KBB DERS NOTLARI

KULAK ANATOMĠSĠ ve MUAYENESĠ

Kulak Burun Boğaz hastalıklarının muayenesi diğer muayene yöntemlerine göre farklılıklar göstermektedir. Muayene edilecek bölgelerin değerlendirilebilmesi için özel aletlere ihtiyaç duyulmaktadır. Eğer bu bakı iyice yapılmaz ve tanı doğru konmazsa, uygulanacak tedaviler yanlıĢ yönlendirilecek ve muhtemelen baĢarısız olacaktır. Özellikle nazofarenks gibi bazı bölgelerin muayenesi zorluklar göstermektedir. Bunun yanı sıra çocuklarda ve refleksi kuvvetli olan hastalarda muayene uzun sürmekte ve hekim açısından büyük bir sabır gerektirmektedir. Ancak baĢarılı bir sonuç elde edebilmek için tüm bu güçlüklere katlanılmalı ve sadece Ģikayet edilen bölge değil KBB'la ilgili tüm bölgeler iyice muayene edilmelidir. Ayrıca patolojiyi atlamamak için, tüm muayene belirli bir düzen içinde yapılmalıdır. Bir diğer dikkat edilecek nokta patolojik bölgeyi muayene ederken, hastayı bir bütün olarak düĢünmek ve sistemik patolojileri de değerlendirmek gerekmektedir. Bundan dolayı hastadan iyi bir anamnez almak gerekmektedir.

Anamnez almak, tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi tanıda çok önem taĢımaktadır ve buna gerekli zaman ayrılmalıdır. Hastayı sorularla sıkmamalı ve Ģikayetleri dikkatlice dinlenmeli ve usta bir Ģekilde hastanın hikayesi yönlendirilmelidir.

K.B.B. muayenesinde hasta genellikle hekimin tam karĢısına oturtulmaktadır. Hekim ise duruma göre hastanın karĢısında oturarak ya da ayakta muayenesini yapmaktadır. Hasta dik Ģekilde oturmalı ve baĢa yapılacak muayeneye göre rahat pozisyon verilecek durumda olmalıdır. Hekim muayene yaparken gerektiğinde kendisini eldiven ve maske ile korumalıdır.

K.B.B. muayenesinin büyük bölümü dar, karanlık, ulaĢımı zor alanlarda olmaktadır. Bundan dolayı yapılacak muayeneye göre değiĢik yöntemler kullanılarak bu karanlık boĢlukların aydınlatılması gereklidir. Bu; ıĢık kaynağının sağlanması dıĢtan alın aynası kullanılarak, yansıtılarak elde edilebileceği gibi; Clar aynası, otoskop, mikroskop ya da endoskoplar gibi kendi içinden ıĢık sağlayan aygıtlarla da olabilmektedir.

Alın aynası ile muayene için konkav aynalar kullanılmaktadır. IĢık kaynağı hastanın sol tarafında bulunmaktadır. Reflektör ayna ile ıĢık muayene edilecek bölge üzerine yansıtıldıktan sonra sağ gözle ayna içindeki delikten, diğer gözle ise ayna dıĢından ıĢık düĢürülen noktaya bakılarak çift gözle görüĢ sağlanır. Clar aynasında ise ıĢık reflektör önüne konan bir ampülden sağlanmaktadır. Clar aynası her iki gözün ortasına gelecek Ģekilde yerleĢtirilmektedir. Endoskop ve mikroskopların ise kendi ıĢık kaynakları bulunmaktadır.

Kulak ve burun muayenelerinde spekulum, ağız boğaz muayenesinde abeslang ve indirekt laringoskopide larinks aynası yerleĢtirilmeden önce muayene edilecek bölgeye ıĢık düĢürülüp iyi bir aydınlatma sağlanmalıdır. Bu aydınlatma sağlanmadan kesinlikle muayeneye baĢlanmamalıdır.

IĢıklandırmanın yanı sıra bu boĢlukların muayenesi için özel aletler de gerekmektedir. Yapılacak muayeneye ve hastaya göre hangi aletlerin kullanılacağı hekim tarafından dikkatlice belirlenmelidir.

KULAK MUAYENESĠ

Kulak muayenesinde hasta, doktorun tam karĢısına oturmakta ve hastanın baĢı muayene edilecek kulağın yönüne göre ters tarafa 90 derece döndürülmelidir. BaĢlangıçta öncelikle iyi bir dıĢ bakının yapılması gerekmektedir. Saç görünümü kapıyorsa geriye atılmalı ve kulak sayvanı incelenmelidir. Sayvanda enfeksiyon,

travma ya da neoplazma ait bir bulgu olup olmadığı gözlenmelidir. Ayrıca Ģekli, büyüklüğü ve pozisyonu değerlendirilmelidir. Bazen sayvan olmayabilir ya da “mikrotia” da olduğu gibi anormal küçük ya da kepçe kulak olabilir.

Tragus önü de iyice gözden geçirilmeli ve önünde fistül ağzı olup olmadığı muayene edilmelidir. Bazı durumlarda kulak kepçesi kıvrımında gut tofüsü bulunabilmektedir. Nadiren kulak kepçesi kalsifiye olup tamamen kıvrılamaz hale gelebilir. Ayrıca karnıbahar kulağında olduğu gibi eski bir yaralanmaya bağlı kartilajda kalınlaĢma ya da katlanma olabilir. Bunun yanı sıra sayvan arkası ya da kulak önünde eski bir ameliyata bağlı skar dokusu varlığı araĢtırılmalıdır.

Tragusa bası yaparak ya da kulak kepçesini çekerek otit eksterneye bağlı ağrı hassasiyeti olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kulak kepçesi yukarı arkaya doğru çekilerek dıĢ kulak yolu önce kulak spekulumu kullanılmadan muayene edilir. Böylece spekulum muayanesinde görülemeyecek olan dıĢ kısımdaki lezyonlar değerlendirilir ve dıĢ kulak yolu geniĢliğine göre muayenede kullanılacak spekulum boyutu seçilir. Kulak spekulumu dıĢ kulak yolunun esneme yeteneği olan kıkırdak kısmına konur. DıĢ kulak yolunun iç bir bölü üç kısımda olan kemik kısmına basınç uygulanırsa ağrı oluĢmaktadır. Bu muayene sırasında kulak kepçesi sol elle yukarıya ve arkaya doğru çekilir. Spekulum sağ elle dıĢ kulak yoluna dikkatlice yerleĢtirildikten sonra spekulum sol el baĢ ve iĢaret parmağı arasına alınırak, sağ el serbest hale getirilir. Bu muayene yapılırken hastanın pozisyonu çok önemlidir, eğer hastanın baĢ pozisyonu tam çevrilmemiĢse muyeneye yeni baĢlayanlar karĢılarında kulak zarı yerine dıĢ kulak yolu duvarını görürler.

Spekulum muayenesinde dıĢ kulak yolunda serümen ya da buĢon varlığı araĢtırılır, dıĢ kulak yolu enfeksiyonu, mantar enfeksiyonu, yabancı cisim varlığı, tümöral lezyon ve ekzositoz olup olmadığı dikkatlice incelenir. Bu muayenenin sağlıklı yapılabilmesi için bazı durumlarda dıĢ kulak yolunun temizlenmesi gerekmektedir. Lateral kıkırdak kanalda fronkül ve sebase kist varlığı araĢtırılmalı ve polip görülen olgularda polip nazikçe çekilerek orijini saptanmalıdır.

DıĢ kulak yolu muayenesi tamamlandıktan sonra timpan zar muayenesine geçilmelidir. Öncelikle anulus ve malleus baĢı değerlendirilir. Bazı kulaklarda dıĢ kulak yolunun yapısı tüm anulusun değerlendirilmesini önleyebilir.

Kulak zarı dıĢ kulak yolunun sonunda bulunan ve burası ile orta kulak boĢluğunu ayıran bir perdedir. Kulak zarının kemik içinde kalan alt bölümü gergindir ve kulak zarının büyük bölümünü oluĢturmaktadır. Bu bölüme pars tensa adı verilmektedir.

Rivinus çentiği içinde kalan bölümde zar gevĢektir ve bu bölüm pars flaccida ya da “Shrapnell zarı” adını almaktadır. Histolojik olarak bu bölümde pars tensadaki fibröz kısma rastlanmamakta ve bundan dolayı daha dayanıksız olmaktadır. Kulak zarı normalde sedefi renkte bulunmaktadır. Malleusun manubriumu zarın içine gömülüdür. Kulak zarının pozisyonu vertikal değildir. Üst ve arka kısmı dıĢ kulak yolu giriĢine daha yakın bulunmaktadır. Kulak zarı orta kulak havasız kaldığı durumlarda matlaĢmakta ve “Pulitzer üçgeni” kaybolmaktadır. Bunun yanı sıra ileri devrelerde östaki borusu fonsiyonu bozulmakta ve özellikle attik bölgede damarlanma belirginleĢmektedir. Akut ottitis media ve akut baro travmalarda kulak zarında damarlanma daha belirgin hale gelmekte, zar hiperemik olarak görülmektedir.

YaĢlı insanlarda ise kulak zarı giderek parlaklığını kaybetmektedir. Bunun yanı sıra geçirilen patolojilere bağlı olarak kulak zarında skatris ve hiyalen odaklarına rastlanabilmektedir. (timpanoskleroz)

Bazı patolojilerde, retraksiyon poĢu adı verilen zarın lokalize olarak orta kulağa doğru yer değiĢtirmelerine rastlanabilmektedir. Bunlara en çok pars flaksida bölgesinde rastlanır. Zar bu Ģekilde içeri çekilebildiği gibi, akut orta kulak enfeksiyonlarında püy toplanması halinde dıĢa doğru da itilebilmektedir.

Kulak zarında bir diğer önemli patoloji de perforasyondur. Bu perforasyonlar, santral, marjinal yada attik olabilir. Santral perforasyonlarda daha çok iĢitme kaybına rastlanmaktadır. Marjinal perforasyonlarda, perforasyon dıĢ kulak yolu ile bağlantılı olduğundan kolesteatom riski artmakta, attik perforasyonlarda ise kafa içi komplikasyon riski daha yüksek olmaktadır.

Kulak muayenesinde ıĢık kaynağı olarak alın aynası kullanılabildiği gibi aynı muayene otoskopla da yapılabilmektedir. Otoskop pillerin bulunduğu bir silindir bölüm, küçük bir lamba ve spekulumdan oluĢmaktadır. Bu yöntemle elektrik ve sabit ıĢığa gereksinim olmaması, hasta yatağı ya da evde kullanım kolaylığı sağlar. Mercek ile büyütme sağladığından daha iyi ve ayrıntılı bilgi sağlar. Dezavantajı ise bir elle otoskop tutulacağından dolayı, iki elle muayene olanağı sağlamamasıdır.

Özel Siegle spekulumu kullanılarak dıĢ kulak yolu hava basıncı değiĢtirilerek, otoskop değiĢik amaçlarlada kullanılabilir. Bu yöntemle zar hareketi ve küçük perforasyonlar değerlendirilebilir. Ayrıca dıĢ kulak basıncı arttırılarak fistül deneyi ve otoskleroz tanısında kullanılan Gelle deneyi yapılabilir. Bu yönteme pnömatik otoskopi denir.

Ameliyat mikroskopu kullanılarak yapılan kulak muayenesi, özellikle perforasyonun yeri, çeĢidi, orta kulak mukozasının durumu, kemikçikler ve orta kulak yapıları hakkında hekime geniĢ bilgi verir. Ameliyata karar verilecek hastalarda ve diğer yöntemler ile değerlendirmede yetersiz kalındığı durumlarda elde olanak varsa mutlaka uygulanmalıdır.

Endoskoplar kullanılarak da kulak muayenesi yapılabilmektedir. Eğer kulak zarında perforasyon varsa açılı endoskoplar kullanılarak orta kulağın detaylı muayenesi yapılabilmektedir.

Kulak zarına gelen ses dalgaları orta kulak kemikçikleri aracılığıyla iç kulağa iletilir. Bu kemikçikler dıĢtan içe sırasıyla malleus, inkus ve stapes‟tir. Malleusun bir baĢı (caput mallei), boynu ve manubriumu vardır. Malleus, boynuna yapıĢan anterior ve posterior malleolar ligamanlar ile asılı durur. Boynun hemen bittiği yerde kulak zarından dıĢa doğru sivri bir çıkıntı Ģeklinde processus brevis bulunur. Manubrium malleinin sonundaki yuvarlak kaĢık Ģeklindeki kısım ise zarın merkezine yapıĢan umbo‟dur. Ġnkus ise bir gövde, kısa ve uzun kollardan oluĢur. Malleus ile eklem yapan inkusun gövdesidir. Stapes ile eklem yapan da inkusun uzun koludur. Uzun kolun stapes ile eklem yaptığı çıkıntıya lentiküler process adı verilir. Vücudumuzdaki en küçük kemik olan stapes de bir baĢ, ön ve arka bacaklar ve tabandan oluĢur. Stapes baĢı inkus uzun kolu ile eklem yaparken, ön ve arka krus‟lar arasında yerleĢmiĢ taban kısmı da iç kulakla temas halindedir. Stapes tabanı koklea‟da oval pencere adı verilen bir deliğe oturur ve perilenf ile temas ederek ses titreĢimlerini iç kulağa geçirir. Kokleadaki diğer bir delik olan yuvarlak pencere, bir membranla örtülüdür ve bu membran stapesin perilenfe batıp çıkması ile içe dıĢa doğru bombeleĢerek iç kulak sıvısının hareket edebilmesini ve böylece iĢitmenin gerçekleĢmesini sağlar. Oval pencere ile yuvarlak pencere arasındaki bu mekanizma olmazsa iĢitme gerçekleĢemez. Orta kulakta ayrıca iki

küçük kas vardır ki bunlar musculus stapedius ile musculus tensor tympani‟dir. M. tensor tympani malleusa yapıĢırken, m. stapedius ise stapes‟e yapıĢır. Bu iki kasın görevleri tam olarak aydınlanmamıĢtır. Ancak özellikle stapedius kası Ģiddetli ses uyaranlarında kasılarak kemikçik zinciri fikse etmekte ve böylece iç kulağı travmaya karĢı korumaktadır. Bu olaya “akustik refleks” veya “stapes refleksi” denmektedir.

Kulak muayenesinde tüm bu anatomik yapılar ve patolojiler dikkatle değerlendirilmelidir. Daha sonra ise fonksiyonel muayenelere geçilmekte ve iĢitme durumu diyapozon testleri ve odiyolojik testlerle değerlendirilebilmektedir.

BURUN ANATOMĠSĠ ve MUAYENESĠ - Prof. Dr. RaĢit MĠDĠLLĠ

Burun solunum sisteminin ilk organıdır. Kemik çatı ve kartilaj çatı olmak üzere iki kısımdan oluĢur. Burnun kemik iskeletini, nazal kemikler, frontal kemik nazal prosesi , maksillanın frontal prosesi, etmoid kemiğin lamina perpendikülarisi ve vomer oluĢturur. Burnun kartilaj iskeleti ise üst lateral kartilajlar, alar kartilajlar ve septal kartilaj tarafından meydana getirilir (Ģekil 1). Burun boĢluğu önde nares denen burun delikleri ile baĢlar ve arkada koana ile nazofarenkse açılır. Nazal kavite, bu iki nokta arasında septum nazi ve lateral duvar arasında uzanan kısımdır. Lateral duvar maksila frontal prosesi, etmoid kemik, lakrimal kemik ve palatin kemik tarafından oluĢturulan, üst, orta ve alt konka denen kabartılarla üst, orta ve alt meatus paranazal sinüslerin ve duktus nazolakrimalisin drene olduğu çukur alanları içeren bölgedir.

Burnun fizyolojik fonksiyonlarını 4 ana baĢlıkta toplayabiliriz:

1. Respirasyon: Solunum burun deliklerinde baĢlar.

2. Regülasyon: Burun solunum havasının temininden baĢka solunan havanın ısısının regülasyonu, nemlendirilmesi, filtrasyonu, solunum yolu rezistansının ayarlanması gibi önemli fizyolojik fonksiyonlara sahiptir.

3. Olfaksiyon: Nazal kavitede yer alan olfaktor epitel koku duyusunu sağladığı gibi, tad almada da yardımcıdır.

4. Fonasyon: Sesin amplifikasyonu ve rezonansında rol oynar.Burun ve nazofariksin orta kulak havalanmasında rolü olduğu da unutulmamalıdır.

Nazal kaviteyi histolojik olarak incelediğimizde bir nöroepitel olan olan olfaktor mukoza, çok katlı yassı epitelden oluĢan respiratuar mukoza ve keratinize squamöz epitel ile yani deri ile örtülü olan

nazal vestibül alanı olmak üzere 3 farklı alan göze çarpar. Respiratuar mukoza üzerindeki silyalar bulunur ve bu silyaların hareketi ile mukoza üzerindeki mukusun da yardımıyla mukosilier klirens denen, toz ve diğer partiküllerin taĢınması olayı sağlanır. Bir çok mikroorganizma ve yabancı partiküller bu mukus hareketi ile farenkse taĢınarak yutulur, mide ve barsaklarda etkisiz hale getirilir.

Burun lateral duvarının anatomisi özellikle, sinüzit fizyopatolojisini ve endoskopi sinus cerrahilerinin mantığını anlamada çok önemlidir. Lateral nazal duvarda ilk bakıĢta üst, orta ve alt olmak üzere üç konka ve bu üç konkanın altında aynı adlara sahip üç meatus (mea) göze çarpmaktadır. Üst konkanın arka ve üstündeki alana sfenoetmoidal reses denir.

Meatuslara açılan önemli anatomik yapılara baktığımızda, alt meatusa, nazolakrimal kanal; orta meatusa, maksiller sinüs, frontal sinus, ön etmoid ve üst meatusa arka etmoid hücreler, sfenoetmoidal resese sfenoid sinüs ostiumları açılır. Bütün bu yapılar burun içi cerrahilerde önemli iĢaret noktaları olmasına rağmen, sinüzit fizyopatolojisi ve sinüzit cerrahisi açısından en önemlisi orta meatus ve orta konkadır. Bu alanlarda sinüslerin drenajını bozan, anatomik farklılıklar veya ödem yaparak obstrüksiyona neden olan enfektif değiĢiklikler sinüzit oluĢumunda rol oynar. Alt konka diğer konkalara gore daha damarlı ve erektil bir konkadır. Burun tıkanıklığı açısından yapılan muayenelerde orta konka ve alt konkanın büyüklükleri mutlaka değerlendirilmelidir. Burun içinin bu kadar girintili ve çıkıntılı olması giren havanın geçiĢini zorlaĢtırarak nazal rezistansı oluĢturur. Nazal rezistans burundan geçen havaya karĢı oluĢan burunun değiĢik bölgelerinde ortaya çıkan anatomik ve fonksiyonel direnç toplamıdır. Nazal rezistansın en önemli iĢlevi, solunan hava akımını yavaĢlatarak burundan geçiĢ süresini uzatmak ve mukoza ile hava temas süresini arttırmaktır. Burun bu sayede ısı regülasyonu ve nemlendirme iĢlevlerini daha kolay yerine getirir. Nazal rezistanstan bahsedilirken nazal siklus da hatırlanması gereken fizyolojik bir mekanizmadır. Burun içinde her 2-4 satte bir, sıra ile bir burun deliğindeki nasal rezistans artar, bu burun deliğinde nasal rezistans azalırken, diğerinde artar.Bu olaya nasal siklus adı verilir ve fizyolojiktir.

Nazal kavitenin üst kısmı, olfaksiyon açısından en önemli alandır. Olfaktor Sinir, lamina cribrosa‟dan geçerek olfaktor alan mukozasına dağılan özel sensitif koku duyusunu taĢıyan lifler taĢır. Olfaktuar epitel, nazal kavitenin yaklaĢık 7 cm gerisinde, lateral duvar ve septum epitelinin posterosüperior kısmında bulunur. Bu yüzden septumun bu kısmı ile, üst konka ve orta konkanın üst kısmında bulunan mukozaya uygulanacak cerrahilerde bu alanlar korunmazsa veya nefes alındığında dıĢarıdan gelen havanın bu alana ulaĢmasını önleyecek nasal polip, septal deviason gibi burun içi patolojiler varsa koku alma bozuklukları karĢımıza çıkabilir. Epitel yüzeyi, bipolar nöronlar, dendrit ve silialarıyla dıĢ dünyaya açılırlar. Proksimalde aynı nöronların aksonları beyin tabanında olfaktuar bulbusa sinaps yaparlar. YetiĢkinlerde olfaktuar epitel ve respiratuar epitel karıĢım halinde bulunurlar. Ġnsanın yaĢı arttıkça karıĢımda respiratuar epitel miktarı artar ve bu da yaĢlılarda koku algısındaki azalmayı açıklar. DıĢarıya açılan tek nöroepitelyal doku olfaktuar epiteldir.

PARANAZAL SİNÜSLER

Paranazal sinüsler, kafa kemikleri içindeki havalı boĢluklardır. Maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid sinüsler olmak üzere 4 gruba ayrılırlar. Bu sinüslerden etmoid sinus dıĢındakiler genelde tek boĢluk halinde iken etmoid sinüsler hücrelerden oluĢur. Etmoid sinüslerin orta meatusa komĢu ön kısmı, ön etmoid sinus, sfenoid sinüse komĢu arka kısmı arka etmoid olarak adlandırılır. Doğumdan sonra bütün sinüsler oluĢmuĢ değildir. Etmoid ve maksiller sinüsler genelde doğumda bulunurken, sfenoid ve frontal sinüsler doğumda bulunmazlar. Sfenoid sinüsler, 3 yaĢından once büyümeye baĢlar ve pubertede eriĢkindeki Ģeklini alır. Sfenoid sinus, karotid arter, optik sinir, hipofiz, kavernöz sinus, 3.,4. ve 6. kafa çiftleri gibi önemli anatomik yapılara komĢulukları ile dikkat çeker. Frontal sinüsler, ön etmoid sinüslerden geliĢir. 12 yaĢında belirginleĢmeye baĢlarlar, eriĢkindeki halini yaklaĢık 20‟li yaĢlarda alırlar. En son geliĢimini tamamlayan sinüsler frontal sinüslerdir.

NAZAL SEPTUMU OLUġTURAN YAPILAR

Nazal septum nazal kaviteyi ikiye ayıran, nazal çatıyı, burun ucunu destekleyen ve burun Ģekline katkıda bulunan, nazal hava akımı türbülansında rol oynayan önemli bir anatomik yapıdır. Membranöz bir komponent de içeren osseokartilajinöz bir iskeletten oluĢmuĢtur ve üzeri nazal respiratuar, kısmen olfaktör mukoza ile örtülüdür. Nazal septumu oluĢturan yapılar Ģunlardır (Ģekil 3):

1.Kemik Septum

Etmoidin perpendiküler laminası, Vomer Sfenoid krista, palatin kemik nazal kristası, maksilla ve premaksillanın

nazal kristası,

2. Septal kartilaj

3. Membranöz septum ve kolumella

Nazal septumun en önemli öğesi, kuadrangüler kartilaj olarak da adlandırılan septal kartilajdır. Etmoid kemiğin perpendiküler laminası cerrahi sırasında önem taĢıyan diğer bir yapıdır. Bu kemiğe müdahale ederken nadiren kribriform lamina kırılabileceğinden etmoid lamina dikkatli manipule edilmelidir. Eğer kribriform lamina kırılırsa BOS sızıntısı ve olfaktor sinir hasarı olabilir.

Nazal kemik, üst lateral kartilaj, etmoid lamina ve septumun yaptığı artikülasyon burun desteğinde çok önemlidir ve ‘’anahtar alan ( keystone Area)‘’ olarak isimlendirilir (ġekil 4). Cerrahiler sırasında bu artikülasyon zarar görürse, burun Ģeklinde geç veya erken dönemde bozukluklar meydana gelebilir.

Nazal valv bölgeleri buruna giren hava miktarını ayarlamada rol oynayan, internal ve eksternal nazal valv olmak üzere iki ayrı anatomik alandır. Ġnternal valvin en önemli kısmını, üçgenin üst ucunu oluĢturan, nazal septum ile üst lateral kartilajların kaudal ucunun meydana getirdiği 10-15 derecelik ‘’nazal valv açısı’’ oluĢturur (ġekil 5). „‟Nazal valv açısı‟‟ nazal kavitenin en dar kısmıdır. Nazal valv tüm solunum yolları direncinin %50‟sini oluĢturur. Burundaki rezistans bölgelerinden ilkini oluĢturur. Eksternal nazal valv bölgesi, nazal vestibül, alar kartilajlar ve kolumella tarafından oluĢturulan, hareketleri çevre kasları tarafından sağlanan dinamik bir alandır. Özellikle alt konka hava akımı türbülansını değiĢtirerek nazal rezistansı etkiler. Nazal rezistansın refleks kontrolünde otonom sinir sisteminin sempatik bölümü temel rol oynamaktadır.

Burun kanamaları açısından baĢta septumun kanlanması olmak üzere nasal kavitenin kanlanması önem taĢır. Nazal kavite eksternal ve internal karotid arterlerden kanlanır. Septumun kanlanmasını 5 çift arter sağlar:

1. Anterior etmoid arter

2. Posterior etmoid arter

3. Sfenopalatin arter

4. Majör palatin arter

5. Superior labial arter.

Bu arterler tıpkı vücudun baĢka yerlerinde olduğu gibi kartilaj içine girmez. Kartilajı saran perikondriumda besleyici bir ortam oluĢturur. Bu anatomik durum cerrahi için önemlidir. Çünkü kartilaj ile mukoperikondrium arasındaki disseksiyon avasküler bir cerrahi plan sağlar. Bu beĢ arterden posterior etmodal arter dıĢındaki 4 arter septumun anteroinferior kısmında anastomoz yaparlar. Anastomoz yaptıkları bu alan epistaksislerin %70-80‟inden sorumludur ve „‟Little alanı‟‟ veya „‟Kisselbach pleksusu‟‟ olarak adlandırılır.

Burun venöz dolaĢımına bakıldığında, özellikle nazal kavitenin üst kısmının venlerinin etmoidal ven ve oftalmik ven aracığıyla kavernöz sinüse drene olduğu haturda tutulmalıdır. Bu venöz drenajın klinik önemi, burnun üst ve arka kısmındaki enfeksiyonların orbital ve intrakraniyal yayılım gösterebilmesinden kaynaklanır.

BURUN MUAYENESĠ

Burun bakısı, hasta ile görüĢme anında baĢlar. Ağız solunumu, alar kollaps ve sesli burun solunumu varsa not edilir. Fizik bakı,

1. Burun dıĢ bakısı 2. Burnun fonksiyonel bakısı 3. Nazal vestibül bakısi

a. Vestibül cildinin değerlendirilmesi b. Subluksasyonun değerlendirilmesi c. Nazal valv açısının değerlendirilmesi

4. Anterior rinoskopi 5. Posterior rinoskopi 6. Endoskopik nazal bakı baĢlıkları altında toplanabilir.

Burun bakısına baĢlamadan önce temel kural burnun iyice ıĢıklandırılmasıdır. Burun bakısı için gereken temel aletler, ıĢık kaynağı, alın aynası ve burun spekulumudur. Daha detaylı bakılar için endoskoplar kullanılabilir.

Burun DıĢ Bakısı

Burun dıĢ kısmı Ģekil olarak herkeste farklılık gösterir. Ġnspeksiyonla burun dıĢ kısmında, nazal hump, semer burun gibi Ģekil bozuklukları, arini ve bifid burun gibi konjenital anomaliler, romatizmal hastalıklar, sifiliz ve tüberküloz gibi hastalıklarla veya geçirilmiĢ travma ve

operasyonlarla meydana gelen edinsel deformiteler olup olmadığı, burun cildinde, bir enfeksiyon (örneğin herpes) veya herhangi bir lezyon (örneğin tümör, rinofima, dermoid kist..) olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Eğer hasta travma yakınması ile gelmiĢse, palpasyon ile krepitasyon ve hassasiyet aranmalıdır sinüzit Ģüphesinde, paranasal sinüslerin palpe edilerek hassasiyet bakılabilir. DıĢ bakı sırasında hastanın eksternal nazal valvi kontrol edilmelidir. Bunun için, hastanın normal solunumu sırasında burun kanatlarının içeriye çöküp çökmediğine dikkat edilir. Çökme durumunda eksternal bir nazal valv yetmezliği düĢünülmelidir(Ģekil 7).

Burun Fonksiyonel Muayenesi

Burun kanatlarını parmakla fazla bası yapmadan sırayla kapatarak, hastaya burundan nefes aldırılarak yaplan muayenedir. Açık olan burun deliği önüne, pamuk parçası, parmak veya bir larinks aynası konularak hastanın burun deliğinden çıkan hava miktarı kontrol edilir, ve aynı iĢlem diğer burun deliğine uygulalanarak iki taraf karĢılaĢtırılır. Burun tıkanıklığı olan kiĢide bu muayene taraf ve tıkanıklık derecesi hakkında ön bilgi verir.Bu muayene yapılırken burnun diğer önemli bir fonksiyonu olan koku almada bozukluk olup olmadığı da sorgulanmalıdır.

Nazal vestibül - Subluksasyon ve Nazal Valv Açısının değerlendirilmesi

Ġyi bir ıĢıklandırma altında spekulum ile bakıdan önce nazal vestibulum incelenmelidir. EriĢkinlerde nazal vestibulum armut Ģeklinde olup, cilt kısmı kıl kökleri ve ter-yağ bezleri içermektedir. Bu alanda cilde ait lezyonlar görülebilir. Muayene eden bir elinin baĢparmağını nazal tipe koyar ve diğer dört parmağı ile alından güç alarak hastanın burun ucunu kaldırırsa nazal vestibulum inspekte edilebilir.

Normalde septum her iki alar kartilajın medial krusları arasında yer alır. Burun ucu yukarı doğru kaldırıldığında, septumun görünen alt ucunun sağa veya sola taĢmaması, kolumella ile aynı

izdüĢümde olması gerekir. Eğer septum herhangi bir tarafa doğru yönelerek burun giriĢini daraltıyorsa o zaman subluksasyon olduğundan bahsedilir ve subluksasyon septumun kaudal ucunun devisyonu anlamına gelir. Bu alanın muayenesi spekulum kullanmadan yapılmalıdır. Bu aĢama atlanarak hemen burun spekulumu ile bakıye geçilirse spekulumun ağzı septumu kolayca düzeltebilir ve böylece subluksasyon tanınmayabilir.

Ġnternal nazal valvin muayenesi direkt gözle görülerek yapılabileceği gibi indirekt olarak nazal valv hakkında fikir sahibi olunabilir. Bunun için „‟Cottle testi‟‟ yapılabilir (ġekil 8). Sakin solunumda yanak orta hattan yana doğru çekilerek nazal valv açılır ve hava giriĢinin rahatlayıp rahatlamadığı kontrol edilir. Burun tıkanıklığı olan tarafta, bu manevra burun tıkanıklığını ortadan kaldırıyorsa pozitif Cottle bulgusu denir ve nazal valvin vestibüler kısmındaki bir anormalliğin semptomatik nazal obstrüksiyon yaptığını düĢündürür. Bu test hava geçiĢini belirgin iyileĢtirmezse test negatif olarak kabul edilir ve hava pasajının diğer alanlarında patoloji aranır. YanlıĢ pozitiflik alar kollapsta, yanlıĢ negatiflik beraberinde baĢka bir obstrüktif burun patolojisi varsa izlenebilir. Bu yüzden burun ucunu yukarı kaldırarak, iyi bir ıĢık düĢürdükten sonra, üst lateral kartilajın, burun içinde yaptığı çöküntü ile septum arasındaki açı değerlendirilerek nazal valvin direkt muayenesi daha yararlıdır. Normalde naal valv açısı her iki tarafta da 10-15 derece civarında olmalıdır.

Bunun dıĢında nazal tip desteğini kontrol etmek için „‟ballotman testi‟‟ yapılabilir (ġekil 9). Bu testte burun ucu aĢırı dayanıksızsa septum kaudal ucunun verdiği desteğin yetersiz olduğu düĢünülür.

Anterior Rinoskopi

Anterior rinoskopi burun spekulumu ile yapılan bakıdır. Bu bakıdan önce her bakıdan önce olduğu gibi önce iyice ıĢık spekulumun yerleĢtirileceği alana düĢürülür. Spekulumun eklem kısmında yer alan vida, elin baĢparmağı ile iĢaret parmağının orta falanksı arasında tutulur, geri kalan üç parmak ise spekulumun ucu açılır. Spekulum içeri sokulrken ucunun laterale yönlendirilmesi önemlidir. Eğer spekulumun ucu septuma temas ettirilirse, kanama ve ağrı gibi istenmeyen durumlar oluĢabilir. Spekulumun ucu yeterince sokulduktan sonra yavaĢça açılır ve burnun tabanı, tavanı, septum ve burun lateral duvarı incelenir. Bu bakıda septal deviasyonun varlığı, varolan deviasyonların kemik veya kartilaj alanlardaki yerlerinin tespiti, deviasyonun tipi (basit, kret, vb), nazal polip ve tümöral oluĢum gibi nazal kavitede yer kaplayan oluĢum olup olmadığı, konkaların büyüklükleri, respiratuar mukozanın rengi ve görünümü, septal perforasyon, septal hematom, septal abse varlığı, epistaksis, rinore, rinorenin tipi (seröz, pürülan, mukoid, vb) burun yabancı cisimleri, konjenital darlık ve anomaliler olup olmadığı kontrol edilmelidir. Tüm bakı topikal vazokonstrüksiyon uygulamasından sonra tekrarlanabilir. Mukozal büzüĢme önceden gizlenmiĢ alanların özellikle posterior nazal septum ve lateral nazal duvarların iyi görülmesini sağlar. Yine vazokonstrüksiyona yanıt olarak oluĢan mukozal küçülme miktarı medikal tedaviye potansiyel yanıtı hesaplamada yardımcıdır.

Anterior rinoskopi bakısı snasında önemli olan bir diğer nokta da spekulumu buruna soktuktan sonra spekuluma 30 ve 60 derecelik iki açı vermek gerekliliğidir.Çünkü 0 derece ile bakıda yalnız burun tabanı, alt konka ve septumun ön kısmı izlenebilir. 30 ve 60 derecelik açılar burun üst kısmını, orta ve üst konkaya doğru bakıĢı sağlar. Ancak unutulmamalıdır ki açı kullanılsa da atrofik rinit gibi nadir durumlar dıĢında çoğu olguda üst konkanın rinoskopik bakıda izlenmesi pek mümkün olmaz.

Posterior Rinoskopi

Endoskopların kullanıma girmesiyle eski önemini kaybetmiĢ bir muayenedir. Nelaton sondaları ile burundan girip, ağızdan çıkılarak yumuĢak damağın asılması suretiyle muayenesi kolaylaĢan, nazofarinks ve koana bölgelerinin dil basacağı ve larinks aynası ile ağız içinden muayene edilmesidir.

