Johan De Meester Commissie Registratie, NBVN
Transcript of Johan De Meester Commissie Registratie, NBVN
Wie start er met dialyse ?Vlaamse Nefrologie dag
Johan De Meester Commissie Registratie, NBVN
“You already know so much that I don’t know where to begin”
inhoud
Wie start er met dialyse ?
Vlaanderen
2013 - 2025
Nierziekte traject Acute dialyse Chronische dialyse - predialyse
Karakteristieken Leeftijd & geslacht Nierziekte Keuze nierfunctie vervangende therapie Geografie Comorbiditeit Toegangsweg bij de start Woonsituatie bij de start Verplaatsing naar de dialyse
Voorspelling Instroom
Prognose Prolonging life or prolonging dying Living a life or living an illness Planning a good death
NBVN 2011
dialyse : prevalentie & jaarlijkse totale instroomevolutie over de tijd
821 888 942 9431032 1108 1130 1177 1189 1253 1273 1290
1390 13511226
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
5Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Transplantatie voor start dialyse
predialyse
dialysenood
Peritoneaaldialyse
Hemodialyse
Overlijden
Transplantatie
Conservatief verder zonder dialyse Overlijden
Overlijden
Herstel naar dialyse
onafhankelijkheid
eGFR
6Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
acuut nierlijden
dialyse
herstel nierfunctie dialyse-onafhankelijkheid
overlijden chronische dialyse> 6 weken dialyse
7Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
33% 35% 36%41% 43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Acute hemodialyse - H - 470466 Extrarenale zuivering - H - 470503% "continue"
63 71 73 86 90 101 110 110 122 patiënten/dag
acute dialyse behandelingen in België, type van behandeling, 1996-2004
8Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
2010 2011
Acute kidney injury / acute renal failure due to sepsis 901.4.C 9 14
Acute kidney injury due to circulatory failure 901.3.C 13 9
Acute kidney injury 901.1.C 13 6
Acute cortical necrosis 901.7.R 6 6
Acute kidney injury / acute renal failure due to nephrotoxicity 901.6.C 4 5
Acute kidney injury due to hypovolaemia 901.2.C 1 5
Acute kidney injury due to rhabdomyolysis 901.5.C 1 1
Totaal ‘acuut nierfalen ‘ ( > 6 weken ) 47 46
Totaal aantal nieuwe dialysepatiënten 1245 1165
% instroom ‘acuut nierfalen’ 3.9% 3.8%
9Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
chronisch nierlijden (pre-dialyse)
conservatief dialyse transplantatie
overlijden
10Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18pre‐dialyse overledenin dialyse lost‐to‐follow‐up
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18pre‐dialyse overleden
in dialyse lost‐to‐follow‐up
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18pre‐dialyse overleden
in dialyse lost‐to‐follow‐up
Toekomst van de patiënt met chronisch nierlijden, per nierfunctie niveau
CKD-IIIB klaring 44-30
N= 115
CKD-IV klaring 29-15
N= 189
CKD-V klaring <15
N= 41
11Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ADPKD type 1 DM
type 2 DM
CGN+b CGN‐b vasculair andere onbekend
lost‐to‐follow‐up
in dialyse
nonCV_dood
CV_dood
predialyse
N= 8 7 49 12 7 47 45 15
Toekomst patiënten met klaring 15 à 29 ml/min/1,73m2, na 1,5 jaar follow-uponderliggende nierziekte
12Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
13Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Toekomst patiënten met klaring 15 à 29 ml/min/1,73m2, na 1,5 jaar follow-upleeftijdscategorie bij aanvang
N= 13 43 57 64 14 189
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
25‐44 45‐64 65‐74 75‐84 85+ All
lost‐to‐follow‐up
in dialyse
nonCV_dood
CV_dood
predialyse
3% 12% 6% 22% 72%
9% 40% 15% 17% 58%
25% 69% 28% 20% 46%
63% 86% 41% 6% 24%
% nefropoli
AV-fistel
> 15 ml/min
/1,73m2
AKI
14Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Trajectories of Kidney Function Decline in the 2 Years BeforeInitiation of Long-term DialysisAnn M. O’Hare et al. Am J Kidney Dis. 2012;59(4):513-522
Ook instroom op de dialyse
Transplantaat falen
• Vroeg na transplantatie
• Laat na transplantatie (10+)
Immigratie
Vanuit Wallonië
Vanuit buitenland
• “Armeense invasie”
15Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
inhoud
Wie start er met dialyse ?
