Kehamilan Gemelli
description
Transcript of Kehamilan Gemelli
![Page 1: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/1.jpg)
KEHAMILAN GEMELLIPaper Ini Dibuat Untuk Melengkapi Persyaratan Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungandi RSUD Dr. Pirngadi Medan
DISUSUN OLEH :
Yuni Pertiwi Lubis 09.100.70.100.143
Beatriani Efendi 10.100.1029
Nadia Wasliati 10.100.1153
Pembimbing:dr. Muldjadi Affendy, M. Ked (OG) Sp. OG (K)
SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANRSUD DR. PIRNGADI
MEDAN2015
![Page 2: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/2.jpg)
DEFINISI
Kehamilan ganda (gemelli) adalah kehamilan dengan dua janin atau
lebih
![Page 3: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/3.jpg)
ETIOLOGI
![Page 4: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/4.jpg)
KLASIFIKASI
DIZIGOT MONOZIGOT
![Page 5: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/5.jpg)
Patofisiologi
Ovum yang telah dibuahi bergerak turun menuju Tuba
Fallopi
Ovum yang telah dibuahi bergerak turun menuju Tuba
FallopiFertelisasiFertelisasiSperma dan Ovum
bertemuDi Tuba Fallopi
Sperma dan Ovum bertemu
Di Tuba Fallopi
GemelliGemelli
UterusUterusNidasiNidasiPertumbuhan fetus
Pertumbuhan fetus
![Page 6: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/6.jpg)
Saat segmentasic Keadaan ketuban
0-72 jam
4-8 hari
9-12 hari
>13 hari
Diamniotik, dikorionik
Diamniotik, monokorionik
Monoamniotik, monokorionik
Monoamniotik, monokorionik dan
kemungkinan terjadi kembar siam
![Page 7: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/7.jpg)
Pertumbuhan janin
![Page 8: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/8.jpg)
Letak dan presentasi janin
Letak & Presentasi Janin1) Vertex – vertex = 45%2) Vertex – bokong = 37%3) Bokong – bokong = 10%4) Kepala – lintang = 5%5) Bokong – lintang = 2%6) Lintang – lintang = 0,5%
![Page 9: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnosis
![Page 10: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/10.jpg)
DIAGNOSA PASTI
![Page 11: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/11.jpg)
Komplikasi
![Page 12: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnosa Banding
![Page 13: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/13.jpg)
ANTEPARTUM
•Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.
•Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari.
•Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari,dan 1 mg asam folat
![Page 14: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/14.jpg)
Penanganan Persalinan•Persiapan perawatan bayi prematur dan
keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia.
•Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang.
•Episiotomi mediolateral dapat dilakukan.•Setelah janin pertama lahir, presentasi
janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual.
![Page 15: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/15.jpg)
•Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan.
• Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.
![Page 16: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/16.jpg)
•Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II.
![Page 17: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/17.jpg)
Indikasi seksio saesarea
![Page 18: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/18.jpg)
PROGNOSIS•prognosis ibu lebih jelek jika terjadi
toksemi gravidarum, hidramnion, anemia dan perdarahan post partum.
•Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama.
![Page 19: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/19.jpg)
Status PasienANAMNESIS PRIBADI•Nama : Ny.S•No.MR : 96.24.73•Umur : 30 tahun•Pendidikan : SMP•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga•Agama : Islam•Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia•Alamat : Jl Tangguk Bongkar
Medan Denai, Sumatera Utara
•Tanggal masuk : 02 Juli 2015•Pukul : 07.06 WIB•GPA : G3P1A1
![Page 20: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/20.jpg)
Keluhan Utama : Rencana SCTelaah :Pasien direncanakan SC oleh Dokter Spesialis Obgyn. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-). Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Keluar air-air dari kemaluan (-). BAB dan BAK (+) dalam batas normal. RPT : (-)RPO : (-)HPHT : 23 Oktober 2014TTP : 30 Juli 2015ANC : Bidan 6x, Dokter
Spesialis Obgyn 1x
![Page 21: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/21.jpg)
Riwayat Persalinan1.Abortus2.Laki-laki, aterm, 3900 gr, PSP, Bidan, Klinik, 6 tahun, Sehat3.Hamil ini
![Page 22: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/22.jpg)
• Status Present • Sens : Compos mentis Anemis : (-)• TD : 130 / 90 mmHg Sianosis : (-)• Nadi : 88 x/i Ikterus : (-)• RR : 22 x/i Dispnoe : (-)• Suhu : 36ºC Edema : (-)
• Kepala : Dalam batas normal• Telinga, hidung, tenggorok : Dalam batas normal • Leher/ thoraks : Dalam batas normal• TVJ : Dalam batas normal • Abdomen : Membesar Asimetris • Ekstremitas : Superior : Dalam batas normal Inferior : Dalam batas normal
![Page 23: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/23.jpg)
Status Obstetrikus
•Abdomen : Membesar asimetris•TFU : 3 jari bawah proc.