Endoskopik Muayene

Bundan sonraki aĢamada nazal kavite rigid veya fleksibl endoskop sistemleri ile muayene edilebilir (Ģekil 10). Endoskopik muayene gün geçtikçe burun için daha önemli ve gerekli bir hal almaktadır. Endoskopi özellikle burun tıkanıklığının olası diğer nedenlerini ekarte etme açısından nazofarenks, posterior nazal kavite ve lateral duvarın bakısinda önem taĢır. Diagnostik amaç ile yapılan nazal endoskopi için 4 mm çaplı 30 derece, 2.7 mm çaplı 30 ve 70 derece teleskoplar kullanılabilir. Topikal anestezi sonrası hasta sırtüstü yatarken veya otururken 30 derece teleskop ile önce nazal vestibül ve burun tabanından baĢlayıp, yavaĢ yavaĢ alt konka altından ilerlenerek nazofarenkse gelinir. Nazofarenkste östaki ağzı, Rosenmüller çukuru inspekte edilir ve varsa adenoid gibi lenfoid dokular veya pasajı oblitere eden tümöral lezyonlar açısından nazofarenks bakısı yapılır. Daha sonra endoskop ucu sefalik yönde ilerletilerek sfenoetmoidal reses, geri çekilerek orta mea ve septum inspekte edilir.

Burun muayenesi düĢünülen patolojilerin tipine göre eğer gerekirse radyolojik tetkikler, allerji testleri, olfaksiyon testleri, klirens fonksiyon testleri, elektrorinomanometri ve akustik rinometri gibi nazal hava akımı ve rezistansını değerlendiren yöntemlerle tamamlanır.

Ağız BoĢluğu Anatomisi ve Muayenesi - Prof. Dr. RaĢit MĠDĠLLĠ

Ağız boĢluğu, önde oral kavite, arkada orofarinksten oluĢan iki kompartmanlı bir boĢluktur. Oral kavite, dudak vermillion hattından baĢlayıp, üstte sert ve yumuĢak damak kesiĢim yerine ve altta circumvallate papilla çizgisine kadar uzanan bölge olarak tarif edilmektedir. Bu bölge dudakları, buccal mukozayı, üst ve alt alveoler bölgeleri, retromolar trigonu, dilin 2/3 ön kısmını, ağız tabanını, ve sert damağı içermektedir. Alveoler çıkıntı ve diĢler oral kaviteyi ikiye böler. DiĢlerin dıĢında kalan, dudak-yanak ile diĢ arasındaki alan vestibulum oris, içte kalan kısım ise kavum oris olarak adlandırılır. Ağız kapalı iken, bu 2 boĢluğu birbirine bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diĢ arasında yer alan retromolar trigon‟dur. Dudaklar, vestibulum oris, bukkal mukoza, diĢler ve gingiva, sert damak ve yumuĢak damağın bir kısmı, dil, ağız tabanı ve retromolar trigon oral kaviteyi oluĢturan daha alt anatomik bölgelerdir.

Oral kavite dudaklarla baĢlar. Dudaklar dıĢta deri, içte müköz membran ile kaplıdır. Dudak mukozasının bitip cildin baĢladığı, cilt mukoza bileĢkesine, vermillion hattı adı verilir. Üst dudağın orta kısmı filtrum, üst ve alt dudakların birleĢtiği dudak köĢeleri ise kommissür adını alır.

Bukkal mukoza oral kavitenin lateral duvarını oluĢturur. Bukkal mukozadaki en önemli yapı parotis bezinin kanalı olan Stenon kanalının açılma yeri olan papilla salivaris buccalis‟tir(ġekil 1). Stenon üst 2. molar diĢ hizasına açılır.

Oral kavitenin tavanını damaklar yapar. Damak, önde sert damak ve arkada yumuĢak damak olmak üzere iki parçadan oluĢur. Ön diĢlerin arkasında sert damaktaki mukozal kabarıklık insisiv papilla olarak adlandırılır. Bu papilladan arkaya doğru orta hat rafesi uzanır ve burada yer alan düzensiz mukoza katlantılarına palatal ruga adı verilir. Sert ve yumuĢak damak kesiĢim yeri palpe edilmeden de, inspeksiyonla sert damaktaki pembe rengin yumuĢak damakta sarı-kırmızı renge dönüĢümüyle ayırt edilebilir. Embriyolojik dönemde meydana gelen birleĢme kusurları yarık damak yanında, yarık dudak veya bifid uvula gibi değiĢik kliniklerle karĢımıza çıkabilir.

YumuĢak damağın alt kenarının ortasında uvula bulunur. Uvula tabanından baĢlayarak yanlara ve aĢağıya doğru uzanan sağlı-sollu ikiĢer adet mukoza ve kaslardan yapılmıĢ plikalar vardır. Öndeki, arcus palatoglossus, aĢağıda dil kökünün yan kenarları ile birleĢir. Arkadaki arcus palatopharyngeus, yana ve biraz arkaya doğru uzanarak farinksin yan duvarları ile birleĢir. Yanlarda bu iki kemer arasında tabanı aĢağıda ve üçgen Ģeklinde bir çukur meydana gelir. Bu çukura her iki tarafta tonsilla palatinalar yerleĢmiĢtir.

DiĢler oral kavitede sindirme yardım açısından en önemli organlardır. Süt diĢleri, 20; kalıcı diĢler 32 adettir. Süt diĢlerinin çıkması 5.-6. aylarda baĢlarken 3 yaĢ civarında tamamlanır. Kalıcı diĢler 6 yaĢ civarında çıkmaya baĢlar ve 20‟li yaĢlarda tamamlanır. DiĢ kökleri bazen maksiler sinüsle iliĢkili olabilir. Bu kiĢilerde diĢ çürüklerine bağlı sinüzitler veya diĢ çekimi sonrası oroantral fistül dediğimiz, maksiler sinüsün ile oral kavite ile iliĢkiye geçtiği durumlar görülebilir.

Dil ağız boĢluğu içerisinde yer alan, çiğneme, tat alma, yutma, konuĢmaya yardım gibi pek çok iĢlevi olan musküler ve hareketli bir yapıdır. Damağa bakan kısmı, dorsal, ağız tabanına bakan kısmı ventral olarak isimlendirilir. Dorsal kısımda bulunan sulkus terminalisin ayırdığı iki ana parçadan oluĢur. Sulkus terminalisin önündeki 2/3‟lük kısmına, korpus lingua (oral dil), arkasında kalan 1/3‟lük kısmına radiks lingua (dil kökü) adı verilir. Teorik olarak dil kökü oral kavitenin değil orofarinksin bir anatomik parçası olarak kabul edilir. Dorsal yüzde tat duyusu için özelleĢmiĢ olan tat tomurcukları (uçta filiform papillalar, ön-yanda fungiform papillalar, arka-yanda foliat papillalar ve arkada sulkus terminalis boyunca sirkumvallat papillalar) bulunur. Filiform papillar tad tomurcuğu olarak anılsa da tad almadan ziyade alınan gıdaların lokma haline getirilmesini sağlarlar. Sirkumvalat papilların acı, foliat papilların daha çok ekĢi tadı aldıkları bilinmektedir. Damak, dudaklar, epiglot ve özofagusun üst 1/3 kısmında da tat tomurcukları yer alabilmektedir. Dilin önde 2/3 kısmının tat duyusu korda timpani genel duyusu lingual sinir tarafından, arka 1/3‟ünün tat ve genel duyusu ise glossofaringeal sinir tarafından sağlanır. Dilin motor siniri nervus hipoglossustur. YumuĢak damak hareketlerinde glossofaringeal sinirin, yutmada vagal sinirin rol oynadığı hatırlanmalıdır. Yine bölgedeki sensitif sinirler aynı zamanda kulağı da innerve ettiğinden, bölgenin operasyonlarından sonra veya enfeksiyöz ya da neoplazik olaylarında hastalarda kulakta bir bulgu olmadan kulak ağrısı olabileceği ve buna yansıyan ağrı adı verildiği bilinmelidir.

Sulcus terminalisin apeksinde foramen caecum bulunmaktadır Burası tiroid glandın geliĢimi sırasında tiroglossal ductusun oral kaviteye açılma yeri olarak oluĢur. Normalde daha sonra bu ductus atrofiye gider ve sonrasında içeriye doğru bir çöküntü halini alıp, foramen caecum adını alır, ancak dilin arka kısmında tiroid dokusunun aberan olarak kalması durumunda lingual tiroid adını verdiğimiz patoloji ortaya çıkar. Bir de atrofiye gitmesi gerekirken, patolojik olarak açık kalan

tiroglossal duktusun dil tabanı ve hyoid kemik arasında yerleĢen tiroglossal kistlere yol açtığı bilinmektedir.

Dilin ventral yüzü, damarların oldukça belirgin olduğu bir müköz membran ile kaplıdır, dilin oral kısmı lingual frenulum adlı bir bağ ile ağız tabanına yapıĢmıĢtır. Bu bağın kısa olması ankiloglossi adı ile anılır. Bu durumda oral dil hareket kabiliyeti sınırlandığı için emmede zorluk ve daha ileri yaĢlarda konuĢmada artikülasyon problemleri olabilir.

Lingual frenulumun ağız tabanına yapıĢtığı nokta anatomik olarak önemlidir. Çünkü bu yapıĢma noktasının her iki yanındak kabartı olan karunkula sublingualis ve bu kabartılardan laterale doğru uzanan “V” Ģeklindeki kabarı olan plika sublingualis tükrük bezlerinin kanallarının açıldığı noktalardır. Bilindiği gibi, sublingual tükrük bezi diğer majör tükrük bezlerinden farklı olarak birden fazla boĢaltma kanalına sahiptir. Bu kanalların sayısı 8-22 arasında değiĢebilir. Bu kanallardan en büyüğü “ Bartholin Kanalı” adını alır ve submandibuler bezin kanalı olan “Warthon Kanalı” ile birleĢerek frenulumun yapıĢma yerinin lateralinde yer alan karunkula sublingualise açılırlar. Sublingual bezin çok sayıdaki diğer minör kanalları, “Rivinus Kanalcıkları” adını alarak plica sublingualise açılırlar.

Orofarinks ağız boĢluğunun posterior kısmını oluĢturur; nazofarinks ve hipofarinksle birlikte farinksi meydana getirir. Sulkus terminalis ve ön plikaların arkasında kalan, ön-arka plikalar ile beraber, dil kökü, farikns posterior duvarı, palatin ve lingual tonsillerin meydana getirdiği anatomik alandır. Tubal, faringeal, palatin, lingual tonsillerin oluĢturduğu Waldeyer halkasının önemli bir kısmı bu alanda bulunmaktadır. Palatin tonsiller burada yer alan, palatoglossal ve palatofaringeal arkus adını alan ön ve arka plikalar arasına yerleĢmiĢtir. Tonsilin alt ucu glossofaringeal sinire ve fasial arterin dallarına komĢudur. Tonsilektomi sırasında oluĢan kanamalar sırasında yapılacak cerrahi ligasyonlarda glossofaringeal sinir zedelenebilir ve paralizisinde üst havayolunun refleks kontrolü ortadan kalktığı için yutma sırasında hastada öksürük krizleri ortaya çıkabilir. Yine tonsillektomi sırasında tonsil lateralinde 2-2,5 cm uzaklıkta karotid arterin olduğu ve bu arterin varyasyonlarla tonsile daha yakın olabileceği akılda tutulmalıdır.

Oral kaviteye histolojik açıdan baktığımızda, kavitenin non-keratinize çok katlı yassı epitel ile kaplı olduğunu görürüz. Bu yüzden oral kavitede geliĢen kanserler içinde en sık skuamöz hücreli kanser (yassı hücreli kanser=epidermoid kanser) görülür.

AĞIZ BOġLUĞU MUAYENESĠ

Ağız bakısı,

1. Dudak Bakısı 2. Bukkal mukoza ve stenon bakısı 3. Vestibulum oris bakısı 4. Ağız tabanı bakısı 5. Dil bakısı 6. Orofarenks bakısı alt baĢlıklarında incelenebilir.

Hasta takma diĢ kullanıyorsa muayene öncesi çıkarması istenir.

Dudak Bakısı

Dudaklar ağız bakısına baĢlarken muayene edilmesi gereken ilk bölgedir. Özellikle çocuk hastalarda daha belirgin olmak üzere dudaklarda renk değiĢiklikleri bazı sistemik hastalıkların habercisi olabilir. Örneğin soluk dudaklar anemiyi, siyanotik dudaklar, kalp ve akciğer hastalıklarını, kiraz kırmızısı dudaklar karbonmonoksit zehirlenmesini akla getirmelidir. Konjenital anomaliler (baĢta yarık dudak olmak üzere) açısından değerlendirilmelidir. Yine dudakta herpetik enfeksiyonlar, minör tükrük bezlerine ait patolojiler, Peutz Jegher gibi familial hastalıklarda görülen

pigmentasyonlar dikkat çeker. Dudak köĢelerinde geçmeyen yaralar, anguler chelitis vitamin eksikliğinin veya beslenme bozukluklarının habercisi olabilir. Kızılda görülen perioral solukluk da dudak muayenesi sırasında fark edilebilir. Muayene sırasında dudağın motor hareketleri ve dudak ve burun çevresindeki sulkusların silik oması önemlidir. Santral veya periferik fasyal sinir paralizilerinde, dudak motor hareketlerinde bozukluklar görülür ve sulkuslar silinir. Dudakta geçmeyen yaralar kanser açısından takip ve tetkik edilmelidir.

Bukkal Mukoza ve Stenon Bakısı

Oral kavitenin diğer kısımlarının muayenesi genellikle dil basacağı kullanılarak yapılır. Bukkal mukozanın düzenli olup olmadığı, mevcut lezyonlar ve parotis kanalının ağzı muayene edilir. Bukkal mukozada kızamıktaki koplik lekeleri, aftlar, liken gibi bazı kronik hastalıklar ve kanserler izlenebilir. DiĢler ve gingivadaki enfeksiyon, kitle ve anomaliler not edilir. Palpasyonla ağrı olup olmadığına bakılır. Çocuklarda bu muayene yapılırken bir parmakla dıĢarıdan bası yapılarak yanak mukozası diĢler arasına yerleĢtirilir, böylece ağız içinde muayene yapan parmağın ısırılması önlenebilmektedir. (ġekil 2)

Üst 2. molar diĢ hizasında bulunan stenon kanalının muayenesi özellikle parotit durumunda önemlidir. Parotit durumunda genelde bu kanalın ağzı hiperemiktir. Parotitte, parotisin sıvazlanarak, stenondan gelen tükrüğün seröz veya pürülan olduğu değerlendirilir. Serözse, kabakulak; pürülansa bakteriyel parotit düĢünülür ve tedaviye buna göre karar verilebilir.

Vestibulum Oris Bakısı

Dudak-yanak içyüzü ile gingiva-diĢ arasında kalan alanın muayenesini içerir. Hızlı ve özensiz ağız muayenerinde en çok atlanan alandır. Afttan tümöre pek çok lezyon bu alanda izlenebilir. DiĢ etleri ve diĢler da muayenenin bu aĢamasında gözden geçirilmelidir. Gingivit, diĢ çürüleri, diĢ eksiklikleri izlenebilir. KurĢun zehirlenmelerinde yine bu alanda gingivada mavi siyah çizgiler görülebilir. DiĢ etinde kanama odakları kanama hastalıklarını veya C vitamini eksikliğini düĢündürür. DiĢ eti hipertrofileri, diĢ eti enfeksiyonlarında, gebelerde, antiepileptik kullananlarda ve C vitamin eksikliğinde görülebilir.

Ağız Tabanı Bakısı

Hastanın dilini yukarı kaldırması söylenerek ağız tabanı muayene edilmektedir. Frenulum, submandibüler ve sublingual glandların duktusları ve bu duktuslardan gelen sekresyonlara dikkat edilmelidir. Ağız tabanındaki kitleler dikkatlice değerlendirilmektedir. Bu bölgede ranula, kısa frenulum, lipom veya malign bir lezyona rastlanılabilmektedir. Ağız tabanı kaslar ve mukoza ile örtülü potansiyel bir boĢuk olduğundan buradaki tümörlerin gözle fark edilmesi daha çok zaman alabilir. Yine aynı Ģekilde, ağız tabanındaki tükrük bezlerinin büyümesi veya kanallarında oluĢan

taĢlar, gözle görülmeyebilir. Bu yüzden ağız tabanı bimanuel olarak da, bir parmağımızı ağız tabanına diğerini çene altına koyup, bu alanı iki parmağımız arasında sıkıĢtırarak palpe edilmelidir.

Dil Bakısı

Dilin hem dorsal, hem ventral yüzü inspekte edilmeli, ağız içinde dilde asimetri olp olmadığına bakılmalı dil dıĢarı çıkarılıp hareket ettirilerek motor hareketleri kontrol edilmelidir. Hipogossus paralizilerinde dil dıĢarı çıkarıldığında lezyon tarafına sapar ve olay eskiyse dilde lezyon tarafında atrofi izlenir.

Amiloidoz, hipotroidi ve akromegali gibi durumlarda dil normalden hipertrofik izlenebilir. Dil üzerinde paslanmalar oral hijyen hakkında fikir verebilir.Dil üzerinde görülen siyah pigmentlerle karakterize kıllı dil görünümü, yine dilin lateral kısmında beyaz lezyonlarla karakterize tüylü lökoplaki HIV Ģüphesine neden olan lezyonlardır. Sjogren hastalarında ağız içinde kurulukla beraber dil pappillarının atrofiye gittiği, parĢomen dil denen parlak ve düz bir görünüm aldığı görülebilir.

Normalde muayene sırasında ağız açıkken retromolar trigona doğru dil laterale doğru yakınlaĢır ve bu alanların normal bakıĢta görülmesi zorlaĢabilir. Bu alanları abeslang yardımı ile görülmelidir. Dil köküde zor görülen alanlar arasında yer alır. Bu alanda Ģüpheli yakınmalar veya bulgular varsa dil kökü de palpe edilerek ele gelen kitle, lezyon araĢtırılabilir ve larinks aynası ile kör noktalar görülebilir.

Orofarinks Bakısı

Orofarinks muayenesi için hasta ağzını çok açmalıdır ve dilini alttaki diĢlerin seviyesini geçmeyecek Ģekilde istirahat halinde tutmalı ve soluk alıp vermelidir. Bu vaziyette dil basacağı hastanın ağzına sokulur ve dile basılır. Bu muayene sırasında dil basacağı çok arkaya konursa, öğürtü refleksi oluĢabilmektedir. Ġdeali dilin 2/3 arka noktasına yerleĢtirmektir. Bazı hastalarda muayene buna asla izin vermeyebilir. Bu durumlarda topikal anestezik kullanmak muayeneyi tamamlamada yararlı olabilir. Muayenede tonsilla palatinaların mukozası, boyutları ve simetrik olup olmadığına bakılmaktadır. Horlama ve uyku apnesi açısından bu alanda meydana gelen darlıkların değerlendirilmesi oldukça önemlidir. YumuĢak damak sarkıklıkları ve tonsil hipertrofileri değiĢik derecelerde karĢımıza çıkabilir (Ģekil 3). Eğer öğürme refleksi uyandırılırsa veya dil aĢırı dıĢa doğru itilirse, palatinal tonsiller birbirine yaklaĢarak yalancı hipertrofik olarak algılanabilir Çocuklarda tonsillerin boyutları çok değiĢken olabilmektedir. Bir tonsilin diğerine göre daha büyük olması malign bir tümörün habercisi olabileceğinden üzerinde durulmalıdır. Tonsiller kriptlerin epitelyal debrisle dolması bazen enfeksiyöz membran izlenimi verebilmektedir.Bu durum

enfeksiyondan ayırt edilmeli ve bir kronik tonsillit sekeli olduğu hatırlanmalıdır. Tonsillektomili hastalarda ön ve arka plikaların değiĢen derecelerde kaybı ve skar dokusuna rastlanılabilmektedir.

Muayene sırasında yumuĢak damak hareketleri ve simetrisi, öğürme refleksinin varlığı kontrol edilmelidir. YumuĢak damak harketlerini gözlemek için hastaya “A” dedirtilir. “K” dedirterek veya orofarenks arka duvarına dokunularak öğürme refleksi uyarılıp yumuĢak damak hareketlerine bakılarak 9. ve 10. kafaçiftlerinin (glossofarengeal ve vagal sinirler) motor dallarının muayenesi yapılabilir.

Posterior faringeal duvardaki hiperemi, akıntı veya lenfoid hiperplazi bir takım hastalıkların habercisi olabilmektedir. Yaygın hiperemi akut farenjit lehine bir bulgu iken, granüler tarzda lenfoid hiperplazi ve lateral faringeal bantların hipertrofisi kronik farenjiti göstermektedir. Postnazal akıntının varlığı akut sinüzit bulgusu olarak değerlendirilmektedir. Tonsiller fossa, dil kökü ve faringeal duvarlar, gerektiğinde palpasyonla da muayene edilmelidir.

Larinks Hipofarinks ve Nazofarinks Muayenesi - Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK

LARĠNKS-HĠPOFARĠNKS MUAYENESĠ

Larinks değiĢik yöntemlerle muayene edilebilmektedir. Ġndirek laringoskopide, hasta dik Ģekilde oturmakta ve baĢını ekstansiyona getirmektedir. Hastadan ağzını geniĢçe açması ve dilini dıĢarıya

çıkarması istenmektedir, daha sonra dil bezi kullanılarak dil baĢ ve orta parmak arasına alınarak dıĢa çekilmektedir.

ĠĢaret parmak kullanılarak üst dudak yukarıya itilmektedir. Diğer elle ise ısıtılmıĢ ya da solüsyonlarla buğulanması önlenmiĢ bir larinks aynası, kalem gibi tutularak yumuĢak damak alt bölümünü yukarıya itecek Ģekilde uygulanmaktadır. Hastaya öğürtü refleksinin önlenmesi için, sürekli ağızdan nefes alıp vermesi söylenmelidir, eğer hasta tolere edemezse topikal lokal anestezi uygulanmalıdır. Ġlk olarak dil kökünden vallekülaya kadar olan bölüm incelenmektedir. Farinks arka ve yan duvarları piriform sinüslerle birlikte değerlendirilmektedir. Bu bölgelerde asimetri ya da tükrük göllenmesi olup olmadığı dikkatle incelenmelidir. Epiglotun lingual ve larengeal yüzleri de bu muayenede gözden geçirilmelidir. Larinks içini iyice değerlendirebilmek için hastaya “i“ ve “e” seslerini çıkarması istenmektedir. Bu bölgede vokal kordlar, band ventriküller, ariepiglottik plika ve aritenoidler değerlendirilmekte, herhangi bir lezyon, kitle, mukozal düzensizlik, enfeksiyon ya da asimetri olup olmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Epiglotun çok düĢük olduğu durumlarda bu yöntemle larinks içi dokuları tam olarak değerlendirilemediğinden, fiberoptik larengoskoplar kullanılabilir. Bu yöntem çocuklarda ve refleks eĢiği düĢük hastalarda da rahatlıkla uygulanabilmektedir.

70 ve 90 dereceli rijid endoskoplar kullanılarak da larinks daha detaylı incelenebilmektedir. Ayrıca stroboskopik teknik eklenerek kord vokal hareketleri yavaĢlatılmıĢ Ģekilde gözlenebilmektedir.

Biopsi alınması gereken ya da direk görüĢle tam olarak değerlendirilemeyen durumlarda ise direkt larengoskopi yapılmaktadır. Bu muayene süspansiyon larengoskopisi dediğimiz aletlerle yapılırsa hekim iki elini kullanarak gerekli müdahaleyi yapabilmektedir. Ayrıca bu yönteme mikroskop da eklenerek mikrocerrahi uygulamaların yapılması sağlanabilmektedir.

NAZOFARĠNKS MUAYENESĠ

Nazofarinks muayenesi en zor uygulanan bölgelerden biridir. Bu muayene yapılmadan önce yumuĢak damak öne eleve edilmeli ve dile basılmalıdır. GeniĢ görüĢ sağlamak için burundan geçirilen nelaton sondaları ağızdan çıkarılarak yumuĢak damak öne doğru çekilebilmektedir. Daha sonra ısıtılmıĢ larinks aynası ile nazofarinks bölgesi değerlendirilmektedir. Bu bölgede koanalar, torus tubariuslar, rosenmüller fossaları ve östaki tübünün orifisleri dikkatlice incelenmelidir. Aynı zamanda yumuĢak damağın arka kısmı ve nasofarinks arka duvarı da değerlendirilmelidir. Aynı muayene nasal olarak uygulanan fiberoptik endoskoplarla da yapılabilmektedir.

DIġ KULAK HASTALIKLARI - Prof. Dr. Cem BĠLGEN

DıĢ kulak; anatomik olarak, kulak sayvanı (kepçesi, aurikula) ve dıĢ kulak yolu olarak iki ayrı kompartmanda incelenir. Kulak sayvanı cilt, ciltaltı doku, perikondriyum ve kondriyum katlarını içerir. Bu organımız, dıĢ ortamdan gelen ses dalgalarını alarak, dıĢ kulak yoluna iletme fonksiyonuna sahiptir. Dolayısıyla, iĢitmenin iletim basamağının baĢlangıcıdır.

Kreatinize çok katlı yassı epitel ile döĢeli olan dış kulak yolunun 1/3 lateral kısmı kartilaj, 2/3 medial kısmı ise kemik çatıya sahiptir (Resim 1). Kıkırdak bölümdeki cilt içinde kıl folikülleri, yağ bezleri, ter bezleri ve serümen bezleri bulunmaktadır. Kemik kanalı örten ciltte ise, bu oluĢumlar bulunmamaktadır. Kulak zarının dıĢ yüzü de, ki burası da çok katlı yassı epitel hücreleri ile döĢelidir, dıĢ kulak yoluna dahildir.

Resim 1

Anatomik ayrımında olduğu gibi, dıĢ kulak hastalıkları da;

1. Aurikula (sayvan) hastalıkları ve, 2. DıĢ kulak yolu (meatus akustikus eksternus) hastalıkları olarak iki bölümde ele alınmaktadır.

DıĢ kulak hastalıklarında hekime baĢvuru nedenleri değiĢik olmaktadır. Bunlar:

· İşitme kaybı: DıĢ kulak yolunun tıkanmasını meydana getiren hastalıklarda hissedilmektedir. DıĢ kulak yolu, ses iletimini sağlayan bir aracı olduğundan, tıkanması halinde iletim tipi iĢitme kaybı ortaya çıkmaktadır. Hasta tarafından iletim tipi iĢitme kayıplarına özgü bir belirti olan otofoni tarif edilmektedir. Bununla birlikte bu tür iĢitme kayıplarında uğultu da eĢlik etmektedir. Tek taraflı ani geliĢen tıkanmalarda, stereoakuzinin bozulmasına bağlı iĢitme kusurları hastayı çok rahatsız ettiğinden, hekime erken baĢvurular olmaktadır. Bu tür iĢitme kayıplarında gürültülü ortamda anlayıĢ kusurları, sesin yönünün belirlenememesi ve konuĢma sesinin Ģiddetini saptama güçlüğü, sersemliğe benzer oryantasyon kusurları da hastayı fazlasıyla rahatsız etmektedir.

· Ağrı: Yangısal hastalıklarda, yanık ve donuklarda izlenmektedir. · Şekil bozuklukları: Aurikula ve dıĢ kulak yolunun konjenital anomalilerinde, tümöral

hastalıklarında ve sonradan geliĢen değiĢikliklerinde olmaktadır. · Akıntı: DıĢ kulak yolu hastalıklarından otomikozisde ve allerjik dermatitlerde görülmektedir. Otore

denen akıntı ise orta kulak akıntısıdır. · Kaşıntı:Aurikula ve dıĢ kulak yolunun ekzema; ekzematiform dermatitlerinde ve otomikoziste

izlenen bir yakınmadır.

I- Sayvan Hastalıkları:

1) ġekil bozuklukları:

a) Konjenital deformiteler: Embriyopatilere bağlı olarak, brankial arkusların normal geliĢimini tamamlayamaması sonucu ortaya çıkmaktadır. Ġntrauterin hayatın ilk üç ayında değiĢik etyolojik faktörlerle sadece sayvana, çoğu kez dıĢ kulak yolu ile birlikte sayvanda ve bazen de orta kulak geliĢim kusurlarının eklendiği Ģekil bözuklukları geliĢmektedir. Orta kulak patolojisinin de eklendiği olgularda, mastoid çıkıntı ve mandibula anomalilerinin de bulunması klinik izlenimler arasındadır.

Şekil bozukluğu olarak:

· Anotia(kulak kepçesinin yokluğu) · Mikrotia(küçük kepçe) · Kepçe kulak(sayvanın temporal kemikle geniĢ açılı olarak bulunması halidir.Bu tür sayvanlarda

çoğunlukla makrotia bulunmaktadır. · Preauricular kist ve fistüller.

Sayvan anomalilerinin tanısı inspeksiyonla bile konabilmekte olup, tedavileri de plastik cerrahi yöntemlerle gerçekleĢtirilmektedir.

b- Akkiz (sonradan gelişen) şekil bozuklukları: Travmatik, yangısal, yanık, donuk ve radyoterapi sonucu, kötü skatrizasyonlarla ve doku kaybıyla geliĢen Ģekil bozukluklarıdır. Tedavileri; plastik cerahi giriĢimlerle normal görünümü olan bir sayvan yapmakla sağlanır.

2) Otohematom: Künt ağrılı bir ĢiĢliktir. Perikondrium ile kondrium arasında kan birikimi olan hematom, travma sonrası ortaya çıkmaktadır (Resim 2).Nadir olarak da, spontan olduğu ileri sürülen otohematomlarda bile mikro-travma sözkonusudur. Bu nedenle, aurikulaya travma isabet eden meslek gruplarında daha çok görülmektedir. GüreĢçilerde, hamallarda ve diğer sportif faaliyetleri uygulayan kiĢilerde ani olarak geliĢmektedir. Kendi haline bırakıldıkları taktirde, skatrizasyonla kalın bir auricula geliĢimine neden olmaktadır. Enfekte olduğu zamanlarda ise perikondrit geliĢmektedir.

Resim 2: Othematom

Tanı ve Tedavisi: Anamnez, enspeksiyon ve palpasyon bulgularıyla tanınmaktadır. Kulağın hemanjiom gibi damarsal benign tümörleri ile ayırım tanısı kolaydır. Hematomun ponksiyonla erken drenajı önemlidir. GecikmiĢ vakalarda, ensizyonla drenaj yapıldıktan sonra içten ve dıĢtan sıkı tampon ve transfiksiyon sütürleri uygulanmaktadır. Gerek ponksiyon ve gerekse ensizyonla drenaj sırasında asepsi ve antisepsi prensiplerine uyulması, perikondrit geliĢimini önler. Aksi takdirde, perikondritise sekonder aurikula kıkırdağının nekrozuna bağlı sayvan Ģekil bozuklukları kaçınılmaz olmaktadır.

3- Perikondritis: Aurikula kıkırdak zarının yangısı olan bu hastalık, çoğunlukla septik kulak ameliyatlarından sonra geliĢen bir komplikasyondur. Septik travmalardan sonra ve bir fronkülün derine doğru ilerlemesiyle de geliĢebilmektedir. Ajan patojen olarak; çoğu kez Pseudomonas aeruginosa oynamaktadır. Klinik belirti olarak, ağrı en önemli semptomdur. Sayvan cildinin

hiperemisi ve ödemi izlenir (Resim 3). AbseleĢme ile kıkırdak yıkımı geliĢebilir. Erken drenaj ve etkin tedavi yapılmayan hastalarda tüm kıkırdağın yıkımı sonucu sayvan Ģekil bozuklukları geliĢebilmekte ve kıkırdaksız, buruĢuk ve lobulus aurikula kıvamında bir aurikula kaçınılmaz olur.

Resim 3

Tanı: Sözkonusu etyolojik faktörlerin anamnezde saptanması ve sayvanın hiperemik, ödemli ve ağrılı durumunun izlenmesi ile baĢlangıç halindeki perikondritin tanısı konabilmektedir. Abse oluĢtuğu takdirde aurikulada tümefaksiyon ve flüktüasyon saptanır.

Tedavi: Enflamasyon sahasına alkollü soğuk pansumanlar, betadin veya borik asit solüsyonları topikal olarak uygulanmalıdır. Pseudomonas aeruginosa‟ya etkin olan Siprofloksasin ile antibiyoterapiye baĢlanır. Kardinal yakınma olan ağrıya yönelik analjezikler verilmektedir. Abse geliĢen vakalarda; drenaj, aseptik pansumanlar ve kültür antibiyograma göre aktif antibioterapi uygulanır.

4- Herpes zoster oticum: (Zona zoster oticum): Herpes zoster virüsünün, ganglion genikulide yerleĢmesiyle, fasiyal sinirin duysal innervasyon alanlarında (konka aurikula ve dıĢ kulak yolu) beliren ağrılı veziküllerle karakterize bir hastalıktır. Ġçi seröz sıvı ile dolu olan bu veziküller zamanla sararak kahverengi hal alır, kahverengi kabuklanarak organize olur ve iz bırakmadan geçmektedir. Tabloya fasiyal paralizi ve/veya sensorinöral iĢitme kaybı da eklenir ise, oluĢan bu yeni klinik tabloya Ramsey-Hunt Sendromu adı verilir. Spontan iyileĢme olasılığı yüksek olan Bell‟s palsy ile kıyaslandığında; Ramsey-Hunt sendromundaki fasiyal paralizinin spontan regresyon olasılığı çok daha düĢüktür.

Tedavi: Semptomatiktir. Bu amaçla analjezik, B1 ve B12 vitaminleri verilmektedir. Veziküller üzerine kortizon içermeyen yumuĢatıcı pomatlar sürülmektedir. Fasiyal paralizi geliĢmesi durumunda kortikoterapiye baĢvurulur.

5- Sayvan tümörleri: Aurikulada hemanjiom, fibrom, kondrom, nevüs ve kistik benign tümörler (kist-sebase) görülebilmektedir. Metastaz yapmayan bu oluĢumlar cerrahi giriĢimlerle çıkarılmaktadır.

Auricula' da belirli bir yaĢtan sonra (50 yaĢ) malign tümörlere daha sık rastlanılmaktadır. Epitelial malign tümörler; güneĢ ıĢığına maruz kalan kiĢilerde daha çok geliĢmektedir. Tanısı, tümörün klinik görünümüne ve histopatolojik incelenmesine dayanmaktadır. En sık karĢılaĢılan malign

aurikula tümörü yassı hücreli karsinomdur. Daha az sıklıkla bazal hücreli karsinomla da karĢılaĢılması olasıdır.

Tedavi: Tümörün büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre yapılır. Periferik lokalizasyonlu, küçük tümörlerde rezeksiyon; santral lokalizasyonlu, büyük tümörlerde rezeksiyon (bazen parsiyel temporal kemik rezeksiyonu ile birlikte) ve boyun disseksiyonu; çok ileri inoperabl olgularda ise palyatif amaçlı radyoterapi ve/veya kemoterapinin uygulanmaktadır.

