ITP_Kasus
-
Upload
arys-setiawan -
Category
Documents
-
view
25 -
download
4
Transcript of ITP_Kasus
ITP
Arys Setiawan201110401011029
Pembimbing :dr. Agatha Maharani, Sp. PD
SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD JOMBANG – FK UMM
2013
Nama : Tn. Sugeng ZuliantoUmur : 30 tahunAlamat : Dsn. Dogeng Rt 11/Rw 3,
Jogoroto, Kab JombangSuku : JawaAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : SwastaMRS : 14 Desember 2012No RM : 15-43-42
IDENTITAS
KU : MimisanRPS : • Px mengeluh mulai kemarin pagi (09.00)
pasien mimisan (13/12/12) keluar dari lubang hidung kanan belum berhenti, demam sejak 2 hari yang lalu.
• Demam sejak 2 hari yang lalu• Badan terasa lemah• Mual (+), muntah (-), perut terasa sebah• Badan kuning (+) • BAB dan BAK normal
ANAMNESIS
RPD : – HT (-), DM (-), Asma (-)– Mimisan + anemi
RPsos : (-)
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
• K/U : Lemah• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 150/90 mmHg• Nadi : 88x/mnt• RR : 20x/mnt• Suhu : 37,7oC
Kepala : A/I/C/D = +/+/+/- Leher : Pembesaran kel (-), JVP (-), Deviasi (-)Thorax :
Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (+/+), whz (-/-).
Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-), Pl : iktus cordis tdk,kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan ICS IV PSL
(D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2 A : S1S2 tunggal, bising sistolik (+) di apex, bising jatung (-)
Abdmen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-/-)Extremitas : akral Hangat Edema
+ ++ +
- -- -
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Kreatinin S : 1,41 mg/dlUrea : 35,6 mg/dlAs.urat : 9,83 mg/dlHbsAg : (-) Negatif
HB : 5,5 g/dl
Leukosit : 44.000/cmEritrosit: 1,950 jt/ulHematokrit : 15,9 %Trombosit : 42.000/cmmSGOT : 375SGPT : 165
Problem ListLaki-laki, 30 tahun1. Epistaksis2. Anemie3. Hipertensi4. icterik5. Hepatitis 6. Leukositosis7. Trombositopeni
DIAGNOSA
ITP + Hepatitis
PENATALAKSANAAN • Tatalaksana :
– Airway : bebaskan jalan napas, posisi setengah duduk
– Breathing : Pasang Oksigen Masker 6-8 lpm– Circulation : pasang iv line, transf WB 4
kalf/hari
Lanjutan…Farmakologi :
– Inj. Adona 3x1– Inj. Transamin 3x1
Planing Monitoring• Vital sign (TD, N, S, RR)• Gejala klinis / keluhan• Input cairan• Cek Hb• Cek analisis gas darah• Foto thorax
• Batasi cairan (minum)• Posisi setengah duduk agar
tidak bertambah sesak• Tungkai bawah tidak
menggantung supaya tidak bertambah bengkak•Menjelaskan tentang
penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga• Konseling keadaan pasien•Menganjurkan untuk rutin
kontrol
EDUKASI
SOAP 15-12-2012
S : mimisan (+), pusing (+), demam (+)O : T: 130/80 mmhg N : 90x
temp : 37 C RR : 20x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/-Thorax :Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D)
A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz
(-/-).
Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan
ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2
A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal
Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri
di epigastrium (-), nyeri ketok ginjal (-/-)
Extremitas : akral hangat, edema
A : epistaksis e.c ITP + Hepatitis + AnemiaP : Infus RL 1500 cc/24 jam
Transf. WB 4 kalf/hariInj. adona 3 x 1Inj. Transamin 3 x 1
- -- -
SOAP 16-12-2012
S : panas(+), pusing (+), badan kuning (+)O : T: 130/70 mmhg N : 100x/mnt
temp : 37,8 C RR : 20x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/-Thorax :Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D)
A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz
(-/-).
Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan
ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2
A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal
Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri,
nyeri tekan (-), ketok ginjal (-/-)
Extremitas : akral hangat, edema
A : epistaksis e.c ITP + Hepatitis + AnemiaP : Infus RL 1500 cc/24 jam
Transf. WB 4 kalf/hariInj. adona 3 x 1Inj. Transamin 3 x 1
- -- -
SOAP 18-12-2012
S : panas(+), pusing (+), badan kuning (+)O : T: 120/70 mmhg N : 82x/mnt
temp : 38 C RR : 28x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/-Thorax :Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz
(-/-).
Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan
ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2
A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal
Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri
tekan (-), nyeri ketok ginjal (-/-)
Extremitas : akral hangat, edema
A : CKD gr 5 + post HDP : infus RL 1500 cc/24 jam
inj kalmetason 3x1 ampinj ranitidin 2x1 ampinj metoklopramid 3x1 ampAntasid syr 3x CI
- -- -