KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI · GIỚI THIỆU •Biến chứng NT sau các PT...

KHAacuteNG SINH DỰ PHOgraveNG TRONG MỔ LẤY THAI

BS NGUYỄN BAacute MỸ NHI

GIỚI THIỆU bull Biến chứng NT sau caacutec PT sản phụ khoa lagrave nguyecircn

nhan gacircy tử vong đaacuteng kể

bull Tỷ lệ NT hậu phẫu nếu khocircng coacute KSDP

bull 10 - 78 cắt TC ngả AD

bull 9 - 50 cắt TC ngả bụng

bull 18 - 83 MLT

bull VT thường gặp kị khiacute (Bacteroides) Gram acircm liecircn cầu trugravenghellip

bull Caacutec NT bao gồm

bull NT tiểu

bull Viecircm nội mạc TC

bull NT vết mổ

bull NT tầng sinh mocircn

bull NT huyếthellip

keacuteo dagravei thời gian nằm viện

tăng chi phiacute điều trị

bull Nhiều loại KS liều dugraveng đường dugraveng hellip đatilde được NC KSDP coacute thể lagravem giảm caacutec biến chứng trecircn

bull Sự hiện diện của VK đề khaacuteng thaacutech thức lớn trong điều trị

bull Gồm caacutec chủng VT MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus) Enterococcus khaacuteng vancomycin ( vancomycin resistant Enterococcus) VT sinh betalactamase phổ rộng (extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms) tăng bệnh suất vagrave tử suất NT

bull Sử dụng KS khocircng phugrave hơp điều trị khocircng đủ liều lạm dụng KS phổ rộng đề khaacuteng KS

bull Hướng dẫn phối hợp cả KS điều trị vagrave dự phograveng giảm NT vagrave đề khaacuteng KS

Yếu tố lagravem giảm nguy cơ NT

bull Chuẩn bị da vugraveng PT tốt (khocircng cạo locircng magrave necircn cắt)

bull Bắt buộc vocirc trugraveng cho BN vagrave nhacircn viecircn y tế tốt

bull Phẫu trường phải bảo đảm sạch (kỹ thuật tiệt khuẩn thocircng khiacute phograveng mổ)

bull Chăm soacutec vết thương hậu phẫu

bull Giaacutem saacutet kiểm soaacutet NK baacuteo caacuteo biến chứng NT baacuteo động chủng VT khaacuteng thuốc

Xem xeacutet thay đổi caacutec hoạt động thuờng qui liecircn quan PT loại bỏ caacutec chủng VT khocircng thể traacutenh được

KHAacuteI NIỆM KSDP

KS điều trị KS được cho khi đatilde coacute NT hoặc khi coacute ổ NT thấy được trong PT

KSDP KS được cho trước khi PT (trước khi xảy ra NT) nhằm ngăn ngừa hiện tượng NT

bull KSDP khocircng keacuteo dagravei nhắm vagraveo 1 VT hay nhoacutem VT đatilde xaacutec định thường gặp tại vị triacute PT

bull KS phải coacute tại vugraveng mocirc coacute nguy cơ bị NT ngay khi can thiệp

bull Tạo nồng độ KS đủ cao cần thiết tại vugraveng mocirc nơi sẽ PT để chống lại VT sinh sản tại đoacute

bull Cần chiến lược riecircng KSDP cho caacutec PT sạch ( kể cả PT đường tiecircu hoaacute hay tiết niệu)

bull Cần KS mạnh hơn khi coacute NT

bull KSDP trước đacircy bao phủ nhiều loại VT khocircng xaacutec định được thời gian dugraveng keacuteo dagravei cho thuốc chậm trễ hiệu quả keacutem

