angiotensin, sehingga angiotensin II yang seharusnya
berasal dari angiotensin I tidak terbentuk. Obat ini juga mengurangi cedera pada otot
jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot
jantung. Misalnya captropil.
Terapi Trombolitik
Infark myocardium akut disebabkan oleh trombosis koroner sehingga intervensi yang
diberikan ditujukan untuk mengatasi trombosis koroner segera setelah awitan infark
myocardium untuk memulihkan myocardium. Saat ini ada beberapa macam obat
INTENSIVE CARE Page 8
trombolisis, yaitu streptokinase, urokinase, activator plasminogen jaringan yang
direkombinasi (r-TPA) dan anisolylated plasminogen activator complex (ASPAC). r-
TPA bekerja lebih spesifik pada fibrinn dibandingkan streptokinase dan waktu paruhnya
lebih pendek. Penelitian menunjukkan bahwa secara garis besar, semua obat trombolitik
bermamfaat namun r-TPA menyebabkan penyulit perdarahan otak sedikit lebih tinggi
dibandingkan steptokinase. Karena sifatnya, steptokinase dapat menyebabkan reaksi
alergi dan juga hipotensi akibat dilatasi pembuluh darah. Karena itu streptokinase tidak
boleh diulangi bila dalam 1 tahun sebelumnya sudah diberikan atau penderita dalam
keadaan syok. Indikasi pemberian trombolitik adalah penderita infark miokard akut yang
berusia dibawah 70 tahun, sakit dada dalam 12 jam sejak mulai, daan elevasi ST lebih
dari 1 mm pada sekurang-kurangya 2 sadapan. r-TPA sebaiknya diberikan pada infark
miokard kurang dari 6. Obat-obatan ini juga ditujukan untuk memperbaiki kembali aliran
darah pembuluh darah koroner, sehingga reperfusi dapat mencegah kerusakan miokard
lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang menyumbat
arteri koroner. Waktu paling efektif pemberiannya adalah 1 jam setelah timbul gejala
pertama dan tidak boleh lebih dari 12 jam paska serangan. Selain itu tidak boleh
diberikan pada pasien diatas 75 tahun.
Terapi Anti Platelet
Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel) menghentikan platelet untuk membentuk
bekuan yang tidak diinginkan. Terapi aspirin sebagai suatu agregan anti trombosit
dimulai setelah infark myocardium dan bahkan jika pasien diobati dengan trombolitik.
Terapi aspirin dapat menurunkan mortalitas infark miocardium akut. Setelah infark
miocardium akut terapi utama istirahat dengan pemantauan aktivitas harian melalui
program rehabilitasi jantung yang memungkinkan pemulihan jaringan.
Terapi Antikoagulan
Obat- obatan ini bekerja memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah
pembentukan bekuan darah pada arteri (thrombus). Missal: heparin dan enoksaparin.
Non Farmakologis
Angioplasti Primer
INTENSIVE CARE Page 9
Angipolasti sebagai pengobatan primer infark miocardium akut menyebabkan penurunan
mortalitas yang cukup bermakna.
Revaskularisasi Bedah
Operasi dipertimbangkan apabila bukti-bukti menunjukkan luasnya daerah miocardium
yang berisiko infark. Revaskularisasi bedah perlu dipertimbangkan pada penderita
Angina tidak stabil atau angina pasca-infark.
Kateterisasi Jantung
Katerisasi jantung pada penyakit aterosklerosis disebut juga sebagai angiografi koroner.
Tindakan ini dilakukan dengan penyuntikan bahan kontras ke dalam arteri koronaria yang
digunakan untuk menentukan lokasi, luas, dan keparahan sumbatan dalam arteri
koronaria. Indikasi lain untuk melakukan angiografi arteri koronaria adalah untuk
evaluasi angina atipik serta hasil revaskularisasi arteri koronaria. Prosedur katerisasi
mengharuskan opasifikasi kedua arteria koronaria, diikuti dengan ventikulogram kiri,
atau penyuntikan bahan kontras ke dalam ventrikel kiri untuk mengevaluasi ventrikel kiri.
Diet
Pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4 – 12 jam pertama. Diet
mencakup lemak <30% kalori total dan kandungan kolesterol <300 mg/hari. Menu harus
diperkaya dengan makanan yang kaya serat, kalium, magnesium dan rendah natrium
Stadium pemulihan dari Infark Miokardium Akut
Penggantian Otot Mati dengan Jaringan Parut
Segera setelah penyumbatan, serat-serta otot di pusat daerah iskemik menjadi mati.
Kemudian, selama hari-hari berikutnya, daerah dengan serat-serat mati tersebut meluas
karena banyak dari serat-serat marginal akhirnya mati akibat iskemia yang berlangsung
lama. Pada waktu yang bersamaan, karena pelebaran saluran arteri kolateral yang tumbuh
ke dalam lingkar luar daerah infark, daerah otot yang tidak berfungi menjadi semakin
kecil. Sesudah beberapa hari sampai 3 minggu sebagaian besar daerah otot yang tidak
berfungsi menjadi berfungsi kembali atau mati. Sementara itu, jaringan fibrosa mulai
tumbuh di antara serat-serat mati karena iskemia merangsang pertumbuhan fibroblas dan
meningkatkan pertumbuhan jaringan fibrosa dalam jumlah yang lebih banyak daripada
normal. Oleh karena itu, jaringan otot lambat laun digantikan oleh jaringan fibrosa.
