2 3 SVEIKATOS - sam.lrv.lt€¦ · – Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: –...

32

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

MOKSLAI

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

Visuomenėssvei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Tomas 30

Vil nius, 2020

2020’3 MOKSLAISVEIKATOSSVEIKATOS

Vilniaus universitetasMedicinos fakultetas

Nacionalinis vėžio institutas

Vilniaus universitetoligoninė

Santaros klinikos

Kauno kolegija

Þurnalasspausdinamoksliniusstraipsniuslietuviø,angløirkitomiskalbomis.Þurnalaspradėtasleisti1990m.Kasmetišeina1tomas(6numeriai).

ÞurnalasyraLietuvosmoksloperiodikosasociacijosnarys.

ThejournalpublishesscientificarticlesinLithuanian,Englishandotherlanguages.Thejournalhasbeenpublishedsince1990.1vol.(6issues)peryeararepublished.

ThejournalisamemberoftheAssociationofLithuanianSerials

SVEIKATOS

Visuomenėssvei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

MOKSLAIHEALTH SCIENCES

IN EASTERN EUROPE

2020 GEGUŽĖ-BIRŽELISPrintedonacid-freepaper

2020’3(131)

ISSN 1392-6373 print/2335-867X onlinehttps://sm-hs.euhttps://sam.lrv.lt

Sveikatos mokslaiVolume 30, Number 3, 2020

Tomas 30

2

THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH:

PUBLIC HEALTH:– healthy lifestyle and environment,– health education,– infectious diseases and prevention.

BIOMEDICINE:– biomedicine and medicine,– clinical researches and cases, biotechnologies,– psychiatry, – psychology,– pharmacy and pharmacology,– history of medicine,– reviews, information.

NURSING:– nursing science and professional socialization of nurses,– nursing and supportive treatment,– rehabilitation.HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

Besides, the following issues or items are published:– research results, reviews of conferences, seminars,

chronicles about publications of science and studies, dates of scientists.

The articles in journal “Health Sciences” are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts.

The journal Editors use CrossCheck to verify the origi-nality of submitted papers. CrossCheck is powered by the iThenticate software from iParadigms service.

ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI

VISUOMENĖS SVEIKATA:– Sveika gyvensena ir aplinka– Sveikatos ugdymas– Užkrečiamosios ligos ir profilaktika

BIOMEDICINA:– Biomedicina, medicina– Klinikiniai tyrimai ir atvejai, biotechnologijos– Psichiatrija– Psichologija– Farmacija ir farmakologija – Medicinos istorija– Apžvalgos, informacija

SLAUGA:– Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija– Slauga ir palaikomasis gydymas– ReabilitacijaSVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA

PATEIKIAMA:– Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferen-

cijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos.

Žurnale „Sveikatos mokslai“ publikuojami straipsniai re-cenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų.

Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų ran-kraščių originalumui nustatyti.

DUOMENŲ BAZĖS:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

ABSTRACTS & INDEXING:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

Lei džia asociacija žur na las „SVEIKATOS MOKSLAI”. Spaus di no UAB „Ciklonas”, Žirmūnų g. 68, LT-09124, Vilnius, tel. 249 10 60, faksas 249 74 80.© “Svei ka tos moks lai”, 2020. Tiražas 200 egz. Kaina 6,00 EUR

Redakcija: ZENONAS TARTILAS – direktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712, ZENONAS GLAVECKAS – direktoriaus pavaduotojas, tel. 261 25 29, 8 612 41252,JANINA IRENA TARTILIENĖ – gydytoja konsultantė, tel. 261 25 29, 8 687 29223,SKIRMANTA RADŽIUKYNIENĖ – redaktorė, tel. 8 682 49379, RITA KASPERAVIČIENĖ – finansininkė, tel. 8 683 59875.

Adresas: Justiniškių g. 16-308, LT 05100 Vil nius. El. paštas: [email protected]

TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija)

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJASProf. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos

„Už žmogaus gyvybę“ Lietuvos asociacija)

Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Vilniaus universitetas) Prof. dr. SERGEJUS ANDRUŠKEVIČIUS(Respublikinė Vilniaus psichiatrijos ligoninė)Doc. dr. DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilniaus universitetas) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija)Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija)Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras)Dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Klinika "Tomografija")Prof. dr. NATALJA FATKULINA (Vilniaus universitetas)Prof. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ(Kauno technologijos universitetas) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilniaus universitetas)Dr. ERNESTAS JANULIONIS(Nacionalinis vėžio institutas)Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija)Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio universitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas)Doc. dr. KAZYS ALGIRDAS KAMINSKAS(Lietuvos ergonomikos asociacija)Prof. dr. DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ(Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Doc. dr. JELENA KUTKAUSKIENĖ (Mykolo Romerio universitetas)Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės instituto prezidentas, JAV)Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilniaus universitetas)Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Vilniaus universitetas)Doc. dr. ALVYDAS NAVICKAS (Vilniaus universitetas)

Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ(Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. dr. VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilniaus universiteto Odontologijos institutas)Dr. RIMA PILIČIAUSKAIENĖ(VšĮ Karoliniškių poliklinika, Vilnius)Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas)Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas)Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipėdos universitetinė ligoninė)Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė)Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija)Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. RIMANTAS STUKAS(Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS(Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos)Dr. RENATA ŠTURIENĖ (VšĮ Šeškinės poliklinika, Vilnius)Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ(Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS(Vilniaus universitetas)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė)

4

DirectorZENONAS TARTILAS

Deputy Director ZENONAS GLAVECKAS

Doctor ConsultantJANINA IRENA TARTILIENĖ

EditorSKIRMANTA RADŽIUKYNIENĖ

FinancierRITA KASPERAVIČIENĖ

Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai"

Editorial office: Justiniskiu 16-308LT–05100 VILNIUS, Lithuania

Telephone: +370 5 261 25 29

E–mail: [email protected]

CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARDProf. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Association of Ergonomics)

VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARDProf. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World

Federation of Doctors Who Respect Human Life)

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr SERGEJUS ANDRUŠKEVIČIUS(State Vilnius Hospital of Psychiatry, Lithuania)Doc. Dr DAIVA BARTKEVIČIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden)Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell‘ educazione, Universita di Salerno, Italy)Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS(Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania)Prof. Dr NATALJA FATKULINA (Vilnius University, Lithuania) Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Clinic "Tomography", Lithuania) Prof. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ(Kaunas University of Technology)Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilnius University, Lithuania) Dr. ERNESTAS JANULIONIS(National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland)Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania)Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania)Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian Association of Ergonomics)Prof. Dr DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ(Lithuanian University of Health Sciences)Doc. Dr JELENA KUTKAUSKIENĖ (Mykolas Romeris University, Lithuania)Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences)MSc. BRADLEY MATTES (President, Life Issues Institute, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Vilnius University, Lithuania)Doc. Dr ALVYDAS NAVICKAS (Vilnius University, Lithuania)

Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. Dr VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilnius University, Institute of Odonthology, Lithuania)Dr. RIMA PILIČIAUSKIENĖ (Karoliniškių Polyclinic, Lithuania)Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania)Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania)Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania)Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland)Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy)Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS(Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania)Dr. RENATA ŠTURIENĖ (Šeškines Polyclinic, Lithuania)Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS(Vilnius University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius University Hospital, Lithuania)

5

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2020, 30 tomas, Nr.3, p. 5-9DOI: https://doi.org/10.35988/sm-hs.2020.060

Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Lina Pranckevičiūtė, el. p. [email protected]

VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: savižudybės, prevencija, psichosocialinės paslaugos, pagalbos gavėjai, veiksmingumas.

SantraukaTikslas – įvertinti asmenų, gavusių Kauno miesto savižudybių prevencijos modelio paslaugas, požiūrį į suteiktą pagalbą ir jos veiksmingumą.Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas kiekybinės anketi-nės apklausos būdu 2019 metų gegužės-rugpjūčio mė-nesiais įstaigose, kuriose teikiamos Kauno miesto sa-vižudybių prevencijos modelio paslaugos. Kiekybinė tyrimo anketa sudaryta iš klausimų, skirtų surinkti duomenis apie socialinius-demografinius rodiklius, savižudybės grėsmę, paslaugų gavimo ypatumus, pasitenkinimą paslaugomis bei požiūrį į jų poveikį. Tiriamųjų atsakymai buvo apdoroti ir analizuojami „Microsoft Excel 2007“ ir „IBM SPSS 20.0“ pro-gramomis.Rezultatai ir išvados. Dauguma Kauno miesto savižu-dybių prevencijos modelio paslaugas gavusių tyrimo dalyvių atvejo vadybą, psichologines ar savitarpio pagalbos grupes ir anonimines psichologo konsultaci-jas vertino teigiamai. Daugiausia atvejo vadybos pa-slaugą išbandžiusių asmenų pastebėjo teigiamus po-kyčius, gaunant emocinę paramą, žinias, kur galima kreiptis pagalbos ir mažinant mintis apie savižudybę, o mažiausiai pastebėjusių teigiamus pokyčius buvosprendžiant problemas, gerinant bendravimo įgūdžiusir asmeninius santykius. Psichologinėse arba savitar-pio pagalbos grupėse dalyvavę asmenys daugiausiateigiamų pokyčių pastebėjo gaunant emocinę paramą,žinias, kur galima kreiptis pagalbos ir didinant viltį,kad pavyks išspręsti sunkumus, o mažiausiai paste-bėjusių teigiamus pokyčius buvo mažinant nerimą irstresą, sprendžiant problemas, gerinant asmeniniussantykius. Daugiausia anonimines psichologo konsul-tacijas gavusių asmenų pastebėjo teigiamus pokyčius,gaunant emocinę paramą, didinat viltį, kad pavyks

išspręsti sunkumus ir gerinant emocinę savijautą, o mažiausiai pastebėjusių teigiamus pokyčius buvo gerinant asmeninius santykius, bendravimo įgūdžius, sprendžiant problemas.

