Kliniskt arbete vid avdelningen för Oral protetik och AVT

2 HT17

Medförfattare  som  deltagit  i  revision  av  kompendiet  HT-­‐2017:        

Camilla  Ahlgren  Arman  Ameri  Adam  Boucher  Michael  Braian  Per  Brattström  Liselott  Lindh  Tom  Lundahl  Pernilla  Möller  

Filip  Rebelo  Dessborn  Kerstin  Rosendahl  Sahar  Sohrabi  

Carina  Södergren    

Medarbetare  som  tidigare  tjänstgjort  vid  avdelningen  för  Oral  protetik  har  medverkat  i  tidigare  versioner  av  detta  kompendium.  

   

Egenbedömningar  kommer  från  kompendium  K6,  avd  för  Materialvetenskap.  Tack!  

3 HT17

Förord  

Dessa  kliniska  anvisningar  är  tänkta  att  vara  till  hjälp  för  er  i  ert  kliniska  arbete  inom  ämnesområdet  Oral  protetik  då  ni  behandlar  patienter  vid  avdelningen  för  Oral  protetik  och  AVT.    

Ni  har  nu  tillbringat  en  termin  på  scills  lab,  och  lärt  er  grunderna  i  (utdrag  från  förord  till  kompendium  på  K6):  

• Preparationslära,  avtrycksteknik  samt  framställningstekniker  för  pelare,        kronor  och  broar  

• Konstruktion,  preparation  och  avtryckstagning  av  partiella  proteser  vid  partiell  tandlöshet  

• Avtryckstagning  samt  vissa  delar  av  framställningsprocessen  för  helprotes  vid  total  tandlöshet  

Nu  är  det  dags  att  komplettera  era  kunskaper  och  implementera  dessa  vid  patientbehandling.    

Detta  kompendium  kommer  att  finnas  tillhanda  på  era  T4-­‐datorer  och  på  It´s  Learning.  

Revision  detta  kompendium  sker  årsvis  avseende  förbättringar  och  förändringar.  Är  det  något  som  är  oklart,  prata  med  era  handledare  som  sedan  kan  vidarebefordra  till  klinikansvarig  för  tandläkarutbildningen  inom  ämnet  Oral  protetik  (Camilla  Ahlgren).  

 

Välkomna  till  avdelningen  för  Oral  protetik!!  

 

/Lärarna  på  Oral  protetik  

4 HT17

Index

1. Introduktion till avdelningen för Oral protetik & AVT

Allmänna rutiner 5 Undersökning/journalskrivning 6 Debitering och rutiner kring tandteknisk faktura 11 Klarskrivning/Avskrivning/Överföring 11 Arbetsord tandtekn/Tandvård subv av Reg Skåne/ 12 Minnesfond/Remiss 13 Avvikelserapport, Utskrift foto/rtg, Tolkhjälp 14 Recall patienter 14

2. Klinisk fotografering 16

Grundinställningar i kameran 26

3. Käkregistrering 28 4. Färgtagning 31 5. Preparationer fast protetik 32

Metallkrona 33 MK-krona 34 Helkeramisk krona 37 Keramiskt onlay 40 Skalfasad 42 Gjuten pelare 45 Bro 47

6. Avtryckstagning 49 7. Temporära ersättningar 52 8. Inprovning av göt/konstruktion 55 9. Cementering 57

5 HT17

 

10. Protesstomatit 62 11. Rebasering 63 12. Partiell plattprotetik 64 13. Total plattprotetik 66 14. Implantatbehandling på studentkliniken 71 Bilagor: 1. Loggblad, Behandlingskort sid 78 2. Konstruktionsblankett sid 80 3. Minnesfonden sid 81 4. Avvikelse-rapport sid 82 5. Beställning av bilder sid 84 6. Betalningsplan sid 85 7. Remisser sid 86 8. ”Lathund” inför rond sid 88 9. Uppföljning implantat studentklinik sid 89

6 HT17

1. Introduktion till avdelningen för Oral protetik och allmän vuxentandvård (AVT)

Allmänna rutiner: Avdelningen för Oral protetik och AVT finns på 4:e vån. Här finns också jourmottagningen och avd för Orofacial smärta och käkfunktion. Tidschema för tjänstgöring vid Oral protetik och AVT 08:00 – 08:30 Genomgång och planering av dagens kliniska arbete innan patient

kallas in. 08:30 – 10:30 Klinisk patientbehandling. 10:30 – 11:00 Administration (avdukning/dekontaminering, journalskrivning). 11:00 – 12:00 Kliniktimme 12:00 – 13:00 Lunch. 13:00 – 13:30 Genomgång och planering av dagens kliniska arbete innan patient

kallas in. 13:30 – 15:30 Klinisk patientbehandling. 15:30 – 16:00 Administration (avdukning/dekontaminering, journalskrivning). 16:00 – 17:00 Kliniktimme Ordningen i grupprummet skall återställas efter grupptimmens slut! Utdelning och tidsbokning av patienter:

• Utdelning av patienter ombesörjs av grupphandledaren. Tidsbokning av patienter ombesörjs av studenten.

• Remissen skall stå kvar i remisspärmen (”kö-pärmen”) tills patienten har blivit kontaktad och inbokad. Remissen ska markeras med post-it lapp där ansvarig student och handledares namn står och datum då patient blev utdelad och patient är därmed reserverad för aktuell student. Studenten skall kontakta den utdelade patienten så snart som möjligt. Har inte patienten blivit kontaktad eller inbokad inom 1-2 veckor, avlägsnas reservationen såvida inte speciella omständigheter finns. Kan inte patienten nås per telefon skickas ett kontaktbrev där patienten ombeds att kontakta avdelningen inom två veckor, sker inte detta avskrivs patienten från avdelningen. Detta ska framgå av kontaktbrevet. Utdelad patient får inte utan angiven anledning, inskriven i journalen, avstå från behandling under längre tid än 14 dagar. För noggranna daganteckningar om all kontakt samt försök till kontakt som sker med patienten, via såväl telefon som brev.

• När tid har bokats med patienten ska remissen plockas ut från ”kö-pärmen” och du lämnar den till någon av personalen i receptionen och meddelar att patienten fått tid hos dig. Detta för att patienten skall bli införd under ditt namn i patientsystemet. Boka in patienten i tidboken samt skriv in tiden i journalen.

• Återbud/uteblivande skall skrivas in i journalen, i tidboken och i Loggbladet (se nedan).

• För noggranna anteckningar om de patienter du fått dig tilldelade i Loggblad och Behandlingskort– bilaga 1 (Se nedan: Instr för Loggblad och Behandlingskort.)

7 HT17

• Gör det till en rutin att alltid hålla Dig uppdaterad med tidboken! Om t ex någon patient (recallpatient) bokats av personalen i receptionen, vilket kan ske med kort framförhållning. Eller om Du själv är på någon annan aktivitet så ska detta skrivas in. Du måste alltid komma till dina pass för tjänstgöring eftersom patienter kan ha bokats in till dig från receptionen.

Instruktioner för Loggblad och Behandlingskort:

• Studenten fyller i sitt namn på ett Loggblad och skriver ett Behandlingskort på varje patient.

• Loggbladet fylls i vid varje patientbehandling (signeras inte).

• I Behandlingskortet skall fastställd terapi skrivas in liksom att kostnadsförslag och ev betalplan är utförda. Även arbetsgång (dvs behandlingsplan steg för steg) skall skrivas in där. Dessa steg skall godkännas och signeras av handledare, innan behandlingen får påbörjas. Varje steg i behandlingen på Behandlingskortet signeras sedan när detta steg är utfört.

• Vid åb eller ub, skrivs detta in i Loggbladet, tidboken och journalen. Aktiviteten man utför vid åb/ub noteras i tidboken, t ex jour, assistans. Vid ub kan patienten debiteras 150 kr - disk med handledaren.

• Vid avslutad behandling ska avslutningsdatum och anledning fyllas i på Behandlings-kortet, d.v.s. om patienten avskrives, överförs till annan student eller klarskrives från avdelningen. Glöm inte att skriva remissvar och epikris för patienten och kryssa i detta på Behandlingskortet. Kolla också att debiteringarna är rätt och kryssa i ekonomirutan. Om pat ska bli recall-patient kryssas denna ruta också i. Efter detta skall handledaren signera Behandlingskortet (och remissvaret, se längre fram under Invisning).

Egen undersökning, fotografering, studiemodeller inför behandling:

• Gör din egen undersökning – se nedan: Journalskrivning • Fotodokumentation skall göras innan behandlingen påbörjas - se kap: Klinisk

fotografering. • På K7-8 tas avtryck för studiemodeller som studenterna själv slår ut. Modellerna

monteras i artikulator. På K9-10 görs detta inte alltid, diskutera med handledaren. Observera att samtliga avtrycksskedar omedelbart ska rensas från avtrycksmaterial och lämnas i sterilen för desinficering när de returnerats från tandteknikern!

Undersökning/journalskrivning I princip följer journalskrivningen vid avdelningen för Oral protetik/AVT samma riktlinjer som gäller för all journalskrivning vid Tandvårdshögskolan och utförs enligt Patientdatalagen. Tänk på att: - endast en journal hålls öppen åt gången i journalsystemet - logga in med rätt avdelning - daganteckningen ska signeras av handledare vid behandlingstillfället.

8 HT17

Börja gärna journalen med daganteckningen: Vad söker patienten för? eller -vad är patienten remitterad för? Sen skriver du vad som gjorts och sagts/diskuterats. Nedanstående rubriker finns under Anamnes/Status + Termkatalog. Klicka på ex anamnes, och rubriker från termkatalogen. Fortsätt sedan med status osv. Anamnes: Allmän: Allmän hälsa - sjukdomar, operationer, läkarkontakt, namn på läkare och kliniker som ev bör kontaktas inför behandling Allergier, Cave Koagulationsstörningar Mediciner - namn, dosering samt indikation bör framgå Tobaksvanor - typ av tobaksovana, mängd Socialt - tandvårdsrädsla, fobier, psykologiska besvär och historik Lokal: Besvär: - ”Chief Concern” Vad söker patienten för? Akuta besvär (värk, svullnad, tuggsvårigheter) Hur har besvären uppstått, när och hur länge Tandslitage – orsaker Muntorrhet Hur länge har pat. haft svårigheter med given ersättning, vilka är erfarenheterna av denna Förväntningar - preferens kring fasta eller avtagbara ersättningar, ekonomiska aspekter Pågående/tidigare behandlingar - vad är gjort? - har någon behandling påbörjats, i så fall hos vilka vårdgivare? Behandlas patienten på andra avdelningar? Uppgifter om övriga behandlare Utfall av tidigare behandling Status: Allmänt: Funktionsnedsättning Språk Lokalt: Anomalier - tydliga anomalier i ansikte eller käkar Agenesier Betandning - kortfattad sammanfattning av restbettet ök samt uk, beskrivning av luckor, typer av ersättningar samt deras skick och funktion, material på de befintliga ersättningarna Bettyp: Sagitella avvikelser - post-och pre-normalitet, HÖB Vertikala avvikelser - djupt eller öppet bett, gingival påbitning, elongationer, bedömning av vertikal utrymme i luckor för eventuella ersättningar Tranversella avvikelser - korsbett, saxbett

9 HT17

Bettfunktion: Kontaktförhållanden vid sammanbitning (IP) - jämnhårda? jämnt fördelade kontakter? Kontaktförhållanden vid artikulation (protrusion och sidoglidning) - interferensfritt? Interferenser RP-IP? Traumatisk ocklusion Tandslitage (erosion, attrition och/eller abrasion) – grad av slitage beskrivs och etiologi till denna penetreras Muskulära fynd samt käkleder: Anges frekvent förekommande huvudvärk? Trötthet i musklerna vid funktion? Ange palpationsfynd i muskler samt käkleder Tecken på parafunktionell aktivitet (bruxofacetter, tungimpressioner) Mjukvävnader Svullnad/fistlar Rodnad Lichenoida förändringar Snuslesioner Trycksår under proteser Tecken på muntorrhet Munhygien Karies Kariesfynd (primärkaries eller sekundärkaries, läggs in under fliken status men sammanfattas här) Man bör kunna få en uppfattning om patienten är högkariesaktiv eller ej. Parod Generell beskrivning av gingivans tillstånd (ex. gingivit generellt/ställvis eller frisk gingiva) Fickstatus: beskriv om det finns enstaka, generellt eller lokalt, och deras omfattning ex. 3-4 mm eller 6-12mm (dvs. sammanfattning av fullständigt parodstatus) Mobilitet och/eller furkationsinvolveringar. Rtg -bennivå Endo Kliniska fynd: Smärta (perkussions eller apikal ömhet) Svullnad (lokalisation), fistelbildning Rtg fynd: Rotfyllda tänder anges Rotfyllningens kvalitet och röntgenologiskt periapikalt status anges Rtg Befintligt röntgenunderlag (datum, fynd), ställningstagande till ev kompletteringar. Utseende Missfärgningar Färgavvikelser

10 HT17

Betthöjd, profil Övrigt Kristans resorptionsgrad (svår, måttlig, ringa), klinisk bedömning Kristans dimension (klinisk bedömning av höjd och bredd) Diagnoser: Samtliga fynd skall diagnostiseras Riskfaktorer: Beskriv faktorer som kan tänkas försvåra behandlingen eller påverka behandlingens prognos, och om dessa riskfaktorer på ngt sätt kan kontrolleras/elimineras Preliminärbedömning / målsättning: Beskriv din preliminära bedömning av patientens protetiska vårdbehov utifrån önskemål, objektiva fynd samt förutsättningar. Vad är syftet med den protetiska behandlingen? Risker? Finns det förbehandlingar som måste utföras, i så fall vilka och måste dessa utvärderas innan protetisk behandling startar? Terapi: Beskriv terapier utifrån de diagnoser som är ställda samt utifrån patientens behov och önskemål Skall remisser skrivas för olika behandlingar beskrivs de här Typer av konstruktioner beskrivs här med avseende på design och material Terapialternativen skall beskrivas här och vilket som är förstahandsvalet som beslutats i samråd med patienten. Arbetsgång: Skriftligt schema över arbetsgången skall skrivas in i T4 när terapin är fastställd.

!!! Nedan följer ytterligare anvisningar som är att beakta vad gäller protetik och T4:

Terapiförslag, kostnadsberäkning, planerad terapi och betalningsplan Diskutera olika terapiförslag med patient och handledare. Dessa kan läggas in som olika terapi- och kostnadsberäkningar i journalen: gå in under flik- Grundplan, fyll i Ny plan (som namnges: ååmmdd + kort beskrivning för varje alternativ). På så vis får man fram olika kostnadsberäkningar. Du skall inte välja plan i Grundplanen men däremot låsa den plan som skall gälla dvs. planen på den behandling som beslutats ska göras. Detta kostnadsförslag skrivs ut. De andra planerna tas sedan bort.

OBS! Följande ska framgå av daganteckning och planerad behandling får inte påbörjas förrän

• patienten är informerad och samtyckt till behandlingen,  

11 HT17

• terapiplanen förts in i journal (se nedan) och på Behandlingskortet och godkänts och signerats av din handledare både i journalen och på behandlingskortet och  

• när kostnadsförslag och ev Betalningsplan (se rubrik nedan) - lämnats till patienten och godkänts av densamme och  

• i förekommande fall betalningsplanens första del är betald (se nedan).    