Kemudian, karena itu adalah sifat umum jaringan fibrosa untuk mengalami kontraksi dan
INTENSIVE CARE Page 10
disolusi yang progresif, jaringan parut fibrosa mungkin tumbuh menjadi semakin kecil
setelah beberapa bulan sampai setahun. Akhirnya daerah normal jantung lambat laun
mengalami hipertrofi untuk mengkompensasi sedikitnya sebagian dari hilangnya otot
jantung. Dnegan cara ini, jantung dapat pulih kembali secara sebagian dan hampir
lengkap.
Pentingnya Istirahat pada Pengobatan Infark Miokardium Akut
Tingkat kematian sel ditentukan oleh derajat iskemia dikali derajat metabolisme otot
jantung. Bila metabolisme otot jantung meningkat, seperti selama kerja fisik, pada
tegangan emosi yang hebat, atau sebagai akibat kelelahan maka kebutuhan jantung akan
oksigen dan zat makanan lainnya akan meningkat guna memperpanjang hidupnya. Bila
jantung menjadi aktif pembuluh darah otot akan berdilatasi. Hal ini menyebabkan
sebagaian besar darah mengalir ke dalam pembuluh koroner untuk mengalir melalui
jaringan otot normal, jadi hanya menyisakan sedikit darah untuk mengalir melalui saluran
anastomosis kecil ke dalam daerah iskemik, sehingga keadaan iskemik menjadi lebih
parah. Keadaan ini disebut dengan sindrom “coronary steal”. Akibatnya salah satu hal
yang penting dalam pengobatan AMI adalah ketaatan untuk melakukan istirahat total
selama proses pemulihan.
9. KOMPLIKASI
Dua jenis komplikasi AMI terpenting adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Sebagian
akibat dari AMI, sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung
ventrikel baik yang terkena infark maupun noninfark. Perubahan tersebut menyebabkan
regenerasi ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel, timbulnya aritmia
dan prognosis. Terjadinya mekanisme seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut
dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan
penyulit AMI yang tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama
setelah rangsangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya
hantar rangsang dan kepekaan terhadap rangsang.
Secara umum komplikasi yang ditimbulkan oleh infark miokardium akut yaitu, aritmia,
oedema paru akut, gagal jantung kongestif, syok kardiogenik, Efusi prekardial, rupture
INTENSIVE CARE Page 11
miokard, stroke, disfungsi otot papilaris, defek septum ventrikel, aneurisme ventrikel,
Trombo Embolism, perikarditis, Sindrom Dressler dan disritmia.
Menurut Ai Irma Siti Rahmah dkk dalam Referat Infark Miokard Akut, komplikasi yang
dapat terjadi adalah
1) Aritmia supraventrikular
Takikardia sinus merupakan aritmia yang paling umum dari tipe ini. Jika hal ini terjadi
sekunder akibat sebab lain, masalah primer sebaiknya diobati pertama. Namun, jika
takikardi sinus tampaknya disebabkan oleh stimulasi simpatik berlebihan, seperti yang
terlihat sebagai bagian dari status hiperdinamik, pengobatan dengan penghambat beta
yang relative kerja singkat seperti propanolol yang sebaiknya dipertimbangkan.
2) Gagal jantung
Beberapa derajat kelainan sesaat fungsi ventrikel kiri terjadi pada lebih dari separuh
pasien dengan infark miokard. Tanda klinis yang paling umum adalah ronki paru dan
irama derap S3 dan S4. Kongesti paru juga sering terlibat pada foto thoraks dada.
Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri dan tekanan arteri pulmonalis merupakan
temuan hemodinamik karakteristik, namun sebaiknya diketahui bahwa temua ini dapat
disebabkan oleh penurunan pemenuhan diastolik ventrikel dan / atau penurunan isi
sekuncup dengan dilatasi jantung sekunder. Diuretik sangat efektif karena mengurangi
kongesti paru-paru dengan adanya gagal jantung sistolik dan / diastolik.
3) Sistole prematur ventrikel
Depolarisasi prematur yang jarang dan sporadik terjadi pada hampir semua pasien dengan
infark dan tidak memerlukan terapi. Sementara dulu, ekstrasistole ventrikel distolik yang
sering, multifokal atau dini secara rutin diobati, terapi farmakologik sekarang disediakan
untuk pasien dengan aritmia ventrikel yang lama atau simptomatik.
Komplikali lain yang dapat terjadi adalah
1) Komplikasi Vaskular : iskemia berulang, infark berulang.