NGUYEcircN TẮC KSDP TRONG PT SẢN KHOA

bull KSDP trong PT khocircng lagravem tiệt khuẩn mocirc nhưng lagravem giảm sự xacircm nhập VT vagraveo vết mổ tại thời điểm rạch da

bull KSDP khocircng ngăn ngừa NT do nhiễm khuẩn sau mổ

bull KSDP ngăn ngừa NT tại thời điểm rạch da cograven KS điều trị giải quyết một NT đatilde coacute đogravei hỏi điều trị dagravei ngagravey

bull KSDP thường chỉ định cho caacutec PT chủ động

bull KS DP phải an toagraven rẻ tiền coacute hiệu quả đối với VT hay gặp trong NT hậu phẫu

bull KS DP phải đạt nồng độ trong huyết thanh vagrave mocirc đủ

trước khi rạch da hằng định vagravei giờ sau đoacuteng da bull KSDP necircn được cho tại thời điểm trước hoặc tại thời

điểm VT chưa xacircm nhập bull Liều duy nhất coacute hiệu quả lặp lại 1-2 lần dựa theo

thời gian baacuten huỷ của thuốc khi PT keacuteo dagravei gt 3 g hoặc maacuteu mất gt 1500 ml

PHAcircN LOẠI PHẪU THUẬT

Phacircn loại PT theo nguy cơ NT trong mổ vagrave sau mổ

bull (I) PT sạch da cograven nguyecircn vẹn khocircng viecircm khocircng sang chấn khocircng liecircn quan ống tiecircu hoaacute hocirc hấp niệu sinh dục khocircng lỗi vocirc khuẩn khacircu da ngay khocircng dẫn lưu

bull (II) PT sạch - nhiễm da cograven nguyecircn vẹn liecircn quan đến ống tiecircu hoaacute hệ hocirc hấp tiết niệu nhưng chưaNT

bull (III) PT bị nhiễm vết thương mới do chấn thương khocircng nhiễm bẩn liecircn quan tiết niệu đường mật tiecircu hoaacute coacute NT

bull (IV) PT nhiễm bẩn vết thương do chấn thương gt4 giờ thủng tạng rỗng vết thương dị vật mocirc hoại tử

ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANndashGYNECOLOGISTS

NUMBER 104 MAY 2009 (Replaces Practice Bulletin Number 74 July 2006)

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KSDP

bull Loại II chỉ định KSDP

bull Loại III IV KS điều trị sớm (mang tiacutenh dự phograveng) để traacutenh traacutenh lacircy lan vagrave diễn biến nặng

bull Loại I khocircng dugraveng KSDP nếu PT ngắn vocirc khuẩn tốt iacutet nguy cơ cho BN thời kỳ hậu phẫu

bull BN coacute nguy cơ cao hay thấp

KSDP CHO BN COacute NGUY CƠ bull BN lớn tuổi gt 80 tuổi

bull BMI quaacute cao hay quaacute thấp

bull Đaacutei thaacuteo đường

bull Nhiễm HIV AIDS

bull Điều trị corticoitd hoặc thuốc ức chế miễn dịch

bull BN nằm lacircu trong BV

bull Điều trị KS trong thời kỳ nằm viện mổ nhiều lần

bull BN gheacutep xương thay van tim trải qua PT lớn

bull Diễn biến lacircm sagraveng coacute NT KS điều trị

KSDP TRONG MỔ LẤY THAI

bull MLT yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong NTHS

bull Nguy cơ NT cao gấp 5-20 lần so với sanh ngatilde AD

bull Biến chứng NT vết mổ vagrave NT nặng 25

bull KSDP lagravem giảm Viecircm NMTC NT tiểu NT vết thương NT huyết hellip sau MLT

bull Tỉ lệ biến chứng cao trong MLT cấp cứu coacute hay khocircng kegravem sốt hay nhiễm trugraveng ối trước đoacute

bull TQ Cochrane (2002) 81 RCT

đaacutenh giaacute KSDP so với placebo hay khocircng cho KS trong cả 2 nhoacutem MLT chủ động vagrave MLT cấp cứu

RR viecircm NMTC của cả 2 nhoacutem MLT chủ động vagrave cấp cứu đều giảm (RR 038 95 CI 022- 064 amp RR 039 95 CI 034 -046) như nguy cơ NT vết thương (RR 036 95 CI 026- 051amp RR 073 95 CI 053 - 099)

bull Phacircn tiacutech gộp 4NC KSDP lagravem giảm sốt hậu phẫu (RR 025 95 CI 014- 044) giảm viecircm NMTC (RR 005 95 CI 001- 038)

