Klinikum Nürnberg 15.04.2015 Neue Entwicklungen in der ...€¦ · - Bei Epilepsie 52% (Jones et...
Transcript of Klinikum Nürnberg 15.04.2015 Neue Entwicklungen in der ...€¦ · - Bei Epilepsie 52% (Jones et...
-
Burian, KEH-Berlin
Klinikum Nürnberg
15.04.2015
Dr. Ronald Burian
Prof. Dr. Albert Diefenbacher, MBA
Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Berlin
Neue Entwicklungen in der Verhaltenstherapie
ACT bei Patienten mit somatischer und psychischer
Komorbidität
-
Burian, KEH-Berlin
Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität
• Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:
Warum ACT?
• Beispiele zur Praktischen Anwendung
• Zusammenfassung
-
Burian, KEH-Berlin
Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität
• Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT?
• Beispiele zur Praktischen Anwendung
• Zusammenfassung
-
Burian, KEH-Berlin
Depression im Allgemeinkrankenhaus Häufigkeiten
– Innere Medizin:
• komorbide Depression konsistent bei ca. 15 %
• Major Depression: 3,7 - 8,5 %
– Neurologie: 30 – 50 %
– Chirurgie: 9 - 18 %
Arolt 2004
-
Burian, KEH-Berlin
Depression bei körperlichen Erkrankungen
• Häufig bei:
– KHK, Herzinsuffizienz 40%
– Hirninfarkt 25%
– Krebserkrankungen 40%
– Niereninsuffizienz 25%
– Morbus Parkinson 40%
– HIV 35%
– Knochenmarkstransplantation 30%
– Medikamententherapie
• (Interferon-a, Propanolol, Prednison etc.)
(nach Arolt 2003)
-
Burian, KEH-Berlin
Angststörungen bei körperlichen Erkrankungen
- Nach Myocardinfarkt 20-30% (Myerczynska et al. 2010)
- Nach Hirninfarkt 28% (Aström et al. 1995)
- Bei Multipler Sklerose 36% (Korostil & Feinstein 2007)
- Bei Epilepsie 52% (Jones et al. 2005)
- Nach Krebserkrankung 19% (Mitchell et al. 2013)
- Bei HIV- Infektion 33% (Robertson et al. 2014)
-
Burian, KEH-Berlin
Psychologische Mechanismen (I)
• Organische Erkrankungen, zum Teil nicht „heilbar“
– Trauer um Verlust körperlicher Integrität
– Angst vor dem ungewissen Verlauf (Progression? Schmerzen?)
– Depression als Folge von Kontrollverlust/Hilflosigkeit
• Chronische Schmerzen als aversiver emotionaler Stimulus
• Bei „überstandenen“ Erkrankungen: Rückfallangst, Fokussierung auf
Körper-/Symptomwahrnehmung
• Funktionseinbußen (Paresen, Schwäche, Sensorik etc.) führen zum Verlust
von Teilhabe und zum Verlust sozialer Verstärker
-
Burian, KEH-Berlin
Psychologische Mechanismen (II)
•Sekundäre Suchterkrankungen als Ausdruck fehlgeschlagener Versuche, die
körperlichen und psychischen Folgen der Erkrankung zu bekämpfen
•Chronische körperliche Beschwerden, die „rein medizinisch“ nicht behandelt
werden können (z.B. im Sinn von „Somatisierung“)
-
Burian, KEH-Berlin
Fallbeispiel (I)
• 36jährige Patientin mit 2 Schüben einer MS innerhalb von 4 Jahren
• Keine wesentlichen neurologischen Ausfälle bis auf Kribbelparästhesien re.
Hand und Bein
• Leitende Bankangestellte, „Karrierefrau“
• Zu Leistung und Ordnung erzogen
• Verheiratet, eine 7-jährige Tochter
• „Perfekte Therapiecompliance“ mit neurologischer Therapie, Reha mit
psychologischer Mitbehandlung (Psychoedukation, Krankheitsbewältigung)
absolviert, gesunder Lebensstil
• „Ich lasse mich nicht unterkriegen“
-
Burian, KEH-Berlin
Fallbeispiel (II)
• Dennoch weiterhin rezidivierende Ängste vor neuem Schub.
• „Die Angst macht mich fertig“
• „Muss immer checken, ob alles noch funktioniert“
• KVT versucht, aber „meine Ängste sind doch real“
• 18 Monate nach zweitem Schub: ständig abgelenkt, erschöpft, frustriert,
deprimiert, resigniert
• Rückzug (familiär, beruflich, Freundeskreis), Übergebrauch von
Beruhigungsmitteln
• Lange Krankschrift, drohender Arbeitsplatzverlust
• Suizidale Krise
-
Burian, KEH-Berlin
Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität
• Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT?