2) Komplikasi Miokardium : disfungsi sisteolik dan diastolic, GJK, hipotensi/syok
kardiogenik, infark ventrikel kanan, dilatasi kavitas ventrikel, aneurisma.
3) Komplikasi Mekanis : rupture dinding bebas ventrikel kiri, rupture septum ventrikel,
rupture otot papilar dengan regurgitasi mitral akut.
4) Komplikasi pericardium : perikarditis, sindrom dressler, efusi pericardium.
INTENSIVE CARE Page 12
5) Komplikasi Tromboembolitik : thrombosis mural, tromboembolisme sistemik,
thrombosis vena dalam, embolisme paru.
6) Komplikasi Listrik : takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, takidisritmia
supraventrikular, bradidisritmia, blok AV.
10. PROGNOSIS
Kadang-kadang jantung yang telah pulih dari AMI kembali berkemampuan fungsional
secara hampir penuh, tetapi lebih sering kemampuan memompanya tetap menurun di bawah
normal. Hal ini tidak berarti bahwa orang itu menjadi cacat jantung atau bahwa curah
jantung dalam keadaan istirahat menurun di bawah normal, keadaan jantung orang normal
mampu memompa sekitar 300 persen lebih banyak darah per menit daripada yang
dibutuhkan tubuh.
Prognosis lebih buruk pada wanita, bertambahnya usia, meningkatkan disfungsi ventrikel,
disritmia ventrikel dan infark berulang. Indikator lain dari prognosis yang lebih buruk adalah
keterlambatan dalam reperfusi, remodelling LV, infark anterior, jumlah lead menunjukkan
elevasi ST, blok cabang berkas dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm dengan
takikardia lebih besar dari 100 per menit. Prognosis yang lebih baik berhubungan dengan
reperfusi awal, infark dinding inferior, pengobatan jangka pendek dan jangka panjang
dengan beta-blocker, aspirin, statin dan ACE inhibitor. Pasien lanjut usia dengan AMI pada
peningkatan risiko komplikasi dan harus ditangani secara agresif (Rahmah, Ai Irma Siti,
dkk. 2010).
INTENSIVE CARE Page 13
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh
informasi dan data yang akan digunakan sebagai dasar untuk menemukan masalah
keperawatan dan membuat rencana asuhan keperawatan pasien.
Berikut ini adalah pengkajian keperawatan pasien Ny. Momo di ICU :
Tanggal Pengkajian …………………..
Tanggal MRS …………………...
a) Identitas Klien
Melliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat rumah, pendidikan terakhir, suku
bangsa, status perkawinan, pekerjaan, dan diagnosa medis. Dari kasus, diperoleh data
pasien bernama Ny. Momo , berusia 66 tahun, dengan diagnosa medis AMI ( Acute
Myocard Infark ).
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama MRS
Ny. Momo mengatakan nyeri dada hingga ke lengan kiri semakin memberat dan
seperti diremas-remas, skala nyeri 9, terlihat sesak napas, dan pucat.
Riwayat kesehatan sekarang
Ny. Momo merasa cemas dan gelisah, tampak lemah, dyspnea dan pucat.
Riwayat kesehatan lalu
Riwayat kesehatan lalu tidak disebutkan dalam kasus.
Riwayat kesehatan keluarga
Tidak dijelaskan pada kasus. Riwayat alergi
Tidak dijelaskan pada kasus.
b) Pemeriksaan Fisik (6 B)
1) Breathing
Jalan napas paten, tidak ada obstruksi jalan napas, napas spontan, gerakan dinding
dada asimetris, irama napas cepat, pola napas teratur, jenis pernapasan dyspnea, suara
INTENSIVE CARE Page 14
napas vesikuler melemah, ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung
namun bisa terjadi pursed-lips breathing, ada penggunaan otot bantu napas sehingga
terjadi hipertropi otot bantu napas, tidak ada batuk. Sputum, oksigenasi, dan
penggunaan alat bantu napas tidak disebutkan dalam kasus.
2) Blood
Nadi teraba 100 x/menit, tekanan darah 170/110 mmHg, tampak pucat, merasa
gelisah, CRT < 3 detik, akral dingin, tidak terdapat perdarahan, turgor elastis, tidak
terjadi kehilangan volume cairan berlebihan, ada terapi IVFD. Terdapat penurunan
intensitas bunyi jantung 1, paradoksal bunyi jantung 2.
3) Brain
Status kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS 15 (eye 4, verbal 5, motorik 6),
pupil isokor, ada refleks cahaya pada pupil, tidak ada refleks patologis, pasien merasa
cemas dan gelisah, nyeri dada hingga ke lengan kiri semakin memberat dan seperti
diremas-remas, skala nyeri 9.
4) Bladder
Nyeri pinggang tidak disebutkan, BAK pasien tidak disebutkan, nyeri BAK tidak
dapat dikaji, frekuensi BAK serta warna tidak disebutkan dalam kasus.
