Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo ... · LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ...
Transcript of Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo ... · LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ...
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS, NEUROLOGIJOS KLINIKA
Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo principai
Metodinės rekomendacijos
Mickevičienė Dalia, Vaitkus Antanas, Jurkevičienė Giedrė, Rastenytė Daiva Kaunas, 2012
Metodinės rekomendacijos skirtos Lietuvos Aukštųjų mokyklų studentams ir gydytojams rezidentams
1
UDK 616.832-004.2 Apsvarstyta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurologijos klinikos mokslo ir pedagoginio personalo posėdyje 2012 m. rugsėjo 13 d. (protokolas Nr. MF27-5-6(2012) ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto tarybos posėdyje 2012 m. spalio 10 d. (protokolo Nr. 2). Recenzentai: Prof. dr. Nerija Vaičienė-Magistris, Prof. dr. Virginija Adomaitienė ISBN 978-9955-15-249-1
2
Turinys
Santrumpos................................................................................................................................3 1. Įvadas........................................................................................................................................4 2. Išsėtinės sklerozės simptomų klasifikavimas.............................................................................6 3. Išsėtinės sklerozės simptomai ir jų gydymo principai...............................................................8
3.1. Bendrieji simptominio gydymo principai.................................................................8 3.2. Spastiškumas ir jo gydymo principai........................................................................9 3.3. Nuovargis ir jo gydymo principai...........................................................................13 3.4. Tremoras, ataksija ir jų gydymo principai...............................................................16 3.5. Akių judesių sutrikimai ir jų gydymo principai......................................................18 3.6. Vestibuliniai sutrikimai ir jų gydymo principai......................................................18 3.7. Skausmas ir jo gydymo principai...........................................................................19 3.8. Pažintinių funkcijų sutrikimai ir jų gydymo principai............................................21 3.9. Miego sutrikimai ir jų gydymo principai...............................................................22 3.10. Autonominiai sutrikimai ir jų gydymo principai..................................................23 3.11. Paroksizminiai simptomai ir jų gydymo principai.................................................24 3.12. Šlapinimosi sutrikimai ir jų gydymo principai.....................................................25 3.13. Tuštinimosi sutrikimai ir jų gydymo principai.....................................................29 3.14. Seksualiniai sutrikimai ir jų gydymo principai.....................................................29
Priedas...........................................................................................................................................31 Literatūra.......................................................................................................................................32
3
Santrumpos CNS – centrinė nervų sistema
BTX-A – botulino toksino A tipas
EFNS – Europos Neurologų Draugijų Federacija (Eropean Federation of Neurological Societies)
EDSS – išplėstinė negalios vertinimo skalė (Expanded Dsadility Status Scale)
LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas
IS – išsėtinė sklerozė
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
SSRI – selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
4
Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo principai
Metodinės rekomendacijos
1. Įvadas
Išsėtinė sklerozė (IS) – tai lėtinė uždegiminė demielinizuojanti degeneracinė centrinės
nervų sistemos (CNS) liga, pasireiškianti recidyvuojančiais ar nuolat progresuojančiais
neurologinės disfunkcijos simptomais, palaipsniui sukeliančiais negrįžtamą negalią. IS
dažniausiai serga jauni, darbingo amžiaus žmonės, kurių gyvenimo kokybė ženkliai nukenčia
nuo daugelio šios ligos simptomų. IS simptomų įvairovė yra labai plati ir gali sutrikdyti visas
CNS funkcijas, bet dažniausiai pacientus vargina nuovargis, nuotaikos, atminties sutrikimai,
galūnių silpnumas ir sustingimas, jutimo, koordinacijos, regėjimo sutrikimo simptomai bei
šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai. Vieni IS simptomai lengvai diagnozuojami ir gydomi, o kiti
– daug sunkiau koreguojami ar net visai nepasiduoda gydymui ir reikalauja didelio gydančio
gydytojo patyrimo ir profesionalumo, kantrybės ir jautrumo bei glaudaus gydytojo ir paciento
bendradarbiavimo.
Pastaraisiais metais vis plačiau skiriamas ligos eigą modifikuojantis IS gydymas,
mažinantis IS paūmėjimų dažnį, stabdantis naujų demielinizacinių židinių galvos ir nugaros
smegenyse formavimąsi bei lėtinantis negalios progresavimą. Dažnai paciento būklė vertinama
tik pagal šiuos aspektus ir pamirštama apie kitų su IS susijusių simptomų ir būklių diagnostikos
bei gydymo svarbą. Ankstyvas didžiausią negalią sukeliančių IS simptomų atpažinimas, jų
priežasčių išaiškinimas ir individualiam pacientui pritaikytas simptominis gydymas – labai svarbi
IS kompleksinio gydymo dalis, reikšmingai pagerinanti paciento gyvenimo kokybę ir funkcines
galimybes, padedanti jam kuo ilgiau išlikti nepriklausomam, išsaugoti darbingumą ir socialinius
ryšius.
Gydytojams praktikams, stebintiems ir gydantiems IS sergančius pacientus, dažnai kyla
daug klausimų ir abejonių - kaip laiku atpažinti, įvertinti ir sėkmingai kontroliuoti šios sunkios ir
sudėtingos lėtinės ligos simptomus, kaip sudaryti individualius gydymo planus, kada pradėti ir
baigti gydymą, kaip derinti įvairius gydymo metodus ir išvengti skiriamo gydymo komplikacijų.
5
Metodinėse rekomendacijose “Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo
principai“ pateikiama šiuolaikinė susisteminta medžiaga, padėsianti spręsti problemas, gydant IS
sergančius pacientus. Metodinės rekomendacijos skirtos studentams ir gydytojams rezidentams,
bus naudingos neurologams ir šeimos gydytojams.
6
2. Išsėtinės sklerozės simptomų klasifikavimas Išsėtinė sklerozė pasireiškia labai įvairiais simptomais. Klinikinė išraiška priklauso nuo
IS plokštelių lokalizacijos galvos ir nugaros smegenyse. Daugybiniai IS pažeidimai gali
sutrikdyti visas CNS funkcijas. Dažniausiai pažeidžiamos šios neurologinės sistemos bei
pasireiškia jų pažeidimui būdingi simptomai:
• optinė: vienpusis regos pablogėjimas, centrinės skotomos, spalvų ir kontrastingumo
skyrimo sutrikimas, skausmas akies obuolyje ar už jo;
• piramidinė: vienos ar kelių galūnių silpnumas, spastiškumas, eisenos sutrikimas;
• sensorinė: Lhermitte simptomas, galūnių, liemens aptirpimas, parestezijos;
• kamieninė: galvos svaigimas, dvejinimasis, dizartrija, akių judesių sutrikimai;
• smegenėlinė: nistagmas, dizartrija, intencinis tremoras, dismetrija, ataksija;
• dubens organų funkcijos sutrikimas: padažnėjęs ir sunkiai sulaikomas šlapinimasis,
pereinantis į šlapimo nelaikymą, pasunkėjusi šlapinimosi pradžia, nutrūkstanti šlapimo
srovė, nevisiškai ištuštinta šlapimo pūslė; obstipacijos; seksualinė disfunkcija;
• pažinimo (kognityviniai) sutrikimai: nukenčia dėmesys, atmintis, išmokimas,
informacijos apdorojimo greitis, vizualiniai konstrukciniai sugebėjimai ir valdomosios
funkcijos;
• emocijų sutrikimai: depresija, euforija, disforija;
• nuovargis;
• skausmas;
• paroksizminiai simptomai.
IS simptomų įvairovė yra labai plati, daugelis jų yra mažai susiję su ligos trukme,
pakitimų išreikštumu magnetinio rezonanso tomografijoje (MRT), simptomai dažnai persidengia
tarpusavyje – vienas simptomas gali sustiprinti kitą simptomą arba jo korekcijai skiriamas vaistas
gali išprovokuoti papildomus simptomus. Pagal tai IS simptomai klasifikuojami į pirminius ir
antrinius. Pirminiai simptomai – nuovargis, raumenų silpnumas, regėjimo, jutimų sutrikimai,
pažintinių funkcijų, dubens organų funkcijos sutrikimai pasireiškia dėl pačios ligos
patofiziologinių procesų (demielinizacijos, aksonų žuvimo), o antriniai simptomai išsivysto
pirminių simptomų pasekoje, dėl taikomo gydymo ir kompensacinių priemonių poveikio bei
7
komplikacijų. Prie antrinių simptomų galima priskirti skausmą, nuovargį, miego, adaptacijos
sutrikimus, raumenų atrofiją, osteoporozę bei infekcijas.
IS simptomus taip pat galima suskirstyti pagal anatominį - funkcinį pažeidimo pagrindą:
• raumenų-skeleto pažeidimo simptomai (spastiškumas, raumenų silpnumas, skausmas);
• autonominės nervų sistemos pažeidimo simptomai (šlapinimosi, tuštinimosi sutrikimai,
seksualinė disfunkcija, termoreguliacijos sutrikimai);
• CNS pažeidimo simptomai (nuovargis, kognityviai, afektiniai simptomai, elgsenos
sutrikimas, skausmas, ataksija, tremoras ir kt.).
Daugiausia diagnostinių problemų sukelianti IS simptomų grupė – paroksizminiai
simptomai. Kadangi tai trumpi, stereotipiniai, daug kartų per dieną galintys pasikartoti
simptomai, provokuojami motorinių, sensorinių stimulų ar hiperventiliacijos, jie dažnai maišomi
su židininiais epilepsijos priepuoliais, praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais ar klaidingai
diagnozuojami kaip IS paūmėjimai. Paroksizminiai IS simptomai skirstomi į motorinius,
sensorinius ir afektinius (1 lentelė). Paroksizminiai simptomai atsiranda staiga, tęsiasi nuo kelių
dienų iki kelių mėnesių kol visai išnyksta, beveik visus juos veiksmingai gydo vaistai nuo
epilepsijos.