• Beispiele zur Praktischen Anwendung
• Zusammenfassung
-
Burian, KEH-Berlin
ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (I)
• Entwickelt in den 1980ern durch Steven Hayes, Kelly Wilson und Kirk
Strosahl
• ACT steht für:
– Accept
– Choose
– Take action
-
Burian, KEH-Berlin
ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (II)
• Ursprünglich entwickelt für Patienten, die von KVT nicht profitiert haben
• Ausgangspunkt:
– Ziel von KVT ist, „Kontrolle“ über psychische Prozesse (v.a. Gedanken,
Gefühle) zu bekommen
– Bei Menschen mit z.B. chronischen oder „unheilbaren“ Erkrankungen
können aber diese Versuche das Unkontrollierbare zu kontrollieren zum
Problem selbst werden.
-
Burian, KEH-Berlin
Das Problem von Kontroll- und
Vermeidungsverhalten
-
Burian, KEH-Berlin
(?)
-
Burian, KEH-Berlin
(!)
-
Burian, KEH-Berlin
Psychische Flexibilität und Wertorientierung (I)
Mit Gedanken und Gefühlen achtsam umgehen lernen
Wissen, was einem im Leben wichtig ist und darauf zugehen
-
Burian, KEH-Berlin
Psychische Flexibilität und Wertorientierung (II)
• Sich dem Leiden gegenüber öffnen (schwierige, schmerzhafte Gedanken,
Gefühle, Körperwahrnehmungen), statt es kontrollieren zu wollen
• Nicht Symptome und Beschwerden das Leben kontrollieren lassen, sondern
sich von dem leiten lassen, was einem im Leben wichtig ist
-
Burian, KEH-Berlin
The Message:
By Their
Nature
Humans are
Meant to
be Like This
-
Burian, KEH-Berlin
-
Burian, KEH-Berlin
Das Hexaflex - Modell
Psychische
Flexibilität
Dominanz der vorgestellten
Vergangenheit und Zukunft
Erlebensvermeidung
Kognitive
Fusion
Festhalten am
Konzeptselbst
Mangelnde
Werteklarheit
Untätigkeit und
beharrliches
Vermeidungs-
verhalten
Im Hier-und-Jetzt
präsent sein
Klärung von
Lebenswerten
Engagiertes
entschlossenes
Handeln
Selbst als Kontext/
Beobachterselbst
Kognitive
Defusion
Akzeptieren und
bereit sein
-
Burian, KEH-Berlin
Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität
• Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:
Warum ACT?
• Beispiele zur Praktischen Anwendung
• Zusammenfassung
-
Burian, KEH-Berlin
1. Offenheit und Bereitschaft
(Akzeptanz)
Trigger Verhalten Gewinn
-
Burian, KEH-Berlin
1. Offenheit und Bereitschaft
(Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Beim Treffen mit
Freunden: Gehe
früher nach Hause,
leg mich ins Bett,
sage das nächste
Mal ab
Trainiere bis zur
Erschöpfung auf
dem Hometrainer
Usw.
Betäube mich mit
Beruhigungsmitteln
-
Burian, KEH-Berlin
1. Offenheit und Bereitschaft
(Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Bemerke
Kribbelparästhesien:
Unruhe, bin
abgelenkt,
Frustration
Beim Treffen mit
Freunden: Gehe
früher nach Hause,
leg mich ins Bett,
sage das nächste
Mal ab
Ich denke „du musst
was gegen die MS
tun“
Trainiere bis zur
Erschöpfung auf
dem Hometrainer
Körperwahrnehmun
gen (Parästesien)
und Ängste kehren
wieder
Usw.
Betäube mich mit
Beruhigungsmitteln
-
Burian, KEH-Berlin
1. Offenheit und Bereitschaft
(Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Bemerke
Kribbelparästhesien:
Unruhe, bin
abgelenkt,
Frustration
Beim Treffen mit
Freunden: Gehe
früher nach Hause,
leg mich ins Bett,
sage das nächste
Mal ab
Anspannungs-
reduktion
Ich denke „du musst
was gegen die MS
tun“
Trainiere bis zur
Erschöpfung auf
dem Hometrainer
Selbstbestätigung,
hart an meinem
Problem zu arbeiten
Körperwahrnehmun
gen (Parästesien)
und Ängste kehren
wieder
Usw.
