Phục hồi chức năng sau mổ tạo dây chằng chéo khớp gối...Phục hồi chức năng...

Phục hồi chức năng sau mổ

tái tạo dây chằng chéo khớp gối

Hồ Quang Hưng

Khoa PHCN - BV Chợ Rẫy

drhungho.com

15/12/2018

Sinh hoạt khoa học Khoa Chi Dưới BV CTCH, Tòa nhà Thành An

Mục đích

Chia sẻ những điểm quan trọng trong

chương trình PHCN sau mổ tái tạo dây

chằng chéo trước, chéo sau

Chương trình PHCN tại BVCR

Tác giả biên soạn chương 7:

KTV Đao Viêt Anh

CN Trân Văn Nên

CN Nguyên Phu Tân

CN Nguyên Thị Thanh

BS Hồ Quang Hưng

Chương trình PHCN tại BVCR Giai đoạn Mục tiêu Chương trình

Tiêu chuẩn

chuyển giai đoạn

GĐ I

0 – 2 tuân

Bảo vê mảnh ghép.

Giảm sưng và đau.

Ngăn ngừa mất duỗi

gối.

Gia tăng tâm vận

động gập gối đến 900 .

Ngăn ngừa teo cơ.

PHCN di chuyển.

Mang nẹp thẳng khi đi, mang nẹp khóa 00 khi nâng

chân thẳng va khi ngủ.

Chườm lạnh, kê chân cao, băng ép.

Bai tập kéo dãn duỗi khớp gối.

Bai tập gia tăng tâm vận động gập gối.

Co cơ tĩnh cơ 4 đâu, cơ 3 đâu đùi.

Bai tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ

động.

Tập đi với nạng chịu sức nặng một phân

Kiểm soát tốt phù

nề.

Gối gấp 900.

GĐ II

2 - 6 tuân

Bảo vê mảnh ghép.

Gia tăng tâm vận

động gập gối từ 900

đến 1350.

Gia tăng sức mạnh

cơ.

Cải thiên dáng đi.

Gia tăng thăng bằng ,

cảm thụ thân kinh cơ.

Di động thụ động xương bánh chè.

Bai tập vận động chủ động trợ giup cuối tâm.

Bai tập ngồi đá tạ 900-300.

Các bai tập mạnh cơ rộng trong với banh.

Bai tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan.

Đạp xe tại chổ (nếu gối gấp trên 1150).

Bai tập bước lên bục 10 cm phía trước.

Đứng ném bóng/ bắt bóng.

Đi nạng chịu sức theo khả năng tiến đến chống chân

chịu sức nặng hoan toan.

Tâm vận động

khớp gối: 4 tuân

là 1200 , 6 tuân là

1350

Hoan thanh tốt

các bai tập giai

đoạn 2.

Dáng đi bình

thường.

Chương trình PHCN tại BVCR

Giai đoạn Mục tiêu Chương trình Tiêu chuẩn chuyển

giai đoạn

GĐ III

6 – 12 tuân

Gia tăng tâm vận động

tối đa.

Gia tăng sức mạnh cơ

tối đa.

Phục hồi phản xạ tự

thân.

Bai tập kéo dãn.

Bai tập mạnh cơ với tạ.

Bai tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan.

Bước xuống bục 10 cm.

Tập thăng bằng 1 chân, chạy chậm.

Đi bộ hay chạy vòng số 8, chạy vòng tròn lớn.

Nhảy bằng 2 chân tại chỗ.

Bai tập đi lên va đi xuống câu thang.

Đạt được khoảng 70-

80% sức mạnh cơ so

với chân lanh.

Phục hồi hoan toan

tâm độ khớp, không

đau.

Kiểm soát gối tốt khi

thực hiên các bai tập

chức năng.

GĐ IV

4 – 6 tháng

Tăng sức bền cơ bắp.

Bước đâu tập các kỹ

năng chạy nhảy.

Tập chạy thẳng, tăng dân thời gian, tốc độ.

Bài tập đổi hướng nhanh khi chạy.

Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân.

Tốc độ chạy đạt

khoảng 85% so với

trước chấn thương.

Chạy, nhảy không

đau.

GĐ V

Sau 6

tháng

Trở lại thể thao. Tập luyên các môn thể thao yêu thích.

Không thi đấu hay chơi các môn giậm nhảy

trước khi có ý kiến bác sĩ.

Không cảm thấy đau

hoặc lỏng khớp gối.

HDTHLS năm 2016

van Melick N, et al. British J Sports Medicine 2016;0:1–13.