1 lentelė. Paroksizminiai simptomai
Motoriniai Sensoriniai Afektiniai
Paroksizminė distonija Hemifacialinis spazmas (veido miokimija) Dizartrija su ataksija Toniniai traukuliai Periodinis paralyžius Periodinė ataksija Diplopija Diskinezės Kosulys Žagsėjimas Mioklonijos
Veido skausmas Trišakio nervo ir kitos neuralgijos Hemisindromas (skausmas) Parestezijos Galūnių skausmo sindromai Girnelės skausmas Dubens skausmas Paroksizminis niežulys Lhermitte simptomas Vertigo, ataksija Regėjimo sutrikimas (oscilopsija)
Patologinis verksmas Patologinis juokas
8
Išskiriama ir retų IS klinikinių simptomų grupė. Retai IS metu pasireiškia afazija,
ekstrapiramidiniai judesių sutrikimai, kvėpavimo sutrikimai, karščiavimas, pagumburio,
hipofizės, autonominės simpatinės nervų sistemos sutrikimai. Pasireiškus neįprastiems
simptomams reikia dar kartą peržiūrėti IS diagnozę, atmesti kitas ligas ir nepamiršti apie
gretutinių ligų galimybę.
3. Išsėtinės sklerozės simptomai ir jų gydymo principai
3.1 Bendrieji simptominio gydymo principai Dauguma ryškią negalią sukeliančių IS simptomų gali būti palengvinami, skiriant
tinkamą simptominį gydymą. Gydymas skiriamas, įvertinus simptomų priežastis, jų sunkumo
laipsnį (naudojant simptomų vertinimo skales), ligos fazę (ankstyva ar toli pažengusi) bei
paciento funkcinę būklę. Kadangi IS sergantys pacientai dažnai kenčia nuo daugelio simptomų
vienu metu, rekomenduojama taikyti individualų ir daugiaplanį simptominį gydymą, apjungiantį
medikamentinį gydymą, reabilitaciją, pacientų ir jų artimųjų mokymą bei psichologinę pagalbą.
Vieno apsilankymo pas gydantį gydytoją metu patariama pradėti tik vieno simptomo
medikamentinį gydymą (išskyrus kai kurias klinikines situacijas, pvz. kai reikia gydyti šlapimo
takų infekciją ir depresiją), kadangi keli iš karto paskirti vaistai gali sukelti nepageidaujamus
reiškinius, sustiprinti jau esamus ar iššaukti naujus simptomus.
Gydytojams patariama įvertinti simptomų išreikštumo laipsnį, paciento funkcinę būklę
(vaikščiojantis be pagalbos ar su pagalba, sėdi vežimėlyje ar prižiūrimas lovoje), ligos fazę
(ankstyva ar toli pažengusi), gretutines ligas ir individualiai taikyti simptominį gydymą.
Simptomai sergant IS dažnai kinta - vieni išnyksta, kiti atsinaujina, keičiasi jų sunkumo laipsnis
ir trukmė, todėl gydytojas turi nuolat išsamiai vertinti savo pacientų klinikinę būklę, išsiaiškinti
labiausiai juos varginančius ir didžiausią negalią sukeliančius simptomus, nustatyti jų priežastis,
sunkumo laipsnį ir pritaikyti optimaliausią gydymą. Sėkmingas simptominis gydymas ženkliai
pagerina pacientų sveikatos būklę, sumažina funkcinę negalią ir pagerina jų gyvenimo kokybę.
Aktyvus paciento dalyvavimas gydymo procese, teigiamas požiūris ir pasitikėjimas gydytoju taip
pat padeda pasiekti gerų rezultatų.
9
3.2 Spastiškumas ir jo gydymo principai Spastiškumas pasireiškia iki 90 proc. IS sergančių pacientų per visą jų ligos periodą. Jis
dažnai išryškėja ilgiau sergant IS, bet retai pasireiškia pirmųjų ligos paūmėjimų metu. Tik
sergant pirmine progresuojančia IS, spastiškumas dažniausiai pasireiškia nuo pat ligos pradžios.
Tai didelę negalią sukeliantis simptomas - sutrikdantis eiseną, kasdieninės pacientų veiklos
funkcijas, padidinantis nuovargį ir sukeliantis sunkumų pacientus slaugantiems asmenims, kai
liga jau toli pažengusi. Taip pat spastiškumas neigiamai veikia kardiovaskulinės, endokrininės,
kvėpavimo sistemų bei seksualines funkcijas. Kita vertus, spastiškumas gali turėti ir tam tikrą
teigiamą poveikį – užmaskuoti kojų raumenų silpnumą ir taip stabilizuoti eiseną.
Spastiškumas skirstomas į toninį (raumenų tonusas pastoviai padidėjęs) ir fazinį
(kintantis raumenų tonuso padidėjimas), kuris dažnai lydimas skausmingų raumenų spazmų.
Spastiškumas kiekybiškai vertinamas įvairiomis skalėmis, bet klinikinėje praktikoje
dažniausiai naudojama modifikuota Ashworth skalė, kuria pasyvus sąnarių pasipriešinimas ir
raumenų tonuso padidėjimas vertinamas nuo 0 iki 4 balų:
0 balų – kai raumenų tonusas nepadidėjęs;
1 balas – yra lengvas raumenų tonuso padidėjimas, atliekant greitą judesį. Sumažėja arba išlieka
minimalus pasipriešinimas judesio pabaigoje, atliekant lenkimą – tiesimą, atitraukimą –
pritraukimą;
1+ balas – yra nežymus raumenų tonuso padidėjimas, atliekant greitą judesį. Jaučiamas
minimalus pasipriešinimas atlikus mažiau nei pusę judesio;
2 balai – yra žymus raumenų tonuso didėjimas viso judesio metu, tačiau galūnė judinama
lengvai;
3 balai – yra žymus raumenų tonuso didėjimas. Sunkiai atliekamas pasyvus judesys;
4 balai – pažeistoji kūno dalis rigidiška, atliekant lenkimą – tiesimą, atitraukimą – pritraukimą.
Gydymo principai Spastiškumo gydymui skiriamos farmakologinės ir reabilitacinės priemones. Pirmiausia
reikia nustatyti ir jeigu įmanoma pašalinti spastiškumą provokuojančius veiksnius: šlapimo takų
infekciją, spaudimo sukeltas opas (pragulas), vidurių užkietėjimą, kojų skausmą bei kai kurių
vaistų vartojimą. Lengvo laipsnio spastiškumo gydymui dažnai užtenka raumenų tempimo
10
pratimų bei fizioterapinių priemonių. Vidutinio ir sunkaus laipsnio spastiškumas koreguojamas
derinant reabilitacines ir farmakologines priemones.
Pirmo pasirinkimo vaistai IS spastiškumui gydyti išlieka baklofenas ir tizanidinas. Tai
daugiausia klinikinių veiksmingumo įrodymų turintys ir plačiausiai IS sergantiems pacientams
skiriami vaistai. Baklofenas pradedamas skirti nuo 5mg tris ar keturis kartus per dieną, dozę
palaipsniui didinant iki veiksmingos ir gerai toleruojamos. Maksimali baklofeno paros dozė –
120 mg. Tizanidinas pradedamas nuo 2 mg tris kartus per parą, dozė palaipsniui ir lėtai
titruojama, kol pasiekiamas optimalus terapinis veiksmingumas. Maksimali tizanidino paros
dozė - 36 mg. Tizanidinas gali būti derinamas su baklofenu arba skiriamas atskirai, kai
baklofenas yra neveiksmingas arba blogai toleruojamas. Galvos svaigimas ir bendras silpnumas
– dažni šių vaistų sukeliami nepageidaujami reiškiniai, neretai apribojantys jų skyrimą ir
vartojimą. Pacientus, vartojančius baklofeną ar tizanidiną, reikia stebėti ir monitoruoti dėl
kepenų funkcijos sutrikimo. Šių vaistų vartojimo negalima staiga nutraukti, kadangi gali
išsivystyti nutraukimo (abstinencijos) simptomai ir netgi traukuliai.
Dėl nepakankamo veiksmingumo įrodymų kiekio dantrolenas ir tolperizonas priskiriami
antro pasirinkimo vaistams. Dantrolenas ypač retai vartojamas, kadangi sukelia daug sunkių
nepageidaujamų reiškinių (kepenų funkcijos sutrikimą, posturalinį nestabilumą, diarėją ir kt.).
Benzodiazepinai pasižymi stipriu spastiškumą mažinančiu poveikiu, bet jų skyrimą taip pat
ženkliai apriboja nepageidaujami reiškiniai (bendras silpnumas, ataksija, pažinimo funkcijų
pablogėjimas) ir greitas priklausomybės jiems išsivystymas. Bet jei pacientą vargina skausmingi
raumenų spazmai ir miego sutrikimai, benzodiazepinai gali būti pakankamai veiksmingi.
Klonazepamas skiriamas vieną kartą per parą, dažniausiai prieš naktį, dozė - 0,125-3 mg,
maksimali dozė – 3 mg. Diazepamas – po 5 mg du- keturis kartus per per dieną, maksimali dozė
– 40 mg.
Gabapentinas geriausiai veikia fazinį (kintantį) spastiškumo komponentą, bet turi tam
tikrą poveikį ir toniniam (pastoviam) spastiškumui. Jis pradedamas nuo 300 mg tris – keturis
kartus per dieną ir dozė palaipsniui didinama iki optimalios. Maksimali gabapentino paros dozė –
3600 mg. Gabapentinas dažniausiai yra gerai toleruojamas, bet gali sukelti mieguistumą, galvos
svaigimą, ataksiją ir nuovargį.
