IZJAVA O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

Radi ostvarivanja prava na državnu stipendiju u kategoriji P sukladno članku 6. stavku 4. podstavku

5. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na državnu stipendiju (»Narodne novine«, broj 135/14),

pod kaznenom i materijalnom odgovornošću dajem sljedeću izjavu.

Upoznat/a sam da zajedničko kućanstvo podrazumijeva obiteljsku ili drugu zajednicu osoba koje

zajedno žive na istoj adresi prebivališta i podmiruju troškove života bez obzira na srodstvo. Izjavljujem da

zajedničko kućanstvo čine:

Student/ica – podnositelj/ica prijave za dodjelu državne stipendije:

1. ___________________________________, ______________________________,_______________________________

Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja OIB

_____________________________________________, ___________________________________________________

adresa prebivališta vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda

Ostali članovi zajedničkog kućanstva - srodnici Studenta/ice:

RB

Ime i prezime Srodstvo s

Studentom/icom

Datum

rođenja

OIB

Adresa prebivališta

Vrsta prihoda koje ostvaruje

/

nema prihoda

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovoj izjavi točni i

potpuni te ovlašćujem Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta da iste ima pravo

provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i

drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o dodjeli državne

stipendije.

________________________ ____________________________________________

(Mjesto, datum) (potpis Studenta/ice podnositelja/ice prijave)