Kombinerade Hormonella Metoder - SFOG · Jan Brynhildsen 2019 Menorragi - P-piller reducerar...

Jan Brynhildsen 2019

Kombinerade Hormonella

Metoder

Jan Brynhildsen

Kombinerade hormonella metoder & interkurrenta tillstånd

Jan Brynhildsen


P-piller (+ plåster o ring) i Sverige 2018

• Anastrella

• Abellonelle 28

• Neovletta

• Neovletta 28

• Prionelle

• Prionelle 28

• Erlibelle

• Rigevidon 28

• Rigevidon

• Desolett

• Desolett 28

• Estrelen

• Estron

• Dizminelle

• Leverette

• Levesia

• Cilest 28

• Amorest 28

• Trionetta

• Trionetta 28

• Evra

• Eloine

• Midiana

• Midiana28

• Daylette

• Diza

• Trinovum

• Trinovum 28

• Liofora

• Zoely

• Qlaira

• Dienorette

• Cleonita

• Cleodette

• Cleodette 28

• Cleosensa

• Cleosensa 28

• Zelle

• Zellmine

• Zellmine 28

• Zellminelle

• Zellminelle 28

• Yasmin

• Yasmin 28

• Yaz

• Yasminelle

• Yasminelle 28

• Trinovum

• Trinovum 28

• MiniPe

• Exlutena

• Cerazette

• Desogestrel

(Orifarm,

Sandoz, STADA,

Teva)

• Gestrina

• Vinelle

• Zarelle

• Azalia

• Nuvaring

• Orlibel

• Vagiprev

• Diza

>60 olika

försäljninsgnamn!!

Innehåll

Blödningar

DVT (tog Helena innan lunch….)

Fetma/ålder

Migrän

Epilepsi/interaktioner

Diabetes

Mage-Tarm



Komplicerande tillstånd

DVT

Artär trombos

Koagulationsdefekt

Klaffsjukdom

Stroke

Myocardsjukdom

Uttalade varicer

Långvarig immobilisering

AIP

Aktiv/kronisk leversjukdom

Ca Mam

SLE/reumatisk sjukdom

Migrän med fokala spt

Hyperlipidemi

Obesitas

Diabetes Mellitus

Epilepsi

Rökning + 35 år


Oönskade effekter på levern

Koagulations-

faktorer

Protein

Lipider

Läkemedels-

interaktioner


Koagulationsrubbningar

Ökad blödningsbenägenhet Ökad tromboembolisk risk

• Hemofili A & B

• Von Willebrands sjukdom

• ITP

• Andra trombocytfunktionsdefekter

• Läkemedel

• Hereditära tillstånd (trombofili)

• Ålder

• Fetma

• Rökning


Ökad blödningsbenägenhet

•Menorragi kardinalsymtom vid ffa vonWillebrand

•Undvik kopparspiral

•Undvik implantat

•Undvik injektion

•Kombinerad metod eller Mirena att föredra

•Tänk på möjligheten till annan medicinering

(Cyklokapron/Octostim)


Menorragi

- P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första dagarna av menstruationen, med upp till 50%.

- Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med primär dysmenorré (Sundell et al 1990)

- Kvinnor som upplever lindring av sin dysmenorré har ÅTTA gånger högre sannolikhet att fortsätta (Robinson AJOG 1992)


P-pillerbruk minskar dysmenorré och blödningsmängd

Qlaira® indikation menorrhagi. Minskar blödningsmängden upp till 88%

15-25% av användare av Qlaira ® får amenorré

25-30% av användare av Zoely ® får amenorré

Minskad duration av bortfallsblödning med i genomsnitt ett dygn.


Bortfallsblödning - varaktighet och frånvaro1

DRSP = drospirenon; EE = etinylestradiol.

1. Mansour, D et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011.

Bortfallsblödningens

varaktighet (%)

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Me

dia

n n

um

ber

of

wit

hd

raw

al b

lee

din

g-

sp

ott

ing

days

Treatment cycle

ZOELY® DRSP/EE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ab

se

nc

e o

f w

ith

dra

wa

l b

lee

din

g (

%)

Treatment cycle

Frånvaro av bortfalls-

blödning (%)

P


Ökad koagulationsbenägenhet

Hereditära tillstånd (trombofili)

Ålder

Fetma

Rökning


Hereditära orsaker till VTE

prevalens i befolkningen prevalens i VTE mtrl Riskökning

(%) (%)

