TRENCIANSKY SAMOSPRAVNY KRAJ

K dolnej stanici 7282/20A, 911 01 Trencln

Prilohac. 1 kVZN c. 13/2018

kraj

-1

Ditum:

2 3. 01. 2019

Cisiu kpiiu: /

j/hMlo&j t,Prilohy / lisiy.

u

ParticlpafiiL ng -komunitny rozpocet

nAvrh projektu

Nazov projekt Champion.MDD - Cesta championa III

Nazov navrhovatel a CHAmPIoN CLUB

Oblast i vol no-casove aktivity, sport

Okres, lokalizacia realizacieprojektu

Vava, Dubnica nad Vahom, Skolska 2

VSportovy areal Gymnazia

Celkove vydavky projektu (Eur) 4 000,00 Eur

Narokovana vyska podpory (Eur) 2 200,00 Eur

Cislo projektus Oh'Navihovatel uvedie oblast5, pre ktoru je projekt navrhovany (Doprava a komunikacie, zivotne prostredie, vol no casoveaktivity, kultura, sport, socialna pomoc a socialne sluzby, zdravotnlctvo)

Elektronicku verziu ziadosti zaslat prostredmctvom UPVS www.slovensko.skStrana 1 z 8

A. Identiilkacia navrhovatel a

1. Informacie o navrhovatel ovi

Nazov CHA PIoN CLUB

Obec (mesto) Dubnica nad Vahom

Sidlo Ulica / cislo domu Skolska 2

PSC 018 41Stat Slovenska republika

Tel. cislo: +421 949 247 547E-mail: champion.clubsk@gmail.com

Web stranka: wivw.champiouclub.sk

ICO 42373638 DIG 2024131142 IC-DPHPlatca DPH ] ano 5 nieFormauctovnictva

gj jednod che [~] podvojne

Pravna forma Obcianske zdruzenie

Datum vznikuorganizaciea

8. au usta 2014

2. Statutarny(-i) zastupca (-ovia) navrhovatel a4

Titul (pred menom) Meno Priezvisko Titul (za menom)

PaedDr. Miroslav DolinajFunkcia Telefonne cislo (aj redvollia) E-mail

podpredseda +421 949 247 547 miroslav.dolinaj@gmail.com3. Kontaktna osoba pre projekt

Titul (pred menom) Meno Priezvisko Titul (za menom)

PaedDr. Miroslav DolinajFunkcia Telefonne cislo (aj predvolba) E-mail

podpredseda +421 949 247 547 mirosl v.dolinaj@ mail.com4. Informacie o organizacii v posobnosti navrhovatel as

Nazov

Obec (mesto)

Ulica / cislo domu

PSC

Stat

Sidlo

Tel. cislo:

E-mail:

Web stranka:

Doplni TSKDatum zapisu organizacie do verejneho registra, pokiaP nevznikla zo zakonaV pn pade existencie viacerych statutarnych zastu cov sa tabul ka A.2 opakuje

Reievantne iba v pn pade. ak aktivity proje tu realizuje oiganizacia v posobnosti navrhovatel a (napr.skola v z iad’ovatel skej posobnosti obce a pod.)

Elektronicku verziu ziadosti zaslat prostrednictvom UPVS www.slovensko.sk Strana 2 z 8

