1

KİMYASAL SİLAH YARALISINA TIBBİ YAKLAŞIM

Levent KENARLevent KENAR

Doç.Dr.Tbp.Alb.Doç.Dr.Tbp.Alb.

Levent KENARLevent KENAR

Doç.Dr.Tbp.Alb.Doç.Dr.Tbp.Alb.

2

KİMYASAL SİLAHLAR

ÖZELLİKLERİ: Çok toksikdirler. Derhal bir etkiye sahiptirler. Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır. Üretimi kolaydır. Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre) Dekontaminasyon önemlidir.

3

BİYOLOJİK SİLAHLAR

ÖZELLİKLERİ: Yara-sıyrık olmadıkça deriye nüfuz etmezler. Duyularla anlaşılamazlar. Açık alanda belirlenmeleri sınırlıdır. Gecikmeli etkileri vardır (delayed effects). Üretimi kolaydır. Son derece toksik olanlar mevcuttur (kimyasal ajana göre). Sekonder transmisyon riski daha azdır (kimyasal ajana göre)

4

KİMYASAL SİLAHLARKİMYASAL SİLAHLAR

Kimyasal Savaş Ajanları (KS); öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak,

bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını kontamine etmek,

ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek,

kişileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak,

teröre ve paniğe sebep olmak,

amacıyla kullanılan oldukça toksik kimyasal maddelerdir

5

KİMYASAL AJANLARIN ÖZELLİKLERİ ve ABSORBSİYON YOLLARI

Kısmen Kısmen gazgaz halinde bulunur. halinde bulunur. Su ve organik çözücülerdeSu ve organik çözücülerde belli oranda çözünüp, yapıları belli oranda çözünüp, yapıları

transport ve yayılma için stabil özellik gösterir.transport ve yayılma için stabil özellik gösterir. Irk, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak, canlıların bunlara Irk, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak, canlıların bunlara

reaksiyonları farklı olmaktadır.reaksiyonları farklı olmaktadır. İnhale edildiğinde İnhale edildiğinde üst solunum yollarındanüst solunum yollarından absorbe absorbe

edilebildiği gibi, sıvı ve katı partiküller, edilebildiği gibi, sıvı ve katı partiküller, deri ve mukoz deri ve mukoz membranlarınmembranların yüzeyinden de penetre olabilmektedirler. yüzeyinden de penetre olabilmektedirler.

Bu ajanlar Bu ajanlar içme suyu ve besinlereiçme suyu ve besinlere kontamine olarak GİS’i kontamine olarak GİS’i etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.

6

Kimyasal silahın seçimini ve Kimyasal silahın seçimini ve kullanımını etkileyen kullanımını etkileyen faktörlerfaktörler

Kalıcılık özelliğiKalıcılık özelliği Etkinlik özelliğiEtkinlik özelliği Meteorolojik şartlarMeteorolojik şartlar Arazi yapısıArazi yapısı

Kimyasal silahın seçimini ve Kimyasal silahın seçimini ve kullanımını etkileyen kullanımını etkileyen faktörlerfaktörler

Kalıcılık özelliğiKalıcılık özelliği Etkinlik özelliğiEtkinlik özelliği Meteorolojik şartlarMeteorolojik şartlar Arazi yapısıArazi yapısı

7

KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI

KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI

1. 1. Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx)Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx)

2. 2. Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit)Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit)

3. 3. Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin)Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin)

4. 4. Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sülfür)Sülfür)

5. 5. Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD)Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD)

6. 6. Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM)Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM)

7. 7. Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)

8

KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİETKİLERİ

Kronik hastalıklarKronik hastalıklar Karsinogenesis ve mutagenesisKarsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıklarıEnfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkilerEkolojik etkiler

KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİETKİLERİ

Kronik hastalıklarKronik hastalıklar Karsinogenesis ve mutagenesisKarsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıklarıEnfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkilerEkolojik etkiler

9

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI G ve V ajanlarıG ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle

organofosforlu insektisitlere benzerler. organofosforlu insektisitlere benzerler. Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar.Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar. Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit

olan sinir gazlarından olan sinir gazlarından G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabildaha stabil bir karakter gösterirler. bir karakter gösterirler.

V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha toksiktir. toksiktir.

G ajanlarının hepsi G ajanlarının hepsi meyvemsi bir kokumeyvemsi bir koku verirken, V ajanları verirken, V ajanları çürük balık kokusunaçürük balık kokusuna benzer kötü bir kokuya sahiptir. benzer kötü bir kokuya sahiptir.

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI G ve V ajanlarıG ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle

organofosforlu insektisitlere benzerler. organofosforlu insektisitlere benzerler. Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar.Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar. Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit

olan sinir gazlarından olan sinir gazlarından G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabildaha stabil bir karakter gösterirler. bir karakter gösterirler.

V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha toksiktir. toksiktir.

G ajanlarının hepsi G ajanlarının hepsi meyvemsi bir kokumeyvemsi bir koku verirken, V ajanları verirken, V ajanları çürük balık kokusunaçürük balık kokusuna benzer kötü bir kokuya sahiptir. benzer kötü bir kokuya sahiptir.

10

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

Tabun (GA) :

Renksizden kahverengine kadar renkleri olabilen

sıvılar halinde olup, renksiz bir buhar verir.

Fosgenden 30 kat daha zehirlidir. Vücuda

genellikle solunum sistemi ile girer. Vücuda deri

ve sindirim sistemi ile girdiğinde çok daha

tehlikelidir. SARİN’den 20 kat daha kalıcı fakat

depolamada onun kadar dayanıklı değildir.

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

Tabun (GA) :

Renksizden kahverengine kadar renkleri olabilen

sıvılar halinde olup, renksiz bir buhar verir.

Fosgenden 30 kat daha zehirlidir. Vücuda

genellikle solunum sistemi ile girer. Vücuda deri

ve sindirim sistemi ile girdiğinde çok daha

tehlikelidir. SARİN’den 20 kat daha kalıcı fakat

depolamada onun kadar dayanıklı değildir.

11

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

Sarin (GB) :

Renksiz bir sıvı olup, buharları da renksizdir. Son

derece etkili ve öldürücü bir kimyasal maddedir.

Renksiz ve kokusuz olup, saptanması

dedektörlerle mümkündür.

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

Sarin (GB) :

Renksiz bir sıvı olup, buharları da renksizdir. Son

derece etkili ve öldürücü bir kimyasal maddedir.

Renksiz ve kokusuz olup, saptanması

dedektörlerle mümkündür.

12

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

Soman (GD) :

Renksiz bir buhar veren renksiz bir sıvıdır.

Merkezi sinir sistemine kolayca sızabilir. Bu

yüzden G sinir gazlarının en tehlikelisidir.

Soman’a harp maddesi koyulaştırıcıların

eklenmesi ile daha kalıcı ve tehlikeli olur. GD’nin

koyulaştırılmış genel biçimi TGD olarak

tanımlanır. VR-55 ise koyulaştırılmış somanın

diğer bir ismidir.

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

Soman (GD) :

Renksiz bir buhar veren renksiz bir sıvıdır.