5) Bowel
TB dan BB tidak disebutkan dalam kasus, nafsu makan tidak dapat dikaji, keluhan
saat makan (mual, muntah,sulit menelan) tidak dapat dikaji, frekuensi dan jumlah
makan dan minum tidak dijelaskan (pemberian nutrisi dan cairan dapat melalui IV
line), tidak terdapat perut kembung, BAB tidak disebutkan dalam kasus.
6) Bone
Nyeri pada tulang tidak disebutkan dalam kasus, kekuatan otot lemah, tidak terdapat
deformitas, aktivitas dan latihan (makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilisasi, berpindah, ambulasi) dibantu oleh orang lain.
c) Pemeriksaan Diagnostik dan Terapi Medis
- Pemeriksaan diagnostik : pada gambaran EKG terdapat peningkatan atau elevasi
segmen ST pada lead V3 dn V4.
- Terapi medis : Tidak disebutkan dalam kasus.
INTENSIVE CARE Page 15
B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 DS:
- Pasien mengeluh sesak napas
dan lemas.
DO:
- Terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan.
- Ada perubahan kedalaman
napas.
- RR = 22x/menit.
Acute Myocardial Infarction (AMI)
↓
Penurunan aliran darah ke otot jantung
↓
Insufisiensi suplai O2 ke sel-sel jantung
↓
Mekanisme kompensasi : peningkatan
RR untuk memenuhi suplai O2
↓
takipnea
↓
Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan
pola napas
2 DS :
-
DO :
- Pasien terlihat letih
- Pasien tampak pucat
- Pasien mengalami dispnea (RR:
22x/mnt)
- TD : 170/110 mmHg
AMI
↓
Perluasan zona iskemik dan nekrotik
otot jantung
↓
Pemompaan/kontraktilitas jantung
inadekuat
↓
Penurunan aliran darah ke sistemik
↓
Penurunan Curah Jantung
Penurunan
Curah Jantung
3 DS :
- klien mengeluh nyeri dada
seperti diremas-remas dan
menjalar ke lengan kiri
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan sejak seminggu yang
AMI
↓
respon hipoksia jariangan
↓
transmisi neural, aktivasi neuron nyeri
menghasilkan impuls saraf
Nyeri Akut
INTENSIVE CARE Page 16
lalu dan dirasakan makin
memberat
- Klien mengatakan skala nyeri 9
DO :
- TTV =170/110mmHg
- N =100x/menit
- RR =22x/menit
↓
transmisi impuls ke medulla spinalis
↓
sensasi nyeri < 6 bulan
↓
Nyeri Akut
4 DS :
DO :
- Klien tampak pucat dan
dingin
IMA
↓
Vasokonstriksi oleh saraf simpatis
↓
penurunan aliran darah ke perifer
↓
kulit tampak pucat & dingin
↓
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
5 DS :
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh merasa lemas.
DO :
- respon frekuensi jantung yang
abnormal terhadap aktivitas
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
(AMI) / ST-ELEVATION
MYOCARDIAL INFARCTION
(STEMI)
↓
P↓ Aliran darah ke jantung
↓
insufisiensi suplai O2 ke sel-sel jantung
↓
perluasan zona iskemik dan nekrotik
otot jantung
↓
pemompaan/kontraktilitas jantung
inadekuat
↓
Intoleransi
Aktivitas
INTENSIVE CARE Page 17
P↓ aliran darah ke sistemik
↓
respons kardio-pulmonal abnormal
terhadap aktivitas
↓
Intoleransi Aktivitas
6 DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada
dada
DO :
- Tekanan darah pasien 170/110
mmHg
AMI
↓
Vasokontriksi oleh saraf simpatis
↓
Peningkatann tekanan darah lebih dari
140/mmHg
↓
Hipertensi
PK : Hipertensi
7 DS:
- Keluarga Pasien mengatakan
pasien tidak mampu
mengakses kamar mandi
- Keluarga Pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
mengeringkan tubuh
- Keluarga Pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
membasuh tubuh.
DO :
- Badan pasien terlihat kurang
bersih.
- Mulut klien tampak kurang
bersih dan berbau.
- Kuku klien tampak panjang
dan kotor
AMI
↓
Vasokontriksi oleh saraf simpatis
↓
Penurunan aliran darah ke otot rangka
↓
Gangguan metabolisme aerob
↓
Penurunan Jumlah ATP
↓
Perasaan lemah
↓
Deficit pemenuhan kebutuhan sehari-
hari
↓
Defisit Perawatan diri : Mandi
Defisit
Perawatan diri :
Mandi
INTENSIVE CARE Page 18
- Rambut klien tampak kusut
dan kotor.
- Klien dalam keadaan tidak
sadar
8 DS:
- Keluarga pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
menggunakan pakaian
- Keluarga pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
melepaskan pakaian
DO :
- Pakaian klien terlihat kusam.