Vlaanderen
2013 - 2025
Nierziekte traject Acute dialyse Chronische dialyse - predialyse
Karakteristieken Leeftijd & geslacht Nierziekte Keuze nierfunctie vervangende therapie Geografie Comorbiditeit Toegangsweg bij de start Woonsituatie bij de start Verplaatsing naar de dialyse
Voorspelling Instroom
Prognose Prolonging life or prolonging dying Living a life or living an illness Planning a good death
NBVN 2011
dialyse instroom - verdeling volgens leeftijdscategorieevolutie over de tijd
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1996 1999 2002 2005 2008 2009 2010 2011
≥85
75-84
65-74
45-64
25-44
<25 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1996 1999 2002 2005 2008 2009 2010 2011
Leeftijd 1996 2005 2008 2011 1996 2005 2008 201175-84 143 371 415 426 20% 33% 35% 38%65-74 257 333 326 269 36% 30% 27% 24%45-64 217 266 278 249 30% 24% 23% 22%
17Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
dialyse instroom - per 100.000 inwoners in de leeftijdscategorie bij de start van het kalenderjaar - evolutie over de tijd
12,2 12,7 13,7 14,7 14,8 16,0 17,3 17,5 18,3 18,4 19,3 18,9 19,2 20,7 19,5 17,9
0
20
40
60
80
100
120
0
20
40
60
80
100
120
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
25-44 45-64 65-74 75-84 ≥ 85 totale instroom per 100.000 inwoners
18Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
dialyse instroom - per 100.000 inwoners - per geslacht bij de start van het kalenderjaar - evolutie over de tijd
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
man vrouw totaal
19Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
dialyse instroom - verdeling volgens nierziekteevolutie over de tijd
Nierziekte 1996 2005 2008 2011 1996 2005 2008 2011T2+T1 DM 144 268 272 238 20% 24% 23% 21%Ischemische nierziekte 139 296 334 263 19% 27% 28% 23%Cardio-Renaal Syndroom 114 10%Tubulo-interstitieel 124 126 116 102 17% 11% 10% 9%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1996199920022005 2008200920102011
Onbekend
Andere
Hereditaire nierziekte
Tubulo-interstitiëlenierziekte
Immunologischeglomerulaire nierziekte
Cardio-Renaalsyndroom
Ischemische nierziekte
T2 DM
T1 DM
DM0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1996 1999 2002 2005 2008 2009 2010 2011
20Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
dialyse instroom in 2011 – N=1132 verdeling volgens nierziekte en leeftijd
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
25-44 45-64 65-74 75-84 ≥ 85
Leeftijd bij start dialyse
Onbekend
Andere
Hereditaire nierziekte
Tubulo-interstitiële nierziekte
Immunologische glomerulairenierziekteCardio-Renaal syndroom
Ischemische nierziekte
Type 2 Diabetes mellitus
Type 1 Diabetes mellitus
21Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Low-Care Dialyse Beschikbaarheid
financiële incentive concurrentie organisatie HC centrum beleid HC centrum coöperatieve nacht en/of thuis dialyse
Selectie patiënten op basis van medische criteria op basis van transport mogelijkheden op basis van woonplaats op basis van aantal dialyse posten etc.
Peritoneaal Dialyse Beschikbaarheid
financiële incentive concurrentie organisatie HC centrum beleid HC centrum ondersteuning PD firma CAPD of APD
Selectie patiënten keuze van patiënt op basis van medische criteria op basis van woonplaats op basis van toekomstperspectief etc.