• Lựa chọn: meta-analyses, systematic reviews,

randomised controlled trials

• Y văn: 1990 đến 2015. Từ 3711 bài được sàng lọc còn

90 bài đủ chất lượng

• Chương trình PHCN: không dùng nẹp, dùng gân bánh

chè hay chân ngỗng tự thân

9 chủ đề khuyến cáo

1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ

2. Hiêu quả của VLTL

3. Bài tập cơ tứ đâu chuỗi động đóng so với chuỗi động mở

4. Huấn luyên sức mạnh và thân kinh cơ

5. Kích thích điên

6. Chườm lạnh (cryotherapy)

7. Phương pháp đo lường thực hiên chức năng

8. Trở lại chơi thể thao

9. Nguy cơ chấn thương trở lại

Melick guideline 2016

1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

kết quả sau mổ

Yếu tố không điều chỉnh được (non-modifiable factors)

• Tiên lượng kết quả tốt hơn – Nam

– Trẻ hơn 30 tuổi

– Mổ trong vòng 3 tháng sau chấn thương

– Chức năng trước mổ tốt

• Tiên lượng kết quả xấu – Hút thuốc

– BMI > 30


1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

kết quả sau mổ

Yếu tố điều chỉnh được (modifiable factors)

tiên lượng kết quả mổ xấu

• Không duỗi gối hoàn toàn

• Yếu cơ tứ đâu đùi trước mổ trên 20%

• Không có chương trình tập trước mổ


ACL injury

Rehab to

resolve

the

effusion

and ROM

deficit

5-week

neuromuscular

and strength

training

rehabilitation

program

Test Test

Treatment decision-making process: Patient, surgeon, PT

TEST battery: • Isometric quadriceps contraction • Single-leg hop tests • KOS-ADLS • IKDC

Test at 2 years FU

2.1 month

3.4 month

Orthopaedic journal of sports

medicine 2018, 6(5),

2325967118774255.

Conclusions: nonsurgical treatment choice can be chosen in athletes who are female, are older in age, and have good knee function, early after an ACL injury

5-week rehabilitation program

• Muscle strength training

• Plyometrics

Roller board Tilt board

• Perturbation

Fitzgerald (2000). Physical therapy, 80(2), 128-140.

Eitzen (2010). JOSPT 40(11), 705-721.

Giai đoạn thử thách lên đến 6 tháng

Secrist (2016). JBJS Reviews 4(11):e4

Ý kiến cá nhân tôi: tập đến khi chạy được để xem có lỏng gối không

2. Hiêu quả của VLTL

• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có

tốt hơn chương trình tại nhà

• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt

kết quả tốt ở một nhóm bênh nhân nhỏ có

động lực cao và sống xa nơi VLTL.

• Chương trình 19 tuân có kết quả tương

đương chương trình 32 tuân.


Những vấn đề hay gặp trong

chương trình tự tập tại nhà

• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướm hướng dẫn

nhưng không đây đủ.

• Co rút gấp gối

• Cơ đùi kích hoạt kém

• Không dám chống chân

• Tiến triển chương trình quá chậm hay quá nhanh

Kinh nghiêm

Tờ bướm của một BS

Nghiên cứu về tác dụng của VLTL cho tình

trạng co rút gấp gối sau mổ tại BVCR

• Thời gian: 2011-2014 (438 ca mổ)

• Tân suất xảy ra ở lân tái khám đâu tiên

(4 tuân sau mổ): 47%

• Thời gian điều trị trung bình: 2.5 tháng

• Tỉ lê mổ giải phóng: 6%

• Cân theo dõi đến 4 tháng sau mổ trước

khi quyết định mổ giải phóng

15

Phát hiên co rút gấp gối

• Thước đo góc có độ tin cậy không cao khi đo ở tâm vận động 0 – 10 độ đâu tiên

• Đo độ chênh lêch gót khi nằm sấp là một cách thay thế

16

17

Heel-height difference (HDD)

• Khác nhau 1 cm # co rút 1.20

• Ngưỡng bình thường: HHD ≤

2cm (2.40) (IKDC type A ≤ 30).

Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR (2002). Reliability of heel-height measurement for documenting knee extension deficits. Am J Sports Med. 30(4):479-82

Anderson AF, Irrgang JJ (2006). The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form. Am J Sports Med 34(1):128-135

18

Vật lý trị liêu

• Tốt nhất nên được hướng dẫn bởi chuyên

viên VLTL:

– Kiểm soát đau, phù

– Kéo dãn

– Nẹp dài nên duy trì ban đêm để chống co rút trở lại

Kiểm tra chất lượng nẹp

19

Tái khám lần đầu, 3 tuần sau mổ 3.5 tháng

1.5 3.5

Khung nhôm trong nẹp bị uốn cong

Nẹp ưỡn gối

Extensionater, USA:

duỗi va ngăn xoay

ngoai háng bù trừ

Wilk et al. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171.