Khuyến caacuteo KSDP cho tất cả mọi PN trải qua MLT

KSDP TRONG BOacuteC NHAU BẰNG TAY

bull TQ Cochrane 2009 amp WHO chưa coacute NC nagraveo đủ dữ liệu để khuyến caacuteo KSDP trong boacutec nhau bằng tay

bull Hiệu quả thay gant trước khi thuc hiện boacutec nhau bằng tay khi MLT khocircng lagravem thay đổi tỉ lệ viecircm NMTC giứa 2 nhoacutem coacute hay khocircng coacute thay gant

bull Trecircn 333 PN MLT tỉ lệ viecircm NMTC giảm khi sổ nhau tự nhiecircn so vớii boacutec nhau bằng tay trecircn caacutec PN đưo875c cho KSDP (15 vs 26 RR 06 P = 001)

THỜI ĐIỂM CHO KSDP

bull KSDP trong MLT necircn cho trước khi rạch da hay sau kẹp rốn

bull Kinh điển KSDP cho sau kẹp rốn

traacutenh NT sơ sinh bị che dấu

traacutenh những điều trị nhiễm trugraveng huyết khocircng cần thiết sau đoacute

Smaill F Hofmeyr GJ Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Database Syst Rev 2002(3) CD000933 [PubMed]

bull NC RCT so saacutenh kết cục NT mẹ vagrave sơ sinh ở caacutec PN được sử dụng Cefazoline 15-60 phuacutet trước rạch da amp thời điểm kẹp rốn

Tỉ lệ NT mẹ giảm trong nhoacutem sử dụng KS trước kẹp rốn (RR 04 95 CI 018 - 087) đặc biệt viecircm NMTC (RR 02 95 CI 015 -094)

Tỉ lệ NT sơ sinh vagrave thời gian nằm viện khocircng tăng

bull Một NC phacircn tiacutech gộp gần đacircy ủng hộ sử dụng KSDP trước khi rạch da trong MLT để ngăn ngừa NT vagrave khocircng ảnh hưởng kết cục của sơ sinh (RR 50 95 CI 033- 078 P = 0002)


LỰA CHỌN KSDP Xem xeacutet caacutec yếu tố sau khi lựa chọn KS

1) Độc tiacutenh thấp

2) Được đaacutenh giaacute an toagraven

3) Khocircng sử dụng thường qui trong caacutec NT nặng

4) Coacute phổ hoạt động bao phủ lecircn caacutec VT gacircy ra NT

5) Đạt nồng độ hữu iacutech cao trong quaacute trigravenh PT

6) Được sử dụng thời gian ngắn

7) Bảo đảm KS hiện diện tại vugraveng mocirc PT ở thời điểm rạch da



LỰA CHỌN KSDP

bull KSDP được chọn lựa lagrave nhoacutem Cephalosporins

bull Cefazolin ( KS thế hệ 1) chiacutech TM coacute thời gian baacuten huỷ 1 8 giờ phổ KS gram (+) gram (-)

bull 1999 CDC khuyến caacuteo sử dụng Cefazoline lagravem KSDP TM liều 1-2g trước khi rạch da khocircng quaacute 30 phuacutet

bull 1 liều lặp lại khi maacuteu mất trong mổ gt 1500 ml hoặc tại thời điểm 4 giờ khi PT keacuteo dagravei gt 4 giờ

bull Tỉ lệ MLT tăng tăng đaacuteng kể tỉ lệ NT ( NT tại chổ PT SSI NT vết thương WIhellip so với sanh ngả AD ảnh hưởng đaacuteng kể sức khoẻ BN vagrave tiecircu tốn ngacircn saacutech

bull Hiệp SPK Hoa kỳ ACOG vagrave Hội caacutec nhagrave Nhi khoa Mỹ ( American Academy of Pediatricians)

