SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Drs. H. Syarifuddin B., MM

NIP : 19560427 198602 1 005

Pangkat/Gol. : Pembina/ IV.a

Mata Pelajaran : Pendidikan Biologi

Asal Sekolah : SMA Negeri 3 Takalar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Melaksanakan tugas mengajar dan tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah2. Melaksanakan tugas mengajar sekurang-kurangnya 24 jam pelajaran3. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar maka saya

bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang saya sudah terima dan bersedia diberi sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Dibuat di : TakalarTanggal : 10 Oktober

2013

Penanggung Jawab,Koordinator Pengawas Yang membuat pernyataan,Dinas Dikpora Kab. Takalar

DR MUHAMMAD FAISAL, S.Pd, M.Pd Drs. H. SYARIFUDDIN B., MMNIP. NIP. 19560427 198602 1 005

Mengetahui,Kepala Dinas Dikpora Kab. Takalar

MUHAMMAD RIDWAN T., SE, MM Pangkat : Pembina Tk. I

NIP. 19621231 198603 1 495

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Hamzah, S.Pd

NIP : 19760515 200701 1 016

Pangkat/Gol. : Penata / III.c

Mata Pelajaran : Ekonomi

Asal Sekolah/Unit Kerja : SMA Negeri 3 Takalar

Alamat : BTN GMIT Blok B No. 18 Takalar

No. HP : 081355418777

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Melaksanakan tugas mengajar sekurang-kurangnya 24 jam pelajaran2. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar maka saya

bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang saya sudah terima dan bersedia diberi sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Dibuat di : TakalarTanggal : 17 Oktober

2013Penanggung Jawab,Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,

Drs. H. Syarifuddin B., MM Hamzah, S.PdNIP. 19560427 198602 1 005 NIP. 19760515 200701 1 016

Mengetahui,Pengawas Sekolah,

Drs. Sayed Umar NIP. 19560616 198511 1 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dra. Hj. Elywati S., M.Pd

NIP : 19640901 198803 2 010

Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a

Mata Pelajaran : Matematika

Asal Sekolah/Unit Kerja : SMA Negeri 3 Takalar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Melaksanakan tugas mengajar sekurang-kurangnya 24 jam pelajaran2. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar maka saya

bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang saya sudah terima dan bersedia diberi sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Dibuat di : TakalarTanggal : 17 Oktober

2013Penanggung Jawab,Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,

Drs. H. SYARIFUDDIN B., MM Dra. Hj. Elywati S., M.PdNIP. 19560427 198602 1 005 NIP. 19640901 198803 2 010

Mengetahui, Pengawas Sekolah,

Drs. SAYED UMAR NIP. 19560616 198511 1 002