TUGAS STASE ILMU PENYAKIT SYARAF

CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Disusun untuk Memenuhi

Sebagian Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter

Dokter Pembimbing: dr.Ahmad Muzayyin, Sp.S

Disusun oleh:

Apriliyani Indrawati, S.Ked

J500060033

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS STASE ILMU PENYAKIT SYARAF

CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Yang disusun oleh :

Apriliyani Indrawati, S.Ked

J 500 060 033

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Disetujui dan Dipresentasikan di hadapan

dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S., M.Kes (…………………………..)

dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S., M.Kes (…………………………..)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Yuni Prasetyo K., M.Kes. (…………………………..)

2

CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Anamnesis : autoanamnesis (anak)

Tanggal : 13 Agustus 2012

No CM : 194XXX

Ruang : 10.8 flamboyan

Tanggal Masuk : 12 Agustus 2012

Pukul : 17.37 WIB

Dokter yang merawat : dr. Iman Budiarto, Sp.S

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. NR

Umur : 40 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bacem, Grogol, Sukoharjo

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD (lulus)

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

II. Data Subyektif

Keluhan utama :

Kepala terasa pusing berputar

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien merasakan pusing sejak 1 minggu sebelum MRS (Masuk Rumah Sakit)

dan terasa berputar sejak 3 hari sebelum MRS. Keadaan ini dirasakan berat sejak

1 hari sebelum MRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan ruangan

disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Keluhan ini bertambah berat saat pasien

berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan

pusing dan terasa berputar, sehingga pasien harus berbaring kekiri untuk

meringankan pusingnya. Pasien sempat mengkonsumsi obat dari dokter

puskesmas namun gejala tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan mual dan

3

muntah, “senep” di perut. Nyeri kepala juga ada, telinga berdengung sejak 1 hari

sebelum MRS. kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-),

kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut menyot (-), bicara pelo (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sakit telinga (-)

Riwayat Gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat stroke (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat sakit jantung (-)

Anamnesis Sistem :

Sistem Cerebrospinal : penurunan kesadaran (-), pusing(+)

Sistem Cardiovascular : akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-)

Sistem Respiratorius : batuk (-), sesak (-)

Sistem Genitourinarius : BAK (+) Normal

Sistem Gastrointestinal : BAB (+) Normal

Sistem Muskuloskeletal : atrofi (-), deformitas (-)

Sistem Integumentum : ulkus (-)

RESUME ANAMNESIS

Pasien merasa pusing berputar sejak 3 hari sebelum MRS. Keadaan ini dirasakan

berat sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan

ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar, bertambah berat saat pasien

berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan

pusing dan terasa berputar, sehingga pasien harus berbaring kekiri untuk

meringankan pusingnya. Mual dan muntah, nyeri kepala juga ada, telinga

berdengung sejak 1 hari sebelum MRS.

4

Data Obyektif (12/08/2012)

Status Generalis

• BB : ± 60 kg

• TB : ± 155 cm

• Status gizi : baik

Vital Sign : TD : 110/70 mmHg

S : 36,7°C

N : 80x /menit

Rr : 18 x /menit

Kepala : Mesochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (+/+)

Leher : Pembesaran KGB (-/-)

Thorax : Cor : BJ I-II regular, bising jantung (-)

Pulmo : Simetris, Ketinggalan gerak(-), Retraksi (-)

SDV (+/+), Rhonki (-/-), Whz (-/-)

Abdomen : Supel, NT (+), Peristaltik (+), Timpani, Hepar dan lien tak teraba

Extremitas : Akral hangat, Oedem (-)

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4V5-M6

Orientasi : Tempat : baik

Waktu : baik

Orang : baik

Daya ingat : Lama : baik

Baru : baik

Kemampuan bicara : baik

Cara berjalan : sempoyongan

5

Nervus Cranialis (13/08/2012, pasien sadar)

Kanan Kiri

N I (Olfactorius)

Daya penghidu baik Baik

N II (Opticus)