xyphoideus, 36 cm •Teregang : Kanan dan kiri•Gerak : Janin 1(+)
Janin 2(+)•HIS : -•DJJ : Bayi I : 134x/i
Bayi II :132x/i
![Page 24: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/24.jpg)
Status Ginekologi•VT : Tidak dilakukan pemeriksaan
![Page 25: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/25.jpg)
Hasil Laboratorium Hb : 10 gr/dlLeukosit : 12.500/uLHematokrit : 30%Trombosit : 234.000/uLPT/INR/aPTT : 11,7 detik/ 0,93 / 24,1
![Page 26: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/26.jpg)
Hasil USG TAS
•Kesan : Gemelli + IUP (36-37)mg + Bayi 1 : LL+AH + Bayi 2 : LL+AH
Janin I Janin II
FM + +
FHR + +
BPD 80 mm(32w 1d) 83 mm(32w 0d)
EFW 2200gr 2450gr
Placenta Placenta corpus posterior grade III
Air ketuban Cukup
![Page 27: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/27.jpg)
Diagnosis Sementara :Gemelli + MG + KDR (36-37) minggu + Bayi 1 : LL+AH + Bayi 2 : LL+AH Rencana :Secsio caeseria (SC)IVFD RL 20gtt/iInj. Ampicilin 2gr (Profilaksis) skin test
![Page 28: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/28.jpg)
Dilakukan Sektio Caesaria pada tanggal 2 Juli 2015 pukul 09.00 wib Lahir :•Bayi I. ♂, BB 2200 gram, PB 45 cm, A/S 9/10, anus (+)•Bayi II. ♂, BB 2300 gram, PB 45 cm, A/S 9/10, anus (+)
![Page 29: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/29.jpg)
Laporan Sectio Caesaria (2 Juli 2015 pukul 09.00 wib)
• Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
• Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dinding abdomen, lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
• Pada dinding perut dilakukan insisi pfanensteil, dibuka lapis demi lapis, dimulai dari kutis, subkutis, fascia, peritoneum, otot dikuakkan, tampak uterus gravidarum.
• Dilakukan insisi konkaf pada segmen bawah rahim lalu dengan menarik kaki bayi pertama dilanjutkan dengan perasat lovset dan mauriceau lahir bayi pertama.
• Tali pusat di klem di dua tempat, lalu digunting diantaranya.
![Page 30: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/30.jpg)
• Dengan memecahkan selaput ketuban kedua, tampak bokong dengan perasat cara lovset dan mauriceau dilahirkan bayi ke dua.
• Tali pusat di klem di dua tempat, lalu digunting diantaranya.
• Plasenta dilahirkan dengan cara PTT. Identifikasi plasenta, tampak satu buah plasenta dengan dua tali pusat.
• Uterus dijahit secara continuous, lalu dilakukan penjahitan peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis.
• Luka op ditutup dengan supratule, kassa, verband
• Liang vagina dibersihkan• Keadaan ibu post SC stabil.
![Page 31: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/31.jpg)
• Selanjutnya dinding uterus di insisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan
• Dengan meluksir kaki posterior kemudian dilakukan perasat lovset dan mauriceau, lahir Bayi 1, laki-laki, BB 2000 gr, PB 46 cm, AS : 4/5, anus (+)
• Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya
• Kemudian selaput ketuban bayi ke-2 dipecahkan. Dengan meluksir kepala lahir bayi ke-2, laki-laki, BB 2050gr, PB 43cm, AS : 8/9 anus (+)
• Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya
• Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus. Kesan : lengkap
• Evaluasi : placenta 2 selaput ketuban
![Page 32: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/32.jpg)
Terapi Post Operasi:
• IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i• Inj. Ampicillin 1 gr/8jam• Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Rencana•Awasi Vital Sign, tanda-tanda perdarahan,
kontraksi uterus•Cek darah rutin 2 jam post operasi
![Page 33: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/33.jpg)
Pemantauan Kala IV
Jam (wib) 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00
Nadi permenit 96x 96x 96x 96x 96x
Tek. Darah (mmHg) 130/80 130/70 130/80 130/80 130/70
Pernafasan permenit 20x 20x 20x 20x 20x
Kontraksi uterus Kuat kuat kuat kuat kuat
Perdarahan 5cc 5cc 5cc 5cc 5cc
Uop (cc) 70cc 70cc 70cc 70cc 70cc
![Page 34: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/34.jpg)
Darah rutin post SC
•Hb : 9,50 gr/dl•Leukosit : 21.300/uL•Ht : 28,4%•Trombosit : 224.000/uL
![Page 35: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/35.jpg)
Follow up tanggal 3 Juli 2015KU : nyeri bekas luka operasi (+)Status Present •Sens : Compos mentis Anemis : (-)•TD : 120 / 80 mmHg Sianosis : (-)•Nadi : 84 x/i Ikterus : (-)•RR : 18 x/i Dispnoe : (-)•Suhu : 37,1 ºC Edema : (-)
![Page 36: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/36.jpg)
Status Lokalisata•Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N•TFU : 2 jari bawah pusat,