KSDP coacute hiệu quả ngăn ngừa tử vong do NT ở mẹ

KSDP phổ rộng cho trước khi rạch da ( pre-incision) coacute hiệu quả ngăn ngừa NT sau MLT hơn KSDP phổ hẹp cho sau khi kẹp rốn ( post ndash clamping) nhưng khocircng lagravem tăng tỉ lệ NT sơ sinh

(Current Debate on the Use of Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Section

Ronald F Lamont BSc MB ChB MD FRCOG12 Jack Sobel MD3 Juan Pedro Kusanovic MD12 Edi Vaisbuch MD12 Shali Mazaki-Tovi MD12 Sun Kwon Kim MD PhD1 Neils Uldbjerg1 and Roberto Romero MD124)

CAacuteC HƯỚNG DẪN PHOgraveNG NGỪA MỔ LẤY THAI LẦN ĐẦU AN TOAgraveN

Hội sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) vagrave Hội y học Thai sản ( SMFM) đatilde đưa ra caacutec hướng dẫn để phograveng ngừa mổ lấy thai ( MLT) lần đầu an toagraven

(The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) have released joint guidelines for the safe prevention of primary cesarean delivery)

bull Keacuteo dagravei gđ tiềm thời

bull Bắt đầu CD hoạt động khi cổ TC 6cm

bull Keacuteo dagravei gđ hoạt động để CD tiến triển

bull Thời gian rặn gt = 2 giờ với con rạ gt = 3 giờ với con so thời gian rặn coacute thể lacircu hơn khi coacute giảm đau sản khoa

bull Aacutep dụng caacutec KT sanh giuacutep như Forceps

bull Thai phụ traacutenh tăng cacircn quaacute mức trong thai kỳ

bull Necircn traacutenh sử dụng caacutec can thiệp bằng thuốc tăng cường nacircng đỡ liecircn tục trong chuyển dạ vagrave sanh

bull Ngoại xoay thai ngội mocircng thagravenh đầu

bull Song thai nếu thai thứ 1 lagrave ngocirci đầu thigrave necircn cho thử sanh ngả AD

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures

Caacutec chứng cứ 1 Coacute chứng cứ khocircng ủng hộ sử dụng KSDP lagravem giảm tỉ lệ nhiễm trugraveng sau sanh ngả AD (II-1)

2 Khocircng đủ chứng cứ ủng hộ hay chống lại sử dụng KSDP lagravem giảm tỉ lệ NT trong boacutec nhau bằng tay (III)

3 Khocircng đủ chứng cứ ủng hộ hay chống lại sử dụng KSDP lagravem giảm tỉ lệ NT tại thời điểm nong nạo lograveng TC sau sanh (III)

4 Coacute chứng cứ khocircng ủng hộ KSDP lagravem giảm tỉ lệ NT sau khacircu eo TC cấp cứu hay chủ động (II-3)

No 247 September 2010

Khuyến caacuteo

1 Tất cả mọi BN tải qua MLT chủ động hay cấp cứu necircn được sử dụng KSDP (I-A) 2 Chọn lựa KS cho MLT necircn lagrave một liều duy nhất KS Cephalosporin thế hệ 1 Nếu dị ứng với Penicillin thigrave coacute thể sử dụng Clindamycin hoặc Erytromycin (I-A) 3 Thời gian cho KSDP trong MLT necircn lagrave 15-60 phuacutet trước khi rạch da Khocircng khuyến caacuteo liều bổ sung (I-A) 4 Nếu PT bụng mở keacuteo dagravei gt 3 giờ hoặc maacuteu mất gt 1500ml thigrave coacute thể cho thecircm một liều KSDP 3-4 giờ sau liều đầu tiecircn (III-L) 5 KSDP coacute thể xem lagrave lagravem giảm tỉ lệ NT trong raacutech TSM sacircu độ 3 4 (I-B) No 247 September 2010

CAacuteC KHUYẾN CAacuteO CHIacuteNH CỦA CƠ QUAN NGHIEcircN CỨU CHĂM SOacuteC SỨC KHOẺ amp CHẤT LƯỢNG AHRQrsquos ( HOA KỲ)