5. Partner (-i) navrhovatel a6

Bude navrhovatel pri realizacii projektu spolupracovat

s partnermi? Ak ano, uved te ich.| | ano nie

Partner 1 - Nazov ______

Partner n - Nazov

B. Identiflkacia projektu

1. Zakladne udaje o projekteV

Miesto realizacie Sportovy areal Gymnazia v Dubnici nad Vahom

Okres ava Obec Dubnica nad Vahom

Ciel projektu Pripravit jedinecny verejne dostupny, zabavny a rodinny detsky den

2. Opis projektu

Popis projektu

Oslava Medzinarodneho dfta deti v roku 2019 sa opaf bude konaf v sportovom areali dubnickeho Gymnazia. NasaChampion.arena sa premenl z tvrdeho sportoveho priestom na kral ovstvo fantazie, pohybu a radosti. Vsetky deti budumoct5 bezplatne prechadzaf cestu championa a hl adaf tajne heslo podujatia. Toto tajne heslo sa bude skladaf z parviet/slov, ktore deti zlskaju na jednotlivych stanovistiach. St. c. 1 - zamerane na sikovnost a bystrosf (deti buduzhanat ingrediencie do carovneho napoja carodejm ka Silomina-myslenie), st.c. 2 - bude postavene na preverenielogickeho myslenia deti, kde budu pripravene 4 logicke ulohy, kt. potrapia aj rodicov a st. c. 3 -preverl fyzickuzdatnosf a silu na pripravenej RAMBO drahe v dlzke 1,2 km.

Zamer projektu

Hlavnym zamerom je sklbit vsetky 3 preverovane disciplmy do jedneho komplexu a pripravit5 takjedinecne podujatie.Podujatie, ktore bude uzitocne, bude mat5 verejnoprospesneho charakteru, ktore sa bude kazdorocne opakovat5 arozrastat5. Tento rok sme si vybrali tajne heslo, ktore budu deti skladat5 na stanovistiach - „Sk6r, nez zacnete z diefafarobif spickoveho sportovca alebo manazera, urobte z neho dobreho cloveka .

Ciel projektu

motivovat5 deti a mladez k pohybu,zabezpecif verejne dostupny a bezpecny rodinny deii,motivovat5 a podporit5 deti a mladych I udl k sportovym a logickym aktivitam,naucit5 deti spoznavaf seba, svoje prednosti a limity a v neposlednom rade respektovat5 inych,sekundarny ciel5 bude pomocou tajneho hesla slrit5 osvetu a myslienku aj v kruhoch rodicov.

Ocakavany prlnos projektu

Pevne verlme, ze i tento rok sa akcie zucastnl minimalne 300 deti, 50 dobrovol nikov/usporiadatefov a priblizne 600dospelych, ako tomu v roku 2018. Prlnosom celeho projektu bude kazde jedno rozveselene diefa, ktore na oslavuMOD bude spommat5 este par tyzdnov a tesit5 sa na opa na d alsi rocnik.

6 V p pade existencie partneraje navihovatel a povinny pouzir" pre identifikaciu partnera/ov tabul ky A.] az A.3 pre kazdehopartnera a uviest ich v pn lolie projektu.

Elektronickii verziu ziadosti zaslat prostredm ctvom UPVS www.slovensko.sk Strana 3 z 8

Participacia verejnosti

Verejnost bude na tomto projektu participovat tym, ze bude spolu s nami pripravovad vset y stanovistia. Priamo naakcii budeme obsadzovaf f mkcie usporiadatel ov v minimalnom pocte 50 ks, tak aby boli pokryte vsetl< prekazky a

disciplmy, bufet, odovzdavanie diplomov, bezpecnosf deti na atrakciach.

Zabezpecenie informovania a publicity projektuPropagacia bude zabezpecena na vsetkych materialoch siivisiacich s projektom(erb TSK, logo Participatlvneho-komunitneho rozpoctu TSK) s vetou „Projektbol zrealizovany vd aka Participativnemu-komunitnemu rozpoctu TSK .

Projekt budeme publikovat prostredm ctvom fanpage na socialnej sieti facebook,v Dubnickych novinach a TV PovazieNa vsetkych tlacovych aterialoch bude zabezpecena publicity tak, ako ej opisane vyssie.

3. Aktivity projektu

P. c. Nazov aktivity

1. Priprava proj ektu

2. Realizacia projektu

Ukoncenie projektu

Strucny popis aktivity

materialne zabezpecenie, priprava prostredia, ...

realizacia bude uskutocnena dna 01.06.2019

zaverecne spravy, vyuctovanie, zhodnotenie ciel ov.