Merkezi sinir sistemine kolayca sızabilir. Bu

yüzden G sinir gazlarının en tehlikelisidir.

Soman’a harp maddesi koyulaştırıcıların

eklenmesi ile daha kalıcı ve tehlikeli olur. GD’nin

koyulaştırılmış genel biçimi TGD olarak

tanımlanır. VR-55 ise koyulaştırılmış somanın

diğer bir ismidir.

13

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARISiklosarin (GF) :GF harp maddesi florid içeren bir organofosfat olup, potansiyel bir sinir gazı olarak kabul edilir. Suda hemen hemen hiç erimeyen hafif uçuculuğu olan bir sıvıdır. Vücuda esas olarak solunum sistemi vasıtasıyla girer, fakat cilt ve sindirim sisteminde çok daha fazla zehirleyicidir. Güçlü bir kolinesteraz inhibitörüdür. Zehirlilik durumu; farede Sarin için LD50 olarak 200 μg/Kg. iken GF için 16 μg/Kg. ile 400 μg/ Kg. olarak rapor edilmektedir. Yaklaşık Sarin’den hemen hemen 20 kat daha kalıcıdır.

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARISiklosarin (GF) :GF harp maddesi florid içeren bir organofosfat olup, potansiyel bir sinir gazı olarak kabul edilir. Suda hemen hemen hiç erimeyen hafif uçuculuğu olan bir sıvıdır. Vücuda esas olarak solunum sistemi vasıtasıyla girer, fakat cilt ve sindirim sisteminde çok daha fazla zehirleyicidir. Güçlü bir kolinesteraz inhibitörüdür. Zehirlilik durumu; farede Sarin için LD50 olarak 200 μg/Kg. iken GF için 16 μg/Kg. ile 400 μg/ Kg. olarak rapor edilmektedir. Yaklaşık Sarin’den hemen hemen 20 kat daha kalıcıdır.

14

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI (Vx) :Çok uzun kalıcı, kokusuz, kehribar renkli, motor

yağına benzeyen bir sıvıdır. G maddelerinden çok daha kalıcı olduğu halde, etkileri ve etki etme biçimi bakımından GB’ye çok benzer.

Cilt ve solunum yoluyla absorbsiyonu çok hızlıdır.

Sıvı ve buhar halinde normal kumaştan kolaylıkla

geçer.Meteorolojik faktörlerden en az etkilenen gazdır.

Soğuk havalarda arazide haftalarca kalabilir.

Cilt üzerinde küçük bir damla (VX’in öldürücü doz

değeri 10 mg. olup, bu miktar metal 100.000 liralığın tek

bir sıfırı büyüklüğündeki bir damlaya karşılık gelir.)

halinde buluşma bile saatler sonra, terlemeye, bilinç

kaybı ve ölüme neden olabilir.

Cerrahi eldivenler geçirgendir. Ancak butil kauçuk

poliester gibi sentetik maddeler dirençlidir. 

15

ASETİLKOLİN (Ach)

Asetilkolin (Ach), sinir uçlarından salgılanan bir nörotransmitterdir. Kolin transferaz enzimi ile kolin ve asetilkoenzim A’dan sentezlenir (asetilkoenzim A’dan asetil grubunun koline transferi)

Ach, sinir uçlarındaki veziküllerde depolanır ve nöronal depolarizasyona bağlı olarak salınır, postsinaptik membrandaki reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir, daha sonra, asetilkolinesteraz tarafından süratle kolin ve asetik asite parçalanır.

16

SİNİR AJANLARI-AChESİNİR AJANLARI-AChEEtki mekanizması Etki mekanizması

17

Muskarinik etkiler Muskarinik etkiler

Miyosis, Miyosis, Rinore, Rinore, Lakrimasyon, Lakrimasyon, Bronşial sekresyonda artış, Bronşial sekresyonda artış, Salivasyon, terleme, Salivasyon, terleme, Hipermotilite ve bradikardi Hipermotilite ve bradikardi

Muskarinik etkiler Muskarinik etkiler

Miyosis, Miyosis, Rinore, Rinore, Lakrimasyon, Lakrimasyon, Bronşial sekresyonda artış, Bronşial sekresyonda artış, Salivasyon, terleme, Salivasyon, terleme, Hipermotilite ve bradikardi Hipermotilite ve bradikardi

HİZMETE ÖZEL 18

19

24

Miosis (right) from a very low dose of nerve agent.

21

Nikotinik etkilerNikotinik etkiler

Kaslarda fasikülasyonlarKaslarda fasikülasyonlar Kasılıp - gevşemeler Kasılıp - gevşemeler Paralizi Paralizi

Nikotinik etkilerNikotinik etkiler

Kaslarda fasikülasyonlarKaslarda fasikülasyonlar Kasılıp - gevşemeler Kasılıp - gevşemeler Paralizi Paralizi

22

Merkezi etkilerMerkezi etkiler

Şuur kaybı, Şuur kaybı, KonvülsiyonlarKonvülsiyonlar Ataksi, Ataksi, Konuşma güçlüğüKonuşma güçlüğü Solunum merkezinin depresyonuSolunum merkezinin depresyonu

Merkezi etkilerMerkezi etkiler

Şuur kaybı, Şuur kaybı, KonvülsiyonlarKonvülsiyonlar Ataksi, Ataksi, Konuşma güçlüğüKonuşma güçlüğü Solunum merkezinin depresyonuSolunum merkezinin depresyonu

23

Laboratuvar Bulguları

• Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak kullanılır. Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı maruziyetine plazmadan daha duyarlıdır. %70-80’lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri gösterir. Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili olacaktır. Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis görülmesi gibi.

24

Tedavide acil antidot uygulamayı Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtilergerektiren belirtiler

Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığıGöz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrıFrontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürükGöğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akmasıBurun akması

Tedavide acil antidot uygulamayı Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtilergerektiren belirtiler

Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığıGöz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrıFrontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürükGöğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akmasıBurun akması

25

TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN ALANDA

YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR.

SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT OLARAK SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT OLARAK

ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM

(PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR.(PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR.

26

Atropinizasyon kriterleriAtropinizasyon kriterleri

Ağız kuruluğu Ağız kuruluğu

Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması

Atropinizasyon kriterleriAtropinizasyon kriterleri

Ağız kuruluğu Ağız kuruluğu

Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması

27

• Atropin: Atropin antikolinerjik bir bileşiktir. Periferik bölgedeki muskarinik etkileri bloke etmede son derece etkilidir. Fakat nikotinik bölgelerdeki kolinerjik etkileri önlemede zayıftır. 2 mg atropin ve 220 mg. Obidoksim içeren otoenjektörler halinde TSK envanterinde bulunmaktadır.

• Pralidoksim Klorür: (Protopam Klorür, 2-PAMCl) Bir oksim bileşiğidir. Oksim preparatlarının mümkün olduğunca çabuk verilmesi gerekmektedir. Eğer enzim eskimesi denilen olay gerçekleşirse oksim de verilse enzim tekrar çalışır hale getirilemez. Bu amaçla Ayrıca obidoksim (220 mg) içeren otoenjektörler de vardır.