KC mức A (Level A)

bull KSDP necircn được khuyến caacuteo cho mọi tr hợp MLT trừ khi đatilde được sử dụng KS điều trị trước đoacute ( do NT ocirci) KS necircn được chiacutech trong vograveng 60 phuacutet trước khi bắt đẩu MLT

bull KSDP lagrave KS điacutech một liều duy nhất như Cephalosporins thế hệ 1 lagrave lựa chọn hagraveng đầu trừ khi coacute dị ứng

AHRQs National Guideline Clearinghouse is a public resource for summaries of evidence-based clinical practice guidelines

Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery

NGC008575 2003 OCT (REVISED 2011 JUN)

bull KSDP được chỉ định cho caacutec BN vỡ ối non (PROM) trong giai đoạn tiềm thời

bull KSDP khocircng nen sử dụng cho PN coacute CD sanh sớm ối cograven ( KC nagravey cần phacircn biệt với KC sử dụng KS cho ối vỡ non trecircn PN nhiễm liecircn cầu trugraveng nhoacutem B GBS)

AHRQs National Guideline Clearinghouse is a public resource for summaries of evidence-based clinical practice guidelines Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery NGC008575 2003 OCT (REVISED 2011 JUN)

Mức B (Level B)

bull PN coacute tiền căn dị ứng PNC hay Cephalosporins (phản vệ phugrave khoacute thở mề đay ) liều duy nhật phối hợp Clindamycin với 1 Aminoglycoside được chọn lựa lagrave KSDP cho MLT

bull KSDP trong Viecircm nội tacircm mạc NT (infective endocarditis) khocircng khuyến caacuteo trong sanh ngả AD hay MLT




Mức C (Level C)

bull Khocircng coacute chứng cứ đầy đủ KSDP trong khacircu eo dự phograveng hay cấp cứu

bull PN coacute BMI gt 30 trải qua MLT KSDP necircn sử dụng liều cao hơn KSDP trong PT trước mổ




KẾT LUẬN

1 MLT vẫn tiềm ẩn nguy cơ NT hậu phẫu

2 Tỉ lệ MLT ngagravey cagraveng tăng tăng nguy cơ NT tăng ngacircn saacutech sử dụng KS keacuteo dagravei thời gian nằm viện tạo ra caacutec VT đề khaacuteng KShellip

3 KSDP coacute tiacutenh khả thi vagrave hữu iacutech

4 KSDP cần được quan tacircm vagrave coacute sự phối hợp chủ động giữa caacutec khoa lacircm sagraveng vagrave phograveng mổ

5 Cần quan tacircm đến giải phaacutep phograveng ngừa MLT lần đầu an toagraven để giảm tỉ lệ MLT

Chacircn thagravenh caacutem ơn

GIỚI THIỆU bull Biến chứng NT sau caacutec PT sản phụ khoa lagrave nguyecircn

nhan gacircy tử vong đaacuteng kể

bull Tỷ lệ NT hậu phẫu nếu khocircng coacute KSDP

bull 10 - 78 cắt TC ngả AD

bull 9 - 50 cắt TC ngả bụng

bull 18 - 83 MLT

bull VT thường gặp kị khiacute (Bacteroides) Gram acircm liecircn cầu trugravenghellip


bull NT tiểu


bull NT vết mổ






























































































LỰA CHỌN KSDP






























Khuyến caacuteo












Mức B (Level B)






Mức C (Level C)






KẾT LUẬN








bull NT tiểu


bull NT vết mổ






























































































LỰA CHỌN KSDP






























Khuyến caacuteo












Mức B (Level B)






Mức C (Level C)






KẾT LUẬN































































































LỰA CHỌN KSDP






























Khuyến caacuteo












Mức B (Level B)






Mức C (Level C)






KẾT LUẬN
































Khuyến caacuteo












Mức B (Level B)






Mức C (Level C)






KẾT LUẬN

















Mức B (Level B)






Mức C (Level C)






KẾT LUẬN







Mức C (Level C)






KẾT LUẬN







KẾT LUẬN







KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI · GIỚI THIỆU •Biến chứng NT sau các PT...

Documents

Transcript of KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI · GIỚI THIỆU •Biến chứng NT sau các PT...