ĮvadasSavižudybė yra procesas, apimantis tokius etapus, kaip

minčių, ketinimų, planų apie savižudybę atsiradimas, kuris gali baigtis savo gyvybės nutraukimo veiksmu [1]. Paste-bima, kad savižudiškas elgesys skiriasi priklausomai nuo lyties, amžiaus grupės, geografinio regiono ir socialinės ar politinės aplinkos. Bandžiusieji nusižudyti asmenys dažniau-siai yra vieniši, žemesnio išsilavinimo, gaunantys mažesnes pajamas, nedirbantys ir pasižymintis prastesniais gyvenimo kokybės rodikliais [2]. Klinikinėje praktikoje nėra vieno bendro veiksmingo pagalbos savižudybės grėsmės atveju algoritmo, todėl kuo geresnis klinikinių, psichologinių, so-cialinių ir biologinių veiksnių atpažinimas ir jų supratimas gali padėti atpažinti didelėje savižudybės rizikoje esančius asmenis, rekomenduoti tinkamą gydymą bei psichosocialinę pagalbą, o teikiamos pagalbos vertinimas – siekti geresnės jos kokybės [3].

Mokslinėje literatūroje išskiriami tokie pagrindiniai sa-vižudybių prevencijos programų aspektai, kaip pagerinti depresijos gydymo metodus, paslaugų prieinamumą, su-mažinti prieigą prie savižudybę skatinančių priemonių ir išvengti Werther efekto [4]. Veiksmingiausiomis savižudybės intervencijomis įvardinamos savižudybę skatinančių prie-monių apribojimas, kontakto su pacientais palaikymas po stacionarinio gydymo ir pagalbos skambučių centrų darbas [5]. Siekiant pagerinti žinias, susijusias su stigma, problemų sprendimu ir požiūriu, svarbu plėtoti socialinius kontaktus, puoselėti tarpusavio bendravimą bei užtikrinti pagalbos pri-einamumą ir tinkamumą [6].

Lietuvoje savižudybių prevencija ir paslaugų priei-namumo užtikrinimas tampa prioritetine kryptimi dėl šio reiškinio rodiklių. 2017 metais Lietuvoje užregistruotas di-džiausias savižudybių skaičius Europoje (27,99 atvejai/100

ASMENŲ, GAVUSIŲ KAUNO MIESTO SAVIŽUDYBIŲ PREVENCIJOS MODELIO PASLAUGAS, POŽIŪRIS Į PAGALBOS VEIKSMINGUMĄ

Laura Digrytė1,2, Lina Pranckevičiūtė1, Gerda Kuzmarskienė1

1Kauno miesto savivaldybės visuomenės sveikatos biuras, 2Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

6

tūkst. gyventojų) [7]. Atsižvelgiant į tokią situaciją, 2017 metais imtasi iniciatyvos įdiegti Kauno miesto savižudybių prevencijos modelį, aprėpiantį atvejo vadybos paslaugos diegimą, psichologinių grupių bei anoniminių psichologinių konsultacijų prieinamumo didinimą. Siekiant efektyvios sa-vižudybių prevencijos, stebėtas poreikis išanalizuoti požiūrį į gaunamų paslaugų veiksmingumą.

Darbo tikslas – įvertinti asmenų, gavusių Kauno miesto savižudybių prevencijos modelio paslaugas, požiūrį į suteiktą pagalbą ir jos veiksmingumą.

Tyrimo medžiaga ir metodaiTyrimui atlikti gautas raštiškas Kauno regioninio bio-

medicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr. BE-2-45). Tyrimas atliktas Kauno savižudybių prevencijos modelio vei-klas įgyvendinančiose įstaigose: Kauno miesto poliklinikos psichikos sveikatos centruose, viešosiose įstaigose „Moters pagalba moteriai“, „Psichologinės paramos ir konsultavimo centras“, Respublikinės Kauno ligoninės Krizių intervenci-jos centre, Kauno apskrities vyrų krizių centre, asociacijoje „Artimiems“. Tyrimo pobūdis – kiekybinė anketinė apklausa, vykdyta nuo 2019 metų gegužės pradžios iki rugpjūčio pa-baigos. Pagalbą gaunantys asmenys pildė informuoto asmens sutikimo formą, o pasirašytą perduodavo pagalbos teikėjams, kurie sukauptas informuoto asmens sutikimo formas perduo-davo viename voke. Užpildytą anketą pagalbos gavėjas per-duodavo tyrėjams (per pagalbos teikėjus), pats užklijuodamas tyrėjų antspauduotą voką. Šis apklausos būdas pasirinktas kaip saugiausias užtikrinti pagalbos gavėjų konfidencialumą ir tiriamųjų anonimiškumą, bei sumažinti pagalbos teikėjų poveikį apklausos rezultatams.

Kiekybinė tyrimo anketa sudaryta iš klausimų, skirtų surinkti duomenis apie socialinius-demografinius rodiklius (lytis, amžius), savižudybės grėsmę (su savižudybe susiju-sios mintys, ketinimai, planai), paslaugų gavimo ypatumus (gautų paslaugų tipas, dažnumas). Likert skalėje vertintas pasitenkinimas paslaugomis (1 – labai blogai, 2 – blogai, 3 – vidutiniškai, 4 – gerai, 5 – labai gerai) ir požiūris į gautų paslaugų veiksmingumą pagal autorių sudarytą klausimyną

(1 – visiškai ne, 2 – labiau ne nei taip, 3 – nei taip, nei ne, 4 – labiau taip nei ne, 5 – visiškai taip). Klausimynas sudarytas iš asmenų, pasinaudojusių konkrečia paslauga (atvejo vadybos, psichologinės, savitarpio paramos grupių ar anonimine psichologo konsultacija), patyrimo apibendri-nimo: pagerėjusi emocinė savijauta, gauta reikalinga emo-cinė parama, sumažėjęs nerimas ir (ar) stresas, padidėjusios galimybės aktyviai spręsti problemas, atsiradusi viltis, kad pavyks išspręsti sunkumus, pagerinti asmeninius santykius, bendravimo įgūdžius, įgyta žinių, kur kreiptis pagalbos esant prastai emocinei savijautai, pozityvesnis požiūris į ateitį, mažiau minčių apie savižudybę, neliko ketinimų nusižudyti. Pastebėję teigiamus pokyčius grupuoti pagal atsakymus "vi-siškai taip" ir "labiau taip nei ne", o nepastebėję teigiamų pokyčių grupuoti pagal atsakymus "visiškai ne", "labiau ne nei taip" ir "nei taip, nei ne".

Tiriamųjų atsakymai buvo apdoroti ir išanalizuoti „Mi-crosoft Excel 2007“ ir „IBM SPSS 20.0“ programomis. Grafinių duomenų pateikimui naudota Microsoft Excel programa. Atliekant aprašomąją statistikos dalį, vidutinė padėtis buvo vertinama vidurkiu, reikšmių sklaida – stan-dartiniu nuokrypiu, o atsakymų paplitimas ir pasiskirsty-mas – minimalia ir maksimalia reikšme arba procentais ir absoliučiais skaičiais.

RezultataiAtliekant pagalbos gavėjų požiūrio į gautų paslaugų

veiksmingumą analizę, surinktos 132 anketos. Tyrime da-lyvavo 66,7 proc. moterų (n=88) ir 33,3 proc. vyrų (n=44).

1 pav. Suteiktų paslaugų poveikio vertinimas (respondentų nuo-monė), proc.

2 pav. Atvejo vadybos paslaugų poveikio vertinimas (respondentų nuomonė), proc.

7

Tiriamųjų amžius buvo nuo 18 iki 82 metų, amžiaus vidurkis – 38,9±13,49.

Dauguma (90,2 proc., n=119) pagalbos gavėjų teigė tu-rėję minčių apie savižudybę, kiek daugiau nei pusė (66,7 proc., n=88) – kūrę savižudybės planus, trečdalis (31,8 proc., n=42) buvo bandę nusižudyti.

Daugiau nei pusė (71,2 proc., n=94) tyrimo dalyvių gavo atvejo vadybos paslaugas, kiek mažiau nei trečdalis (28,8 proc., n=38) dalyvavo psichologinėse grupėse, mažiau nei trečdalis (28,8 proc., n=38) gavo anonimines psichologo paslaugas. Mažiausiai (1,5 proc., n=2) respondentų dalyvavo nusižudžiusiųjų artimųjų grupėje. Anoniminėmis psichologo konsultacijomis naudojosi: 3-4 kartus 47,2 proc. (n=17) ty-rimo dalyvių, 5-10 kartų – 22,2 proc. (n=8) , daugiau nei 10 kartų – 16,7 proc. (n=6), 1-2 kartus – 13,9 proc. (n=5) apklaustųjų. Psichologinėse grupėse 76,3 proc. (n=29) daly-vavo daugiau nei 10 kartų, 10,5 proc. (n=4) – 5-10 kartų, 7,9 proc. (n=3) – 3-4 kartus, 5,3 proc. (n=2) – 1-2 kartus. Atvejo vadybos paslaugas gavo 53,3 proc. (n=48) daugiau nei 10 kartų, 23,3 proc. (n=21) – 5-10 kartų, 16,7 proc. (n=15) – 3-4 kartus, 6,7 proc. (n=6) – 1-2 kartus. Dalyvavo nusižudžiusių artimųjų grupėje 50 proc. (n=1) nuo 5 iki 10 grupinių užsi-ėmimų ir 50 proc. (n=1) daugiau nei 10 kartų.