Khi có tụ dịch kéo dài, ngay cả khi nghi ngờ nhiêm

trùng, khớp gối cân đặt ở tư thế duỗi hoàn toàn

21

7 tháng sau mổ tái tạo

Nhiễm trùng tại chổ kéo dài 4 tháng 4 tháng sau mổ giải phóng

8 tháng sau mổ giải phóng

Dhanda S et al (2010). Cases series: Cyclops lesion – Extension loss after ACL reconstruction. Indian J Radiol Imaging 20(3):208-210

Cơ địa gối quá ưỡn: cẩn thận!

22 Một số nghiên cứu khuyến cáo cân làm chậm lại chương trình PHCN

4-tuân

HDD = 10 cm

6-tuân

HDD = 5 cm

5 tháng

HDD = 4 cm

Lỏng gối độ 2 so với bên lanh

3. Bài tập chuỗi động đóng (CKC)

so với chuỗi động mở (OKC)

• Luyên tập CKC và OKC có thể được dùng để lấy lại sức cơ tứ đâu đùi

• Bài tập OKC có thể thực hiên từ 4 tuân sau mổ trong tâm độ hẹp 90 – 45°

• Đối với gân hamstring, OKC: – 90 – 300 : tuân 5

– 90 – 200 : tuân 6

– 90 – 00 : tuân 8

– Tuân 12 mới cho thêm đề kháng

• Bai tập CKC có thể thực hiên từ tuân thứ 2


Bài tập chuỗi động mở và đóng

Yêu cầu kĩ thuật: hai gối hướng ra trước, không quá ngón cái

4. Tập luyên sức mạnh và thân kinh cơ

• Bắt đâu tập luyên cơ tứ đâu đùi ly tâm (trong chuỗi động mở) từ 3 tuân thì an toàn và góp phân cải thiên nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tập luyên hướng tâm

• Tập luyên thân kinh cơ nên thêm vào chương trình tập luyên sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghi nhận bởi bênh nhân

• Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuân đâu tiên sau mổ

• Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì không ảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tân suất xuất hiên đau trước gối


Phân tích động tác bước bục

Kinh nghiêm

Nữ, sau mổ 3 tháng

Phân tích động tác bước bục Chân mổ Chân lành

Kinh nghiêm

Lên Xuống Xuống Lên

Khép háng, xoay trong

Gấp gối Ly tâm <> Hướng tâm Hướng tâm # Ly tâm

5. Kích thích điên thân kinh cơ

• KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuân có thể

hiêu quả hơn trong viêc cải thiên sức

mạnh cơ tứ đâu đến 2 tháng sau mổ so

với PHCN đơn thuân. Tuy nhiên, hiêu quả

trên chức năng lâu dài thì chưa thể kết

luận


Biểu hiên gồng cơ kém khi bị ức chế

• Nam 17 tuổi. 7

tháng sau mổ. Đùi

teo 4 cm.

Thư

giãn

Gồng

cơ

• Nam 26 tuổi. 6 tuân sau mổ. Đùi teo 3 cm.

Kinh nghiêm

Thiếu duỗi chủ động khi nâng chân thẳng

30

Sau mổ 6 tuần Sau mổ 1 tuần

Chú ý: Không thiếu duỗi không có nghĩa là kích hoạt cơ hoàn

toàn. Đây cũng là tiêu chuẩn cân có để bỏ nẹp gối dài khi đi

Kinh nghiêm

Ảnh hưởng của ức chế cơ đùi lên dáng đi

Snyder-Mackler, 1995, JBJS 77A(8):1166-1172 31

Kinh nghiêm

Sau mổ 4 tuần Sau mổ 6 tuần

Thông số KTĐ thân kinh cơ

Kinh nghiêm

• Thông số NMES là không hằng định,

được khuyến cáo như sau: – Thời gian xung/Tân số xung: 200-350

microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz

– Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s

– Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3

– Cường độ: mức tối đa có thể chịu được, thường là

60-100 mA

– Thời gian áp dụng: từ tuân 1 đến tuân 6

Kim, 2010, JOSPT 40(7):383-91 (Systematic review) Imito, 2011, Sao Paulo Med J. 129(6):414-23 (Systematic review) Melick, 2016, Br J Sports Med 2016;0:1–13 (Systematic review)

Tụ dịch khớp gối

• Phân biêt với phù phân mềm quanh khớp bằng dấu bập bềnh bánh chè.