Jei spastiškumas yra sunkaus laipsnio, išsivysčiusi didelė paciento negalia (EDSS
(Expanded Disability Status Scale) >7 balų), peroraliniai vaistai neveiksmingi ar blogai
11
toleruojami, gali būti taikomos intratekalinės baklofeno infuzijos, naudojant nuolatines
baklofeno pompas.
Židininiam spastiškumui gydyti gali būti taikomos botulino toksino injekcijos. Botulino
toksinas (BTX-A) injekuojamas į pakenktus raumenis, siekiant pagerinti galūnės funkciją bei
išvengti kontraktūrų.
Patys naujausi vaistai spastiškumui gydyti yra kanabinoidai (Sativex, Cannabidiol).
Pastebėta, kad jie efektyviau veikia, jei spastiškumas yra susijęs su centrinės kilmės skausmu.
Prieštaringi atliktų su kanabinoidais klinikinių tyrimų rezultatai, didelė nepageidaujamų reiškinių
rizika (slopinimas, priklausomybė) apriboja jų skyrimą IS sergantiems pacientams. Lietuvoje šie
preparatai neregistruoti.
Spastiškumui gydyti vartojamų vaistų dozės ir nepageidaujami reiškiniai nurodyti 2
lentelėje.
12
2 lentelė. Spastiškumui gydyti vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai
Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai Laboratorinių tyrimų
stebėjimas Baclofenum
5 mg 3 k/p PO, max. 80-120 mg/p
Obstipacijos, pykinimas, parestezijos, galvos skausmas, mieguistumas, kepenų f-jos sutrikimas
KFT kas 6 mėn.
Baklofeno intratekalinė pompa
Bandomoji dozė: 50 mcg/1mL per >1 min.; titruoti; didinti 25mcg 4-8 val. trukmei; max. 2000 mcg/p
Tizanidinum Sirdalud
Pradinė dozė 4 mg/p PO; didinti 2-4 mg per 4 sav. max. 36 mg/p
Kepenų fermentų padidėjimas, mieguistumas, nuovargis, galvos svaigimas, burnos džiūvimas, pykinimas, hipotenzija, sinkopė, flebitas, hepatitas, kraujo tyrimų pakitimai
KFT kas 6 mėn.
Clonazepamum 012,5-3 mg PO (skiriamas pries naktį) Max. 3mg/p
Galvos svaigimas, ataksija, mieguistumas, elgesio pakitimai, hipotenzija, trombocitopenija
KFT kas 6 mėn.
Diazepamum 2-40 mg 2-4 k/p PO Max. 40 mg
Mieguistumas, nuovargis, atminties sutrikimas, hipotenzija, kvėpavimo slopinimas, priklausomybė
Dantroleni Na* 25 mg 1k/p PO, didinti palaipsniui iki max. 100 mg
Obstipacijos, diarėja, diplopija, hepatotoksiškumas, pleuroperikarditas
KFT kas 3-6 mėn.
Gabapentinum 300 mg 3 k/p PO; max. 1,8-3,6 g
Nuovargis, mieguistumas, sumišimas, galvos svaigimas, ataksija, raumenų skausmas
IFT pagal klinikinę situaciją
Botulinum toxinum typus A Dysport
30-245 VV IM, paskirstant į atskirus raumenis
Injekcijos vietos edema ir eritema; raumenų silpnumas; retai – anafilaksinė reakcija
Kanabinoidai * Sativex, Nabilon
2,5-40 mg/p PO
Burnos, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, diarėja, priklausomybės pavojus
PO- per os; IM- į raumenis; KFT- kepenų funkcijos tyrimai, IFT – inkstų funkcijos tyrimai *- Lietuvoje neregistruoti
13
3.3. Nuovargis ir jo gydymo principai Nuovargis yra vienas iš dažniausių ir labiausiai varginančių IS simptomų. Jį patiria virš
75 proc. IS sergančių pacientų ir nurodo kaip didžiausią negalią sukeliantį simptomą. IS
sergančiųjų nuovargis skiriasi nuo įprastinio raumenų nuovargio po fizinio krūvio, atsiranda
staiga ir be jokios aiškios išorinės priežasties. Nuovargio simptomai labiau išreikšti popietiniu
laiku, juos blogina karštis, įtampa bei stresas, gretutinės ligos (infekcija, anemija, skydliaukės
hipofunkcija, miego sutrikimai), jie dažnai maskuoja depresiją. Nuovargis neigiamai veikia
pacientų darbo, šeimos bei socialinę sferas ir taip ryškiai pablogina jų gyvenimo kokybę.
Patofiziologiniai nuovargio mechanizmai kol kas nėra pilnai išaiškinti. Manoma, kad jį
lemia centrinės kilmės mechanizmai: dryžuotojo kūno-gumburo-kaktinės sistemos disfunkcija,
simpatinė vazomotorinė disfunkcija, uždegimą skatinantys citokinai. Nuovargis gali pasireikšti
bet kurioje IS stadijoje, jis dažnai atsiranda jau pačioje ligos pradžioje ir gali būti pats pirmasis
ligos simptomas. Jis taip pat nesusijęs su ligos trukme, paciento amžiumi ir lytimi.
Nuovargio vertinimas yra komplikuotas dėl jo subjektyvumo ir heterogeniškumo. Nuo 1989
metų sukurtos ir naudojamos keliolika įvairių nuovargio intensyvumą vertinančių skalių,
stengiantis įvertinti fizinį, kognityvinį ir psichosocialinį nuovargio komponentus.
Populiariausios iš jų - Krupp’o nuovargio intensyvumo skalė, Nuovargio aprašomoji skalė,
Modifikuota nuovargio įtakos skalė, Nuovargio skalė motorinėms ir kognityvinėms funkcijoms
vertinti.
Gydymo principai Nuovargio gydymas yra kompleksinis. Nuovargio mažinimui taikomos nefarmakologinės
ir farmakologinės priemonės. Energijos tausojimas, fizinis aktyvumas (joga, aerobikos pratimai,
plaukimas, tempimo pratimai), kūno vėsinimas ir elgesio terapija - pagrindinės nefarmakologinės
priemonės, mažinančios nuovargį. Fizinis krūvis, pratimų metodikos turi būti pritaikomos
kiekvienam IS sergančiajam individualiai pagal toleranciją, nes per didelis fizinis krūvis duos
atvirkščią rezultatą ir dar labiau pablogins jų būklę. Labai svarbus pacientų, jų šeimų ir
darbdavių mokymas kaip optimaliai suplanuoti namų ir darbinio gyvenimo dienotvarkę. Ypač
didelis dėmesys turi būti skiriamas miego sutrikimų priežasčių (šlapinimosi sutrikimų,
spastiškumo, neramių kojų sindromo, miego apnėjos, skausmo ir kt.) pašalinimui.
14
Amantadinas - dažniausiai IS nuovargio gydymui skiriamas vaistas. Tai antivirusinis
preparatas, turintis CNS stimuliuojančių savybių dėl dopaminerginio, noradrenerginio ir
antigliutamaterginio veikimo. Jis vartojamas po 100 mg 2 kartus per parą (ryte ir per pietus), yra
pakankamai saugus vartojant ilgą laiką ir sukelia teigiamą efektą iki 50 proc. ligonių.
Amantadinas gali sukelti pykinimą, galvos svaigimą, nemigą, haliucinacijas, burnos džiūvimą,
odos pakitimus (livedo reticularis) bei periferines edemas, bet dažniausiai dauguma pacientų šį
vaistą gerai toleruoja.
Nuovargiui mažinti skiriami CNS stimuliuojantys vaistai – modafinilis ir metilfenidatas.
Modafinilis – budrumą skatinantis vaistas taikomas narkolepsijai gydyti, gali būti skiriamas ir IS
nuovargio gydymui. Pastebėta, kad šis vaistas efektyvesnis pacientams, kuriuos vargina ne tik
nuovargis, bet ir padidintas mieguistumas dienos metu. Modafinilis skiriamas po 100-200 mg du
kartus per dieną. Jis gali sukelti šiuos nepageidaujamus reiškinius: galvos skausmą, svaigimą,
pykinimą, arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimą, tachikardiją bei nemigą. Metilfenidato
(Concerta, Ritalinas) vartojama nuo 10 mg iki 60 mg per dieną, šią doze dalinant į dvi-tris dalis.
Nuovargis, susijęs su depresija, gydomas selektyviais serotonino reabsorbcijos
inhibitoriais – fluoksetinu, sertralinu, citalopramu ir kt.
Neseniai atlikti klinikiniai tyrimai su 4 - aminopiridinu (fampridinu/dalfampridinu), įrodė
jo teigiamą poveikį nuovargio mažinimui ir ėjimo tempo padidinimui. Šis vaistas blokuoja kalio
kanalus ir pagerina nervinio impulso sklidimą demielinizuotais aksonais. Teigiamas efektas
pasireiškia trečdaliui ligonių – vaistas 25 proc. padidina ėjimo tempą. Prailginto atsipalaidavimo
preparatas fampridinas (Fampyra) skiriamas mobiliems pacientams (EDSS 4 -7 balai) po 10 mg
2 kartus per parą. Vaistas gana gerai toleruojamas, bet gali sukelti šiuos nepageidaujamus
reiškinius: šlapimo takų infekcijas, nemigą, svaigimą, parestezijas, pilvo skausmą, traukulius.
Nuovargiui gydyti vartojamų vaistų dozės ir nepageidaujami reiškiniai nurodyti 3
lentelėje.