II) DıĢ kulak yolu hastalıkları

1- ġekil bozuklukları: Daha çok sayvan Ģekil bozuklukları ile birlikte bulunurlar, konjenital olarak agenezisi, atrezisi ve hipoplazisi görülmektedir. Travmatik, enflamatuar ve radyoterapiye bağlı skatrisyel nedenlerle akkiz Ģekil bozuklukları geliĢebilmektedir.

Tanı: Ġnspeksiyon ve otoskopi ile konmaktadır. ĠĢitme fonksiyonu bakımından odiometri ve kulak yapılarının varlığı veya yokluğu yönünden de radyografi (BT) gereklidir.

Tedavi: Meatoplasti ile dıĢ kulak yolunun yeniden oluĢturulması; (orta kulakta da geliĢim geriliği var ise) fonksiyonel kulak ameliyatı ile timpan membranın ve orta kulaktaki kemikçik zincir iletiminin sağlanması.

2- DıĢ kulak yolu yangısı (akut otitis eksterna) : DıĢ kulak yolu, vücut ısısı ve salgılar nedeniyle ılık-nemli bir ortamdır. Böyle bir ortam enfeksiyona yatkındır. Bu nedenle, kulak yolunun savunma mekanizmaları bulunur: Salgıların pH‟sı 6.0-6.5‟dur, salgılar içinde lizozim enzimi vardır. DıĢ kulak yolunun sürekli olarak pamuklu çubuk benzeri maddeler ile temizlenmeye çalıĢılması bu koruyucu etkenleri azalttacağı gibi, bu sert maddelerin oluĢturacağı mikro-travmalar da enfeksiyona zemin hazırlar. Akut otits eksterna, dıĢ kulak yolunun küçük tahriĢleri sonucu geliĢir. Yangı, küçük bir fronkül Ģeklinde veya tüm kulak yolu cildini ilgilendiren diffüz otitis eksterna Ģeklinde olabilir. Etken genellikle Pseudomonas aeruginosa‟dır. Ağrı en önemli semptomdur. Bölümün baĢında belirtildiği gibi, dıĢ kulak yolunun 1/3 lateral kıkırdak kısmındaki ciltte kıl folikülleri ve çeĢitli salgı bezleri bulunmaktadır. Yangısal hastalıklar, bu özellikten dolayı, daha fazla kıkırdak bölgesinde geliĢmektedir. Aurikulaya uygulanan manipülasyonlarla, kıkırdak bölüm hareket ettiğinden yangısal lezyonlarında ağrı artıĢı patognomoniktir: çene, aurikula hareketleri ile ve tragusa basmakla ağrıda artıĢ izlenmektedir. Otitis eksternalı hastalar, ağrıdan kaçınmak için konuĢmak ve yemek yemek dahi istemezler.

Tanı: Otoskopik bulgularla, dıĢ kulak yolunun ödemli hiperemik hali ve bazen da tüm lümenin tıkanması görülerek konabilir. Mukoid bir akıntı bulunabilir. Muayene sırasında uygulanan manuplasyonlarda ağrının artıĢı söz konusudur.

Tedavi: Enflamasyon safhasında dıĢ kulak yoluna uygulanan kortizon ve antibiotikli deri pomadı emdirilmiĢ sıkı tamponlarla gerçekleĢtirilir. Enfeksiyonun Ģiddetli ve diffüz olduğu vakalarda antibiotik (siprofloksasin) ve analjezik eklenmektedir.

3- Büllöz mirinjit: Timpan membranın çok katlı yassı epitelden oluĢan dıĢ katı ile fibröz orta katı arasında transüda Ģeklinde sıvı kolleksiyonu ile (bül) karakterize viral enfeksiyondur. Hastanın yakınması Ģiddetli kulak ağrısı, iĢitme azalması ve kulak uğultusudur. Otoskopide dıĢ kulak yolunun tamamen normal olduğunun görülmesi, ve timpan zar üzerinde bülün saptanması tanı koydurucudur. Bülün steril bir branül ile patlatılarak transüdanın aspire edilmesi (blebotomi) ile hastanın yakınmaları dramatik olarak düzelir. Proflaksi amacıyla peroral antibiyoterapi ve analjezik verilebilir.

4- Malign Otitis eksterna: DıĢ kulak yolunun sık olamayan kronik bakteriyel enfeksiyonudur. Etken Pseudomonas aeruginosa‟dır. Ancak, akut eksternal otitten farklı olarak, bu hastalık, mikrovasküler bir patoloji zemininde geliĢir (en sık, diabetes mellitus). Genellikle yaĢlı ve diabetli

olan bu hastalarda, immün reaksiyonların etkinliğindeki zayıflama nedeniyle uygulanan antibiyoterapiye dirençli kulak yolu enfeksiyonu sebat eder. Ağrı yakınması, akut otitis eksterna ile kıyaslandığında, çok fazla değildir. Ancak, hastalar geceleri ağrılarının arttığından ve bu nedenle uyuyamadıklarında yakınırlar. Herhangi bir malignitenin bulunmamasına karĢın bu hastalığa “malign” denilmesinin sebebi, kontrol altına alınamayan enfeksiyonun çevre dokularda ve kemikte yaptığı yıkımdır. Etkin bir Ģekilde müdahale edilmediği takdirde kemik yıkım devam ederek, DıĢ kulak yolunun çatı komĢuluğunda bulunan kranyum içine girerek letal sonuçlara neden olur.

Tanı: Otoskopide dıĢ kulak yolu ödemi, hiperemisi ve hassasiyeti, akut otitis eksterna ile kıyaslandığında, çok belirgin değildir. Ancak tipik olarak, kemik-kartilaj bileĢkede granülasyon dokusu ile karĢılaĢılır (malignite ile karıĢabilir: biyopsi alınması uygun olur) (Resim 4). Radyolojik olarak BT ile kemik erozyonun saptanması tanı koydurucudur (Resim 5).

Resim 4

Resim 5

Tedavi: En önemli nokta hastada mevcut olan diabetik durumun kontrol altına alınmasıdır. Hasta hospitalize edilerek, yoğun parenteral antibiyoterapi (Siprofloksasin) ve lokal pansuman uygulanmalıdır. Nekroz varlığında cerrahi debritman gerekir.

5- Otomikozis: Mikozlar (funguslar), dıĢ kulak yolunda nemlilik artımı ve flora bozulması durumunda kolayca üreyebilmektedir. Toz ve toprakta yaygın bir Ģekilde bulunan Aspergilluslar,

dıĢ kulak yolunda en çok üreyen mantarlardır. Sporlarının rengine göre A. niger, A. albus ve A. flavus türleri bulunmaktadır. Bundan baĢka mukormikozis türü invaziv mantarlar da (özellikle immün yetmezliği olan hastalarda) az olarak görülmektedir. İatrojenik otomikozis ise, hekimin hastalığı enfekte aletler ile bir baĢka hastaya bulaĢtırmasıdır.

Klinik belirti olarak kaĢıntı ve akıntı olur. Akıntı nedeniyle otitis mediayı, kaĢıntı nedeniyle de allerjik hastalıkları anımsatırlar. DıĢ kulak yolu içinde biriken ve sporların rengine uygun membranlar Ģeklinde toplanan ve ençok A.niger tipi ile geliĢen otomikozis, dıĢ kulak yolunu tıkayarak, iĢitme kaybı nedeni de olmaktadır.

Tanı: Otoskopide mantarlara uygun renkte spor birikintilerinin izlenmesi (Resim 6) ve akıntının görülmesiyle konmaktadır. Kültürlerinin yapılması uzun zaman ve özel besi yeri gerektirdiğinden nadir yapılan iĢlemlerdir. Port-koton ile dıĢ kulak yolu temizlenmesinde pamuğun rengi fungal enfeksiyona bağlı olarak renklenmektedir.

Resim 6: Otomikoz ve sporlar

Tedavi: Nemliliği azaltmak ve ortamı asit yapmak amacıyla dıĢ kulak yoluna doymuĢ alkol boriqué veya %1-3 lük alkol salicylé solusyonları uygulanır. BirikmiĢ olan sporlar aspirasyonla temizlenir. Ayrıca antimikotik solusyon ve merhemler de lokal olarak uygulanabilir.

6- DıĢ kulak yolu tıkaçları (BuĢonlar): DıĢ kulak yolunu tıkayan serümen birikimlerinden veya dıĢ kulak yolu epitelinin döküntülerinden oluĢurlar. Bu döküntüler arasında kıllar, tozlar gibi baĢka maddeler de bulunmaktadır. Epitel döküntülerinden meydana gelen epitel buşonları sert ve kirli beyaz renktedir. Serümen buşonları ise; kahverengi görünümde olup, epitel buĢonlarına göre daha yumuĢaktırlar. Su ile temas eden buĢonlar, ĢiĢerek dıĢ kulak yolunu tıkadıklarından, iletim tipi iĢitme kaybına neden olurlar. Bundan ötürü, denize girme ve sık banyo yapılan yaz aylarında iĢitme kaybı nedeniyle buĢon olgularının baĢvuruları daha çok olmaktadır. Tek taraflı buĢonlar bir kulakta ani iĢitme kaybı yaptıklarından, fazla rahatsız eder ve hastalar hekime erken baĢvururlar.

Tanı : Otoskopide lümeni tıkayan buĢonun izlenmesiyle tanı konmaktadır.

Tedavi: BuĢonun çıkarılmasıyla gerçekleĢir. Sert buĢonlar yumuĢatılarak çıkarılmaktadır.

Yumuşatma:Bu solüsyonlar serumen buĢonlarını yumuĢatmaktadır. 1- Yalnızca gliserin damlatılarak, 2- Bicarbonate de soude 0,5 gr. Eau distiléé 10 gr.

Glycerine 10 gr. 3- Acide salisilique 0,5 gr. Eau distiléé 10 gr. Glycerine 10 gr.

YumuĢatıcı solüsyonlar 2-3 gün damlatıldıktan sonra zar perforasyonu bulunmayan vakalarda, 37 C'lik steril su veya çeĢme suyu ile lavaj yapılır. Zar perforasyonu olanlarda buĢonlar küret, kroĢe ve aspirasyonlarla çıkarılmaktadır. Perforasyonun bulunduğu veya kuĢkulu olgularda lavaj kontrendikedir.

7- DıĢ kulak yolu yabancı cisimleri : DıĢ kulak yolunda canlı ve cansız olmak üzere organik ve inorganik yabancı cisimlere rastlanmaktadır. Çocuklarda merak sonucu ve yetiĢkinlerde de daha çok kaza sonucu dıĢ kulak yolunda yabancı cisimler görülmektedir. Aktif haraket eden pire, sinek, arı, hamamböceği gibi canlı yabancı cisimler kaçabileceği gibi; taĢ, kum, cam parçaları gibi cisimler kaza veya merak sonucu dıĢ kulak yoluna girebilmektedir. Bazı cansız cisimler zamanla nemlenerek hacimlerini arttırır ve dıĢ kulak yolunu tıkarlar. Enfeksiyon iĢe karıĢırsa; otitis eksternalar geliĢir. Yağlı yabancı cisimler ise, irritasyon yaparak komplike cisimlere dönüĢürler.

Tanı: Anamnez ve otoskopik bulgularla konmaktadır.

Tedavi: DıĢ kulak yolu yabancı cisimlerinin çıkarılmasından ibarettir. Yabancı cisimler uygun enstrüman, aspirasyon ve lavajlarla çıkarılabilmektedir. Yabancı cismi çıkarmayı sağlayan aletlerin bulunmadığı zamanlarda cismin çıkarılması için geliĢigüzel giriĢimler yapılmamalıdır. Kulak zarına doğru itilmiĢ zarı perfore eden ve orta kulağa bile itilen hatta kemikçik zinciri lezyonlarına neden olan yabancı cisimlere de rastlanılmaktadır. Bu tür komplikasyonlu yabancı cisimleri çıkarmak için genel anestezi altında giriĢimler gerekmektedir.

8- Egzostoz: DıĢ kulak yolunun lümenine doğru geliĢen osteom karakterinde kemiksel çıkıntılardır. Denize dalanlarda soğuk suyun osteogenetik aktiviteyi arttırdığı ileri sürülen egzostoz'lar; daha çok bilateral olmaktadır. Bazı K.B.B. uzmanları ailesel veya yangısal nedenlerle oluĢtuğunu ileri sürmektedirler. DıĢ kulak yolu lümeninin tıkanmasıyla iletim tipi iĢitme kaybı; kitle arkasında epitel artıklarının birikmesiyle kolesteatom'a benzer oluĢuma (keratoma obturans) zemin hazırlayarak komplikasyona neden olurlar. Bu tip komplikasyonlara neden olan egzostoz'lar mikroĢirürjik giriĢimlerle çıkarılmaktadır.

9- DıĢ kulak yolu egzeması: Genel ve lokal allerjenlerle, otitis media ve otomikoz gibi akıntılarla dıĢ kulak yolu cildinde allerjik reaksiyonlar geliĢebilmektedir. Tedavisi ise, primer hastalığın yok edilmesi ve allerjik dermatitisin tıbbi tedavisiyle (kortikosteroidli lokal pansuman, debrislerin aspire edilmesi) yapılmaktadır.

10- DıĢ kulak yolu tümörleri: DıĢ kulak yolunda primer olarak benign ve malign tümörlere az rastlanmaktadır. Bazen bu tümörler orta kulaktan dıĢ kulağa ilerleyen tümörler Ģeklinde olmaktadır. DıĢ kulak yolu tümörleri yangısal patolojileri taklid ettiği zamanlarda; örneğin, medikal tedaviye rağmen süren malign otits eksternada; gözden kaçabilirler, veya nadir görüldükleri için, ayırıcı tanıda ihmale uğrayabilirler. Bundan dolayı, en küçük bir kuĢku olduğu zaman biyopsi yapılmalıdır. Sıklık sırasına göre; yassı hücreli karsinom, adenokistik karsinom ve adenokarsinom ile karĢılaĢılabilir. Tanı, otoskobik bulgularla ve biyopsi materyalinin incelenmesiyle konmaktadır. DıĢ kulak yolu lezyonlarında biyopsi mutlaka yapılmalıdır.

Tedavi: Tümörün invazyon derecesine uygun olarak geniĢ cerrahi giriĢimlerle sağlanmaktadır. DıĢ kulak yolunun kemik bölgesini ilgilendiren tümörlerde parsiyel veya subtotal temporal kemik rezeksiyonları endikedir.

ORTA KULAK ENFEKSĠYONLARI - Prof. Dr. Tayfun KĠRAZLI

I. NONSÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠA‟LAR

II. SÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠA‟LAR

III. SPESĠFĠK OTĠTĠS MEDĠA‟LAR

I-NONSÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠA’LAR

Genellikle bir enfeksiyona bağlı olmadan, orta kulakta patolojik değiĢiklikler, nonsüpüratif otitis media‟ları oluĢturur. Östaki borusu normalde kapalı olup, yutkunma ve esneme sırasında açılır. Bu açılıp kapanmalarla orta kulak boĢluğuna gerekli havanın girmesi, kullanılması, orta kulak basıncı ile hava basıncının eĢitlenmesi sağlanmıĢ olur. Böylece orta kulak iĢitmeyi sağlaması yanında diğer fonksiyonları da yerine getirir. ĠĢte fizyolojik östaki çalıĢmasını bozan çeĢitli faktörler, değiĢik tipte nonsüpüre otititis media‟lara neden olacaklardır.

1-Akut tuba tıkanıklığı (Katar tuber):

Etyopatoloji: Üst solunum yolu enfeksiyonları, burun sinüs hastalıkları, nazofarenksi etkileyen bazı tümörler, adenoid vejetasyon ve bazı viral enfeksiyonlar, tubanın farenks deliğinin kapanmasına neden olan ödem meydana getirirler. Tubanın birden tıkanması sonucunda, orta kulaktaki havanın oksijeni rezorbe olur, buradaki hava basıncı azalır, vazodilatasyon ve mukozal değiĢmelerle orta kulak boĢluğunda sıvı birikmesi ortaya çıkar.

Belirtiler: Kulakta dolgunluk, uğultu ve hafif ağrı ile birlikte, iletim tipi iĢitme kaybı vardır.

Bakıda: Kulak zarında hiperemi ve çöküklük, aynı zamanda kulak zarında görülmesi gereken belirgin noktaların bozukluğu dikkati çeker.

Tedavi: Tuba tıkanıklığına neden olan enfeksiyonlar tedavi edilir. Bazen sıvı aspirasyonu, gerekiyorsa çocuklarda adeno-tonsillektomi ve diğer ameliyatlar yapılır.

2-Aero-otit:

Tubanın karĢılayamadığı ani basınç değiĢmelerinde meydana gelir.

Etyo-patoloji: Uçağa binen, paraĢütle atlayan veya ani dalıĢ çıkıĢ yapan dalgıçlarda ve yüzücülerde tuba gerekli görevi yapamıyorsa, çevre basıncının değiĢiklikleri aynı olaya neden olur.

Belirtiler: Son derece Ģiddetli ve dayanılması güç ağrı, çınlama, iĢitme kaybı vardır.

Bakıda: Hafif olgularda kulak zarında hiperemi, bazen çöküklük dikkati çeker. Ağır olgularda ise orta kulak boĢluğu kanama ve sekresyon ile dolduğundan zarın itildiği, bazen de perfore olduğu görülür.

Tedavi: Tubanın normal fonksiyonunu bozan komĢu doku patolojileri tedavi edilir. Gerekiyorsa kulağa hava verilir. Hastalara uçak yolculuklarında sakız çiğnemeleri önerilir (tubanın açılmasına yardımcı olur).

3-Akut seröz Otit:

Akut tuba tıkanıklığı ile hemen hemen aynı görünümdedir. Etyolojisinde hafif enfeksiyonlar ve allerji gibi faktörlerde bulunabilir. Sonuçta orta kulak boĢluğunda, basınç düĢüklüğüne bağlı seröz sıvı oluĢmuĢtur. Süt çocuklarında da tuba borusunun anatomik yapısına bağlı olarak, hatalı

emzirmelerde latent otitis media‟lar oluĢabilir. Bu tür çocuklarda bulantı, kusma ,ateĢ ve kilo kaybı ile tragusa basmakla ağrı vardır.

Tedavi: Medikal tedavi ile birlikte, trans-timpanik apirasyon yapılır.

4-Kronik seröz otit:

Etyo-patoloji: Akut nonsüpüre otitis medianın sık tekrarlaması nedeniyle, orta kulak mukoza ve submukozasında hipertrofik veya atrofik değiĢiklikler meydana gelir. Önce mukozada hiperemi ve ödemle birlikte serözite toplanır. Buna kronik seröz otitis media adı verilir. Sonra mukozadaki silli silindirik epitelin kübik epitele dönüĢmesi ile müköz salgı devreye girer. Serözite yavaĢ yavaĢ değiĢikliğe uğrar ve buna bağlı sırasıyla kronik sero-müköz otitis media ve kronik müköz otitis media oluĢur. Son dönemde ise fibrozlaĢma ile birlikte zar promontoryuma yapıĢır ve kemikçikler bloke olur. Bu son safhaya da Otoz veya adeziv proçes adı verilir.

Belirtiler: hastalarda uğultu, çınlama, gittikçe artan iĢitme kaybı vardır.

Bakıda: Kulak zarında önemli değiĢiklikler görülür. Zar yer yer kalınlaĢmıĢ veya atrofiye uğramıĢtır. Mat renktedir, üzerinde kireç birikintileri bulunur. Ġleri safhada zar içeri doğru çekilmiĢ ve promontoryuma yapıĢmıĢtır.

Tedavi: Tedaviye erken baĢlamak Ģarttır. Nazofarenksi etkileyen ve östaki fonksiyonunu bozan bütün hastalıklar tedavi edilir. Gerekiyorsa bu bölgelere ait bazı ameliyatlar (adeno tonsillektomi gibi ) yapılır. Orta kulak boĢluğuna trans-timpanik aspirasyon yapılır veya hava verilir. Gerektiğinde kulak zarına trans-timpanik ventilasyon tüpü yerleĢtirilir.

II-SÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠA’LAR

Orta kulak boĢluğunu döĢeyen muko-periost tabakaların ödem, hiperemi ile iltihaplanması, ilerlemiĢ dönemlerde nekroz ve doku harabiyeti meydana getirmesi ile karakterize bir enfeksiyondur.

1-Akut süpüre otitis media:

Etyoloji: Akut süpüre enfeksiyon daima tuba auditiva yoluyla olur. Kan yolu ve dıĢ kulak yolu ile oluĢum pek seyrektir.

Hemolitik ve viridans streptokoklar, stafilokokküs aureus, pnömokoklar en çok görülen mikro-organizmalardır. Hemofilus influenza ile bazı basil ve koliler oldukça ender görülür. Gripal enfeksiyonlarda, değiĢik üst solunum yolu enfeksiyonlarında, kızıl, kızamık, boğmaca, tifo, pnömoni hastalıklarında ve değiĢik bazı patolojik durumlarda akut süpüre otitis media kolaylıkla meydana gelmektedir.

Patoloji: Enfeksiyonun meydana gelmesi ile silier aktivite bozulur ve sekresyon tubanın farenks ağzına doğru taĢınamaz. Mikroplar kolaylıkla çoğalırlar ve sekresyon birikir , dokular irrite olur.

Belirtiler: Çok Ģiddetli kulak ağrısı ilk belirtidir. Batıcı, delici ve zonklayıcı karekterdedir. ĠĢitme kaybı ile birlikte ateĢ yükselmesi oluĢur. Küçük çocuklarda üĢüme, titreme ve ateĢle birlikte konvülsiyonlar oluĢabilir.

Bakıda; tragusa basmak ve kulak sayvanını çekmekle ağrı artar. BaĢlangıçta kulak zarı hiperemiktir. Daha sonra kulak zarındaki belirgin noktalar kaybolur ve orta kulakta biriken iltihap nedeniyle kulak zarı dıĢarı doğru bombeleĢir. Ġleri safhada dıĢa doğru bombeleĢmiĢ pürtüklü bir zar oluĢur. Bazen veziküller oluĢabilir.

Prognoz genellikle çok iyidir. Ancak gerekli tedavi yapılmazsa mastoidit, labirentit, fasial paralizi ve kafa içi komplikasyonlarının meydana gelebileceği unutulmamalıdır.

Tedavi: BaĢlangıçta antibiyotik, antiinflamatuar, aneljezik ilaçlarla burun ve kulak damlaları verilir. Eğer orta kulakta pürülan sıvı birikiyor ve perforasyon meydana gelecekse, önce trans-timpanik aspirasyon yapılır, yeterli olmazsa parasentez uygulanır.

II-Kronik süpüre otitis media:

Sık tekrarlayan akut süpüre otitis media‟lar ile bazı lokal faktörler ve komĢu bölgelerin sürekli süpürasyonu ile oluĢan kronik süpüre otitis medialarda üç ana belirti mutlaka vardır.

*Kulak zarında perforasyon

*Kulak akıntısı

*ĠĢitme kaybı

Etyoloji: Devamlı enfeksiyon üzerine tesir eden lokal ve genel faktörler, vücut mukavemetini önemli ölçüde azaltmıĢlardır. Orta kulak yapısının bozulmuĢ olması kronikleĢmeyi kolaylaĢtırmaktadır.

Patoloji: Orta kulak mukozası enfiltredir. Granülasyonlar, polipler orta kulağın muhtelif bölümlerini ve kemikçikler zincirini birbirine bağlayan fibröz bantlar oluĢur. Epitelyum silendirik karakterini kaybederek yassılaĢır. Perforasyonun bulunduğu yer önemlidir. Santral perforasyonda mukoza membranı süpüre olur. Attik perforasyonda kafa içi komplikasyonu oluĢabilir. Marginal perforasyonda kolesteatom meydana gelebilir.

Belirtiler:Genel olarak ağrı yoktur. Kulakta dolgunluk hissi, akıntı, değiĢik derecelerde iĢitme kaybı vardır.

Bakı: Perforasyon, akıntı ve genelde iletim tipi iĢitme kaybı vardır. Perforasyonun yeri önemlidir. Akıntı genelde grimtrak renktedir. Polipli kr. Süp.Otitis Media‟da kırmızı renktedir. Sarı renkte ve çok kötü kokulu ise kolesteatom var demektir. Akıntı çocuklarda fazla, yetiĢkinlerde az miktardadır.

Tedavi: Kültür-antibiyogram sonucuna göre, antibiyotik, antiinflamatuar, kulak damlaları verilir. Akıntı kesilir ve en az 2 ay akmazsa timpanoplasti ameliyatı yapılır. Polipli vakalarda polipler temizlendikten sonra ( az sayıda polip), akıntı kesilip en az 2 ay devam etmezse timpanoplasti ameliyatı yapılır.

Timpanoplasti sonucunda kiĢi hem sağlığına kavuĢacak hem de iĢitme kaybı önemli ölçüde azalacaktır. Kolesteatomlu kiĢilerde hayatını tehlikeye sokacak komplikasyonları önlemek amacıyla evidman ameliyatı yapılır.

Komplikasyonlar:

Ekstrakranial komplikasyonlar:

1-Mastoidit

2-Facial paralizi

3-Labirentit

4-Petrozitis ve Gradenigo sendromu

Ġntrakranial komplikasyonlar:

1-Sinüs lateralis trombofebiti

2-Sinüs cavernozus trombozu

3-Ekstradural apse

4-Subdural apse

5-Menenjit

6-Beyin ve beyincik apseleri

7-Otitik hidrosefalus.

III_SPESĠFĠK OTĠTĠS MEDĠA’LAR

1-Orta kulak tüberkülozu: Primer veya sekonder olarak meydana gelir., kan veya lenf yolu, öksürme, bazen de dıĢ kulak yolu ile orta kulağa ulaĢır. Milier, fungoid ya da kazeöz tipte geliĢebilir. Genelde kulak zarı kirli sarı renktedir. BaĢlangıçta toplu iğne baĢı büyüklüğünde muhtelif perforasyonlar oluĢur, sonra bunlar birleĢerek tek perforasyon Ģekline dönüĢür. Antitüberkülö tedavi yapılır. Gerekiyorsa ameliyat edilebilir.

2-Orta kulak sifilizi: Ġğrenç kokulu akıntı ve mastoidin harabiyeti karekterizedir. Nöro-sensoriyel iĢitme kaybı vardır. Sifiliz tanısında özel olarak kullanılan değiĢik testler yapılarak kesin tanı konur.

Tedavi pansumanlarla birlikte sistemik penisilin+steroid tedavisi uygulanır.

OTĠTĠS MEDĠANIN KOMPLĠKASYONLARI - Prof. Dr. Tayfun KĠRAZLI

TANIM

Komplikasyon, enfeksiyon ve enfeksiyona ait toksik ürünlerin temporal kemiğin pnömatize boĢlukları ile bu boĢlukları çevreleyen mukoza sınırlarını aĢması olarak tanımlanabilir.

Bir çok komplikasyon subakut veya kronik enfeksiyon sonucu meydana gelmektedir. Akut enfeksiyonun 2 haftadan fazla uzaması veya 2-3 hafta sonra tekrarlaması enfeksiyonun kontrol altına alınamadığının ve subakut forma değiĢtiğinin belirtisidir. Ciddi intrakraniyel komplikasyonlar en çok kolesteatomla beraber olan kronik pürülan enfeksiyonların akut alevlenmeleri sırasında meydana çıkmaktadır.

OTĠTĠS MEDĠA'NIN KOMPLĠKASYONLARI

PATOFĠZYOLOJĠ

Komplikasyon geliĢimine neden olabilecek 5 önemli faktör bulunmaktadır;

Mikrobiyolojik faktörler

Antimikrobiyel tedavi

Hastanın direnci

Enfeksiyonun yayılımının engellenmesi ve yayılım yolları

Drenaj

1. Mikrobiyolojik faktörler: Akut pürülan otitis media'yı meydana getiren mikroorganizmalar sıklık sırasına göre Ģunlardır;

Ġntraoperatif kolesteatomada elde edilen mikroorganizmalar;

- Pseudomonas aeroginosa

-Bacteriodes ve Peptococcus'tur.

Kronik otorede ise Ģu mikroorganizmalar etkendir;

eudomonas aeroginosa

2. Antimikrobiyal tedavi: Otitis mediada antibiyoterapi uygun dozda ve yeterli sürede verilmelidir. Yetersiz antibiyoterapi uygulaması enfeksiyonun gizlenmesi ve komplikasyona neden olabilmektedir. 5 günlük tedaviler ile baĢarısızlık oranının yüksek olması antibiyotiğin en az 10 gün uygulanmasını gerektirmektedir. Bu süre 14 güne kadar uzatılabilmektedir. Güncel olarak direnç sorunu engellemek amacı ile kısa süre ancak yüksek dozlarda tedavi yöntemleri tartıĢılmaktadır.

3. Hastanın direnci: Hastada geliĢen enflamatuvar reaksiyon, hastalığı sınırlamasına karĢın kemik rezorbsiyonuna ve oluĢan granulasyon dokusu ile de drenajın bozulmasına bundan dolayı da hastalıkta olumsuz yönde etki yapabilmektedir.

Vasküler doku ile birlikte fibröz dokunun proliferasyonuna bilindiği gibi “granulasyon dokusu” denilmektedir. Süpürasyon devresinde hastalık bu Ģekilde dokusal reaksiyon ile sınırlanmaya çalıĢılmaktadır. Ancak granulasyon dokusunun marginal bölgesinde bulunan histiositler ile birlikte artmıĢ asid fosfataz aktivitesi kemik rezorbsiyonuna neden olmaktadır (koalasans).

Kolesteatomanın bulunduğu durumlarda bile kemik rezorbsiyonundan, matriks ile kemik arasındaki mikroskopik granulasyon dokusu sorumludur. Granulasyon dokusu ile birlikte enfeksiyonun bulunması kemik destrüksiyonunu hızlandırmaktadır.

4. Enfeksiyonun yayılımının engellenmesi ve yayılım yolları:

Komplikasyonlar daha önceden tahmin edilebilen Ģekilde geliĢebilmektedir. Yeni doğanlar ve çocuk hastalarda akut pürülan otitis media sonucu meydana gelen menenjit hariç tüm diğer komplikasyonlar subakut ve kronik orta kulak enfeksiyonları ile birlikte meydana gelirler. Subakut ve kronik enfeksiyonlarda baĢlangıç komplikasyonu karekteristik olarak mastoidittir. Örneğin petrozit hiçbir zaman mastoidit olmadan görülen bir komplikasyon değildir. Fasiyal paralizi ve labirent fistülü sıklıkla kolesteatoma ile enfekte olmuĢ kulaklarda görülmektedir.

Orta kulak enfeksiyonları Ģu yollarla komplikasyon yaparlar;

1. Direk yayılım:

a. Preforme yollar

Anatomik açıklıklar

1. Oval pencere

2. Aquaductus cochlea

3. Meatus acusticus internus

4. Petromastoid, petrosquamöz sütürler

Dehissanslar:

1. DoğuĢtan var olan kemik dokudaki yer yer eksiklikler

hipotimpanumda

tegmen timpanide

fasiyal kanalın horizontal parçasında

2. Temporal kemik kırıkları sonrası

3. Stapes cerrahisi sonrası

b. Granulasyon dokusu ve kolesteatoma gibi enflamatuvar proçeslere sekonder geliĢen kemik erozyonu ile yayılım

Ġster petröz isterse mastoid bölgesinde olsun kemiği eriten lezyonlar tüm komplikasyonlardan sorumlu olabilirler.

2. Retrograd progresif tromboflebitik yayılım: Lateral sinus çevresi gibi enfekte bölgedeki Haversian venöz kanallardan daha uzak yerlere yayılım olabilmektedir. Ekstrakraniyel, intrakraniyel ve kraniyel diploik venler arasında temporal kemik bölgesinde çok zengin bir iliĢki bulunmaktadır. Ekstrakraniyen venöz sistem mastoid emisser venler yolu ile sigmoid sinuse dökülmektedir. Sigmoid sinus ise direk veya indirek olarak supra ve infratentoriyel venler ile iliĢkide bulunmaktadır. Ayrıca diploik boĢluklar ve sinusoidler de dural venöz sinusler ile iliĢki halindedir. Bu venlerin herhangi birinde olabilecek tromboflebitis diğer venlere de yayılabilmektedir. Böylece kranial kemiklerin osteomyeliti veya temporal kemiğin kısmen uzağında beyin abseleri olabilir.

Akut orta kulak enfeksiyonlarının yayılımının engellenmesi için en önemli bariyer kemik dokudur. Ancak kemik içindeki vasküler yapılar bu engelli kısmen bozmaktadır. AOM'da mikroorganizmalar, preforme (daha önceden var olan) yollar ile yayılım yapma eğilimindedirler.

Kronik orta kulak enfeksiyonları ise, kemik yayılım engelini bozarak yayılım yaparlar. Bu özellikle pürülan KOM'nın akut ekzesarbasyonu sırasında görülen bir durumdur.

3. Hematojen yayılım: Özellikle küçük çocuklarda menenjit hematojen yayılım sonucu meydana gelmektedir.

5. Drenaj:

Hacmi 15- 20 cc arasında değiĢen mastoid boĢluk aditus ,antrum ve kemik zincirin medialinde epitimpanumdaki iki boĢluk yolu ile 0.9 cc hacmindeki orta kulak ile iliĢkilidir. Bu anatomik küçük açıklıklar enflamasyon sonucu eğer kapanırsa tüm mastoid boĢluk içinde potansiyel bir abse kavitesi oluĢmaktadır.

TANI

GeliĢen veya açık bir komplikasyonun tanısında "yüksek bir Ģüphe oranı" yani her belirti ve semptomun çok dikkatli bir Ģekilde değerlendirilmesine karĢın yine de zorluklar yaĢanabilmektedir.

Komplikasyon gelişmesi olası durumlar şu şekilde sıralanabilir:

enfeksiyonun 2 haftadan daha uzun sürmesi

KarĢılaĢabileceğimiz 10 komplikasyonun tanınabilmesi için gözlem ve bulguların birbirlerini takibeden düĢünce süzgeçlerinden geçirilmesi gereklidir. Komplikasyonun açık ve kesin olduğu üç durum ile komplikasyon listesi hemen 10 dan 7 ye indirgenebilir.

Tanısı kesin olarak yapılabilen komplikasyonlar:

Bundan sonra değerlendirilmesi gereken "komplikasyonun erken veya açık belirti ile semptomları" ile bunların olası komplikasyon ile olan iliĢkilerinin düĢünülmesidir:

Komplikasyonun erken veya açık belirti ile semptomları

(intrakraniyel)

ödem (Lateral abse ile birlikte mastoidit)

ekte kulak tarafında retroorbital ağrı (petrozit)

labirentit)

( intrakraniyel)

intrakraniyel)

(menenjit)

nörolojik belirtiler veya konvulziyon (beyin absesi)

(intrakraniyel)

Kulak enfeksiyonu ile birlikte subdural abse görülmesi çok nadir olduğundan tanı konulması güç olan komplikasyon sayısı 5 e indirgenebilmektedir.

Tanı konması güç komplikasyonlara yaklaĢımda bazı yardımcı tanı yöntemlerine gereksinim vardır:

Radyolojik olarak hücreleri kaybolmuĢ veya erime (koalasans) belirtili mastoidleri olan hastalarda spesifik antibiyoterapiden 2 hafta sonra ağrının tekrar etmesi ve sürekli olması

Cerrahi giriĢim sırasında belirlenebilir.