Under fliken daganteckning hittar du uppe till vänster ”knappen” för ny anteckning. Välj i listan ”planerad beh”. Här går du in på termkatalogen och väljer ”protetik terapiplan” och där fyller du sen i fastställd terapi och arbetsgång. När detta har blivit signerat av din handledare och patienten påbörjat betalplanen kan behandlingen påbörjas. Irreversibel behandling får alltså ej påbörjas förrän samtliga dessa punkter ovan är godkända och klara.

Kostnadsberäkning och Betalningsplan: Genomgång av kostnadsberäkning sker i början på K7. Om kostnadsberäkningen överstiger 2000kr skall Betalningsplan upprättas, se -bilaga 6.

Betalningsplanens första del (25 %) skall vara inbetald innan behandlingen påbörjas vilket kontrolleras av student. Student måste även kontrollera att betalningsplanen följs och påminna patienten om detta. Behandlingar på andra avdelningar ingår oftast inte i betalningsplanen och patient måste därför betala dessa separat.

Daganteckningarna ska innehålla speciella kompletteringar vad gäller protetik: Kontrollera att inloggningen är rätt (som alltid)

Daganteckning förs vid varje tillfälle då du varit i eller försökt få kontakt med patienten oavsett om det är per telefon, skriftligt eller annat sätt, samt efter varje behandlingstillfälle

Korrekt daganteckning innebär, förutom referat av diskussioner med patienten, angivande av tand - tänder - region som behandlats, vad som utförts, vilka material som använts. Bedövning och andra medikament som använts. Vid färgtagning skall färgskala och färg noteras. Vilket tandtekniskt lab som anlitas. Vid cementering anges även konstruktion, material samt cementtyp (även fabrikat och LOT-nummer för pulver&vätska). Vid implantatbehandling scannas LOT-nummer på komponenterna in och läggs i ”Bilagor”.

Datum och tid för nästa besök anges.

Tandtekniskt lab, fakturanummer och kortfattad beskrivning av arbetet anges under flik: Extra info/underrubrik: övriga upplysningar.

Vid avtagbar protetik skall konstruktionsritning göras på Konstruktionsblankett -bilaga 2 som signeras och dateras av ansvarig lärare, en kopia lämnas för inscanning under ”Bilagor” i journalen och ett ex bifogas arbetsordern till tandteknikern.

12 HT17

Om olika behandlingsalternativ har diskuterats med patienten är det viktigt att det framgår vilket alternativ som valts och motivationen till detta samt att anteckningarna signerats av ansvarig handledare.

Daganteckning skall godkännas och signeras av handledaren efter varje besök.

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18694/2012-5-5.pdf Debitering och rutiner kring tandteknisk faktura Genomgång av debitering sker i början av K7 (med Carina Södergren). Samma arbetsorder (rekvisition) följer arbetet under behandlingen och sparas till invisningstillfället. I vissa fall (t.ex. guld respektive keramkärnor för implantatkronor), debiteras patienten en materialkostnad som läggs in under LÅ. Vid debitering gäller den materialkostnaden som står på den tandtekniska fakturan och inte den kalkylerade som skrevs i kostnadsberäkningen. Viktigt också att journalföra de materialval som beslutats i samråd med patienten, samt att även vid utlämning skriva vilka legeringar eller material konstruktionen innehåller. Teknikerfaktura/följesedel hämtas i receptionen i samband med att tandtekniskt arbete ska provas och signeras av handledaren. I undantagsfall kan fakturan ha hamnat i tandteknikerpåsen. Lab-företag, fakturanummer och kort beskrivning av arbetet skrivs in under flik ”Extra info” vid ”övriga upplysningar”. Fakturan lämnas sedan tillbaka till receptionen. Minnesfonds-patienter debiteras enligt speciella regler, se under rubrik Minnesfond längre fram.

Invisning: klarskrivning, avskrivning eller överföring. Kontrollera innan klarskrivningen att patient inte har andra besvär som skall åtgärdas Förslag till epikris (se nedan) och remissvar förbereds (OBS! Inloggning på rätt avdelning ett måste!) och gås igenom med handledare som godkänner och signerar dessa i journalen och skickar remissvaret (ha endast en journal öppen när detta görs!).

Kontrollera att debiteringarna utförts rätt. Modeller, både studiemodeller och arbetsmodeller, tas med vid invisningen för reflektion över behandlingen. I samråd med handledaren bestäms om de ska kastas eller arkiveras. Detta gäller också samtliga arbetsordrar. Handledare skall också godkänna och signera utförd behandling på Behandlingskortet

Själva klarskrivningen i T4 utförs av receptionspersonalen. Lämna meddelande till dem. Om pat ej är klar utan skall överföras till annan vårdgivare skall behandlingskort ifyllas och godkännas. Delepikris (se nedan) ska skrivas och godkännas och RECEPTIONEN MEDDELAS! Detta är mycket viktigt så att patienten blir omhändertagen för fortsatt behandling!! Vid avskrivning skall skäl till avskrivning anges och signeras av din handledare och receptionen informeras.

13 HT17

I samråd med handledare bestäms om pat ska bli recall- pat. Recall-information – se nedan under rubrik: Recallpatienter. Epikris/Prognos: Ska signeras av handledare. Datum, avdelning och student skall framgå. Patienten presenteras kortfattat utifrån vårdbehov, önskemål, utförd behandling inklusive sjukdomsbehandling, materialval samt utvärdering och prognos för utförd behandling. Har den utförda behandlingen gått som planerat eller har komplikationer eller svårigheter tillstött som ändrat prognosen? Var patienten nöjd med den utförda behandlingen vid senaste kontrollen? Har information om skötsel getts och följts upp? Skall framtida kontroller ske, i så fall när och hur ofta? Student tillsammans med handledare avgör om patienten skall föras in i recallsystemet, vilket i så fall meddelas receptionen. Finns det behov av ytterligare behandling eller stödbehandling framöver? Om pat. skall överföras till annan vårdgivare innan planerad behandling är avslutad skrivs en delepikris med samma innehåll som ovan för den del av behandling som har utförts. Dokumentation av utförd behandling: Studie- och arbetsmodeller sparas tills arbetet är klart och invisat - vid implantatfall-se nedan. Enligt Patientdatalagen skall journal sparas minst tio år efter sista anteckning. Modeller räknas inte som journalhandling men bör bevaras i 2 år vid större protetiska arbeten och ortodontibehandlingar. Modeller i gips kan ersättas av foto av modellerna vilka läggs in i journalen (Romexis). Patientdatalagen hittar du på länken nedan: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdatalag-2008355_sfs-2008-355 Arbetsmodeller och arbetsordrar efter utförd implantatburen protetik sparas då dessa kan vara av betydelse vid ev. framtida reparationer/justeringar. Dessa lämnas till Pernilla Möller (implantatkoordinator). Viktigt att känna till: För behandling utförd inom det statliga tandvårdsstödet krävs vid efterkontroller lämpliga röntgen, studiemodeller vid behov och foto för att dokumentera tillståndet innan behandling. Detta måste alltså beaktas vid planeringen av behandlingen.

Arbetsorder till tandtekniker, Tandvård som subventioneras av Region Skåne, Minnesfonden och Remisser Arbetsorder till tandtekniker Kallas även rekvisition. Denna ska innehålla information om student (namn och mobilnr), avdelning (studklin Oral protetik/AVT, 4:e vån), handledare, patientens namn och personnr, planerad behandling, materialval och datum och tid för provning. Blanketten/blanketterna ser olika ut beroende på vilket laboratorium som används.

14 HT17

Exempel:

OBS! Glöm ej att arbetsordern ska signeras av din handledare. När du bifogar din artikulator skall artikulatorns nummer, som finns ingraverad på undersidan, skrivas på arbetsordern. Kontrollera så du får tillbaka artikulatorn. I förekommande fall- bifoga konstruktionsritning. Arbetsordern är densamma under hela behandlingen, och överst på arbetsordern skriver man den planerade behandlingen, t.ex. hel överkäksprotes och partialprotes uk. Tandvård som subventioneras av Region Skåne Det landstingsfinansierade tandvårdsstödet, som innefattar: Uppsökande verksamhet med munhälsobedömning - MHB, Nödvändig tandvård- N-tandvård Tandvård pga långvarig sjukdom/funktionsnedsättning – F-tandvård Tandvård som led i sjukdomsbehandling – S-tandvård Detta kan man läsa mer om på Region Skånes hemsida. Den planerade protetiska behandlingen av dessa patienter skall förhandsbedömas och ska behandlas på Lärarklinik. Minnesfonden Patienter över 65 år som är bosatta i Malmös närområde och har problem att klara av ekonomin för sin tandvård kan efter prövning få hjälp via Minnesfonden. OD prövar och beslutar om detta. Om förändringar sker av den terapin som OD beslutat om måste ny ansökan göras hos OD. Se -bilaga 3 angående rutiner.

1. Information om tandläkare och patient - Patientens namn, pers.nr. - Tandläkarstudentens namn och mobnr - Handledarens namn - Tandvårdhögskolans adress och avd - Datum och tid för inprovning av konstruktion

2. Skriftlig information angående planerad protetisk konstruktion - Typ av konstruktion - Vilka tänder/käkar är involverade - Materialval, tillverkningssätt - Mastermodell (orörd modell). Bra för utvärdering av prep, avtr och felsök - Färgval - Kompletterande information, många gånger kan man behöva förklara eller uppmärksamma någonting.

3. Kompletterande, specificerande information Denna del på en arbetsorder varierar ofta, men principen är densamma för alla laboratorium.

15 HT17

Remisser – se bilaga 7 Vid implantatbehandlingar kan speciella frågeställningar komma ifråga – se kapitlet ”Implantatbehandling på studentklinik”. Det finns speciella röntgenremisser inför implantatbehandling.

Remissvar Vid remissvar (Interna remisser) skrivs avd, datum, kort beskrivning av vad som gjorts, prognos för behandlingen och avslutas med behandlande student och handledare. Signeras/avslutas av handledare.

Student ansvarar för att ha kontroll på remissflödet för sina patienter. Avvisade remisser, remissvar för kontrasignering med mera.

Externa remisser hanteras speciellt - tala med din handledare om detta.

Avvikelserapport, Utskrift av foto eller röntgen, Tolkhjälp AvvikelserapportSkrivs när tandtekniskt arbete inte kommer på utsatt tid eller icke överensstämmer med arbetsordern, vid operatörs- eller patientskada, skada på patientens kläder, fel på utrustningen och dylikt. Blanketter finns i receptionen och kan också hämtas på TVH´s hemsida - Dokumentarkivet – Tandvårdsnämnden. Se- bilaga 4. Blanketten fylls i och lämnas till receptionen.

Utskrift av foto och/eller röntgenbilder Om röntgenbilder eller klin foto från T4 behöver skrivas ut skall dessa beställas av Hans

Herrlander, 3 vån, med hjälp av bilaga 5. Det är inte tillåtet att exportera bilder själv till tex ett USB-minne eller att fotografera

journalhandlingar.

Tolkhjälp Beställs i förväg genom receptionen. Ange önskad dag, tid, språk, patientpersonnummer och studentnamn.

Recallpatienter Målsättningen är att studenterna skall få möjlighet att följa upp och utvärdera protetiska rehabiliteringar över tid. Vi erbjuder färdigbehandlade patienter uppföljning av protetik och annan behandling utförd vid avdelningen. Rutiner:

16 HT17

• Beslut om patient ska bli recall-patient tas i samråd med handledaren. Studenten ska då meddela receptionen som lägger in pat i ”Recall” (R).

• Receptionen bevakar inläggning och uttag ur recallregistret och bokar in patient i respektive students tidbok med anmärkningen ”kontrollpatient”.

• När det gäller implantatbehandlingar finns särskilda rutiner för dessa patienter (se implantatkapitlet (14) och bilaga 9).

Vad följer vi upp?

• Patientens omdöme avseende funktion, form och estetik. • Patientens allmänna hälsotillstånd – förändringar sen sist? • Munhygienkontroll • Anatomisk utformning av konstruktion • Ocklusion & artikulation • Anslutningar till preparationsgränser • Sekundärkaries • Marginala inflammationer • Perkussionsömhet & palpationsömhet • Frakturer i konstruktionen • Lossnade brostöd • Kontroll av parodontala och endodontiska förhållanden. På individbaserad indikation

kan röntgenbilder behövas • Slemhinnans status • Behov av justeringar • Eventuella remisser och ny recall-registrering.

Uppföljning av implantatpatienter- se kap 14 och bilaga 9

17 HT17

2. Klinisk fotografering

Kontrollera att patienten gett sitt medgivande till att bilderna kan komma att användas i undervisningssyfte. Följ manualens anvisningar om vilka bilder som skall läggas in i Romexis och regissera dessa i kameran (enl manualen) innan de lägges in. Efter att bilderna importerats till Romexis skall kamerakortet tömmas, så att det är redo för nästa student.

18 HT17

19 HT17

20 HT17

21 HT17

22 HT17

23 HT17

24 HT17

25 HT17

26 HT17

27 HT17

28 HT17

29

3. Käkregistrering- fast protetik En käkregistrering genomförs för att kunna överföra information om käkarnas inbördes relation till varandra till studiemodeller och/eller arbetsmodeller så att exempelvis tandteknikern ska kunna framställa konstruktioner, vilka ska passa in i den orala miljön. Gipsmodeller ska kunna monteras i artikulator i ett läge som så nära som möjligt återger förhållanden och rörelsemönster hos käkarna. Detta för att ge så gynnsamma förhållanden som möjligt mellan käkleder, muskelfunktion och tänder med de laboratorieframställda konstruktionerna som framställs.

IP-index används då en stabil ocklusion föreligger RP-index används vid instabil ocklusion När det inte finns någon tillräckligt stabil intermaxillär relation tas index i RP. Skälet är att RP är det enda läge som i dessa fall kan reproduceras så man kan kontrollera att registreringen man gjort är korrekt samt att blivande konstruktion också blir gjord med en god/optimerad ocklusion. Det är viktigt att diagnostisera om det finns en stor skillnad mellan patientens IP och RP först eftersom RP-läget endast är ett registreringsläge och inte liktydigt med det läge i vilket konstruktionen ska utföras (1-3% av befolkningen har ett avstånd mellan RP och IP >2,5mm och hos 10 % sammanfaller lägena). Kommunicera med TT att du tagit ditt index i RP, men att du önskar att konstruktionen görs med en interferensfri glidning mellan RP och IP. Detta kan beskrivas som att man önskar en ”long-centric”-interferensfri glidning mellan RP och IP, samt tala om ”hur lång” denna glidning ska vara (individuellt/kontroll av bettregistrering vid undersökning). Detta bör ge patienten komforten att kunna ”glida runt” utan att det hakar upp sig. Indexmaterial Vissa förutsättningar skall vara uppfyllda hos ett indexmaterial. Dessa skall vara: 1. Mjukt vid registrering 2. Snabbt stelnande. 3. Stabilt efter registrering. 4. Desinficerbart. För kron- och broprotetik är ett efter stelnande relativt hårt vax (Alminax) förstahandsval. För komplettering och understöd i tandlösa partier används Tenax-vax. Indexmassor av polyvinylsiloxan (t ex Jetbite) ska ej användas vid framställning av fast protetik pga att det är ostabilt och alltför detaljerat.

30

Index med Alminax-vax vid fast protetik Pat skall sitta upp, lätt tillbakalutad. 1. Klipp till vaxskivan så att den får samma storlek som tandbågen (längd och

bredd). 2. Värm vaxet i varmt vatten (50-55°C varmt kranvatten) eller vattenbad. 3. Passa in vaxet över de palatinala kusparna i överkäken, låt patienten bita lätt

mot vaxet och kontrollera tjockleken på index. Behövs tjockare index i något parti klipps passbitar till och värms i vatten(badet), delarna pressas samman och smälts sedan ihop med uppvärmd vaxkniv.