15
3 lentelė. Nuovargiui gydyti vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai
Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai
Amantadinum 100 mg 1-2 k/p PO iki
pietų, esant IFN - 1k/p,
max. 400 mg/p
Marmurinė oda, (Livedo reticularis),
nervingumas, sutrikęs dėmesys,
nemiga, galvos skausmas, svaigimas,
košmarai, kulkšnių edema, ortostatinė
hipotenzija, pykinimas, retai –
piktybinis neuroleptinis sindromas
Modafinilum* 100 mg 1-2 k/p PO iki
pietų
Sujaudinimas, arterinė hipertenzija,
tachikardija, nemiga, galvos skausmas,
galvos svaigimas, pykinimas, diarėja
Methylphenidatum
Concerta, Ritalinum*
10 mg1-2 k/p PO iki pietų
Max. 60 mg
Priklausomybė, dirglumas, nerimas,
sujaudinimas, nemiga, galvos
skausmas, svaigimas, pykinimas,
apetito sumažėjimas, tachikardija,
hipertenzija
4-aminopyridinum **
Fampyra
10 mg 2k/p PO Traukuliai, nemiga, nerimas, ataksija,
galvos svaigimas, skausmas,
parestezijos, astenija, šlapimo takų
infekcijos, galimas kalio kiekio kraujo
serume padidėjimas, pakitimai EKG
PO - per os, IFN - inkstų funkcijos nepakankamumas, EKG- elektrokardiograma *- Lietuvoje neregistruoti; **- centrinė europinė registracija; skiriamas pagal vardinio preparato skyrimo taisykles
16
3.4 Tremoras, ataksija ir jų gydymo principai
Tremoras ir ataksija pasireiškia iki 80 proc. IS pacientu per visą jų ligos periodą.
Intencinis tremoras ir ryški ataksija ryškiai pablogina tokių pacientų funkcinę būklę ir sukelia
negalią. IS metu išskiriami trys tremoro tipai: posturalinis, intencinis ir ramybės. Pirmieji du
atsiranda dėl smegenėlių ir jų laidų pažeidimo, o ramybės tremoras – dėl bazalinių ganglijų
pažeidimo. Ataksija pasireiškia dėl smegenėlių (smegenėlinė ataksija), užpakalinių nugaros
smegenų šulų (sensityvinė ataksija) bei vestibulinės sistemos (vestibulinė ataksija) pažeidimo.
Tarpinių smegenų gumburo, kaktinių bei smilkininių smegenų skilčių pažeidimai taip gali būti
ataksijos priežastimi.
Tremoras ir ataksija vertinami naudojant EDSS skalę. Specifiniai klausimynai ir testai kol
kas retai naudojami klinikinėje praktikoje ir reikalauja tolesnio jų tobulinimo ir pagrįstumo
patvirtinimo.
Gydymo principai Tai vieni iš sunkiausiai gydomų IS simptomų. Pacientams rekomenduojamos
individualios pratimų ir reabilitacinės programos, didinančios funkcinę jų nepriklausomybę. Jei
nėra išreikštų galūnių parezių, pacientams patariama dėvėti sunkias apyrankes, ribojančias
nevalingų judesių amplitudę.
Iki šiol nėra nei vieno efektyvaus vaisto IS tremoro ir ataksijos gydymui, todėl sunku
pateikti gydymo rekomendacijas. Kai kuriems pacientams padeda propranololis (40 mg 2 kartus
per dieną iki maksimalios 120-320 mg paros dozės), gabapentinas (300-600 mg tris kartus per
dieną iki maksimalios 3, 6 g paros dozės), karbamazepinas, klonazepamas, primidonas ar
izoniazidas (šio vaisto skyrimą riboja išreikšti nepageidaujami reiškiniai) (4 lentelė)
Kadangi medikamentinis gydymas mažai veiksmingas, kruopščiai atrinktiems pacientams
su ryškią negalią sukeliančiu tremoru gali padėti chirurginis gydymas – talamotomija ar gilioji
smegenų stimuliacija.
17
4 lentelė Tremoro gydymui vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai
Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai
Propranololum 20-40 mg 2 k/p PO
Max. 120-320 mg/p
Bradikardija, hipotenzija, galvos svaigimas, miego sutrikimai, galūnių šalimas, bronchų spazmas, hipoglikemija
Primidonum Pradinė dozė 125 mg/p;
750-1000 mg/p PO per kelis
kartus;
Max. 1500 mg/p
Mieguistumas, nuovargis, galvos svaigimas, ataksija, sujaudinimas, dirglumas ar sumišimas, sutrikęs dėmesys
Gabapentinum 100-3600 mg/p PO, palaipsniui
didinti
Nuovargis, mieguistumas, sumišimas, svaigimas, ataksija, raumenų skausmas
Carbamazepinum 100-1200 mg/p PO Galvos svaigimas, mieguistumas, sumišimas, pykinimas, vėmimas, ataksija, neryškus matymas, nistagmas, hipotenzija, alerginės odos reakcijos, aritmija, hepatitas, hipokalcemija
Clonazepamum
3-6 mg/p PO, max. 10 mg/p Galvos svaigimas, ataksija, mieguistumas, elgesio pakitimai, hipotenzija, trombocitopenija
Isoniazidum 20 mg/kg/p arba 1200 mg/p
PO Neuropatija, hepatotoksiškumas, anemija, trombocitopenija, eozinofilija, alerginės reakcijos, traukuliai, psichozė
PO - per os
18
3.5. Akių judesių sutrikimai ir jų gydymo principai Išsėtinei sklerozei labai būdingi akių judesių sutrikimai. Jie pasireiškia dėl galvinių nervų
pažeidimų kamiene ir sukelia negalią. Dažniausias akių judesių sutrikimas, sergant IS yra
internuklearinė oftalmoplegija, kuriai būdingas akies adukcijos (pasukimo į vidų) sutrikimas
vidinio išilginio pluoštelio, fasciculus longitudinalis medialis, pažeidimo pusėje kreipiant
žvilgsnį į priešingą pusę, tačiau išlikusi normali adukcija tiriant akių konvergenciją. Kartu gali
būti kitos abdukuojamos (sukamos į išorę) akies disocijuotas nistagmas. Internuklearinė
oftalmoplegija gali būti nepilna arba abipusė. Jauniems pacientams - tai beveik patognominis IS
simptomas. Sergant IS dažnai pasireiškia dvejinimasis dėl VI (n. abducens), III (n.
oculomotorius), rečiau – IV (n. trochlearis) galvinių nervų, jų intracerebrinių šaknelių ar
branduolių pažeidimo, akių nuokrypis vertikalioje plokštumoje (angl. skew deviation) dėl
otolitinės disfunkcijos ir įvairių tipų nistagmas (horizontalus vertikalus, rotacinis, švytuoklinis)
bei sakadinių judesių sutrikimai. Visi šie sutrikimai ryškiai sutrikdo regėjimą.
Gydymo principai Šių sutrikimų gydymo galimybės yra gana ribotos. Jei akių judesių sutrikimų simptomai
pasireiškia IS paūmėjimo metu, jų gydymui skiriamos didelės metilprednizolono dozės (pagal IS
paūmėjimų gydymo rekomendacijas). Nuolatiniam dvejinimuisi gali padėti prizminiai akiniai.
Ypač pacientus varginančiam švytuokliniam nistagmui gydyti galima taikyti memantiną ( 10-20
mg tris kartus per dieną) arba dideles gabapentino dozes ( dozę titruojant iki maksimalios 3,6 g
per parą pagal toleranciją). Žemyn nukreiptą nistagmą galima gydyti 4-aminopyridinu, 3,4-
diaminopyridinu ar klonazepamu, į viršų nukreiptą nistagmą – memantinu, 4-aminopyridinu ar
baklofenu.
3.6. Vestibuliniai sutrikimai ir jų gydymo principai Tikrasis vertigo tipo galvos svaigimas pasireiškia iki 20 proc. pacientų, sergančių IS.
Dažniausia šio simptomo priežastis – demielinizuojantys židiniai pailgtųjų smegenų padangtės ar
tilto – pailgtųjų smegenų jungties (VIII nervo šaknelės įėjimo vieta) srityje. Tačiau galvos
svaigimas, sergant IS gali pasireikšti ir dėl kitų, nesusijusių su centrinės kilmės patologija
priežasčių: gėrybinio paroksizminio pozicinio galvos svaigimo, vestibulinės migrenos, Meniere
19
ligos, vestibulinio neuronito ar dėl vaistų, skiriamų spastiškumui ar neuropatiniam skausmui
gydyti. Vertigo epizodai dažniausiai ilgai neužsitęsia, palaipsniui praeina per kelias savaites.
Gydymo principai Specifinių klinikinių tyrimų, vertinančių IS vertigo gydymą, nėra atlikta. Svarbu teisingai
nustatyti jo priežastį. Jei ūmus vertigo epizodas pasireiškia kaip IS paūmėjimo išraiška, tada
veiksmingas gydymas didelėmis metilprednizolono dozėmis. Kitais atvejais skiriama svaigimą
slopinančių vaistų, taikomi repoziciniai manevrai bei vestibulinių sutrikimų reabilitacija.
3.7. Skausmas ir jo gydymo principai Įvairių studijų duomenimis nuo 30 proc. iki 90 proc. IS sergančiųjų patiria skausmą, kuris
neigiamai veikia jų kasdieninę veiklą ir gyvenimo kokybę. Dažnesnį skausmo pasireiškimą
įtakoja vyresnis pacientų amžius, moteriška lytis, ilgesnė ligos trukmė, sunkesnis ligos klinikinis
pasireiškimas, progresuojanti ar nestabili ligos eiga, didėjanti negalia bei depresija. Skausmas IS
metu skirstomas į keturias kategorijas:
• nuolatinis centrinis neuropatinis skausmas (pvz. dizestezinis galūnių skausmas);
• intermituojantis centrinis neuropatinis skausmas (pvz. trišakio nervo neuralgija,
Lhermitte simptomas);
• muskuloskeletinis skausmas (pvz. skausmingi toniniai spazmai, nugaros apačios
skausmas, raumenų spazmai);
• mišrus neuropatinis ir ne neuropatinis skausmas (pvz. galvos skausmas).