Betäube mich mit
Beruhigungsmitteln
Angstreduktion
-
Burian, KEH-Berlin
1. Offenheit und Bereitschaft
(Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Kosten
Bemerke
Kribbelparästhesien:
Unruhe, bin
abgelenkt,
Frustration
Beim Treffen mit
Freunden: Gehe
früher nach Hause,
leg mich ins Bett,
sage das nächste
Mal ab
Anspannungs-
reduktion
Verliere den Kontakt
zu meinen Freunden
Ich denke „du musst
was gegen die MS
tun“
Trainiere bis zur
Erschöpfung auf
dem Hometrainer
Selbstbestätigung,
hart an meinem
Problem zu arbeiten
Bewegung macht
keinen Spaß
Körperwahrnehmun
gen (Parästesien)
und Ängste kehren
wieder
Usw.
Betäube mich mit
Beruhigungsmitteln
Angstreduktion Bin zu müde um mit
meiner Tochter zu
spielen
-
Burian, KEH-Berlin
1. Offenheit und Bereitschaft
(Akzeptanz)
• Kreative Hoffnungslosigkeit:
– „Nach allem, was sie probiert haben, um mit ihren
Beschwerden und Ängsten zurecht zu kommen: hat es
geholfen, dass sie jetzt ihr Leben so führen, das es für sie
wertvoll und wichtig ist?“
-
Burian, KEH-Berlin
Das ständige Ringen mit unerwünschten Gedanken, Gefühlen
oder Schmerzen ist wie strampeln im Treibsand
• Quelle: www.DVD-Forum.at
treibsand.jpg
-
Burian, KEH-Berlin
Akzeptanz: Eine Haltung der Offenheit
• Quelle:http://img.fotocommunity.com/images/Tierfotografie/Zoo-Wildpark-Falknerei/Auch-Eisbaeren-spielen-Toter-Mann-a25468335.jpg
-
Burian, KEH-Berlin
2. Präsent sein im Hier und Jetzt
(Achtsamkeit)
• Nur im „Hier und Jetzt“ berühren wir das Leben
(Thich Nhat Hanh)
– Aus Grübeln/Hadern mit der Vergangenheit und Sorgen vor der Zukunft
herauskommen
– Annehmen und loslassen lernen
– Achtsamkeit bedeutet Exposition!
– Fragen: „Was ist jetzt?“ -> “Darf das da sein?“
– Formale Übungen: z.B. Atemkonzentration, Körperachtsamkeit, Body
Scan, 5 Sinne – Übungen usw.
-
Burian, KEH-Berlin
Achtsamkeit bei ACT ist kein Selbstzweck
Mit Gedanken und Gefühlen achtsam umgehen lernen
Wissen, was einem im Leben wichtig ist und darauf zugehen
-
Burian, KEH-Berlin
3. Defusion
• Es geht in ACT nicht darum, den Inhalt der Gedanken zu verändern,
sondern die Perspektive auf die Gedanken
• Grundlagentheoretischer Hintergrund: Relational Frames Theory (RFT)
(Barnes-Holmes, McHughes, Törneke)
• Gesprächstechnik: Verstand als 3. Person behandeln
1. Verstand validieren als Problemlöser
2. Hinterfragen
• „Was sagt Ihnen Ihr Verstand, darüber, dass...?“
• „Wozu führt es Sie, wenn wenn Sie Ihrem Verstand diesen Gedanken
abkaufen...?“
-
Burian, KEH-Berlin
3. Defusion
-
Burian, KEH-Berlin
4. Beobachter-Selbst (I) (Selbst als Kontext)
• Defusion von der Fixierung auf ein starres Selbstbild und starre Regeln („Ich
muss immer...“, „Ein Mann darf nicht...“, „Eine Frau muss immer...“
• Sondern:
– „Wer kann dies alles wahrnehmen?“
– „Bemerken Sie, dass es in Ihnen einen Ort gibt, von dem aus Sie dies
alles beobachten können?“
• Perspektivwechsel „Ich, hier und jetzt nehme wahr...und verhalte
mich...