AT-brist 0.02-0.2 1 > 15 ggr

Prot C-brist 0.2-0.4 3 ca 10 ggr

Prot S brist 0.2 1-2 ca 10 ggr

FV Leiden

(heterozygot) 5-15 20-60 4-8 ggr

FV Leiden

(homozygot) 0.2-1 2 60-70 ggr

PII mutation 2 6 2-3 ggr

Homocysteinemi 4-5 5-10 2-3 ggr

P-piller 6 20 2-4 ggr

Tidigare VTE 2 14 8 ggr

Källa: SBU 2002


Fetma


"JAG ÄR STOLT ÖVER MIN

KROPP OCH TYCKER ATT

JAG ÄR VACKER"

JAG ÄR STOLT ÖVER

MIN KROPP OCH

TYCKER ATT JAG ÄR

VACKER"


Sydsvenskan 2015-11-01


Definition av övervikt och fetma

Övervikt BMI 25.0–29.9

•Fetma Grad I BMI 30-34.9

•Fetma Grad II BMI 35-39.9

•Fetma Grad III BMI 40-


Venös tromboembolism

RISKFAKTORER

övervikt /fetma

Ålder

Graviditet

Kombinerad hormonell antikonception

rökning (?)

ärftliga förhållanden

trauma

immobilisering

andra sjukdomar

mm……...


Samband ålder-DVT risk hos p-

pilleranvändare

Nightingale et al 2000


Övervikt/fetma

Andel gravida kvinnor med fetma (BMI >29) Jefferson

County, Alabama, USA 1980-1999 (Lu et al AJOG 2001;185:845-9)


1995

Obesity Trends Among U.S. Adults

2005

1990

No Data

Jan Brynhildsen 2019Copyright restrictions may apply.

Ogden, C. L. et al. JAMA 2006;295:1549-1555.

Prevalence of Overweight, Obesity, and Extreme Obesity in Adults by Sex, Age, and Racial/Ethnic Group for 1999-2000, 2001-2002, and 2003-2004*


Fetma/övervikt hos barn/unga

Den största ökningen i BMI den senaste 15-årsperioden har skett hos flickor 10-16 år


Övervikt och Djup ventrombos

Nurses Health Study (Goldhaber et al JAMA 1997:277:642-45)121 700 sjuksköterskor

BMI Relativ risk för DVT/lungembolisering

29 3.2 (1.7-6.0)


Övervikt/fetma och Djup ventrombos

Fall-kontroll studie, 454 fall,. Abdollahi et al (Thromb Haemost 2003;89:493-8)

Fetma vs normalviktiga Fetma+p-piller vs

normalviktiga utan p-piller

OR 2.26 (1.49-3.41) OR 10.2 (3.8-27.3)

Holländsk prospektiv studie 3834 fall Pomp et al Br J Haem 2007:139;289-96

OR 2.44 (2.15-2.78) OR 23.78 (13.35-42.3)

Relation ålder/BMI/trombosrisk


Rabe et al 2011


Riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom

Övervikt/fetma

Rökning

Hypertoni

Diabetes mm, mm

Lipidrubbningar

Stillasittande

Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen 2015

Arteriel (hjärtinfarkt och stroke) och venös (DVT,

Lungembolisering) tromboembolism

Venös tromboembolism

Framför allt ett tillstånd som beror på förändrad koagulationsbenägenhet

Arteriell tromboembolism

Framför allt tillstånd som beror på atheroscleros, dvs förändringar i artärernas kärlväggar


Två olika sjukdomsgrupper med olika orsaker och risker


P-piller och risk för hjärtinfarkt

• Vissa äldre studier visar en överrisk (OR 1.5-2.5)

för p-pilleranvändare (ex Lewis, Contraception 1997, Lidegaard AOGS 1998)

• Med moderna, lågdoserade p-piller verkar inte

denna överrisk finnas (ex Margolis, Fertil Steril 2007, JickPharmacotherapy 2007)

• Fetma ”per se” ökar risken 2-3 ggr

Med all sannolikhet krävs andra riskfaktorer

(ex rökning, ålder & fetma) i kombination med p-

piller för att dessa skall bidra till/öka risken för

hjärtinfarkt. Storleken av riskökningen delvis oklar


P-piller och risk för stroke

• P-piller ökar risken för trombotisk/ishemisk stroke

(ej blödning) 1.5-3 gånger (OR 1.5-3.4) (Lidegaard, Contraception 1998, Lewis Contraception 1997)

• Möjligtvis kan riskprofilen vara något bättre för 3:e

generationens p-piller

Effekter av fetma i kombination med p-pillerbruk är

oklar.