Remiantis gautų paslaugų vertinimo anketų rezultatais, dauguma Kauno miesto savižudybių prevencijos modelio

paslaugas gavusių asmenų jas vertino teigiamai (gerai arba labai gerai). Iš atskiras paslaugas gavusių tyrimo dalyvių atvejo vadybą teigiamai įvertino 97,8 proc. (n=89), anoni-mines psichologo konsultacijas – 94,6 proc. (n=35), psicho-logines arba savitarpio pagalbos grupes – 92,5 proc. (n=37) (1 pav.).

Dauguma tyrimo dalyvių, pasinaudojusių atvejo vady-bos paslauga, teigė pastebėję teigiamus savijautos ar si-tuacijos pokyčius: gavo reikalingą emocinę paramą (93,5 proc., n=86), sužinojo, kur galima kreiptis pagalbos (92,3 proc., n=84), sumažėjo minčių apie savižudybę (90,1 proc., n=82), nebeliko ketinimų nusižudyti (89 proc., n=81), pa-gerėjo emocinė savijauta (81,5 proc., n=75), požiūris į ateitį tapo labiau pozityvus (81,5 proc., n=75), padidėjo viltis, kad pavyks išspręsti sunkumus (80 proc., n=72), padidėjo galimybės aktyviai spręsti problemas (72,8 proc., n=67), sumažėjo nerimas ir stresas (72,7 proc., n=64), problemos pradėjo spręstis (70,3 proc., n=64), pagerėjo bendravimo įgūdžiai (69,2 proc., n=63), pagerėjo asmeniniai santykiai (65,2 proc., n=60) (2 pav.).

Vis dėlto ir pasinaudoję atvejo vadybos paslaugomis, 34,8 proc. (n=32) tyrimo dalyvių išreiškė nuomonę, kad nepastebėjo teigiamų pokyčių, susijusių su asmeninių santy-kių pagerėjimu, 30,8 proc. (n=28) – su bendravimo įgūdžių

3 pav. Psichologinių arba savitarpio pagalbos grupių susitikimų poveikio vertinimas (proc.)

4 pav. Anoniminių psichologinių konsultacijų poveikio vertinimas (proc.)

8

pagerėjimu, 29,7 proc. (n=27) – su problemų sprendimu, 27,3 proc. (n=24) – su nerimo ir streso sumažėjimu, 27,2 proc. (n=25) – su padidėjusiomis galimybėmis aktyviai spręsti problemas, 20 proc. (n=18) – su vilties, kad pavyks išspręsti sunkumus, padidėjimu, 18,5 proc. (n=17) – su pozityvesniu požiūriu į ateitį, 18,5 proc. (n=17) – su emocinės savijau-tos pagerėjimu, 11 proc. (n=10) – su ketinimų nusižudyti sumažėjimu, 9,9 proc. (n=9) – su minčių apie savižudybę sumažėjimu, 7,7 proc. (n=7) – su žinių, kur galima kreiptis pagalbos, pagerėjimu, 6,5 proc. (n=6) – su emocinės paramos gavimu (2 pav.).

Dauguma tyrimo dalyvių, lankęsi psichologinėse arba savitarpio pagalbos grupėse, teigė pastebėję šiuos teigia-mus pokyčius: gavo reikalingą emocinę paramą (92,1 proc., n=36), pagerėjo žinios, kur galima kreiptis pagalbos (84,2 proc., n=33), padidėjo viltis, kad pavyks išspręsti sunkumus (84,2 proc., n=34), nebeliko ketinimų nusižudyti (83,4 proc., n=32), sumažėjo minčių apie savižudybę (79 proc., n=32), pagerėjo emocinė savijauta (78,9 proc., n=32), požiūris į ateitį tapo labiau pozityvus (71,1 proc., n=29), padidėjo galimybės aktyviai spręsti problemas (71,1 proc., n=29), pagerėjo bendravimo įgūdžiai (68,5 proc., n=28), pagerėjo asmeniniai santykiai (65,8 proc., n=27), problemos pradėjo spręstis (65,8 proc., n=27), sumažėjo nerimas ir stresas (63,1 proc., n=25) (3 pav.).

Vis dėlto po psichologinių ar savitarpio pagalbos grupių užsiėmimų 36,9 proc. (n=15) tyrime dalyvavusių ir nuo-monę išreiškusių asmenų nepastebėjo teigiamų pokyčių, susijusių su nerimo ir streso sumažėjimu, 34,2 proc. (n=13) – su problemų sprendimu, 34,2 proc. (n=13) – su asmeniniųsantykių pagerėjimu, 31,5 proc. (n=12) – su bendravimoįgūdžių pagerėjimu, 28,9 proc. (n=11) – su padidėjusiomisgalimybėmis aktyviai spręsti problemas, 28,9 proc. (n=11)– su pozityvesniu požiūriu į ateitį, 21,1 proc. (n=8) – suemocinės savijautos pagerėjimu, 21 proc. (n=8) – su minčiųapie savižudybę sumažėjimu, 16,6 proc. (n=6) – su ketinimųnusižudyti sumažėjimu, 15,8 proc. (n=6) – su vilties, kadpavyks išspręsti sunkumus, padidėjimu, 15,8 proc. (n=6) –su žinių, kur galima kreiptis pagalbos, pagerėjimu, 7,9 proc.(n=4) – su emocinės paramos gavimu (3 pav.).

Dauguma tyrimo dalyvių, išreiškusių nuomonę po anoni-minių psichologo konsultacijų, teigė pastebėję teigiamus po-kyčius: gavo reikalingą emocinę paramą (97,4 proc., n=37), padidėjo viltis, kad pavyks išspręsti sunkumus (89,5 proc., n=34), pagerėjo emocinė savijauta (89,5 proc., n=34), suma-žėjo nerimas ir stresas (86,9 proc., n=33), pagerėjo žinios, kur galima kreiptis pagalbos (84,2 proc., n=32), sumažėjo minčių apie savižudybę (80,5 proc., n=29), nebeliko keti-nimo nusižudyti (80 proc., n=28), požiūris į ateitį tapo labiau pozityvus (78,9 proc., n=30), padidėjo galimybės aktyviai

spręsti problemas (78,9 proc., n=30), problemos pradėjo spręstis (76,4 proc., n=29), pagerėjo bendravimo įgūdžiai (60,5 proc., n=23), pagerėjo asmeniniai santykiai (50 proc., n=19) (4 pav.).

Vis dėlto po anoniminių psichologo konsultacijų 50 proc. (n=19) tyrime dalyvavusių ir nuomonę išreiškusių asmenų nepastebėjo teigiamų pokyčių, susijusių su asmeninių santy-kių pagerėjimu, 39,5 proc. (n=15) – su bendravimo įgūdžių pagerėjimu, 23,6 proc. (n=9) – su problemų sprendimu, 21,1 proc. (n=8) – su padidėjusiomis galimybėmis aktyviai spręsti problemas, 21,1 proc. (n=8) – su pozityvesniu požiūriu į ateitį, 20 proc. (n=7) – su ketinimais nusižudyti, 19,5 proc. (n=7) – su minčių apie savižudybę sumažėjimu, 15,8 proc. (n=6) – su žinių, kur galima kreiptis pagalbos pagerėjimu, 13,1 proc. (n=5) – su nerimo ir streso sumažėjimu, 10,5 proc. (n=4) – su emocinės savijautos pagerėjimu, 10,5 proc. (n=4) – su vilties, kad pavyks išspręsti sunkumus, padidėjimu, 2,4proc. (n=1) – su emocinės paramos gavimu (4 pav.).

Išvados1. Dauguma asmenų, gavusių Kauno miesto savižudybių

prevencijos modelio paslaugas, teigiamai įvertino atvejo vadybą, dalyvavimą psichologinėse ar savitarpio pagalbos grupėse ir anonimines psichologo konsultacijas.

2. Daugiausia atvejo vadyboje dalyvavusių asmenų teigėpastebėję teigiamus pokyčius gaunant emocinę paramą, ži-nias, kur galima kreiptis pagalbos ir sumažinant mintis apie savižudybę, o daugiausia nepastebėjusių teigiamų pokyčių buvo sprendžiant problemas, gerinant bendravimo įgūdžius ir asmeninius santykius.

3. Daugiausia psichologinėse arba savitarpio pagalbosgrupėse dalyvavusių asmenų teigė pastebėję teigiamus poky-čius gaunant emocinę paramą, žinių, kur kreiptis pagalbos ir didinant viltį, kad pavyks išspręsti sunkumus, o daugiausia nepastebėjusių teigiamų pokyčių buvo mažinant nerimą ir stresą, sprendžiant problemas, gerinant asmeninius santykius.

4. Daugiausia anonimines psichologo konsultacijasgavusių asmenų pastebėjo teigiamus emocinius pokyčius, padidino viltis išspręsti sunkumus ir pagerinti emocinę sa-vijautą, o daugiausia nepastebėjusių teigiamų pokyčių buvo gerinant asmeninius santykius, bendravimo įgūdžius, spren-džiant problemas.