28

• Diazepam: Antikonvülzan bir ilaçtır. Uzun süreli etkilenme sonucu oluşabilecek beyin hasarını önlemek için kullanılmaktadır.

• Pridostigmin Bromür: Özellikle savaş alanındaki askerlere muhtemel bir sinir ajanı saldırısı öncesi Pridostigmin ön tedavisi antidotal tedavinin diğer bir bileşenidir. Sinir ajanı ile karşılaşmadan önce kolinesteraz enziminin %20-30’u geçici olarak bir karbamat bileşiği olan pridostigmin ile bloke edilir. Pridostigmin ile reversibl şekilde bloke edilen enzim daha sonra hızla reaktive olur ve enzim çalışır aktif hale geçer. Bu amaçla 30 mg’lık pridostigmin bromür tabletler askerlere dağıtılmaktadır.

29

30

Atropin Otoenjektörü

İğnesiEmniyet Enjektör Conta Gövde Grubu

(dış gövde) KapağıİğnesiEmniyet Enjektör Conta Gövde Grubu

(dış gövde) KapağıİğnesiEmniyet Enjektör Conta Gövde Grubu

(dış gövde) Kapağı

SİNİR AJANLARISİNİR AJANLARI

31

32

AChE ESKİMESİAChE ESKİMESİ

SİNİR AJANLARI-AChESİNİR AJANLARI-AChE

Bir alkil grubunun yerine hidroksilBir alkil grubunun yerine hidroksil

33

AChE REAKTİVASYONUAChE REAKTİVASYONU

SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİMSİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM

34

Tedavi Şeması 1)Derhal atropin uygulanmalıdır.

2)Solunum yolları açık tutulmalıdır.

3)Dekontaminasyon sağlanmalıdır.a)Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler, yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için dikkatli olunmalıdır.b)Ağızdan temasta: •Kusturulmamalı•Aktif kömür verilmeli: Erişkin 30-100 g, çocuk 1-2 g/kg.•Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: 20-30 g, çocuk 250 mg/kg

35

4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır. Dudakların dekontamine olduğundan emin olunmalı.

5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli.a)Hafif zehirlenme–Hasta yürüyebilmekte, Ter–Başağrısı Salya artısı–Uyku hali Göğüste sıkışma hissi–Bulantı Abdominal kramp–Kusma Diyare–Uyuşukluk

Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30 dakikada bir tekrarlanır.

Tedavi Şeması

36

b)Orta derecede zehirlenme•Hasta yürüyemez Kas seyirmeleri•Halsizlik Miyozis•Konuşma zorluğu

Atropinizasyona devam edilir. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

Tedavi Şeması

37

c)Şiddetli zehirlenme•Hasta bilinçsiz Gevşek Paralizi•Belirgin miyozis Akciğerlerde raller•Pupillerde ışık refleksinin kaybı Solunum zorluğu•Kas seyirmeleri Siyanoz

Atropinizasyona devam edilir.Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

Tedavi Şeması

38

SİNİR GAZI İLE YARALANMIŞ HASTA

Ortamdan uzaklaştırılır ve mümkün olan en kısa sürede dekontaminasyon uygulanır

Bilinç açık ve semptomlar başlamış(Nasal sekresyon artışı, salivasyon,

göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı, bulantı, myozis,abdominal kramplar)

( hemen )

2 mg atropin (ve/veya kombinasyonları) enjeksiyonu(Yaralının durumuna göre 3 kez 5-15 dakika

aralıklarla tekrarlanabilir)

Bilinç kapalı ve şiddetli derecedeetkilenme

Resüsitasyon uygulanır(Entübasyon, atropinizasyon)

En az 24 saat gözlem altında bulundurulur

Hospitalizasyon

İyileşmeSemptomların düzelmemesi(Konvülsiyonlar, solunum güçlüğü, vs.)

GörevHospitalizasyon

39

●OLGU

●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan, ●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı

temizlerken, Oral ve nazal sekresyonlarda artış Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş Sekresyonları artmış,

İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ; Siyanoz ve konvülsiyonlar Muskuler fasikülasyonlar Miyozis Belirgin salivasyon Rinore, gözlemlenmiş

40

● Hemen ;

2 mg. IV ve 2mg. IM atropin Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde Okjisen verilmiş

● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve

sekresyonları azalmış ●20 dak.sonra ; ●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış ●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş ●Başvurmasından 30 dakika sonra ; ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları ● bilateral wheezing ● kardiyak gallop ● belirgin miyozis ● bulantı ve kusma devam etmiş

41

●Başvurudan 50 dakika sonra ; ● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş

● Başvurudan 60 dakika sonra ; ● koma hali ve apne gelişmiş ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma

oluşmuş ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş,

Başvurudan 2-2.5 saat sonra ; ●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış ●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş

● Başvurudan 9 saat sonra ; ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış

● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş ● Ertesi sabah ; ● küçük ama reaktif pupiller ● akciğerlerde patolojik ses Ø ● kardiyak üfürüm Ø ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş

42

AC-ChE (mmol)

●İlk doz PAM 0.36

PAM 5.59 (ND 4.08-8.06)

● EKG ● 1 h ----------------- Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu ● 18 h ----------------- ST elevasyonu ● 24 h ----------------- ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da) ● 42 h ----------------- Aynı

● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş,● Hasta hospitalize edilmiş,● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif

öksürük, 4. gün ………………….. Asemptomatik●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme●2 hafta taburcu olana kadar hasta ambulatuar, EKG normal

öncesiöncesi

sonrasısonrası

43

YAKICI AJANLARYAKICI AJANLAR

MustardMustard Azotlu Mustard Azotlu Mustard Lewisit Lewisit

44

Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür

S ( CH2 CH2 Cl ) 2S ( CH2 CH2 Cl ) 2

45

Mustard GazıMustard Gazı

Sıvı ve uçuculuğu fazladırSıvı ve uçuculuğu fazladır Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundurSoğuk iklimlerde stabilitesi uzundur Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktirSitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği, Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği,

kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridiren çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridir

Mustard GazıMustard Gazı

Sıvı ve uçuculuğu fazladırSıvı ve uçuculuğu fazladır Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundurSoğuk iklimlerde stabilitesi uzundur Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktirSitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği, Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği,

kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridiren çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridir

46

BelirtilerBelirtiler

GözlerGözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ))

DeriDeri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde

irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) bakteriyel enfeksiyon )

GIS GIS ( bulantı, kusma ve diare )( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )

BelirtilerBelirtiler

GözlerGözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ))

DeriDeri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde

irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) bakteriyel enfeksiyon )

GIS GIS ( bulantı, kusma ve diare )( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )

47

Tedavi (MUSTARD)Tedavi (MUSTARD)

2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve

solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler

dekontaminasyonda kullanılır.dekontaminasyonda kullanılır. %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez.Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez. Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedirSistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir

Tedavi (MUSTARD)Tedavi (MUSTARD)

2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve

solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler

dekontaminasyonda kullanılır.dekontaminasyonda kullanılır. %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez.Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez. Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedirSistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir

48

Kükürtlü mustard Kükürtlü mustard etilen sülfonyumetilen sülfonyum

Azotlu mustard Azotlu mustard etilen imonyumetilen imonyum

İki guanin molekülü arasındaki çapraz bağ

DNA, RNA, proteinler, DNA, RNA, proteinler, hücresel membran hücresel membran komponentlerinin komponentlerinin alkillenmesi, çapraz bağlaralkillenmesi, çapraz bağlar

Siklusun G2/M fazında Siklusun G2/M fazında interfazda durmaktainterfazda durmakta

Keratinositler, mukoza Keratinositler, mukoza epiteli ve kemik iliği epiteli ve kemik iliği prekursor hücreleriprekursor hücreleri

Etki Mekanizması

MUSTARD

49

TEDAVİMustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü

Hardal)

1)Deri yanıkları tedavisiYanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli pomadlar yoksa steril vazelinle kapatılır.