- Pasien dalam keadaan tidak
sadar
AMI
↓
Vasokontriksi oleh saraf simpatis
↓
Penurunan aliran darah ke otot rangka
↓
Gangguan metabolisme aerob
↓
Penurunan Jumlah ATP
↓
Perasaan lemah
↓
Deficit pemenuhan kebutuhan sehari-
hari
↓
Defisit Perawatan diri : Berpakaian
Defisit
Perawatan diri :
Berpakaian
9 DS:
- Keluarga pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
mengunyah makanan
- Keluarga pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
mengambil makanan dan
memasukkan ke mulut
-
DO :
- Pasien dalam keadaan tidak
AMI
↓
Vasokontriksi oleh saraf simpatis
↓
Penurunan aliran darah ke otot rangka
↓
Gangguan metabolisme aerob
↓
Penurunan Jumlah ATP
↓
Perasaan lemah
Defisit
Perawatan diri :
Makan
INTENSIVE CARE Page 19
sadar. ↓
Deficit pemenuhan kebutuhan sehari-
hari
↓
Defisit Perawatan diri : Makan
10 DS:
- Keluarga pasien mengatakan
Pasien tidak mampu
melakukan hygiene eliminasi
yang tepat
- Keluarga pasien mengatakan
Pasien tidak mampu untuk
duduk ditoilet atau commode
-
DO :
- Pasien dalam keadaan tidak
sadar
AMI
↓
Vasokontriksi oleh saraf simpatis
↓
Penurunan aliran darah ke otot rangka
↓
Gangguan metabolisme aerob
↓
Penurunan Jumlah ATP
↓
Perasaan lemah
↓
Deficit Pemenuhan Kebutuhan Sehari-
Hari
↓
Defisit Perawatan Diri : Eliminasi
Defisit
Perawatan diri :
Eliminasi
C. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
keluhan sesak napas secara verbal, terdapat penggunaan otot aksesoris pernapasan, ada
perubahan kedalaman napas, dan RR = 22x/menit.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload dan
kontraktilitas ditandai dengan pasien tampak keletihan, dispnea (RR:22x/mnt), TD :
170/110mmHg.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh
nyeri dada seperti diremas-remas dan menjalar ke lengan kiri, klien mengatakan nyeri
INTENSIVE CARE Page 20
dirasakan sejak seminggu yang lalu dan dirasakan makin memberat, Klien mengatakan
skala nyeri 9, TTV 170/110mmHg, Nadi 100x/menit dan RR 22x/menit.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan
kulit tanpak dingin dan pucat.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan ditandai dengan respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap
aktivitas, dispnea dan menyatakan merasa lemas.
6. PK Hipertensi
7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi, tidak
mampu mengeringkan tubuh, tidak mampu membasuh tubuh, Badan pasien terlihat
kurang bersih, Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau., Kuku klien tampak
panjang dan kotor, Rambut klien tampak kusut dan kotor.
8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan, tidak mampu
mengambil makanan dan memasukkan ke mulut
9. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian, tidak mampu
melepaskan pakaian, pakaian klien terlihat kusam.
10. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang
tepat, tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode.
D. INTERVENSI
No
dx Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama … x … jam,
diharapkan pola napas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
NOC Label >> Respiratory Status:
NIC Label >> Ventilation Assistance
1) Pertahankan kepatenan jalan napas.
2) Atur posisi yang tepat untuk meringankan
dyspnea, misal meninggikan kepala tempat
tidur atau sediakan meja di atas tempat tidur
INTENSIVE CARE Page 21
Ventilation
- RR dalam batas normal (16 – 20
x/menit).
- Kedalaman respirasi
menyimpang ringan dari batas
normal.
- Tidak terdapat penggunaan otot
aksesoris pernapasan.
- Tidak ada keluhan sesak napas
secara verbal.
agar pasien dapat bersandar.
3) Monitor efek perubahan posisi terhadap
oksigenasi.
4) Anjurkan pasien untuk melakukan
pernapasan yang dalam dan lambat.
5) Auskultasi suara napas.
6) Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernapasan.
7) Monitor status pernapasan dan oksigenasi.
8) Berikan dan pertahankan tambahan oksigen
jika pasien membutuhkan dan disetujui oleh
tenaga medis.
2 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x…jam
diharapkan curah jantung pasien
terkontrol dengan kriteria hasil :
NOC Label >> Cardiopulmonary
Status
- Tekanan darah pasien terkontrol
- Nadi teraba normal
- RR dalam rentang normal ( 15-
20x/mnt)
- Saturasi oksigen normal (>95%)
- Edema berkurang
- Rasa letih pasien berkurang
NIC Label >> Vital Sign Monitoring
1) Pantau perkembangan TD pasien
2) Pantau nadi pasien
3) Pantau RR pasien
4) Pantau saturasi oksigen pasien
5) Pantau suhu tubuh pasien
6) Pantau CRT, warna kulit pasien
NIC Label >> Cardiac Care
1) Pantau status cardiovaskuler pasien
2) Pantau dan lakukan pencatatan
keseimbangan cairan pada pasien
3) Pantau tanda-tanda dispnea, fatigue,
takipnea
3 Setelah diberikan askep selama 3x
24 jam, diharapkan skala nyeri klien
berkurang dengan kriteria hasil:
Label NOC >> Comfort Status :
Physical
- Gejala terkontrol dengan skala 5
Label NIC >> Pain Management
1) Lakukan pemeriksaan nyeri secara
komprehensif, meliputi lokasi nyeri,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas/penyebaran nyeri, dan
faktor presipitasi.