Literatūra 1. Gailienė D. Savižudybių prevencijos Lietuvoje gairės. Vilnius,

2001; 9-30.2. Alves VdM, Francisco LCFdL, Belo FMP, de-Melo-Neto VL,

Barros VG, Nardi AE. Evaluation of the quality of life and risk of suicide. Clinics 2016;71(3):135-139.https://doi.org/10.6061/clinics/2016(03)03

93. Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. Lancet

2016;387(10024):1227-1239.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00234-2

4. Hegerl U. Prevention of suicidal behaviour. Dialogues in ClinicalNeuroscience 2016;18(2):183.

5. Du Roscoät E, Beck F. Efficient interventions on suicide pre-vention: a literature review. Revue d'epidemiologie et de Sante Publique 2013;61(4):363-374.https://doi.org/10.1016/j.respe.2013.01.099

6. Thornicroft G, Mehta N, Clement S, Evans-Lacko S, Doherty M,Rose D, Henderson C. Evidence for effective interventions toreduce mentalhealth-related stigma and discrimination. Lancet 2016;387(10023):1123-1132.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00298-67. Global burden of disease study 2017 (GBD 2017). Results.

Institute Health Metrics Evaluation 2018.

THE APPROACH TO THE EFFECTIVENESS OFRECEIVED PSYCHOSOCIAL HELP FROM KAUNAS

CITY SUICIDE PREVENTION MODEL SERVICESL. Digrytė, L. Pranckevičiūtė, G. Kuzmarskienė

Keywords: suicides, prevention, psychosocial services, aid re-cipients, effectiveness.

SummaryThe aim of the study: To evaluate the approach of the persons

receiving Kaunas city suicide prevention model services to the re-ceived psychosocial help and its’ effectiveness.

Methods. The research was conducted from May to August 2019 in organizations, which provide services of Kaunas city sui-cide prevention model. The quantitative questionnaire consisted of

questions about socio-demographics, suicide risk, service delivery characteristics, the satisfaction of received psychosocial help and the approach to their impact. MS Excel 2007 and SPSS 20.0 were used for statistical data analysis.

Results and conclusions. Case management, psychological or support groups and anonymous psychological counseling were rated positively by the majority of persons, who received Kaunas city suicide prevention model services and participated in the re-search. Participants, who received case management, most noticed positive changes in getting emotional support, increasing knowl-edge about psychosocial help and reducing suicidal ideation. How-ever, positive changes in solving problems, improving communi-cation skills and personal relationships were least noticed after involvement in case management. The participation in psycho-logical or support groups mostly helped to get more emotional support, to increase knowledge about psychosocial help and hope about problems solved in the future while the least noticed positive changes were in reducing anxiety and stress, improving personal relationships and skills of problems solving. Participants, who had anonymous psychological consultations, were most likely to no-tice positive changes in getting emotional support, increasing hope about problems solved in the future and improving emotional well-being. However, positive changes in improving personal relation-ships, communication skills and solving problems were least no-ticed after getting anonymous psychological consultations.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2020-03-13

10

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2020, 30 tomas, Nr.3, p. 10-14

DOI: https://doi.org/10.35988/sm-hs.2020.061VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: natūralioji aplinka, balneoterapija, fizinė ir psichikos sveikata, stresas ir natūrali gamta, klimatas ir sveikata.

Santrauka Žmogaus sveikata, jo psichikos būklė glaudžiai sie-jasi su natūraliai mus supančia gamta bei jos ište-kliais. Pasaulyje gydymo tikslais naudojami įvairūs gamtos ištekliai. Ypatinga reikšmė skiriama įprasti-niam kasdieniam buvimui ir fizinei veiklai gamtoje, sukantis natūraliam sveikatos ratui – gamtoje gerėja psichikos sveikata, o kartu ir fizinė asmens būklė, arba atvirkščiai. Tyrimo tikslas – įvertinti natūralių gamtinių gydo-mųjų veiksnių: natūraliosios aplinkos ir minerali-nio vandens poveikį žmogaus fizinei bei psichikos sveikatai. Sisteminė mokslinės literatūros paieška atlikta tarp-tautinėse PubMed ir Google Scholar duomenų bazėse. Atrinkti 44 ne senesni nei 10 metų straipsniai, ku-riuose aprašyti natūralių gamtinių gydomųjų veiks-nių įtaką sveikatai nagrinėjantys tyrimai, aprėpiantys duomenis apie šių veiksnių teigiamą poveikį žmogaus fizinei ir psichikos sveikatai. Atlikta straipsnių apž-valga ir turinio analizė. Rezultatai ir išvados patvirtino faktą, kad gamta ir žmogus – dvi neatsiejamos materijos. Daugelį ligų galima gydyti vien natūraliais gamtos ištekliais, kartu pagerinant ir sustiprinant žmogaus psichikos būklę bei siekiant visapusio organizmo komforto.

Įvadas Dabartiniais inovatyviais ir vis greitėjančio gyvenimo

tempo laikais kiekvienas iš mūsų buityje ar (ir) darbe pati-riame įvairaus pobūdžio stresą. Yra duomenų, kad kasdienis stresas, veikdamas fizinę ir psichoemocinę sveikatą, sukelia nemažai ligų [1]. Daugeliu atvejų tai ne vien psichikos būklę

veikiantys susirgimai. Streso poveikis siejamas su širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinamojo trakto, endokrininės sistemos ligomis. Stresas paspartina uždegiminių procesų organizme atsiradimą [2,3]. Ypač daugėja reumatinių ligų, tokių kaip reumatoidinis artritas (nuo 0,3 iki 1 proc. visos populiacijos), osteoartritas (15 proc. visos populiacijos), kurios pasireiškia vis jaunesniame amžiuje, t.y. iki 65 metų [4, 5]. Neretai vienam asmeniui nustatoma keletas lėtinių ligų, kurios tiesiogiai blogina ir psichikos sveikatą. Susidaro nenutrūkstamas ratas – fizinė sveikata daro poveikį asmens psichikos sveikatai ir atvirkščiai [6-11]. Tokiu atveju pasiekti visokeriopos asmens gerovės vien medikamentiniu gydymu neįmanoma, todėl vis dažniau į gydymo procesą įtraukiama balneoterapija, peloidoterapija ir atsižvelgiama į klimato veiksnius, turinčius teigiamos įtakos įvairių susirgimų gy-dymui [12, 13].

Tyrimo tikslas – įvertinti natūralių gamtinių gydomųjų veiksnių: natūraliosios aplinkos ir mineralinio vandens po-veikį žmogaus fizinei bei psichikos sveikatai.

Tyrimo medžiaga ir metodai Literatūros paieška atlikta 2020 m. sausio mėn., naudo-

jant PubMed bei Google Scholar duomenų bazių paieškos sistemas. Straipsnių tinkamumo kriterijai: ne senesni nei 10 metų; aprašomi tyrimai, nagrinėjantys natūralių gamti-nių veiksnių įtaką žmogaus sveikatai. Atmesti daugiau nei prieš 10 metų parašyti straipsniai, taip pat tokie, kuriuose nepatvirtintas faktas, jog natūralūs gamtiniai veiksniai ir žmogaus sveikata yra susiję. Atlikta straipsnių sisteminė apžvalga ir aprašomoji turinio analizė, išanalizuotos tyrimo metu taikytos metodikos, rezultatų patikimumas.

Rezultatai ir jų aptarimas Tinkamais pripažinti ir išanalizuoti 44 moksliniai straips-

niai, kuriuose pateikiami duomenys apie natūralių gamtinių gydomųjų veiksnių teigiamą poveikį žmogaus fizinei ir psi-chikos sveikatai.

NATŪRALIŲ GAMTINIŲ GYDOMŲJŲ VEIKSNIŲ POVEIKIS PSICHOEMOCINEI IR FIZINEI

DARBINGO AMŽIAUS ŽMONIŲ SVEIKATAI

Ugnė Žilinskaitė1, Lina Varžaitytė2

1Respublikinė Kauno ligoninė, 2Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Reabilitacijos klinika

Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ugnė Žilinskaitė, el. p. [email protected]

11

Buvimo gamtoje įtaka žmogaus psichikos ir fizinei sveikatai. Yra duomenų, kad buvimas natūralioje gamtoje gali ne tik pagerinti žmogaus nuotaiką, tačiau ir sumažinti nuovargį. Šiuolaikinė urbanizacija, manoma, neigiamai vei-kia žmogaus psichikos sveikatą ir pažintines funkcijas, o tai asmenims, ypač darbingo amžiaus, sukelia protinį nuovargį [14,15].

Sodininkystė, daržininkystė ar paprasčiausias gamtos ste-bėjimas gali gerokai pagerinti psichologinę žmogaus būklę, turėti teigiamos įtakos širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos ligų gydymui. Pvz., Australijoje atliktų tyrimų metu pastebėta, kad asmenų, gyvenančių gausiose žalumos gyven-vietėse, sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis buvo 37 proc. mažesnis, nei urbanizuotose vietovėse [15-18].

J. Barton ir M. Rogerson pateikia statistiškai reikšmingųįrodymų, kad buvimas gryname ore natūralioje aplinkoje ir kartu atliekama fizinė veikla gerina fizinę ir psichoemocinę žmogaus sveikatą. Bent kartą per savaitę gryname ore fizine veikla užsiimančių asmenų psichikos sveikata dvigubai ge-resnė, lyginant su tais, kurie tokios veiklos nevykdo. Paste-bėta, kad sistemingai atliekant įvairius fizinei sveikatai gerinti skirtus pratimus lauke, pagerėja žmonių gebėjimas dorotis su kasdienėmis problemomis, gerėja jų psichoemocinė būklė [19]. Natūralių gamtinių veiksnių taikymas reabilitacijoje pagerina ir paspartina sveikimo procesus, padeda darbingo amžiaus žmonėms greičiau grįžti į profesinę veiklą [20].