4. Värm åter indexet i vatten(bad). 5. Placera åter indexet i överkäken och följ anvisningar nedan för resp IP eller

RP-index Vid registrering i IP biter patienten själv ihop käkarna samtidigt som man inspekterar att sammanbitningen sker i rätt läge. IP-index skall vara genombitet till maximal ocklusionkontakt. Vid registrering i RP sätts patienten lätt tillbakalutad i behandlingsstolen. Huvudet lutas lätt bakåt. Man kan t.ex. ta ett lätt tag med böjt pekfinger under hakan och tummen i omslagsvecket i underkäken. Be patienten att slappna av i tuggmuskulaturen. För med några gungande öppnings- och slutningsrörelser underkäken mjukt bakåt till dess bakersta läge och för upp underkäken mot indexet. För att undvika styrande kuspkontakter skall indexet vid registrering i RP vara tunt men ej genombitet. Styr hela rörelsen med handen utan att patienten aktivt medverkar. 6. Kyl indexet med luftbläster så att det stelnar något. 7. Ta ut indexet och klipp eller skär till det genom impressionerna av de buccala

kusparna. Klipp eller skär även bort överskott distalt om sista tanden och där vaxet kommit i kontakt med mjukvävnad. Skär bort vax som trängt ned mellan tänder.

8. Återplacera indexet i munnen och kontrollera att det överensstämmer med det läge som registrerades under punkt 5.

9. Kyl med luftblästern och ta försiktigt ut indexet – håll ut patientens kind så att indexet ej deformeras på vägen ut. Kyl indexet i ett kallvattenbad.

10. För att underlätta kommunikationen med teknikern ska man med en sond rista markering på index i vilket läge det är taget (RP för retruderad position – IP för interkuspidationsläge) samt förklara för tandtekniker i vilket läge konstruktionen ska göras (se ovan).

11. För att undvika att indexet deformeras under transport bör det läggas i en ask eller burk.

Sektionsvis framställt index Vid större rekonstruktioner där en hel käke prepareras går den ocklusala avstödningen förlorad under preparationen. För att behålla betthöjden tas index sektionsvis under preparationsarbetet. T ex prepareras molarpartiet på ena sidan först, varefter index tas enligt punkt 1-5 ovan med tillägg av vax i detta parti. Sedan prepareras premolarer och front och en komplettering av index görs med uppmjukade passbitar som smälts samman med det första indexet på plats. Till sist

31

prepareras återstående tänder och en sista komplettering görs varefter punkterna 6-11 fullföljs. Betthöjd För registrering av betthöjd som skall förändras används indexet i första hand som referens. Indexet skall då ange den höjd i vilken konstruktionen skall tillverkas. I fall med bristande avstödning på tänder kan en bitschablon tillverkas och trimmas på samma sätt som vid hel- och partialprotetisk rekonstruktion (se bild nedan). Index tas då mot denna schablon efter att den anpassats intraoralt. Betthöjden skall motsvara estetiska och funktionella krav och kännas bekväm för patienten. Vid osäkerhet tillverkas därefter en temporär ersättning för utvärdering av höjd. Vid index för total plattprotetik, se kapitel 13. Kriterier för ett godkänt index: 1. Ska vara tunt 2. Genombitet (IP-index) 3. Ej genombitet (RP-index) 4. Ska visa distinkta impressioner av tänder/preparationer 5. Får ej ligga an mot slemhinnan (och därmed ej heller mot i modeller återgiven

slemhinna). 6. Ska vara trimmat till den djupaste delen av impressioner av

kuspar/preparationer

OBS! - Käkregistrering avtagbar protetik se kap 12 & 13. Vid partiellt betandade bett som är instabila, ska bitshabloner framställas och käkregistrering göras innan behandling. Detta för att bättre kunna planera utformningen av konstruktionerna.

32

4. Färgtagning

Arbetsgång: 1. Välj färg innan annan behandling påbörjas i den aktuella sittningen, för att

undvika uttorkning av tänderna vilket leder till missvisande färg. Lägg ej heller anestesi innan som kan ändra både gingivans och tandens färg.

2. Använd Vitas Lumin Vacuum-skala. 3. Putsa tänderna, om det finns beläggningar. 4. Ta bort omgivande starka färger t ex läppstift, kläder 5. Placera patienten i upprätt ställning. 6. Placera dig själv mellan ljuskällan och patienten. Om möjligt, gå även till

fönster och bedöm hur det ser ut i dagsljus (ej direkt solsken). 7. Vät gärna färgproven. 8. Uppskatta färg, mättnad och valör. Tänk på transluscens, ytglans och

ytstruktur. 9. Håll färgprovet nära tanden och jämför cervikalt mot cervikalt och incisalt

mot incisalt. Ibland kan en tand ha flera färger. 10. Kisa med ögonen när du provar och titta ej längre än 10 sekunder i sträck.

Vila sedan ögonen, gärna på en blåaktig bakgrund. 11. Ange om karaktärisering såsom streck, sprickor eller fläckar skall göras. 12. Rita gärna upp en anvisning till teknikern. 13. Bedöm helheten och titta på hur det ser ut både när patienten ler och när

läpparna är avslappnade. 14. Låt patienten medverka och till slut själv bestämma färgvalet med hjälp av en

handspegel. 15. Rengör färgskalan med ytdesinfektion. 16. Anteckna färgvalet både i journal och arbetsorder till TT.

I vissa fall kan färgtagning göras tillsammans med tandtekniker, vilket dock debiteras. Digitalt foto för kommunikation med tandtekniker kan tas och sedan beställas hos Hans Herrlander, plan 3.

33

5. Preparationer fast protetik Inför preparationsarbetet Tänk på följande:

• terapiplan skall vara godkänd och signerad både i journal (se kapitel 1) och på behandlingskort innan preparationsarbetet påbörjas.

• eventuell preprotetisk slipning? Studera inslagna studiemodeller! • i allmänhet lokalbedöva vitala tänder (p.g.a. smärta är patienter annars

spända). • förbered preparationsarbetet genom att studera studiemodeller (ha målet för

preparationen och preparationsgången klar), bestäm dig för typ av preparation och konstruktion samt fundera på ev. insättningsriktning vid broterapi. Tänk på att du även måste förse preparerad tand med en temporär ersättning (se kap 7).

• arbeta om möjligt med direktinsyn när du preparerar (placering av patienten i lämplig position).

• planera att använda ett begränsat antal preparationsdiamanter! • preparera aldrig utan riklig vattenkylning!

Under preparationsarbetet Målet är att kunna utföra en optimal preparation med minsta möjliga skadegörelse på vital tandvävnad och gingiva. Tänk på följande:

• avverkningsgrad samt cervikal preparationsutformning anpassas efter krontyp, tandens status (mängden tandsubstans efter tidigare fyllningar, tandskador, tandlutning och läge) samt önskad estetik

• avlägsna alltid alla amalgamfyllningar och gör underfyllning i komposit vid behov, alternativt anpassa preparationen efter fyllningskaviteten. Din preparation måste innesluta ev fyllningar, dvs. preparationsgränsen ska vara i tandsubstans

• använd tillräckligt mycket vattenkylning • skydda granntänderna (FenderWedge/matrisband) • skydda mjukvävnad, glöm inte parotiskudde och snurr-sugen, ffa när ni sitter

själva • använd lätta penslande rörelser med lågt preparationstryck

använd diamantborr med lämplig grovlek (på diamantpartiklar) och i bra kondition, släng slitna borr!

• ta stöd under preparationsarbetet så att en planerad, dirigerad rörelse kan utföras

• utforma preparationen så att: - tillräcklig retention och stabilitet uppnås - avrundade inre kanter, vinklar och hörn erhålls - jämna och släta ytor erhålls - en jämn och distinkt preparationsgräns skapas

• vid broterapi använd ocklusalspegel för att kontrollera de preparerade stöden med hänsyn till insättningsriktning/inbördes parallellitet.

34

Preparationer Metallkrona (guld, titan, Co-Cr) Indikationer: • ogynnsamma belastningsförhållanden

• områden där tillräcklig ocklusal avverkning för MK-ersättning ej går att utföra utan att man riskerar retention och stabilitet.

Kontraindikationer: • oftast olämpligt vid krav på hög estetik

Ocklusal/incisal preparation

ocklusal avverkning tillåter ersättning av tandsubstans med en minimal metalltjocklek om 0,8mm. Den ocklusala preparationen återger anatomin på ett stiliserat sätt. Ocklusala kanter rundade.

Buckal, palatinal och approximal preparation

i axialled plana preparationsytor med anatomiskt avverkningsdjup av minimum 0,5mm. Konvergensvinkel 10 - 15º.

Preparationsgränsens utformning

jämn och distinkt begränsningslinje med tydlig grund chamfer eller slice

35

Metallkeramisk krona (MK)

Indikationer: • vanlig krontyp med brett användningsområde.

Kontraindikationer: • i fall då tillräcklig avverkning ej är möjlig, t.ex.

på grund av stora pulparum på unga tänder. • när tillräcklig retention saknas, t.ex. vid korta,

vitala dentinpelare.

Tänk på att: • vid preparation av urtagskrona måste tillräcklig avverkning ske approximalt och lingualt/palatinalt för urtag för skelett.

36

• preparationsgränsen för MK-krona i ÖK-fronten bör ligga subgingivalt alternativt utformas kronan med skulderporslin för bättre estetik.

• välj hellre helkeramiska kronor vid höga estetiska krav.

Ocklusal/incisal preparation

ocklusal avverkning tillåter adekvat utrymme för metall och porslin (1,5 – 2 mm). Stiliserad anatomisk form. Ocklusala kanter rundade.

Buckal, palatinal och approximal preparation

tillräcklig avverkning i de delar där rekonstruktionen ska framställas i metall och porslin (>1,5 mm), eller enbart i metall (0,3 – 0,5 mm). Konvergensvinkel 10 - 15º.

Preparationsgränsens utformning

jämn och distinkt begränsningslinje med tydlig chamferform. Placering av cervikal preparationsgräns anpassas individuellt.

37

38

Helkeramisk krona (HK) Kärnförstärkt helkeramisk krona Monolitisk zirkoniakrona med eller utan ytporslin

Indikationer: • krav på hög estetik

• om högre styrka på materialet än presskeramer önskas

• missfärgade stöd där grundfärgen behöver blockeras. • då bonding ej är möjlig men en helkeramisk

ersättning är indicerat.

Kontraindikationer: • bett med höga, ogynnsamma belastningar.

Preparationen är i princip lik den för en MK-preparation. Plana preparationsytor som möjliggör materialtjocklek på 1.5mm, cervikalt ca 0.8mm. Djup chamfer alternativt avrundad skuldra med jämn och distinkt preparationsgräns. Ocklusal avverkning ca 1.5-2 mm, mer avrundad samt flackare utformning än för MK preparation. Jämna samt distinkta preparationsytor med avrundade kanter och inre vinklar. samtliga vertikala preparationsytor skall ha konvergensvinkel (ca 10º-15º). Linguala planet ska vara skålat. Preparation för monolitisk zirkonia utan ytporslin fordrar mindre tandsubstansavverkning ≈1mm occlusalt och till och med lite mindre cervikalt.

39

Bondad helkeramisk krona (IPS Empress®, IPS E.max Press/Cad®, fältspat)

Indikationer: • vid önskan om mindre avverkning av tandsubstans

• endast då ”enamel ring of confidence” föreligger • möjlighet till kofferdamapplicering • uk-incisiver • hög estetik

40

• korta vitala stödtänder

Kontraindikationer: • då ”enamel ring of confidence” saknas • bett med höga, ogynnsamma belastningar • kraftigt missfärgade tänder

Tänk på att:

• materialet är mera translucent än kärnförstärkta keramer, kraftigt missfärgade stöd kan

därför lysa igenom och påverka slutfärgen för ersättningen. – Tänk därför även på att ta färg på dentinpelaren så teknikern vet, alt ta foto.

Preparationens utformning följer samma princip som den för kärnförstärkta keramer. Preparationsgränsen placeras ca 0.5mm supragingivalt för att tillåta kofferdam inför cementering. Mer tandsubstansbevarande ersättning då det i regel inte krävs lika mycket avverkning som för MK-krona eller kärnförstärkt keram för att uppnå god estetik. Teknikkänsligt! Se vidare under kapitel 9 "cementering". mått angivna i mm

Bild: www.ivoclarvivadent.com

41

Keramiskt onlay (IPS E-max® Press/CAD)

Indikationer: • vid ersättning av större tandsubstansförlust där

större delar av ocklusalyta samt kuspar behöver ersättas

• enamel ring of confidence • möjlighet till kofferdamapplicering • då approximalkontakter samt kuspar behöver

återskapas och där det inte bedöms vara möjligt att återge korrekt anatomi med plastiska fyllnings-material

• vitala tänder där den kliniska kronan kraftigt reducerats och där goda förutsättningar för att uppnå stark bonding finns (”enamel ring of confidence”)

• tänder som tidigare restaurerats med större lagningar där de resterande kavitetsväggarna vid ev. kronpreparation kraftigt reduceras och bedöms bli allt för underminerade

• tand där kronan är ur ocklusion och där man önskar ”höja” kronan till ocklusion utan fullkronepreparation

Kontraindikationer: • bett med höga, ogynnsamma belastningar • där förutsättningar för optimal bondning saknas • tand där de omgivande kavitetsväggarna är alltför

underminerade och där emaljen saknas runt hela preparationens begränsning

Tänk på att:

• undersök tanden noggrant för större sprickbildningar

• om kusparna eller kavitetsväggen är underminerade bör dessa reduceras

• Förenkla preparationsformen och sträva efter mjukt avrundade konturer i preparationen

• Skapa vid behov motståndsytor mot skjuvkrafter och roterande krafter • För avverkningsdjup (höjd på keram) se EB

Bild: Handbok i fast protetik (Ann Wennerberg och medarbetare)

Bild: www.ivoclarvivadent.com

42

43

Skalfasad

Indikationer: • rehabilitering av incisiver där den koronala

tredjedelen frakturerat eller skadats. • ”enamel ring of confidence” föreligger • möjlighet till kofferdamapplicering • rehabilitering av tänder där emaljen har

kvalitativa samt kvantitativa skador (fluoros, AI) • vid protetisk rehabilitering av diastema eller

generell glesställning efter ortodontisk behandling.

Kontraindikationer: • då ”enamel ring of confidence” saknas • bett med höga, ogynnsamma belastningar • kraftigt missfärgade tänder • kraftigt lagade tänder, omfattande tandskada

Tänk på att: • materialet är translucent, kraftigt missfärgade

stöd kan därför lysa igenom och påverka slutfärgen för ersättningen.

En generell idealpreparation kan inte rekommenderas för skalfasader. Preparationens utformning anpassas till tandens status, form, samt den formändring som planeras att utföras med skalfasaden. Cervikala preparationsgränsen förläggs supragingivalt i emalj. Den utformas som svag men tydlig chamfer. Den faciala avverkningen skall tillåta materialutrymme på ca 0.7-1 mm. Ytorna skall vara jämna och släta med avrundade inre vinklar. Preparationen skall i huvudsak förläggas i emalj så långt som möjligt, preparationens periferi ska alltid placeras i emalj. Befintliga fyllningar avlägsnas om dessa bedöms kunna inkorporeras i preparationen. Skall fyllningen behållas får den inte hamna i anslutning till preparationens periferi. Den incisala avverkningen är i regel 1-1.5mm, i förhållande till den nivå som incisala skäret skall rehabiliteras till och buckal avverkning 1-1.5mm. Palatinalt får preparationsgränsen ej sammanfalla med den punkt där påbitning sker vid IP. Undvik stora skillnader i tjocklek av materialet

44

Den approximala liksom den palatinala preparationsdesignen varierar beroende på tandens ursprungliga form, skadans omfattning, samt den planerade ersättningens form. Approximalt bör du placera preparationsgränsen så att du antingen stannar innan eller passerar kontaktpunkten till granntänderna. Detta för att underlätta kontroll av passform och avlägsnande av cementöverskott.