INTENSIVE CARE Page 22
Label NOC >> Pain Control
- Klien melaporkan nyeri
terkontrol dengan skala 5
Label NOC >> Pain Level
- Durasi dari episode nyeri klien
berkurang
Label NOC >> Vital Signs
- Vital signs klien dalam rentang
normal (BP : 120/80 mmHg,
RR : 15-20 x/menit, HR : 60-100
x/menit, suhu klien 36,5-37,5o
C).
2) Lakukan kontrol terhadap faktor
lingkungan yang dapat meningkatkan
respons ketidaknyamanan klien (misalnya
suhu, pencahayaan, dan kebisingan).
3) Ajarkan klien prinsip management nyeri.
4) Ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologis (misalnya: hipnosis,
relaksasi, guided imagery, terapi musik,
distraksi, acupressure, dan massage) jika
memungkinkan.
5) Tingkatkan pemenuhan kebutuhan
istirahat/tidur klien untuk meringankan
nyeri yang dialami.
6) Manajemen pemberian analgesik
Label NIC >> Vital Signs Monitoring
7) Monitor vital sign klien.
4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24 jam
tidak ada gangguan pada status
sirkulasi psien dengan indikator:
Label NOC>>Circulation Status
- Tekanan darah sistolik dbn
- Tekanan darah diastolik dbn
- Kekuatan nadi dbn
- Rata-rata tekanan darah dbn
- Nadi dbn
- Tekanan vena sentral dbn
- Tidak ada bunyi hipo jantung
abnormal
- Tidak ada angina
Label NIC>>Perawatan Sirkulasi
1) Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer
(nadi perifer, edema, kapillary refill, warna
dan temperatur ekstremitas)
2) Evaluasi nadi perifer dan edema
3) Inpseksi kulit adanya luka
4) Kaji tingkat nyeri
5) Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung untuk meningkatkan
venous return
6) Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam
sekali
7) Monitor status cairan masuk dan keluar
8) Gunakan therapeutic bed
INTENSIVE CARE Page 23
- AGD dbn
- Kesimbangan intake dan
output 24 jam
- Perfusi jaringan perifer efektif
- Kekuatan pulsasi perifer
- Tidak ada pelebaran vena
- Tidak ada distensi vena
jugularis
- Tidak ada edema perifer
- Tidak ada asites
9) Dorong latihan ROM selama bedrest
10) Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
11) Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
12) Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
13) Monitor laboratorium Hb, Hmt
LABEL NIC>> Monitor Tanda Vital
1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
2) Monitor jumlah dan irama jantung
3) Monitor bunyi jantung
4) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
LABEL NIC>> MANAJEMEN CAIRAN
1) Catat intake dan output cairan
2) Monitor status hidrasi
3) Monitor status nutrisi
5 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Intoleransi
aktivitas pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC label : Activity tolerance
- Tidak ada perubahan tanda vital
yang signifikan setelahn
melakukan aktivitas
- Dapat berkomunikasi sambil
melakukan aktivitas
- Klien merasa nyaman dan rileks
NOC Label : Risk Detection
- Px melaporkan kelelahannya
berkurang
NOC Label : Fatigue Level
NIC label : Activity therapy
1) Bantu pasien untuk mengungkapkan arti
aktivitas sehari-hari dan aktivitas favorit.
2) Instruksikan klien atau keluarga untuk
mengaplikasikan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menyesuaikan
fungsi tubuh.
3) Bantu pasien atau keluarga untuk
menyesuaikan lingkungan.
NIC Label : Energy Management
1) Monitor pola dan durasi tidur px
2) Anjurkan px untuk istirahat atau membatasi
aktivitas
3) Hindarkan pelaksanaan terapi pada saat
INTENSIVE CARE Page 24
- Aktivitas sehari-hari px baik
- Aktivitas dan istirahat px
seimbang
istirahat px
4) instruksikan px atau keluarga untuk
melaporkan adanya tanda-tanda kelelahan
6 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x… jam
diharapkan komplikasi dari
hipertensi dapat diminimalisir
dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah terpantau dalam
kondisi stabil
- Intake dan output cairan
terpantau
- Tanda-tanda adanya kelebihan
cairan, edema dan kejang
berkurang
Mandiri
1) Pantau & catat tekanan darah sesuai
indikasi.
2) Pantau dan catat intake dan output cairan.
3) Pantau adanya tanda – tanda kelebihan
cairan,edema dan kejang.
4) Pantau hasil laboratorium
Delegatif
1) Berikan medikasi antihipertensif sesuai
instruksi.