4. Harmonogram realizacie projektu

Dlzka realizacie projektu(v mesiacoch)

Predpokladany casovy harmonogram navrhovanych aktivit

Nazov aktivity:

Aktivita 1

Aktivita 2

Aktivita 3

Zaciatok realizacie

05/201906/201906/2019

Ukoncenie realizacie:

05/201906/201907/2019

5. Rozpocet projektu

Narokovane vydavky? 2 200,00 Eur

Nazov vydavkuPodiel vydavku z celkovych

narokovanych vydavkov ( %)Reklamne tricka pre usporiad. 300,00 Eur

ceny, plakety, odmeny, diplomy 700,00 Eur

kancelarske potreby 200,00 Eursport, pombcky na realiz ciu pr5p 1 000,00 Eur

Spolu 2 200,00 Eur

7Vydavky. na ktore je grant pozadovany.

Elektronicku verziu ziadosti zaslat prostredm ctvom UPVS www.slovensko.sk Strana 4 z 8

Nenarokovane vydavkys

Nazov vydavkuNenarokovana

vyska vydavkuPodiel vydavku z celkovych

nenarokovanych vydavkov ( %)

naldady na obcerstvenie detl(jedlo, pitie, sladke)

1 500,00 Eur 83,33

propagacne materialy apublicita

300,00 Eur 16,67

Spolu 1 800,00 Eur X

6. Zdroje flnancovania

Celkove vydavky projektu [Eur] 4 000,00 Eur

Celkove narokovane vydavky [Eur] 2 200,00 Eur

Celkove nenarokovane vydavky [Eur] 1 800,00 Eur

z toho - vlastne zdroje 800,00 Eur

- sponzorske a i. 1 000,00 Eur

Intenzita pomoci [%]55 %

C. Zoznam priloh

Poradove

cisloNazov prilohy Original / kopiag

1. Pisomny suhlas k podpore projektu original

2. Stanovy OZ kopia

3. Pridelenie ICO kopia

4. Doklad - statutar kopia

gVydavky. na ktore nie je mozne poskytnut grant v zmysel VZN c. 13/2018. pn padne vydavky presahujuce maximalnuvySku rantu. ktnru tvorra itue ralim sdtasf projektii9 Navrliovatel uvedie O v pripade, ze priklada original dokladu, resp. jeho liradne overenu kopiu, K -v pripade, ze priklada fotokopiu dokladu

Elektronicku verziu ziadosti zaslat prostredm ctvom UPVSwww.slovensko.sk Strana 5 z 8

E. Cestne vyhlasenie navrhovatel a

Ja, dolupodpisany navrhovatel (statutamy zastupca navrhovatel a) cestne vyhlasujem, ze:

¦ vsetky informacie obsiahnute v ziadosti su uplne, pravdive a spravne;

¦ su mi zname vsetky podmienky poskytovania financnych prostriedkov podl a VZN TSK c.13/2018;

¦ na narokovane yydavky vedene v projekte neziadam o inu pomoc a ani som na tietovydavky v minulosti neziskal nenavratmi financnti pomoc;

¦ splnam podmienky opravnenosti navrhovatel a podia VZN TSK c. 13/2018;

¦ som si vedomy skutocnosti, ze na grant nie je pravny narok;

¦ som si vedomy svojej pravnej a / alebo trestnej zodpovednosti a povinnosti vratit pridelenefinancne prostriedl y pri uvedeni nespravnych / zavadzajucich udajov, alebo prinedodrzani podmienok financovania;

¦ pravnicka osoba alebo fyzicka osoba - podnikatel, ktoru/ -eho zastupujem nema ku dnupodania navrhu projektu danove nedoplatky, nedoplatky voci danovemu uradu,nedoplatky poistneho na zdravotne poistenie, socialne poistenia a prispevkov na starobnedochodkove sporenie, nie je voci nemu vedene exekucne konanie;

¦ pravnicka osoba alebo fyzicka osoba - podnikatel, ktoru/ -eho zastupujem nema ku dnupodania navrhu projektu ziadne nesplnene zavazky voci statu, TSK, inym vyssimuzemnym celkom, obciam, mestam a mestskym castiam;