Bild: www.ivoclarvivadent.com

45

46

Gjuten stiftpelare Indikationer: Öka retentionen för en krona på fullständigt rotfylld (av god kvalité) tand, då kvarvarande koronal tandsubstans är otillräcklig. Nedanstående regler gäller för enkanaliga rötter eller för huvudkanalen vid tänder med flera kanaler. Måttangivelser kan inte ges eftersom särskilda hänsyn måste tas i det enskilda fallet; såsom rotens anatomi, marginala benkantens höjd, kvarvarande mängd koronal tandsubstans, rotfyllningens längd samt rotkanalens anatomi.

• Den preparerade rotkanalens längd (x) bör minst motsvara skillnaden mellan den preparerade dentinpelarens medelhöjd och höjden av det slutliga kliniska stödet, dvs. den planerade pelarens höjd. Således ska X ≥ Y.

• Lämna dock alltid minst 4 mm tät rotfyllningsmassa apikalt om stiftpreparationen samt arbeta under torrläggning så länge kanalen är exponerad så att salivkontamination i kanalen undviks så mycket som möjligt.

• Vid reducerad marginal bennivå är det viktigt att stiftets apikala del förläggs apikalt om den marginala benets begränsning.

• Minst 1mm tjock dentinvägg bör omge pelaren

• Kanalväggarna ska divergera 3 – 6º ocklusalt åt samt vara jämna. I den apikala delen ska resterande rotfyllningsmaterial tydligt kunna urskiljas. Rotationslås utformas om behov föreligger.

• Det är viktigt att preparationsgränsen för kronan placeras minst 2 mm apikalt om pelarens cervikala begränsning för att erhålla omkramning/”ferrule” (eng).

Bild: Root canal posts--some prosthodontic aspects. Glantz PO, Nilner K. Endod Dent Traumatol. 1986 Dec;2(6):231-6 Tänk på att: • Preparera undan kronsubstans som är i vägen för

stiftpreparationen, så att den inte styr och tag bort tidigare fyllningsmaterial.

Pelarens högsta nivå

Pelarpreparationens koronala nivå i genomsnitt

Kronpreparationsgränsens cervikala nivå i genomsnitt

Stiftets apikala nivå

X ≥ Y

47

• För att kontrollera förekomst av underskär ska ett provavtryck (med light-body och plaststift) tas.

• I molarer med divergerande rötter kan vid behov en sektionerad pelare utformas

Arbetsgång Bestäm vilket material (guld eller titan) som pelaren skall framställas i. Bestäm vilken kanal som skall prepareras och bestäm hur djupt ner i kanalen du skall gå. Börja med ett litet rundborr på lågvarv och avlägsna guttaperkan i början av kanalmynningen. Använd Gates-rymmare och avverka guttaperkan tills du nått rätt djup. Här ska du använda ett intermittent lätt tryck för att undvika att borret frakturerar och för att ha kontroll på att guttaperka avverkas. Tag provavtryck med light-body och plaststift och analysera detta. Räta upp kanalväggarna vid eventuella underskär med ”kanalborr” av lämplig storlek. När behövs rotationslås? Denna bedömning är viktig så att inte tandsubstans avverkas i onödan! Insidan av pelarpreparationen kan mycket försiktigt ”ruggas upp” med flamformad diamant, för ökad retention. Detta görs helst manuellt med den flamformade diamanten fastsatt i ett vinkelstycke som ej är anslutet till uniten eller möjligen mycket försiktigt med lågvarven. Den koronala, yttre delen av tanden prepareras enl anvisning för den krona som tanden skall förses med samt att den yta pelaren ska stå på utformas enligt ”takås”-principen. Samtliga inre vinklar ska vara avrundade. Överväg blockering med ortodontiskt vax av underskär samt stora spolrum och under hängande led vid broar i bettet/käken. Ta det definitiva avtrycket med light-body, som sprutas ned med överskott i kanalen och sakta med förkortad lentulonål (som finns i borrstället) ser man till att massan kommer ända ner i kanalen (d.v.s. stiftdelens fulla längd). Placera därefter ett redan förberett avkortat plaststift i kanalen och spruta på mer lightbody. Därefter trycks skeden med heavybody över. Avtryck av motstående käke (för modell som sen kan användas också vid kronframställningen) och index. Se kapitel 3. Skicka till lab - se kap 1 ”Arbetsorder tandtekniker” Temp ersättning – se kap 7 ”Temporära ersättningar” Inprovning - se kap 8 ”Inprovning” Cementering – se kap 9 ”Cementering” Ny temporär ersättning.

48

Bro Arbetsgång Bestäm val av konstruktion och material (se tidigare i detta kapitel). Ta färg och anteckna på arbetsorder och i journalen. Se kap -”Färgtagning” Preprotetisk slipning? Planera temporär ersättning, se kapitel 7. Ställningstagande till tänkt insättningsriktning och var preparationsgränsen skall placeras, parallelliseringsproblem? Tuggtrycket skall falla så mycket som möjligt i den riktning som representeras av stödtändernas längsaxlar. Viktigt att tänka på hur samtliga i bron ingående tänder skall prepareras för att få en bra insättningsriktning. Vilken tand skall man börja med? Detta kan ha stor betydelse, diskutera med din handledare!

49

Det är ofta svårt att hinna med att preparera alla stödtänderna färdigt på ett pass och de måste också förses med provisorium, därför kan det vara bra att göra en ”grovpreparation” av en tand i taget, men tänk på insättningsriktningen och detaljutforma inte. När alla tänder är grovpreparerade framställs en provisorisk bro, detta för att förhindra tippningar och elongationer. Preparera klart (se tidigare i detta kap). Glöm ej att kontrollera utrymmet till antagonisten- finns tillräckligt med utrymme för materialen? Titta i stor spegel- kan alla väggar/ytor ses? Parallellitet/underskär?

Frilägg preparationsgränserna. (se kap ”Avtryckstagning”) Blockering av underskär etc i bett/käkar med vax Tag avtryck för arbetsmodell (se kap ”Avtryckstagning”), index (se kap ”Käkregistrering”) och avtryck motstående käke. Skicka till lab. ”Arbetsorder tandtekniker”- se kap 1 Nästa gång- inspektera och därefter prova götet (se kap ”Inprovning”). Om götet passat så tag nytt index med götet på plats. Åter till lab. Nästa gång- prova in bron (se kap ”Inprovning av göt/konstruktion”) och cementera efter det att patienten gett ”ok” för cementering (se kap ”Cementering”).

50

6. Avtryckstagning

Arbetsgång:

• Rengöring av stödtänder. • Friläggning av preparationsgräns (vid fast protetik). • Utprovning och eventuell trimning av avtryckssked. • Avlägsna all tråd innan avtryckstagning, tänk på att ha området fuktigt när

du tar bort tråden (undvika blödning) • Torrlägg innan avtryckstagning • Avtryckstagning.

Friläggning Friläggning innefattar både friläggning av gingiva från preparationsgränsen samt kontroll av ev. blödning. Friläggning kan fås med hjälp av retraktionstrådar med eller utan blödningshämmare och trådpackningsinstrument. Rådgör med din handledare. Obs! Preparationsområdet torrläggs med sug och vaddrullar då tråd appliceras. Vid subgingival preparation kan tråden läggas innan den subgingivala preparationen påbörjas, detta för att skona gingivan och undvika större blödningar. Vid behov kan anestesi läggas lokalt i gingivan. Om vävnaden inte är frisk, pga illa passande provisorium eller gingivit av andra orsaker, rekommenderas att eventuella provisorier optimeras samt att patienten under 1-2 veckor sköljer med klorhexidin i kombination med att munhygienen optimeras. Detta förenklar avtryckstagningen nästa gång. Detsamma gäller om preparationen förlagts subgingivalt med sårgörning av gingivan och riklig blödning till följd. Ibland kan man åstadkomma blodstillning men ofta är det bättre att förse patienten med ett väl utformat provisorium och låta gingivan läka till nästa besök, då avtryck kan tas. Glöm inte att blockera underskär etc i bett/käkar med vax!! Krav på avtryck och avtryckssked: Avtryckssked Avtryck Styv Homogent Korrekt utsträckning Fritt från blåsor God passform (ej för trång) Tydligt återgivande av

preparationsgränser/tänder/tandlösa partier Tillåta jämnt lager avtrycksmaterial av tillräcklig tjocklek

Tillräcklig materialtjocklek - inga genomslag

Retinera avtrycksmaterialet Individuell sked ska vara utan perforationer

Granntänder, kontaktpunkter och ocklusalytor korrekt återgivna

51

Val av avtryckssked: Fast protetik För pelare kan eventuellt sektionssked användas, rådgör med din handledare. I övrigt rekommenderas fullkäksavtryck Vid avtryck för pelare tänk på att justera plaststiftet vad gäller storlek och retention i avtrycksmaterialet. Implantatprotetik Observera att för vissa system krävs röntgenkontroll av avtryckstopparnas läge innan avtryck tas. Avtryck (ex Aquasil Monophase) tas i standardiserad plastsked med sk ”open tray” –teknik där ett fönster slipas upp och täcks med vax, genom vilket styrpinnen ska penetrera. Styrpinnen lossas innan avtrycket avlägsnas. Partiell plattprotetik För partiella fall är förstahandsvalet alginat i standardsked (ofta i uk). I vissa fall kan dock individuell sked och A-silikon vara lämpligare (ibland i ök). Vilken teknik du väljer beror bl a på om protesen i huvudsak är tand- eller slemhinnestödd och gomvalvets anatomi. Om protesen vilar mest på tänder är alginat-avtryck bäst. Om protesen däremot vilar mest på slemhinna är A-silikon i individuell sked bäst. Diskutera med din handledare. Total plattprotetik För totala plattproteser tas först ett alginatavtryck (använd gärna en standardsked för tandlös käke) för att framställa en individuell sked. Önskad utsträckning av individuella skeden markeras i alginatavtrycket med en penna. Den individuella skeden provas in och eventuella överextenderade områden slipas undan. Skeden kan sedan trimmas där det behövs med hjälp av Kerr. Sedan tas definitivavtrycket med hjälp av pasta eller A-silikon. Material: För närvarande används följande material för avtryckstagning: Typ av arbete Moment Material Produktnamn Studie-modeller

Alginat Blueprint

Kron / bro / pelare

A-silikon Imprint

Polyeter Impregum (endast specialfall, diskutera med lärare)

Implantat Polyeter Impregum A-silikon Aquasil monophase

Partial-protetik

Alginat

Blueprint

A-silikon Provil Novo (medium regular) (diskutera med lärare)

52

Total platt-protetik

Primäravtryck Alginat Blueprint

Definitivavtryck Pasta Cavex Outline A-silikon Provil Novo (medium regular)

(diskutera med lärare) För ytterligare information om avdelningens avtrycksmaterial, innehåll, arbets- och stelningstid samt bruksanvisning, se ”Materialanvisning” –gul pärm i sterilgången. OBS! Tänk på att du håller avtrycket stabilt på plats under hela tiden tills avtrycket stelnat, kontrollera stelningstiden! Digital avtryckstagning. Möjlighet för detta finns på avdelningen, rådgör med din handledare! Träna gärna utöver de obligatoriska passen t.ex. vid UB/ÅB. Manualer finns både för träning och för att skicka till lab. CHECKLISTA Preparationsområdet:

• Preparationsgränsen fullständigt återgiven • Axiala väggar fullständigt återgivna • Ocklusala/incisala ytorna fullständigt återgivna • Inre avrundade preparationsvinklar fullständigt återgivna

Icke preparerade områden:

• Ocklusalytor korrekt återgivna • Granntänder (approximalytor) och mjukvävnad i anslutning till preparationen

tillfredsställande återgivna Material:

• Homogent • Retinerat till avtrycksskeden

Handhavande Omedelbart efter avlägsnandet ur munnen sköljs avtrycket rent från saliv och blod i rikligt med vatten. Inspekterat och godkänt avtryck desinficeras därefter med ytdesinfektion Extra och spolas av under vatten för att sedan förpackas först i plastpåse och därefter i papperspåse från respektive tandtekniskt laboratorium. Avtryck för studiemodeller slår studenterna oftast själva ut. PS: För de patienter som upplever det obehagligt att ta avtryck finns lokalverkande ytanestetika, (Xylocain) i spray eller som munsköljmedel, att använda. I de fall man inte behöver avbilda gommen i avtrycket kan uk-sked användas i ök. Smith B, Howe L. Planning and making crowns and bridges. [electronic resource] [monograph on the Internet]. [place unknown]: Abingdon : Informa Healthcare, 2000 Nilner, Krister, edt, et al. A Textbook of Fixed Prosthodontics : The Scandinavian Approach. Stockholm : Gothia fortbildning, 2013

53

7. Temporära ersättningar

Temporära, fasta ersättningar: Vid kronersättning: Tänk på att ej använda något eugenolhaltigt cement när en konstruktion skall definitivcementeras med polymerbaserat cement (ej heller på patient med lichenoida förändringar). Tänk också på cervikal anslutning, artikulation, kontaktpunkter och ocklusion/artikulation. Aluminiumhätta Tillpassas med kronsax, kontureras och cementeras med temporärt cement i områden, där det inte ställs några estetiska krav på den temporära ersättningen. Directakrona Tillpassas med kronsax eller borr, och cementeras med temporärt cement eventuellt efter individualisering med Luxatemp, alternativt komposit på väl fuktad tand. Används i områden där det ställs estetiska krav på tandfärg och form. Celluloidkrona Är genomskinlig - tillpassas med kronsax och fylls med Luxatemp eller komposit och anpassas på så sätt individuellt till den preparerade tanden. Cementeras med temporärt cement. Används i områden där det ställs estetiska krav på tandfärg och form. Luxatempkrona Används när tanden man ska preparera går att använda som modell för den temporära ersättningen. Man tar ett avtryck i alginat direkt i munnen eller på studiemodell som täcker åtminstone en tand på var sida om den preparerade tanden (oftast räcker en sektionssked) samt går förbi den marginala gingivan. Man kan trimma avtrycket lite så man ser att det kommer riktigt på plats. Efter preparation av tanden provar man avtrycket, ser efter så det kommer rätt, tar av det och fyller platsen för den preparerade tanden med Luxatemp och för på plats i munnen. När Luxatempen blivit formstabil lyftes avtrycket (känn på överskottet med sond). Kyl med vatten. Finishera provisoriet med roterande instrument. Cementeras med temporärt cement. Vid broersättning: Viktigt att hålla tändernas inbördes relation medan tandteknikern tillverkar den färdiga konstruktionen. Tänk på cervikal anslutning, artikulation, kontaktpunkter och ocklusion. Luxatempbro Ta ett avtryck i alginat innan preparation av bron påbörjas och slå ut modellen. Gör en uppbyggnad i luckan i vax på modellen eller sätt en Directakrona i lämplig storlek i luckan. Ta ett nytt avtryck i alginat på modellen. Använd detta alginatavtryck som en form till Luxatemp-bron (på samma sätt som ovan-Luxatempkrona). Cementeras med temporärt cement. Om någon tand ska extraheras- ta alginatavtryck och slå ut en gipsmodell före extraktionen - då behövs ju ingen Directakrona el. vaxuppbyggnad för luckan. Vid större broarbeten där restbettet är begränsat/obefintligt eller där man bedömer behovet av upprepade nya provisorier som stort kan man låta tandteknikern