NBVN 2011nierfunctievervangende therapie bij de start van de dialyse
22Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
dialyse : keuze dialyse therapie - prevalentiestatus op 1 januari 2012
dialyse : keuze dialyse therapie - prevalentiestatus op 1 januari 2012
PD – APD258; 6%
PD - CAPD 136; 3%
High Care -hemodialyse2678; 61%
Low Care -nachtdialyse 54;
1%
Low Care -hemodialyse1253; 29%
Low Care -thuisdialyse 13;
<1%
23Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Antwerpen Vlaams BrabantWest-Vlaanderen Oost-VlaanderenLimburg België
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Brussel HSG Waals BrabantHenegouwen LuikLuxemburg NamenBelgië
NBVN 2011
dialyse instroom – verdeling per provincie, per 100.000 inwonersevolutie over de tijd
24Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
dialyse instroom – verdeling per duur van de nefrologischefollow-up voor de start van de dialyse - evolutie over de tijd
25Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
283
130
86
134
414
0 100 200 300 400 500
< 1 maand
1-6 maand
6 -12 maand
12 - 24 maand
+24 maand
tijdstip verwijzing nefroloog
NBVN 2011
dialyse instroom in 2011 – N=1132 verwijzing naar nefroloog & aanwezigheid co-morbiditeit
27%
12%
8%
13%
40% 36,5%
37,0%
20,0%
26,6%
17,7%
36,0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
chronisch hartfalen
ischemischhartlijden
cerebrovasculairvaatlijden
perifeer vaatlijden
kanker
diabetes mellitus
co-morbiditeit bij start dialyse
26Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
dialyse instroom in 2011 – N=1132 karakteristieken co-morbiditeit, diabetes versus niet-diabetes
0%10%20%30%40%50%60%70%
Kanker
Perifeer vaatlijden
Cerebrovasculairlijden
Ischemischhartlijden
ChronischHartfalen
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
45-64 jaar
65-74 jaar
75-84 jaar
85 en ouder
wel diabetes mellitus ( N=403 ) geen diabetes mellitus ( N=713 )
NBVN 2012
27Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Hoe ouder de patiënt, hoe minder frequent de patiënt een AV-fistel heeft.• 25% bij 85+ jaar• 50% bij 25-64 jaar
Lagere percentage AV-fistel• bij vrouwelijke patiënten• bij patiënten met diabetes
mellitus
28Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Vaattoegang bij start hemodialyse
Woonsituatie bij de start van de dialyse
Hoe ouder de patiënt, hoe meer kans om te verblijven in een woon & zorg-centrum (WZC )• 30-40% bij 85+ jaar• 15-20% bij 75+ jaar
Hogere WZC percentages
• bij patiënten die diabetes mellitus hebben
• bij vrouwen• in de high care HD centra
29Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Verplaatsingnaar de dialyse
Zelfrijdend – 21%
Taxi-vervoer – 72%
Liggend vervoer – 7%• vooral ouder dan 85 jaar• verblijvend in WZC• zeer beperkte mobiliteit
30Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
inhoud
Wie start er met dialyse ?
Vlaanderen
2013 - 2025
Nierziekte traject Acute dialyse Chronische dialyse - predialyse
Karakteristieken Leeftijd & geslacht Nierziekte Keuze nierfunctie vervangende therapie Geografie Comorbiditeit Toegangsweg bij de start Woonsituatie bij de start Verplaatsing naar de dialyse
Voorspelling Instroom
Prognose Prolonging life or prolonging dying Living a life or living an illness Planning a good death
Voorspelling dialyse instroom
Potentiële stijging door• toename 65+ jarigen • dalende mortaliteit
Potentiële afname door• beter gezondheidsprofiel • pre-emptieve transplantatie• politieke beslissingen
? maatschappelijke betalingsbereidheid voor QALY – 40000 euro per
dialyse jaar
32Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
inhoud
Wie start er met dialyse ?