MRI da sinüste yoğun sinyal ile veya cerrahi sırasında belirlenebilir.

3 veya 5 gün baĢağrısı ve uykuya eğilim

MRI veya CT' de lokalize beyin ödemi

CT ve hatta MRI ile tanınması olanaksızdır!

Fokal nörolojik defisit veya konvülziyon

MRI ve CT'de kontrast incelemede az kontrast tutan bir alanı çevreleyen yoğun

kontrast tutan bir alan

BaĢağrısı ve uykuya eğilim

Ġleri derecede papil ödemi

Beyin absesi ve menenjit bulgularının olmaması

ArtmıĢ kafa içi basıncının belirlenerek dökümante edilmesi

TEDAVĠ

Otitis media'nın tedavisini genel hatları ile inceleyecek olursak;

Hasta hemen hospitalize edilmelidir.

BaĢlangıç olarak uygun antibiyoterapiyi takiben kültür-spesifik antibiyoterapi

Destrüktif ve obstrüktif granulasyon dokularının temizlenmesi ile drenajın sağlanıp kulaktaki enfeksiyon ve komplikasyona yönelik cerrahi giriĢim yapılması gereklidir.

Konunun bu bölümünde komplikasyonlar ayrı ayrı inceleyerek tedavilerindeki bazı özelliklere değinilecektir.

MASTOĠDĠT

A.Mastoidit

1. Subperiosteal abse ile birlikte

a. lateral mastoid absesi

b. üst derin boyun absesi (Bezold absesi)

c. zigomatik abse

2. Gizli (Masked) mastoidit

Antibiyoterapideki geliĢmeler günümüzde mastoidit tanımı ve tanısını güçleĢtirmiĢtir. Klasik olarak "mastoidit" tanımı akut pürülan otitis media'nın baĢlamasını takiben 2 hafta sonra görülen mastoid korteksin lateralinde subperiosteal abse ile birlikte olan “akut koalasan mastoiditi” ifade etmektedir. Akut orta kulak süpürasyonunun en sık görülen komplikasyonudur.Genellikle çocuk olan hastada;

özellikle ağrı en sık rastlanılan belirtidir.

görülmektedir.

Kronik mastoiditte ise;

lezyonlar izlenebilir.

Arka üst duvarın düĢmesi önemli bir belirtidir. DıĢ kulak yolu daralmıĢtır. ġiĢlik kulak zarı yakınından baĢlarsa zarın görülmesine de engel olur. Vakaların büyük bir çoğunluğunda perforasyon vardır.

Mastoid üzerine bası yapılırsa ağrı meydana gelir. Ağrı yetiĢkinlerde mastoid tepesinde, çocuklarda ise antrum üzerinde daha fazladır. Kulak kepçesinin hareketleri ağrı meydana getirmez.

AteĢte hafif bir yükselme olabilir. Nabız hızı yavaĢ yavaĢ artabilir. Nabızın birdenbire azalması ateĢin düĢmesi ile açıklanamıyorsa kafa içi komplikasyonu düĢünülmelidir.

Mastoidit baĢlayınca kural olarak ya akıntı birden kesilir veya artar. Akıntının kesilmesi aditusu döĢeyen mukozanın ĢiĢmesi ile yolun kapandığını, süpürasyonun mastoid hücrelerinde kapalı kaldığının delilidir.

Mastoidit Ģekilleri; bazı hastalarda elmacık kemiğinde fazla pnömatizasyon bulunur. Enfeksiyon öne doğru ilerleyerek bu hücreleri etkiler. Kulak younun ön ve yukarı bölümü yüze doğru ĢiĢer. "Zigomatik mastoidit" adını alır. Bazen de mastoidin tepesinde büyükçe bir hücrenin açılması ile süpürasyon sternokleidomastoid kas arkasında aĢağıya, boyuna iner. Mastoid tepesinin altındaki ĢiĢlik ile kendini göstererek "Bezold absesi" adını alır.

Çocuklarda çeĢitli faktörlerin etkisiyle daha kolaylıkla orta kulak enfeksiyonu meydana gelmektedir. Mastoidit çocuklarda özellik gösterir. Sık sık menenks irritasyonu gösteren belirtilerle konvülziyonlar meydana gelir. Büyük hastalarda lokal belirtiler klinik tabloya hakim durumdayken çocuklarda daha çok genel belirtiler dikkati çekmektedir. AteĢ daima yüksektir ve nabız hızlanmıĢtır. Hastaların çoğunda kulak yolunda hiç akıntı olmadan kulak arkasında hafif ĢiĢlik ve duyarlılık ilk belirti olabilmektedir. Antrum mastoideum üzerindeki kemik plak ince olduğundan pürülan materyel kısa bir zamanda periost altına çıkarak kulak kepçesini öne doğru itmektedir. Bu sebepten dolayı çocuklarda kafa içi komplikasyonlar nisbeten az olmaktadır.

Akut mastoiditte ameliyat endikasyonları Ģunlardır;

-6 hafta süresinde tedaviye karĢın iyileĢme göstermeyip akmakta devam etmesi

engel olması

-üst duvarın düĢmesi

oid üzerinde ve boyunda abse

Kronik mastoiditte ise cerrahi kaçınılmazdır. Yapılan bir çalıĢmada kolesteatomalı hastaların % 78.4 ünde intrakraniyel komplikasyon görülmüĢtür. Kolesteatoma olmayan hastalarda bu oran % 23.2 dir.

Cerrahi tedavi olarak seçilebilecek giriĢimler Ģunlardır;

Akut veya subakut mastoidit

GeniĢ miringotomi

Orta kulaktaki granulasyonların temizlenmesi

Basit veya fasiyal reses açılıp kanal duvarı korunarak Komplet Mastoidektomi

Kronik mastoidit

Radikal veya Modifiye radikal mastoidektomi

PETROZĠT

Kemik labirent ve iç kulak yolunu çeviren kemik bölüm ile petröz kemiğin apeks kısmındaki sellülerin veya diploid dokusunun pürülan lezyonuna Petrozitis adı verilir. Lezyon her zaman apekse kadar ilerlememektedir. Genellikle enfeksiyon orta kulak ve antrumdan perilabirenter sellüler boyunca piramide kadar ilerler. Günümüzde oldukça nadir olarak görülmekle beraber karĢımıza 1904 yılında tarif edilen Gradenigo sendromu ile karĢımıza çıkmaktadır:

sinirin Gasser ganglionunun irritasyonu sonucu oluĢmaktadır. Karekteri Ģiddetli, aralıklı ve geceleri gelmesidir. Ağrı bazen devamlı olabilmektedir.

geliĢmektedir. Hastalığın ilerlemesiyle vakaların yarısından fazlasında gözün "rectus eksternus" kasında buna bağlı olarak felç geliĢir ve hasta çift görmeye baĢlar.

Tanıda yüksek rezolusyonlu kompüterize tomografi (HRCT), gallium-67 ve technetium-99m ile yapılan kemik sintigrafisi yardımcı olabilir.

Tedavide;

crelerin petröz apekse kadar takip edilerek temizlendiği radikal mastoidektomi ile orta fossa yolu ile yapılan petrozektomi ameliyatları antibiyoterapideki geliĢmeler sonucu artık nadiren uygulanmaktadır.

LABĠRENTĠT

Labirentin enfeksiyon hastalıkları daima labirente komĢu bölgelerin enfeksiyon hastalıkları sonucu geliĢmektedir. BaĢlıca belirtileri iĢitme kaybının artmasıyla birlikte Ģiddetli baĢ dönmesi, spontan nistagmus, bulantı ve kusmalardır.

Patoloji bakımından labirentit iki kısma ayrılmaktadır;

ınırlı labirentit

Yaygın labirentitin de seröz ve pürülan tipleri vardır.

Aslında labirentit, akut ve kronik enfeksiyonların en sık komplikasyonudur. Çünkü küçük moleküllü toksinler ve enzimler hızlı bir Ģekilde yuvarlak pencereden geçmektedirler.

Pürülan labirentite en fazla neden olan patolojik durum, kolesteatoma nedeni ile lateral semisirküler kanala olan fistüldür. Kronik labirentitte kolesteatoma nedeni ile osteit ve kemik rezorbsiyonu sonucu patolojik doku labirentin içine kadar ilerlemektedir.

Seröz ve toksik labirentitte yavaĢ geliĢen ve yüksek frekans bölgesini tutan sensorinöral iĢitme kaybı meydana gelebilir. Ancak patolojinin hızlı geliĢtiği durumlarda total iĢitme kaybı ve vertigo geliĢebilmektedir. Burada çoğu zaman seröz ve pürülan labirentit arasında ayırıcı tanı zor olmakla beraber hastanın bir Ģekilden diğerine geçebilme olasılığı göz önüne alınarak hospitalizasyon gerekmektedir. Ani geliĢen bir labirent disfonksiyonu sonrası ateĢin yükselmesi ise her zaman bir menenjitin habercisi olarak kabul edilmelidir.

Kronik labirentitte semptomlar oldukça değiĢkendir. Lokal ve diffüz bir seröz labirentit var ise fistülün manipulasyonu sırasında bazı semptomlar ortaya çıkmaktadır. Bunun ortaya çıkarılması için DKY na 5 saniye süresince uygulanan pozitif basınç ile fistül testi yapılmalıdır. Pozitif fistül testinde basıncın artırılması ile gözler karĢı kulağa doğru deviye olabilir veya nistagmus baĢlayabilir. Nistagmusun hızlı fazı hasta kulağa doğru olmaktadır. Bu fistülün horizontal kanala olduğu durumlarda doğrudur.

Olay sınırlı seröz bir labirentit olarak baĢlayıp diffüz pürülan bir labirentite doğru giderse nistagmusun yönünün izlenmesi ile bu açığa çıkarılabilir. Labirent fonksiyonları eğer ortadan kalkmamıĢ ise ve hastada spontan nistagmus izleniyorsa bunun yönü sıklıkla hasta tarafa doğrudur (irritatif nistagmus). Eğer pürülan bir labirentit sonucu disfonksiyon geliĢir ise nistagmusun yönü sağlam tarafa doğru döner (paralitik nistagmus).

Diffüz pürülan labirentitte hasta kulakta tam iĢitme kaybı, sağlam tarafa doğru nistagmus, Ģiddetli baĢ dönmesi, bulantı kusma ile denge bozukluğu meydana gelmektedir. Hasta labirent hiçbir uyarıma cevap vermez. Hastanın etrafındaki eĢya, nistagmusun hızlı hareketi yönünde döner. Hasta ayağa kaldırıldığında lezyon tarafına doğru düĢme eğilimi gösterir. BaĢa verilen duruma göre de düĢme yönü değiĢebilir. Seröz labirentit'de sonradan görülen iĢitmedeki düzelme pürülan labirentitde olmamaktadır. Ġki durum arasında pratik açıdan en önemli nokta sınırlı veya yaygın seröz labirentitde patoloji kolesteatomun yaptığı bir fistül sonucu meydana gelmiĢ ise, cerrahi

olarak fistülün kapatılması ile labirent fonksiyonlarının korunabileceğidir. Fakat pürülan yaygın bir labirentitte cerrahi olarak menenjit geliĢiminin engellenmesi için labirentektomiyi gerektirmektedir.

Tedavi

Pürülan AOM sonucu labirentit meydana gelmiĢ ise;

Ģiddetli vertigo var ise hasta bir menenjit vakası gibi tedavi edilmelidir.

Subakut ve kronik enfeksiyonlar sonucu olan labirentitte;

gerekirse labirentektomi yapılabilir.

PERĠFERĠK FASĠYAL PARALĠZĠ

Yüz siniri paralizisi dağıldığı kasların hareketsizliği ile karakterizedir;

klarını büzemez.

Periferik fasiyal paralizi

1. akut enfeksiyon ile birlikte

2. subakut veya kronik enfeksiyon ile birlikte geliĢebilmektedir.

Enflamasyona sekonder olarak geliĢen fasiyal paralizide en önemli nokta, paralizinin enflamasyon ile aynı tarafta olmasıdır. Akut enfeksiyonlar sonucu olan paralizilerde genellikle destrüktif lezyonlar görülmez. Subakut enfeksiyonlar, akut koalasan mastoidit, gizli mastoidit petrozit ve kronik pürülan veya kolesteatomlu otitis media destrüktif olabilmektedir.

Akut enfeksiyonlarda görülen paralizide elektrodiagnostik testlere göre karar verilirken, kronik enfeksiyonlarla olan paralizide prognostik testlerin önemi yoktur.

Tedavi

Akut ve subakut enfeksiyonlar sonucu geliĢen fasiyal paralizide;

Eğer fallop kanalına granulasyon dokusu enfiltre ise ancak o zaman dekompresyon yapılmalıdır.

Kronik enfeksiyon ile görülen fasiyal paralizide;

Sinir kılıfı hiç bir zaman açılmaz!

MENENJĠT

Menenjit

1. Akut enfeksiyon ile birlikte

a. hematojen

b. Mondini malformasyonu ile birlikte

c. Stapedektomi sonrası

2. Subakut veya kronik enfeksiyon ile birlikte

a. dural erozyon

b. kolesteatoma nedeni ile labirent fistülü sonrası

Bakteriyel menenjit serebrospinal sıvı ve beyin zarlarının bakteriyel enfeksiyon sonucu meydana gelen enflamasyondur. Yalnız dura mater'in enfeksiyonuna "pachymeningitis", piamater ile arachnoid zarlarının enfeksiyonuna "leptomeningitis" adı verilir. Belirti ve semptomlar menenkslerin enflamasyon sonucu irrite olması ile meydana gelmektedir.

Otojen menenjitte en önemli noktalardan biri, kulak enfeksiyonuna neden olan ajan patojenin menenjite de neden olmasıdır.

Menenjitin klinik olarak üç evresi vardır;

1- BaĢlangıç devresi: BOS yapımının arttığı ve menengismus belirtileri görülen devredir. "BOS seröz dönemi" olarak da bilinir.

2- Klinik dönem: AteĢ, baĢağrısı, menengism, irritabilite ve BOS basınç ve içeriğindeki değiĢimlerin belirgin olduğu dönemdir. Protein artar ve glikoz azalır. BOS ta enflamatuvar hücreler artar ve bu dönem "BOS sellüler dönemi" olarak bilinir.

3- Paralizi devresi: Menenjit belirtileri ve letarji çok Ģiddetlidir. BOS içinde bakteriler görüldüğünden "BOS bakteriyel dönemi" olarak isimlendirilir.

fleksiyona getirildiğinde karĢı bacak da istemsiz olarak fleksiyona gelmektedir.

Menenjit sonucu eksradural, subdural abse, multipl beyin abseleri, sigmoid sinus tromboflebiti ve otitik hidrosefalus meydana gelebilir.

Tanı;

fizik bakı

Tedavi;

Akut otitis media ile birlikte menenjit;

Subakut ve kronik mastoidit nedeni ile menenjit geliĢtiği durumlarda;

-) ve anaeroplar nedenli olduğundan ceftazidime + metronidazole ve gerekli durumlarda bunlara ek olarak ta nafcillin ile tedavi edilmelidir.

* Normal dura sınırına kadar tüm hastalıklı dura ortaya konulmalıdır.

* Dural granulasyon dokuları temizlenmelidir.

* Dura bütünlüğü değerlendirilerek defektler tamir edilmelidir.

LATERAL SĠNUS TROMBOFLEBĠTĠ

Lateral sinüs tromboflebiti

1. okluzyon yapan

2. okluzyon yapmayan

Petroz kemikteki üç sinüs, yani sigmoid, süperior petrozal ve inferior petrozal sinüsler içerisinde enfeksiyonlardan en fazla etkilenen sigmoid sinüstür. Kulak cerrahisinde lateral sınırı oluĢturduğundan kulak cerrahları arasında "lateral sinüs" olarak adlandırılır. Mastoiditte sinüs duvarına kadar kemiğin harap olması sonucu ekstradural mesafedeki perisinuzal enflamasyon lokalize bir flebit ile sonuçlanır. Bu da mural bir trombüsün oluĢmasına neden olmaktadır. Mural trombus intraluminal olarak geniĢleyerek lümeni kapatır ve enfekte olur. Enfekte olmasa bile her iki yöne doğru ilerleyerek organize olur.

Eğer enfekte ise nekroz sonucu septik emboliler dolaĢıma katılırlar ve önemli bir klinik belirti olan bacaklı septik ateĢ tablosunu meydana getirirler. Akut veya kronik bir orta kulak enfeksiyonu veya mastoidit varlığında hastada Ģiddetli titremelerle ateĢ yükselir ve birdenbire düĢerse derhal sinüs lateralis tromboflebiti hatıra gelmelidir. Nabız hızı ateĢin düĢmesine karĢın yine yüksek kalabilir ki bu bakteriyel septisemiyi gösteren çok önemli bir belirtidir. Komplikasyonlar içinde bu durum sadece lateral sinüs tromboflebitinde görülür.

Asemptomatik (okluzyon yok ise) olabildiği gibi intrakraniyel trombüsün hidrodinamiği bozması sonucu klinik bulgular ortaya çıkmaktadır.

Klasik semptomlar;

Ancak klasik tablo antibiotiklerin kullanılması ile değiĢiklik gösterebilir. Hastalarda ekstradural abse, beyin absesi ve otitik hidrosefalus birlikte olabilir. Tromboze sinusun belirlenmesi amacı ile yapılan Qucenstedt-Stookey ile Tobey-Ayer testi tehlikeleri nedeni ile artık uygulanmamaktadır. Bugün tanıda en güvenilir yöntem gadolinium ile yapılan Manyetik Rezonans Görüntüleme ile Manyetik Rezonans Anjiyografidir.

Tedavi;

enfeksiyonun kontrol altına alınmasıdır.

* Normal dura sınırına kadar görüĢ sağlanmalı ve granulasyon dokuları temizlenmelidir.

* Septik emboli varlığında

Ġnternal juguler ven ligasyonu gerekebilir.

Septik trombus aspire edilerek boĢaltılır. Total tromboembolektomi emboli riski nedeni ile yapılmaz. Eğer mutlaka yapılması gerekli ise önce internal juguler ven bağlanır.

Bu iĢlem sırasında sinüsün ekstradural kompresyonu gereklidir.

Otitik hidrosefali var ise intrakraniyel basınç gerekli giriĢimler ile düĢürülmelidir.

EKSTRADURAL ABSE

Çok defa kronik orta kulak süpürasyonu neticesi mey-dana gelen mastoiditlerde ve süpüre kolesteatom vaka-larında ekstradural abse bulunabilir.

Tegmen antri ve tegmen timpanideki ince kemik levhanın nekroze olması ile dura mater enfeksiyonla karĢılaĢır. Enflematuvar re-aksiyon sonucu dura kalın-laĢır, üzerinde granülasyon meydana gelir. Ekstra dural abse oluĢur. Abse genellikle orta kafa çukurundadır. Fakat labirent kapsülünün arkasındaki mastoid hüc-relerin nekrozu ile arka kafa çukurunda da bu tip abseler meydana gelebilir.

Klinik tanısı oldukça zordur. Mastoidit belirtilerinden baĢka spesifik belirti vermez. Derin lokal ağrı veya baĢağrısı ile beraber subfebril bir ateĢ görülebil-mektedir. Bu komplikasyo-nu önceden

belirlemek oldukça zordur ve genellikle operasyon sırasında karĢımıza çıkabilir. Lateral sinus tromboflebiti, otitik hidrosefalus ve beyin abseleri ile birlikte olabilir.

MRI tanıda CT den daha üstündür. Çok küçük abseler bile MRI ile görülebilmektedir.

Ekstradural abse ve granulasyon dokularının tedavisi;

bir Ģekilde araĢtırılması gereklidir. Bu amaçla kemiğin dura görünür hale gelinceye kadar inceltilmesi gereklidir. Bu iĢlem ile dura normal olarak değerlendirilirse yapılan giriĢim yeterlidir.

abse ile karĢılaĢılabilir ve drenaj için bu giriĢim yeterlidir.

SUBDURAL ABSE

Araknoid damarlar ve sinirler nedeni ile duraya sıkıca bağlı olduğundan, subdural ampiyem genellikle serebral hemisferlerin yüzeyinde toplanmaktadır. Bebeklerde subdural ampiyem menenjite sekonder olarak geliĢirken, çocuklar ile yetiĢkinlerde sıklıkla frontal sinus enfeksiyonlarından sonra görülmektedir. Enfeksiyonun duraya kadar ulaĢması sonucu venöz kanallarda oluĢan enfekte trombüslere bağlı olarak geliĢir. Bu yolla ayrıca kortikal ve subkortikal abselerde geliĢebilmektedir.

Klinik bulgular;

ulziyonlar

Bugün tanıda en güvenilir yol ise MRI dır. Eğer bu mümkün değilse kontrastlı CT tanıda yardımcı olabilmektedir.

Tedavi;

-hole açılır.

ntraoperatif lavaj yapılır

Erken tanı konulmazsa mortalite ve morbidite oranı % 20- 40 arasındadır. Erken tanı ile sonuçlar iyidir. Pratikte en az görülmüĢ komplikasyondur.

BEYĠN- BEYĠNCĠK ABSELERĠ

Beyin-beyincik abseleri

1. BaĢlangıç dönemi (cerebritis)

2. Latent dönem (lokalizasyon)

3. Abse dönemi (geniĢleme-manifest dönem)

4. Terminal dönem

Beyin abseleri büyük bir çoğunlukla kronik orta kulak süpürasyonunu takip ederler. Bu vakaların çoğunda kolesteatom bulunur. Arka kafa çukurunun abseleri baĢlıca sinüs lateralis veya labirent yoluyla enfeksiyonun buraya varmasıyla meydana gelirler. Perisinüzal bir absenin direkt yayılımı ile de beyincik absesi oluĢabilir.

Otojenik beyin abseleri daha çok venöz tromboflebitik lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Dura yolu ile direk yayılım nadirdir. Çünkü dura enfeksiyonlara oldukça dirençlidir. Fakat duranın lokalize enflamasyonu sonucunda komĢu cerebral veya cerebellar venlerde tromboflebitler meydana gelebilmektedir. Bu olay daha sonra hızla beyaz cevhere doğru ilerler. Burada ise enfeksiyona direnç en azdır. Sonuçta likefaksiyon nekrozu meydana gelip abse formasyonu oluĢmaktadır. En sık tutulan bölge temporal lob olup bunu beyincik absesi takip etmektedir.

Klinik semptomlar;

Fokal motor epilepsi

Beyin abseleri klinik olarak haftalar ve aylar sürebilen dört devrede incelenebilir;

Ġnvazyon (baĢlangıç ensefaliti); Beyinde enfeksiyon baĢlayınca ürpermeler ve üĢümelerle ateĢ yükselir. Nabız sayısı artar, devamlı baĢağrısı, bazen bulantı, kusma görülür. Bu belirtilerin çoğu çeĢitli atesli hastalıklarda görüldüğünden fazla dikkati çekmez.

Lokalizasyon (latent veya sessiz abse); Birkaç gün veya haftalarca sürebilir. Hasta iĢini görebilir, normal gibidir. Fakat genellikle bir uyuĢukluk hali, ara sıra baĢağrısı vardır. AteĢ normaldir.

GeniĢleme ( manifest dönem); Abse meydana gelip zamanla büyüdükçe çevresindeki ödem "kafa içi basınç artıĢı" belirtilerine neden olur. ġiddetli baĢ ağrısı, kusmalar, bradikardi, papillada ödem, meneks irritasyonunun çeĢitli belirtileri vardır. Beyin abseleri bulundukları yere göre belirtilere neden olurlar. Bu belirtiler abse çevresindeki ensefalitten ileri gelir. Sağ elini kullanan bir insanda motor afazi, sol temporal lobdaki abse için patognomik delildir. Sol temporal lop abselerinde ise sensoriyel tipte afazi görülebilmektedir.

Terminal dönem (abse rüptürü); abse seyrini tamamlarsa ölümle sonuçlanır. Tentoriyel veya foramen magnum herniyasyonu ile solunum merkezi durarak ölüm olabileceği gibi, absenin ventrikül veya subaraknoid aralığa açılmasıyla yaygın pürülan menenjit ile de ölüm meydana gelebilir.

Beyincik abselerinde belirtiler iki grupta toplanır;

1.Kafa içi basıncı artıĢını gösteren belirtiler baĢağrısı, kusma, nabızda yavaĢlama, papillada ödem, dalgınlık, çeĢitli kafa sinirlerinin paralizisi gibi beyin abselerinde görülenlerin aynısıdır. Yalnız beyincik abselerinde papillada ödem daha erken meydana gelmektedir.

2.Lokalizasyon belirtileri serebellar sendromu oluĢtururlar. Denge bozukluğu, hasta tarafa düĢme, spontan nistagmus görülür. Nistagmus rotatuvar ve düzensizdir. Yön değiĢtirir. Uzun süre devam eder. Hastalığın devam etmesi ile Ģiddeti giderek artar.

Hastaların % 96‟sında EEG de pozitif sonuç ile delta dalgaları elde edilmektedir. Kontrastlı tomografik tetkik ile tanı kesinleĢir. Klinik olarak ilk iki dönemde CT ile Ģüpheli bulgu veya hiç bir bulgu elde edilmeyebilir. Bu durumda tanı MRĠ ile konulabilir. Gadolinium ile yapılan MRI da ayrıca absenin ekstraparankimal (intraventriküler ve subaraknoid) yayılımı da doğru olarak izlenebilir. Ġlk iki dönemde radyolojik bulguların olumsuz olmasına karĢın klinik komplikasyon Ģüphesi durumunda, 2-3 hafta sonra MRI veya CT incelenmesi tekrarlanmalıdır. Klinik Ģüphenin tekrarı halinde 2-3 hafta sonra ısrarla bu tetkiklerin tekrarlanmasında büyük yarar vardır.

Tedavi geniĢ spektrumlu kombine antibiyoterapi ile cerrahi giriĢim ile yapılır;

Antibiyoterapi

Metronidazole 500 mg x 4 ĠV

- 4 mg x 4 defa ĠV deksametazon

Mümkün olduğu kadar hızlı cerrahi giriĢim

- hole ile tekrarlayan aspirasyonlar

eksizyonu (morbiditesi fazladır).

Günümüzde halen % 12 mortalite oranı vardır. Bazı vaka serilerinde bu oran sıfıra kadar düĢmektedir. En önemli etken olarak hastanın erken olarak tıbbi bakım olanaklarına ulaĢması gösterilmektedir.

OTĠTĠK HĠDROSEFALĠ

Bu sendromu tarif etmek gerekirse, menenjit ve beyin absesinin bulunmadığı, pürülan kulak hastalığı ile birlikte olan artmıĢ intrakranial basınç tablosunun bulunduğu bir durumdur. Bu nedenle "benign intrakraniyel hipertansiyon" veya "pseudotumor cerebri" olarak da adlandırılmaktadır.

Kranial boĢlukların venöz drenajının ani olarak lateral sinüslerin birinin trombozu ile obstrüksiyonu sonucu meydana geldiği düĢünülmektedir.

Kulak hastalığı ile birlikte hastalarda baĢağrısı, uykuya eğilim, görme de bulanıklık, bulantı, kusma ve diplopi vardır. Hastalık otitis media'yı takiben birkaç hafta içinde veya kronik otitis media'ya bağlı olarak yıllar sonra görülebilmektedir.

Tanı için yapılan tetkiklerde MRI da sinusun total okluzyonu kolaylıkla ortaya konulmakta ve abse olup olmadığı belirlenebilmektedir. Hastalarda mutlaka papilödemi vardır.

Tedavi;

e fonksiyonu yakından takip edilmelidir.

1. Antiödem tedavi

2. Tekrarlanan lomber ponksiyonlar

Uzun süreli thecoperitoneal Ģant uygulaması gerekebilmektedir.

ĠġĠTME KAYIPLARI VE TANI YÖNTEMLERĠ - Prof. Dr. Ümit ULUÖZ

ĠĢitme organı olan kulak, konuĢma organı gibi fonksiyon yapmaktadır. Yenidoğan ve normal iĢitmesi bulunan bir çocuk konuĢamamaktadır. Lisanın öğrenilmesi, gerçek iĢitme ile konuĢulanların tekrar tekrar duyulması, kelimelerin tekrarlanarak deneyim kazanılması, sembolleĢtirdikten sonra gerçekleĢmektedir.

Lisan öğrenimi, ilk üç yılda maksimum düzeydedir. Ġnsan kulağı için iĢitilebilir frekanslar 16-20.000 arasındadır. Bu alan sonik ve odibl yani iĢitilebilir alandır. Lisanı öğrenme öncesi yani, prelingingual dönemde sağır olan çocuklar sesleri duymadıkları için lisanı öğrenemezler, sağır ve dilsiz olurlar. Parsiyel iĢitme kaybı olanlar ise, bazı frekanslarda fonem dediğimiz ve ses birimi kabul edilen sesleri duyamaması sonucu kusurlu lisan öğrenebilirler. Yine, tüm frekansları ilgilendiren değiĢik derecedeki iĢitme kayıplarında, iĢitme kaybının durumuna göre geç lisan öğrenme veya kusurlu lisan dikkati çeker. Bu nedenle, iĢitme kaybı riski bulunan çocukların, doğumdan hemen sonra ele alınarak incelenmesi gerekmektedir. DeğiĢik tarama ve tetkik yöntemleriyle iĢitme kaybını saptamak, tedaviyi en etkin Ģekilde yönlendirmeyi de sağlayacaktır. YetiĢkinlerdeki iĢitme kayıplarının belirlenmesi ile ameliyat endikasyonları ve iĢitme cihazı uygulanması kriterlerini saptama bakımından önemlidir. Çocukların lisanı öğrendikten kısa bir süre sonra total iĢitme kaybına uğramalarında lisanın untulması geliĢebilir. Fakat, eriĢkin çağda sağır olanlarda dilsizlik geliĢmesi olmamaktadır. Bu nedenlerden dolayı, iĢitme kayıplarının erken bir dönemde nitelik ve niceliklerinin ortaya konması gerekmektedir. ĠĢitme kayıplarının detaylı incelenmesi ile adli tıp ve sosyal tıpta da raporların düzenlenmesi ve kiĢisel hakların da korunması bakımından önemlidir.

Ġki türlü iĢitme vardır. Birincisi refleks iĢitmedir. Bu tip iĢtme subkortikal düzeye kadar iĢtme yapıları ile algıdır ki, kiĢi duyar fakat konuĢulanları anlayamaz. Ġkincisi ise, gerçek iĢitmedir. ĠĢitme yapıları ve iĢtme korteksi fonksiyonu ile duymadır. KiĢi konuĢulanları duyar ve anlar.

Ġnsan kulağı belirli frekanstaki sesleri duymaktadır. Bu sesler gürültü sesi Ģeklinde tüm frekanslı seslerin bir arada bulunmasıdır. Kulağa hoĢ gelmezler.

Müzikal sesler harmonik olup kulağı incitmezler. Bir de saf ton sesler vardır. Saniyede titreĢim adedi değiĢmeyen seslerdir. Tonal odiyometride kullanılan sesler saf ton olup, güncel hayatta az bulunan sesler grubundandır.

ĠĢitme fonksiyonunda ses dıĢ ortamdan, hava yoluyla zar ve kemikçik zincirine ulaĢır. Zar kemikçik zinciri sesi, iç kulak yapılarına ulaĢtırırken bu yapıların kitlesi, sürtünmesi ve sertliği nedeniyle enerji kaybı olur. Bu kayıp, zarın oval pencereye göre daha büyük olması ve kemikçikler arasındaki manivela özelliği nedeniyle giderilir. Ġç kulakta labirent sıvıları sesin titreĢiminin fazına yani, pozitif ve negatif salınımına göre, pencerelerin antagonist hareketini sağlar. Faz değiĢimiyle lamina basalis membranacea ve Corti organ grubu aĢağı yukarı harekete katılır. Bu hareket esnasında lamina tectoria ile temasta bulunan stereosilialar bükülmeye uğrar ve bu olay, nörosensoriyel özelliği olan Corti hücrelerinde polarizasyon ve repolarizasyona neden olur. Böylece ortaya çıkan ve bir sinir lifinin aksiyon potensiyeli (üniter aksiyon potensiyeli) diğer liflerin potensiyelleri ile birleĢerek toplam iĢitme potansiyelini oluĢturarak N.acusticus yoluyla belirli sinaptik odaklardan geçerek iĢitme korteksine ulaĢır ve kiĢi sesi duyar.

ĠĢitme fonksiyonu esnasında dıĢ kulak ve orta kulakta mekaniksel olarak sesin iletimi yapılır. Ġç kulakta mekanosensoriyel bir özellik olmasına karĢın, daha fazla sensoriyel algı önemlidir.

Nörosensoriyel hücreler, akustik sinir, iĢitme yolları ve corteks cerebride sensoriyel bir olay gerçekleĢmektedir.

ĠĢitme kayıpları, iĢitmeyi engelleyen patolojinin lokalizasyonuna göre değiĢik nitelik ve nicelikte olmaktadır. Buna göre, dıĢ kulak ve orta kulaktaki nedenler, iletimi engelleyerek iĢitme kaybı yaparlar. Bu tür iĢitme kaybına iletim tipi iĢitme kaybı denir. Labirentten itibaren iĢitme yolları ve iĢitme korteksini etkileyen nedenlerle geliĢen iĢitme kayıplarına da sensorinöral veya alıcı tip iĢitme kaybı denir. ĠĢitme kaybı nedeni, hem iletim hem de algı fonksiyonunu etkileyerek iĢitmeyi engelliyorsa, bu durumda geliĢen iĢitme kaybına miks tip iĢtme kaybı denir. Bu tür iĢitme kaybı otosklerozun gidiĢi esnasında görüldüğü için bazı klasik kitaplarda otoskleroz tipi iĢitme kaybı diye de belirtilmektedir. Travmatik ve adheziv nedenlerle de geliĢebilmektedir.

ĠĢitme kayıpları bireyin yaĢına göre kronolojik olarak ve iĢitme kaybının nedenine göre, yani etyolojik olarak da sınıflandırılabilmektedir. Ancak klinik uygulamalarda ve eğitim amaçlı olarak siz meslektaĢlarıma daha çok nitelik ve nicelik olarak iĢitme kayıplarından söz edeceğim.

ĠĢitme kayıplarının tanı yöntemlerine gelince :

Her hastalıkta olduğu gibi, burada da anamnez önemlidir. Anamnezde baĢvuru nedenleri ve ek semptomları değerlendirilir. Örneğin, iĢitme kaybına eĢlik eden uğultu ve otofoni iletim tipi iĢitme kaybında tarif edilen yakınmalar gibi. Çınlama ve vertigo yakınmaları, sensorinöral iĢitme kayıplarında izlenir ve bazen iĢitme kaybından daha fazla rahatsız eden yakınmalardır.