-
Burian, KEH-Berlin
4. Selbst als Kontext (II)
• Fallbeispiel:
– Fusion mit starrem Selbstkonzept: „Ich war immer eine Frau, die ihr
Leben super im Griff hat. Was bin ich jetzt? Ein jammernder Haufen
Angst.“
– Perspektivwechsel: „Ich (hier, jetzt) nehme war, das mein
Verstand mir sagt „wenn du krank bist, dann taugst du
nichts“. Ich bin mir bewusst, dass mir der Kontakt zu Familie/
Freunden aber wichtig ist. Deshalb will ich mit meiner
Tochter spielen und meine Freunde treffen, auch wenn es
heißt, die Angst dorthin mitzunehmen.“
-
Burian, KEH-Berlin
5. Werte
Quelle: http://static.panoramio.com/photos/original/18093192.jpgm
-
Burian, KEH-Berlin
5. Werte in ACT
• Es geht um nichts
Geringeres als ein
sinnerfülltes Leben.
• http://bilder.buecher.de/produkte/07/07774/07774958n.jpg
-
Burian, KEH-Berlin
5. Was sind Werte ?
Frei gewählte Leitprinzipien, wie wir uns grundsätzlich
verhalten möchten
• Beschreibung durch Verben („Für meine Gesundheit sorgen.“) oder
Adverbien („Eine liebende Mutter sein.“)
• Richtungsweisend – nie „abgeschlossen“
• Subjektiv sinnvoll, erfüllend
-
Burian, KEH-Berlin
Kompass- Metapher
-
Burian, KEH-Berlin
4. Werte und Ziele- Ziele und Werte
(?)
Ein liebevoller Partner sein Heiraten
5 kg abnehmen Für meine Gesundheit sorgen
Ein großes Haus haben Meine Familie unterstützen
Anderen mit Wärme begegnen Mindestens 5 gute Freunde
haben
Partner nicht mehr zu
kritisieren
Dem Partner Verständnis
entgegenzubringen
-
Burian, KEH-Berlin
5. Methoden zur Klärung von Werten (I)
Grundsätzliche Fragen
• „Was ist Ihnen eigentlich wichtig?“
• „Worum soll es in Ihrem Leben wirklich gehen?“
• „Wofür soll Dein Leben stehen?“
-
Burian, KEH-Berlin
5. Methoden zur Klärung von Werten (II)
Gute Beobachtung:
Emotionen treten auf
- Tränen
- leuchtende Augen
- Strahlendes Lächeln
Sprechweise verändert sich- meist: Verlangsamung
Stimmfärbung verändert sich
„Im Schmerz liegt ein Wert verborgen“
-
Burian, KEH-Berlin
5. Methoden zur Klärung von Werten (III)
Praktische Übungen
•Grabsteinübung
•Bei der eigenen Trauerfeier dabei sein (Hayes)
•Rede zum 50./60./80. Geburtstag
•Ein idealer Tag
•Karten sortieren
•Collagen
•Lebenslinie
-
Burian, KEH-Berlin
6. Engagiertes Handeln Zieldefinitionen mit ACT
Unterschied zu vielen anderen Therapien: Hauptziel ist nicht die Beseitigung
von Symptomen, sondern „Psychische Flexibilität“ und werte-geleitetes
Handeln
•So konkret wie möglich „Schritt für Schritt:
– Was?
– Wann?
– Wo?
– Wie?
– Mit wem?
– Barrieren?
• Innere?
• Äußere?
-
Burian, KEH-Berlin
6. Engagiertes Handeln Von Werten zu Zielen
• „Was könnten Sie in der kommenden Woche tun, das Sie ihrem Wert, eine
fürsorgliche Mutter für ihre Tochter zu sein, ein kleines Stück näher bringt?“
• „Woran könnte ihr Partner in der kommenden Woche erkennen, dass sie
sich auf ihren Wert, eine liebevoller Partnerin zu sein, einen Schritt weit zu
bewegen?“
-
Burian, KEH-Berlin
Zur Therapeutischen Haltung in ACT (I)
• Wer von uns kennt „Leiden“ – durch Schmerzen, Trauer, Verluste, Angst,
Ärger ....?
• Wer von uns kennt das Gefühl, wie „Gefangen“ oder „Festgefahren“ zu sein
in diesen belastenden oder schmerzhaften Gefühlen und Gedanken?
-
Burian, KEH-Berlin
Leiden ist Menschlich
• Jeder Mensch kennt Leiden. Es ist unvermeidlich in der menschlichen
Existenz.
• Therapeuten nutzen die gleichen Strategien wie Patienten, um mit Leiden
umzugehen.
-
Burian, KEH-Berlin
Zur Therapeutischen Haltung in ACT (I) Leiden und „Leiden“
• Oft entstehen aber Leiden und psychische Krankheit erst aus dem Versuch,
dass natürliche Leiden „weg haben“ zu wollen
• Bei ACT ist der Therapeut sich seiner eigenen Vermeidungsstrategien sehr
bewusst. Aus dieser einfühlenden Perspektive wird alles, was der Patient
sagt und tut validiert.