Austrijoje D. Huber ir kt., atlikę tyrimą, nustatė, kad natūraliais gamtiniais veiksniais gydant fizinę žmogaus svei-katą, teigiamų rezultatų galima pasiekti ir psichoemociniame lygmenyje. Tyrime dalyvavo 80 pacientų, kenčiančių nuo lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo, kurio gydymui įprastiniai medikamentai nebuvo veiksmingi. Tiriamieji buvo stebimi 120 dienų, o medicininiai tyrimai, siekiant nustatyti procedūrų veiksmingumą, buvo atliekami: pradėjus tyrimą, po 8 dienų (tiek laiko tiriamieji buvo apgyvendinti viešbutyje 1015 m virš jūros lygio) ir po 120 dienų (bai-giantis tyrimo laikotarpiui). Tiriamieji suskirstyti į 3 gru-pes, iš kurių viena – kontrolinė. Į šią grupę patekę asmenys neužsiėmė jokia tyrime apibūdinta veikla, gyveno įprastinį gyvenimą namuose. Vienos grupės tiriamieji vaikščiojo kal-nuose 7 dienas per savaitę, po 5 valandas per dieną. Kitos – papildomai maudėsi natūraliose kalnų terminėse voniose,kuriose vandens temperatūra siekė 37 0C, po 20 minučių 5kartus per savaitę. Funkcinis nugaros paslankumas buvovertinamas dviem judesių amplitudės bei nugaros lankstumoir stabilumo matavimo skalėmis (angl. Back PerformanceScale, the Spine-Check Score MediMouse®), kurios padėjovertinti gebėjimą sukti liemenį ir skausmą judesių metu. Psi-choemocinė tiriamųjų būklė vertinta naudojant sutrumpintąsveikatos apklausos klausimyno formą SF-36 (angl. Short

form 36 medical outcomes study questionnaire). Viso tyrimo metu buvo rašomas skausmo dienoraštis, padedantis geriau suprasti skausmo kitimą tyrimo metu. Po tyrimo padarytos išvados, kad ilgalaikis skausmas ne tik neigiamai veikia ser-gančiojo kasdienybę, bet sukelia depresiją bei psichologinį nuovargį, kurie tyrimo metu respondentams sumažėjo. Tai siejama su buvimu gryname ore: kvapais, žaluma, įvairiais lauke atliekamais pratimais. Po gydymo padidėjo tiriamųjų nugaros paslankumas, sumažėjo skausmas judesių metu. Ypač gerų rezultatų pastebėta grupėje, turėjusioje galimybę maudytis terminiuose vandenyse. Tyrimas patvirtino, kad fizinė sveikata neatsiejama nuo psichoemocinės žmogaus sveikatos [21].

Balneoterapijos poveikis žmogaus psichikos ir fizinei sveikatai. Balneoterapija (gydymas mineraliniu vandeniu) nuo seno daugelyje pasaulio šalių taikomas gydymo metodas [22]. Iki šiol šiuolaikiniuose SPA centruose bei reabilitaci-jos įstaigose atliekamos procedūros, naudojant mineralinio vandens vonias bei baseinus [23]. Teigiama, kad tokios pro-cedūros metu biologiškai aktyvios organinės ir neorganinės mineralinės medžiagos absorbuojasi per odą ir pasiekia rei-kiamus organizmo taškus, kartu mažindamos ir uždegiminių mediatorių (TNF-α, IL-1β, IL-6) skaičių tose vietose. Yra duomenų, kad balneoterapijos metu tokių biologinių žymenų skaičius labiausiai sumažėja sergantiesiems reumatoidiniu artritu. Procedūra išorinė, pradedama esant 38-42 0C vandens temperatūrai, kuri iš lėto mažėja procedūros mineralinėje vonioje metu [24].

Balneoterapija ypač efektyvi gydant lėtines neurologines, reumatologines bei dermatologines ligas [24,25]. Sumažėja raumenų ir sąnarių skausmas, depresijos požymiai, pagerėja gyvenimo kokybė, lyginant su laikotarpiu iki procedūrų tai-kymo [26].

Aprašytas teigiamas balneoterapijos streso mažinimo ir emocijų valdymo poveikis [24]. Toda atlikto tyrimo metu nustatyta, kad procedūros su mineraliniu vandeniu mažina streso hormono – kortizolio kiekį organizme, padeda pa-laikyti pastovią neurotransmiterio serotonino pusiausvyrą, lemiančią mažesnius nuotaikos bei emocijų pokyčius, vei-kiant stresui. Balneoterapija mažina simpatinės nervų sis-temos sujaudinimą, lemiantį gebėjimą nusiraminti. Taikant šią priemonę, gerėja žmogaus psichikos sveikata [27]. O. Dubois ir kt. atlikto tyrimo metu, kuriame dalyvavo 237 respondentai, balneoterapijos taikymo poveikis buvo ly-ginamas su paroksetino (vaistas gydyti nerimą bei depre-siją) poveikiu, gydant nerimo sutrikimą su pykčio protrū-kiais. Respondentai buvo suskirstyti į dvi grupes. Vienoje tiriamieji buvo gydyti paroksetinu, kitoje – balneoterapija. Tyrimas truko 8 savaites. Palyginti su gydymu parokes-tinu, tyrimo rezultatai parodė teigiamą ilgalaikį balneo-

12

terapijos poveikį, valdant susierzinimą ir pyktį [28-30]. Lietuvoje, Klaipėdos jūrininkų ligoninėje atliktas tyrimas

taip pat įrodė balneoterapijos naudą streso mažinimui. Ty-rime dalyvavo 180 25-64 metų jūreivių, dirbančių laivuose daugiau nei 5 metus. Jūreiviai patyrė nuovargį ir stresą, siekiantį 2 balus pagal vaizdinės analogijos skalę. Tiriamieji skundėsi raumenų-skeleto, gastrointestinalinės, urologinės sistemų problemomis. Visų prašyta tyrimo metu visiškai ne-keisti kasdienės rutinos ir dirbti, kaip įprasta. Balneoterapijai naudotas 34,6 0C Na-Cl-Ca-Mg-SO4 mineralizuotas vanduo, kurio pH siekė 6,07. Procedūros buvo taikomos 2 savaites po 5 kartus per savaitę, po 15 minučių vieno seanso metu. Po šio laikotarpio įvertinus pacientų streso lygį, buvo stebimi akivaizdūs pokyčiai, įrodantys balneoterapijos naudą streso mažinimui, nes nuotaikos pagerėjimas, juntamo nuovargio sumažėjimas bei gebėjimas valdyti stresines situacijas kito statistiškai reikšmingai. Tyrimo metu neišvengta ir šalutinių reakcijų, tačiau jos buvo nesunkios, tokios kaip odos parau-dimas ar bėrimas, psoriazės paūmėjimas, dėl kurių tyrimas nenutrauktas [31].

Dar vienas šioje ligoninėje atliktas panašaus pobūdžio ty-rimas įrodė palankią balneoterapijos įtaką streso mažinimui. Tyrime dalyvavo 250 atsitiktinai įtrauktų asmenų, kurie buvo suskirstyti į 5 grupes po 50 žmonių kiekvienoje: 3 grupės tirtos naudojant skirtingos mineralizacijos vandens vonias: 20, 40, 60 g/l, 1 grupė – su natūralaus vandens voniomis ir 1 kontrolinė grupė. Tyrimas truko 2 savaites, procedūros buvo taikomos 5 kartus per savaitę, o tiriamųjų prašyta nekeisti įprastinės kasdienės rutinos. Prieš tyrimą visiems dalyviams atlikti bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai. Po tyrimo ste-bėtas ne tik psichikos sveikatos pagerėjimas. Akivaizdžiai pakito ir kraujo tyrimų rezultatai: po terapijos su 20 g/l mi-neralizacijos vandeniu eritrocitų skaičius tiriamųjų kraujyje sumažėjo, o po terapijos su 40 g/l mineralizacijos vandeniu eritrocitų skaičius kraujyje padidėjo. Ilgiausias liekamasis efektas (3 mėnesius po procedūrų) buvo vandens vonių terapijos, kuriose vandens mineralizacija siekė 40 g/l. Nuo-vargis labiausiai sumažėjo tiriamųjų, kuriems buvo taikyta 20 g/l mineralizuoto vandens terapija. Tik 9 proc. tiriamųjų bendroji sveikatos būklė buvo geresnė prieš tyrimą, nei po jo [32]. Dažniau balneoterapija skiriama pacientams, kenčian-tiems skausmą. Tyrimais įrodyta, kad balneoterapija keletui mėnesių sumažina lėtinį apatinės nugaros dalies ar kaklo skausmą. Kartu padidėja sergančiųjų judrumas, gebėjimas judėti, pagerėja gyvenimo kokybė [33, 34].

Natūralių gamtinių veiksnių poveikis psichofizio-loginiam atsigavimui. S. Corazon ir kt., apibendrinę per aštuonerius metus moksliniuose leidiniuose įvairių autorių paskelbtų gamtinių veiksnių poveikio žmogui tyrimų rezul-tatus, priėjo prie išvados, kad asmenims, kenčiantiems nuo

ilgalaikio streso, pervargimo bei depresijos, neretai sukelian-čios ir fizinius susirgimus, gydymo natūraliais gamtiniais veiksniais metu pavykdavo pasiekti ryškaus pagerėjimo ar netgi visiško psichofiziologinio atsigavimo. Gerėjo psichi-kos būklė, imuninės, širdies ir kraujagyslių sistemos veikla, todėl tiriamieji, patyrę šį fizinį ir psichikos komfortą, grįžo į įprastinį gyvenimą [35]. Manoma, kad didelės reikšmės tokiam atsigavimui turi žmogaus jutimų sistema, t. y., ką jis jaučia, kaip suvokia aplinką [36].