Fizik bulgular olarak, kiĢinin konuĢma Ģiddeti iĢitme kayıplarında önemli bir bulgudur. Ġletim tipi iĢitme kayıplılar kendi seslerini daha Ģiddetli duyduklarından az Ģiddetli sesle konuĢurlar. Buna Weber parakuzisi de denir. Sensorinöral iĢitme kayıplılar kendi seslerini de daha az duyduklarından, Ģiddetli sesle ve bağırarak konuĢurlar. Bu özellikler değerlendirilir. Fizik bulgular olarak, otoskopik verilerle iĢitme kayıpları tanısında dıĢ kulak ve kulak zarı ve hatta perforasyon varlığında orta kulak yapıları incelenebilir.

AKUMETRĠ

Ses veren her türlü araçla yapılan iĢitme testidir. Katı cisimlerin çarpma sesleri, el çarpması sesi, müzik aletlerinin sesleri, saat türlerinin çıkardığı sesler değiĢik frekanslı çan sesleri ve insan sesiyle akumetri yapılabilmektedir. Akumetri ile yapılan testlerde kiĢinin iĢitmesi, normal iĢiten bir kiĢiyle karĢılaĢtırılarak sonuca gidilmektedir.

Diyapazon testleriyle

iĢitmenin kalitatif ve kantitatif analizi yapılabilmektedir.

Diyapazonlarla Weber, Rinne, Schwabach, Gelle ve Lewis testleri yapılarak normal iĢitme, iletim tipi ve nörosensoriyel tip iĢitme kayıpları ortaya çıkarılabilir. Ancak miks tip

iĢitme kayıplarında

hakimiyet

gösterdiği tipte bulgular saptanır. Bunda yanılma olabilir.

Ġnsan sesi ile akumetri, gerçek iĢitmeyi de ölçebildiğinden ençok kullanılan ve tercih edilen testtir. Fısıltı sesi, konuĢma sesi ve komut sesleriyle test yapılmaktadır.

Fısıltı sesi 30 dB kadar Ģiddette olup, akciğerlerdeki rezidüel hava ile çıkartılan sestir. Normal iĢiten bir kulak fısıltı sesini 5 m. kadar uzaktan duyabilir. Bu amaçla pes ve tiz frekansları veren kelimeler ve rakamnlar söylenir. KiĢinin söylenenleri tekrarlaması emredilir ve doğru söyledikleri saptanarak sonuca gidilir.

KonuĢma sesiyle çıkarılan ses 60-65 dB kadar Ģiddettedir. Yakın uzaklıktan fısıltı sesini duymayan bir kiĢide en az 30 db kadar iĢitme kaybı olacağından, konuĢmayı anlama derecesi araĢtırılır. KiĢi normal konuĢma sesini duymuyorsa, Ģiddetli konuĢma sesi ve komut sesi ile teste devam edilir.

Komut sesi 90 dB akdar Ģiddette olup, çok rahat duyulan sestir. Çocuklarda insan sesi ile akumetri, lisanı öğrenmiĢ ve iyi iletiĢim sağlayabilenlerde yapılabilir. Çocuk iĢitme kayıplarının ortaya konmasında ses çıkaran aletlerle daha ilginç sonuçlar saptanır.

ODĠYOMETRĠ

Odiyometrelerle odiyometri yapılır ve odyogramları elde edilir. Odiyometreler hem hava yolu ile kulaklıklardan hem de kemik yolu ile kemik kondüktörlerinden istenilen frekansta ve istenilen Ģiddette ses verebilen elektroakustik aygıtlardır. Ġki kanallı odiyometrelerle gerektiği zaman bir kulakta maskeleme yapılabilir. Ayrıca, konuĢma odiyometrisi de istenilen ses Ģiddetiyle yapılabilir.

Normal odyogram

Ġletim tipi iĢitma kaybı

Nörosensoriyel tip iĢitme kaybı odyogramları

Tiz frekanslarda görülen nörosensöriyel tip iĢitme kayıpları

Mikst tip iĢitme kaybı

Saf ton sesler verilerek, kemik ve hava yoluyla iĢitilebilen en küçük ses Ģiddetlerinin saptanmasına EĢik Tonal Odiyometri denir. Her bir kulak için ayrı ayrı odiyogram kartlarına iĢlenen odiyogram çizelgelerinin değerlendirilmesi ile değiĢik iĢitme kayıpları ortaya konur.

Saf ton odiyogramalarla değiĢik tiplerdeki nörosensoryel iĢitme kayıplarında benzer çizelgeler saptanmaktadır. Nörosensoryel tip iĢitme kaybının tipini ortaya koymak için, eĢik üstü tonal odiyometri testlerine gereksinim vardır.

Periferik tip yani kokleer lezyonlarla geliĢen iĢitme kayıplarında rekrütman fenomeni saptanır. Bu tür iĢitme kayıplarında normal iĢitenlere göre ses Ģiddet değiĢikliklerine duyarlılık ve çok Ģiddetli seslerden rahatsız olma özellikleri vardır. KiĢiler çekiç örs sesinden, Ģiddetli korna seslerinden ve gürültülü yerlerdeki Ģiddetli seslerden ağrılı duyma Ģekline varan yakınmalar hissederler. EĢik üstü özel tonal odiyometri testleriyle rekrütman araĢtırılarak periferik nörosensoryal tip iĢitme kaybı olduğuna karar verilebilmektedir.

Radiküler nörosensoryel tip iĢitme kayıplarında ise, yorgunluk bulgusu saptanır. Meatus acusticus internus düzeyindeki lezyonlarla geliĢen bu tür iĢitme kayıplarında yorgunluk testlerine gereksinim vardır.

Santral iĢitme kaybı iĢitme kayıplarınınortaya çıkarılmasında tonal testler yeterli olmamaktadır. Bu tür iĢitme kayıplarında konuĢma odiyometrisi yani vokal odiyometri gereklidir. Fonem (ses birim) olarak dengelenmiĢ kelime listeleri değiĢik Ģiddetlerde gürültülü ve gürültüsüz ortamalarda söylenerek kiĢinin anlayıĢ yüzdesi ortaya konur.

Vokal odiyometri ile sosyal sağırlık ve iĢitme cihazı endikasyonu konmaktadır. Sadece tonal odiyometrik verilerle iĢitme cihazı endikasyonu konamaz. Çünkü tonal odiyometrik verilerle refleks iĢitme, vokal odiyometrik verilerle gerçek iĢitme ortaya konabilmektedir.

Objektif Odiyometri

Daha önce belirttiğimiz akümetri, tonal ve vokal odiyometride kiĢi istemli veya istemsiz nedenlerle kiĢi gerçek iĢitme durumunu yansıtacak yanıtları vermeyebilir. KiĢinin aktardığı bilgilerle saptanan iĢitme durumu gerçeği yansıtmadığından bu yöntemler subjektif odiyometri grubundadır. Objektif odiyometri ise, kiĢinin yanıtına gereksinim duymaksızın ani bir sese karĢı durum değiĢikliği, refleks değiĢiklikleri ve elektrofizyolojik değiĢikliklerle iĢitme fonksiyonunu objektif bir Ģekilde ortaya koymaktır.

Küçük çocuklarda Moro refleksi önemli bir bulgudur. 6 aya kadar bebeklerde iyi sonuç verir. Diğer çocuklarda ve yetiĢkinlerde kokleopalpebral refleks, kokleopulmoner refleks, kokleokardiak refleks gibi ani sesle ortaya çıkarılan ve bunların kayıtlarıyla belirlenen reflekslerle iĢitme testleri objektif kriterlerdir.

Ani bir sesle, oyun halinde kendi iç alemine dalmıĢ çocuklarda izlenen durum değiĢikliği, yönelme ve refleks değiĢiklikleri izlenerek objektif bulgularla iĢitme testleri yapılabilir.

Çocuk odiyometrisi özel deneyim gerektirmektedir. Yeni doğan çocuktan baĢlayarak değiĢik subjektif ve objektif testlerle iĢitme durumu ortaya konabilmektedir. Belirli yaĢlardan sonra Ģartlandırma testleri, katılımlı testler, peepshow ve tonal tonal odiyometrik incelemelerle gerçek iĢitme düzeyleri saptanabilmektedir.

Diğer objektif bir odiyometrik yöntem de uyarılmıĢ yanıtlar odiyometrisidir. Kısaca ERA denen (Evoked Responses Audiometry) uygulamalarında elektrotların yerleĢtirilmesinden sonra patlayıcı karakterde sesler verilir. Bu sese karĢı değiĢik düzeylerde elektriksel iĢitme potansiyelleri ortaya konur.

Periferik ERA olan Elektrokokleografi kokleanın dinamiğini ve 1.nöron düzeyinde iĢitme potansiyelini sağlar. Beyin sapı yanıtları olan BERA 1.nöron ile sinaptik 5.nöronlardaki iĢitme potansiyelini gösterir. Değerlendirmede latans, amplitüd, dalga Ģekilleri ve sinaptik bölgeler arasındaki gecikmeler önemlidir. 2.nörondan sonra karĢı kulak ile sinaptik iliĢki olduğundan BERA'da maskeleme gereklidir. Buna karĢın, doğumdan hemen sonra bile uygulanabilen E.Coch.G'de maskleemye gerek yoktur.

Otoakustik emisyon olan ve Corti organındaki özellikle dıĢ tüylü hücrelerin kontraksiyonlarının ürünü emisyonlarla objektif odiyometri yapılır. Riskli doğmuĢ ve iĢitme sorunu olabilecek çocuklarda doğum sonrası periodda iĢitme taramaları gerekmektedir. ĠĢitmesinden kuĢku duyulan çocuklara ERA uygulanması yapılmaktadır.

Akustik reflekslerle de objektif odiyometri olarak empedansmetri yapılmaktadır. ĠĢitme eĢiğinin 70 dB kadar üstünde bir Ģiddetle stapes refleksi oluĢur. Bialteral olan bu refleksin ortaya çıkarılması için ipsilateral ve kontrlateral ses uyarıları değerlendirilir. Stapes refleksi ile Metz testi yardımıyla objektif rekrütman bulgusu da sağlanır. Stapes refleksi ile iĢitme eĢikleri ve yorgunluk fonemi Refleks Decay testi ile de objektif olarak saptanabilmektedir. Empedansmetri ile orta kulak patolojileri ortaya konabilmektedir.

BAġDÖNMESĠNE YAKLAġIM - Prof. Dr. Cem BĠLGEN

BaĢdönmesi, ayırıcı tanısı en güç semptomlardan biridir. Denge fizyolojisi hakkında bir çok bilinmeyen nokta olması, ve vestibüler-proprioseptiv-vizüel sistemlerin santral sinir sistemindeki karmaĢık etkileĢimleri nedeniyle, tanıda yardımcı laboratuar teknikler kısıtlıdır. Bu nedenle, ayırıcı tanıda anamnez ve fizik muayene bulguları, diğer hastalıklar ile kıyaslandığında, çok daha ön plana çıkar.

BaĢ dönmesi ile gelen bir hastada yanıtlanması gereken ilk soru hastanın yakınmasının santral (nörolojik) mi, periferik (vestibüler sisteme – iç kulağa ve vestibüler sinire ait) mi olduğunun saptanmasıdır.

Ġç kulağa ve vestibüler sinire, yani vestibüler sisteme, ait baĢdönmesi vertigo olarak isimlendirilir. Vertigo, kiĢinin veya çevresindeki eĢyaların dönmesi Ģeklinde algılanan bir hareket illüzyonudur. Genellikle beraberinde bulantı, kusma, soğuk terleme gibi nörovejetatif yakınmalar da bulunur. Bazen (hastalığın tipine göre) iĢitme kaybı, tinnitus da eĢlik edebilir. Ancak, diplopi, yüz veya vücudun bir bölümünde oluĢan hipoestezi, parezi, görme kaybı, bilinç kaybı gibi santral sinir sistemine ait yakınmalar bulunmaz. Bu bulgular çoğunlukla santral nedenlere bağlı oluĢan denge bozukluklarında karĢımıza çıkar.

Santral, yani nörolojik yakınmayla gelen hasta da “baĢdönmesi” olduğunu belirtir. Ancak bu semptom sorgulandığında, hasta, yakınmasını; çevresinin veya kendisinin dönmesi Ģeklinde değil; daha çok “dengesizlik”, “yarı bayılma hali”, “ayağının altındaki zeminin dalgalanması” Ģeklinde bir his, “sarhoĢluk”, “baĢında bir hafiflik” hissi Ģeklinde tanımlar. Bu tanımlar vertigodan farklıdır.

Fizik muayenede; ister santral, ister periferik olsun, yakınmalara genellikle nistagmus denilen gözlerdeki sıçrayıcı hareketler eĢlik eder. Nistagmusun yönü muayenede dikkatle incelenmesi gereken noktalardan biridir. Yön tanımlanırken nistagmusun daha hızlı olan komponentinin yönü esas alınır. (Daha yavaĢ olan komponentin yönü değil.) Eğer nistagmusun yönü bakıĢ yönünün değiĢmesi ile değiĢmiyor ise, nistagmus horizontal veya horizonto-rotatuar ise, hastaya sabit bir noktaya baktırdığımızda amplitüdü azalıyor ise (optik fiksasyon) lezyon genellikle periferiktir. Bunun tersi; bakıĢ yönüne göre yön değiĢtiren nistagmusun olması, nistagmusun vertikal olması, optik fiksasyon uygulanmasına rağmen nistagmusun Ģiddetinde değiĢiklik olmaması lezyonun santral olduğuna iĢarettir.

Denge durumunun test edilmesi de rutin uygulamalar arasındadır. Bunlar arasında Romberg testi (hastanın gözleri kapalı ve kolları ileri uzatılmıĢ olarak ayakta tutulması) sistemik veya spinal traktusu ilgilendiren patolojilerde pozitif bulgu verebilir. Ancak akut periferik lezyonlarda da hasta lezyon tarafına düĢmeye eğilimlidir. Benzer Ģekilde; Fukuda testinde, hasta gözleri kapalı ve kolları ileri uzatılmıĢ olarak yerinde saydırılır (yerinde adımlatılır). Periferik lezyonlarda bu testte de lezyon tarafına doğru rotasyon saptanır. Gözler açık ve kapalı olarak yaptırılacak yürüyüş testinde de akut periferik lezyonlu hastanın lezyon tarafına doğru düĢme eğilimi vardır. Oysa santral lezyonu olan hasta bu testlerde geniĢ tabanlı yürüyüĢ denilen ayaklarını açarak yürür veya adımlama yapar, ve hareketleri ataksiktir.

Santral lezyonlar arasında yer alan serebellar lezyonların tanısı için serebellar testler rutin olarak uygulanmalıdır. Bu testlerde dismetri, disdiadokokinezi, ataksinin varlığı araĢtırılır. Ayrıca, santral lezyonların diğer semptomlar ile birlikte olması nedeniyle, her hastada rutin olarak kranyal sinir muayenesi de uygulanmalıdır.

Lezyonun periferik lokalizasyonu, yani iç kulak-vestibüler sinir kaynaklı olduğu saptandıktan sonra yanıtlanması gereken ikinci soru; bu periferik patolojiye hangi hastalığın neden olduğudur.

Ġlk basamakta, rutin KBB muayenesi sırasında otoskopik bulguların incelenmesi gerekir. Akut süpüratif otitis media veya kolesteatomlu kronik otitis media varlığının, Ģiddetli vertigo atağı geçiren bir hastada bulunması, akut labirentit ön tanısını akla getirmelidir. Bu hastalarda vertigo yakınmasına sensorinöral iĢitme kaybı ve tinnitus da eĢlik eder. Kolesteatomlu kronik otitis media‟da iç kulak çevresindeki kemik duvarın kolesteatomla erozyonu sonucunda “perilenf fistülü” oluĢabilir. Bu hastalar genellikle ıkınma, öksürme gibi intrakranyal basıncın arttığı durumlarda anlık vertigodan yakınırlar. DıĢ kulak yoluna pnömotik otoskopla uygulanan pozitif ve negatif basınçlarda hastada vertigonun baĢlaması, ve nistagmusun gözlenmesi (fistül testi) tanı amacıyla uygulanacak test yöntemidir. Temporal kemik neoplazileri (Glomus timpanikum, karsinomlar, gibi) nadir rastlanan hastalıklar olmak ile birlikte benzer klinik tablolara neden olabilirler.

Rutin KBB muayenesinde organik bir lezyon saptayamıyor isek, periferik vertigonun kökeni büyük olasılıkla iç kulak veya vestibüler sinirdir. Medialde yerleĢmesi, ufak boyutu ve lezyonlarının hücresel düzeyde olması nedeniyle, bugünkü geliĢmiĢ radyolojik görüntüleme yöntemlerine rağmen, bu organın hastalıklarının tanısının konması oldukça güçtür. Her ne kadar, elimizde dijital teknolojinin kullanıldığı çeĢitli laboratuar yöntemleri var ise de, vertigoya neden olan periferik vestibüler hastalıkların tanısında anamnez hala en çok bilgi sunan yöntemdir.

Ayırıcı tanıda vertigo yakınmasının süresi en önemli kriterdir. Süreye göre vertigoları saniyeler süren, saatler süren ve günler süren vertigo olarak üç grupta incelemekteyiz. Buna göre; her grupta karĢılaĢma olasılığımızın en fazla olduğu hastalıklar Ģu Ģekildedir:

1- Saniyeler süren vertigo: Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV)

2- Saatler süren vertigo: Ménière hastalığı

3- Günler süren vertigo: Vestibüler nöronit

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)

Periferik vertigo nedenleri arasında birinci sırada yer alan BPPV, ilk kez 1921 yılında Barany tarafından tanımlanmıĢtır. Hastalık genellikle bayanlarda daha sıktır. BeĢinci dekadda insidans daha yoğundur. Hastalığın isminin baĢında “benign” kelimesi vardır; çünkü, semptomlar çok abartılı ve hastayı paniğe sürükleyecek kadar Ģiddetli olsa da, altta yatan hayatı tehdit edici serebral veya benzeri bir patoloji yoktur. “Paroksismal” sözcüğü ise, hastalık sırasında oluĢan vertigo ataklarının belli haftalar veya aylarda yoğunlaĢmasını, ancak bu yoğunluk dönemleri

arasında hastanın tamamen normal olduğu iyilik dönemlerini belirtir. “Pozisyonel vertigo” sözcüğü; öne veya arkaya eğilme, yataktan kalkma, yatakta dönme gibi hasta tarafından da tipik olarak tanımlanabilen provokatif hareketler ile yaklaĢık 30-40 saniye kadar süren, ani baĢlangıçlı, Ģiddetli vertigoyu tanımlar.

Genellikle, bu vertigo ile birlikte hastalık için tipik olan nistagmus oluĢur. Bu nistagmusun özellikleri ilk kez 1952 yılında Dix ve Hallpike soyadlı iki hekim tarafından tanımlanmıĢtır. Daha sonra bu iki hekimin soyadlarına ithafen Dix-Hallpike testi olarak anılan manevra hastalığın tanısının konulmasında ve lezyonlu kulağın saptanmasında en değerli metoddur:

Test, oturur pozisyondaki hastanın baĢının 45° derece sağa çevrilmesi ile baĢlar. Bu durumda, test edilen kulak sağ kulaktır. Hastanın baĢı sağa çevrik iken, hasta hızla arkaya doğru yatırılarak boynu hiperfleksiyonda kalacak Ģekilde supin pozisyona getirilir. Bu pozisyonda 20-30 saniye beklenildikten sonra, hasta yine oturur pozisyona döndürülür. Daha sonra sol kulağı test etmek için hastanın baĢı bu kez 45° derece sola çevrilerek aynı yatırma ve kaldırma manevrası uygulanır (Resim 1).

Resim 1: Dix - Hallpike testi

Hastanın supin pozisyonda 30-40 saniye beklediği evrede göz hareketleri incelenir, ve aĢağıdaki özelliklere sahip nistagmusun varlığı araĢtırılır. (Bu özelliklerin hangi kulağın yere yakın olduğu durumda ortaya çıktığının belirlenmesi de önemlidir. Özelliklerin ortaya çıktığı pozisyonda alttaki, yani yere yakın olan kulak lezyonlu kulaktır) :

o Geotropik nistagmus: test edilen, yani yere yakın pozisyonda bulunan kulağa doğru vuran horizonto-rotatuar nistagmus

o Latans periodu: Nistagmusun yatar yatmaz baĢlamaması, 3-5 saniyelik bir beklemeden sonra baĢlaması.

o Nistagmusun yaklaĢık 30-40 saniye kadar sürmesi, ve sonra ortadan kalkması.

o Hasta oturur pozisyona getirilince nistagmusun yönünün tersine dönmesi.

o Yorgunluk: testin birkaç kez tekrarlanması ile nistagmusun giderek zayıflaması.

Tanı açısından değerli olan bu test dıĢında, radyolojik incelemelerin tanıda yeri yoktur. Odyolojik testler normaldir.

Patofizyoloji:

Ġç kulakta; rotasyonel baĢ hareketlerini algılamaya duyarlı 3 adet yarım-daire kanalı bulunur. Her plandaki baĢ hareketine duyarlılığı sağlamak için vertikal planda yerleĢmiĢ iki adet (posterior ve anterior), horizontal planda yerleĢmiĢ bir adet (horizontal) yarım-daire kanalı mevcuttur. Her yarım-daire kanalının tübüler bir segmenti (krura), ve bu segmentin bir ucunda bulunan ampul Ģeklinde geniĢleyen parçası (ampulla) vardır (Resim 2). Sensoriyel hücreler ampulla kısmında yer alan krista ampullaris denilen yapının üzerinde dizilirler, ve stereosilyaları ile kupula adı verilen jelatinöz bir kitleye bağlanırlar (Resim 3).

Resim 2 Resim 3

Rotasyonel baĢ hareketlerine duyarlı bu üç yarım-daire kanalı dıĢında, çizgisel hareketlere duyarlı sensoriyel hücrelerin bulunduğu sakkül ve utrikül olarak adlandırılan iki kompartman da iç kulağın yapısı içindedir. Sakkül ve utriküldeki sensoriyel hücreler ise, makula olarak isimlendirilen platform

üzerinde yer alırlar, ve yine stereosilyaları ile kupula benzeri jelatinöz bir kitleye yapıĢırlar. Belirtilmesi gereken bir noktada: bu jelatinöz kitlenin içerisinde hücrelerin yerçekimine karĢı

duyarlılıklarını arttırmakla görevli kalsiyum kristallerinin (otolit) bulunmasıdır (Resim 4).

Resim 4

BPPV‟li hastalarda, utrikül makulasından kopan otolitler, endolenfin içinde yüzerek yarım-daire kanalları içine girerler. Bu kanallardan en sık birikime maruz kalanı posterior yarım-daire kanalıdır. Posterior yarım-diare kanalının ampullasında biriken otolitler, yukarıda tanımlanan, vertigoyu provoke eden hareketler ile (öne-arkaya eğilme, yatakta lezyonlu kulak tarafına dönüĢler, yatağa uzanma, yataktan kalkma, Dix-Hallpike testi) kanal içinde hareket ettiklerinde kupulayı, dolayısıyla da sensoriyel hücrelerin stereosilyalarını hareket ettirerek anormal nöral deĢarja, sonuç olarak da vertigo ve nistagmusa neden olurlar.

Etyoloji:

Çoğu hastada otolitlerin yerinden kopuĢunu açıklayacak etyolojik bir etken saptanamaz (idiopatik). Ancak, bazı hastaların anamnezlerinde travma, kulak cerrahisi, Meniere hastalığı, vestibüler nöronit, otoskleroz gibi iç kulağı ilgilendiren patolojilerin bulunması, bu patolojilerin etyolojide rol oynayabileceğini iĢaret etmektedir.

Tedavi:

BPPV‟nin tedavisinde izlem (hastalığın paroksismal özelliği nedeniyle spontan regresyon olacaktır), medikal tedaviler (vestibüler yanıtları baskılayan vestibülosupresan ilaçlar), vestibüler rehabilitasyon (semptomları ortaya çıkaran hareketlerin hergün defalarca tekrarlanması ile santral sinir sisteminin kompanzasyon mekanizmalarının devreye girmesini amaçlar) uygulanmıĢ seçeneklerdir. Ancak, bu yöntemlerde, hasta uyumu ve memnuniyeti düĢüktür.

Günümüzde BPPV‟nin tedavi metodu kanal içindeki otolitlerin tekrar utrikül içine düĢmesini sağlayan “repozisyon manevralarıdır”. Epley ve Semont soyadlı iki ayrı hekimin tanımladığı iki ayrı manevra tüm dünyada yaygın olarak ve yüksek baĢarı oranları ile kullanılmaktadır. Kliniğimizde Epley manevrası tercih edilen yöntemdir:

Dix-Hallpike testi ile lezyonlu kulak saptandıktan sonra, hasta yine oturur pozisyona getirilir. Hastanın baĢı lezyonlu kulağa doğru 45° çevrilir.

Hasta, Dix-Hallpike testindeki gibi, hızla arkaya doğru yatırılarak, baĢı hiperfleksiyonda kalacak Ģekilde yaklaĢık 1-1.5 dakika kadar beklenir.

Hastanın baĢı karĢı kulağa doğru 90° çevrilir, ve bu pozisyonda da 1-1.5 dakika beklenir.

BaĢı aynı yönde 45° çevirmeye devam edilir. Bu çevirme sırasında hasta gövdesi ile de 45°lik bir dönme yapar. Bu pozisyonda 1-1.5 dakika beklenir.

Hasta tekrar oturur pozisyona getirilir.

Hastanın baĢı fleksiyona ve orta hatta getirilerek test sonlandırılır (Resim 5).

Bu manevra ile hastaların yakınmalarında dramatik iyileĢme olur. Ancak, hastalığın paroksismal doğası gereği, yeni otolitlerin makuladan serbestlenerek posterior yarım-daire kanalı içine girmesi, ve kliniğin yeniden oluĢması olasılığı her zaman için söz konusudur. Halen bu olasılığı azaltacak bir tedavi metodu bulunamamıĢtır.

Çok nadir de olsa repozisyon manevralarından fayda görmeyen, ve yoğun vertigo ataklarına maruz kalan hastalarda cerrahi yöntemlere baĢvurulması önerilmektedir. Singuler sinir nörektomisi (posterior yarım-daire kanalına ait sinirin kesilmesi) ve posterior yarım-daire kanalının oklüzyonu tanımlanan iki ayrı cerrahi tekniktir.

Resim 5

Vestibüler nöronit (nöropati)

Vestibüler sinirde oluĢan enflamasyona sekonder olarak oluĢan, ani baĢlangıçlı, aralıksız ve günler süren vertigo yakınması, nistagmus, bulantı-kusma gibi vejetatif semptomlar ile karakterize klinik tablodur. Genellikle orta yaĢlarda (40-45) sıktır. Etyolojik faktör olarak genellikle viruslar suçlanmaktadır. Bazı olgularda iskemik süreçler de rol oynamaktadır.

Fizik muayenede, tüm bakıĢ yönlerinde tek tarafa vuran (yön değiĢtirmeyen) nistagmus saptanır. Nistagmusun vurduğu taraf sağlam kulaktır. Romberg testi, Fukuda testi ve yürüyüĢ testi uygulandığında hastanın lezyonlu kulak tarafına (nistagmusun vurduğu yönün tersine) düĢmeye eğilimli olduğu gözlenir. Kalorik stimülasyonda lezyon tarafında nistagmus yanıtı alınamaz (vestibüler paralizi). Radyolojik incelemelerin tanıda yeri yoktur. Odyolojik testler normaldir.

Hastalarda aĢağıdaki bulgular bulunmaz:

Tedavi:

Vestibüler sinirde oluĢan enflamasyona sekonder paralizinin regrese olması söz konusu değildir. Ancak herhangi bir müdahale yapılmasa da yaklaĢık 1 hafta içinde klinik tablo geriler. Bu gerilemenin sebebi santral sinir sisteminin kompanzasyon mekanizmasıdır. Dolayısıyla tedavide amaç, bu kompanzasyon mekanizması geliĢinceye dek hastanın yakınmalarını azaltmak ve kompanzasyon mekanizmasının devreye girmesini hızlandırmak olmalıdır.

o H1-reseptör blokerleri (dimenhidrinat, difenhidramin,prometazin)

o Benzodiazepinler (diazepam, lorazepam)

o Antiemetikler (metoklopramid) kullanılabilir.

basamak, yukarıdaki ilaçları akut dönem olan 3-4 günlük süreden sonra kesmektir. Bu ilaçların uzun süre kullanılması santral sinir sisteminde supresyona neden olacağı için kompanzasyonu geciktirecektir. Yapılması gereken ikinci basamak, vestibüler rehabilitasyon egzersizlerine 2.-3. günde baĢlamaktır. Hastayı rahatsız etmeyecek Ģekilde, önce göz, sonra baĢ, daha sonra boyun ve gövdeyi içeren tekrarlayan hareketler ile kompanzasyon hızlandırılır.

OTOSKLEROZ - Prof. Dr. Cem BĠLGEN

Kemik labirentin primer distrofik bir hastalığı olup, yeni oluĢmuĢ kemik odakları ile karakterizedir.

Etioloji:

Otosklerozla ilgili sürekli araĢtırmalara rağmen, etiolojik faktörler kesinlikle ortaya konamamıĢtır.Güncel olarak aĢağıdaki faktörlerin önemli rolleri olduğu bilinmektedir.

-mortem kemik çalıĢmaları ile , irsiyet ve epidemiolojik etmenlerin varlığı

1 oranında görülmesi.

görülmesi.

Histopatoloji:

1. Venöz Staz Dönemi: Havers kanallarındaki kapillerler geniĢlemiĢtir.Kemikte absorbsiyon baĢlamiĢtır.

2. Osteospongioz Dönemi: Hastalığun aktif dönemidir. Osteospongiotik odakta osteoblastik etkinliğin azalmasına karĢın osteoklastik etkinlik artmakta ve osteospongioz meydana gelmektedir.

3. Otoskleroz dönemi: BoĢlukların merkezlerinde yıldız Ģeklinde hücreler ortaya çıkarlar ve osteoblastlar yeni bir kemik dokusu meydana getirirler. Bu yeni kemik dokusunda kan damarları daralmıĢ ve kemik ilik mesafeleri kısalmıĢtır.

Otoskleroz hastalığı büyük çoğunlukta, stapes tabanının oval pencereye kilitlenerek hareketsiz hale gelmesi Ģeklinde sonuçlanan ve iletim tipi iĢitme kaybı oluĢturan bir hastalık olarak karĢımıza çıkmaktadır. Ġleriki dönemlerde nörosensoriel bölgenin de olumsuz etkilenmesi ile iletim tipi iĢitme kayıpları, mikst tip ve alıcı tip iĢitme kayıplarına dönüĢür.

Osteospongioz odakları, stapesi fikse edip pür iletim tipi iĢitme kaybı yaparlarsa buna stapedial otoskleroz denir.

Spongioz doku, koklear lümene ilerleyip pür nörosensoriel iĢitme kaybı oluĢturursa buna koklear otoskleroz denir.

Genellikle önce stapedial otoskleroz oluĢur. Onu koklear otoskleroz izler.

Evolüsyon:

Hastalık genç yaĢlarda baĢlar, progresif olarak ilerler; gebelik laktasyon gibi genital hayat devrelerinde ilerleme hızlanır.

Tanı:

Subjektif yakınmalar:

pes seslerdedir. O bakımdan otosklerozlu kiĢiler çocuk ya da kadın seslerini daha iyi tefrik ederler.

bakımdan otosklerozlu hastalar yavaĢ sesle konuĢurlar.

zisi: Gürültülü yerlerde daha iyi iĢittiklerini ifade ederler.Aslında bu iyi iĢitme , gürültülü ortamlarda daha yüksek sesle konuĢulmasına bağlıdır.

Objektif bulgular:

u normaldir.

mavi- kırmızı bir refle alınır. (Schwartze belirtisi)

ach normal veya hafifçe uzamıĢtır. Weber Rinnenin en fazla negatif olduğu tarafa lateralizedir. Gelle negatifdir.

Odyogramda hastalığın devresine göre iĢitme kayıpları saptanır. Stapedial ankiloza bağlı kemik yolu eğrisinde 1000 ve 2000 frekanslarda bir çentik oluĢabilir. Buna Carhart çentiği adı verilir. Stapedektomiden sonra bu çentiğin kaybolması, bunun nörosensoriel kökenli olmayıp mekanik kökenli olduğunu gösterir.

Odiometrik olarak stapes refleksi alınmaz ve timpanogramda tepesi normale göre düĢük bir grafik elde edilir.

Ayırıcı tanı:

ġekil 1: Otosklerozda iletim tipi iĢitme kaybı

ġekil 1: Otosklerozda iletim tipi iĢitme kaybı

timpanoskleorotik odaklar görülür.

benzer.Kemikler ileri derecede frajildir ve mavi sklera vardır.Bu hastalığın özel bir Ģekli olan Van Der Hoeve sendromunda ise , yukarıdaki bulgulara ek olarak , stapes tabanının yeni teĢekkül eden kemikle bloke olmasına bağlı, iletim tipinde iĢitme kaybı meydana gelebilmektedir.

ġekil 2: Otoskleroz cerrahisi

Tedavi:

Cerrahidir. ÇeĢitli ameliyat teknikleri varsa da, genelde stapedektomi yapılır. IV analjezi ile mikroskop altında yapılan bu ameliyatta; inkus kemiği ile oval pencere arasında bulunan stapes kemiği çıkarılarak yerine (inkus kemiği ile oval pencere arasına) teflon piston konularak iletiĢim sağlanmıĢ olur.

ġekil 2: Otoskleroz cerrahisi

FARENJĠTLER ve ANJĠNLER - Prof. Dr. Fatih ÖĞÜT

Faranjit, farenksin ve Waldeyer halkasının enflamasyonudur.(ġekil 1-2)

ġekil 1: Waldeyer halkasının komponentleri

1. Nazofaringeal tonsil (adenoid)

2. Rosen müller fossada tubal tonsil

3. Tonsilla palatina

4. Lingual tonsil

5. Lateral faringeal lenfoid doku bandı

6. Posterior farinks duvarında lenfoid nodüller

ġekil 2: Önden ağız içi ve orofarinksin görünümü

1. Pterigomandibuler raphe

2. Uvula

3. Arka farinks duvarı

4. Dil

5. Palatum molle

6. Plica palatopharyngeus (=Plica posterior)

7. Tonsilla palatina

8. Plica palatoglossus (=Plica anterior)

Bu bölümde konuyu iki bölümde incelemeye çalıĢacağız. Ġlk bölümde farenjit ve farenjiti oluĢturan patolojiler değerlendirilecektir. Ġkinci bölümde ise anjinler anlatılacaktır. Larenks enfeksiyonları disfoniler bölümünde anlatılmıĢtır.