Vieni skausmo tipai (dizestezinis skausmas, trišakio nervo neuralgija, Lhermitte
simptomas ir skausmingi toniniai spazmai) yra tiesiogiai susiję su IS ir demielinizacijos židinių
formavimusi galvos ir nugaros smegenyse, o kiti skausmai gali pasireikšti dėl nekoreguotų IS
simptomų (spastiškumo, obstipacijų ar skausmingų šlapimo pūslės spazmų) ar būti visai nesusiję
su liga – paprastas ortopedinis, vertebrogeninis skausmas ar pirminis galvos skausmas.
Paskutinių tyrimų duomenimis nustatyta, kad galvos skausmo paplitimas tarp IS sergančių
pacientų ir bendros populiacijos reikšmingai nesiskiria. Dar viena skausmo priežastis IS
sergantiems pacientams – specifinė IS terapija (dažniausiai dėl beta interferonų).
Trišakio nervo neuralgija pasireiškia net iki 6,3 proc. IS sergančių pacientų, kai
bendrojoje populiacijoje – tik 0,01-0,02 proc. sergančiųjų. Abipusė trišakio nervo neuralgija
20
vertinama kaip patognominis IS požymis. Šią neuralgiją sukelia IS plokštelės V galvinio nervo
branduolyje arba smegenų kamieno zonoje, kur įeina nervo skaidulos. Kartais neuralginiai
skausmai pasireiškia ne tik trišakio nervo inervacijos zonoje, bet ir kitose galvos srityse, kakle,
liemenyje ir galūnėse.
Skausmas IS sergantiems pacientams vertinamas atliekant išsamų klinikinį ir neurologinį
ištyrimą, naudojant skausmo dienynus, žmogaus figūrų metodą (pažymima skausmo
lokalizacija), skausmo klausimynus ir vizualines analogines skausmo skales jo intensyvumui
įvertinti.
Gydymo principai Pagrindinis skausmo gydymo tikslas - skausmo sumažinimas, kurį įvykdžius, pagerėja
paciento fizinė būklė, sumažėja psichologinis stresas bei pagerėja gyvenimo kokybė.
Įgyvendinant šį tikslą svarbu nustatyti pagrindinę skausmo priežastį, taikyti tinkamas pagrindinio
susirgimo ir kitų simptomų profilaktikos ir gydymo priemones (ligos eigą modifikuojantis
gydymas (LEM), spastiškumo gydymas, nuovargio, nerimo/depresijos, šlapinimosi/tuštinimosi,
lytinių sutrikimų gydymas).
Pagal Europos Neurologų Draugijų Federacijos (EFNS) 2009 m peržiūrėtas neuropatinio
skausmo gydymo rekomendacijas pirmo pasirinkimo vaistai lėtinio centrinio neuropatinio
skausmo gydymui yra gabapentinas (300-2400 mg per parą), pregabalinas (150-600 mg per
parą), tricikliai antidepresantai (amitriptilinas 25-150 mg per parą), antro pasirinkimo –
tramadolis (50 - 400 mg per parą). Jei šios dvi vaistų grupės neveiksmingos, galima skausmą
malšinti trečio pasirinkimo vaistais - morfinu (9-30 mg per parą), lamotriginu, kanabinoidais ar
nabilonu. Lėtinio skausmą galima bandyti malšinti ir karbamazepinu (200-1600 mg/p),
topiramatu (200-300 mg/p) ar mirtazapinu, venlafaksinu, duloksetinu, reboksetinu.
Trišakio nervo neuralgijai gydyti, sergant IS, pirmo pasirinkimo vaistas – karbamazepinas
(200-1200mg/p, neviršijant 1600 mg/p), antro - okskarbazepinas (600-1800mg/p), trečio –
baklofenas ir lamotriginas. Kartais baklofenas derinamas kartu su nurodytais vaistais nuo
epilepsijos. Jei trišakio nervo neuralgija pasireiškia IS paūmėjimo metu, kartu su vaistais nuo
epilepsijos skiriamos didelės metilprednizolono dozės. Pagal paskutines Amerikos ir Europos
neurologų asociacijų rekomendacijas chirurginiai metodai gydyti trišakio nervo neuralgijai,
sergant IS, nerekomenduojami.
21
Lhermitte simptomas gydomas vaistais nuo epilepsijos, lidokaino, meksiletino
preparatais, fizioterapinėmis priemonėmis (elektromagnetinio lauko procedūros).
Raumenų ir galvos skausmai, pasireiškę vartojant beta interferonus, malšinami
acetaminofenu (paracetamoliu) ar nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (ibuprofenu). Jei šie
vaistai neveiksmingi, skinama mažos gliukokortikoidų dozės.
3.8. Pažintinių funkcijų sutrikimai ir jų gydymo principai Pažintinių funkcijų sutrikimas, sergant IS, pasireiškia nuo 45 iki 65 proc. pacientų.
Pažintinės funkcijos blogėja jau pačioje ligos pradžioje, kai fizinė negalia dar labai maža ar net
nepastebima. Ligai progresuojant, pažintinių funkcijų sutrikimo simptomai taip pat palaipsniui
pastoviai progresuoja ir ryškiai blogina pacientų kasdieninės veiklos ir bendravimo kokybę:
mokymosi, darbo, vairavimo, įprastų socialinių santykių ir kt. Sergant IS, dažniausiai sutrinka
dėmesys, išmokimas, informacijos apdorojimo greitis, epizodinė ir darbinė atmintis. Skirtingų IS
eigų metu pasireiškia nevienodas vienos ar kitos pažintinės funkcijos sutrikimo išreikštumas.
Progresuojančių IS eigų metu labiau nukenčia darbinė atmintis, informacijos apdorojimo greitis,
vizualiniai konstrukciniai sugebėjimai, nei recidyvuojančios remituojančios IS metu. Euforijos ir
elgesio pasikeitimai taip pat rodo blogėjančias pažinimo funkcijas ir neabejotiną ligos
progresavimą.
Išreikšta demencija ir žieviniai sindromai (afazija, apraksija, agnozija) retai pasitaiko IS
sergantiems pacientams.
Magnetinio rezonanso atlikti tyrimai parodė, kad egzistuoja ryšys tarp pažintinių funkcijų
sutrikimo, smegenų pažeidimo lokalizacijos ir smegenų audinio atrofijos. Ypač ryškiai tai
koreliuoja tarp galvos smegenų skilvelių dydžio kitimo ir pažinimo funkcijų blogėjimo. Nauji
vizualiniai tyrimai (magnetizacijos perkėlimo vaizdavimas, difuzijos tenzoriaus MRT, MR
spektroskopija, pozitronų emisijos tomografija) yra daug jautresni ir suteikia daugiau papildomos
informacijos apie smegenų pažeidimą, lyginant su įprastiniu MRT tyrimu, bet kol kas rutininėje
klinikinėje praktikoje nenaudojami.
Pažintinių funkcijų sutrikimo vertinimas yra sudėtingas ir užimantis labai daug laiko,
todėl kasdieninėje klinikinėje praktikoje atliekamas retai. Fizinės negalios įvertinimui naudojama
EDSS skalė neatspindi pažintinės disfunkcijos. Pažintinių funkcijų sutrikimo laipsniui įvertinti
reikėtų taikyti neuropsichologinių testų rinkinius ir baterijas.
22
Gydymo principai Pažintinių funkcijų sutrikimai, sergant IS, sunkiai koreguojami, jų gydymui iki šiol nėra
visuotinai pripažintų gydymo priemonių. Įvairių studijų duomenimis nurodoma, kad pažintines
funkcijas gali pagerinti ligos progresavimą stabdantys vaistai (interferonas beta-1a, interferono
beta-1b, glatiramero acetatas, fingolimodas, natalizumabas), gliukokortikodai, donepezilis,
rivastigminas, memantinas. Tačiau šių vaistų veiksmingumui įrodyti reikia tolesnių tyrimų ir jie
kol kas nėra pripažinti kaip indikacija pažinimo disfunkcijai gydyti, sergant IS.
Būtina nustatyti ir koreguoti gretutinius simptomus, galinčius pabloginti pažintines
funkcijas (depresiją, miego sutrikimus, nuovargį, skausmą, metabolinius sutrikimus).
Nefarmakologinės gydymo priemonės - pažinimo reabilitacija, pažinimo funkcijų
treniravimas, darbo terapijos ir psichoterapijos metodai, - tai vieni iš pagrindinių simptominio
pažinimo disfunkcijos gydymo ramsčių.
3.9. Miego sutrikimai ir jų gydymo principai Dauguma sergančiųjų IS kenčia nuo miego sutrikimų. Miego sutrikimus pacientams gali
sukelti kvėpavimo sutrikimai, kojų raumenų spastiškumas ir skausmingi spazmai, naktinis
dažnas šlapinimas, kai kurių medikamentų nepageidaujamas poveikis, judėjimo sutrikimai,
nerimas ir depresija. Dažniausias miego sutrikimas, varginantis iki 40 proc. sergančių IS
pacientų – nemiga, bet miegas gali sutrikti ir dėl kitų priežasčių: obstrukcinės ar centrinės miego
apnėjos, neramių kojų sindromo, periodinių galūnių judesių, cirkadinio ritmo sutrikimo. Sutrikęs
nakties miegas sukelia padidintą mieguistumą dienos metu.