50

•Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir. Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir.

2)Göz yanıklarının tedavisi:

•Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan rahatsız olmayı azaltacaktır.

51

52

3)Solunum Lezyonlarının tedavisi

•Ağır vakalarda 60-120 mg/gün oral prednizolon verilir. Respiratuvar distres için oksijen verilir. Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gerekebilir.

53

LEWISIT LEWISIT

Dikloro (2-klorovinil) arsinDikloro (2-klorovinil) arsin Arsenikli vezikan Arsenikli vezikan

LEWISIT LEWISIT

Dikloro (2-klorovinil) arsinDikloro (2-klorovinil) arsin Arsenikli vezikan Arsenikli vezikan

Cl CH = CH - AsCl 2Cl CH = CH - AsCl 2

54

LEWİSİTLEWİSİT Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen

renksiz, kokusuz bir sıvıdır renksiz, kokusuz bir sıvıdır

Uçuculuğu hardal gazına göre daha fazladırUçuculuğu hardal gazına göre daha fazladır

Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve

proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe

edereder

LEWİSİTLEWİSİT Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen

renksiz, kokusuz bir sıvıdır renksiz, kokusuz bir sıvıdır

Uçuculuğu hardal gazına göre daha fazladırUçuculuğu hardal gazına göre daha fazladır

Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve

proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe

edereder

55

BELİRTİLER (lewisit)BELİRTİLER (lewisit)

Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm bleferospazm

Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme, Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme, Bulantı, kusma, anoreksi, diyare,Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, Anüriye kadar giden oligüri, Anüriye kadar giden oligüri, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Susama ve hipotermi Susama ve hipotermi

BELİRTİLER (lewisit)BELİRTİLER (lewisit)

Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm bleferospazm

Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme, Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme, Bulantı, kusma, anoreksi, diyare,Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, Anüriye kadar giden oligüri, Anüriye kadar giden oligüri, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Susama ve hipotermi Susama ve hipotermi

56

Laboratuvar Bulguları• Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.

Lökositozis, ateş ve diğer doku yıkım parametreleri görülecektir.

57

TedaviTedavi (lewisit)(lewisit)

Dimerkaprol (BAL) Dimerkaprol (BAL) HidrasyonHidrasyon Alkali diürez ve hemodiyalizAlkali diürez ve hemodiyaliz Kan transfüzyonuKan transfüzyonu Ağrı kontrolü için morfinAğrı kontrolü için morfin Korneal erezyonda atropin sülfat Korneal erezyonda atropin sülfat

merhemimerhemi

TedaviTedavi (lewisit)(lewisit)

Dimerkaprol (BAL) Dimerkaprol (BAL) HidrasyonHidrasyon Alkali diürez ve hemodiyalizAlkali diürez ve hemodiyaliz Kan transfüzyonuKan transfüzyonu Ağrı kontrolü için morfinAğrı kontrolü için morfin Korneal erezyonda atropin sülfat Korneal erezyonda atropin sülfat

merhemimerhemi

58

TedaviTedavi (lewisit)(lewisit)

• Erken dekontaminasyon Lewisit hasarını önlemede tek yoldur.

• Mustard’daki tedavi yaklaşımları burada da geçerlidir. Sıvı elektrolit dengesi izlenmelidir. British-Anti-Lewisit (BAL, Dimerkaprol) antidot olarak geliştirilmiştir. Ağır metaller için şelatör bir ajandır. BAL’ın yağdaki çözeltisi intramüsküler olarak verildiğinde Lewisitin sistemik etkilerini önlemektedir. BAL deri merhemi ve göz merhemi dekontaminasyondan hemen sonra uygulandığında deri ve göz lezyonlarının şiddetini azaltmaktadır.

59

Dimerkaprol (BAL)

Hidrasyon

Alkali diürez ve hemodiyaliz

Kan transfüzyonu

Ağrı kontrolü için morfin

Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi

TedaviTedavi

LEWISITE

• DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid). • DMPS (2,3-dimercapto-1-

propanesulfonic acid). • DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)-

phthalamidic acid)

60

AKCİĞER İRRİTANLARI AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR)(BOĞUCU GAZLAR)

Fosgen (CG), Fosgen (CG), Klor (CL) Klor (CL) Klorpikrin (PS)Klorpikrin (PS)

AKCİĞER İRRİTANLARI AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR)(BOĞUCU GAZLAR)

Fosgen (CG), Fosgen (CG), Klor (CL) Klor (CL) Klorpikrin (PS)Klorpikrin (PS)

61

FosgenFosgen

10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur. 10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur. Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur.Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur. Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir.Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir. Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi

artmakta ve alveol içine plazma sızmaktadır.artmakta ve alveol içine plazma sızmaktadır. Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.

FosgenFosgen

10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur. 10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur. Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur.Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur. Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir.Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir. Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi

artmakta ve alveol içine plazma sızmaktadır.artmakta ve alveol içine plazma sızmaktadır. Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.

62

FOSGENFOSGEN

Terminal bronşiollerde ve alveolar Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulurmembranlarda yapısal bütünlük bozulur

Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artarKapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar

Alveoller içine plazma sızmasınaAlveoller içine plazma sızmasına

Pulmoner ödemPulmoner ödem

Etki Mekanizması

63

BELİRTİLER (FOSGEN)BELİRTİLER (FOSGEN)

Göz yaşarması, boğaz ağrısıGöz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısıGöğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazmHipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok

gelişirgelişir

BELİRTİLER (FOSGEN)BELİRTİLER (FOSGEN)

Göz yaşarması, boğaz ağrısıGöz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısıGöğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazmHipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok

gelişirgelişir

64

Fosgen (tedavi)

• Tüm yakıcı ajanlarda olduğu gibi dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanır. Bol su ve sabunla dekontaminasyon sağlanır, etkilenen bölge sodyum bikarbonatla ıslatılmış bir tamponla kapatılır. Pulmoner ödem ve yanık tedavisi daha önce anlatıldığı şekilde yapılır.

Laboratuvar Bulguları• Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.

65

•Antidotu yoktur. Cilt dekontaminasyonu bol su ve sabunla yıkanarak yapılmalıdır. Göz dekontaminasyonu da bol su ile 5-15 dakika yıkanarak yapılır.

1)Hastaya solunum desteği sağlanır. 2)Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadığı izlenir.