FARENJĠTLER:

Akut farenjit genellikle üst solunum yolu infeksiyonlarının bir parçası olarak görülür ve sebebi çoğunlukla virüslerdir. Bazen bakteriler de bu hastalığa yol açabilirler. Bazı kimyasal maddelerin veya tahriĢ edici meddelerinde farinkse teması ile akut farenjit geliĢebilir. Kronik farenjitte ise genellikle tahriĢ edici bir faktör vardır. Bunlar arasında en önemlileri olarak sigara içilmesi, alkol kullanılması, alerji, geniz akıntısı, kuru ve kirli hava , burun tıkanıklığı yapan faktörler (burun solunum havasının nemini ve ısısını ayarlar. Eğer burun tıkanıklığı varsa uygun olmayan nem ve

ısıdaki hava farinkse temas eder ve farenjiti kolaylaĢtırır.), mideden asit kaçağı (reflü), aĢırı sıcak veya soğuk besinler, boğaz temizleme refleksinin aĢırı olması, diĢ ve bademcik iltihapları, geniz eti sayılabilir.

Akut Farenjit'te hastanın Ģikayetleri daha belirgindir. Bazen anjin tablosuyla karĢımıza çıkmaktadır. Ġleride detaylıca anlatılacaktır. Kronik farenjitte ise akut farenjitin aksine ateĢ, halsizlik ve kırgınlık gibi Ģikayetler pek görülmez. Boğaz ile ilgili Ģikayetler daha hafiftir ancak ya hiç kaybolmaz ya da çok kolay ortaya çıkar. Boğazda kuruluk hissi, gıcık, yanma, kuruluk, yabancı cisim hissi, takılma, hafif yutkunma zorluğu gibi Ģikayetler olur. Gıcık öksürüğü Ģeklinde bir öksürükte eĢlik edebilir. Hastalar boğazını temizleyerek rahatlayacakları hissine kapılırlar ve sürekli temizleme hareketi yaparlar. Ancak bu çoğu zaman boğazı daha fazla tahriĢ etmeye neden olur.

Hastanın dikkat edecği durumların baĢında sigaranın dumanından bile uzak kalmak gelmektedir. Dikkat edilecek durumlar Ģöyle sıralanabilir: - Sigara ve alkol almamak -Tozlu yerlerde ve kirli havada bulunmamak -AĢırı sıcak ve soğuk gıda almamak -Hava değiĢimlerinden korunmak -Alerjiye neden olan faktörlerden uzak kalmak -Boğazı kazıyarak temizlememek

Farenjitin daha doğrusu üst solunum sisteminin kronik hastalıklarının zemininde aranılması gereken en önemli patolojilerden biri larengofarengeal reflüdür. Bundan dolayı bu bölümde bu patolojiyi kısaca özetlemek uygun olacaktır.

Larengofarengeal Reflü

Larengofarengeal reflü mide içeriğinin üst özofageal darlığı geçmesidir. Bu patoloji sonucu larenks , trakea, farenks ve hatta ağız içi, diĢ, sinüsler ve östaki kanalında non spesifi irritasyon ve mukoza lezyonları saptanabilir.

Semptomlar hastadan hastaya değiĢebildiği gibi, tanı detaylı bir larenks muayenesi, anamnez ve ph metri ile konulmaya çalıĢılır. Bazı durumlarda ampirik medikal tedaviyle alınan yanıtla da tanı konmaktadır.

En önemli yaklaĢım sosyal önlemlerdir. Bunlar:

Ġçki ve sigara kullanılmaması

Bir defada aĢırı yemek alınmaması

Kahve ve kolalı içecekler alınmaması

Geceleri yağlı, baharatlı, acılı yiyecek ve kuruyemiĢ ve çikolata yenmemesi

Yatarken sola dönülmesi ve baĢın yükseltilmesi

Kilo alınmaması

Sıcak yiyecek ve içeceklerden kaçınılması

Yemek yendikten sonra 2-3 saat yatılmaması

Beli sıkan giysilerin giyilmemesidir.

Sosyal önlemlerle tedavi edilemeyen durumlarda medikal tedavi uygulanır. Genellikle proton pompa inhibitörleri tercih edilir. Tedavi sonuçlarına göre mültidisipliner bir yaklaĢımla funduplikasyon operasyonu endiksyonu konulmaktadır. Burada her olgu kendi semptom, bulgu ve tedavi sonuçlarına göre değerlendirilmelidir.

Larenks içine kaçan asit ödem, nodül, polip ve hatta granülom ve displazilere neden olabilmektedir. Ayrıca aĢırı vagal uyarım sonucu larenks kinetiği bozulmaktadır. Bu durumlarda ses kısıklığı oluĢmaktadır. Bunun yanında tedavi edilmiĢ bazı hastalarda organik patolojinin geçmesine rağmen fonksiyonel ses kısıklığı devam edebilmektedir. Bu hastalarada ses terapisi uygulanmalıdır.

ANJĠNLER:

Anjin, Waldeyer halkasının )akut yangısına denmektedir. Anjinlerin klinik olarak baĢlıca 5 baĢlık altında incelenebilmektedir:

1. Kırmızı anjinler

a. Kataral anjin

b. Pultase anjin

2. Beyaz anjinler

3. Semptomatik anjinler

4. Ülseröz anjinler

5. Kan hastalıklarına bağlı anjinler

1. Kırmızı anjinler

a. Kataral anjin: Özellikle kıĢ aylarında epidemilerle seyreden bir anjin türüdür. Etkeni stafilokok, streptokok ve pnömokoklardır. Anamnezde ani baĢlamıĢ yüksek ateĢ, üĢüme, titreme ve nabızda artma gibi semptomlar vardır. Muayene sırasında hastanın genel durumundaki düĢüklük rahatlıkla farkedilebilir. Hastada orofarinks çevresindeki tüm yapıların yangısı sözkonusu olduğundan yutma ağrılıdır, bu nedenle hasta tükrüğünü bile yutmakta güçlük çektiğinden ağızdan salya akması bile söz konusu olabilir. Palatum mollenin ödem ve konjesyonuna bağlı olarak rinolali, yani “hımhım konuĢma” izlenebilir. Tonsil hipertrofisine bağlı stomalali (ağzı dolu konuĢma) ve ayrıca refleks olarak kulağa vuran ağrı (otalji) olabilir. Muayenede farenks mukozalarında ödem ve konjesyon izlenmektedir.

b. Pultase anjin: Kataral anjinle aynı semptomlar görülmesine karĢın muayenede farklı olan tonsillerde lokalize, beyaz, irinli, kolay kalkan ve kanamayan fos membranlar mevcuttur. Parafarengeal apse, septisemi, artrit, nefrit, endokardit ve tromboflebit gibi komplikasyonlar ile karĢılaĢılabilmektedir.

2. Beyaz anjin

Difteri 2-5 yaĢ arası çocuklarda özellikle geçmiĢte epidemiler yapmıĢ bir hastalıktır. Difteri toksik bir anjin Ģeklinde karĢımıza çıkmaktadır. Hen toksinojenik, hem de nontoksinojenik Ģekilleri hastalık oluĢturabilmekte, ama sadece toksin üreten suĢlar myokardit ve nörit yapmaktadır.

Etken:Corynebacterium diphtheriae (Löffler basili), gram-pozitif, club Ģeklinde, aside dayanıksız aerobik bir bakteridir. Bakteri spor oluĢturmaz, hareketli ve kapsüllü değildir.

Doğal seyir: Ġnkubasyon süresi 2-4 gündür. DüĢük bir ateĢ ve lanfadenopati ile kendini gösterir. BaĢağrısı, bulantı ve kusma ile birlikte halsizlik vardır. Fos membranlar genellike posterior farinks duvarındadır. Kaldırıldığında kanamasının nedeni, esasen toksinin yarattığı nekrozun en üst tabakasını oluĢturmasıdır. GeçmiĢte hastalar genellikle larinks tutuluĢu sonrası sufokasyondan exitus olmuĢlardır.

Belirtileri:

bulunur.

-38,5 C

Ayırıcı tanı:

1. Pultase anjin

2. Lösemi

3. Agranülositoz

Tanı: (Muayene bulgularına ek olarak)

1. Fosmembrandan Löffler vasatında difteri basili üretimi, toksinin laboratuarda saptanması

2. Kanda lökosit ve formülün incelenmesi

Tedavi:

1. Antidifterik serum

2. Antibiyotik: Eritromisin: 30-40 mg/kg/gün 4 doz halinde, 2 hafta süreyle verilebilir. Bundan baĢka Prokain penisilin: Günde iki kez 600.000 ünite IM, 2 hafta süreyle de uygulanabilir.

Difteri komplikasyonları:

1. Nevritler: Palatum molle paralizisi, rekürrens paralizisi

2. Nefrit

3. Difteri myokarditi

3. Semptomatik anjinler

Döküntülü hastalıklarda, döküntü evresinden önce ortaya çıkmaktadır.

a. Kızıl: Toksik, enfeksiyöz ve akut bulaĢan hastalık olup etkeni hemolitik streptokoktur. Enkübasyon süresi 1-7 gündür (ortalama 3 gün).

Belirtileri

1. Yüksek ateĢ

2. Disfaji

3. TaĢikardi

4. Kusma

5. Ağızda enamtemler

6. Farinkste konjesyon (Ģarap kırmızısı renk)

7. Dil sırtı beyaz, etrafı kırmızı (beyaz çilek dili), Birkaç gün sonra bu beyaz kısım deskuame olur ve alttaki kızarmıĢ ve belirginleĢmiĢ olan papillalar izlenir (kırmızı çilek dili),

8. Çene altında adenopati

Ekzantem kırmızı, noktalı veya ince papüller Ģekildedir. Bazı kiĢilerde görünmekten ziyade palpe edilir. Kızarıklık önce aksilla, kalça ve boyunda görülür, fakat 24 saat içinde yayılır. Yüzde noktalı lezyonlar yerine alın ve yanaklar kızarıktır, ağız çevresi soluktur (circumoral pallor)

b. Kızamık: Anjin pek net değildir. En sık 5-10 yaĢlarında görülmektedir. 3 evre ile karakterlidir.

1. Ġnkubasyon yaklaĢık 10-12 gündür.

2. 3-5 gün süren prodrom döneminde bukkal ve faringeal mukozada bir enantem (Koplik lekeleri: kum tanesi büyüklüğünde alt molarlar hizasında gri beyaz noktalar, etrafında kırmızı alanlar var, 12-18 saat içinde kaybolurlar), hafif veya orta derecede ateĢ, hafif konjunktivit, nezle ve gittikçe artan Ģiddetli bir öksürük

3. Son dönemde ise sırasıyla boyun ve yüz, gövde, kollar ve bacaklarda ortaya çıkan makülopapüler bir döküntü ve yüksek ateĢ.

BulaĢma, en sık prodrom dönemindeyken damlacık enfeksiyonu Ģeklinde olmaktadır. Enfekte olan bir kiĢi, 9-10 gün sonra enfeksiyon yaymaya baĢlamaktadır (7 gün de olabilir). Ġzolasyon önlemleri böyle bir hastayla karĢılaĢıldıktan 7 gün sonra baĢlayıp, döküntünün orta çıkmasında sonra 5 gün sürmektedir.

c. Gut anjini: Peritonsiller abse ile karıĢtırılmamalıdır.

d. Allerjik reaksiyonlar:

Belirtileri:

a. Farenkste konjesyon

b. Rinit

c. Göz yaĢarması

d. Genel halsizlik

e. Ani disfaji, ,

f. Dudaklarda, yüzde, göz kapaklarında ödem,

g. Hipofarenks ve larenkste nadir ödem ve buna bağlı dispne

Nedenleri:

a. Ġlaçlar (Piramidon, Salisilat ve antipirin)

b. Gıdalar: Deniz mahsülleri (istakoz, yengeç), meyvalar (kiraz ve çilek)

4. Ülseröz anjin (Plaut-Vincent anjini)

Fusobacterium fusiforme ve Borrelia vincentii tarafından ortaya çıkan bir anjin türüdür. Genellikle primer patojen değildirler. Ancak trauma, diğer enfeksiyonlar, malnutrisyon, agranulositoz veya lösemiye bağlı mukoza bütünlüğü bozulduğunda sekonder invazyon olarak ortaya çıkmaktadır. En çok 18-25 yaĢlar arası görülmektedir.

Belirtiler:

membranlar gingivada da olabilir. Interdental papillaların destrüksiyonu sonucu konkav ülser ve beyaz nekrotik sınırlar ortaya çıkabilir.

C civarında seyreder.

-barsak bozuklukları ortaya çıkabilir.

Ayırıcı tanı:

a. Difteri

b. Agranülositoz

c. Tüberküloz

d. Tümör

Tanı:

Ülser veya gingiva üzerinden sürüntü alınarak jansiyen viyole ile boyanması, spiroketler ve fuziform basillerin saptanması ile tanı konmaktadır.

Tedavi:

Tedavide genellikle penisilin veya makrolid grubu bir antibiotik kullanılmaktadır. Ayrıca oksijenlenmeyi arttırıcı gargaralar, debridman, lokal ülserlerin Ģimik koterizasyonu (gümüĢ nitrat) gibi ek önlemlerle 48 saat içinde dramatik iyileĢme elde edilebilir. Ayrıca çürük diĢlerin de tedavisi yapılmalıdır.

5. Kan hastalıklarına bağlı anjinler

Beyaz seri kan elemanlarının değiĢiklik gösterdiği hematolojik hastalıklarda ilk belirti anjin ve stomatittir. Bu anjinler 3 gurupta toplanabilir.

a. Akut lösemi: Genellikle ilk semptomlar oral ve faringeal belirtiler Ģeklindedir. Gingiva, oral kavite ve farinkste ülserasyon ve membran oluĢumu sözkonusudur. Çok Ģiddetli ve hemoraji ile birlikte olabilir. Ayrıca bilateral servikal adenopatiye de rastlanabilir. Kan testleri be kemik iliği incelenmesi ile tanı konmaktadır.

b. Agranülositoz: Genellikle ilaca karĢı hipersensitivite reaksiyonu sonucu ortaya çıkan polimorf nüveli lökositlerin çok azalması ile ortaya çıkmaktadır. Ġlk semptomlar ateĢ, baĢağrısı ve boğaz ağrısıdır. Farinkste nekrotik ülser ve doku kaybı vardır. Genellikle servikal adenopati yoktur. Ġleri derecede bir halitozis vardır. Tanı kan tablosunun incelenmesi ile konmaktadır. Tedavisinde presipitan ajan ortadan kaldırılmalı, yüksek doz sistemik kortizon ve antibiyotik verilmelidir. Genellikle kan transfüzyonları da gerekmektedir.

c. Enfeksiyöz mononükleoz: Epstein-Barr virüsünün neden olduğu akut bir hastalıktır. Bu virüs, hastaların kan, lenf dokusu ve tükrüklerinden izole edilebilir ve hastalık muhtemelen tükrük ile bulaĢarak geçmektedir. Genelde genç eriĢkinlerde, nadiren de çocuklarda görülmektedir. Klinik bulgular, asemptomatik bir durum ile hepatosplenomegali ile beraber olan Ģiddetli bir sistemik hastalık arasında değiĢkenlik göstermektedir. Ġnkubasyon dönemi 5-7 haftadır ve 4-5 günlük bir prodrom dönemi vardır. Kriptik anjin gibi bir tablo ile karĢılaĢılabilir. Bazan da membran oluĢumu ve yumuĢak damakta peteĢiler ile seyredebilir. Tanı, periferik yaymada mononükleer hücre hakimiyeti ve monospot testin pozitifliği ile konabilir.

BOYUNDA KĠTLEYE YAKLAġIM - Prof. Dr. Serdar AKYILDIZ

Boyunda kitle, bir hekimin meslek hayatı boyunca oldukça sık karĢılaĢtığı bir belirti olup tüm yaĢ gruplarında görülebilmektedir. Oldukça fazla ve değiĢik hastalıklar boyunda kitleye neden olabilmektedir. Bu nedenle doğru tanıya ulaĢabilmek için sistematik bir yaklaĢım Ģarttır.

Anatomi

ÇeĢitli boyunda kitle nedenlerini incelemeye baĢlamadan önce birtakım anatomik temel bilgileri gözden geçirmek yararlı olacaktır. Bu bilgiler baĢlıca 3 baĢlık altında gözden geçirilecektir:

Çıkıntılı yapılar Boyun üçgenleri Lenfatik seviyeler

Boyun Çıkıntılı Yapıları

Boyunda dıĢarıdan gözle görülebilen veya palpasyonla ayırtedilebilen bir takım yapılar vardır ki bunlar kitlelerin lokalizasyonu ve dolayısıyla etyolojisi hakkında bize önemli ipuçları verebilmektedir. Boyun önünde ve orta hatta yer alan ve özellikle erkeklerde belirgin olan, “adem elması” da denen sivri çıkıntı aslında tiroid kartilaj dediğimiz yapıya aittir. Tiroid kartilajın alt kenarı palpe edilirken burada bir çukurluk hissedilebilir ki burası krikotiroid membrandır ve bunun hemen altında yine sert bir kartilaj hissedilir ki bu da krikoid kartilajdır. Çok acil solunum yolu açmak gerektiğinde ve üst solunum yollarındaki herhangi obstrüktif bir nedenden dolayı entübasyon mümkün olmadığında en kolay ve çabuk Ģekilde krikotiroid membrandan bir ensizyon yapılarak hava yolu sağlanabilir. Krikoid kartilajın hemen altında tiroid gland isthmusu ve yanlarda da tiroid gland lobları yer alır. Ġsthmusun altında ise trakea halkaları palpe edilebilir.

Boyunda özellikle kasıldığında gözle rahatça ayırtedilebilen, boynu her iki tarafta yukarıdan aĢağıya ve arkadan öne doğru çaprazlayan önemli bir kas yapısı vardır. Buna sternokleidomastoid kas (SKM) adı verilir. Yine boyundaki çok önemli bir yapı olan ana karotid arter (arteria carotis communis) de palpasyonda pulsasyon vermesiyle rahatça ayırtedilen bir yapı olarak gözümüze çarpar.

Boyun Üçgenleri

Boyun bölgesi çeĢitli kas yapıları ile sınırlanan birtakım alt bölgelere ayrılmıĢtır. ġekilleri üçgen olduğu için bunlara boyun üçgenleri adı verilmiĢtir. Boynun orta hattan itibaren bir yarısı SKM kas tarafından çaprazlanarak ikiye ayrılır. Öndeki kısım anterior üçgen, arkadaki kısım ise posterior üçgendir. Posterior üçgenin arka kenarını trapezius kasının ön kenarı oluĢturur. Tabanı aĢağıda klavikula, tepesi de yukarıda oksipital kemik tarafından oluĢturulur. Posterior üçgenin alt kısmını omohyoid kasın alt karıncığı çaprazlar ve bunun altında kalan küçük üçgene supraklavikuler üçgen denir. Anterior servikal üçgen ise 4 küçük alt bölgeye ayrılmaktadır:

Submandibuler üçgen: Digastrik kasın iki karıncığı arasında yer alır Submental üçgen: Her iki taraftaki digastrik kasların ön karıncıkları arasında yer alır. Karotid üçgen: Omohyoid-digastrik-SKM kaslar oluĢturur. Muskuler üçgen: Prelarengeal kaslar bu bölgede yer alır.

Lenfatik seviyeler

Boyun lenf ağı bakımından oldukça zengin bir yapıya sahiptir. BaĢ-boyun bölgesinde yerleĢen malign hastalıklar sıklıkla lenf nodlarına metastaz yaparlar. Ya da çeĢitli enfeksiyonlar lenf kanalları boyunca yayılarak lenfadenitlere, yumuĢak doku enfeksiyonlarına neden olurlar. Asıl hastalığın tedavisinin yanında lenf nodlarının da bazen temizlenmesi gerekir. Bu iĢleme “boyun diseksiyonu” adı verilir. Boyundaki tüm lenf nodlarını temizlemek yerine asıl hastalığın lokalizasyonuna göre en çok risk altında kalan lenf nodlarını temizlemek yeterli olabilir. Boyundaki lenf nodları baĢ-boyunda görülen özellikle malign hastalıkların metastaz yapma özelliklerine dayanarak gruplara ayrılmıĢtır. Bu gruplar I den VI‟ya kadar rakamlarla adlandırılmıĢtır:

Juguler lenf nodları: II-III-IV. bölge (üst-orta-alt juguler lenf nodları) Posterior servikal lenf nodları: V. bölge Anterior servikal lenf nodları: VI. bölge Suprahyoid lenf nodları: I. bölge

Primer hastalığın yerleĢimine göre en çok risk altında kalan lenf nodları ise Ģöyledir:

-orta servikal lenf nodları

(II,III) vikal, posterior servikal lenf nodları (II,V)

Bir baĢ-boyun malignitesinin cerrahi tedavisi primer tümörün çıkarılmasının yanı sıra çoğu kez boyun diseksiyonunu da içerir. Boyun diseksiyonları risk altındaki lenf nodlarının yerleĢimine göre yapılır. Boyun diseksiyonlarının sınıflandırması 3 ana anatomik yapı ve risk altındaki lenf nodu seviyelerine dayandırılmıĢtır. Bu 3 önemli yapı sırasıyla nervus accessorius (NA), vena jugularis interna (VJI) ve musculus sternocleidomastoideus (SCM) tur. Boyunda büyük, çok sayıda veya etraf dokulara yapıĢık metastatik lenf nodu olmadığı sürece bu 3 yapı korunmaya çalıĢılır. Boyun diseksiyonlarının sınıflaması Ģöyledir:

I. Kapsamlı boyun diseksiyonları (tüm lenfatik seviyeleri içerir)

a. Radikal boyun diseksiyonu: lenf nodlarının yanı sıra her üç anatomik yapı da çıkarılır.

b. Modifiye radikal boyun diseksiyonları: lenf nodları çıkarılır ancak 3 önemli anatomik yapıdan en az biri korunur.

c. GeniĢletilmiĢ radikal boyun diseksiyonu: lenf nodu ve 3 anatomik yapının yanı sıra normalde çıkarılmayan diğer önemli anatomik yapıların da rezeksiyonu söz konusudur (n. hypoglossus, n. vagus veya karotid arterler gibi)

II. Selektif boyun diseksiyonları (sadece risk altındaki lenf nodları çıkarılır, tüm anatomik yapılar korunur)

a. Anterolateral boyun diseksiyonları

i. Suprahyoid boyun diseksiyonu: sadece I ve II. seviye lenf nodları

ii. Supraomohyoid boyun diseksiyonu: I – II – III. seviyeler

iii. Lateral boyun diseksiyonu: II – III – IV. seviyeler

iv. Üst lateral boyun diseksiyonu: II – III. seviyeler

v. GeniĢletilmiĢ supraomohyoid boyun diseksiyonu: I – II – III – IV

b. Posterolateral boyun diseksiyonu: II – III – IV – V. seviyeler

Burada çok önemli bir noktaya da değinmek gerekir. BaĢ-boyun dıĢı yerleĢimli bazı malign hastalıkların lenf nodu metastazları bazen boyunda ortaya çıkabilmektedir. Özellikle genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem ve akciğer kanserlerinin metastazları bazen boyunda, sıklıkla da supraklaviküler bölge (IV) ve posterior servikal bölgenin alt kısmında kitle olarak belirti verebilmektedirler. Bu lokalizasyonda kitle ile gelen bir hastanın sözü geçen sistemlerinin de mutlaka incelemeye alınması gereklidir.

Boyunda kitle nedeniyle baĢvuran bir hastada göz önüne alınması gereken ilk özelliklerden birisi hastanın yaĢıdır. Çocukluk çağı boyun kitlelerinin % 90‟ı benign karakterdedir. Aynı oranda olmasa da 40 yaĢ eriĢkine kadar yine çoğu boyun kitlesi benign özellik taĢır. Ancak 40 yaĢın üzerindeki bir hastada ise malignite üzerinde önemle durulması gerekir. Basitçe “80’ler kuralı” olarak anabileceğimiz Ģekilde 40 yaĢ üzeri eriĢkinlerde tiroid dıĢı boyun kitlelerinin malignite olasılıkları Ģöyle özetlenebilir;

u kitlelerin % 80‟i neoplastik orijinlidir.

metastazıdır.

üzerinde yerleĢen primer tümörlerdir.

Tüm bu oranları toplam olarak hesaplarsak 40 yaĢ üzerinde tiorid dıĢında bir boyun kitlesi ile gelen hastaların yaklaĢık yarısında bu kitle dıĢında baĢ-boyun yerleĢimli bir primer tümörün mevcut olduğu sonucuna varırız. ĠĢte bu hastalardaki temel amaç sadece boyundaki kitleyi değil bunun temel aldığı asıl hastalığı çeĢitli yöntemlerle ortaya çıkarmak olmalıdır.

Tanı

Boyunda kitle ile gelen bir hastanın tanısına yönelik ilk adımlar iyi bir anamnez ve fizik muayenedir. Bu konuda Ģunlara dikkat edilmelidir;

Anamnez o GeliĢim/büyüme süreci o EĢlik eden belirtiler (disfaji, otalji, ses bzk.) o Kötü alıĢkanlıklar (sigara, alkol) o Radyasyona maruz kalma veya geçirilmiĢ cerrahi öyküsü

Fizik muayene o Tam bir baĢ-boyun muayenesi (inspeksiyon, palpasyon, bazen oskültasyon, imkan

varsa endoskopik muayene) o YerleĢim, mobilite ve kıvam

Burada sık karĢımıza çıkan bir durumdan söz etmek gerekir. Birçok hastada kitle yeni ve aniden ortaya çıkmıĢtır, sıklıkla ağrılıdır, bazen kızarıklık ve endürasyon da görülür. Tüm bunlar bize maligniteden önce enfektif bir orijin düĢündürür. Böyle bir durumda hemen çeĢitli ileri tanı yöntemlerine giriĢmek yerine basitçe bir fizik muayene ve tam kan sayımı enfeksiyon kaynağını ortaya koymaya yeterli olabilir. Böyle bir durumda da hastaya ampirik antibiyotik tedavisi uygulanır. Sık rastlanan üst solunum yolu patojenlerine etkili, tercihen güçlendirilmiĢ penisilin türevi antibiyotikler 2 hafta boyunca uygulanır ve hasta bu süre sonunda tekrar değerlendirilir. Semptomlarda gerileme varsa ancak tam da düzelmemiĢse ek bir 2 haftalık süre daha hasta takip edilebilir. Ancak bu süre sonunda da yeterli iyileĢme sağlanmadıysa artık ileri inceleme yöntemlerine geçmek Ģarttır.

En önemli tanı yöntemlerinin baĢında ince iğne aspirasyon biyopsisi gelir. Uygulaması kolay ve masrafı az, nispeten invaziv olmayan bir yöntemdir. Aynı zamanda kitlenin içeriği (kistik yapıda, seröz, pürülan veya hemorajik sıvı içeren, veya solid) hakkında da hemen makroskopik bilgiye imkan tanır. Alınan materyal hem mikrobiyolojik hem de sitolojik incelemeye gönderilmelidir. Bu konuda tecrübeli olan bir patoloji uzmanı ile çalıĢmak çok önemlidir. Bu uzmanlar sitopatolog olarak da anılır. Materyelin incelenmesi sonucu “malign sitoloji”, veya “benign sitoloji” Ģeklinde sonuç bildirilir. Tam bir histopatolojik tanıya varmak çoğu zaman mümkün olmaz ancak klinisyene oldukça yararlı bir yönlendirme sağlanmıĢ olur.Sonuca göre klinisyen daha ileri incelemelere gerek olup olmadığına veya gerek görürse ne tür görüntüleme yöntemlerine gerek olduğuna karar vermelidir.

BaĢ-boyunda görüntüleme yöntemleri arasında bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans inceleme yapılabilir. Bu yöntemlerle boyun kitlesi hakkında bilgi edinilebildiği gibi bazen fizik muayenede görülemeyen primer tümörler de ortaya konmuĢ olur. Çocuklarda ise hastaya zarar vermeyen, uygulanması genel anestezi pek gerektirmeyen bir yöntem olan ultrasonografi öncelikle tercih edilmelidir. Özellikle bazı tükrük bezi hastalıklarında ve tiroid hastalıklarında ise sintigrafik incelemelerden yararlanılabilir.

Tüm bu incelemelerin en önemli amacı eriĢkinde boyunda kitle nedeni olabilecek bir maligniteyi ekarte etmektir. Bu sağlanamadıkça ileri incelemeleri gözönünde bulundurmak gerekir.

Skuamöz hücreli karsinom

BaĢ-boyundaki malignitelerin % 80‟i skuamöz hücreli karsinomdur (SHK). Skuamöz hücreli karsinom baĢ-boyundaki cilt veya mukoza gibi örtücü dokunun bir neoplazisidir. Boyunda kitlenin malign bir kökeni araĢtırılırken özellikle oral kavite, nazofarinks, hipofarinks, larinks gibi bölgelerin mukozalarına dikkati yöneltmek gereklidir.

Bu bölgelerin skuamoz hücreli kanserleri bazen bize bazı indirekt belirtiler yardımıyla ipuçları verebilirler. Örneğin tonsil, dil kökü, supraglottis ve hipofarinks kanserleri ipsilateral kulak ağrısı yapabilirler. Yada bir nazofarinks karsinomu östaki borusunun ağzını tıkayarak tek taraflı seröz otitis mediaya yol açabilir. Anamnez ve fizik muayenede iĢte bu noktaları gözden kaçırmamak önemlidir.

Boyunda malign orijinli bir kitle düĢünüldüğünde fizik muayenede primer tümör tesbit edilmeyip yapılan ĠĠAB maligniteyi destekliyorsa mutlaka tüm baĢ-boyun kavitelerini endoskopik olarak incelemek gereklidir. ĠĠAB negatif olsa bile eğer klinik olarak Ģüphe varsa yine endoskopi yapılmalıdır. Tüm Ģüpheli mukozal bölgelerden, özellikle nazofarinks, tonsiller, dil kökü ve piriform sinüslerden biyopsi yapılmalıdır. Bazen asıl tümör saptansa bile baĢ-boyun bölgesinde eĢ zamanlı primerlerin % 10-20 gibi yüksek oranda bulunabileceği gözönüne alınarak Ģüpheli bölgelerden yine de biyopsi yapmak gerekebilir.

Primeri bilinmeyen metastatik boyun kitlesi

Tüm inceleme yöntemlerine rağmen bazen boyundaki malign metastatik kitlenin orijini saptanamaz. Böyle durumlarda, nazofarinks, tonsiller, piriform sinüsler, hipofarinks, postcricoid bölge ve dil kökünden rastgele biyopsiler alınması da önerilmektedir. Özellikle yapılan araĢtırmalar bu gizli kalmıĢ primerlerin oldukça önemli bir oranının (% 50-80) tonsil kökenli olduğunu göstermiĢtir. Tonsillerin kriptleri arasına yerleĢen küçük ve gizli kalmıĢ bir tümörü saptamak için ise tonsillektomi yapılarak tüm tonsilin histopatolojik incelenmesi gerekir. Tüm bunların sonuç vermediği durumlarda ise PET (pozitron emisyon tomografi) incelemesi olguların % 25 kadarında primer tümörü ortaya koyabilmektedir. Ancak oldukça pahalı ve yaygınlığı az olan bir yöntemdir.

Skuamöz hücreli karsinom dıĢı primer tümörler;

Tiroid kitleleri Lenfoma Tükrük bezi tümörleri Lipom Karotis cisim tümörleri ve glomus tümörleri Nörojenik tümörler

Tiroid kitleleri

Ön boyun kitleleri Ģeklinde kendini belli eder. Çocuklarda en sık neoplastik durumdur. Erkeklerde fazla olup yüksek malignite riski vardır. Ancak eriĢkinde ise kadınlarda fazla olup çoğu benign “guatr”lardır. Tanı‟da tiroid fonksiyon testleri (TFT), USG, Sintigrafi ve ĠĠAB yardımcıdır.

Lenfoma

Çocuklar ve genç eriĢkinlerde daha sık rastlanır. Belirtileri;

Yalnızca lateral boyun kitlesi (hareketli, lastik kıvamda, ağrısız) AteĢ Hepatosplenomegali Diffüz adenopati

Bu belirtileri ortaya koymak için iyi bir tüm vücut fizik muayenesinin gerekli olduğu unutulmamalıdır.

Tükrük bezi tümörleri

En sık parotis bezinde görülür. Parotis bezi temelde yüz bölgesinde yerleĢmesine karĢın bir kısmı boyuna doğru uzanabilir. Parotis kitlelerinin çoğu benign iken, malign tükrük bezi kitlelerinin çoğu submandibuler glanddan kaynaklanır. Kulak anterior/inferior‟unda mandibula köĢesinde büyüyen, kitle oluĢturması dıĢında asemptomatik olanlar genellikle benign özelliktedir. Ancak hızlı büyüme, cilt fiksasyonu, kraniyal sinir paralizileri (özellikle VII kafa çifti) gibi belirtiler varsa hemen malignite akla gelmelidir.

Karotis cisim tümörü

Çocuklarda nadir olup eriĢkinde yavaĢ büyüyen, pulsatil, komprese edilebilen kitle Ģeklinde ortaya çıkar. Ġçe-dıĢa hareketli, aĢağı yukarı hareketsiz olması tipiktir. Karotis bifurkasyonunda yerleĢmiĢ paraganglionik hücrelerden kaynaklanan benign bir tümördür. Bu nedenle “paraganglioma” adıyla da anılır. Daha klasik isimlendirmesi ise “glomus karotikum” dur. Tanı klinik olarak konabilse de mutlaka anjiografi ve BT ile desteklenmelidir. Tipik anjiografik bulgusu internal ve eksternal karotid arterlerin birbirinden uzaklaĢma görüntüsüdür. Ameliyatla tedavisi oldukça zor olabilir ve çok ciddi, hatta ölümcül komplikasyonlara yol açabilir. Operasyon çok iyi planlanıp tüm önlemler alınmalıdır. YavaĢ büyüyen bir tümör olduğu için özellikle yaĢlı hastalarda operasyon riskini almak gereksiz olabilir. Radyoterapi veya takip seçeneklerini dikkate almak gereklidir. Genç hastalardaki küçük tümörlerde cerrahi rezeksiyon daha mantıklı bir yaklaĢımdır.

Lipom

Lipomlar genellikle 35 yaĢ üzeri hastalarda, yıllar içinde yavaĢ progresyon gösteren, yumuĢak, sınırları belirsiz kitle Ģeklinde kendini belli eder. Asemptomatiktirler ve tanı klinik olarak konur. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.

Nörojenik tümörler

Boyundaki ana sinirler veya en incesine kadar dallarından kaynaklanabilmektedirler. Bunlar arasında Schwannoma, neurofibroma, malign periferik sinir kılıfı tümörleri yer alır. Schwannoma en sık görülenidir. Tedavileri cerrahidir ancak genellikle derin yerleĢimli olduklarından çıkarılmaları oldukça güç olur. Ameliyat sonrası kaynaklandığı sinirde paralizi ortaya çıkması çoğu kez kaçınılmazdır.

Konjenital ve GeliĢimsel Kitleler

Epidermal ve sebase kistler Brankiyal yarık kistleri Tiroglossal duktus kisti Vasküler tümörler

Epidermal ve Sebase Kistler

Ġleri yaĢ gruplarında görülür Üstündeki deri kaldırılabilir

o Ciltte küçük delik genellikle farkedilir. Enfekte ise eksizyonu ertelenmelidir.