G. Cerwén su bendraautoriais vertino natūralių aplinkosgarsų (tylos, paukščių čiulbėjimo, upelių čiurlenimo) poveikį asmens sveikatai. Nustatytas teigiamas poveikis, padėjęs tiriamiesiems nusiraminti, lengviau spręsti kasdienes pro-blemas. Tokio pagerėjimo pasiekti padeda natūrali, tačiau kiekvieno žmogaus skirtinga, genetiškai nulemta klausa. Vieni jautresni įvairiems aplinkos garsams, kiti mažiau re-aguoja į garsinę aplinką [37, 38].

H. Jo su bendraautoriais atliktoje studijoje, kuriojedalyvavo 29 vieno Japonijos universiteto studentės, buvo įvertintas psichofiziologinis atsigavimas gamtos sąlygo-mis. Studentėms 1 minutę per ausines buvo leidžiami įvairūs miško garsai, siekiantys 48,6 dB. Gautieji rezultatai parodė, kad tyrimo metu sumažėjo tiriamųjų jautrumas, nes buvo sumažėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas, pavyko atsipalaiduoti, sulėtėjo širdies ritmas, tiriamosios buvo geres-nės nuotaikos, pasijuto pailsėjusios. Gebėjimas nusiraminti, suvaldyti mintis bei emocijas gamtos sąlygomis aiškinamas ne tik simpatinės nervų sistemos aktyvumo, bet ir oksihemo-globino koncentracijos sumažėjimu dešinėje prefrontalinėje smegenų žievės dalyje [39, 40].

M. Repke ir kt. teigimu, natūralūs gamtiniai veiksniaifizinę ir psichikos sveikatą veikia panašiai. Stebint, būnant natūralioje gamtoje, sergantiesiems sumažėja skausmas, pa-didėja gebėjimas adekvačiai į jį reaguoti ir valdyti skausmo metu užvaldžiusias neigiamas emocijas, gerėja pažintinės funkcijos. Visa tai lemia greitesnę asmens integraciją į vi-suomenę, sklandesnius socialinius ryšius po buvusio psicho-fiziologinio išsekimo [40, 41].

Žmogaus sveikata neatsiejama nuo klimato ir greitos jo kaitos. Klimatas turi įtakos maisto ir geriamojo vandens kokybei, nuo kurios priklauso ir sveikata. Tyrimų metu nusta-tyta, kad greiti ir ekstremalūs gamtos pokyčiai gali sukelti de-presijos, streso bei pykčio priepuolius. Ištirta, kad labiausiai paveikiamos grupės yra: vietiniai gyventojai, vaikai, senoliai, moterys bei žemo socialinio statuso asmenys [42]. Nors tokia teorija nėra iki galo ištirta ir suprasta, tačiau sveikatos problemų, nulemtų klimato kaitos, vis daugėja ir, spėjama, daugės. Netgi tokie, jau beveik įprastiniais tapę, įvykiai, kaip uraganai, potvyniai paveikia fizinę (kūno sužalojimai) ir psichikos (stresas, išgąstis) sveikatą. Dėl šių priežasčių

13

svarbu brandinti suvokimą, kad naudodami gamtos išteklius gerinti savo sveikatą ir buitį, turime išsaugoti natūralų kli-matą [42-44].

Išvados1. Įprastinis kasdienis buvimas gamtoje palankiai veikia

žmogaus psichikos sveikatą, mažina polinkį į depresiją. 2. Mineralinio vandens procedūros teigiamai veikia psi-

chikos ir fizinę žmogaus sveikatą, mažina skausmą, gerina nuotaiką bei gyvenimo kokybę.

Literatūra 1. Slavich GM. Life Stress and Health: A review of conceptual

issues and recent findings. Teach Psychol 2016;43(4):346-355.https://doi.org/10.1177/00986283166627682. Mariotti A. The effects of chronic stress on health: new insights

into the molecular mechanisms of brain-body communication. Future Sci OA 2015;1(3):FSO23.

https://doi.org/10.4155/fso.15.213. Yaribeygi H, Panahi Y, Sahraei H, Johnston TP, Sahebkar A.

The impact of stress on body function: a review. EXCLI J2017;16:1057-1072.

4. England BR, Mikuls TR. Epidemiology of, risk factors for, andpossible causes of rheumatoid arthritis. UpToDate 2019.

5. Annual European congress of rheumatology EULAR 2018.Rheumatic Diseases Factsheet 2018.6. Jain VK, Singh NegiV. Inflammatory rheumatic diseases in the elderly. Department Clinical Immunology 2016;11(4):207-215.https://doi.org/10.4103/0973-3698.192684

7. Feuchtenberger M, Nigg AP, Kraus MR, Schäfer A. Rate ofproven rheumatic diseases in a large collective of referrals to an outpatient rheumatology clinic under routine conditions. ClinMed Insights Arthritis Musculoskelet Disord 2016;9:181-187.https://doi.org/10.4137/CMAMD.S40361

8. McDougall C, Hurd K, Barnabe C. Systematic review of rheu-matic disease epidemiology in the indigenous populations ofCanada, the United States, Australia, and New Zealand. Semin Arthritis Rheum 2017;46(5):675-686.

https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.10.0109. Radner H. Multimorbidity in rheumatic conditions. Wien Klin

Wochenschr 2016;128(21-22):786-790.https://doi.org/10.1007/s00508-016-1090-x

10. Amoako AO, Pujalte GG. Osteoarthritis in young, active, andathletic individuals. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord 2014;7:27-32.https://doi.org/10.4137/CMAMD.S14386

11. Euesden J, Mat cham F, Hotopf M, et al. The relationshipbetween mental health, disease severity, and genetic risk fordepression i n earl y rheumatoid arthritis. Psychosom Med2017;79(6):638-645.https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000462

12. Becker W C, Dor flinger L, Edmond SN, Islam L, Heapy

AA, Fraenkel L. Barriers and facilitators to use of non-phar-macological treatm ents in chronic pain. BMC Fam Pract 2017;18(1):41.

https://doi.org/10.1186/s12875-017-0608-213. Woźniak-Holecka J, Romaniuk P, Holecki T, Frączkiewicz-

Wronka A, Jaruga S. Health promotion development in the spa treatment. Perspectives for the European countries learned from Poland's experiences. Front Pharmacol 2017;8:29.https://doi.org/10.3389/fphar.2017.00029

14. Logan AC, Katzman MA, Balanzá-Martínez V. Natural environ-ments, ancestral diets, and microbial ecology: is there a modern "paleo-deficit disorder"? Part I. J Physiol Anthropol 2015;34:1.https://doi.org/10.1186/s40101-015-0041-y

15. Keniger LE, Gaston KJ, Irvine KN, Fuller RA. What are thebenefits of interacting with nature? Int J Environ Res PublicHealth 2013;10(3):913-935.https://doi.org/10.3390/ijerph10030913

16. Barton J, Pretty J. What is the best dose of nature and greenexercise for improving mental health? A multi-study analysis.Environmental Science Technology 2010;44(10):3947-3955.https://doi.org/10.1021/es903183r

17. Aerts R, Honnay O, Van Nieuwenhuyse A. Biodiversity andhuman health: mechanisms and evidence of the positive health effects of diversity in nature and green spaces. British Medical Bulletin 2018;127(1): 5-22.https://doi.org/10.1093/bmb/ldy021

18. Bhatnagar A. Environmental determinants of cardiovasculardisease. Circulation Research 2017;121:162-180.https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117.306458

19. Barton J, Rogerson M. The importance of green space for mentalhealth. B J Psych Int 2017;14(4):79-81.https://doi.org/10.1192/S2056474000002051

20. Grahn P, Pálsdóttir AM, Ottosson J, Jonsdottir IH. Longer natu-re-based rehabilitation may contribute to a faster return to work in patients with reactions to severe stress and/or depression. IntJ Environ Res Public Health 2017;14(11):1310.https://doi.org/10.3390/ijerph14111310

21. Huber D , Grafetstätter C, Proßegger J, Pichler C, Wöll E,Fischer M, Dürl M, Geiersperger K, Höcketstaller M, et al.Green exerc i se and mg-ca-SO4 thermal balneotherapy forthe treatment of non-specific chronic low back pain: a rando-mized contro lled clinical trial. BMC Musculoskelet Disord2019;221:20.https://doi.org/10.1186/s12891-019-2582-4

22. Gianfaldoni S, Tchernev G, Wollina U, et al. History of thebaths and thermal medicine. Open Access Maced J Med Sci2017;5(4):566-568.https://doi.org/10.3889/oamjms.2017.126

23. Valeriani F, Margarucci LM, Romano Spica V. Recreational useof spa thermal waters: criticisms and perspectives for innovative treatments. Int J Environ Res Public Health 2018;15(12):2675.https://doi.org/10.3390/ijerph15122675

1424. Gálvez I, Torres-Piles S, Ortega-Rincón E. Balneotherapy,

immune system, and stress response: a hormetic strategy? IntJ Mol Sci 2018; 19(6):1687.https://doi.org/10.3390/ijms19061687

25. Karagülle M, Karagülle MZ. Effectiveness of balneotherapyand spa therapy for the treatment of chronic low back pain: areview on latest evidence. Clin Rheumatol 2015;34(2):207-14.https://doi.org/10.1007/s10067-014-2845-2

26. Blain H, Bernard PL, Canovas G, Raffort N, Desfour H, SoriteauL, Noguès M, Camuzat T, Mercier J, Dupeyron A, Quéré I,Laffont I et. al. Combining balneotherapy and health promotion to promote active and healthy ageing: the balaruc-MACVIA-LR® approach. Aging Clin Exp Res 2016; 28(6):1061-1065.https://doi.org/10.1007/s40520-016-0596-4

27. Bongiorno P. A cold splash-hydrotherapy for depression andanxie ty. Can hot and cold water make a difference in yourmood? Psychology today. 2014.