54

vacuumpressa en tunn transparent plastskena över gipsmodellen (Obs! Måste läggas in i kostnadsberäkningen som 100 % på patienten i LÅ). Efter att man klippt till formen så att den täcker den planerade bron och tänder eller slemhinna på ömse sidor om stödtänderna fyller man den med Luxatemp och pressar på plats (glöm ej blockera ev närliggande spolrum som inte ska ingå i bron). Fördelen med denna teknik är att skenan kan användas flera gånger, att man ser vad man gör och att man kan kontrollera att man preparerat undan tillräckligt på stödtänderna. Rådgör med din handledare vilken teknik som är lämpligast. Vid stiftpreparation: Screwpost med Directa krona Anpassa rätt storlek på din screwpost. Skruva den inte på plats! Cementera screwposten och Directakronan med temporärt cement (obs! ej cement apikalt om stiftet). Alternativt: Använd Luxatemp eller kemiskt härdande komposit för att skapa en mer hållbar ersättning. Lägg Luxatemp i en Directa krona och för på plats på väl fuktad tand med screwpost i kanalen Obs! Ingen Luxatemp i kanalen. Lyft ur hela ersättningen och cementera sedan konstruktionen med temporärt cement efter justering och puts. Zoe-förband Om inga krav på artikulation eller estetik finns och ingen risk för tippningar eller elongation föreligger, lägg CaOH i kanalen och Zoe-förband ovanpå. För inlägg/onlay preparation: Tänk på att inte använda något eugenolhaltigt material om cementering sker med polymercement. Telio CS inlay Applicera TelioCS på preparationen och se till att det inte stör ocklusionen och ljushärda därefter. Kan inte sitta för länge då den ej håller tätt. Lätt att ta bort. Zinkfosfatcement Appliceras med medium till hård konsistens på våt preparation så att den täcker preparationen. Går bra att sprätta bort. Smith B, Howe L. Planning and making crowns and bridges. [electronic resource] [monograph on the Internet]. [place unknown]: Abingdon : Informa Healthcare, 2000 Nilner, Krister, edt, et al. A Textbook of Fixed Prosthodontics : The Scandinavian Approach. Stockholm : Gothia fortbildning, 2013 Temporära, avtagbara ersättningar. I vissa fall kan det vara lämpligt med avtagbara, temporära proteser t ex då man varit tvungen att extrahera någon el. några tänder i fronten och väntar på läkning inför t ex implantatbehandling. Det går oftast bra att ta ett alginatavtryck i standardsked och ett i motstående käke plus index för vidare befordran till tekniker. Om patienten absolut inte vill gå utan tand (tänder) kan teknikern radera på modellen och då tar man avtrycket före

55

extraktionen och provar in och lämnar ut protesen i samband med extraktion/kirurgiskt ingrepp. I vissa fall kan det vara lämpligare att göra en icke-skeletterad partialprotes i akryl med några få klammerarmar (se bild nedan). I överkäken kan man t ex göra en reducerad gomplatta i akryl, som går in så långt som möjligt i approximalrummen för bästa möjliga retention och då behövs inga klammerarmar (se bild nedan). Kan ibland även utföras i underkäken. Materialanvisningar finns i gul pärm i gången utanför sterilen.

56

8. Inprovning av göt/konstruktion (Gäller ej etsbara keramer. Se kap ”Cementering” vad gäller dessa.) (Angående implantat- följ ”Checklist”, kap 14)

Om möjligt undvik att bedöva patienten inför provning! Provning av enstaka krona: A. På preparationsmodellen och ev mastermodell. B . I artikulatorn. C. Intraoralt. A. På preparationsmodellen:

• Är stansarna slitna eller frakturerade/limmade? • Retention • Inspektera in- och utsida av götet - porositeter? gjutpärlor? • Kontrollera anslutning/preparationsgräns - överskott och/eller underskott? • Tillräcklig godstjocklek? Använd Iwanson-instrument.

B. I artikulatorn:

• Ocklusion - artikulation. • Finns fortfarande tillräckligt med plats för fasadmaterial om du provar göt? • Läget i tandbågen. • Hygienisk utformning?

C. Intraoralt: Patienten ska sitta upp vid provning och ta ut konstruktionen när du har uppmärksamheten på annat håll! Tänk på att applicera tryck i vertikal riktning på konstruktionen, vid kontroll av nedanstående punkter, för att vara säker på att ersättningen är på plats. Provning av MK-krona:

1. Approximala kontakter kontrolleras med tandtråd eller matrisband och justeras vid behov.

2. Sondera anslutningen cervikalt. 3. Ta eventuellt bitewing om det är svårt att bedöma anslutning approximalt. 4. Kontrollera retentionen (kronan får inte vara för löspassande men samtidigt ge

tillräckligt utrymme för cementet). 5. Kontrollera ocklusion samt artikulation – justera denna vid behov före

cementering och polera. 6. Anatomi 7. Spolrum - hygien. 8. Färg. 9. Form. 10. Är patienten nöjd?

Provning av broskelett: Samma kontroller utförs som vid inprovning av enstaka krona samt:

57

1. Broskelettets dimension och styvhet. Särskilt stora påfrestningar sker i ”connector-områden” samt mesialt om sista stödtanden när bron har extensionsled.

2. Kontrollera att bron sitter stabilt på samtliga stöd och inte ”rider” eller ”gungar”

3. Tuggtrycket skall falla så mycket som möjligt i den riktning som representeras av stödtändernas längsaxlar.

4. Spolrummens utformning, rymliga med rundade vinklar. Övergång mellan metall och fasadmaterial 90°.

5. Pontic: 6. Skall ha hygienisk utformning, punktformig (eller sadelformig). 7. Den skall inte utöva tryck på slemhinnan. 8. Ta nytt index med broskelettet på plats och skicka därefter till teknikern för

porslinspåbränning.

Provning av gjuten pelare:

1. Passform – god retention men samtidigt plats för cement. 2. Stiftlängden – kontroll med ficksond (vid behov med röntgen). 3. Pelarens längd och riktning: 4. Konvergens. 5. Parallellitet? (om tanden ska ingå som stöd i en bro) 6. Finns det plats för suprakonstruktion?

Tänkbara orsaker till att konstruktioner inte passar:

1. Kvarvarande rester av temporärt cement. 2. Konstruktionen är inte nere på plats pga ex gjutpärlor, överskott eller för tidig

approximal kontakt. OBS! Vid brokonstruktioner kan en överextenderad pontic hindra att bron går ner på plats.

3. Felaktig preparation (ex underskär, icke-parallella stöd etc) 4. Felaktigt utfört eller hanterat avtryck. 5. Felaktiga provisorier (dålig anslutning/ocklusion/approximala kontakter). 6. Felaktig, sliten eller reparerad arbetsmodell. 7. Felaktig käkregistrering. 8. Felaktig inslagning. 9. Bristfällig modell av motstående käke.

Utför nödvändiga justeringar i form av inslipningar etc. Vid slipning på porslin används finkornig diamant med rött vinkelstycke och vattenkylning. Använd lämplig form på diamanten. Puts och polering sker med lågvarv och gummispets eller gummikopp för porslin med vattenkylning (se kompendium från K6). Sist diamantpasta och gummikopp. Eventuellt kan tandteknikern hjälpa dig med blästring/puts och polering eller glansbränning. Går inte konstruktionen på plats trots försök till justering måste man analysera fel/brister och åtgärda dessa, t ex mha separation och lödavtryck eller justera preparationen innan man tar nytt avtryck och index. OBS! Om du tar med ett arbete till tandtekniskt lab för justering så tänk på hygienen! Desinficera arbetet och ta av dina handskar.

58

9. Cementering

För permanent fastsättning av protetiska konstruktioner används antingen vattenbaserat eller polymerbaserat cement. Fastsättningsprincipen för vattenbaserat cement bygger på mekanisk retention medan polymerbaserat cement verkar genom limretention förutsatt adekvat förbehandling av tand- och konstruktionsytor samt användning av dentinadhesive. Betydelsefullt för slutresultatet är att följa tillverkarens anvisningar och inte ”blanda” komponenter från olika system. Materialanvisningar finns i gul pärm i gången utanför sterilen. Generella kliniska riktlinjer Zinkfosfatcement är förstahandsval vid cementering av protetiska konstruktioner i ädel- eller basmetall. Konstruktioner i oxid-/etsbara keramer fastsätts med dualhärdande komposit/resincement i kombination med av tillverkaren rekommenderad förbehandling av tand- eller konstruktionsytor. Kofferdam. Vid cementering av tunna, etsbara helkeramiska konstruktioner (skalfasader/skalkronor), där retentionen huvudsakligen bygger på kemisk bindning till tandytan, skall cementeringen ske under kofferdam och med ljushärdande resincement. Liten cementeringslathund: MK-kronor/broar: Zinkfosfatcement (De Trey Zinc) Skalfasader/skalkronor★: Variolink Estethic LC®. Kofferdam Kronor/broar i oxidkeramer (ex.Zirkonia/ Bruxir)/litiumdisilikat (Emax) /keramiska onlays★: RelyX™ Ultimate, kofferdam Etsbroar: RelyX™ Ultimate, kofferdam ★ OBS! Kontrollera fabrikanternas exakta anvisningar avseende bonding och cementeringsprocedur för oxid- respektive olika glaskeramer. Vid kombinationsprotetik cementerar man de fasta konstruktionerna vid samma tillfälle som de avtagbara lämnas ut och pat kommer tillbaka nästa dag för cementöverskottsavlägsnande och instruktion i av- och påsättning av partialprotesen samt hygieninstruktion. Viktigt att vid dessa tillfällen diskutera arbetsgången med din handledare och tandtekniker.

59

OBS! Vid inprovning av alla typer av protetiska konstruktioner skall patienten vara positionerad i upprätt/sittande ställning! Cementering med zinkfosfatcement Informera patienten om behandlingsmomenten. Ocklusion och artikulation kontrolleras och justeras vid behov med efterföljande puts och polering. Skall göras innan cementering. A. Förbehandling inför cementering.

Ytbehandling av göt: 1. Finns cementrester skall dessa avlägsnas (ev m sandblästring). 2. Blästra med vatten. 3. ”Tvättgnugga” götets insida med fosforsyra. 4. Skölj med vattenspray. 5. Blästra torrt 6. Tvätta med alkohol (fettlösande). 7. Spola med vatten. 8. Blästra torrt

Ytbehandling av tand:

1. Putsa bort ev. cementrester med pimpsten. 2. Rengör med väteperoxid 3 % (oxiderar/mekanisk rengöring). 3. Spola med vatten. 4. Tvätta med alkohol (fettlösande). 5. Spola med vatten. 6. Tvätta med Tubulicid (ytaktivt). 7. Noggrann sköljning med rikligt med vatten 8. Torrläggning (sug, bomullsrullar, ”kind”-kuddar)

B. Cementering med zinkfosfatcement (sker i samarbete med sköterska).

1. Rengör konstruktion och preparation enligt anvisningar. 2. Tillblandning av fosfatcement ska ske enligt tillverkarens anvisningar. 3. Applicera cementet tunt i götet med pensel. 4. Pensla därefter preparationsytan med cement. I rotkanaler appliceras

cementet med hjälp av pensel. 5. Placera konstruktionen och kontrollera att den gått på plats. 6. Under de första minuterna, till dess cementet stelnat, appliceras tryck på

konstruktionen av behandlaren. 7. Patienten biter därefter på vaddrulle i minst 10 minuter. 8. Avlägsna överskott. Ta ev btw för kontroll om du är osäker. 9. Ocklusion och artikulation kontrolleras och finjusteras vid behov med

efterföljande puts och polering. 10. Patienten informeras om att stelningsprocessen fortgår under det närmaste

dygnet. Intag av mat och dryck av seg och klibbig karaktär, och/eller med extrem temperatur bör undvikas. De första 2 timmarna efter cementering bör allt födointag undvikas.

60

Temporär cementering av färdiga konstruktioner görs endast i undantagsfall och under mycket begränsad tid. Man kan vid större konstruktioner använda alginatpulver utrört i tex Hexident eller mycket,mycket sparsamt med Tempbond. Indikationer, risker och val av material och metod diskuteras alltid med handledare. Adhesiv fastsättning Läs noga anvisningar till respektive cement som finns i materialpärmen innan du ska använda produkten. Helkeramiska konstruktioner (gäller ej oxidkeramer) får inte provas på gipsmodell. Oxidkeramer får inte tvättas med fosforsyra. Förbered dig väl och rådfråga alltid handledaren. Följ alltid bruksanvisningarna noga för de olika materialen vid cementering. OBS! Vid cementering med komposit/resincement skall handledare vid behov vara närvarande. Sköterska skall vara närvarande under cementeringen. Diskutera gärna de olika stegen och ”timingen” innan cementeringen med handledare och sköterska. Fastsättningsmoment:

1. Information till patienten. 2. Inprovning. 3. Färgkontroll. 4. Ytbehandling av konstruktion. 5. Isolering av arbetsfält. 6. Ytbehandling av preparationsytor. 7. Dentinbindning. 8. Fastsättning. 9. Inslipning. 10. Puts/polering. 11. Information. 12. Efterkontroll.

1. Information till patienten: Eftersom denna metod är teknikkänslig är det av stor vikt för resultatet att patienten är insatt i de olika momenten (inkl kofferdam) och kan kooperera. 2. Inprovning: Kontrollera att preparationsytorna är rena. Försiktig inprovning, ibland är kontaktpunkterna hårda. Justera vid behov, förvissa dig om att konstruktionen går på plats och polera upp bearbetade ytor. Träna på hur du skall hålla konstruktionen på plats med ett lätt fingertryck utan att den rubbas ur position. Primärkontrollera ocklusionen (slutlig kontroll efter fastsättning). 3. Färgkontroll: Vatten appliceras på tand och invändigt i konstruktionen som förs på plats. Vid stor färgavvikelse är det ej möjligt att med cement kompensera denna.