Daya penglihatan

Medan penglihatan

baik

baik

baik

baik

N III (Okulomotorius)

Gerakan bola mata ke

-Superior

-Inferior

-Medial

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Reflek cahaya

langsung

Nistagmus

baik

baik

baik

N

Bulat

+

(+) horisontal

baik

baik

baik

N

Bulat

+

(+) horisontal

N IV (Troklearis)

Gerakan bola mata

keatas

baik Baik

N V (Trigeminus)

Menggigit

Membuka mulut

Reflek Masseter

baik

baik

baik

baik

baik

baik

N VI (Abducent)

Gerakan bola mata ke

lateral Baik Baik

N VII (Facialis)

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

normal

N

normal

N

6

Mengerutkan alis

Menutup mata

Meringis

N

N

N

N

N

N

N VIII (Akustikus)

Mendengarkan << N

N IX (Glosofaringeus)

Sengau

Tersedak

Daya kecap

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

N X (Vagus)

Denyut nadi

Bersuara

+

+

+

+

N XI (Asesorius)

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

N XII (Hipoglosus)

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

(+)

(+) N

(+)

(+) N

Badan dan Anggota Gerak

○Badan

Motorik

i. Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi

otot-otot thorakal

ii. Bentuk Collumna Vertebralis : Lurus

Sensibilitas :

Taktil (raba) : normal

Nyeri : normal

7

Anggota gerak atas

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Drop hand (-), claw hand

(-), deformitas/ fraktur

(-), keterlambatan gerak

(-)

Drophand (-), claw hand

(-),deformitas/ fraktur

(-),keterlambatan gerak

(-)

Palpasi Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerak Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

S. nyeri + + + + + +

Anggota gerak bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Drop foot (-), deformitas/

fraktur (-) gerak (+)

Drop foot (-),deformitas/

fraktur (-), gerak (+)

Palpasi Normal Normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerak Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

nyeri

+ + + + + +

8

Reflek fisiologis

Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Radius + +

Ulna + +

Patella + +

Achilles + +

Reflek patologis

Kanan Kiri

Babinsky - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaffer - -

Hoffman - -

Trommner - -

Rossolimo - -

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :

▪ Tandem gait test : jalan menyimpang (+)

▪ Romberg-Test : tutup mata (+)

▪ Disadokinesis : dalam batas normal

▪ Tes tunjuk hidung : dalam batas normal

9

III. Pemeriksaan penunjang

Px lab 12/08/12

GDS : 118 (70-120 mg/dl)

Creatinin : 0,89 (0,5-0,9)

SGOT : 16,75 (0-21 U/I)

SGPT : 18,34 (0-22 U/I0

Urea : 31,06 (10-50 mg/dl)

HBsAg : (-)

Darah Rutin

Hb : 12,4 g/dl (14-18 g/dl)

Ht : 36,8 vol% (40-48 vol%)

Eritrosit : 5.630.000/mm3 (4,5-5,5 jt/mm3)

Leukosit : 13000/mm3 (5000-10000/mm3)

Trombosit : 276.000//mm3 (200.000-500.000/mm3)

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pada status generalis didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg. Pulmo dan cor

dalam batas normal. Kesadaran CM. Kepala dan leher dalam batas normal.

Pada status neurologis, N III Nistagmus (+,+) horizontal

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :

o Tandem gait test : jalan menyimpang (+)

o Romberg-Test : tutup mata (+)

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Vertigo perifer

Diagnosis Topik : Labirin (sistem vestibular-sistem keseimbangan)

Diagnosis Etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

10

IV. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Bedrest

Infuse RL 20 tpm

Ondansentron iv 3x1

Betahistin masilat 6 mg, 3x1 tab

Dimenhidrinat 50 mg, 2x1 tab

Vit B1, B6, B12 3x1 tab

Ranitidin 2x1 tab

V. Prognosis

Ada perbaikan, secara subjektif keluhan vertigo telah berkurang lebih dari 70%,

pasien mampu melakukan aktifitas yang sebelumnya dihindari.

11