7 Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … x … jam
Diharapkan perawatan diri mandi
klien terpenuhi
NOC Label >> Self-care : Bathing
- mandi di bak
- mencuci wajah
- mencuci tangan
- mencuci kaki
- membersihkan area perianal
- mengeringkan badan
NOC Label >> Self care : Hygiene
- mencuci tangan
- mencuci daerah perineal
NIC Label >> NIC Label: Bathing
1) Bantu klien mandi di tempat tidur yang
sesuai atau diinginkan.
2) Bantu klien mencuci rambut, sesuai yang
dibutuhkan dan diinginkan
3) bantu pasien mandi dengan suhu yang
nyaman
4) Membantu pasien merawat daerah perineal,
sesuai kebutuhan
5) Membantu pasien merawat diri sesuai
dengan langkah-langkah kebersihan
(misalnya, mengunakan deodorant atau
parfum)
6) Membantu membasuh kaki, jika diperlukan
INTENSIVE CARE Page 25
- mencuci telinga
- menjaga kelembaban dan
kebersihan hidung
- mengontrol kebersihan mulut
- mengeramaskan rambut
- menyisir/menyikat rambut
- mencukur
- merawat kuku tangan
- merawat kuku kaki
- menjaga kebersihan tubuh
7) Membantu mengoleskan salep dan krim
pada daerah kulit yang kering
8) Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan
setelah ke toilet dan sebelum makan
9) Menganjurkan menggunakan bedak kering
pada daerah lipatan kulit
10) Memonitor keadaan kulit setelah mandi
NIC Label >> Hair Care
1) Anjurkan klien untuk mencuci rambut, jika
dibutuhkan dan diinginkan
2) Keringkan rambut klien dengan pengering
rambut
3) Sikat/sisir rambut klien setiap hari atau
lebih sering
4) Periksa kondisi rambut klien setiap hari
5) Periksa kulit kepala klien setiap hari
NIC Label >> Oral Health Maintenance
1) Membantu klien agar melakukan perawatan
mulut rutin.
2) Gunakan pelembab untuk melembabkan
bibir dan mukosa oral klien
3) Monitor gigi klien dari adanya warna
kekuningan dan adanya bekas makanan
4) Identifikasi risiko dari adanya
perkembangan stomatitis sekunder dari
terapi obat
5) Mendorong dan mengawasi klien dalam
membilas mulut
8 Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … x … jam
Diharapkan perawatan diri
NIC Label >> NIC Label: Dressing
1) Pakaikan pasien pakaian setelah selesai
membersihkan diri sendiri seperti mandi
INTENSIVE CARE Page 26
berpakaian klien terpenuhi
NOC Label >> Self-care : Dressing
- Mengambil pakaian
- Memakai pakaian untuk tubuh
bagian atas seperti Baju,
Pakaian Dalam
- Memakai pakaian untuk tubuh
lebih rendah / bagian bawah
seperti celana
- Mengancingkanpakaian
- Melepaskan pakaian
- Melepaskan Celana
2) Membantu menggunakan dan memilih busana
sesuai
3) Perubahan pasien pakaian pada waktu tidur
4) Memberikan bantuan sampai pasien mampu
secara penuh untuk bertanggung jawab atas
mengganti sendiri
5) Membantu melapaskan pakaian
9 Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … x … jam
Diharapkan perawatan diri makan
klien terpenuhi
NOC Label >> Self Care : Activities
of Daily Living (ADL)
- Makan
- Oral hygiene
NOC Label >> Self Care : eating
- Memanipulasi makanan
- Menelan makanan
- Menelan cairan
- Melengkapi asupan makanan
NIC Label >> Nutrition management
1) Tentukan dalam berkolaborasi dengan ahli
gizi bila sesuai,jumlah kalori dan tipe nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
2) Dorong intake kalori yang sesuai untuk tipe
tubuh dan gaya hidup
3) Monitor catatan intake dari kandungan
nutrisi dan kalori
NIC LABEL >> Feeding
1) Identifikasi diet yang dibutuhkan
2) Mendiskusikan pemberian makanan lewat
NGT
3) Sediakan oral hygiene sebelum makan
4) Catat intake makanan jika sesuai
5) berikan makan dengan perlahan/ tidak buru-
buru
6) Ajarkan keluarga untuk memberi makan
pasien
10 Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> Perineal care
INTENSIVE CARE Page 27
keperawatan selama … x … jam
Diharapkan perawatan diri toileting
klien terpenuhi
NOC Label >> Self-Care : Toileting
- Mengosongkan kandung
kemih
- Mengosongkan bowel
- Membersihkan diri setelah
berkemih / bak
- Membersihkan diri setalah
buang air besar / bab
1. Membantu untuk menjaga hygiene pasien.
2. Menjaga daerah perineum tetap kering
3. Menggunakan cold pack, jika diperlukan
4. Instruksikan kepada pasien rasional dan
penggunaan sitz bath
5. Menyediakan sitz bath
6. Membersihkan daerah perineum secara
menyeluruh dengan teratur
7. Pertahankan pasien tetap dalam posisi yang
nyaman
8. Menggunakan pembalut penyerap untuk
menyerap drainase, jika diperlukan.