Vlaanderen
2013 - 2025
Nierziekte traject Acute dialyse Chronische dialyse - predialyse
Karakteristieken Leeftijd & geslacht Nierziekte Keuze nierfunctie vervangende therapie Geografie Comorbiditeit Toegangsweg bij de start Woonsituatie bij de start Verplaatsing naar de dialyse
Voorspelling Instroom
Prognose Prolonging life or prolonging dying Living a life or living an illness Planning a good death
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
verwachte leeftijd
algemeen (levensverwachting (in jaren))
algemeen (sterftekans (%) in het volgende jaar)
dialyse (sterftekans (%) in het volgende jaar)
Levensverwachting (jaren)
Sterftekans in komende jaar (%)
34Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Living a Life / Prolonging Life versus Prolonging Dying / Living an illness
patronen van overlijden
Deze 4 verschillende patronen van overlijden zijn terug te vinden,
- in de normale bevolking
- bij dialyse patiënten
- bij patiënten met chronisch nierlijden die niet opteren voor nierfunctie vervangende therapie
35Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
NBVN 2011
wat na start dialyse ? overleven – transplantatie – dood evolutie over de tijd – cohorte 1999-2004-2008
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12tijd (in jaren) na start dialyse
cohorte 1999 - transplantatie
cohorte 2004 - transplantatie
cohorte 2008 - transplantatie
cohorte 1999 - overlijden
cohorte 2004 - overlijden
cohorte 2008 - overlijden
cohorte 1999 - nog in leven aan dialysecohorte 2004 - nog in leven aan dialysecohorte 2008 - nog in leven aan dialyse
36Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 12 24 36 48 60
%
maanden
PD
transfer naar HD
getransplanteerd
overleden
Incident2003-2007
Peritoneaal dialyseN=923
37Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
peritoneaal dialyse : oorzaak van uitstroom
NBVN 2012
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8
%ov
erle
ving
tijd na start dialyse
L (2001-2003)
L (2004-2006)
L (2007-2009)
D (2001-2003)
D (2004-2006)
D (2007-2009)
NBVN 2011
38Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
prognose bij 85+ jarige bij de start van chronische dialyse evolutie over de tijd
Prognose aan dialyse in functie van leeftijd = 85+ jaar & diabetes mellitus ( als nierziekte ) (Ja/Nee)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
%o
verl
evin
g
tijd na start dialyse
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
%o
verl
evin
g
tijd na start dialyse
L (2001-2003)
L (2004-2006)
L (2007-2009)
D (2001-2003)
D (2004-2006)
D (2007-2009)
NBVN 2011
39Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
prognose bij 85+ jarige bij de start van chronische dialyse evolutie over de tijd
diabetes mellitus versus geen diabetes mellitus
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
%o
verl
evin
g
tijd na start dialyse
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
%o
verl
evin
g
tijd na start dialyse
L (2001-2003)L (2004-2006)L (2007-2009)T (2001-2003)T (2004-2007)T (2007-2009)
D (2001-2003)D (2004-2006)D (2007-2009)
NBVN 2011
40Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
prognose bij 45-64+ jarige bij de start van chronische dialyse - evolutie over de tijd
diabetes mellitus versus geen diabetes mellitus
overlijden als uitstroom
Uitstroom 2008-2011
Procentuele vermindering van cardiale doodsoorzaken
Ongewijzigde bijdrage van “plotse” dood
Lichte toename van infectieuze doodsoorzaken
Sterke toename van ‘ stop therapie’ als doodsoorzaak- op vraag van patiënt- agv medische situatie
41Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
overlijden na start dialyse – N=892 ( jaar 2011 )oorzaak van overlijden per leeftijdscategorie bij overlijden
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
25-44 45-64 65-74 75-84 ≥ 85leeftijd bij overlijden
Stop therapie
Onbekend
Overig
Kanker
Infectie
Cardiovasculair
Plotse dood
11113
228
379
160
0100200300400500
aantal overlijdens perleeftijdscategorie
NBVN 2012
42Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
overlijden als uitstroom
Uitstroom 2008-2011
‘stop therapie’ als doodsoorzaak
op alle tijdstippen na de start van dialyse
43Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
75-84 jaar
85+ jaar
inhoud
Wie start er met dialyse ?