¦ voci pravnickej osobe alebo fyzickej osobe - podnikatelovi, ktoru/ -eho zastupujem nie jeku dnu podania navrhu projektu zacate konkurzne konanie, likvidacia, nebol voci nemupodany navrh na vyhlasenie konkurzu, ani nebol zamietnuty navrh pre nedostatokmajetku;

¦ voci pravnickej osobe alebo fyzickej osobe - podnikatelovi, ktoru / -eho zastupujem, nie jevedeny vykon rozhodnutia;

° pravnicka osoba alebo fyzicka osoba - podnikatel, ktoru/ -eho zastupujem nie je v ruseni,resp. neoznamil prislusnemu registru zanik organizacie;

¦ pravnicka osoba, alebo fyzicka osoba - podnikatel, ktoru / -eho zastupujem neporusujezakaz nelegalnej prace a nelegalneho zamestnavania podia osobitneho predpisu;

¦ v pripade uspesneho projektu sa zavazujem prezentovat TSK (plagaty, fotografie, media,propagacne materialy, bulletiny a pod.) s vhodne pouzitym textom „projekt bolzreali ovany vdaka Participativnemu-komunitnemu rozpoctu TSK a erb TSK pouzit lenna reklamnych plochach na to urcenych.

Zavazujem sa bezodkladne pisomne informovat poskytovatela o vsetkych zmenach, ktore safykaju uvedenych udajov a skutocnosti.

Suhlasim so spracovanim vsetkych osobnych udajov uvedenych v ziadosti a jej prilohach vsulade so zak. c. 18/2018 Z. z. o ochrane osobnych udajov a o zmene a doplneni niektoiychzakonov v platnom zneni, pocas registracie, kontrofy, hodnotenia, kontraktacie, realizacie amonitorovania projektu.

Suhlasim s tym, ze udaje uvedene v projekte mozu byt pouzite na statisticke ucefy a na ucefymonitorovania, reportovania a eva1' 1 0

Titul, meno a priezviskostatutarneho(-nych) zastupcu(-ov)

Elektronicku verziu ziadosti zaslat' prostrednictvom UPVS www.slovensko.sk Strana 6 z 8

Podpis statutarneho(-nych) zastupcu(-ov):

Miesto podpisu:

Datum podpisu:

Elektronicku verziu ziadosti zaslat' prostrednic vom UPVS www.slovensko.sk Strana 7 z 8

TRENCIANSKY SAMOSPRAVNY KRAJ

K dolnej stanici 7282/20A, 911 01 Trencm

D. Podrobny rozpocet

Rozpocet projektu

Nazov vydavkuVyska Z toho % podiel

Podrobny popis vydavku vydavku narokovana Aktl ta z celkovvch Druh[a. ] vyska ¦>roJektu davkov yda ku..

Reklamne tricka preusporiadatel ov

Reklamne tricka na odlisenieusporiadatePov/dobrovol nikov od ucastnikov akcie 300,00 € 300,00 € 2 7,5 % B

Ceny, plakety, odmeny,diplomy

diplomy pre vsetky zucastnene deti, vecne odmenya ceny pre kazdeho detskeho ucastnika 700,00 € 700,00 € 1,2 17,5 % B

Kancela ske potreby fixky, papier, pastelky, ceruzky, plasteiina 200,00 € 200,00 € 1,2 5 % BSportove pomocky na

realizaciu projektu prekazky, lopty, lana, umy, expandery, a.i. 1000,00 € 1000,00 € 1,2 25% BObcerstvenie deti jedlo, pitie, sladke 1500,00 € 0 € 1,2 37,5 % B

Propagacne materialya publicita vyroba a tlac plagatov, bannerov, fotosteny 300,00 € J € 1,2 7,5 % B

Spolu 4000,00 € 2200,00 € 100 % B

1 Uvedie sa B - pre bezne vydavky. K - pre kapitalove vydavky

Elektronicku verziu ziadosti zaslat' prostredmctvom UPVS www.slovensko.sk Strana 8 z 8