Brankiyal yarık kistleri

Brankiyal yarık anomalileri En sık 2.ci brankiyal yarıktan (%95) – XII.ci kraniyal sinirin medialinde, internal karotid arter

(ĠKA) ve eksternal karotid arter (EKA) arasında traktus

1.ci yarıktan daha az – Fasiyal sinir komĢuluğuna dikkat edilmeli Büyük çocuklarda veya genç eriĢkinlerde ÜSYE sonrası ortaya çıkar SKM altında düzgün, fluktuan kitle Cerrahisi bazen umulmadık derecede zor olabilir.

Tiroglossal Duktus Kisti

En sık konjenital boyun kitlesi %50‟si 20 yaĢ altında ortaya çıkar Orta hat (%75) veya orta hat yakınında (%25) Genellikle hemen hyoid kemik inferiorunda (%65) Yutukunma veya dilin öne protrüzyonu ile hareket eder Cerrahi eksizyon (Sistrunk operasyonu): Kist traktusu hyoid kemik korpusuna çok yakın,

bazen içinden seyreder. Traktusun açıldığı yer olan dil kökündeki foramen caecum‟a kadar hyoid kemik korpusu ile birlikte çıkarılmalıdır.

Vasküler Tümörler

Lenfanjiomlar ve hemanjiomlar Genellike hayatın ilk yılında Daha çok yüzde, parotis bölgesinde Hemanjiomlar sıklıkla kendiliğinden geriler Lenfanjiomlar değiĢmeden kalırlar BT/MRG ile yerleĢimi incelenmeli

Ġnflamatuar Hastalıklar

Basit enfeksiyöz Lenfadenit Granülomatöz lenfadenit

Basit enfeksiyöz lenfadenit

Çok sıktır, özellikle ilk dekadda Sistemik infeksiyon belirtileri ile birlikte ağrılı lenf nodu Antibiyoterapi ve takip Gerekirse ĠĠAB

Granülomatöz lenfadenit

Ġnfeksiyon haftalar ya da aylar içerisinde geliĢir Minimal sistemik Ģikayet veya bulgu Sık etyolojiler

o Tbc, atipik Tbc, kedi-tırmığı hst., aktinomikoz, sarkoidoz Sert, nispeten fikse kitle

Scrofula:

Tipik M. Tuberculosis:

EriĢkinlerde sık

Avrupa ve ABD‟ye göre daha sık

-Tbc ilaçlara cevap verir

Atipik Mycobacteriler:

Kedi-tırmığı ateĢi (Bartonella):

rik grupta

Servikofasiyal aktinomikozis (Actinomyces israelii):

sonrası

Sonuç olarak; bir boyun kitlesi ile gelen hastanın ayırıcı tanısının ne kadar geniĢ olması gerektiği, en önemli faktörün yaĢ olduğu ve buna göre yaklaĢımın değiĢtiği akılda tutulmalıdır. Ayrıca ĠĠAB‟nin eĢsiz tanısal bir araç olduğunu vurgulamak gerekir. Her ne kadar yaĢın malignite ayrımında temel faktörlerden biri olduğu söylense de her yaĢ grubunda malignite olabileceği unutulmamalı ve bu yüzden eksiksiz anamnez ve fizik muayeneye önem verilmelidir. Yakın takip ve agresif yaklaĢımlarla gerek tanıda gerekse tedavide en iyi sonuçların alınması sağlanabilmektedir.

TÜKRÜK BEZĠ HASTALIKLARI - Prof. Dr. Ümit ULUÖZ

Kısa anatomi:

Tükrük bezleri, major ve minör tükrük bezleri olarak iki grupta incelenmektedir. Major tükrük bezleri üç çift olup, yüzün her iki yanında simetrik olarak yer alırlar. Minör tükrük bezleri ise ağız boĢluğunu çevreleyen mukozalarda bol olarak bulunan (sayıları 800-1000 arasındadır) daha küçük glandüler yapılardır. Major tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi, mandibula ramusunun arkasında fossa retromandibularis isimli çukur bölgede yerleĢmiĢtir (ġekil 1). Arkada; yukarıdan aĢağıya doğru dıĢ kulak yolu, mastoid çıkıntı, sternokleidomastoid kas ile komĢudur. Önde masseter kası ile komĢuluk gösterir. Parotisin boĢaltım kanalı olan Stenon kanalı, bezden çıktıktan sonra masseter kası üzerinde öne doğru ilerleyerek kasın ön kenarında keskin bir kıvrımla ağız boĢluğuna yönelir. Üst ikinci molar diĢ hizalarında ağız boĢluğuna açılır.

Submandibüler bez, boyunda submandibüler bölgede hemen cildin altında yerleĢmiĢtir (ġekil 2 ve 3). Mylohyoid kas, bezi ağız boĢluğundan ayırır. Digastrik kasın ön ve arka karınları bezi ön ve arkadan sınırlar. Arkada sternokleidomastoid kas ve parotis kuyruğuna çok yaklaĢır. Bezin kanalı olan, Wharton kanalı bezden çıktıktan sonra ağız tabanında mukoza altında öne-içe ilerleyerek, ağız tabanı ön kısmında „caruncula sublingualis‟ isimli kabarıklığa açılır.

Sublingual bez, ağız tabanı mukozasında plika sublingualis adlı mukoza kabarıklığının hemen altında yer alır (ġekil 3). BoĢaltım sistemi diğerlerinden farklı olup, sayıları 8-12 arasında değiĢen boĢaltım kanalı vardır. Bunlardan en öndeki (Bartholin kanalı) diğerlerine göre daha geniĢ olup, Wharton kanalı ile birlikte caruncula sublingualis‟e açılır. Arkadaki daha küçük kanalcıklar ise (Rivinus kanalcıkları), ayrı ayrı plika sublingualis‟e açılırlar.

TÜKRÜK BEZĠ TRAVMALARIYüz ya da boyun travmalarının bir kısmında tükrük bezleri de

travmaya uğrayabilmektedir. Submandibüler ve sublingual bezler mandibula ile korunduğundan, en sık travmaya uğrayan bez parotisdir. Özellikle kesici yaralanmalardan sonra ortaya çıkabilen aĢağıdaki durumlar, hasta için sorun oluĢturmaktadır:

Tükrük fistülü:

Ağıza boĢalması gereken tükrüğün yüz ya da boyundaki bir fistül ağzından drenajı söz konusudur. Tükrük bezi kanal ya da parankiminin kesilerinde ilk tedavinin yetersiz yapılması sonucunda geliĢir. Bu vakaların ilk tedavisinde kanal ve parankim tamiri iyi yapılmalıdır. Sadece cilt ve ciltaltı tamiri yapılırsa , cilt altında biriken tükrük genellikle fistül geliĢimine yol açar. Fistül geliĢtikten sonra tamiri zor olup, tekrarlayan operasyonlar gerekebilir.

Hemoraji:

Özellikle submandibüler ve parotis yaralanmalarından sonra yoğun kanamalar olabilir. Kanamanın kaynağı genellikle A. veya V. Fasialis‟dir. Tedavide, kanayan damar bulunarak bağlanır.

Periferik fasial paralizi:

Parotis ile VII. kafa çiftinin çok yakın anatomik iliĢkisi nedeniyle, parotis travmalarından sonra ortaya çıkabilir. Künt travmadan sonra geliĢirse, antiimflamatuar tedavi genellikle yeterlidir. Kesici yaralanma söz konusu ise, mikroskopik olarak kesik sinir uçları sütürle birleĢtirilir. Sinirde doku kaybı varsa, vücudun baĢka yerinden alınan sinir grefi ile sinirin devamlılığı sağlanır.

TÜKRÜK BEZĠ TAġLARI (SĠALOLĠTĠAZĠS)

OluĢum nedenleri kesin olarak bilinmemektedir. Tükrük taĢları en fazla (% 80) submandibüler bez ve Wharton kanalında görülmektedir. Genellikle kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat yapısındadırlar.

En önemli klinik belirti, çiğneme ile (örneğin yemeklerde) taĢın bulunduğu tükrük bezi bölgesinde ağrılı bir ĢiĢliğin ortaya çıkmasıdır. TaĢın kanalda oluĢturduğu obstrüksiyona bağlı bu ĢiĢlik, tükrüğün yavaĢ bir Ģekilde drenajıyla bir süre sonra azalır, ancak sonraki öğünde tekrar ortaya çıkar.

Ayırım tanıda Kusmaul Hastalığı (kanalı tıkayan mukus tıkacı nedeniyle tekrarlayan parotis ĢiĢmeleri) göz önüne alınmalıdır.

Tanıda anamnez yanında diğer yardımcı yöntemler Ģu Ģekildedir:

Palpasyon: Tükrük bezi bölgesi dıĢarıdan ya da kanal bölgesi ağız içinden palpe edilerek taĢ aranır. Wharton kanalı bölgesinin palpasyonu iki elle (bimanuel) yapılmalıdır (bir el dıĢarıdan ağız tabanını yukarı iterken diğer el ağız içinden ağız tabanını palpe eder. Ağız tabanının diğer patolojilerinde de bu Ģekilde palpasyon gerekir).

Direkt grafi: Kalsiyum içerdikleri için, belirli bir büyüklüğe eriĢmiĢ taĢlar direkt grafilerde gösterilebilir. Küçük taĢlar ise, etraftaki kemik yapıların yoğunluğu nedeniyle genellikle gösterilemez.

Sialografi: Sadece taĢlar değil, tükrük bezlerinin diğer patolojilerinde de kullanılan bir tanı yöntemidir (ġekil 4). Bezin kanalına özel bir kateter ile verilen radyoopak sıvı madde, normalde kanal sistemini doldurur ve daha sonra çekilen grafide bez görünür hale gelir. Kanaldaki taĢ durumunda radyoopak madde taĢ seviyesine kadar gidebilir ve çekilen grafide dolma defekti saptanır.

Ultrasonografi: TaĢlar yanında diğer tükrük bezi patolojilerinde de kullanılan ucuz, değerli ve kolay bir tanı yöntemidir.TaĢların en önemli komplikasyonu; bulundukları bezde tekrarlayan enfeksiyonlara, bazen abseleĢmeye neden olmalarıdır.

Tedavide; taĢın lokalizasyonuna göre değiĢik yöntemler ile taĢ çıkarılır. Kanal ağzına yakın taĢlar, kanal ağzının dilatasyonu ve arkada biriken tükrüğün basıncı ile atılabilir. Daha derin Wharton taĢlarında ağız tabanı mukozası ve kanal ensize edilerek taĢ çıkarılır. Submandibüler taĢlarda ise, submandibüler bölgede cilt ensizyonu ile girilip, bez tümüyle çıkarılır.

TÜKRÜK BEZĠ ENFEKSĠYONLARI (SĠALADENĠT)

AKUT SÜPÜRATĠF SĠALADENĠT:

En sık parotis bezinde görülür. Nedeni lokal (taĢ, komĢu dokuların enfeksiyonu, tükrük stazı, vs) veya genel (kaĢeksi, immün sistem yetersizliği gibi) olabilir. Batın ameliyatlarından sonraki ilk haftada komplikasyon olarak akut parotitis geliĢebilir. Bunun nedeni; bu hastaların bir süre nazogastrik tüple beslenmesi ve tükrük salgısını uyaran çiğneme hareketinin azalmasıyla tükrük stazının oluĢmasıdır.

Patojen etken genellikle Staf. Aureus‟dur. Daha nadiren Streptokok, E.Coli ve H.Ġnfluenza görülebilir.

Klinik bulgu olarak; enfekte bez bölgesinde enfeksiyonun lokal belirtileri (ödem, kızarıklık, ısı artımı, ağrı) vardır. AteĢ yüksektir. Lökositoz ve periferik yaymada parçalı hakimiyeti (viral etyolojiden ayırım tanıda önemlidir) saptanır.

Klinik bakıda; bez palpasyonla hassasdır ve hamur kıvamında ele gelir. Ağız bakısı sırasında beze masaj yapıldığında, boĢaltım kanalından pürülan akıntı geldiği genellikle izlenir (viral yangıda pürülan akıntı yoktur). Komplikasyon olarak tükrük bezinde abseleĢme, derin boyun enfeksiyon ve absesi, mediastenit görülebilir.

Tedavide uygun antibiotik, analjezik verilir. Yeterli hidratasyon sağlanır, oral hijyen düzeltilir, beze masaj uygulamaları yapılır. AbseleĢme varsa cerrahi drenaj da gerekir (parotis absesinin drenajı sırasında fasial siniri zedelememeye dikkat etmelidir).

KRONĠK REKÜRRENT SĠALADENĠT:

Bu hastalık da en sık parotis bezinde görülür. Patojenezinden tükrük sekresyonunun azalması ya da durması sorumlu tutulmaktadır. Tükrük bezinde zamanla sialektazi, kanal ektazisi, asinüslerde yıkım ve lenfosit infiltrasyonu ortaya çıkar. Bezde progresif yıkım sonucu normal doku özellikleri kaybolur.

Klinik olarak hastada tekrarlayan, hafif ağrılı tükrük bezi ĢiĢmeleri söz konusudur.

TaĢ veya diğer predispozan faktörler varsa bunlar tedavi edilmelidir. Yeterli hidratasyon, bez masajları yanında akut ataklar sırasında antibiotik kullanılır. Konservatif tedavinin yetersizliği halinde bezin cerrahi ablasyonu (çıkarılması) gerekebilir. Çocuklarda da karĢımıza çıkabilir ve ilk atak kabakulak ile karıĢabilir.

VĠRAL ENFEKSĠYONLAR:

Kabakulak (parotitis epidemica) tükrük bezlerini en sık tutan viral hastalıktır. Bunun yanında Sitomegalovirüs, Coxackie A, Echovirüs, Ġnfluenza A virüsleri de tükrük bezlerinde enfeksiyona neden olabilir.

TÜKRÜK BEZLERĠNĠN GRANÜLOMATÖZ HASTALIKLARI

TÜBERKÜLOZ:

Çok nadirdir. Genellikle tek taraflı olarak parotis bezini tutar. Tonsil veya diĢlerdeki bir odaktan kaynaklandığı düĢünülmektedir.

SARKOĠDOZ:

Nedeni bilinmeyen granülomatöz bir hastalık olup, vakaların %6 sında klinik olarak tükrük bezi tutulumu da vardır. Tükrük bezi sarkoidozunun özel bir Ģekli; üveitis, parotisde ĢiĢme ve fasial paralizi ile seyreden Heerfordt Sendromu‟dur (Uveoparotid fewer). Tedavi semptomatik olup, belirtilerin çoğu aylar (bazen yıllar) sonra kendiliğinden geçer.

SĠALADENOZ’LAR:

Tükrük bezlerinin yangısal ya da tümöral olmayan ĢiĢliklerine verilen isimdir. Genellikle bilateral parotis hipertrofisi vardır. Tükrük bezlerine yönelik bir tedavi gerektirmez. Görüldüğü baĢlıca durumlar:

TÜKRÜK BEZĠ TÜMÖRLERĠ

Kistik ve solid tümörler olarak iki grupta incelenebilir.

KĠSTĠK TÜMÖRLER:

RANULA (Kurbağacık):

Ağız tabanında ortaya çıkan, sublingual bez ya da Wharton kanalından kaynaklanan içi tükrük dolu kesecik Ģeklindedir (ġekil 4).

Zaman zaman patlayarak kaybolur, ancak daha sonra tekrar ortaya çıkar. Tedavisi cerrahi olarak çıkarılması ya da ağız tabanı mukozasına marsupialize edilmesidir.

ġekil 4: Ranula (Kurbağacık)

WHARTĠN TÜMÖRÜ (papiller kistadenolenfomatozum):

Çoğunlukla erkeklerde görülen ve sıklıkla parotis kuyruğunda yerleĢen iyi huylu bir tümör olup, yarı kistik yapıya sahiptir. Zaman zaman enfekte olabilir.Radyonükleer incelemede Technetium 99 maddesini tutma özelliği, ayırım tanıda önemlidir. Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

SOLĠD TÜMÖRLER:

En sık olarak mikst tümörlere ve kanserlere rastlanır.

MĠKST TÜMÖR (Pleomorfik adenom):

Tükrük bezlerine özgü bir tümördür. Histolojik olarak olarak hem epitelial, hem bağ dokusunu bir arada bulundurduğu için bu Ģekilde adlandırılmıĢtır. En sık parotisde görülür, submandibüler bez ve damaktaki minör bezlerden de kaynaklanabilir. Ġyi huyludur, ancak malignleĢme Ģansı vardır.

Klinik olarak çok yavaĢ büyüyen, mobil, lastik kıvamında bir kitle olarak karĢımıza çıkar (ġekil 5). MalignleĢme Ģansı nedeniyle cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Tanı klinik bulgular ve laboratuar testler (ultrasonografi, sialografi gibi) ile konur. MalignleĢmeye yol açabileceğinden, biopsi kontrendikedir. Kesin tanı operasyon sırasında veya postoperatif histolojik inceleme ile konur.

Genellikle parotisin yüzeyel lobundan kaynaklandığı için, tedavide yüzeyel parotidektomi operasyonu yapılır ve operasyonda fasial siniri korumaya özen gösterilir. Komplikasyon olarak fasial paralizi (genellikle geçici) geliĢebilir.

MALĠGN MĠKST TÜMÖR:

Primer geliĢebilir veya iyi huylu mikst tümörün malignleĢmesiyle ortaya çıkabilir. Benign mikst tümörün malignleĢtiğini gösteren baĢlıca bulgular; büyümenin hızlanması, mobilitenin kaybolması, tümörün çok sertleĢmesi, bölgesel (boyun lenf nodüllerine) ve uzak metastazların belirmesidir. Tedavide, tutulan tükrük bezi tümüyle çıkarılır (en çok parotisde görüldüğünden, total parotidektomi yapılır). Boyun lenf nodüllerine yüksek oranda metastaz nedeniyle aynı seansda boyun diseksiyonu da genellikle yapılır. Fasial siniri korumaya özen gösterilmez. Sinirin de rezeke edldiği vakalarda, sinir grefi ile tamir yapılır. Hastalara postoperatif radyoterapi de uygulanır. Bu tedavilere karĢın prognoz kötüdür. Nüks halinde paliatif amaçla kanser kemoterapisi yapılabilir.

ġekil 5: Parotis mikst tümörü

KANSERLER:

Çok değiĢik histolojik tipleri vardır. Belirtileri ve tedavileri malign mikst tümör gibidir. Prognoz histolojiye göre değiĢmekle beraber, genel olarak kötüdür.

SES ve KONUġMA BOZUKLUKLARI - Prof. Dr. Fatih ÖĞÜT

Ses ve konuĢma fonksiyonu insan sosyal yaĢamı için büyük önem taĢımaktadır. Ses ve konuĢmanın normal Ģekilde oluĢabilmesi için iĢitme fonksiyonunun, sesi tanıyan nörolojik sistemin ve sesin oluĢmasını sağlayan sistemin bir bütünlük içinde çalıĢması gerekmektedir. Bu fonksiyonları sağlayan organların büyük bir çoğunluğu anatomik lokalizasyon yönünden kulak burun boğaz hastalıkları uzmanını yakından ilgilendirmektedir. Ancak, bazı patolojilerde uzmanlık dalımız yetersiz kalabilmektedir. Bu durumlarda mültidisipliner bir yaklaĢım gerekmektedir. Bu fonksiyonun oluĢmasında çok değiĢik sistemler rol aldığından dolayı oluĢabilecek patolojiler çok çeĢitlilik göstermektedir. Bundan dolayı bu patolojileri ses ve konuĢma bozuklukları olarak iki ana grup altında toplamak gerekmektedir. Ancak bu patolojiler çoğu zaman karĢımıza kompleks Ģekillerde gelmekte, ses ve konuĢma patolojisi aynı anda görülmektedir

SES BOZUKLUKLARI

Normal ses çıkarabilmesi için fonasyon organlarının gerek anatomik gerek fonksiyonel yönden kusursuz olması gerekmektedir. Larinksi ilgilendiren ses bozukluklarına disfoni adı verilmektedir. Oysa, larinks üstü rezonans boĢlukları hastalıklarında da ses bozuklukları oluĢmaktadır. Fonemlerin doğru hecelenmemesine bağlı bozukluklara dislali, motor bozukluklara bağlı organik tipte heceleme bozukluklarına dizartri, burun boĢluğu hastalıklarına bağlı ses bozukluklarına ise rinolali adı verilmektedir.

Bu konu içinde, yalnız larinksi ilgilendiren disfonileri, ses tellerinin, bir titreĢim anomalisine bağlı ses bozukluklarını inceleyeceğiz. Larinks muayenesinde patolojik bulgu saptanan disfonilere organik, saptanmayanlara ise fonksiyonel disfoni adı verilmektedir. Larinks bakısında patolojik bulgular:

A. Larinks mukozası yüzeyindeki değiĢiklikler:

*Anormal renk

*Fosmembranlar

*Hiperplazi, tümoral oluĢumlar

*Ülserasyon, atrofi

*Konjenital malformasyonlar

*Cerrahi giriĢime veya travmaya bağlı skatrizasyonlar

B. Larinkse ait motor bozukluklar:

*Hiperkinezi, hipertoni

*Hipokinezi, paralizi

*Her iki kord-vokal arası hareket ve titreĢim bozukluğu

Disfoninin belli baĢlı 3 özelliği vardır:

1. Ses kısıklığının derecesi: Hafif bir ses kısıklığından, afoni adı verilen tam ses kaybına kadar değiĢebilmektedir.

2. Ses kısıklığının sürekliliği: Ses kısıklılığı ya sürekli bulunmakta veya zaman zaman ortaya çıkmaktadır.

3. Ses kısıklılığının geliĢme durumu: Ses kısıklılığı fazlalaĢmadan kalabileceği gibi ilerleyici bir nitelik de alabilir.

Disfonilerin sınıflandırılması:

I. Periferik organik disfoniler

II. Larinks motor (Nervöz) bozukluğuna bağlı organik disfoniler

III. Genel bozukluklara veya kötü alıĢkanlıklara bağlı disfoniler

IV. Gerçek fonksiyonel disfoniler

I. Periferik organik disfoniler

A. Larenjitler

1. Akut larenjitler

a. Basit akut larenjitler

b. Gripal akut larenjitler

c. Döküntülü hastalıklardaki akut larenjitler

d. Tifo-ruamda görülen akut larenjitler

e. Özel akut larenjitler

*Subglottik larenjit

*Stridülöz larenjit

2. Kronik larenjit

3. Spesifik larenjit

B. Larinks travmaları

C. Lariks konjenital malformasyonları

D. Larinks tümörleri

A. Larenjitler:

1. Akut larenjitler:

Çoğunlukla alt ve üst solunum yolu enfeksiyonları ile birlikte bulunmaktadır. Larinks mukozasının rengi hiperemiktir. Virütik enfeksiyonlarda,kızıl,kızamık gibi döküntülü hastalıklarda oldukça sık

rastlanmaktadır. Ancak tifo, ruam, romatizma, gut gibi hastalıklar sırasında çok daha ender olarak görülmektedir.

Akut larenjitlerin etkin bir tıbbi tedavi ile tedavisi mümkündür.

2. Kronik larinjitler:

Ortak nedenleri: Burun tıkanıklarının yol açtığı ağızdan sürekli solunum, yüz sinuslarının ve akciğerlerin iltihabi hastalıkları, aĢırı sigara ve alkol kullanımı, tozlu ve kirli hava koĢullarında yaĢama ve ses sürmenajıdır. Kronik larinjitlerde, sürekli olan ses kısıklığı günden güne değiĢiklik göstermektedir. Boğazda yabancı cisim hissi ve gıcık öksürüğü bulunabilir. Kronik larinjitler baĢlangıçta, kataral larinjit Ģeklinde baĢlamakta, bu devrede larinks mukozası kızarık olarak görülmektedir. Daha ileri evrede larinks mukozasında kalınlaĢma ve kabalaĢmalar oluĢmakta ve hipertrofik bir görünüm almaktadır. Psödomiksomatöz denilen Ģekilde ise jelatinimsi bir kitle ses tellerini kaplayarak, glottise doğru sarkabilir, buna Reincke ödemi adı verilmektedir. Kronik atrofik larinjitlerde, larinks mukozası zayıflamakta, incelmekte, üzerinde yer yer kirli kabuklar oluĢmaktadır. Bu hastalarda çoğunlukla atrofik rinit de bulunmaktadır.

Kırmızı pakidermik larinjit: Larinks mukozası kalınlaĢıp kabalaĢmakta sürekli kırmızı bir renk almaktadır, yer yer yuvarlak pürtüklü kabartılar görülmekte ve granülomatöz Ģekli oluĢmaktadır.

Beyaz epidermik larinjit'te ise cord-vokal yüzeyinde bazen beyaz pürtüklü, bazen ise küçük pürtük Ģeklinde bir görünüm izlenmektedir.

Bazen ses telleri üzerinde sınırları erimiĢ ve çatlamıĢ mum lekeleri gibi lökoplazi adı verilen görünümler izlenmektedir.

Gerek hiperkeratoz, gerekse lökoplazi tıpta prekanseröz lezyon adı verilen ve ileride malign değiĢme niteliği taĢıyan, kuĢkulu lezyonlardır.

3. Spesifik larenjitler:

1. Larinks tüberkülozu

2. Larinks sifilizi

3. Larinks difterisi

4. Larinks sarkoidozu

5. Larinks mikozları

6. Larinks skleromu

B. Larinks travmaları:

a. C.vokallerin aĢırı zorlanmasına bağlı olanlar

b. DıĢ travmalara bağlı olanlar

c. Larinkse yapılmıĢ olan cerrahi giriĢimlere bağlı olanlar.

C. Kongenital bozukluklar: Son derece nadir olarak görülmektedir.

D. Larinks tümörleri:

I. Selim tümörler:

1. C.vokal nodülleri:Ses sanatçısı,öğretmen gibi sesini mesleksel olarak kullananlarda görülmektedir. Sesin yanlıĢ yada aĢırı kullanılması en önemli sebep olarak kabul edilmektedir. Ses tellerinin ön bölümünde iki taraflı görülmektedir. BaĢlangıç halindeki nodüllerde ses eğitimi, fibröz evredeki geliĢmiĢ nodüllerde önce mikrolaringoskobik giriĢimle nodülün alınması,tekrarını önleme gayesi ile ses eğitimi uygulanmaktadır.

2. Polipler

3. Larinks ventrikül eversiyonu

4. Larinks amiloid tümörü

5. Larinks kistleri

6. Anjiomlar

7. Kondromlar

8. Lipomlar

9. Fibromlar

10. Plazmositom

11. Papillom

II. Malign tümörler: Ayrı bir ders konusu olarak incelendiğinden burada konuĢulmayacaktır.

II. Larinks sinir sistemine bağlı disfoniler:

a. Larinks spazmı-larinks hiperkinezisi: Larinks kaslarında gerginlik artımı söz konusudur.

b. Larinks paralizileri: Periferik etkenlerle olabildiği gibi santral nedenlerle de görülebilmektedir. Çoğunlukla tek taraflı paralizi ile karĢılaĢmaktayız, bu da periferik nedenle sık olarak oluĢmaktadır. Ġki taraflı paralizi ise daha çok santral nedenlerle karĢımıza çıkmaktadır.

Tek taraflı paralizi: Boyun travmaları,boyun veya guatr ameliyatlarından sonra,bazı kalp hastalıklarında, özofagus ve akciğer tümörlerinde motor sinirin (N.Rekurrens) basısı sonucu oluĢmaktadır.

Bilateral cord vokal paralizisinde : Cord vokaller açık pozisyonda paralizide ise, hasta rahat soluk almasına rağmen ileri derecede ses kısıklığı mevcuttur. C. vokallerin kapalı pozisyonundaki paralizisinde ise ses kısıklığından çok dispne yakınmaları ön plandadır

III. Bazı genel durum bozukluklarına ve kötü alıĢkanlıklara bağlı disfoniler:

Bazı genel durum bozukluklarına bağlı disfoniler: Bu grupta endokrin sistem hastalıklarında görülen disfoniler bulunmaktadır.

a. Tiroid hormon bozuklukları: Az veya çok çalıĢmasında

b. Sürrenal hiperfonksiyonu'nda: Erkekte kumandan sesi, kadında kontralto sesi denilen kalın ses ortaya çıkmaktadır. Seste devamlılık yoktur.

c. Genital sistem: Erkekte seks hormonları larinks geliĢimi için gereklidir. Erkekte testis bozukluklarında ses anormal olarak tiz çıkmaktadır. Hadım sesi “Enkoid ses” adını almaktadır. Kadınlarda menstrüasyonda veya hamilelikte veya over hastalıklarında ses değiĢiklikleri görülebilmektedir.

Kötü alıĢkanlıklara bağlı disfoniler: Burada hastanın sesini kötü kullanması sonucu olan disfoniler görülmektedir.

IV. Gerçek fonksiyonel disfoniler:

Hiçbir anatomik ve fizyolojik bozukluk saptanmayan bu disfonilere, fonksiyonel disfoni veya psiĢik disfoni adı verilmektedir.

1. Hiperfonksiyonel disfoni: Bu tip disfoninin ortaya çıkıĢından larinks, boyun artikülasyon ve solunum kaslarının istemsiz olarak aĢırı kasılması söz konusudur. Aktif kiĢilik, gürültülü yerde çalıĢma.

2. Hipofonksiyonel disfoni: Larinks kaslarının yeterli kullanılamaması sonucu cord vokallerin iyi birleĢememesidir. Larinks kasları zayıflığı, yaĢlılık, güçsüzlük, alıĢkanlık sonucu oluĢabilir.

3. Mesleksel disfoni: Öğretmen, ses sanatçısı, tiyatro sanatçısı, gürültülü yerlerde çalıĢanlarda görülür. Sesi yanlıĢ ve aĢırı zorlama sonucu oluĢur; uzun konuĢmalarda disfoni artar, ses tonu incelir, konuĢma temposu hızlanır.

4. Konversiyonel disfoni / Afoni: Larinksin stres ve psiĢik nedenlere bağlı olarak hiper veya hipofonksiyonu ile oluĢan disfonilerdir. Ġstemli seslerin tonu azalmasına karĢın vejetatif vokal fonksiyonlar (öksürme, gülme, bağırma) bozulmamıĢtır.

5. Mutasyonel disfoni (Falsetto ses): Adolesan çağda erkeklerde ve kızlarda ses perdesi alçalmaktadır. Erkeklerde bu perde değiĢikliği 1 octav civarındadır. Puberte sonrası bir erkeğin normal bir larinks yapısına sahip olmasına karĢın çocukluk çağındaki yüksek perdeli sesini terk edemeyip eriĢkin çağın alçak perdeli sesi ile konuĢamadığı durumda Falcetto ses olgusu ortaya çıkar. Kısa süreli eğitimle hemen daima çok iyi sonuç alınır. Nadiren altta yatan psikiyatrik nedenler olabilir.

Disfonilerde sebep ortadan kaldırılmaya çalıĢıldıktan sonra, özellikli fonksiyonel disfonilerde ses reedükasyonu ile hastayı normal sesine kavuĢturmak mümkündür. Ses eğitimi anabilim dalımızın foniatri laboratuarında uygulanmaktadır.

KONUġMA BOZUKLUKLARI

KonuĢma bozuklukları daha kompleks bir yapıda karĢımıza çıkmaktadır. Öncelikle konuĢma bozuklukları ile ilgili bazı terimlerin bilinmesinde yarar vardır.

Bir hece yada kelimenin artiküle edilmesinde için solunum kasları, larinks, yumuĢak damak, dil, dudak kasları ve çene kasları rol oynamaktadır. Bu periferik organların fonksiyonlarını ayarlayan mekanizmada bir bozukluk sonucu oluĢan konuĢma bozukluklarına dizartri denir. Dizartrik hastalarda kelimeler yetersiz telaffuz edilmektedir. Bu yetersizlik kelimenin normal söyleniĢinden farklı, kötü bir Ģekilde telaffuzu biçiminde karĢımıza çıkmaktadır. Periferik kaslarda tamamen kontrol bozukluğu olursa hiç konuĢamama durumu yani anartri görülmektedir. Serebellar dizartride ise hasta sarhoĢ gibi, yavaĢ ve düzensiz kesik kesik ve patlayıcı bir tarzda konuĢmaktadır. Ses tonundaki alçalma ve yükselmelerin yanında solunum düzensizlikleri de konuĢmaya eĢlik etmektedir.

Rinolali yada damaktan konuĢmada ise damak felci yada buradaki kasların yetersizliği sonucunda oral ve nazal boĢluklar arası tam kapatılamamaktadır. Bunu sonucunda kelimeler burunda telaffuz edilmektedir.

Palilali bir kelime yada hecenin arka arkaya ve birçok kez tekrarlanmasına denir. Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında, özellikle Parkinsonda görülmektedir.

Afazi ise daha geniĢ bir terim olarak karĢımıza çıkmaktadır. Afazi, bir kiĢide zeka geriliği, bellek bozukluğu, iĢitme kaybı olmaksızın ve periferik konuĢma organlarında bir patoloji bulunmadan konuĢma iĢlevinin yapılmamasına denir. KonuĢmaya fizyolojik açıdan bakılacak olursa bu fonksiyonun reseptif ve ekspresif yönleri göze çarpar. Reseptif bölüme gelen algıların iĢitilmesinden baĢlayıp düĢünceye kadar g,den bölümdür. Ekspresif bölüm ise düĢünce oluĢtuktan sonra bunun kelimeler Ģekline dökülmesi ve gramatik yapıya sahip cümlelerin oluĢturulması fazıdır. KonuĢmanın bu iki fazında ortaya çıkan ve bu fonksiyonun değiĢik basamaklarında görülen bozukluklar, farklı tipte afazi tiplerinin ortaya çıkmasına neden olurlar. Klinik bulgulara yapılan sınıflamaya göre baĢlıca afaziler Ģu Ģekilde sınıflanmaktadır:

1. BROCA AFAZĠSĠ

Kortikal motor afazive verbal afazi olarak da adlandırabilmektedir. Broca afazisinde hastalar düĢündükleri Ģeyleri kelimeler biçiminde ifade edemezler. Spontan konuĢma bozuktur, ileri Ģekillerinde hasta ancak bir kaç kelime yada hece söyleyebilmektedir.

2. SAF KELĠME DĠLSĠZLĠĞĠ

Bu afazi türünde de istemli konuĢma yoktur, bunun yanında hasta iĢitilen kelimeleri tekrarlayamaz. Ancak hasta kendine söylenenleri anlar ve iĢaretle isteklerini belirtebilir.

3. VERNĠCKE AFAZĠSĠ

Bu afazi türünde okuma ve anlama merkezlerinde bozukluk vardır. Hastalar iĢittikleri kelimeleri anlayamamaktadır. Ġleri durumlarda hasta gördüğü sembollerden de anlam çıkaramamaktadır.

4. SAF KELĠME SAĞIRLIĞI

Bu tip afazide hastanın iĢitme fonksiyonları normal olduğu halde hasta iĢittiği kelimeleri anlayamaz. Hastaya göre yanında bilmediği yabancı bir dil konuĢulmaktadır. Kelimeleri idrak edemediğinden yanlıĢ kelimeler söyleyebilmektedir.