61

4. Ytbehandling av konstruktion: Se tillverkarens anvisningar. 5. Isolering av arbetsfält: Talkfri kofferdam appliceras. Tänk på att kontaktpunkterna skall vara frilagda och att inte kofferdamsklamrarna (om sådana används) interfererar med konstruktionens insättning/placering. Teflontejp på granntänder. 6. Ytbehandling av preparationsytor: Eventuellt etsning av preparationsytor (se bruksanvisning). Riklig vattenspolning. Torrblästra. Obs! Ej uttorkning. 7. Dentinbindning: Dentinbindning görs enligt tillverkarens anvisningar. Om man planerar att använda ett dualhärdande cement bör ett dentinbindningssystem användas där adhesiven ej skall ljushärdas. Detta för att minimera risken att passformen försämras med detta steg. 8. Fastsättning: Eventuellt fästes en Pic-n-Stic på konstruktionen. Vik undan operationsbelysningen. Tryck ut lite cement först på block som sedan slängs, applicera cementet tunt på invändiga konstruktionsytor. För konstruktionen ”nästan helt” på plats med ett jämt tryck. Avlägsna överskott av cement med hjälp av pensel/quick-stick/bomullspellets. För slutligen helt på plats och håll i position. Applicera glyceringel över cementfogen. Härda initialt 1-2 sekunder i respektive axiala vinklar. Avlägsna åtkomligt överskott med en kraft riktad ”från” konstruktionen. En glycerinindränkt tandtråd kan användas för att avlägsna approximala överskott (eller tas rester av cement bort efter slutförd härdning genom att pressa ner ett interguardbleck approximalt). Obs! Dra tandtråden ut genom approximalrummen med en kraft som inte riskerar displacera konstruktionen. Sluthärda från olika håll 20-40-60 sekunder per yta (se bruksanvisning). Avlägsna kofferdam. 9. Inslipning: Ocklusionskontroll med färgfolie. Obs! Torka ytan torr innan applicering. Interferenser elimineras genom försiktig slipning med finkornig gulmarkerad diamant (till rött vinkelstycke) under vattenkylning. 10. Puts/polering: Avlägsna kvarvarande cementöverskott. Finishering av anslutning mellan konstruktion och tand görs med finkorniga gulmarkerade diamanter (till rött vinkelstycke). Soflex-strips (approximalt). Kontrollera att cervikala överskott avlägsnats. Puts och polering (lågvarv med vattenkylning) med gummikopp eller gummispets för porslin. Avsluta med diamantpolerpasta. 11. Information: Rekommendera att patienten undviker hård belastning av konstruktion och tand under det närmaste dygnet. För att minimera risken för missfärgningar be även patienten att avhålla sig från starkt pigmenterad mat och dryck såsom ketchup, morotssaft, rödvin etc under det närmaste dygnet.

62

12. Efterkontroll: Återbesök inom ett par dagar för att göra slutkontroll av anslutning och ocklusion. Slutfinishering av cementfog. RelyX Ultimate Läs manualen noggrant! Oxidkeramer/metall/kompositer förbehandlas med sandblästring ≤50µm på labbet. På kliniken efter inprovning tvättas konstruktionen med etanol (och spolas med vatten och torkas), sedan appliceras Scotchbond Universal adhesive i 20 sek och blästras därefter i 5 sek. Förvara ej i ljus. Etsbara glaskeramer behandlas på labbet med fluorvätesyra. På kliniken efter inprovning tvättas konstruktionen med etanol (och spolas med vatten och torkas), sedan appliceras Scotchbond Universal adhesive i 20 sek och blästras därefter i 5 sek. Förvara ej i ljus. Cementeringsförfarande

1. Ingen etsning eller selektiv/totalets (rådgör med din handledare) med Scotchbond ets 20 sek, skölj med vatten och blästra torrt

2. Applicera Scotchbond Universal Adhesive i 20 sek och blästra därefter i 5 sek

3. Tryck ut lite cement på block som sedan kasseras i plastpåse, därefter applicerar du cement i konstruktionen och sätt på plats

4. Avlägsna överskott med bomullspellets/pensel/Quick-stick och vaxad tandtråd som dras ut approximalt

5. Glyceringel på cementfogar 6. Sluthärda 20 sek per yta 7. Puts och polering

63

10. Protesstomatit Protesen ska vara väl rengjord, med milt diskmedel eller tvål, och skall helst sättas ut på natten (se nedan). Närvaro av plack och candida är den vanligaste orsaken till en protesstomatit (Molin och Gunne 2012, som refererar till Saramanayake 2006). Protesens funktion, yta och passform måste undersökas och eventuellt åtgärdas. Avseende differentialdiagnostik är avvikande reaktioner mot protesmaterial viktiga att komma ihåg, om än ganska ovanliga. De kan i vissa fall ge en klinisk bild som liknar protesstomatiten, med rodnad i de slemhinnepartier som protesen ligger i direkt kontakt med. Således ska bakomliggande faktorer först utredas, och då om möjligt åtgärdas innan eventuell antimykotisk behandling sätts in. Dessutom ska munhygien och proteshygien optimeras. Det är viktigt att notera att vanlig tandkräm inte skall användas till protesen. Vanlig tandkräm innehåller slipmedel som repar protesen. Dessa repor utgör sedan retentionsställen för svamporganismerna. Rekommendera därför protestandkräm eller vanligt diskmedel och mjuk protestandborste. Protesen bör inte användas när patienten sover, speciellt inte om patienten har problem med protesstomatiter. Om hygienåtgärder och andra åtgärder inte leder till utläkning kan antimykotisk behandling sättas in. Notera att behandling av protesstomatit bör utföras i samtliga fall där hyfer kunnat påvisas och/eller där stark klinisk misstanke om candidainfektion föreligger. För att en candidainfektion ska uppstå krävs predisponerade faktorer som kan vara systemiska (aids/HIV-infektion, strålbehandling, immunosuppressiv behandling, diabetes mellitus, antibiotikabehandling och nutritionsbrist) eller lokala (bristande munhygien, muntorrhet, rökning, lokalbehandling med kortikosteroider eller bristfällig passform på protetisk konstruktion). Diagnostik Candidainfektion:

• Klinisk bild • (Odling (tex Dentocult CA)) • (Provtagning (ytcellsavskrap eller biopsi för påvisande av hyfer))

Kom ihåg att den totala behandlingen alltid ska inbegripa protesen eftersom det är vanligt att svamporganismerna etablerat sig i protesens basmaterial (slemhinnesidan). Om patienten trots ovan nämnda behandling inte blir av med sin rodnad under protesen ska patienten remitteras till specialist. Medikamentell behandling: Protes: Klorhexidinlösning (Corsodyl eller Hexident 2 mg/ml) och vatten, (1/1): rengjord protes läggs i lösningen 2ggr/dag à 1-2 timmar under cirka 14 dagar, följt av rebasering, alternativt utbyte av hela basmaterialet. Individ: Bästa behandlingseffekt får man när medikamentell behandling utförs parallellt/synkroniserat med protesåtgärd enligt ovan med rebasering/utbyte av basmaterial som avslutning.

64

Tandvårdslistan rekommenderar följande läkemedel: Flukonazol (en kapsel à 50 mg dagligen i 7 dagar). Kontrollera risken för interaktion med andra läkemedel! Om sådan risk föreligger eller patienten är gravid rekommenderas istället Mycostatin (nystatin) mixtur för munsköljning 4 gånger/dag i 4-6 veckor. https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/lakemedel/rekommendationer-och-riktlinjer/skanelistan-2017/tandvardslistan-2017.pdf

11. Rebasering

Temporär rebasering (direkt tillfällig rebasering i munnen på patienten) Mjuka rebaseringsmaterial (eng temporary soft lining materials and tissue conditioners) används, såsom GC Reline extrasoft och Coe Soft. Indikationer: Tillfällig behandling vid protesstomatit pga illapassande protes, resorption av krista och smärtor samt efter kirurgisk behandling ex implantatinstallation. Det är viktigt att observera att detta endast är en tillfällig behandling, och att temporära rebaseringsmaterial är lösliga i saliv och åldras, vilket innebär att de bör bytas ut eller ersättas av permanent rebasering. Patienten ska kontrolleras om protesen rebaseras temporärt, precis som för permanent rebasering. Försiktigt hanterande är av största vikt. Läs bipacksedeln för instruktioner. Andra nackdelar- hållfasthet begränsad, missfärgningar, färgstabilitet, lukt pga retention för mikroorganismer, deformation (vatten/saliv), allergi och irritation. På patienter med kontaktallergi mot substanser i Coe Soft föreslås användning av GC Reline extrasoft, som är ett silikonmaterial med förhållandevis god biokompatibilitet. Permanent rebasering Eller indirekt permanent rebasering vilket innebär avtryck i befintlig protes. Detta förutsätter att slemhinnan är fri från irritation. Skeletterade partialproteser, speciellt uk: Kontrollera ocklusionen, som kan ha förändrats pga kristareduktion. Eventuellt görs korrigerande bettslipning alternativt protestandutbyte för att få en god ocklusionskurva igen. Ev underskär i sadlar slipas bort. Kontrollera om trimning med grön Kerr behöver göras, speciellt uk distolingualt. Protesens aktiva stödytor ruggas därefter upp, och lackas med adhesiv. Cavex Outline/ Aquasil LB/Provil Novo medium regular (till helproteser) appliceras i protesen vilken sätts på plats i munnen. (Rådgör med din handledare) När det gäller helproteser, skall patienten bita ihop under avtryckstagningen (om det finns en god ocklusion). Vid avtryckstagningen för skeletterade partialproteser skall skelettet hållas på rätt plats med fingerkraft, se till så att de ocklusala stöden och passiva klammerarmarna är rätt positionerade. Under båda momenten beskrivna ovan bör patienten efter den initiala stelningen röra läpp, kind och tunga (uk protes) efter att protesen/-erna satts på plats. Efter avtryckstagning (skeletterad partialprotes) kontrollera att ingen avtrycksmassa sitter i stöd, förningsplan eller mellan passiva klammerarmar och tand. Stämmer ocklusionen?

Gunne J, Thorén M. Textbook of removable prosthodontics : the Scandinavian approach [monograph on the Internet]. [place unknown]: Copenhagen : Munksgaard, cop. 2012.; 2012

65

12. Partiell plattprotetik Att tänka på inför ev behandling med skeletterad partialprotes: Inför behandling med partiell plattprotetik är det viktigt med en noggrann genomgång av anamnestiska uppgifter såsom patientens ev tidigare erfarenheter av avtagbar protes samt förväntningar inför den planerade behandlingen avseende funktion, estetik och adaptation. Tänk på att även vissa sjukdomar kan tänkas påverka protesfunktionen och förmågan att hantera en partialprotes, t ex stroke, facialis-pares, reumatism och muntorrhet. Kom också ihåg att fråga om patienten vill ha ID-märkning i protesen. Arbetsgång:

• Patientinformation. Försök förklara för patienten hur konstruktionen kommer att se ut (finns en låda med modeller/konstruktioner i sterilgången), hur den skall skötas, när den skall användas och att ev justeringar kan behöva göras innan den känns bekväm. Och att den i framtiden behöver visst underhåll.

• Avtryck i alginat för studiemodeller • Käkregistrering görs antingen utan bitschabloner eller med bitschabloner

beroende på om det finns en stabil ocklusion eller inte! Inslagning av studiemodeller i artikulator inför analys.

• Analys och konstruktionsplanering – ska diskuteras med handledare. Liksom om någon preprotetisk behandling såsom tex preprotetisk slipning skall utföras. OBS! konstruktionsritningen ska skannas in i journalen.

• Preparera planerade stöd och eventuella förningsplan • Definitivavtryck för framställning av arbetsmodell. Käkregistrering med/utan

bitshablon. • Provning av skelett, kontrollera att käkregistrering är korrekt. Eventuell

inslipning av skelett. • Bestäm proteständernas färg • Tanduppsättning i vax provas, sadlarnas utsträckning kontrolleras • Pressning • Inprovning och utlämning av pressad protes: Kontroll av protesens

utsträckning och ocklusion/artikulation. Vid ersättning av större tandförluster bör index tas med pressad protes och inslipningen ske i artikulator innan protesen lämnas ut till patient. Information om skötsel och användning. Praktisk övning med patient att ta på och av protesen.

• Cementering kombinationsprotetik – se kapitlet Cementering (9) • Efterkontroller. Första kontrollen efter 2-3 dagar därefter till symtomfrihet.

Annan teknik är en variant av altered cast-tekniken då man tar definitiv-avtrycket i sadelpartierna till sist, dvs då tanduppställningen i vax är klar. Tanduppsättningen bör då vara gjord på hård basplatta i sadelpartierna, denna kan kanttrimmas. Silikon- eller pasta-avtryck. Vid silikon-avtryck glöm ej adhesive.

66

Konstruktionsplanering: OBS. Konstruktionsritning görs med korrekta färger på avsedd blankett som signeras och dateras av handledare samt scannas in i journal och bifogas arbetsordern/ rekvisitionen till tandteknikern.

• Proteständer: Vilka tänder ska ersättas? • Protesbasen: Hur stor sadelextension?

Maximal/Friändssadlar/Lucksadlar/Pontics? • Förbindelse-element. Ök: T.ex. gomplatta, palatinal bar

Uk: T.ex. lingual bar, lingual skena • Förningsplan: Görs så parallella som möjligt och om tandens anatomi tillåter

utan att spolrum försvinner • Dentala stöd: Ska belasta i axialled och placeras så perifert som möjligt för att

understödsytan skall bli så stor som möjligt. Tänderna på båda sidor om en lucksadel skall förses med occlusala stöd som helst placeras ”sadelfjärnt” Ocklusala – ska omfatta 1/3 av mes-dist resp bucco-ling bredden, ha avrundade inre former, tillräckligt djup för adekvat materialtjocklek, gärna ha en lutning som motverkar att tand och stöd kan glida isär och övergången från occlusala delen till approximala skall vara avrundad. Incisala – sk incisal hake- gynnsam kraftöverföring, kan utformas så att den motverkar att tand och stöd glider isär. Är ibland estetiskt störande Palatinala – på fronttand el hörntand i de fall tillräcklig prominens föreligger palatinalt, estetiskt fördelaktigt.

• Klammer: Består av aktiv klammerarm, passiv klammerarm och fäste. Exempel:

konv kombinationsklammer, s-barklammer, ring-klammer, Bonwill-klammer Aktiv klammerarm motverkar krafter som i axial riktning vill lyfta protesen från underlaget. Ska ligga minst 1mm fr gingivan och tänk på prominensen (gynnsam eller ogynnsam?). Passiv klammerarm, motverkar de horisontella kraftkomposanterna, fungerar som mothåll till den aktiva klammerarmen, ska ligga minst 1mm från gingivan, och tänk även här på prominensen.

• Tipphävare: Vid proteser med friändssadel/sadlar. Motverkar krafter som i ena ändan vill lyfta protessadeln/sadlarna från underlaget

• Hygienisk utformning -ej skadande konstruktioner. Marginala gingivan skall ej korsas.

Gunne J, Thorén M. Textbook of removable prosthodontics : the Scandinavian approach [monograph on the Internet]. [place unknown]: Copenhagen : Munksgaard, cop. 2012.; 2012.

Kombinationsprotetik Ibland görs en kombination av fast och avtagbar protetik, tex med hjälp av urtagskronor, vilket innebär en annan arbetsgång. Man preparerar för urtagskronorna, tar avtryck och gör dem helt färdiga innan man gör partialprotesen. Urtagskronorna lyfts sedan ut i ett avtryck som avbildar de tandlösa partierna och först när den avtagbara konstruktionen är klar cementeras urtagskronorna och protesen lämnas ut vid samma tillfälle – se Kap 9 Cementering och Kap 6 Avtryckstagning. Detta är den vanliga arbetsgången men det finns situationer där det kan vara lämpligt att cementera kronorna och därefter ta avtryck för partialprotesen. Detta diskuteras med handledaren.