Fosgen (tedavi)

66

SİSTEMİK ZEHİRLERSİSTEMİK ZEHİRLER

Hidrojen SiyanürHidrojen Siyanür Hidrojen Sülfür Hidrojen Sülfür

SİSTEMİK ZEHİRLERSİSTEMİK ZEHİRLER

Hidrojen SiyanürHidrojen Siyanür Hidrojen Sülfür Hidrojen Sülfür

67

HİDROJEN SİYANÜR (HCN) HİDROJEN SİYANÜR (HCN)

Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadırRenksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır

Suda oldukça solubl ve stabildir Suda oldukça solubl ve stabildir

Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak absorbe edilirler Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak absorbe edilirler

Toksik belirtiler daha çok MSS kaynaklı ve ölümün genel Toksik belirtiler daha çok MSS kaynaklı ve ölümün genel

nedeni de solunum depresyonudurnedeni de solunum depresyonudur

HİDROJEN SİYANÜR (HCN) HİDROJEN SİYANÜR (HCN)

Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadırRenksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır

Suda oldukça solubl ve stabildir Suda oldukça solubl ve stabildir

Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak absorbe edilirler Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak absorbe edilirler

Toksik belirtiler daha çok MSS kaynaklı ve ölümün genel Toksik belirtiler daha çok MSS kaynaklı ve ölümün genel

nedeni de solunum depresyonudurnedeni de solunum depresyonudur

68

Kan Zehirleri (Sistemik Zehirler)

•Hücre solunumunu bozan letal kimyasal savaş ajanlarının yer aldığı bir gruptur. Etki mekanizmaları ya dokuların oksijen alışverişinin engellenmesiyle veya kan ile dokular arasında oksijen değişiminin bloke edilmesiyle ilişkilidir. •Bu sınıfın en önemli üyeleri siyanürler (Hidrosiyanik asit (AC) ve Siyanojen klorür (CK)) ve hidrojen sülfürdür.

69

BELİRTİLER (HCN)BELİRTİLER (HCN)

Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra şiddetli konvülsiyonlarşiddetli konvülsiyonlar

Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik kardiyak yetmezlik

Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen

saturasyonu farkı azalırsaturasyonu farkı azalır

BELİRTİLER (HCN)BELİRTİLER (HCN)

Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra şiddetli konvülsiyonlarşiddetli konvülsiyonlar

Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik kardiyak yetmezlik

Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen

saturasyonu farkı azalırsaturasyonu farkı azalır

70

Laboratuvar Bulguları (HCN)

1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır. 2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya tanımlanmamış yüksek anyon açıklıklı metabolik asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece bu duruma spesifik bir olay değildir. 3) Venöz kandaki oksijen içeriği normalden daha yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre ait bir bulgu değildir.

71

HİDROJEN SİYANÜR

• Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks

• Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur

• Hücresel hipoksi

• Ölüm

Etki Mekanizması

Gaz maskesine güvenilmemelidir.Gaz maskesine güvenilmemelidir.

72

%100 oksijen verilir.

Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir.

TedaviTedavi

HİDROJEN SİYANÜR

73

1. Methemoglobin oluşturmak

– Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit)

• Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama)

• Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon)

– Dimetilaminofenol (4-DMAP) 2. Sulfur donörü vermek

– Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV.

Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve hasta kusturulmamalıdır.hasta kusturulmamalıdır.

TedaviTedavi

HİDROJEN SİYANÜR

74

Tedavi (HCN)Tedavi (HCN)

Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Nanitrit + Na tiyosülfat Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Nanitrit + Na tiyosülfat 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP) 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP) %100 oksijen verilir.%100 oksijen verilir. Gaz maskesine güvenilmemelidir.Gaz maskesine güvenilmemelidir. Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı

ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir.etmemelidir.

Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmaması ve hastanın kusturulmaması tavsiye kullanılmaması ve hastanın kusturulmaması tavsiye edilmektedir.edilmektedir.

Tedavi (HCN)Tedavi (HCN)

Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Nanitrit + Na tiyosülfat Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Nanitrit + Na tiyosülfat 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP) 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP) %100 oksijen verilir.%100 oksijen verilir. Gaz maskesine güvenilmemelidir.Gaz maskesine güvenilmemelidir. Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı

ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir.etmemelidir.

Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmaması ve hastanın kusturulmaması tavsiye kullanılmaması ve hastanın kusturulmaması tavsiye edilmektedir.edilmektedir.

75

1)Derhal %100 oksijen verilir. 2)Antidotal tedavi uygulanır. Sağ kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon halindeki hastaya 10 dakika içinde yardım ulaşırsa derhal i.v antidot verilmelidir. Dolaşım yetmezliği gelişmemişse sonuç genellikle iyidir. Sağ kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme semptomları gösteren hastalara da antidot verilebilir.

Tedavi (HCN)Tedavi (HCN)

76

a) Amil nitrit + Sodyum nitrit (NaNO2) + Sodyum tiyosülfat (Na2S2O3) Antidotu

(Lilly Cyanide Antidote Kit)b)Dimetilaminofenol (4-DMAP)

c)Dikobalt edetat (Kelocyanor)

3)Asidoz gelişirse 1 mEq/kg NaHCO3 i.v olarak verilir.

4)Konvülziyon için diazepam (erişkin 10 mg; çocuk 0.1-0.3 mg/kg) verilir.

5)Şiddetli vakalarda ve tedaviye cevap alınamayan durumlarda hemodiyaliz uygulanabilir.

Tedavi (HCN)Tedavi (HCN)

77

6) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu düşünülebilir. 7) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla cilt derhal yıkanır. 8) Göz dekontaminasyonu için oda ısısındaki bol suyla en az 15 dakika yıkanır. 9) Oral temasta hasta kusturulmaz. Gastrik lavaj yapılır ve antidot uygulanır. Aktif kömür verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de verilir.

Tedavi (HCN)Tedavi (HCN)

78

KAPASİTE BOZUCU AJANLAR KAPASİTE BOZUCU AJANLAR ( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )

Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla

geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlargeçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar

1) Depresan ajanlar 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))(3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))

2) Stimulanlar 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))(D-Liserjik asit dietilamid (LSD))

KAPASİTE BOZUCU AJANLAR KAPASİTE BOZUCU AJANLAR ( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )

Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla

geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlargeçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar

1) Depresan ajanlar 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))(3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))

2) Stimulanlar 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))(D-Liserjik asit dietilamid (LSD))

79

3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)

Polar çözücülerde ise çok çözünürPolar çözücülerde ise çok çözünür Oda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdurOda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdur Semptomlar kolinerjik blokaja bağlıdırSemptomlar kolinerjik blokaja bağlıdır Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar

riski nedeni ile gözlem altında tutulurriski nedeni ile gözlem altında tutulur Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon

ve aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanırve aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanır

3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)

Polar çözücülerde ise çok çözünürPolar çözücülerde ise çok çözünür Oda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdurOda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdur Semptomlar kolinerjik blokaja bağlıdırSemptomlar kolinerjik blokaja bağlıdır Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar

riski nedeni ile gözlem altında tutulurriski nedeni ile gözlem altında tutulur Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon

ve aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanırve aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanır

80

•İnhalasyonla Temas1) Hasta kontamine ortamdan uzaklaştırılır.2) Solunum fonksiyonları kontrol altına alınır. 3) Kendisine ve başkalarına zarar veremeyeceği sakin ve güvenli bir yerde gözlem altında tutulur. Hastanın intihar girişiminde bulunma riski vardır. 4) Antidot olarak Fizostigmin salisilat uygulanır. 5)Semptomatik tedavi uygulanır. Taşiaritmiler i.v. propranolol ile düzeltilebilir. Hipertermi için vücut soğutulmalıdır. İdrar retansiyonu takip edilmelidir.