: kontraksi : (+)•P/V : (-)•LO : tertutup perban•Lochia : (+) Rubra•ASI : (-)•UOP : (+) via kateter (70cc/jam)•BAB : (-) •Flatus : (+)
Diagnosis •Post SC a/i gamelli letak lintang + NH1
![Page 37: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/37.jpg)
Terapi •IVFD RL 20 gtt/i•Inj. Ampicillin 1 gr/8jam•Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
Rencana •Mobilisasi
![Page 38: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/38.jpg)
Follow up tanggal 4 Juli 2015•KU : Nyeri luka operasi (+)•Status Present ▫Sens : Compos mentis Anemis
: (-)▫TD : 120 / 80 mmHg Sianosis
: (-)▫Nadi : 80 x/i Ikterus : (-)▫RR : 20 x/i Dispnoe : (-)▫Suhu : 36,7 ºC Edema : (-)
![Page 39: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/39.jpg)
•Status Lokalisata•Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)• TFU : 2 jari bawah pusat• P/V : (-)• LO : tertutup perban• Lochia : (+) Rubra•BAK : (+) via kateter (70cc/jam)•BAB : (-) • Flatus : (+)•ASI : (+)
•Diagnosis • Post SC a/i gemelli letak lintang + NH2
![Page 40: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/40.jpg)
•Terapi • IVFD RL 20 gtt/i• Inj. Ampicillin 1 gr/8jam• Inj. Ketorolac 30 mg/8jamRencana ▫Aff kateter
![Page 41: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/41.jpg)
Follow up tanggal 5 Juli 2015•KU : Nyeri luka operasi (-)•Status Present ▫Sens : Compos mentis Anemis
: (-)▫TD : 110 / 70 mmHg Sianosis
: (-)▫Nadi : 74 x/i Ikterus : (-)▫RR : 20 x/i Dispnoe : (-)▫Suhu : 36,8 ºC Edema : (-)
![Page 42: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/42.jpg)
•Status Lokalisata•Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N•TFU : 2 jari bawah pusat•P/V : (-)•LO : tertutup perban•Lochia : (+) Rubra•BAK : spontan •BAB : (+) •ASI : (+) •Diagnosis ▫Post SC a/i gamelli letak lintang + NH3
![Page 43: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/43.jpg)
Terapi •Amoxicillin tab 3 x 500mg•Asam mefenamat tab 3 x 300mg•B comp tab 2 x 1Rencana•PBJ
![Page 44: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/44.jpg)
Analisa Kasus
• Seorang pasien, Ny.S, 30 tahun, G3P1A1. Os telah direncanakan SC oleh Dokter Spesialis Obgyn. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-). Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAB dan BAK (+) dalam batas normal. HPHT 23 Oktober 2014, TTP 30 Juli 2015. Pemeriksaan umum dalam batas normal. Dari status obstetrikus, dijumpai TFU 3 jari BPX. Berdasarkan HPHT menunjukkan kehamilan ibu (36-37) minggu disertai gemelli. Letak janin pertama dan kedua lintang. Denyut jantung janin pertama 134x/menit, reguler, janin kedua 132x/menit, regular. Tafsiran berat badan janin 2200 gram dan 2450 gram. dengan HIS tidak dijumpai.
![Page 45: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/45.jpg)
•Dari anamnesa dan pemeriksaan klinis, pasien merasakan gerakan janin lebih banyak, hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada kehamilan ganda ditemukan gerakan janin terasa lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
•Pada pemeriksaan fisik pasien ini teraba ada 2 ballotement. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa untuk menegakkan diagnosis kehamilan ganda, pada palpasi teraba 2 ballotement.
![Page 46: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/46.jpg)
•Pada auskultasi, terdengar 2 DJJ pada dua tempat yang berbeda. DJJ I : 134x/i, DJJ II : 132x/i. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada kehamilan ganda terdapat 2 DJJ dengan perbedaan kecepatan denyut sedikitnya 10 kali per menit.
.
![Page 47: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/47.jpg)
•Pada pemeriksaan penunjang (USG) pasien ini, tampak dua janin. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada pemeriksaan USG pada kasus kehamilan ganda, tampak dua janin.
•Pasien didiagnosa dengan Gemelli + MG + KDR (36-37) minggu + letak bayi I dan bayi II lintang + AH. Pada pasien dilakukan SC dan lahir bayi 1 (laki-laki, 2200gram, 45cm, A/S : 9/10) dan bayi 2 (laki-laki, 2300gram, 45cm, A/S : 9/10). Tindakan Sectio Caesarea pada pasien ini sudah tepat karena posisi bayi yang melintang merupakan indikasi SC
![Page 48: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/48.jpg)
Permasalahan
1. Apakah yang bisa dilakukan sebagai dokter umum apabila menemukan kasus ini?
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah benar?
![Page 49: Kehamilan Gemelli](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082208/563dbabf550346aa9aa7b8f2/html5/thumbnails/49.jpg)
Thank
You….