• Der Therapeut bemüht sich um „Präsenz im Hier und Jetzt“ und lebt
„Defusion“ vor: „Ich bemerke, mein Verstand sagt mir grad ...“
• Statt über „wahr oder unwahr“ zu disputieren, geht es allein um die
Dienlichkeit eines Verhaltens.
-
Burian, KEH-Berlin
Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität
• Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT?
• Beispiele zur Praktischen Anwendung
• Zusammenfassung
-
Burian, KEH-Berlin
Wirksamkeitsnachweise
• Reviews und Meta-Analysen zeigen zumeist vergleichbare Wirksamkeit wie
etablierte Verfahren, v.a. KVT (Hayes 2006, Powers 2009, Swain 2013, Öst
2014). Methodisches Problem jedoch: ACT fokussiert nicht auf
Symptomreduktion (Pleger et al. 2014)
• American Psychological Association (APA) 2014 :
– Für chronische Schmerzen: „strong research support“
– Für Depression, Angsstörungen („mixed anxiety“), Zwangsstörungen und
Psychosen: „modest research support“
-
Burian, KEH-Berlin
LITERATUR
• Russ Harris
• „ACT made simple“ – „ACT leicht gemacht“
• „The happiness trap“ (Self help) – „Wer seinem Glück hinterher rennt, läuft daran vorbei“
• Hayes et al.:
» „Learning ACT“ – „ACT Training“
• M Wengenroth:
» „Das Leben annehmen“
-
Burian, KEH-Berlin
MEHR ZU ACT
ACT im Netz:
ACBS: www.contextualpsychology.org
ACT Deutschsprachig (DGKV): www.kontextundverhalten.org
Mit aktuellem Fortbildungs- Kalender!
ACBS World Conference in Berlin: 14.-19-07.2014
ACT- Einsteigerkurse in Berlin:
–Termine über www.sia-berlin.de
http://www.contextualpsychology.orghttp://www.kontextundverhalten.org
-
Burian, KEH-Berlin
Zusammenfassung
• Bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen, die mit psychischen
Störungen verbunden sind, greifen die gängigen Therapiemethoden oft zu
kurz
• ACT fokussiert auf „psychische Flexibilität“, d.h. den Umständen
angepasstes Verhalten, das sich danach richtet, was der Betroffene als
wertvoll und sinnhaft im Leben anstrebt.
• ACT liegt ein komplexes Konzept menschlichen Glücks und Leidens
zugrunde. Dies macht ACT störungs-übergreifend und präventiv anwendbar.
• Ebenso lassen ACT- Prozesse gut in andere therapeutische Ansätze
integrieren.
-
Burian, KEH-Berlin
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Akzeptanz ist kein Schritt, sondern ein Sprung.
-
Burian, KEH-Berlin
Fallbeispiel (I)
• Die Patientin (32 J., Epilepsie und Agoraphobie, Mutter zweier Kinder) sagt:
„Es geht nicht, ich hab zu viel Angst“
Therapeut:
• „Das kann ich gut verstehen. Sie haben auf der Straße schon epileptische
Anfälle erlebt und ihr Verstand sagt ihnen: Geh da nicht raus. Das würde
wohl allen so gehen, dass man da nicht raus gehen will.“
– (Normalisierung, Validation)
• „Wenn sie da nicht raus gehen, geht ja auch das Angstlevel runter und es
geht ihnen erst mal besser, richtig?“
– (kurzfristiger Gewinn wird benannt)
-
Burian, KEH-Berlin
Fallbeispiel (I)
• „Und langfristig? Führen sie wirklich das Leben, dass sie führen möchten,
wenn sie ihrem Verstand diesen Gedanken immer wieder abkaufen: „Ich
hab zu viel Angst, darum geht’s nicht“?
– (Verstand wird „personalisiert“ -> Defusion. Dienlichkeit des Verhaltens
in Bezug auf „Lebenswerte“ wird hinterfragt)
• „Wenn es bedeuten könnte, dass sie mehr der Mensch sein könnten, der sie
im Grunde ihres Herzens sein möchten- wären sie bereit, sich der Angst ein
wenig zu öffnen, ihr ein bisschen Raum zu geben?“
– (Bereitschaft/Akzeptanz wird erfragt, Motivation durch Werte. Es kann
sich nun eine Expositionsübung anschließen.)