28. Sarris J, de Manincor M, Hargraves F, Tsonis J. Harnessing thefour elements for mental health. Front Psychiatry 2019;10:256.https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00256

29. Drug information database. 2019. https://www.drugs.com/paroxetine.html

30. Dubois O, Salamon R, Germain C, Poirier MF, Vaugeois C,Banwa rth B, et a l. Balneotherapy versus paroxetine in thetreatment of generalized anxiety disorder. Complement TherMed 2010;18(1):1-7.https://doi.org/10.1016/j.ctim.2009.11.003

31. Rapolienė L, Razbadauskas A, Sąlyga J, Martinkėnas A. Stressand fatigue management using balneotherapy in a short-timerandomized controlled trial. Evid Based ComplementAlternatMed 2016;2016:9631684.https://doi.org/10.1155/2016/9631684

32. R apolienė L, Gedrimė L, Razbadauskas A, Skarbalienė A.Geothermal water for health state improvement: randomisedcontrolled study. Balneo Research Journal 2019;10(2):153-166.https://doi.org/10.12680/balneo.2019.255

33. Matsumoto S. Evaluation of the role of balneotherapy in reha-bilitation medicine. J Nippon Med Sch 2018;85(4):196-203.https://doi.org/10.1272/jnms.JNMS.2018_85-30

34. Koyuncu E, Ökmen BM, Özkuk K, Taşoğlu Ö, Özgirgin N.The effectiveness of balneotherapy in chronic neck pain. ClinRheumatol 2016;35(10):2549-55.https://doi.org/10.1007/s10067-016-3199-8

35. Corazon SS, Sidenius U, Poulsen DV, Gramkow MC, Stigsdot-ter UK. Psycho-physiological stress recovery in outdoor nature-based interventions: a systematic review of the past eight years of research. Int J Environ Res Public Health 2019;16(10):1711.https://doi.org/10.3390/ijerph16101711

36. Franco LS, Shanahan DF, Fuller RA. A review of the benefitsof nature experiences: more than meets the eye. Int J EnvironRes Public Health 2017;14(8):864.https://doi.org/10.3390/ijerph14080864

37. Cerwén G, Pedersen E, Pálsdóttir AM. The role of soundscape innature-based rehabilitation: a patient perspective. Int J Environ Res Public Health 2016;13(12):1229.https://doi.org/10.3390/ijerph13121229

38. Alvarsson JJ, Wiens S, Nilsson ME. Stress recovery duringexposure to nature sound and environmental noise. Int J EnvironRes Public Health 2010;7(3):1036-1046.https://doi.org/10.3390/ijerph7031036

39. Jo H, Song C, Ikei H, Enomoto S, Kobayashi H, Miyazaki Y.Physiological and psychological effects of forest and urbansounds using high-resolution sound sources. Int J Environ Res Public Health 2019;16(15):2649.https://doi.org/10.3390/ijerph16152649

40. Repke MA, Berry MS, Conway LG 3rd, Metcalf A, HensenRM, Phelan C. How does nature exposure make people healthi-er? Evidence for the role of impulsivity and expanded spaceperception. PLoS One 2018;13(8):e0202246.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202246

41. Berto R. The role of nature in coping with psycho-physiologicalstress: a literature review on restorativeness. Behav Sci (Basel) 2014;4(4):394-409.https://doi.org/10.3390/bs4040394

42. Hayes K, Blashki G, Wiseman J, Burke S, Reifels L. Climatechange and mental health: risks, impacts and priority actions.Int J Ment Health Syst 2018;12:28.https://doi.org/10.1186/s13033-018-0210-6

43. Ebi KL, Hess JJ, Watkiss P. Health risks and costs of climatevariability and change. Injury Prevention and EnvironmentalHealth 2017.https://doi.org/10.1596/978-1-4648-0522-6_ch8

44. Grasso M, Manera M, Chiabai A, Markandya A. The healtheffects of climate change: a survey of recent quantitative re-search. Int J Environ Res Public Health 2012;9(5):1523-1547.https://doi.org/10.3390/ijerph9051523

NATURAL ENVIRONMENT IMPACT ON PHYSICAL AND MENTAL HEALTH OF

WORKING: AGE POPULATIONU. Žilinskaitė, L. Varžaitytė

Keywords: natural environment, balneotherapy, physical and mental health, stress and nature, climate and health.

Summary Both physical and mental health have very strong connection

to surrounding environment. Many natural resources are used to treat different diseases. Even simple being and exercising in na-ture have very good results on our mental and pshysical health. It’s like a circle – good mental health affects good physical health and vice versa. In this study we examined science literature about hu-man and environment connection. All the results show that human can’t be without nature ant nature can’t be without human. Total body wealth can be reached by treating it with natural resources.


Gauta 2020-03-18

15


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Jolita Lubienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: rotaviruso infekcija, noroviruso infekcija, epidemiologija, higiena, profilaktika, vakcinacija.

Santrauka Rotavirusinė ir norovirusinė infekcijos – aktuali vaikų sveikatos problema Lietuvoje ir pasaulyje. Šios in-fekcijos vaikams gali sukelti sunkią dehidrataciją ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, šoką, širdies ne-pakankamumą, traukulius, viduriavimą, kuris gali išsivystyti į lėtinį. Paplitusi nuomonė, kad nepakan-kamos tėvų žinios apie rotavirusinės ir noravirusinės infekcijų priežastis, plitimo būdus, prevenciją didina šių infekcijų riziką. Tyrimo tikslas – įvertinti tėvų žinias apie vaikų rotavirusinę ir norovirusinę infekci-jas. Tyrimas atliktas 2019 m. lapkričio-gruodžio mė-nesiais pirminės asmens sveikatos priežiūros centre. Atrankos būdas – tikslinė tikimybinė atranka. Atran-kos kriterijai: tėvai, auginantys kūdikius ir ankstyvojo amžiaus vaikus, reguliariai besilankantys pas šeimos gydytoją ir savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime. Ty-rime dalyvavo 50 tėvų (n=50). Tyrimo priemonė – keturių dalių anketa. Jos pirmoje dalyje pateikti klau-simai įvertinti tėvų bendrąsias žinias apie žarnyno infekcijas, antroje – apie dažniausius rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų požymius, trečioje – apie vaikų vakcinaciją ir slaugą, ketvirtoje – apie tėvams teikiamos informacijos pakankamumą. Atlikta anoni-minė apklausa. Duomenys apdoroti Microsoft Office Excel kompiuterine programa. Tyrimo rezultatai parodė, kad dažniausias žarnyno infekcijų perdavimo būdas – artimas kontaktas su ligoniu. Vaikai dažniausiai užsikrečia ugdymo įstai-gose. Dauguma tėvų (n=34; 68 proc.) rotavirusine ir norovirusine infekcijomis buvo užsikrėtę ir patys, ir kiti šeimos nariai. Trečdalis (n=16; 32 proc.) – ne-užsikrėtė. Daugiau negu pusei tėvų (n=26; 52 proc.) neužtenka informacijos apie rotavirusinę ir noroviru-

sinę infekcijas. Tėvų žinių lygis apie žarnyno infek-cijas, jų plitimą, sergančių vaikų slaugos ypatumus, vaikų asmens higieną bei vakcinacijos reikšmę nėra pakankamas.

ĮvadasGastroenteritą dažniausiai sukelia enteriniai virusai. Tai

A grupės rotavirusai, norovirusai, astrovirusai ir adenovi-rusai. Žarnyno virusai – virusų grupė, galinti sukelti ūmų vandeningą viduriavimą. Jie kelia grėsmę žmonių sveikatai visame pasaulyje. Paplitę šalyse, kuriose nepakankama hi-giena bei sanitarija. Kiekvienais metais dėl gastroenterito pasaulyje miršta daugiau kaip 1,4 milijono vaikų. Daugeliu atvejų mirtis ištinka dėl laiku nesuteikto gydymo. Nors šių infekcijų galima išvengti arba ligą išgydyti, dėl jų nukenčia vis daugiau ankstyvojo amžiaus vaikų. Svarbiausi veiksniai, susiję su žmogaus jautrumo gastroenteritui padidėjimu, yra asmens higiena ir sanitarija [2,5].

Dėl didelio sergamumo ir dažnos hospitalizacijos rota-virusinė ir norovirusinė infekcijos tampa aktuali problema. Remiantis Lietuvos statistikos departamento duomenimis, mūsų šalyje registruojamas sergamumo šiomis infekcijomis rodiklis yra vienas iš didžiausių, lyginant su kitomis Šiaurės bei Centrinės Europos šalimis. Švietimo įstaigas lankantiems vaikams didesnė rizika būti hospitalizuotiems dėl infekcijų, kurios gali plisti šeimose, kai užsikrečia ir suaugusieji. Žar-nyno infekcijos vaikams gali sukelti sunkią dehidrataciją ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, šoką, širdies nepakanka-mumą, vystosi lėtinis viduriavimas, o suaugusiems – sunkus gastroenteritas, slopinantis imuninę sistemą [1,7,12]. Viena iš svarbiausių priemonių, padedančių užkirsti kelią virusų plitimui, yra rankų higienos reikalavimų vykdymas.