67

13. Total plattprotetik

Helprotes = total plattprotes i både ök och uk Inför behandling med plattprotetik är det mycket viktigt med en noggrann genomgång av anamnestiska uppgifter för att utreda tidigare erfarenheter samt vilka förväntningar patienten har inför den planerade behandlingen. Faktorer som är viktiga att ta hänsyn till:

• ålder, tidigare tandstatus, • tidigare erfarenheter av plattprotetik • patientens krav och förväntningar på funktion samt estetik • sjukdomar som kan tänkas direkt eller indirekt påverka protesfunktionen

(exempelvis stroke, Sjögrens, facialis pares) Klinisk undersökning: Kontrollera samt utvärdera: Extraoralt Betthöjd Läppstöd Tendens till överbett/underbett (ansiktsprofil) Intraoralt Kristornas utformning samt resorptionsgrad Tubers utformning Gomvalv (högt, lågt eller normalt) Starka kväljningsreflexer Anatomiska strukturer som kan interferera (t ex underskär vid tori mandibulae, tuber) Slemhinnans tillstånd med avseende på patologi och anatomi (Crista flaccida, Candidos, hyper- respektive hypoplasier) Intermaxillära förhållanden Utförande av protes mot befintliga proteser/restbett i motstående käke Ta ställning till befintliga ersättningars slitage/åldrande, stabilitet, retention och ocklusionskurva. Finns det ett restbett i motstående käke måste denna undersökas och utvärderas med avseende på patologiska förändringar samt bettförhållanden mot motstående käke. Skall något göras åt dessa får man inkludera detta i sin terapiplan. När dessa punkter har utretts, informera patienten om dina fynd, gör en preliminär bedömning för behandlingens svårighetsgrad som baseras på en avvägning av de faktorer som framkommit i anamnesen samt vid den kliniska undersökningen. Delge synpunkter till patienten där du förklarar vad som kan förväntas av denna behandling utifrån de förutsättningar som finns.

68

För patienter som är förstagångsbärare av proteser är det viktigt att förbereda dem för den kommande behandlingen. Till exempel kan förändring av tal, salivsekretion och smakupplevelser uppkomma efter behandling. Om det efter undersökningen bedöms finnas många riskfaktorer som kraftigt försvårar behandling med proteser föreslå annan lämplig behandling eller remittera till specialist för vidare utredning. Diskutera detta med din handledare. Inför framställning av de nya proteserna informera om eventuellt nödvändig preprotetisk behandling eller annan protetisk behandling utöver den tänkta behandlingen som anses vara nödvändig, T ex.

• korrigera motstående konstruktioner och/eller egna tänder för att förbättra ocklusionskurva samt relationer.

• Vid extrema skelettala avvikelser får ev. anomalikirurgi övervägas. • Kirurgisk korrektion av interfererande anatomiska strukturer samt slemhinna • Patologiska förändringar i käke/restbett som måste behandlas. • Antimykotisk behandling? Se kap 10.

Klinisk Arbetsgång Primäravtryck Alginatavtryck i perforerade standardskedar för tandlösa. Beställ

individuell sked och ange till tandteknikern hur du vill ha den utformad tex handtagen kan utformas som ”rails” istället för konventionella som kan interferera med läpparna och ev rörelser patienten ska utföra under avtryckstagningen.

Individuell sked

Skeden provas och trimmas i periferin med slipning och/eller trimning Hartskompositionsmassa (Kerr-stång).

Definitivavtryck

Förse skeden med adhesiv (torka 5 min) om A-silikonavtryck ska tas. Ingen adhesiv om pasta ska användas. Be patienten röra läppar (”i” och ”o”) och tunga (om möjligt lyfta tungan, slicka sig på överläppen) medan du håller skeden på plats i munnen. Inga genomslag. Det är på detta avtrycksunderlag protesen sedan skall pressas. Beställ bitschablon.

Bitschablon

Informera patienten om att det känns klumpigt men att det beror på att det är en vaxvall och inte tänder ännu. Ev kan vaxvallens tjocklek i bucco-lingual led minskas något, men prova först hur läppstödet är. Börja med att kontrollera ök-basplattans utsträckning/periferi. Kontrollera ök-bitschablonens stabilitet samt retention. Vid behov använd Corega protesklister.

69

Bestäm hur mycket fronttänder som ska synas i ÖK, sen pupillplanet samt Camperska planet för ök avseende ansiktsharmonin. Med uk-schablonen på plats kontrolleras först utsträckningen av periferin och sen relationen mellan ök- och uk-schablon. Därefter justeras och kontrolleras betthöjden, med ca 2-3mm frivägsmellanrum. Hos äldre patient kan detta vara ca 5-6mm. Bedöm läppstödet. Om du vill höja munvinkeln kan du göra en utbyggnad av hörntands- och premolarområdet. Ungefär 1 mm av vaxet skall synas under överläppen. Märk därefter ut mittlinje, hörntandslinje och mimiklinjen. Käkregistrering i RP-läget (tenaxvax) (alt efter att underkäksschablonen reducerats till att bara ha kontakt 3-3). Ibland kan index tas med silikonmaterial som Jetbite, rådgör med handledare. Tandval – form, storlek, färg, karakterisering, finns gamla proteser? Beställ tanduppsättning i vax inslagen i din artikulator som du bifogar. Kommunicera att ingen beslipning får ske på proteständerna i detta skede. Märk rekvisitionen med artikulatornummer (som finns graverat undertill)!

Provning av tanduppsättning i vax

Kontrollera att inslagningen i artikulator är korrekt med hjälp av nytt index i munnen med tanduppställning på plats! Kontrollera även färg, form, utseende, betthöjd och tal. Tänderna över kristan? Ej beslipade proteständer? Kontrollera utformningen av passiva stödytor så de ryms inom protesrummet. Tänderna i underkäkens molarpartier får ej vara placerade lingualtippat eller vara för breda för då lyfter tungan protesen. Tänk på hur muskulaturen kan retinera respektive dislocera uk-protesen Funktion: Retention, balanserad ocklusion och artikulation. Frenulumurtag u-formade. Utsträckning underkäke: 1. Protesbas ned till vestibulum och munbotten, kontrollera att den inte

är överextenderad anteriort lingualt, men samtidigt utsträckt lingualt mot munbotten i molarregionen – linguala skänklar.

2. 1/3 av trigonum retromolare, obs raphe pterygoideus. 3. Protesbasen reducerad i hörntandsregionen så att utrymme finns för

mimikmusklerna, som möts vid munvinkeln i senplatta. 4. Lateralt om trigonum ges plats för massetermuskeln. Utsträckning överkäke: 1. Tuber, tjockare med avrundade kanter – paratuberala spatiet. 2. Hårda gommen, orörliga delen av mjuka gommen. 3. Vestibularplattan konkav vid m. Buccinator. 4. Vid a-linjen uttunnad. Kontrollera de passiva retentionsytorna och även den vertikala relationen genom att bara ha underkäksprotesen på plats. Mät avståndet mellan en punkt på näsan och en på hakan, och sätt sedan in överkäken och jämför. Skillnaden som noteras består av frivägsmellanrummet. Skickas till pressning, beställ ID-märkning om så önskas.

70

Provning av pressad protes Kontroll av ID-märkning. (Måste meddelas lab på rekvisition inför

pressning) Passform. Retention.

Stabilitet. Nytt ocklusionsindex för remontering och inslipning i artikulatorn. Kontrollera att din inslagning är korrekt innan du börjar slipa in helprotesen i artikulatorn (eller skickar den till tekniker för utförande av detta).

Utlämning av pressad protes Kontroll av inslipad protes, ev finjustering i munnen.

Information om skötsel och användning. Efterkontroller

Inom 2-3 dagar, därefter så ofta som behov föreligger. D.v.s. till symtomfrihet.

Radikulärförankrade proteser Arbetsgång i stort sett som ovan, med undantag av att rothättorna med sina attachments görs först. Sedan lyftes dessa ut i sekundäravtrycket i den individuella skeden. Rebasering (se också kap:Rebasering) Ta ett avtryck i sammanbitningsläge efter att underskär slipats bort. Undvik för tjockt lager av avtrycksmaterial. Vid utlämning kontrollera som vid arbetsgång för helprotes. Immediatprotes Speciellt lämpad för överkäken. Vid utlämning av immediatprotes extraheras kvarvarande tänder och protesen sätts på plats. Be patienten att ha protesen på plats det närmaste dygnet och ha sedan patienten tillbaka för kontroll snarast. Rebasering inom tre månader debiteras ej. Två möjliga arbetsgångar/metoder beskrivs nedan: Alt 1. Extrahera kvarvarande tänder bakom 3:orna. Låt läka ca 2 veckor. Klinik Lab 1 Primär-avtryck i alginat. Avtryck

antagonistkäke. Framställning av individuell sked.

2 Def. avtryck. Arbetsmodell + bischablon i sidopartier. 3 Käkregistrering(underlättas av att vi

71

har den vertikala dimensionen klar)Färgval.

Tanduppsättning i vax av sidopartier.

4 Provning av tänder i vax, sidopartier.

Kontrollera ockl/art. Radering av fronten. Total tanduppsättning. Pressning av protes.

5 Extraktion kvarvarande tänder ök.

Utlämning av hök. Pat skall om möjligt ej avlägsna protesen på 1 dygn.

6 Efterkontroll. Alt 2. Man extraherar inte kvarvarande tänder. Klinik Lab 1 Alginatavtryck av aktuell käke,

avtryck antagonistkäke. Käkregistrering. Färgval.

Radera samtliga tänder. Tanduppsättning i vax. Pressning av hök.

2 Totalextraktion ök. Utlämning av

hök. Pat avlägsnar ej protesen på 1 dygn.

3 Efterkontroll.

Gunne J, Thorén M. Textbook of removable prosthodontics : the Scandinavian approach [monograph on the Internet]. [place unknown]: Copenhagen : Munksgaard, cop. 2012.; 2012. Devlin H. Complete dentures : a clinical manual for the general dental practitioner [monograph on the Internet]. [place unknown]: Berlin : Springer, 2002 Bergman B. Helprotes. kliniskt kompendium [monograph on the Internet]. [place unknown]: Umeå 1981

72

14. Implantatbehandling på studentkliniken För närvarande finns tre olika implantatsystem på studentklinik –Dentsply Implants, Straumann och Nobel Biocare. Mer ingående information om de olika systemens komponenter kan utläsas i manualer från respektive implantatföretag. ”Hands-on” lådor innehållande fall finns för de olika systemen för studenterna att studera och träna på. Vidare rekommenderas en genomgång av Försäkringskassans regler för implantatbehandling och även diagnoskoder och åtgärds-/utbyteskoder. Som vid all form av protetisk behandling bör en ordentlig utredning göras innan implantatbehandling. Punkter som bör gås genom är följande (se också Kap 1-undersökning): 1. Allmän anamnes (sjukdomar, mediciner-bisfosfonater?, allergier, blödningstendens, strålning, tobaksvanor mm) 2. Lokal anamnes (orsak till tandlöshet, tidigare erfarenheter av implantat, besvär från munhålan, bettfysiologiska besvär och tidigare erfarenhet av bettskena, eventuella lokala materialreaktioner, muntorrhet mm) 3. Patientens önskemål och förväntningar på den protetiska behandlingen. Varför vill patienten ha implantat/protetik? Orealistiska förväntningar? Ekonomiska förutsättningar? 4. Noggrann undersökning av tänder, munhygien, aktuella parodontala förhållanden, slemhinnor, alveolarutskott, bettförhållanden, tandluckan (höjd, bredd- plats för protetisk konstruktion?), käkleder och käkmuskler. 5. Erforderliga röntgenbilder. Som bas bör man alltid ha en panoramaröntgen (som översikt för att se platsförhållanden och bennivå för implantatbehandling samt ev. patologi) och intraorala röntgenbilder i området/områdena som skall behandlas med implantat. Ibland behöver dessa kompletteras med CBCT. 6. Foton och studiemodeller inslagna i artikulator. Efter anamnes och undersökning görs en bedömning om patienten är lämplig för implantatbehandling. OBS! Patienten måste vara totalsanerad och fri från infektioner innan implantatbehandling kan påbörjas. Diskutera med patienten och din handledare hur den preprotetiska och protetiska behandlingsgången skall läggas upp. OBS! Ingen behandlingsplan eller kostnadsberäkning får presenteras till patienten innan diskussion har skett med handledare. Viktigt att poängtera att det är protetikern/allmäntandläkaren som kommer att utföra implantatprotetiken som tar beslut om och har det slutliga ansvaret för implantatbehandlingen. D.v.s. innan kirurg konsulteras måste det finnas en preliminär behandlingsplan och en preliminär kostnadsberäkning. Kirurgen har främst till uppgift att bedöma om terapiplanen kan vara möjlig ur kirurgiska och anatomiska aspekter. OBS! INFORMERA ALLTID PATIENTEN OM ALTERNATIVA BEHANDLINGAR TILL IMPLANTAT! ICKE BEHANDLING ÄR OCKSÅ ETT ALTERNATIV! GLÖM INTE ATT ORTODONTI KAN VARA ETT BRA ALTERNATIV VID LUCKSLUTNING! Om patienten bedöms vara lämplig för implantatbehandling diskuteras följande med patienten och handledaren: 1. Behandlingsgång vid implantatbehandling (OBS! Informera om att implantatbehandlingar kan ta lång tid, 1-2 år)

73

2. Prognos 3. Materialval 4. Eventuella provisoriska lösningar & kirurgiska guideskenor 5. Preliminär kostnadsberäkning 6. En preliminär behandlingsplan sätts upp efter godkännande av patient och handledare. Dags sedan att boka tid för implantatrond (görs hos implantatkoordinator Pernilla Möller) där den slutliga terapiplanen och behandlingsgången fastställs tillsammans med protetikhandledare, käkkirurg, student och patient som samtliga ska vara närvarande vid ronden. Det finns en så kallad ”lathund” som skall gås genom inför och vid ronden – se bilaga 8 Efter implantatronden fastställer man följande: 1. Behandlingsgång, tex enstegs- eller två stegskirurgi. 2. Eventuella provisoriska lösningar & kirurgiska guideskenor 3. Materialval (komponenter) 4. Ev. kompletterande röntgen såsom CBCT 5. Vilket implantatsystem som skall användas 6. Antal implantat och deras placering 7. Ev. benaugmentation, sinuslift. Efter detta skickas remiss till käkkirurgen för implantatinstallation. Efter remissvar från käkkirurgen, om att protetiken kan göras, kallas patienten för utförande av suprakonstruktion. Studenten måste vara väl insatt i aktuellt implantatsystems komponenter och uppbyggnad. Utanför sterilen på plan 4 finns kataloger med produktinformation från de olika implantatbolagen. Där finns även modeller och instrument för hands-on träning och patientinformation. Diskutera med handledare om röntgen är nödvändigt för kontroll av avtryckstoppens läge för det aktuella implantatsystemet. När hela implantatbehandlingen är klar och patienten är nöjd skickas remiss till röntgenavdelningen för Baselineröntgen och implantatkoordinator (Pernilla Möller) meddelas att sätta upp patienten på recall. Dessutom lägger hon in patienten i NQRDI.se som är ett nätbaserat, nationellt kvalitetsregister. Uppföljning görs efter 1,3 och 5 år (-se bilaga 9) Glöm inte gå genom ”Checklistan för implantatbehandling på studentklinik”. Stud modeller skall alltid vara inslagna i artikulator vid implantatbehandlingar. Om man inte kan använda sin egen artikulator så finns Artex-artikulatorn (fråga din handledare). Ta ställning till om kirurgisk Guide-skena skall framställas. Anslutning av distanser görs enligt fabrikantens anvisningar, liksom anslutning av suprakonstruktion med broskruvar och efterdragning. På arbetsordern skall skrivas att endast originaldelar får användas. Avsteg från detta kan göras efter konsultation med handledare. Försegling av skruvhål görs temporärt med teflontejp och avtrycksmaterial (silikon). Vid permanent försegling tvättar man först med väteperoxid och etanol och därefter läggs teflontejp i botten och silikonslang ovanpå den och därefter komposit (utan ets, primer, bond). Se till att kompositpluggen får tillräcklig dimension på höjden.

74

Checklista för implantatbehandling på studentklinik Pat. Initialer;………………. Födelseår;………….. Student;………………………………….