Övervikt/fetma och cancerrisk

…….och…….

Fetma leder till:

• 2.5 gånger ökad risk för endometriecancer (10% för varje steg i BMI-

skalan)

• 10-15% ökad risk för coloncancer

• Ca 10% ökad risk för postmenopausal bröstcancer

Men …..kombinerade p-piller minskar risken (och motverkar

alltså den fetma-associerade risken ) för:

• endometriecancer

• coloncancer


Fetma och kombinerade p-piller

Minskad risk för

endometrie- och

coloncancer

•DVT

•Hjärt/kärlsjukdom

•Hypertoni

-

+Ålder

Rökning


Kvinnor med fetma och p-pillerbruk verkar inte ovulera oftare än smala!!!

(Westhoff et al, Obstet Gynecol 2010;116:275-283)

Försämrad antikonceptionell effekt?


Fetma

Läkemedelsverket 2014

Vid BMI ≤ 30 kan alla metoder anvan̈das.

Vid BMI > 30

• bör inte nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception

ske.

• Vid pag̊ae̊nde anvan̈dning av kombinerad hormonell anti-

konception och BMI > 30 bör alternativa metoder introduceras av

barnmorska.

• Vid fortsatta önskemål om kombinerad metod hos kvinna med BMI

> 30 bör lak̈are rad̊frag̊as. Andra faktorer, till exempel ålder och

tan̈kbara alternativ, bör vag̈as in.

Vid BMI > 35

• bör kombinerad hormonell metod inte rekommenderas annat än i

undantagsfall, om mycket speciella behov föreligger. Övriga

metoder kan anvan̈das


2-5% av alla användare drabbas av blodtrycksstegring. 50%

inom första året (halvåret?).

Levereffekt (reninsubstrat/angiotensinogen )

Kvinnor som reagerar med SÄKERSTÄLLD

blodtrycksstegring ska inte fortsätta med kombinerad

hormonell metod

Kvinnor med hypertoni (även behandlad, välreglerad) ska

inte använda kombinerade hormonella metoder

Hypertoni


The RAAS

Na+/ water retention

K+-excretion

aldosterone

KIDNEY

ADRENAL GLAND

ESTROGENS


Migrän


Migrän

Kvinnor : män 3:1 (fertil ålder)

ca 60% upplever samband med menstruationscykeln

15-20% renodlat menstruell migrän

Migrän med aura (International Headache Society 2003)

Description:Typical aura consisting of visual and/or sensory

and/or speech symptoms. Gradual development,

duration no longer than one hour, a mix of positive

and negative features and complete reversibility

characterise the aura which is associated with a

headache fulfilling criteria for 1.1 Migraine without

aura.

Diagnostic criteria:A. At least 2 attacks fulfilling criteria B–D

B. Aura consisting of at least one of the following, but no motor weakness:

1. fully reversible visual symptoms including

positive features (eg, flickering lights, spots

or lines) and/or negative features (ie, loss of

vision)

2. fully reversible sensory symptoms including

positive features (ie, pins and needles) and/or

negative features (ie, numbness)

3. fully reversible dysphasic speech disturbance

C. At least two of the following:

1. homonymous visual symptoms1 and/or unilateral

sensory symptoms

2. at least one aura symptom develops gradually

over ≥5 minutes and/or different aura symptoms

occur in succession over ≥5 minutes

3. each symptom lasts ≥5 and ￡60 minutes

D. Headache fulfilling criteria B–D for 1.1 Migraine without aura begins during the aura or follows aura within 60 minutes

E. Not attributed to another disorder



Migrän

Migrän med aura- Innebär en ngt ökad risk för bestående

cerebral ischemisk skada = stroke

- Ska inte kombineras med kombinerade hormonella metoder då risken kan öka något


Migrän och p-piller

Risk för ischemisk stroke

Relativ riskMigrän i allmänhet 3

Migrän med aura 6

Migrän utan aura 2

P-piller (2:a gen) 2.5

P-piller (3.e gen) 1.5

Migrän + p-piller 7.5

Migrän + p-piller ytterligare riskfakor RR > 30

(Schurks et al BMJ 2009)


Migrän

Renodlat (”äkta”) menstruell migrän är definitionsmässigt utan aura!