3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)

81

Oral Temas:

1) Kusturma: Hasta komada değilse, konvülziyon yoksa ipeka ile kusturulur. Gecikmiş olunsa bile mide boşaltılmalıdır. 2) Aktif Kömür: Tek başına veya katartik ile birlikte verilir. 3) Katartik tek başına veya aktif karbonla verilir. 4) Antidot fizostigmin salisilat uygulanır. 5) Semptomatik tedavi yapılır.

3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)

82

D-Liserjik asit dietilamid (LSD)D-Liserjik asit dietilamid (LSD)

Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup,

kristalize serbest baz şekli suda çözünmezkristalize serbest baz şekli suda çözünmez

Bir serotonin agonistidir Bir serotonin agonistidir

İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye

neden olurlarneden olurlar

D-Liserjik asit dietilamid (LSD)D-Liserjik asit dietilamid (LSD)

Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup,

kristalize serbest baz şekli suda çözünmezkristalize serbest baz şekli suda çözünmez

Bir serotonin agonistidir Bir serotonin agonistidir

İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye

neden olurlarneden olurlar

83

Belirtiler (LSD)Belirtiler (LSD)

Somatik: Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis, Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis,

lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme,

terleme,ataksiterleme,ataksi

Duyusal: Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede

keskinleşme ve nadiren sinestezikeskinleşme ve nadiren sinestezi

Psişik: Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük, Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük,

hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.

Belirtiler (LSD)Belirtiler (LSD)

Somatik: Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis, Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis,

lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme,

terleme,ataksiterleme,ataksi

Duyusal: Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede

keskinleşme ve nadiren sinestezikeskinleşme ve nadiren sinestezi

Psişik: Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük, Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük,

hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.

84

Tedavi (LSD)Tedavi (LSD)

Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa

kusturulur, ipeka şurubu verilirkusturulur, ipeka şurubu verilir

Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanırAkut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır

Tedavi (LSD)Tedavi (LSD)

Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa

kusturulur, ipeka şurubu verilirkusturulur, ipeka şurubu verilir

Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanırAkut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır

85

KARGAŞA KONTROL AJANLARI KARGAŞA KONTROL AJANLARI (KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR)(KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR)

Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden, Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden,

hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip

irritanlardırirritanlardır

Göz Yaşartıcı AjanlarGöz Yaşartıcı Ajanlar; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden ; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden

malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR)malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR)

Kusturucu ajanlar: Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)

KARGAŞA KONTROL AJANLARI KARGAŞA KONTROL AJANLARI (KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR)(KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR)

Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden, Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden,

hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip

irritanlardırirritanlardır

Göz Yaşartıcı AjanlarGöz Yaşartıcı Ajanlar; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden ; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden

malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR)malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR)

Kusturucu ajanlar: Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)

86

• Bu gruptan 1-kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS) gibi GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar.

• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.

KARGAŞA KONTROL AJANLARI KARGAŞA KONTROL AJANLARI

87

• GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar.

• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.

Etki Mekanizması

KARGAŞA KONTROL AJANLARI KARGAŞA KONTROL AJANLARI

88

• Bu grupta yer alan kimyasal maddelerle meydana gelen zehirlenmelerde hasta kontamine olmuş ortamdan uzaklaştırılır. Kontamine olmuş giysiler çıkartılır. Vücut bol su ve sabunla yıkanır. Giysiler bol sabunla yıkanır ve açık havada bir kaç gün bırakılmalıdır. Tıbbi personel kendini kontamine etmemek için gerekli önlük, maske ve eldiven gibi koruyucu önlemleri kullanmalıdır. Spesifik antidotları yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi yaklaşımları uygulanır.

Laboratuvar Bulguları

• Spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Komplikasyonlarla karakterize bulgular görülebilir.

KARGAŞA KONTROL AJANLARI KARGAŞA KONTROL AJANLARI

89

BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLARBİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR

a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden

ajanlar ajanlar

2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit) 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit)

2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit) 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit)

Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit) Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit)

PikloramPikloram

b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddelerb) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler

BromasilBromasil

BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLARBİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR

a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden

ajanlar ajanlar

2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit) 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit)

2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit) 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit)

Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit) Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit)

PikloramPikloram

b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddelerb) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler

BromasilBromasil

90

Kimyasal ajanlara maruz kalındığındaKimyasal ajanlara maruz kalındığında

1. 1. Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak

tesbiti)tesbiti)

2. 2. Koruyucu önlemlerKoruyucu önlemler

3. 3. Ön tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedaviÖn tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedavi

4. 4. DekontaminasyonDekontaminasyon

5. 5. Spesifik ve destekleyici tedaviSpesifik ve destekleyici tedavi

Kimyasal ajanlara maruz kalındığındaKimyasal ajanlara maruz kalındığında

1. 1. Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak

tesbiti)tesbiti)

2. 2. Koruyucu önlemlerKoruyucu önlemler

3. 3. Ön tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedaviÖn tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedavi

4. 4. DekontaminasyonDekontaminasyon

5. 5. Spesifik ve destekleyici tedaviSpesifik ve destekleyici tedavi

91

KORUYUCU ÖNLEMLER

• Sığınaklar (Basınçlı ), CB filtreli havalandırması olmalıdır

• Hastanelerin Havalandırmaları CB filtreli olmalıdır

• Ambulans ve Helikopter kabinleri Atmosfer Basıncından yüksek

olmalıdır

• Binalarda kapı ve pencerenin az olduğu odalar bulunmalı.

• Bodrum katları sığınak şeklinde düzenlenmeli.

• Dekontaminasyon için su, sabun ve çamaşır suyu bulundurulmalı.

• Pridostigmin tb., atropin-pralidoksim otoenjektörleri ve gaz maskesi

bulundurulmalı.