5. NOMĠNAL AFAZĠ

Bu afazi türünde konuĢmada objelere isim bulmada bir güçlük olur. Hasta verilen kelimeler arasından doğru objeyi seçebilir, ancak örneğin bir kalem gösterilip ne olduğu sorulduğunda, bunu yanıtlayamaz.

6. KONDÜKSĠYON AFAZĠSĠ

Bu afazi türünde hasta konuĢulanları anlayabilmektedir. Ancak anladığı kelimeleri tekrarlaması istendiğinde bunu yapamamaktadır.

7. TRANSKORTĠKAL AFAZĠLER

Bu afazi türünde hasta konuĢulanları ve gördüğü Ģeyleri anlayamaz. Bunun yanında spontan konuĢmada da bozulmalar mevcuttur.

8. TOTAL AFAZĠ

Bu afazi türünde konuĢma tüm komponentleri ile bozulmuĢtur. Bunun yanında saf kelime körlüğü ve sağırlığı bulunmaktadır.

9. MĠKS AFAZĠ ġEKĠLLERĠ

Yukarıda anlatılan afazi türleri beyinde patolojinin bulunduğu anatomik lokalizasyona göre oluĢmaktadır. Ancak bu patolojiler her zaman tek bir lokalizasyonda kalmamakta ve bir kaç bölgeyi de tutabilmektedir. Bu durumlarda yukarıda sözü edilen afazilerin bir yada bir kaçı bir arada ortaya çıkabilmektedir.

Nörolojik hastalarda da konuĢma bozukluklarına sık rastlanılmaktadır. Parkinson hastalığı foniatrik reedükasyondan yarar gören bir patolojidir. Primer olarak bazal ganglion disfonksiyonuna bağlı olarak oluĢan nörodejeneratif bir hareket bozukluğudur. Parkinson hastalığının baĢlangıç bulguları tremor ve hareketlerdeki yavaĢlamadır. Daha az görülen septomlar ise hipofoni, dizartri, mimik azalması, denge bozukluğu, yorgunluk ve depresyondur. Ancak bu semptomlar hastalığın değiĢik evrelerinde çeĢitli Ģekillerde karĢımıza çıkabilmektedir. Parkinson hastalığı nörono-dejeneratif bir hastalık olduğundan dolayı, ses ve konuĢma bozuklukları da hastalığın önemli semptomlarından birini oluĢturmaktadır.

Kekemelik bir konuĢma bozukluğu olarak konuĢma eğitiminden büyük yarar görmektedir. Ancak tedavide psikolojik ve sosyal unsurlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Dislali harflerin doğru söylenememesine bağlı oluĢan bir konuĢma bozukluğudur. KonuĢma terapisiyle düzeltilebilmektedir.

KonuĢma bozukluğu olan bir hasta öncelikle kulak burun boğaz hekimi tarafından değerlendirilmeli, daha sonra ilgili bilim dallarıyla beraber tedavi mültidisipliner olarak gerçekleĢtirilmelidir.

LARĠNKS KANSERLERĠ - Prof. Dr. Serdar AKYILDIZ

Larinks kanserleri bütün vücut kanserlerinin %5-7‟sini kapsamaktadır. BaĢ-boyun kanserleri arasında en sık olarak (%25 oranında) larinks kanserleri görülmektedir.

Larinks kanserleri %95 oranında epidermoid karsinomdur. Nadiren adenokarsinomalara, bazal hücreli kanserlere, verrüköz kanserlere ve sarkomlara rastlanmaktadır. Larinks kanserlerinin genellikle yassı epitel kanseri Ģeklinde oluĢu ses telleri mukozasının yassı epitel oluĢuna bağlı olduğu gibi larinks mukozasının herhangi bir kısmından baĢlayarak tümörde hazırlayıcı sebeplerin metaplaziye yol açtığı kabul edilmektedir.

Etyoloji:

Diğer organ kanserlerinde olduğu gibi etyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Ancak kanserin ortaya çıkıĢını kolaylaĢtıran bazı etkenlerin varlığı da gerçektir. Bazı araĢtırmacılar bu etkenleri eksojen ve endojen diye ayırmaktadırlar.

Larinks cerrahisinin kurucularından ünlü Amerikalı laringolog Chevalier Jackson bu etkenleri bir formülle açıklamaya çalıĢmıĢtır.

A+S+C+Ġ+H+XYZ=E formülünü inceleyecek olursak:

A: YaĢ Faktörü: En sık olarak 50-60 yaĢları arasında görülmektedir. Bu yaĢ sınırlarının altında ve üstünde de rastlanılabilmektedir.

S: Ses Faktörü: Larinks kanserleri erkeklerde daha sık görülmektedir. Larinks kanserlerinde kadın-erkek oranı 1/8 olarak bilinmektedir. Ancak bu oran postkrikoid kanserlerde tersinedir.

C: Prekanseröz senil lezyonlar: Larinks kanserlerinin etyolojisinde prekanseröz lezyonlar çok önemlidir. Lökoplazi ve hiperkeratozun, larinksin prekanseröz lezyonları olduğu kabul edilmektedir.

Kronik larenjitler:

Daha çok proliferasyon gösteren kronik larenjit, larinks kanserinin ortaya çıkmasına neden olabilir. Mukozada proliferatif ve atipik bir geliĢme görülebilir.

Tüberküloz:

Larinks tüberkülozunun %1-3 oranında malign dejenerasans gösterdiği kabul edilmektedir. Literatürde 14 yaĢında bir çocukta larinks tüberkülozunun kansere dönüĢtüğü saptanmıĢtır.

Sifiliz:

Eskiden sifiliz kanser nedenleri arasında kabul edilmekte idi; bugün bu görüĢ pek geçerli kabul edilmemektedir

EriĢkinlerdeki larinks papillamatozisi:

Malign dejenerasyon kabul edilmektedir.

Ġ: Ġrritasyon Faktörü:

Sigara:

Dünyanın değiĢik ülkelerinde yapılan incelemelerde larinks kanserli hastaların %90‟ının sigara içtikleri saptanmıĢtır. Amerika‟da yapılan bir araĢtırmada, günde 40 veya daha fazla sigara içenlerde, içmeyenlere oranla 13 kat daha fazla kansere rastlandığı saptanmıĢtır. Sigara içenlerin üst solunum yolları mukozalarının incelenmesinde progressif değiĢiklikler ve değiĢik derecede prekanseröz görünüm saptanmıĢtır.

Alkol:

Sigara ile birlikte alkol alınımı, faringo-larinks kanserlerinde önemli bir etken olarak bilinmektedir.

Kimyasal maddeler ve hava kirliliği:

Larinks kanserine neden olan kanserojen maddeler kesin olarak bilinmemektedir. Zift, katran, kalorifer dumanları, artan motorlu araçların egzos gazları etkenler arasında sayılabilmektedir.

Virus:

Virüslerin kanser etyolojisindeki rolleri bilinmektedir. Bu kuĢku larinks kanserlerinde de mevcuttur.

H: Heredite:

Üzerinde tartıĢmalar olan bir konudur. Pek çok yazar tarafından kabul edilmemektedir.

XYZ:

Bütün kanserlerde olduğu gibi bilinmeyen faktörlere iĢaret etmektedir.

Tümörün Lokalizasyonu

1.Glottik bölge:

Larinks kanserlerinin en çok görüldüğü yerdir. Bu bölge tümörlerinin tanısı ve özellikle tedavisi en yüksek Ģansa sahiptir. Tümör en sık kord vokallerin 2/3 ön kısımda yerleĢim göstermektedir. Yayılma elastik ve fibrotik kalın tabakanın mevcudiyetinden dolayı yavaĢtır.

2.Supraglottik bölge:

Ġnfrahyoid epiglottis:

Larinks tümörlerinin %12‟sini kapsamaktadır. Epiglot tümörlerinin büyük bir kısmı bu bölgededir. Klinik belirtileri sessiz olduğu için tanısı genellikle geç konulmaktadır. Genellikle orta hatta olup, boyunda her iki tarafa metastaz yapabilir.

Band ventriküller ve ventriküller:

Primer olarak tümör pek buralardan baĢlamaz, kordal tümörlerin infiltrasyonu ile bu bölge tutuluĢu görülmektedir.

3.Subglottik bölge:

Tümörün primer olarak buradan kaynaklanması nadirdir. Çoğunlukla glottik bölgeden yayıldığı kabul edilmektedir. Lenfatik yayılma erken olmaktadır.

4.Marginal bölge:

Suprahyoid epiglottis: Tümörün buradan baĢlaması nadirdir. Genelde yavaĢ büyüyen ve ucu tutan bir ülser Ģeklinde görülmektedir. Semptomlar minimaldir.

Ariepiglottik kıvrımlar: Az semptom verdiklerinden teĢhis edildiklerinde genelde büyüktürler. Lenfatikleri zengindir.

Larinks Kanserlerinde Yayılma:

1. Direkt Yayılma:

Larinks içinde yayılma mukoza yüzeyi boyun Ca veya submüköz infiltrasyon Ģeklindedir. Kartilaj dokusu etraf dokulara yayılımı önlemektedir. Glottik kanserlerde yayılım anteroposterior, önde ön komissura, arkada aritenoidlere doğru olmaktadır.

Subglottikte yayılım: AĢağıya veya ön duvardan karĢıya olmaktadır.

Ariepiglottik bölge ve epiglot tümörleri: Yukarıya ve yana doğru ariepiglottik kıvrım ve farinks lateral duvarına ulaĢmaktadır.

2.Lenfatik Yayılma:

Kord vokaller larinks lenfatiklerini ikiye bölen bir sınır gibidir. Kord vokallerde lenfatik dolaĢım sıfıra yakın derecede yavaĢtır. Bu nedenle glottik tümörlerde yayılma geç olur ve tedaviden iyi sonuç alınır. Supraglottik bölgenin lenfi orta ve üst derin servikal lenf nodüllerine olmaktadır. Epiglot tümörleri ise bilateral drenaj gösterebilir.

Subglottik bölgede lenf drenajı pretrakeal ve paratrakeal lenf nodülleri ve krikotiroid bölgelere drene olurlar. Trakea civarı drenaj bilateraldir. Mediastene yayılabilir.

3.Metastatik Yayılma:

Sık görülmemektedir. Uzak organ metastazı akciğerlere olabilir.

Larinks Kanseri Kliniği(Semptomlar):

1. Disfoni(Ses Kısıklığı):

Kord-vokal kanserlerinde ilk belirti olup, larinks kanserlerinin en belli baĢlı semptomudur. Bundan dolayı özellikle orta yaĢın üzerinde uzun yıllar aĢırı miktarda sigara kullanan erkek hastalarda 20 günü aĢan ses kısıklığında çok dikkatli bir larinks muayenesi yapmak, larinks kanseri kuĢkusunu ortadan kaldırmak gerekir. Supraglottik tümörlerde kord-vokaller tümör tarafından tutuluncaya kadar ses kısıklığı bulunmamaktadır. Marginal bölgedeki tümörlerde bu semptom olmayabilir.

2. Boğazda subjektif bir rahatsızlık hissi:

3. Özellikle marginal bölge tümörlerinde irritasyon öksürüğü,

4. Ġleri derecelerde; laringeal dispne belirtileri, ağız kokusu, bazen kanama, kaĢeksi, boyunda metastaz görülebilir. Kulağa ağrı yayılabilir.

Larinks kanseri son devresinde larinks lümenini tamamen kapatarak hastanın tamamen asfiksiye girmesine neden olabilir.

Tanı:

- Hastalığın hikayesi: BaĢlangıç ve geliĢimi ayrıntıları ile saptanmalıdır.

- Larinks ve farinksin indirekt ve direkt yöntemlerle incelenmesi. Burada çoğunlukla iyi yapılan indirekt laringoskopi, rigit veya flexıble endoskopi yeterli olabilir. KuĢkulu vakalarda direkt laringoskobi ve süspansiyon laringoskopisi ile mikroskobik laringoskopi, lezyonun izlenmesi yönünden çok faydalı yöntemlerdir. Bu yöntemlerle alınan biyopsinin histopatolojik tetkiki tanı koydurucu olmaktadır.

- Boyunda metastaz aranması: Ġyi bir boyun palpasyonu ve gerekirse boyun ultrason tetkiki

- Hastanın genel muayenesi, rutin laboratuar tetkikleri

- Göğüsün radyolojik tetkiki. Akciğerde metastaz aranması.

- Gerektiğinde ileri radyolojik tetkiklerin uygulanması, bilgisayarlı tomografik tetkiklerde larinksin detaylı araĢtırması yapılabilir.

Ayırıcı Tanı:

1. Kronik larenjit, 2. Benign tümörler, 3. Tüberküloz, 4. Sifilizden ayırmak gerekir.

Tedavi:

Tümörün ve hastanın özelliklerine göre cerrahi ve radyoterapi ile tedavi seçilmektedir. Bazen her iki tedavi birlikte uygulanmaktadır.

Cerrahi teknikler:

a. Parsiyel larinks ameliyatları:

1. Kordektomi,

2. Vertikal hemilarenjektomi,

3. Epiglottektomi,

4. Supraglottik hemilarenjektomi(horizantal hemilarenjektomi)

5. Frontolateral hemilarenjektomi,

6. Horizonto-vertikal hemilarenjektomi,

b. Total larenjektomi,

c. Total larenjektomi+farenjektomi

Bu larinks ameliyatlarında,hastada boyunda adenopati mevcutsa,boyun disseksiyonu ameliyatı yapılarak cerrahi tamamlanır.

VERTĠKAL PARSĠYEL LARĠNJEKTOMĠLER

1.Kordektomi:

Kord vokallerin serbest kenarında sınırlı olan tümörlerde, laringofissür yapılarak larinks açılmakta ve basit kordektomi uygulanmaktadır.

Çok küçük ve sınırlı vokal kord tümörlerinde endoskopik yoldan lazerle cerrahi de uygulanabil-mektedir. Ancak onkolojik açıdan tartıĢmalıdır.

2.Vertikal Hemilarenjektomi:

Kord vokallerden birini tutmuĢ daha yaygın tümörlerinde uygulanan bir ameliyattır. Ancak tümör önde anterior komissürü ve arkada aritenoidi tutmamıĢ olmalıdır.Tümörün bulunduğu taraf-taki kord vokal larinksin o bölümüyle ve kartilajla birlikte çıkarılır.

3. Frontolateral Hemilarenjektomi:

Bir kord vokali tutmuĢ, önde orta hattı aĢarak anterior komissüre ulaĢan tümörlerde uygulanan bir tekniktir. Tiroid kartilaja yapılan insizyon orta hattın sağlam tarafından 3-4 mm lateralinden yapılarak tümörlü kord vokal ve anterior komissür kartilajla birlikte çıkarılır.

Yukarıda kısaca özetlenen sağ veya sol kord vokalin birini tutan tümörlerde uygulanan ameliyat tekniklerinin değiĢik tipleri de bulunmaktadır, ancak burada temel ameliyat teknikleri verilmiĢtir.

SUPRAGLOTTĠK-HORĠZONTAL LARĠNJEKTOMĠLER

Larinksin supraglottik bölgesini tutan tümörler için uygulanan ameliyat teknikleri:

1. Epiglottektomi:

Epiglotta sınırlı, yaygın olmayan küçük tümörlerde, sadece epiglotun çıkarılma ameliyatıdır.

2.Supraglottik Parsiyel Horizontal Larenjektomi:

Epiglot laringeal yüzü tutan tümörlerde epiglot kökü ve ventriküler band tümörlerinde larinks vestibulumunu tutan tümörlerde uygulanan cerrahi giriĢimdir.

3.Horizonto-vertikal larenjektomi: Ventrikül tümörlerinde, transglottik yayılım gösteren glottik ve supraglottik tümörlerde uygulanan bir giriĢimdir

Suprakrikoid Parsiyel Larinjektomiler (Subtotal Rekonstrüktif Larenjektomiler)

Diğer parsiyel larinjektomi ameliyatlarına göre daha yeni tekniklerdir. Horizontal ve vertikal larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik tümörlerde uygulanan giriĢimlerdir. BaĢlıca 2 tipi vardır:

Krikohyoidopeksi:

Krikohyoidoepiglottopeksi:

Total Larenjektomi:

Ġlk kez 1873 yılında Billroth tarafından uygulanmıĢ olan total larenjektomi larinks kanseri tedavisinde en radikal cerrahi tedavidir. Parsiyel larinks cerrahisi yapılması mümkün olmayan hastalara total larenjektomi endikasyonu konulmaktadır. Larinks total olarak çıkarıldıktan sonra kalıcı trakeostomi yapılır. Nazogastrik sonda konulur, özefagus plastisi ile farinks ve özofagustaki açıklık kapatılır. Hasta 8-10 gün nazogastrik sondadan beslenir, daha sonra sonda çekilir. Özelliği olan hastalara ameliyatının 21. günü baĢlamak üzere radyoterapi uygulanır. Radyoterapi tamamlandıktan sonra hastaya özofagus konuĢması öğretilir. KonuĢmayı öğrenemeyen hastalara voice protez uygulanarak konuĢması sağlanır.

Radyoterapi:

- Çok küçük ve elveriĢli tümörlerde,

- Cerrahiden sonra tümörün iyi çıkarıldığı hakkında Ģüpheler varsa,

- Radikal cerrahiden sonra inoperabl nüks olursa,

radyoterapi yapılmaktadır.

Seçilen 2 veya 3 sahadan homojen doz verilmektedir. Haftada 5-6 gün olmak üzere bir sahadan 300 Rad verilir. Total doz 5500-8000 Rad arasında değiĢmektedir. Tedavi süresi 5-8 haftadır.

KBB'da YABANCI CĠSĠMLER - Prof. Dr. RaĢit MĠDĠLLĠ

KBB pratiğinde yabancı cisim karĢılaĢılabilen ve bazen de hayatı tehdit eden bir durumdur. Yabancı cisim, üst solunum yollarında, alt solunum yollarında, kulakta, özefagusta veya bazı travma ve kazalardan sonra penetrasyonla cilt, kas veya kemik bölgelerin içinde karĢımıza çıkabilir. Özellikle solunum yolu yabancı cisimleri önemlidir. KiĢilerin yaĢamını tehlikeye sokan

solunum yolu yabancı cisimlerinin büyük bir çoğunluğu çocuklarda görülmektedir. Her yıl ortalama 3000 civarında çocuğun solunum yolu yabancı cismi nedeni ile öldüğü bilinmektedir.

Yabancı cisimler medikolegal açıdan da önemlidir. Yabancı cisim veya yabancı cisimi çıkarma sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar hayatı tehdit edebileceğinden hasta veya ebeveynler yapılacak iĢlemler öncesi detaylı bilgilendirilmeli ve yazılı olarak mutlaka bilgilendirilmiĢ onam alınmalıdır.Müdahale öncesi hazırlık yine önem taĢır. Yabancı cisimin olduğunu düĢündüğümüz alanın mümkün olduğunca ıĢıklandırılacak bir sistemin olması, iĢlem sırasında iki elimizi boĢa çıkaracak bir alın aynası veya klar aynası sağlanması, eğer hasta çocuksa yardımcı personelin veya ebeveynlerin hastayı nasıl tutacağı konusunda eğitilmesi, bölgeye lokal anestezi uygulanması ve gerekirse genel anestezi altında iĢlemin yapılması bu hazırlıktaki önemli noktalardır. Müdahale öncesi iyibir anamnez almak çok önemlidir. Hepsinden önemlisi yabancı cisimi görmüyorsak, elimizdeki imkanlar yeterli değilse, çıkaracağımızdan Ģüpheli isek, komplikasyon riskinin yüksek olduğunu düĢünüyorsak hastaya zarar vermemek adına eğer hayatı tehdit eden çok özel bir durum yoksa en yakın KBB uzmanına göndermek akıllıca olur.

Kulakta Yabancı Cisim

Yabancı cisimler aslında iki grupta karĢımıza çıkar. Bunlarda birinci grup yabancı cismin farkedildiği, ikincisi de farkedilmediği, karĢımıza muayenede tesadüfen çıkan veya bir komplikasyonla farkına vardığımız durumdur. Kulakta en sık karĢılaĢtığımız yabancı cisimler, evde bulunabilen küçük cisimler (Boncuk, pil, kağıt, pamuk vb), bitkisel yabancı cisimler (fasulye, nohut…), taĢ parçası, toz, cam gibi yabancı cisimler, canlı hayvanlar, özellikle böcekler olabilir. Kulaktaki yabancı cisimlerde çocuklarda genel anestezi daha çok tercih edilir. Yabancı cisimle krĢılaĢtığında hekimin ilk karar ermsi gereken Ģey durumun aciliyetidir. Bazı kulak yabancı cisimleri hemen çıkarılmalıdır, bazılarının kulakta bir süre kalması pek sakınca teĢkil etmez. Bu tip cisimler elimizdeki imkanlar yeterli değilse ileri bir merkeze gönül rahatlığı ile sevkedilebilir. Küçük taĢ parçacıkları, kum, pamuk gibi dıĢkulak yolunu zedelememiĢ ve rahatsızlık yaratmayan yabancı cisimler hekimi zaman açısından sıkıĢtırmaz. Özellikle kimyasal etkili yabancı cisimler(örneğin saat pilleri) acil çıkarılmalıdır. Çünkü vücut ısısıyla kimyasal maddeler hızla iç kulağa ulaĢıp ototoksik veya vestibulotoksik etkilerle kiĢide sağırlık ve uzun süren baĢdönmelerine neden olabilir. Yine bitkisel kökenli yabancı cismler içine su alarak giderek ĢiĢer ve zaman geçtikçe çıkarılması zorlaĢabilir. Travmatik yabancı cisimler, dıĢ kulak yolunda ödeme neden olduğundan acil çıkarılmazsa dıĢkulak yolu ödeminin hızla geliĢmesi ile çıkarılması güç bir hal alabildiğinden mümkün olduğunca erken çıkarılmalıdır. Canlı böcekler, yarattığı rahatsızlıktan dolayı acilen çıkarılmalıdır. Kulaktan canlı bir yabancı cisim çıkarmanın birinci kuralı cismi hareketsiz hale getirmektir. Aksi halde bu hasta için katlanılması zor olan bir durum halini alır, hekimin de komplikasyon yapma olasılığı artar. Bunun için en iyi yöntem hastanın dıĢ kulak yolunu, gliserin, gliserol gibi yoğun bir sıvı ile doldurmak, eğer yoksa oksijenli su veya su kullanmaktır. Ancak su kullanılacaksa hastanın timpan zarda perforasyonu olup olmadığı sorgulanmalı ve bu açıdan hızlı bir muayene yapılmalıdır.yabancı cisim hareketsz hale getirildikten sonra penset, küret, forseps yardımıyla veya kulağa lavaj yapılarak ya da aspirasyonla yabancı cisim çıkarılabilir. Burada yine önemli bir nokta canlı yabancı cisimlerin kulağa yumurtlama olasılığıdır. Bu yüzden cisim çıkarıldıktan sonra yapılan muayenede Ģüpheli atıklar göze çrparsa kulak lavajı ile bunların temizlenmesi gerekir.Kulaktan yabancı cisim çıkarılırken ne yapılması gerektiğinden çok ne yapılmaması gerektiğini bilmek önem taĢır. Eğer yabancı cisime koopere olunmadıysa dokunulmamalıdır. Rigit hareketler dıĢ kulak yoluna ve kulak zarına zarar verebileceği, canlı yabancı cisimlerin öldürmeden çıkarılmaya çalıĢılmaması, çok sıkıĢık cisimlerde, ĢiĢme olasılığı olan cisimlerde kulak lavajı yapılmaması gerektiği hatırda tutulmalı, çıkarmak için aĢırı ısrarcı olmamak gereklidir. Çünkü dıĢ kulak yolu travması, otitis eksterni, dıĢ kulak yolunda hematom, zarda perforasyon, kemikçik dislokasyonu, fasiyal paralizi olası komplikasyonlar arasında yer alır.

Burun ve Nazofarinks Yabancı Cisimleri:Burunda tek taraflı, uzun süren, kötü kokulu akıntı çocuk hastalarda yabancı cismi, yaĢı hastalarda paranazal maligniteyi akla getirir. Bu yüzden çocuk hastalarda anamnez yabancı cisim açısından önemlidir. Burunda yabancı cisimler en sık alt

konka baĢı denen alt konkanın baĢlangıç kısmı ile septum arasına yerleĢir. Ancak ağlama, iç çekme, çıkarmaya çalıĢma, burun çekme ile daha arkaya nazofarinkse doğru hareket eder. Bu alandaki yabancı cisimlerin en büyük riski bunların alt solunum yollarına kaçarak oblitere etmesi ve hayatı tehdit eden bir hal almasıdır. Bu yüzden mutlaka iĢlem öncesi ebeveynlere bu istenmeyen durumdan bahsedilmeli ve gerekirse sedasyon ve genel anestezi Ģartları hazırlanmalıdır. Cisim çıkarılmadan önce topikal anestezi ve dekonjestan uygulamak oldukça yararlıdır. Cisim çıkarılırken alligatör foseps, bayonet forseps, kulak küreti, çengeller, foley kateter kullanılabilir. Eğer tutulamayan bir cisimse arkasına geçip öne doğru çekmek daha doğru bir yaklaĢım olur. Artık bırakacak bir madde ise veya saat pili gibi kimyasal maddeler salgılayan bir madde ise burun lavajı yapılmalıdır. Cisim çıkarıldıktan sonra endoskopik kontrol ve hemostaz Ģarttır. Bazen birden fazla yabancı cisim bulunabileceği unutulmamalıdır.

Laringeal ve Trakeal Yabancı Cisimler

Vakaların çoğunu 3 yaĢ altındaki çocuklar oluĢturur. Küçük yaĢlardaki çocuklar oyun oynarken oyuncaklarını ve yerde buldukları cisimleri ağızlarına almak alıĢkanlığındadır. Eğer ağızda yabancı cisim varken veya gıdalar yutulurken, ağlama gülme gibi ani bir emosyonel durum ortaya çıkarsa, ani derin inspirium ile yutma refleksi bozularak yabancı cisim sindirim yolu yerine solunum yoluna daha rahat geçebilecektir. Çocuklarda yabancı cisim aspirasyonunun sık görülmesinin nedenlerini Ģöyle özetleyebiliriz;

• 3 yaĢ altı çocuklarda molar diĢler olmadığı için, çocuklara çiğnenmesi zor gıdaların verilmesi.

• Çocukların gıdalarının özensiz hazırlanması.

• Küçük çocukların eriĢebilecekleri yerlere küçük yabancı cisimlerin bırakılması.

• Yenmeyecek maddeleri ağızda bulundurmalarına ve bunlarla oynamalarına izin verilmesi

• Ağızda gıda veya yabancı cisim varken ani emosyonel durumlara fırsat verilmesi. (gülme, korkma, ağlama, öksürük gibi.)

• Yatar pozisyonda ağızda yabancı cisim olması ve bu pozisyonda beslenme.

• Ġatrojenik olarak. Özellikle burun yabancı cisimlerinin çıkartılması veya yatar pozisyonda ağız içinde cerrahi giriĢim yapılması sırasında.

• EriĢkinlerde yabancı cisim aspirasyonuna neden olan en büyük etken; diĢsiz kiĢilerde ve alkol sonucu reflekslerin suprese edildiği durumlardır.

En sık aspirasyon cismi bitkisel nitelikte olanlardır. Ayçiçek, fıstık, karpuz çekirdeği, leblebi, fasulye, fındık, baĢlıca görülen bitkisel yabancı cisimlerdir. Ayrıca kemik toplu iğne, plastik parça, kalem kapağı diğer ender görülen cisimlerdir.

Solunum yolu yabancı cisimleri genelde bronĢ seviyesinde yerleĢmekte, nadiren larinks ve trakea düzeyinde kalmaktadır.

Yabancı cisimlerin trakeobronĢial ağaçtaki dağılımı Ģu Ģekildedir.

• Larinks : % 5

• Trakea : % 10

• BronĢ : sağ %65, sol %20

Sağ bronĢta sık olmasının nedeni :

1. Anatomik olarak sağ bronĢ trakeanın devamı gibidir.

2. Çapı daha geniĢtir.

3. Çok hava girer.

Belirtiler:

Yabancı cismin ağızda olması ve larinkse girerken oluĢan boğulma hissi ve öksürük

nöbetinden sonraki klinik tablo hiçbir belirti görülmeme durumundan, hastanın asfiksi ile ölümüne kadar gidebilmektedir. Bu nedenle belirtiler penetrasyon dönemi (akut dönem) ve sonraki belirtiler olmak üzere farklılık göstermektedir.

1-Penetrasyon belirtileri (Akut belirtiler): Yabancı cismin henüz larinks düzeyinde glottik seviyede olduğu akut dönemde görülen, ani geliĢen öksürük nöbeti, boğulma hissi, siyanoz ve inspiratuar stridor belirtileridir. Öksürük refleksi ile yabancı cisim larinksden dıĢarıya atılmaya çalıĢılmaktadır. Eğer yabancı cisim larinks düzeyinde takılmıĢ ise (genelde subglottik seviyededir) belirtiler devam eder. Bunlar genelde sivri, keskin uçlu yabancı cisimlerdir. Fıstık, fasulye gibi nebati yabancı cisimlerin bütün olarak aspire edilmesi durumunda, trakea lümeni obstrükte olabilir ve acil müdahale edilemezse hasta solunum yetmezliğinden kaybedilir.

2-Latent dönem: Yabancı cisimlerin büyük çoğunluğu larenks ve trakeayı geçip bronĢlara yerleĢmektedir. Akut dönemden sonra yabancı cisim bronĢa yerleĢir ve sessiz dönem (latent) baĢlar. Birkaç gün ile birkaç hafta arasında değiĢen bu semptomsuz dönem sonrası geç belirtiler görülür.

3-Geç belirtiler : Yabancı cismin yerine ve reaksiyonuna bağlı olarak geliĢen semptomlardır. Yabancı cismin bronĢtaki lokalizasyonuna göre, lokalize veya jeneralize wheezing duyulabilir. Çocuklarda tekrarlayan pnömoni ve kronik rekürren fokal atelektazi bulguları vardır. Rekürren pnömoni, aynı veya farklı pulmoner segmentte oluĢabilir. Eğer yabancı cisim, inspirium sırasında havanın distale geçmesine izin verip, ekspirium sırasında oklüzyon yapacak pozisyonda ise valv gibi hareket eder ve distalde havalanma artarak amfizem oluĢur ve mediasten yapılarını karĢıya iter. Eğer yabancı cisim, tam obstrüksiyon yapmıĢ ise klinik ve grafik olarak atelektazi meydana gelir. Böylece inspirium sırasında mediasten yabancı cisim tarafına itilir. Küçük yabancı cisimlerde ise parsiyel obstrüksiyon sonucu solunum sesleri azalır (ġekil 1).

ġekil 1: Yabancı cismin bronĢtaki yerleĢimine göre parsiyel obstruksiyon (A), obstruktif anfizem (B-C), ve atelektazi oluĢması (D)

Tanı;

Anamnez çok önemlidir. Aileye penetrasyon belirtileri olan ani geliĢen öksürük nöbeti tıkanma ve siyanoz olup olmadığı özellikle sorulmalıdır. Yabancı cismin niteliği ve geçen süre öğrenilmelidir.

Fizik muayenede; Stridor, wheezing, amfizem, atelektazi bulguları aranmalıdır. Fizik muayene bulgularının hastadan hastaya, hatta aynı hastada cismin hareket edebilmesi ve sekresyonların yer değiĢtirmesi nedeniyle değiĢik zamanlarda farklı olduğu göz önünde tutulmalıdır.

Radyoloji: Radyoopak cisimlerin tanısı radyolojik olarak kolayca konabilmektedir (Resim 1). Radyolüsent olanlar ise direkt grafilerde görülmemekte, bunların tanısı dokularda yaptıkları değiĢiklikler ile konabilmektedir (amfizem, mediasten deviasyonu gibi). Direkt toraks grafisi PA ve lateral pozisyonda alınmalı ve aynı zamanda hem ekspirium hem de inspirium fazlarında ayrı ayrı alınmalı ve karĢılaĢtırılmalıdır.

Bronkoskopi ve laringoskopi : Hem tanıda hem de tedavide en etkili yöntemlerdir.

Tedavi :

Çocukta yabancı cisim fark edildiği anda orofarenks yada hipofarenkse alet sokmak, yabancı cismi supraglottik bölgeye hapsederek tam obstrüksiyona neden olabilir. Hastayı ters çevirerek sırtına vurup yabancı cismi düĢürmeyi denemeliyiz. EriĢkinlerde yabancı cisim aspirasyonu fark edildiği anda ise Heimlich manevrası yapılmalıdır(resim 1). Yabancı cismi görmek ve çıkartmak için mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır. Fleksibl bronkoskop ile hasta spontan solunum yaptığından entübasyon güvencesi bulunmamakta ve rahat çalıĢma olanağı olmamaktadır. Bu nedenle yabancı cisim için en iyisi genel anestezi altında rijid bronkoskop ile giriĢimin yapılmasıdır. Acil durumlarda ve özel durumlarda bronkoskopi topik anestezi ile de yapılabilir.

Resim 1: Heimlich Manevrası

Solunum yolu yabancı cisimlerinin önemli yangısal reaksiyonlara neden olmamaları için mümkün olduğu kadar erken ekstraksiyonlarında yarar vardır. Bronkoskopi yaparken hastanın baĢı masadan 15 cm kaldırılmıĢ olarak, sırt üstü yatarken, bronkoskop sağ el ile tutularak önce vallekula ve epiglot görülür. Daha sonra epiglot ekarte edilerek kord vokaller görünür hale getirilip bronkoskop kord vokallere zarar vermeden ilerletilir. Bronkoskop trakeada ilerletilip karinaya gelinir, önce sağ bronĢ kontrol edilir. Bu arada hastanın baĢı hafif sola çevrilmelidir .

Daha sonra sol ana bronĢa girilir. Bu durumda baĢ sağ tarafa çevrilmelidir. Uzun süre bronĢta kalmıĢ bitkisel yabancı cisimlerin etrafında granülasyon dokusu oluĢtuğundan kanama olabilir. Plastik parçası gibi yabancı cisimler daha az enflamasyona neden olurlar ve daha kolay çıkartılırlar. Özellikle tahıl yabancı cisimlerini çıkartmak için bronkoskopi iĢlemini birkaç kez tekrarlamak gerekebilir. Ġki bronĢda yabancı cisim insidansı %5 oranında olduğu için, yabancı cisim çıkartılınca her iki bronĢa tekrar bakmakta yarar vardır. Yabancı cisim çıkartıldıktan sonra hasta 24 saat gözlem altında tutulmalı, akciğer grafisi ile komplikasyon var mı araĢtırılmalıdır.

Bronkoskopi Komplikasyonları :

Laringospazm. Subgottik ödem. TrakeobronĢial ağaçta travma. Bronkoözofagial fistül. Enfeksiyon. Hemoptizi. Kardiopulmoner problemler.

Subglottik ödem geliĢtiğinde ender de olsa trakeotomi yapmak gerekebilir.