Miego sutrikimai sergant IS yra labai glaudžiai susiję su išreikštu nuovargiu ir depresija.
Miego sutrikimų vertinimui labai svarbi kruopšti ir detali anamnezė, naudojamos
mieguistumo ar miego kokybės vertinimo skalės (Epworth miegustumo skalė, Pittsburgh miego
kokybės indeksasir kt), įtariant specifinius miego sutrikimus, atliekama polisomnografija.
23
Gydymo principai Padidintas dienos mieguistumas gydomas modafiniliu – po 100 mg 2 k/p. Nemiga
gydoma, šalinant ją sukėlusias antrines priežastis, individualiai skiriamas pirmo pasirinkimo
gydymas antidepresantais.
Patiriantiems periodinius galūnių judesius rekomenduojama skirti klonazepamą 2-4 mg
pries naktį, neramių kojų sindromą – mažas dopamino agonistų dozes.
Specifiniai miego sutrikimai (miego apnėja, cirkadinio ritmo sutrikimai ir kt.) gydomi
pagal bendąsias šių miego sutrikimų rekomendacijas.
3.10. Autonominiai sutrikimai ir jų gydymo principai Autonominiai sutrikimai sergant IS pasireiškia galūnių edema, akrocianoze,
kompleksiniu regioniniu skausmu (neuropatinė kauzalgija), širdies ir kraujagyslių sistemos
disfunkcija. Sergant IS, paralyžuotų galūnių spalva dažnai pakinta – nuo paraudimo iki melsvo
atspalvio. Būdinga plaštakų ir pėdų akrocianozė, lydima kompleksinio regioninio skausmo, odos
temperatūros sumažėjimo bei galūnių tinimo (labiausiai pėdų ir čiurnų sr.). Šie pakitimai dar
labiau sutrikdo pacientų eiseną, didina jų nejudrumą, o tai savo ruožtu sutrikdo veninę galūnių
kraujotaką, provokuoja odos pakitimus (stazinį dermatitą su didele infekcijos rizika), sutrikdo
miegą ir gilina nuovargį. Ryškius plaštakų ir pėdų odos spalvos pasikeitimus gali sukelti ir
periferinis kraujotakos nepakankamumas, todėl šiems ligoniams reikia atlikti doplerio
ultragarsinius tyrimus.
IS metu sumažėja širdies sutraukimo dažnis ir arterinis kraujo spaudimas. Širdies –
kraujagyslių refleksinės reguliacijos pažeidimas, sergant IS, yra sąlygotas simpatinės ir
parasimpatinės reguliacijos pokyčių. Širdies dažnio sumažėjimas nėra vien tik viduriniųjų galvos
smegenų pažeidimo pasekmė, nes autonominiai sutrikimai nesusiję su MRT židinių lokalizacija.
Pažeidžiami autonominės nervų sistemos jungiantieji laidai. Nustatyta, kad sergantiesiems IS
pakinta ir miego arterijoje esančio baro reflekso jaudrumas, kas galimai sukelia širdies
sutraukimo dažnio ir arterinio kraujo spaudimo sumažėjimą. Sutrikusi simpatinės vazomotorinės
kontrolės centro veikla galbūt sąlygoja ir posturalinį nestabilumą bei svaigimą, kurį atžymi iki 49
proc. sergančiųjų IS. Kai kurie tyrimai įrodo autonominės kardiovaskulinės disfunkcijos
progresavimą, ypač kai kalbama apie žymų nuovargio pojūtį, kurį galimai ši disfunkcija
sąlygoja. Ortostatinė hipotenzija, sergant IS nėra būdinga, pasireiškia tik 3 proc. pacientų.
24
Gydymo principai Pacientams su didelio laipsnio paralyžiais ir juos lydinčiais autonominiais sutrikimais
rekomenduojama periodiškai pakelti kojas dienos ir nakties metu. Patariama kiekvieną dieną
atlikti fizinius pratimus, gerinančius veninę kraujotaką, nešioti kompresines kojines. Skausmui
malšinti skiriama gabapentino, pregabalino, triciklinių antidepresantų. Paskutinių studijų
duomenimis pastebėta, kad galūnių akrocianozę ir skausmą veiksmingai mažina sildenafilis
(erekcijos sutrikimams gydyti skirtas vaistas).
Kardiovaskulinė disfunkcija gydoma pagal bendruosius šios disfunkcijos gydymo
principus.
3.11. Paroksizminiai simptomai ir jų gydymo principai Paroksizminiai simptomai – tai įvairūs trumpalaikiai, dažnai pasikartojantys (iki
keliasdešimt kartų per valandą), beveik stereotipiniai klinikiniai simptomai (dažniausiai
sensoriniai arba motoriniai), kuriuos provokuoja tam tikros galūnių padėtys ar judesiai,
hiperventiliacija, nerimas ar sensoriniai dirgikliai. Paroksizminiai simptomai pasireiškia 5-17
proc. sergančiųjų IS. Jų priežastis – efapsinių jungčių (elektrinių sinapsių) hiperfunkcija smegenų
demielinizacijos židiniuose. Pažeidimai smegenų kamiene gali sukelti paroksizminį dvejinimąsi,
veido parestezijas, trišakio nervo neuralgiją, ataksiją ir dizartriją. Taip pat gali pasireikšti liemens
ir galūnių parestezijos, silpnumas, ataksija, niežulys, akinezija ir traukuliai. Motorinės sistemos
pažeidimas pasireiškia distonija, kuri apibūdinama skausmingais vienos ar kelių galūnių
(dažniausiai tos pačios pusės), liemens, kartais veido raumenų toniniais spazmais. Šie simptomai
retai atsiranda visose keturiose galūnėse ir liemenyje. Afektiniai paroksizminiai simptomai
pasireiškia patologinio juoko ar verksmo priepuoliais (žr 1 lentelę 6 psl.).
Iki šiol išlieka daug sumaišties, diagnozuojant paroksizminius IS simptomus. Jie dažnai
priskiriami emociniams sutrikimams, praeinantiems smegenų išemijos priepuoliams, epilepsijai
ar naujiems IS paūmėjimams. Paroksizminius simptomus svarbu teisingai diagnozuoti, kadangi
juos galima labai sėkmingai gydyti.
Gydymo principai Paroksizminių simptomų gydymui labai veiksmingi vaistai nuo epilepsijos. Skiriama
karbamazepino, valproinės rūgšties preparatų, gabapentino ar lamotrigino mažomis dozėmis.
25
Simptomams išnykus, rekomenduojama dar 2- 3 mėn. vaistą tęsti, vėliau dozes palaipsniui
mažinti ir vaistą nutraukti. Jei paskirtas vaistas nuo epilepsijos yra nepakankamai veiksmingas,
patariama jo dozę lėtai didinti iki gerai toleruojamos veiksmingos dozės ir tik po to spręsti apie
vaisto keitimą į kitą. Retais atvejais pacientui skiriami du vaistai nuo epilepsijos.
Kai kuriems pacientams padeda benzodiazepinai. Paroksizminius simptomus mažina ir
acetazolamidas, ibuprofenas bei bromokriptinas.
Afektiniai paroksizminiai simptomai gydomi mažomis triciklinių antidepresantų dozėmis
(amitriptilinas 25 – 75 mg per parą), kartais veiksmingi levodopos preparatai, amantadinas.
3.12. Šlapinimosi sutrikimai ir jų gydymo principai Šlapimo pūslės funkcija yra saugoti ir periodiškai išskirti šlapimą. Šių funkcijų nervinę
reguliaciją atlieka galvos ir nugaros smegenys. Šlapinimosi refleksinę kontrolę vykdo simpatiniai
hipogastriniai nervai, sudaryti iš krūtininės – juosmeninės stuburo dalies (Th11 - L2) nervų,
parasimpatinių dubens nervų, kurie susidaro iš kryžmeninių (S2-S4) nervų ir kryžmeninių
somatinių lytinių nervų, kurie įnervuoja šlaplės sfinkterio skersaruožius raumenis. Somatinės
eferentinės skaidulos sudarytos iš kryžmens (S2-S4) motorinių nervų. Sudėtinga autonominė ir
motorinė šlapimo pūslės inervacija dažnai pažeidžiama sergant IS.
Šlapinimosi sutrikimai IS sergantiems pacientams ligos pradžioje pasireiškia 5-10 proc.
pacientų, o vėlesnėse ligos stadijose – net iki 97 proc. sergančiųjų. Jie ženkliai sutrikdo
kasdieninę veiklą, blogina gyvenimo kokybę ir neretai sukelia socialinę paciento izoliaciją.
Šlapinimosi refleksą kontroliuoja aukštesnieji smegenų žievės centrai. Detrusoriaus
(šlapimo pūslės raumens) hiporefleksija ir detrusoriaus-sfinkterio dissinergija išsivysto dėl
galvos smegenų tilto ir stuburo smegenų kaklinės dalies pažeidimų. Nervinių laidų pažeidimas
tarp tilto ir kryžmeninės nugaros smegenų gali sukelti sfinkterio atsipalaidavimo sutrikimą
detrusoriaus susitraukimo metu (detrusoriaus-sfinkterio dissinergija), kas turi įtakos nepilnam
šlapimo pūslės ištuštėjimui, o tai savo ruožtu potencialiai sukelia viršutinių šlapimo takų
išsiplėtimą ir lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą. Šis šlapinimosi sutrikimas apibūdinamas
kaip primygtinis šlapinimosi poreikis, lydimas šlapimo susilaikymo. Detrusoriaus hiperrefleksija
pasireiškia padažnėjusiu, primygtiniu ir sunkiai sulaikomu šlapinimusi, dažnu šlapinimusi
nakties metu (nicturia). Ligai progresuojant šlapinimosi sutrikimai iš primygtinio šlapinimosi
epizodų ir šlapimo nelaikymo keičiasi į šlapimo susilaikymą.