92

HİZMETE ÖZEL 93

94

Kimyasal ajan saptama cihazı (CAM - Chemical Agent Monitor)

95

TUBİTAK-MAM CDET;• Buhar halindeki KS.ların

saptanması• QCM tekniği,• Sesli ve ışıklı ikaz sistemi,

GA; GB, GD, Vx (Yeşil)Sülfür mustard, Levisit

(kırmızı)HCN (sarı)Fosgen, klorpikrin (mavi)

Kimyasal ajan saptama cihazı (TÜBİTAK-CAM)

HİZMETE ÖZEL 96

NBC Koruyucu elbisesi

97

Kişisel Dekontaminasyon Kiti Kişisel Dekontaminasyon Kiti

Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karışımı içerir )karışımı içerir )

Sıvı-alkali sabun çözeltisiSıvı-alkali sabun çözeltisi Temizleyici bez Temizleyici bez Tampon flaster padTampon flaster pad

Kişisel Dekontaminasyon Kiti Kişisel Dekontaminasyon Kiti

Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karışımı içerir )karışımı içerir )

Sıvı-alkali sabun çözeltisiSıvı-alkali sabun çözeltisi Temizleyici bez Temizleyici bez Tampon flaster padTampon flaster pad

98

COLD ZONE(clean area )

WARM ZONE

HOT ZONE

Control pointControl point

Decontamination area

HAZARDOUS AREA

COLD ZONEclean area

WARM ZONE

HOT ZONE

Control pointControl point

Decontamination area

COLD ZONE(clean area )

WARM ZONE

HOT ZONE

Control pointControl point

Decontamination area

TEHLİKELİ BÖLGE

Rüzgar yönü

SICAK BÖLGE

Kontrol noktası

Dekontaminasyon alanı

Kontrol noktası

TriyajDeteksiyonTahliyeTransport

İlkyardımResüsitasyonTriyajDeteksiyonDekontaminasyonTahliye

(temiz alan)SOĞUK BÖLGE

ILIK BÖLGE

TriyajDeteksiyonÖrnek alma

TIBBİ MÜDAHALE(OLAY YERİNDE MÜDAHALE)

99

KİMYASAL SAVAŞ ACİLLERİNDE ACİL DEPARTMAN PROSEDÜRLERİ

HAZIRLIKLAR(Problem ilk karşılaşıldığında başlar)

1. Hangi kimyasal ajan olduğunu saptamaya çalışın2. Kişisel korunma ekipmanları var mı? Dekontaminasyon techizatı olan

antidotları kullanılmış mı ?3. Kimyasal bulaşma kesin mi, yoksa kuvvetle muhtemel mi?

EVET İSE– Kendi kişisel korunma ekipmanını giy– Sıcak zon sınırını belirle

4. Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip güvence altına alınız.5. Hastane girişleri ve alanlarını güvence altına alın veya almaya hazırlanın.6. Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin.7. Şayet kimyasal madde bir savaş ajanı ise ve ordu durumdan haberdar

edilmemiş ise, onlara haber verin.8. Eğer kimyasal ajan organofostat içeriyorsa hastane eczanesini büyük

miktarlarda atropin ve 2-PAM gerekeceği hususunda ikaz edin.

100

HASTA GELDİĞİNDE...

(NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş olabilir)

9. Kimyasal bulaşma tehlikesi mevcut mudur?– Bilinen kimyasal sızıntı veya toksik ajana maruz kalma (En son

bildirilen dahil) bahis konusu mudur?– Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı?– Kazazede, Acil Tıp Teknisyeni ve diğer personeldeki semptomlar

nelerdir? – H, L, fosgen ve klorür kokusu var mı?

EVET : Bir sonraki basamağa geçinHAYIR : Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik edin.

Hazırlıklar tamamlanıncaya kadar hastayı dışarıda tutun. Acil Tıp Teknisyenine yardımcı olmak için kişisel korunma ekipmanını giyin.

Eğer hasta çok kontamine olmuşsa (cilt üzerinde sıvı, pozitif M- (dedektör kağıdı) veya her hangi bir kontaminasyon şüphesi varsa, binaya girmeden önce hastayı dekontamine edin.

101

SİNİR GAZI PROTOKOLÜ

1. Şiddetli solunum distresi var mı?EVET :

– Entübe edin ve ventilasyon yapın. (asiste) – Atropin

Erişkin: 6 mg IM veya IVYenidoğan/çocuk : 15-40 mg/kg

– 2- PAM Cl

Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IVYenidoğan/çocuk:15 mg/kgIV yolu açın

1. Majör sekonder semptomlar?HAYIR : 6’ya geçiniz.EVET :

– ATROPİN

Erişkin: 4 mg IM veya IVYenidoğan/çocuk : 15-25 mg/kg

– 2- PAM Cl

Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IVYenidoğan/çocuk:15 mg/kgIV yolu açın

102

3. Gerektikçe atropin tekrar edin.

Erişkin : 2mg IV veya IMYenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ

4. Gerektikçe 2-PAM Cl’i tekrarlayın.

Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IVDozu , 1h x 3 prn tekrar edinYenidoğan/çocuk :15 mg/kg

5. KonvülziyonlarHAYIR: 6’ya geçin.EVET : IV yoldan yavaşça DIAZEPAM 10 mg

6. Her 1-3 dakikada hastayı tekrar değerlendirin.BELİRTİLER KÖTÜLEŞİRSE; madde 3’den itibaren uygulamaları tekrar edin.

Not: Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve atropin gerekebileceği hususunda ikaz edin.

SİNİR GAZI PROTOKOLÜ

103

FOSGEN PROTOKOLÜ

1. Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla– Eğer sonuçlar FOSGEN ZEHİRLENMESİ ile bağlantılı ise , 4’e

geciniz.2. Solunum güçlüğü var mı?

EVET : OKSİJEN ver ve respiratöre bağla ve (PEEP) pozitif Expiratöri Endpresure modunda solunum yaptır.

3. En az 6 saat yakın gözlem altında tutun– Eğer şiddetli solunum güçlüğü gelişirse 4. Maddeyi uygula.– Eğer birkaç saat sonra orta derecede solunum güçlüğü gelişirse

1’e dön.4. Şiddetli solunum güçlüğü gelişirse veya göğüs röntgeni veya kan

gazları fosgen zehirlenmesi ile uyumlu ise– Hastayı Hastaneye yatırın.– Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda basınçlı oksijen

ver.– Mayi alımını kısıtlayın– Göğüs röntgeni çekin– Kan gazlarına bakın

104

HARDAL GAZI PROTOKOLÜ

1. Hava yolu tıkalı mı ?2. EVET : Trakeostomi yapın3. İdrar yollarında tıkanma var mı?4. Geniş yanık var mı?5. EVET :

IV yol açınVezikülleri direne edin – kabuğunu kaldırmayın.

6. Diğer semptomları uygun şekilde tedavi edin.Gerektiğinde antibiyotikli göz merhemleri, göz analjezikleri kullanın.Steriliteye dikkat edin.

105

LEWİSİTE PROTOKOLÜ

1. Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın.2. Yaralanmış olan cildi British Anti – Lewisite (BAL) merhemi ile tedavi

edin. (Mevcutsa)3. Etkilenmiş olan gözleri BAL oftalmik merhem ile tedavi edin.

(Mevcutsa)4. Pulmoner ve diğer şiddetli etkileri tedavi edin.

– Yağlı çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut ağırlığı. Derin IM. en fazla 4.0 ml.’ye kadar 4 saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde tekrar edin) uygulayın

5. Şiddetli zehirlenme var mı?EVET : BAL enjeksiyonu aralığını 2 saatte bire (q/2h) indirin.