Innebär vanligtvis ej kontra- indikation mot kombinerade p-piller.

Bekymmer om migrän vid varje bortfallsblödning

Jan Brynhildsen 2019 Humoralt fagocyt-

oberoende immunsvar

Två olika typer av T-(hjälpar)celler

Th1IFN-

TNF-

Th2

IL-4

IL-5

IL-9

Cellmedierat fagocyt-

beroende immunsvar

Tc

B

Tn

Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen sept 2013

Immunbalans

Östrogen/graviditetTh1

Th2


Autoimmuna sjukdomar

Th 2 dominerade sjukdomar (SLE) kan

förvärras av en ökad mängd östrogen

ofta höga titrar antikardiolipin-antikroppar

trombosrisk!!

bör inte använda kombinerade

p-piller

Viktigt med effektiv antikonception då många

patienter kan ha potentiellt teratogena läkemedel!


Autoimmuna sjukdomar

Th 1 dominerade sjukdomar (RA, MS)….

…förbättras ofta under graviditet

(östrogenstim.)

Kombinerade p-piller kan ev

vara av nytta.

Vid val av antikonceptionsmetod

tänk på RA-patienters ökade risk för

osteoporos


Epilepsi

•Östrogen är excitatoriskt –

sänker kramptröskeln

•Progesteron (gestagen) höjer kramptröskeln

Nettoeffekten sannolikt +/- noll


Epilepsi

Fenytoin & Karbamazepin (Topiramat)Inducerar enzym som ökar nedbrytningen av kombinerade

p-piller

-LamotrigineP-piller inducerar enzym som kan öka

metabolismen/nedbrytningen av lamotrigine

-Valproat, Gabapentin, KlonazepamPåverkar/påverkas ej

Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen FARG-kurs 2014


Epilepsi

Om kombinerad hormonell metod påbörjas eller

avslutas vid samtidig lamotriginebehandling

skall ansvarig läkare meddelas för möjlighet till

uppföljning av serumkoncentration och ev

dosjustering!!


Andra interaktioner av betydelse

• Rifampicin (Rimactan®)

• Johannesört (hälsokost)

• HIV-läkemedel (anti-retrovirala läkemedel)https://www.sfog.se/media/130335/411_hiv_och_antikonception_12april2013_ka__ke__sr.pdf

Gå in på SFOG.se - Välj ARG & IG i rubriklistan – välj FARG – Välj ”rapporter”

Här finns ”antikonception och HIV”.

https://www.sfog.se/media/130335/411_hiv_och_antikonception_12april2013_ka__ke__sr.pdf


Diabetes

• Kvinnor med okomplicerad diabetes kan använda

kombinerade metoder

• Kombinerade p-piller verkar ha mätbara men kliniskt

försumbara effekter på kolhydratmetabolismen

• Vid vaskulära komplikationer eller ökad risk för

sådana (rökning, ålder) bör andra metoder användas


Inflammatorisk tarmsjukdom

Kvinnor med inflammatorisk

tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn)

ska inte använda kombinerad hormonell

antikonception pga ökad

tromboembolisk risk

Gäller även under remission, dvs under

”kliniskt lugnt” skede

Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen 2015

Preventivmedel och

obesitaskirurgi

Rek än så länge….

”Så länge kvinnan har ett BMI > 30 bör inte

kombinerad hormonell metod användas”

• Oklart om resorptionen av perorala preventivmedel

påverkas av den kirurgiska åtgärden.

• Små studier med annan, mer extensiv kirurgi har

gjorts – visar minskad resorption (Victor et al 1987,

Andersen et al 1982 , Gerrits et al 2003)


P-etonogestrel före samt 3 resp 12 mån posop

Ginstman et al BJOG 2019;126:486–

492


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0 4 8 12 16 20 24

LE

VO

NO

RG

ES

TR

EL (

NG

/M

L)

TIME (HOURS)

RYGB Controls

P-levonorgestrel hos 15 GBP-opererade kvinnor med BMI


Med största sannolikhet kan Gastric By Pass opererade

kvinnor använda hormonella preventivmedel med

bibehållen effekt

Kombinerade Hormonella Metoder - SFOG · Jan Brynhildsen 2019 Menorragi - P-piller reducerar...

Documents

Transcript of Kombinerade Hormonella Metoder - SFOG · Jan Brynhildsen 2019 Menorragi - P-piller reducerar...