• Tụ dịch gây đau, ức chế cơ đùi, hạn chế tâm vận động

• Nguyên nhân: thao tác mổ, tập mạnh, đi chống chân nhiều

• Xử trí: chườm lạnh nếu sờ nóng, giảm cường độ tập, giảm chống chân, băng ép, kê chân cao, chọc hut

Kinh nghiêm

5 ngay sau mổ, bập bềnh

bánh chè (++++)

7. Đo lường viêc thực hiên chức năng

• Một bộ các phép kiểm nên được dùng để

xác định thời điểm quay lại thể thao,

nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểm

tra giá trị

• Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) của

bộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nên

được dùng cho các phép kiểm sức mạnh

và nhảy lò cò


8. Trở lại chơi thể thao

• Tỉ lê quay lại mức chơi thể thao trước chấn thương ở người không chuyên nghiêp có động tác xoắn vặn sau mổ là 65%

• Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin (self-efficacy), trung tâm kiểm soát (locus of control) và nỗi sợ tái chấn thương làm ảnh hưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lại thể thao sau mổ


9. Nguy cơ tái chấn thương

• Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%) cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng 5%) (đến 10 năm sau mổ) hay chấn thương DCCT lân đâu

• Cơ sinh học và chức năng thân kinh cơ bị thay đổi (xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹo ngoài khớp gối động hay gối ít gấp khi đáp đất) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tố nguy cơ cho chấn thương DCCT lân hai (đứt lại mảnh ghép hay đứt bên đối diên)


Nguyên tắc tăng dân tải

Ví dụ:

• Dời trọng lực và xuống tấn (lunge): trong

mặt phẳng trước sau hay trái phải

nhiều mặt phẳng kết hợp xoay

• Bài tập trên hai chân một chân

• Bài tập nhún bật (plyometric) chạy

Do vậy, nên hiểu rõ cơ sinh học các bài tập, đặc biệt

là tải lên mảnh ghép


Step-up Step-down One-leg squat

One-leg squat on foam

Squat on rocker

Lunge Terminal standing extension Squat

Điểm quan trọng cân nhớ

• Diên tiến chung của chương trình PHCN

• Phát hiên các vấn đề và cách xử trí

• Bênh nhân tiến triển theo nguyên tắc tăng dân tải.

• Viêc lựa chọn điều trị cụ thể không nên cứng nhắc dựa trên khung thời gian, mà nên dựa vào kết quả lượng giá thực tế từng cá nhân được so sánh với tiêu chuẩn.

Phẫu thuật tái tạo

dây chằng chéo sau

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo

sau

• Kết quả chưa thỏa mãn như dây chằng

chéo trước

2 tuần sau mổ

6 tuần 12 tuần

• Y văn: 2005 đến 2018. Chọn 44 bai trong số 378 bai

• Thông tin: chịu sức nặng, tâm vận động, nẹp bảo vê, bai

tập chuyên biêt

• Kết luận: khác nhau đáng kể va thiếu chứng cứ để chọn

giải pháp tốt

Senese, M (2018). International journal of sports physical therapy, 13(4), 737.

Chịu sức nặng chân mổ

Tâm vận động

Tập cơ đùi sau

Bắt đâu chạy

Pierce, C. M., O’Brien, L., Griffin, L. W., & LaPrade, R. F. (2013). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084.

Chương trình PHCN sau mổ có 5 giai đoạn Giai đoạn 1: 0-6 tuần Giai đoạn 2: 6-12 tuần Giai đoạn 3: 13-18 tuần Giai đoạn 4: 19-24 tuần Giai đoạn 5: 25-36 tuần

Outline

Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5

0-6 weeks 6-12 weeks 12-18 weeks 19-24 weeks 25-36 weeks

Weight bearing

NWB WBAT FWB

ROM Prone Passive ROM. 0-90 / 2 week

Prone, supine ROM. Full

Isolated hamstring exercise

No No No Progressive

Brace Immobilizer brace (3 days) Jack PCL brace / all time

Wean out of brace

Squat 0-70 >70

Passive prone knee flexion with PCL brace


Hamstring bridge with knees extended


PHCN sau mổ tái tạo DCCS vẫn còn la thách thức

Nữ, văn phòng. Tuân thủ tốt chương trình PHCN nhưng vẫn lỏng gối dần. Ảnh chụp lúc 1 năm.

Chân thanh cám ơn!

Phục hồi chức năng sau mổ tạo dây chằng chéo khớp gối...Phục hồi chức năng...

Documents

Transcript of Phục hồi chức năng sau mổ tạo dây chằng chéo khớp gối...Phục hồi chức năng...