106

Diğer dekontaminasyon çeşitleri:

Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile Alan Dekontaminasyonu: Kireç ve kireç kaymağının yüzeye

dökülmesi ile yapılır. Eşya ve Malzeme Dekontaminasyonu: Hipoklorit solüsyonu

püskürtülerek yapılır. Besin Dekontaminasyonu: Açıkta muhafaza edilen yada karton

tahta içinde yiyecekler kontamine kabul edilir. Kuru besinler 2 gün havalandırma, kaynatma veya sodyum bikarbonatla yıkama ile dekontamine olur.

107

TRİYAJ

Tıbbi Destek Hiyerarşisi 1. Triyaj

(DO THE MOST FOR THE MOST) 2. Tedavi 3. Transport

108

Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.-          İlk görüldüğünde-          Hasta-yaralı istasyonunda-          Tahliye öncesi-          Hastaneye kabul aşamasında -          Resüsitasyon ve tedavi aşamasında-          Cerrahi öncesi-          Primer triyaj-          Sekonder triyaj

TRİYAJTRİYAJ

109

TRİYAJ ve TAHLİYE

Solunum DurumSolunum Durum Nörolojik DurumNörolojik Durum Perfüzyon DurumuPerfüzyon Durumu

T 1T 1 T 2T 2 T 3T 3 T 4T 4

Derhal Derhal TedaviTedavi Bekletilmesi Bekletilmesi

uygunuygun

Minimal Minimal tedavitedavi Yaşama şansı Yaşama şansı

zayıfzayıf

110

Triyaj;- Fizyolojik triyaj (ilk aşamada)

- Anatomik triyaj (drawbacks)a. Yaralının elbiseleri çıkarılmalı, zaman alıcı ve pratik değil,b.Tıbbi personelin tecrübesi ve bilgisine bağlıc.Hayatı tehdit edici patolojiler muayene ile saptanamayabilir (örn. Akut peritonitin % 50’den azı abdominal fiziksel muayene ile

saptanabilir.)

TRİYAJTRİYAJ

111

Triyaj (ilk görünümde)- Hareket edilebilirlik (T3)- ABC(1)   a. Solunum yolu açık ve solunum yok (T4)b. Solunum yolu açık ve solunum var (T1)c. Solunum hızı >9 veya 30< /dk (T1)(2)   a. Solunum hızı 10-29 /dk- Kapiller dolum hızı (periferik doku perfüzyonu)(i)           2 dk’dan uzun ise sirkulatuvar problem var (T1)(ii)         2 dk’dan az ise (T2)(iii)        İlk kurtarıcı kapiller dolum hızı

TRİYAJTRİYAJ

112

1.Havayolunun açılması• Orofaringeal havayolu• Nazofaringeal havayolu• Oral trakeal entübasyon• Cerrahi (krikotiroidotomi)

 

2.Spinal kontrol (manuel servikal stabilizasyon)• Servikal collar uygulaması• Spinal board uygulaması

3. Solunum desteği• Ağız-ağız ventilasyon• Ağız-burun ventilasyon• Ağız-maske ventilasyon• İğne torakosentez• Göğüs drenajı

4.Dolaşım desteği• External hemoraji kontrolü• İnfüzyon uygulaması• Periferal venöz (extremite venleri,

external jugular ven, venöz cut-down)

• Sentral venöz (femoral ven, internal jugular ven)

• Defibrilasyon

TRİYAJTRİYAJ

Temel Tedavi Girişimleri

113

BOĞUCU GAZLAR (Triyaj)

a.      Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yoğun Bakım),b.      Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj),c.      Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir triyaj),d.      Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon (T4),(Bu semptomları 6ncı saatten sonra gösterirse T1).

TRİYAJTRİYAJ

114

SİYANÜRa. Konvülsiyon, apne (T1),b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanıt (T2 ve T3),c. Apneik ve dolaşım yetmezliği (T4).

TRİYAJTRİYAJ

115

VEZİKAN

a. Belirgin pulmoner bulgular ve % 20-50 yanık (T1),

b. Sadece % 50’ye kadar yanık (T2),

c. Minör göz bulguları ve hafif solunum irritasyonu (12 saatten

sonra gelişmişse) (T3),

d. Şiddetli pulmoner bulgular ve % 50’den fazla (T4).

TRİYAJTRİYAJ

116

SİNİR AJANLARI

a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve multiorgan tutulumu

(solunum zorluğu, GI etkiler, kaslarda seyirme) (T1)

b. Maruz kalma + antidot uygulanmış ve yarar görmüş (T2)

c. Yürüyebilen ve konuşabilen (T3) (En az 18 saat gözlenmeli)

d. Kan basıncı alınamayan hasta (T4)

TRİYAJTRİYAJ

117

KAPASİTE BOZUCU AJANLAR

a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1)

b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2)

c. Hafif derecede nörolojik şikayet ve bulgular (T3)

d. Şiddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik (T4)

TRİYAJTRİYAJ

118

Kimyasal ajan saldırısına karşı Kimyasal ajan saldırısına karşı bulundurulması gereken tıbbi araç, gereç bulundurulması gereken tıbbi araç, gereç ve ilaçlarve ilaçlar

Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleriPridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadıDimerkaprol ampul, merhem ve pomadı Nitrit preperatlarıNitrit preperatları 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul Dekontaminasyon setiDekontaminasyon seti Koruyucu giysi ve maskeKoruyucu giysi ve maske

Kimyasal ajan saldırısına karşı Kimyasal ajan saldırısına karşı bulundurulması gereken tıbbi araç, gereç bulundurulması gereken tıbbi araç, gereç ve ilaçlarve ilaçlar

Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleriPridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadıDimerkaprol ampul, merhem ve pomadı Nitrit preperatlarıNitrit preperatları 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul Dekontaminasyon setiDekontaminasyon seti Koruyucu giysi ve maskeKoruyucu giysi ve maske

119

KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

•Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda şüpheli bir koku veya sıvı tesbit edildiğinde,

•Sebebi bilinmeyen burun akması, göz yaşarması ve nefes almada güçlük hissetmede derhal nefes almayı kesin ve maskenizi takınız.

120

KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

•Gerekli olduğundan emin olmadıkça atropin iğnesini yapmayın.

•Bulunduğunuz bölgenin artık tehlikeli olmadığı tesbit edilip, maskenizi çıkarmanız söylenene kadar maskenizi takmaya devam edin.

121

DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR

Personel aşağıda belirtilen hususlarda kimyasal taarruz alarmını beklemeksizin derhal maskeleri takarlar.

•Topçu, havan ve roket ateşi veya hava bombardımanlarında,

•Havadan püskürtme suretiyle taarruz edildiğinde,•Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut

olduğunda,

122

DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR

•Şüpheli bir koku veya sıvı tespit edildiğinde,

•Bir kimyasal taarruzdan şüphelenildiğinde,

•Kimyasal bir gazla kirletildiğinden şüphe edilen veya kirletildiği bilinen bir bölgeye girildiğinde,

123

DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR

Kişileri etkileyen aşağıdaki hususlar meydana geldiğinde,

–Sebebi bilinmeyen burun akması.–Boğulma hissi göğüs ve boğazda sıkışma.–Görüş bulanıklığı ve yakındaki cisimleri görmede zorluk.

–Gözlerde tahriş.–Nefes almada güçlük veya çok sık nefes alma ihtiyacı.

124