26
Vertinant šlapinimosi sutrikimus, labiausiai vertingas neinvazinis tyrimas - ultragarsinis
liekamojo šlapimo tūrio išmatavimas. Šis testas rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo
tyrimas, patvirtinant subjektyvius paciento skundus. Svarbu surinkti išsamią šlapinimosi
sutrikimų anamnezę, patarti pacientams pildyti šlapinimosi dienynus, ištirti dėl šlapimo takų
infekcijos. Papildomai tyrimai – šlapimo srovės įvertinimo ir urodinaminiai mėginiai suteikia
naudingos informacijos, diagnozuojant detrusoriaus-sfinkterio dissinergiją ar detrusoriaus
arrefleksiją.
Pacientas turėtų reguliariai šlapintis, siekiant išvengti nefropatijos ir šlapimo takų
infekcijos bei norint atkurti normalų šlapimo pūslės spaudimą.
Gydymo principai Gydymas skiriamas individualiai kiekvienam pacientui. Vienas iš svarbiausių gydymo
principų - galimų antrinių šlapinimosi sutrikimų priežasčių (pvz. šlapimo takų infekcijos)
šalinimas, nedelsiant gydant šiuos sutrikimus.
Pirmiausiai sergančiajam IS su sfinkterių disfunkcija siekiama sureguliuoti šlapinimosi
dažnį (šlapinimosi režimas nustatytu laiku), patariama sumažinti sunaudojamų skysčių kiekį,
šalinti šlapinimosi dirgiklius.
Pirmo pasirinkimo vaistai hiperaktyviai šlapimo pūslei gydyti - anticholinerginio
poveikio vaistai (oksibutininas, tolterodinas, trospiumo chloridas, solifenacino sukcinatas,
propantelinas), mažinatys detrusoriaus aktyvumą. Tricikliniai antidepresantai - imipraminas ir
amitriptilinas, kaip ir antidiurezinio hormono analogas desmopresinas, skiriami dažno naktinio
šlapinimosi gydymui. Botulino toksino A injekcijos į detrusorių taip pat veiksmingai koreguoja
hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus, bet dėl intervencinio pobūdžio ir vaisto aukštos kainos
kol kas retai taikomos.
Esant šlapimo susilaikymui, alfa simpatomimetikai (tamzulosinas, terazosinas,
doksazosinas, prazosinas ir kt.) sumažina išorinio sfinkterio vidinio rauko tonusą, bet gana
dažnai sukelia hipotenziją. Baklofenas taip pat gali sumažinti išorinio sfinkterio tonusą, bet
paryškina nuovargį ir raumenų silpnumą.
Jei yra nustatomas didelis liekamojo šlapimo kiekis, rekomenduojama intermituojanti
paties paciento atliekama kateterizacija, kuri yra tinkamiausias būdas pašalinti perteklinį
liekamąjį šlapimą.
27
Pacientams su sfinkterio-detrusoriaus dissinergija geriausias gydymo būdas yra
intermituojanti kateterizacija ir anticholinerginio poveikio vaistai, tokie kaip oksibutininas 5-30
mg per parą, tolterodinas 2-4 mg/p arba trospiumo chloridas 40-60 mg/p. Tačiau šių vaistų
perdozavimas gali sukelti šlapimo susilaikymą.
Tiesioginis šlapimo pūslės kateterio įvedimas per pilvo sieną ar kiti chirurginiai metodai
(šlapimo pūslės kaklelio rezekcija, sfinkterotomija, sakralinių šaknelių elektrostimuliacija)
rekomenduojami, kai aukščiau minėti gydymo metodai neveiksmingi ir tik kraštutiniais atvejais.
Šlapinimosi sutrikimų gydymui vartojamų vaistų dozės ir nepageidaujami reiškiniai
nurodyti 5 lentelėje.
28
5 lentelė. Šlapinimosi sutrikimų gydymui vartojami vaistai ir jų nepageidaujami reiškiniai
Vaisto pavadinimas Dozavimas Nepageidaujami reiškiniai
Anticholinerginiai vaistai Oxybutyninum
Driptane
5mg 2-3 k/p PO (max. 20 mg); 10 mg XL 1 k/p (prailginto veikimo)
Burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, pykinimas, diskomfortas pilve, neaiškus matymas, veido paraudimas, galvos svaigimas, sumažėjęs prakaitavimas, pasunkėjęs šlapinimasis
Tolterodinum
Detrusitol, Uroflow
1-2 mg 2 k/p PO; 4 mg 1 k/p (prailginto veikimo)
Trospium chloridum
Spasmed
20 mg 2 k/p PO
Flavoxatum
Urispas
100-200 mg 3-4k/p PO
Darifenacinum
Emselex
7,5-15 mg1 k/p PO
Solifenacinum
Vesicare
10 mg 1-2 k/p PO
Propanthelini bromidum* 15-30 mg PO 1 k/p Max – 90 mg (kartu su savikateterizacija)
Alfa adrenoblokatoriai Tamsulosinum 0,4-0,8 mg 1 k/p PO Ortostatinė hipotenzija, krūtinės
angina, tachikardija, palpitacija, galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, energijos stoka
Prazosinum 0,5-2 mg 1-2 k/p PO Terazosinum Nuo 1 mg 1k/p PO, iki max. -20
mg/p
Kito veikimo mechanizmo vaistai Baclofenum
Centrinio veikimo miorelaksantas
5 mg 3k/p PO, iki 80 mg/p PO Obstipacijos, pykinimas, parestezijos, galvos skausmas, mieguistumas, kepenų f-jos sutrikimas
Desmopressinum
Antidiurezinio hormono analogas
0,2-0,6 mg PO;
20 mcg intranazaliai
Veido paraudimas, galvos skausmas, pykinimas, hipertenzija ar hipotenzija, hiponatremija, palpitacija, trombozė
Botulinum toxinum typus A Dysport
300 VV lokaliai IM Injekcijos vietos edema ir eritema; raumenų silpnumas; retai – anafilaksinė reakcija
PO - per os, IM- įraumenis ; *- Lietuvoje neregistruotas
29
3.13. Tuštinimosi sutrikimai ir jų gydymo principai Tuštinimosi sutrikimai - vienas iš didžiausią negalią sukeliančių IS simptomų ir nuo jų
kenčia net 68 proc. sergančiųjų. Keturiasdešimt trims proc. pacientų pasireiška vidurių
užkietėjimas, išmatų nelaikymas bent vieną kartą per savaitę – 51 proc. pacientų, o dažniau – 25
proc. pacientų.
Neuroanatominiai tuštinimosi sutrikimų mechanizmai nėra taip gerai išaiškinti kaip
šlapinimosi sutrikimų. Obstipacijas gali sukelti autonominių laidų pažeidimas nugaros
smegenyse. Joms įtakos gali turėti sumažėjęs motorinis judrumas, skysčių ribojimas ir
anticholinerginių vaistų vartojimas dėl šlapinimosi sutrikimų bei blogi mitybos įpročiai. Išmatų
nelaikymas gali išsivystyti dėl sumažėjusio tarpvietės ir tiesiosios žarnos jaudrumo, sutrikusios
sfinkterių inervacijos.
Gydymo principai Pacientams patiriantiems žarnyno funkcijos sutrikimus gydymas iki šiol yra gana
empiriškas. Nors bendrosios rekomendacijos apima gausią ląstelienos dietą, didesnį skysčių
suvartojimą, reguliarų žarnyno valymą (klizmų naudojimą), vidurius laisvinančių vaistų
parinkimą, įrodymų, patvirtinančių šių rekomendacijų veiksmingumą yra mažai. Neseniai
pradėta naudoti sakralinių šaknelių stimuliacija padeda tik kai kuriems išmatų nelaikantiems
pacientams.
3.14. Seksualiniai sutrikimai ir jų gydymo principai Įvairių studijų duomenimis seksualiniai sutrikimai vargina nuo 50 iki 90 proc. vyrų ir nuo
40 iki 80 proc. moterų sergančių IS. Seksualiniai sutrikimai sergant IS atsiranda dėl kelių
priežasčių: pirminių – tiesiogiai pažeidžiami seksualiniai jutimai ir atsakai, antrinių – seksualinė
disfunkcija atsiranda netiesiogiai dėl kitų fizinių IS simptomų (nuovargio, raumenų spastiškumo,
silpnumo ir spazmų) ir tretinių – dėl IS atsirandančių psichologinių, socialinių ir kultūrinių
problemų. Seksualiniai sutrikimai ryškiai blogina ne tik pacientų, bet ir jų partnerių gyvenimo
kokybę.
Moterims dažnai pasireiškia jutimų sutrikimai genitalijų srityje, sumažėjusi vaginalinė
lubrikacija bei sumažėjęs lytinis potraukis, anorgazmija arba hipoorgazmija. Vyrams dažnai
30
vystosi erektilinė disfunkcija, ejakuliacijos, orgazmo, bei lytinio potraukio sutrikimai. Nustatyta,
kad seksualiniai sutrikimai nepriklauso nuo ligos trukmės.
Seksualiniai sutrikimai yra nepakankamai vertinami ir blogai diagnozuojami.
Rekomenduojama užduoti pacientui specifinius klausimus tikslu diagnozuoti šiuos sutrikimus,
išaiškinti jų priežastis ir paskirti tinkamą gydymą.