För att underlätta samt säkerställa en så optimal implantatbehandling som möjligt bör följande checklista användas. Vid respektive patientbesök bör dessa punkter följas samt signeras av handledare. Inför varje besök skall behandlande kandidat läsa på vad som ingår/avses med respektive punkt. Handledare kommer att kontrollera att kandidat har förstått uppgiften på ett riktigt sätt innan behandling påbörjas.

Handledar- Besök 1 Vad Ja/Nej signatur Lämplig patient Anamnes

Efter genomgång av remiss, kontrollera om pat. önskemål kring behandling överensstämmer med remissen.

Diskutera

Patientens önskemål vad gäller typ av behandling. Genomgång av ”Terapialternativ” och deras olika för och nackdelar samt prognos och kostnader

Klinisk undersökning Extra oralt Intra oralt

Patienten skall vara väl sanerad och ha god kooperation, samt vilja till optimal munhygien innan implantatbehandling erbjuds

Röntgen OPG samtliga fall (500kr. Pat.avgift 100%) Behov för kompletterande röntgen (LK-taxa) CBCT; Betandade TVH, Tandlösa käkar SUS Kliniska foton

Standardiserade, EO; Front,Profil, IO; Front, Lateralbild (Bilat) Ocklusal bild ÖK/UK

Bilder läggs in i journalen Pat. Godkänner att avidentifierade bilder används för utbildning. Pat. Sign; Studiemodeller Avtryck samt index för studiemodeller inslagna i artikulator Kirurgi/Protetikrond Boka kirurgi/protetikrond med implantatkoordinator Datum; Vid behov boka tandtekniker Preliminärt Terapiförslag Skriftligt preliminärt Terapiförslag till patient (Terapimall) Preliminärt Terapiförslag signerat av handledare i T4 Preliminärt Kostnadsberäkning

Preliminärt kostnadsberäkning (+1000kr för bensug och benskrapa) till pat. Se särskild mall AVT/PROT

BESÖK 1 KLART & SIGNERAT

75

Besök 2 Vad Ja/Nej Rond Kirurgi/protetikrond Genomgång av terapiplan som beslutas Ev. ytterligare röntgenundersökning beställes Guideskenor (OBS! Extra kostnad) Implantatsystem 1-steg eller 2-stegsteknik. Skruvretinerat (första hands val) eller cementerat. Obs! Handledare från protetik SKA närvara vid ronden Premedicinering

Klorhexidin sköljning under 7 dagar med start dagen före impl op. Ev antibiotika-behandling och analgetika förskrivs av kir avd

Recept lämnas ut ( Klorhexidinsköljning) Sedering

Eventuell sedering beslutas i samråd med kir. Provisorium Beslut om provisorium samt när/var prov. Lösning lämnas ut Kostnadsberäkning

"Definitiv" kostnadsberäkning. OBS! kostnad för eventuell kirurgisk guide skena och temporära lösningar.

Förskottsbetalning före operation (1500 kr/implantat samt 1000 kr för kirurgiskt mtrl.)

Skicka remiss till Avd. Käkkirurgi Operationstid Boka implantatoperation med implantatkoordinatorn NQRDI.se

Fyll i NQRDI.se preobservation (hämtas/lämnas till implantatkoordinator)

Information Preoperativ information lämnas ut Patientinformationsblad lämnas ut Besöksavgift Debitera besöksavgift (Us-Bas) BESÖK 2 KLART & SIGNERAT Besök 3 Vad Ja/Nej Operation Implantatoperation Kandidat observerar/assisterar

76

Premedicinering / Sedering Pat får ev Amimox före operation på operationsavdelningen Information Postoperativ information delas ut Besöksavgift Debitera för ingrepp och komponenter Provisorier

Framställa/lämna ut provisorium/mjukbasning av proteser vid behov Tidbokning

Suturtagning/postoperativ kontroll hos ansvarig kirurg och/eller kandidat

Utlämning av provisorisk ersättning på AVT/Protetik BESÖK 3 KLART & SIGNERAT Besök 4 Vad Ja/Nej Kontroll Postoperativ kontroll

Suturtagning/postoperativ kontroll hos ansvarig kirurg och/eller kandidat

Provisorisk ersättning

Utlämning av provisorisk ersättning på AVT/Protetik. Vid speciallösningar tex CADCAM osv kan en extra kostnad tillkomma

Tidbokning Kontroll av provisorisk lösning på AVT/Protetik Vid behov bokas Distansoperation BESÖK 4 KLART & SIGNERAT Besök 5 Vad Ja/Nej Operation Ev. Distansoperation Kandidat observerar/assisterar Premedicinering / Sedering Ev. medicinering bestäms vid operationstillfället Provisorier Modifiering av temporära lösningar Läktid Läktid beslutas av kirurg Protetik

77

Beslut om protetisk konstruktion tillsammans med handledare. (Cementerat/skruvretinerat, Implantat/distansnivå, Prefabricerade/CAD-CAM lösning, Materialval.) OBS! Standard behandling är skruvretinerad konstruktion på distansnivå, cementerat och fixturnivå undantag som beslutas i samråd med handledare. Endast originalprodukter på upphandlade system skall/får användas. Anges på arbetsorder till tandtekniker

BESÖK 5 KLART & SIGNERAT Besök 6 Vad Ja/Nej Kontroll Postoperativ kontroll

Ev. Suturtagning / postoperativ kontroll hos ansvarig kirurg. BESÖK 6 KLART & SIGNERAT Besök 7 Vad Ja/Nej Protetik Protetisk behandling Behandlingsgång redovisad och godkänd av handledare Ev. konsultera tandtekniker BESÖK 7 KLART & SIGNERAT Besök 8 Vad Ja/Nej Protetik Utlämnande av protetisk konstruktion Genomgång med handledare före utlämning Checklista Checklista för utlämnande skall följas Röntgen. (Kontroll av passform mellan implantat/distans/krona/bro) Foto (Standardiserade. Läggs in i journal) Munhygien/sköteslråd Genomgång av garantiregler och krav på uppföljning Remiss "Baseline röntgen" skickas till Röntgen avd på TVH. Debitering

Vid utlämning markeras all protetisk behandling som utförd och denna debiteras. Material debiteras i LÅ.

Övrigt

Samtliga implantatkomponenter tex avtryckstoppar skall återlämnas.

Arbetsmodeller och arbetsorder lämnas till implantatkoordinator för arkivering.

BESÖK 8 KLART & SIGNERAT Besök 9 Vad Ja/Nej Kontroll Kontroll efter utlämnande

Vid skruvretinerat skall skruvar kontrolleras för hand och vid behov efterdras med momentnycket till korrekt torque beroende på skruv och

78

implantatsystem.och skruvhål förseglas Ocklusion/artikulation, munhygien kontrolleras/justeras Information om uppföljning PATIENT FÄRDIGBEHANDLAD REMISSVAR EPIKRIS KONTROLL ATT PATIENTAVGIFTER ÄR BETALDA BESÖK 9 KLART & SIGNERAT Besök 10- Vad Ja/Nej Uppföljning Uppföljning år 1,3,5 Standardiserad uppföljning (bilaga 9) BESÖK 10 KLART & SIGNERAT

Tänk på att checklistan är att betrakta som en journalhandling och ska behandlas som en sådan!

79

Bilagor: BILAGA 1

LOGGBLAD – AVT & ORAL PROTETIK Student:.

DAGENS BEHANDLING

Datum Utförd behandling Vad gick bra? Vad gick mindre bra?

Ämne till kliniktimmen

80

BEHANDLINGSKORT Student: Patient: Steg Vad Datum Signatur

1 Fastställd terapi 2 Kostnadsförslag och ev Betalningsplan 3 Behandlingsplan steg för steg: 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15

OBS! Varje slutfört behandlingssteg skall signeras av handledare. □ Klarskriven □ Överförd □ Avskriven □ Remissvar □ Epikris □ Ekonomi □ Recall Annat:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Datum: Lärarsignatur:………………………………………………………………

81

BILAGA 2 Konstruktionsblankett

Ska scannas in i journal då handledare signerat och daterat.

82

BILAGA 3 Rutiner för patienter där behandlingen betalas av Minnesfonden

1. Patienten godkänns och behandlingsförslag upprättas av tandläkare på oral diagnostik som meddelar detta till Marie Rosberg.

2. Marie lägger in godkänd summa enl behandlingsförslaget från oral diagnostik

som en à-konto-betalning i T4. 3. Behandlare debiterar som vanligt i T4. Observera: gäller endast den

behandling som är godkänd för betalning av Minnesfonden. Detta står i Daganteckningarna eller/och OD´s plan. Observera också att hela den tandtekniska fakturan skall debiteras (dvs även arvodet för arbetet inte bara materialet).

4. I patientreskontra kan man sedan följa patientens saldo varefter behandlingen

fortskrider. 5. Viktigt när patienten är här för sista besöket i behandlingsomgången gäller

följande: sista behandlande avdelning meddelar oral diagnostik att patienten är helt klar på TVH. Observera att detta måste ske innan patienten lämnar avd, eftersom avstämning av saldo ska ske i receptionen på plan 1.

83

BILAGA 4

84

85

BILAGA 5 Beställning av bilder. Import och export av röntgenbilder i Romexis. Denna beställning lämnas eller skickas till Hans Herrlander, ort avd. plan 3. Om det gäller import av rtg-bilder ska denna beställning följa med originalbilderna. Pat. namn:_______________________________________________________ Pat pers nr:_______________________________________________________ Beställande avd:___________________________________________________ Kontaktperson:____________________________________________________ Tfnnr:___________________________________________________________ Ev. bifogade bilder önskas åter senast:__________________________________ Beställningen gäller: ( ) Export av bilder till CD ( ) Export av rtg bilder i DICOM format till CD ( ) Import av bilder till Viewer Vilka bilder gäller det? ( ) Alla ( ) Bild/Bilder med följande exp. datum: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

86

BILAGA 6 Betalningsplan gällande förskottsinbetalning på behandling överstigande 2000:- Namn Personnummer Postadress Avdelning Behandlare Planerad behandling omfattar följande: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________  OBS! Beloppen i denna betalningsplan är preliminära och kan därför komma att ändras. Ingår ädelmetall i behandlingen vill vi göra Er uppmärksam på att dessa regleras med dagsnotering och är således osäkra i kostnadsberäkninget. Beräknad totalkostnad:

Planerad behandlingsperiod:

25% av den beräknade patientavgiften skall betalas innan behandlingen påbörjas.

Kronor:

65% delat med antalet månader betalas månadsvis.

Månader: Kronor:

Efter slutförd behandling betalas resterande del av beloppet. (10%)

Kronor:

OBS!  Dessa  belopp  faktureras  inte  -­‐  Betalning  sker  i  receptionen  på  plan  1  eller  till    Plusgiro  1  56  96  –  8,  som  meddelande/OCR  anges  personnummer  på  den  betalningen  avser  Om uppgjord betalningsplan ej följs kommer behandlingen att avbrytas tills betalning skett. Ovanstående godkännes (Patient): _______________________________________________ Kostnadsberäkninget godkännes (Handledare/Behandlare): ____________________________________ Datum:_____________________

87

BILAGA 7 Remisser Instruktion från OD Samtliga remisser ska innehålla följande rubriker: Anamnes Status Diagnos Frågeställning/Önskemål Endast information som är relevant för den behandling som ska utföras av remissmottagaren tas med i remisstexten. Samtliga mediciner patienter tar behöver ej anges utan det räcker med fraser som ”medicinerar ej”, ”flertal mediciner bl.a. Waran” eller ”patienten medicinerar mot hjärt-kärlsjukdom”. Nedanstående är exempel på information som kan skrivas in under respektive rubrik. Anamnes

• Allmän o Samtliga avdelningar:

Tandvårdsrädsla o Cariologi, Endodonti, Parodontologi, Protetik och AVT (ej Rtg):

Allmänmedicinska förhållanden, sysselsättning och medicinering (enl. ovan)

• Lokal

o Samtliga avdelningar: Akuta tillstånd och symtom

o Cariologi: Besvär av t ex muntorrhet, defekta fyllningar, erosionsskador, mineraliseringsstörningar etc.

o Parodontologi: Kort om tidigare parodontal behandling och dess resultat. Patientens intresse/motivation.

o Protetik och AVT: Nedsatt tuggfunktion, önskemål om ersättning av förlorad tand, estetiska önskemål etc.

Status

• Allmän Språksvårigheter Gapsvårigheter Rullstolsburen Etc.

88

• Lokalt Undersökningsfynd av intresse för den kommande undersökningen eller behandlingen. T.ex. mobilitet, patologiska tandköttsfickor, tfb, fraktur etc.

Diagnos

o Samtliga avdelningar: Aktuell diagnos t ex för Cariologiavdelningen: enstaka/flertal initiala och/eller manifesta kariesangrepp.

Frågeställningar/Önskemål

o Rtg:

Karies, marginala och periapikala förhållanden? Tacksam för: helstatus, bitewing us i sidopartierna, panoramaröntgen, periapikal bild på 12, lägesbestämning 38. Ev begäran om jämförelse med tidigare tagna röntgenbilder.

o Cariologi: Orsaksinriktad behandling, fyllningsterapi, enstaka fyllningar, excavering av .. (tand nr), utredning av ...

o Endodonti och parodontologi: Tacksam för utredning och ev. behandling

o Protetik: Tacksam för HÖK, HUK, PUK, PÖK, bro 14-16, kronterapi 15, implantatbehandling regio 24-25.

Under denna rubrik kan även övergripande information om behandlingsplan vid behov läggas in t.ex. tand 45 som här remitteras för kronterapi är även remitterad till endodontiavdelningen för rotfyllning.

89

BILAGA 8

90

BILAGA 9

UPPFÖLJNING IMPLANTAT STUDENTKLINIK Datum för uppföljning Namn; Personnummer; Markera med kryss Patientens upplevelse; Positiv ( ) Neutral ( ) Negativ ( ) Hela bettet ( ) Plackindex Ospecificerat ( ) <20% ( ) 20-30% ( ) 31-50% ( ) >51% ( ) Implantaten kliniskt Ange implantatpositionen för varje implantat Fickstatus för varje implantat. <4mm ( ) Pos. 4-6mm ( ) Pos. >6mm ( ) Pos. Periimplantit. Nej ( ) Pos. Ja ( ) Pos. Implantat mucosa. Frisk ( ) Pos. Mucosit ( ) Pos. Blödning vid sondering ( ) Pos. Pus ( ) Pos. OBS! Sondering & Fickdjupsmätning endast vid misstänkt patologi och/eller i samråd med handledare Ange suprakonstruktion Onormalt slitage. Nej ( ) Ja ( ) Klassificering. Success ( ) Survival ( ) Loss ( ) Success= Helt intakt, Survival= Reoparation krävs, Failure = konstruktionen utbytt eller borttagen Vid Failure; Ange en eller flera av dessa anledningar Uppgängad broskruv ( ) Pos. Uppgängad Distansskruv ( ) Pos. Fraktur Broskruv ( ) Pos. Fraktur Distansskruv ( ) Pos. Fraktur Skelett ( ) Pos. Fraktur porslin ( ) Pos. Fraktur akryl ( ) Pos. Markera kontaktförhållanden Markera en eller flera kontakter på bilden. Markera ocklusionskontakter i den käke implantatbehandling är gjord. Implantat Röntgenfynd; God marginal benanslutning och bennivå jämförbar med baseline () Pos. Marginal benförlust jmf med baseline <1mm ( ) Pos. Marginal benförlust jmf med baseline <2mm ( ) Pos. Marginal benförlust jmf med baseline >2mm ( ) Pos. Marginal benförlust jmf med baseline >3mm ( ) Pos. Marginal benförlust jmf med baseline >5mm ( ) Pos.