E. EVALUASI
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan
kulit tanpak dingin dan pucat.
Label NOC>>Circulation Status
Tekanan darah sistolik dbn
Tekanan darah diastolik dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Nadi dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
Tidak ada angina
AGD dbn
Kesimbangan intake dan output 24 jam
Perfusi jaringan perifer efektif
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada pelebaran vena
INTENSIVE CARE Page 28
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada edema perifer
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload dan
kontraktilitas ditandai dengan pasien tampak keletihan, dispnea (RR:22x/mnt), TD :
170/110mmHg
NOC Label>>Cardiopulmonary Status
- Tekanan darah pasien terkontrol
- Nadi teraba normal
- RR dalam rentang normal ( 15-20x/mnt)
- Saturasi oksigen normal (>95%)
Edema berkurang
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh
nyeri dada seperti diremas-remas dan menjalar ke lengan kiri, klien mengatakan nyeri
dirasakan sejak seminggu yang lalu dan dirasakan makin memberat, Klien mengatakan
skala nyeri 9, TTV 170/110mmHg, Nadi 100x/menit dan RR 22x/menit
Label NOC>>Circulation Status
- Tekanan darah sistolik dbn
- Tekanan darah diastolik dbn
- Kekuatan nadi dbn
- Rata-rata tekanan darah dbn
- Nadi dbn
- Tekanan vena sentral dbn
- Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
- Tidak ada angina
- AGD dbn
- Kesimbangan intake dan output 24 jam
- Perfusi jaringan perifer efektif
- Kekuatan pulsasi perifer
- Tidak ada pelebaran vena
- Tidak ada distensi vena jugularis
INTENSIVE CARE Page 29
- Tidak ada edema perifer
- Tidak ada asites
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan
kulit tanpak dingin dan pucat.
Label NOC>>Circulation Status
- Tekanan darah sistolik dbn
- Tekanan darah diastolik dbn
- Kekuatan nadi dbn
- Rata-rata tekanan darah dbn
- Nadi dbn
- Tekanan vena sentral dbn
- Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
- Tidak ada angina
- AGD dbn
- Kesimbangan intake dan output 24 jam
- Perfusi jaringan perifer efektif
- Kekuatan pulsasi perifer
- Tidak ada pelebaran vena
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada edema perifer
- Tidak ada asites
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan ditandai dengan respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap
aktivitas, dispnea dan menyatakan merasa lemas.
NOC label : Activity tolerance
- Tidak ada perubahan tanda vital yang signifikan setelahn melakukan aktivitas
- Dapat berkomunikasi sambil melakukan aktivitas
- Klien merasa nyaman dan rileks
NOC Label : Risk Detection
- Px melaporkan kelelahannya berkurang
NOC Label : Fatigue Level
INTENSIVE CARE Page 30
- Aktivitas sehari-hari px baik
- Aktivitas dan istirahat px seimbang
6. PK Hipertensi
- Tekanan darah terpantau dalam kondisi stabil
- Intake dan output cairan terpantau
- Tanda-tanda adanya kelebihan cairan, edema dan kejang berkurang
7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Keluarga
Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi, tidak mampu
mengeringkan tubuh, tidak mampu membasuh tubuh, Badan pasien terlihat kurang
bersih, Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau., Kuku klien tampak panjang dan
kotor, Rambut klien tampak kusut dan kotor.
NOC Label >> Self-care : Bathing
- mandi di bak
- mencuci wajah
- mencuci tangan
- mencuci kaki
- membersihkan area perianal
- mengeringkan badan
NOC Label >> Self care : Hygiene
- mencuci tangan
- mencuci daerah perineal
- mencuci telinga
- menjaga kelembaban dan kebersihan hidung
- mengontrol kebersihan mulut
- mengeramaskan rambut
- menyisir/menyikat rambut
- mencukur
- merawat kuku tangan
- merawat kuku kaki
INTENSIVE CARE Page 31
- menjaga kebersihan tubuh
8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan, tidak mampu
mengambil makanan dan memasukkan ke mulut
NOC Label >> • Self-care : Dressing
- Mengambil pakaian
- Memakai pakaian untuk tubuh bagian atas seperti Baju, Pakaian Dalam
- Memakai pakaian untuk tubuh lebih rendah / bagian bawah seperti celana
- Mengancingkanpakaian
- Melepaskan pakaian
- Melepaskan Celana
9. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian, tidak mampu melepaskan
pakaian, pakaian klien terlihat kusam.
NOC Label >> Self Care : Activities of Daily Living (ADL)
- Makan
- Oral hygiene
NOC Label >> Self Care : eating
- Memanipulasi makanan
- Menelan makanan
- Menelan cairan
- Melengkapi asupan makanan
10. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang
tepat, tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode.
NOC Label >> Self-Care : Toileting
- Mengosongkan kandung kemih
- Mengosongkan bowel
- Membersihkan diri setelah berkemih / bak
INTENSIVE CARE Page 32
- Membersihkan diri setalah buang air besar / bab
INTENSIVE CARE Page 33