Gydymo principai Seksualiniai sutrikimai gydomi neurologams bendradarbiaujant su urologais,
ginekologais bei endokrinologais. Kiekvienas pacientas pirmiausia turi būti įvertinamas dėl
depresijos. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, skiriami depresijai gydyti taip pat
gali sukelti lytinio potraukio sumažėjimą. Antidepresantas bupropionas turi teigiamą poveikį
lytiniam potraukiui ir orgazmui, todėl jį rekomenduojama skirti kartu su SSRI, jei jie gerai
kontroliuoja depresijos simptomus.
Jei nėra kontraindikacijų - išeminės širdies ligos, vyrų seksualiniai sutrikimai gydomi
sildenafiliu 50 – 100 mg, vardenafiliu 5-20 mg arba tadalafiliu 5-20 mg vieną kartą per parą,
tabletę reikia išgerti 1 val pieš numatomų lytinių santykių pradžią. Alprostadilio intrakaverninės
injekcijos taikomos, jei peroraliniai vaistai neveiksmingi.
Moterų seksualinei disfunkcijai gydyti skiriami vandenyje tirpūs lubrikantai, pakaitinė
hormonų terapija, raumenų spazmus atpalaiduojantys vaistai bei mechaniniai stimuliatoriai.
Klinikinių tyrimų metu sildenafilis buvo skiriamas ir moterų seksualiniams sutrikimams gydyti,
bet jo veiksmingumas buvo nepakankamas.
31
Priedas
Dažniausių išsėtinės sklerozės simptomų medikamentinis gydymas
Simptomas Gydymas
Spastiškumas Baklofenas, tizanidinas, klonazepamas, diazepamas, dantrolenas*, gabapentinas, BTX- A IM (židininiams spastiškumui), intratekalinė baklofeno pompa (sunkaus laipsnio spastiškumas), kanabinoidai*
Nuovargis Amantadinas, modafinilis*, metilfenidatas, 4-aminopiridinas**
Tremoras Propranololis, primidonas, gabapentinas, karbamazepinas, klonazepamas, izoniazidas (sunkūs nepageidaujami reiškiniai)
Nistagmas Gabapentinas, memantinas, 4-aminopiridinas**, 3,4-aminopiridinas*, klonazepamas, baklofenas
Intermituojantis centrinis neuropatinis skausmas (trišakio nervo neuralgija)
Karbamazepinas, okskarbazepinas, baklofenas, lamotriginas
Nuolatinis lėtinis centrinis neuropatinis
skausmas
Gabapentinas, pregabalinas, amitriptilinas, tramadolis, morfinas, lamotriginas, kanabinoidai*, nabilonas*, karbamazepinas, topiramatas, mirtazapinas, duloksetinas, reboksetinas*
Pažintinių funkcijų sutrikimas Interferonai beta, glatiramero acetatas, fingolimodas, natalizumabas, gliukokortikoidai, donepezilis, rivastigminas, memantinas
Paroksizminiai simptomai Karbamazepinas, valproinės r. preparatai, gabapentinas, lamotriginas; amitriptilinas, levodopos preparatai, amantadinas (afektiniams paroksizminiams simptomams)
Šlapinimosi sutrikimai Oksibutininas, tolterodinas, trospiumo chloridas, flavoksatas, darifenacinas, solifenacinas, propantelino bromidas*, tamzulosinas, prazosinas, terazosinas, baklofenas, desmopresinas, BTX-A IM
Seksualiniai sutrikimai Vyrams – sildenafilis, vardenafilis, tadalafilis, alprostadilio intrakaverninės injekcijos, protezai, vakuuminiai įtaisai; Moterims – lubrikantai, pakaitinė hormonų terapija, raumenų spazmus atpalaiduojantys vaistai, mechaniniai stimuliatoriai
*-Lietuvoje neregistruoti, **centrinė europinė registracija; skiriamas pagal vardinio preparato
skyrimo taisykles; IM - į raumenis
32
Literatūra
1. Acevedo AR, Nava C, Arriada N, Violante A, Corona T. Cardiovascular dysfunction
in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2000; 101(2):85-8.
2. Achiron A, Barak Y. Cognitive impairment in probable multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74(4):443-6.
3. Amato MP, Portaccio E. Management options in multiple sclerosis-associated fatigue. Expert Opin Pharmacother. 2012; 13(2):207-16.
4. Apostolidis AN, Fowler CJ. Evaluation and treatment of autonomic disorders of the
urogenital system. Semin Neurol. 2003; 23(4):443-52.
5. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Nishimura M, Kuno S, Saida T. Relationship between
urinary symptoms and disease-related parameters in multiple sclerosis. J Neurol.
2002; 249(8):1010-5.
6. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Takeda M, Kuno S. Relationship of bladder dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. J Urol. 2003; 169(4):1384-7.
7. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010; 17(9):1113-e88.
8. Bamer AM, Johnson KL, Amtmann D, Kraft GH. Prevalence of sleep problems in individuals with multiple sclerosis. Mult Scler. 2008; 14(8):1127-30.
9. Barnes MP, Kent RM, Semlyen JK, McMullen KM. Spasticity in multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair. 2003; 17(1):66-70.
10. Braley TJ, Chervin RD. Fatigue in multiple sclerosis: mechanisms, evaluation, and treatment. Sleep. 2010; 33(8):1061-7.
11. Comi G, Leocani L, Rossi P, Colombo B. Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol. 2001; 248(3):174-9. Review.
12. Compston A, Confavreux C, Lassman A, et al. Mc Alpines Multiple sclerosis.
Chuchill Livingstone, Elsevier 2006.
13. Crayton HJ, Rossman HS. Managing the Symptoms of Multiple Sclerosis: A Multimodal Approach. Clin Ther. 2006; 28(4):445-60.
33
14. DasGupta R, Fowler CJ. Bladder, bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis: management strategies. Drugs. 2003; 63(2):153-66.
15. Frohman TC, Castro W, Shah A, Courtney A, Ortstadt J, Davis SL, Logan D, Abraham T, Abraham J, Remington G, Treadaway K, Graves D, Hart J, Stuve O, Lemack G, Greenberg B, Frohman EM. Symptomatic therapy in multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(2):83-98.
16. Grasso MG, Clemenzi A, Tonini A, Pace L, Casillo P, Cuccaro A, Pompa A, Troisi E. Pain in multiple sclerosis: a clinical and instrumental approach. Mult Scler. 2008; 14(4):506-13.
17. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice Parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review). Neurology. 2008; 71(15):1183-90.
18. Henze T. Managing Specific Symptoms in people with Multiple Sclerosis. Int MS J. 2005; 12(2):60-8.
19. Henze T, Rieckmann P, Toyka KV. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group of the German Multiple Sclerosis Society. Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group (MSTCG) of the German Multiple Sclerosis Society. Eur Neurol. 2006; 56(2):78-105.
20. Henze T. What is new in symptom management? Int MS J. 2007; 14(1):22-7.
21. Khan F, Amatya B, Turner-Stokes L. Symptomatic therapy and rehabilitation in primary progressive multiple sclerosis. Neurol Res Int. 2011; 2011:740505
22. McDonald S, Clements JN. Dalfampridine: a new agent for symptomatic management of multiple sclerosis. Am J Health Syst Pharm. 2011; 68(24):2335-40.
23. O'Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain. 2008; 137(1):96-111.
24. Patti F. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Mult Scler. 2009; 15(1):2-8.
25. Rekand T. Clinical assessment and management of spasticity: a review. Acta Neurol Scand Suppl 2010; (190):62-6.
26. de Sa JC, Airas L, Bartholome E, Grigoriadis N, Mattle H, Oreja-Guevara C, O'Riordan J, Sellebjerg F, Stankoff B, Vass K, Walczak A, Wiendl H, Kieseier BC.
34
Symptomatic therapy in multiple sclerosis: a review for a multimodal approach in clinical practice. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(3):139-68.
27. Samkoff LM, Goodman AD. Symptomatic management in multiple sclerosis. Neurol Clin. 2011; 29(2):449-63.
28. De Santi L, Annunziata P. Symptomatic cranial neuralgias in multiple sclerosis: clinical features and treatment. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114(2):101-7.
29. Sanya EO, Tutaj M, Brown CM, Goel N, Neundorfer B, Hilz MJ. Abnormal heart rate and blood pressure responses to baroreflex stimulation in multiple sclerosis patients. Clin Auton Res. 2005; 15(3):213-8.
30. Schapiro R.T. Pharmacologic Options for the Management of Multiple Sclerosis Symptoms. Neurorehabil Neural Repair. 2002; 16(3):223-31.
31. Solaro C, Uccelli MM. Management of pain in multiple sclerosis: a pharmacological
approach. Nat Rev Neurol. 2011; 7(9):519-27.
32. Thompson AJ, Toosy AT, Ciccarelli O. Pharmacological management of symptoms
in multiple sclerosis: current approaches and future directions. Lancet Neurol. 2010;
9(12):1182-99.
33. Thurtell M.J., Leigh R.J. Treatment of nystagmus. Curr Treat Options Neurol. 2012;
14(1):60-72.
35
Autoriai: Mickevičienė Dalia, Vaitkus Antanas, Jurkevičienė Giedrė, Rastenytė Daiva
Metodinėse rekomendacijose aprašomi pagrindiniai išsėtinės sklerozės simptomai, jų
klasifikavimas, bei vertinimo būdai. Pateikiami simptominio gydymo principai.
Metodinės rekomendacijos skirtos Lietuvos Aukštųjų mokyklų studentams ir gydytojams
rezidentams.
Raktiniai žodžiai: išsėtinė sklerozė, simptomai, simptominis gydymas
In these methodical recommendations, the most common issues that multiple sclerosis patients
face are discussed and recommendations are given for the evaluation and management for each.
Methodical recommendations are recommended for students of Lithuanian High Schools and
resident doctors.
Keywords: multiple sclerosis, symptoms, symptomatic treatment