Vlaanderen
2013 - 2025
Nierziekte traject Acute dialyse Chronische dialyse - predialyse
Karakteristieken Leeftijd & geslacht Nierziekte Keuze nierfunctie vervangende therapie Geografie Comorbiditeit Toegangsweg bij de start Woonsituatie bij de start Verplaatsing naar de dialyse
Voorspelling Instroom
Prognose Prolonging life or prolonging dying Living a life or living an illness Planning a good death
Onze waardering voor alle 27 vlaamse dialyse centra voor hun continue medewerking om de NBVN dialyse / transplantatie database dagelijks up-to-date te houden.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
0 1 2 3 4 5 6 7 8jaar na start dialyse
2001-20032004-20062007-2009
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
0 1 2 3 4 5 6 7 8jaar na start dialyse
transplantatie : oorzaak van uitstroomevolutie over de tijd
Uitstroom door overlijden Uitstroom door transplantaatfalen
NBVN 2012
47Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
707580859095
100
0 6 12 18 24Months after Start of Dialysis
early referral
late referral
very late referral
figure 5 – patient survival, during the first year, and after surviving the first year, at end of the second year
During the first year After surviving the first year
707580859095
100
0 6 12 18 24Months after Start of Dialysis
early referrallate referralvery late referral
p<0.0001
p<0.0001
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6
% p
atiê
ntov
erle
ving
jaar na transplantatie
EDTA - 2001-2005NBVN - 2001-2005GNFB - 2001-2005EDTA - 2004-2008NBVN - 2004-2008GNFB - 2004-2008
NBVN 2012
Patiënt overleving na dialyse EDTA versus NBVN versus GNFB
Zorg afhankelijkheidin de bevolking
Functioneel ADLADL ( wassen, toilet, in/uit
bed, op/van stoel ) Bewegen
HorenZien
Instrumenteel ADLEten klaarmaken
WinkelenHuishoudelijk werk
Was doen
51Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Leeftijd, Geslacht, Nierziekte Verwijstraject & Instroom traject Comorbiditeit Prognose aan dialyse Transplantatie potentieel ? Zorgzwaarte Peildatum : 2001 – 2006 – 2011
Incidentie Dialyse : competing risk & leeftijd 2004-2007N=4520
65-74 jaar, N=1289 75-84 jaar, N=1573 85+ jaar, N=240
57Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
58Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12
%o
verl
evin
g
tijd na start dialyse
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12
%o
verl
evin
g
tijd na transplantatie
L (1998-2000)
L (2001-2003)
L (2004-2006)
L (2007-2009)
H (1998-2000)
H (2001-2003)
H (2004-2007)
H (2007-2009)
D (1998-2000)
D (2001-2003)
D (2004-2006)
D (2007-2009)
NBVN 2011
prognosena start dialyse versus na transplantatie
64Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Adjusted incident rates of ESRD & annual percent changeFigure 1.2 (Volume 2)
The certainty-agreement diagram (based on Stacey23).
Plsek P E , and Greenhalgh T BMJ 2001;323:625-628
©2001 by British Medical Journal Publishing Group
83Vlaamse Nefrologie Dag - 16 maart 2013
Dialyse: epidemiologie van de uitstroom in 2011
NBVN 2012
Dialyse uitstroomin 2011
OverlijdenN=80870%
RecuperatieN=736%
TransplantatieN=23020%
< 1 jaaraan dialyse
229 – 28,3% 58 – 69,4% 10 – 4,0%
1,0 - 2,5 jaaraan dialyse
188 – 23,3% 11 – 15,1% 88 – 35,2%
45-64 95 – 11,8% 23 – 31,5% 130 – 56,0%
75+ 503 – 53,5% 33 – 46,2% 4 – 1,6%
Nierziekte 29% ischemische nefropathie
22%immunologische GN
28%immunologische GN
22% T2 DM
19% andere
20% hereditaire nierziekte