Vaikui susirgus, tėvams svarbu nedelsiant jį pradėti gir-dyti specialiais tirpalais, kurių sudėtyje yra druskų ir gliu-kozės, pvz., rehidronu, gastrolitu, mitybos reguliavimui skirtu morkų ir ryžių nuoviru, tačiau netinka arbata, sultys, vaisvandeniai. Vaikui reikia duoti dažnai gerti nedideliais

TĖVŲ, AUGINANČIŲ KŪDIKIUS IR ANKSTYVOJO AMŽIAUS VAIKUS, ŽINIOS APIE ROTAVIRUSINĘ IR NOROVIRUSINĘ INFEKCIJAS

Jolita Lubienė, Žydra Kuprėnaitė, Agnė StankevičiūtėUtenos kolegijos Medicinos fakultetas

16

kiekiais: po 15-30 ml kas 5-10 minučių. Jei vemia – po 5 ml kas 2–3 min. Ypač svarbu stebėti vaiko būklę: pasikartojantis vėmimas, dažnas ir gausus viduriavimas, retas šlapinimasis, sausos lūpos, tirštos seilės, pakitęs elgesys (vangus ar su-sijaudinęs) rodo prasidedančią dehidrataciją. Tokiu atveju vaikas per 4-6 val. turi išgerti 50-100 ml/1 kg kūno svorio druskos gliukozės tirpalo. Po kiekvieno viduriavimo reikia papildomai sugirdyti 10 ml/kg, o po kiekvieno vėmimo – 5 ml/kg tirpalo per 1 valandą [9].

Tėvams svarbu žinoti sergančių kūdikių slaugos ypa-tybes. Maitinimas motinos pienu tęsiamas pagal kūdikio poreikius. Dirbtiniu maistu kūdikiai maitinami 4–6 valandas, tačiau nevalgydinami, kol kompensuojami prarasti skysčiai

ir druskos. Jei kūdikis noriai geria, o dehidratacijos požymiai išnyko, po 4–6 valandų pradedama maitinti įprastiniu maistu. Svarbu užtikrinti fiziologinį skysčių poreikį, todėl kūdikis turi gauti apie 100 ml/kg per parą mišinio, kito maisto ar skysčių (arbatų, vandens ar kito). Jei kūdikis atsisako gerti, o jo būklė per 4–6 valandas nepagerėja, būtina skubiai kreiptis į gydytoją [3, 8].

Lietuvoje registruotos dvi vakcinos, skiepijamos 2 ir 3 geriamosiomis dozėmis. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad abi vakcinos saugios ir efektyvios. Pirmąją dozę kūdikiui rekomenduojama sugirdyti praėjus 6 savaitėms nuo gimimo. Tada būtina mažiausiai 4 savaičių pertrauka. Kūdikio skie-pijimas turi būti baigtas iki 6 mėnesių, todėl tėvai turi anksti apsispręsti dėl kūdikio skiepijimo ir suderinti vakcinacijos grafiką su gydytoju. Vakcinos sugirdymo schema ir vakcina-cijos baigimas priklauso nuo vakcinos gamintojo rekomenda-cijų, tačiau abi vakcinos 85-98 proc. veiksmingos. Didžiau-

Dažniausi rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų perdavimo būdai

Tiriamieji (n=50) n (%)

Artimas kontaktas su sergančiuoju 38 (76%)Prasti asmens higienos įgūdžiai 9 (18%)Blogai pagamintas maistas 2 (4%)Užterštas vanduo 1 (2%)

Anketos dalys KlausimaiTėvų žinios apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas

4-7 klausimai

Dažniausi rotavirusinės ir norovirusinės in-fekcijų požymiai

8-11 klausimai

Tėvų žinios apie vaikų vakcinaciją ir slaugą 12-17 klausimaiTėvų informacijos pakankamumas apie rota-virusinę ir norovirusinę infekcijas

18-20 klausimai

1 lentelė. Tyrimo anketos apibendrinimas

2 lentelė. Respondentų atsakymų apie rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų perdavimo būdus dažnis

1 pav. Respondentų nuomonė apie rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų plitimo sezoniškumą

Dažniausia užsikrėtimo vieta Tiriamieji (n=50) n (%)

Ugdymo įstaigoje 37 (74%)Pas draugus 5 (10%)Lauke 5 (10%)Namuose 3 (6%)

3 lentelė. Respondentų nuomonė apie dažniausias užsikrėtimo vietas

2 pav. Tėvų pastebėtų žarnyno infekcijomis sergančių vaikų kli-nikinių simptomų dažnis

Infekcijų trukmė (valandomis) Tiriamieji (n=50) n (%)

48 valandas 24 (48%)72 valandas 18 (36%)24 valandas 7 (14%)12 valandų 1 (2%)

4 lentelė. Tėvų nuomonė apie vaikų rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų trukmę

17

sias poveikis pasireiškia sugirdžius visas rekomenduojamas dozes, tuo užtikrinant imuninį atsaką du, tris sezonus [11].

Ši tema Lietuvoje mažai tyrinėta, nėra išsamių mokslinių tyrimų, vertinančių tėvų žinias apie rotavirusinę ir noroviru-sinę infekcijas. Analizuojamas infekcijas plačiau nagrinėjo N. Morač, T. Žuravliova, G. Žiliukas, A. Martinkėnas [7],L. Lidžiūtė, D. Stasiuvienė [6], A. Gaurilčikas [4].

Tyrimo tikslas – įvertinti tėvų žinias apie vaikų rotavi-rusinę ir norovirusinę infekcijas.

Tyrimo objektas ir metodika Tyrimas vyko 2019 m. lapkričio-gruodžio mėnesiais. At-

rankos būdas – tikslinė tikimybinė atranka. Atrankos kriteri-jai: tėvai, auginantys kūdikius ir ankstyvojo amžiaus vaikus;

reguliariai apsilankantys pas šeimos gydytoją ir savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime (n=50). Apklausa anoniminė.

Apklausai atlikti gautas pirminės asmens sveikatos prie-žiūros įstaigos, kurioje lankėsi tiriamieji, vadovo sutikimas. Tyrimo priemonė – keturių dalių anketa. Pirmoje dalyje pa-teikti klausimai, skirti įvertinti tėvų bendrąsias žinias apie žarnyno infekcijas, antroje – apie dažniausius rotavirusinės

3 pav. Respondentų ir jų šeimos narių užsikrėtimo žarnyno infek-cijomis dažnis

4 pav. Tėvų žinios apie vakcinaciją

Įgyjamas imunitetas Tiriamieji (n=50) n (%)Tik persirgus rotavirusine infekcija 6 (12%)Persirgus abiem infekcijomis 17 (34%)Nežinau 27 (54%)

5 lentelė. Tėvų nuomonė apie imuniteto įgijimą, persirgus rotavi-rusine ir norovirusine infekcijomis

5 pav. Tėvų nuomonė apie vaikų skiepijimą nuo rotavirusinės in-fekcijos

6 pav. Tėvų nuomonė dėl vaiko, sergančio žarnyno infekcija, hos-pitalizacijos

7 pav. Rotavirusine ir norovirusine infekcijomis sergančių vaikų slaugos veiksmų dažnis

18

ir norovirusinės infekcijų požymius, trečioje – apie vaikų vakcinaciją ir slaugą, ketvirtoje – klausimai apie tėvams teikiamos informacijos apie infekcijas pakankamumą (1 lentelė).

Sprendžiant tyrimo etikos klausimus, gautas leidimas atlikti tyrimą, su jo procedūra bei instrumentu supažindinus institucijos vadovus.

Gautieji duomenys apdoroti, naudojantis Microsoft Of-fice Excel kompiuterine programa. Rezultatai pateikiami procentine raiška sektorinėse diagramose.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimasApklausta 50 tėvų, atvykusių pas pirminės asmens svei-

katos priežiūros centro šeimos gydytojus. Išdalinta 50 anketų. Atsako dažnis – 100 proc. Tyrime dalyvavo 38 moterys ir 12 vyrų. Ištirtos tėvų žinios apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas, dažniausiai pasitaikančius jų požymius, vaikų vakcinaciją ir slaugą, tėvų informacijos pakankamumas apie šias infekcijas.

Žinios apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas. Atliktas tėvų bendrųjų žinių apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas tyrimas, siekiant išsiaiškinti tėvų supratimą apie dažniausius virusų perdavimo būdus ir sezoniškumo įtaką infekcijų plitimui.

Paklausti apie dažniausius žarnyno infekcijų perdavimo būdus, dauguma respondentų (n=38; 78 proc.) nurodė ar-timą kontaktą su sergančiuoju, mažiau nei trečdalis (n=9; 18 proc.) teigė, kad infekcijos perduodamos dėl nepakankamų asmens higienos įgūdžių, keletas atsakė, kad žarnyno infek-cijos plinta dėl blogai pagaminto maisto (n=2; 4 proc.) bei užteršto vandens (n=1; 2 proc.) (2 lentelė).

Respondentų buvo klausiama apie žarnyno infekcijų pli-timo sezoniškumą. Daugiau nei pusė apklaustųjų nurodė, jog pagrindinis žarnyno virusų plitimo laikas – ruduo (n=26; 52 proc.), mažiau nei trečdalis nurodė pavasarį (n=12; 24 proc.) arba žiemą (n=10; 20 proc.), keletas – vasarą (n=2; 4

kiausia užsikrėtimo virusais vieta (ugdymo įstaigos) atitiko pateikiamą literatūroje. Kadangi ugdymo įstaigų grupėse vaikų yra apie 20, klasėse – iki 30, sergančiųjų koncentracija didelė, didėja tikimybė užsikrėsti, todėl ypač svarbu laikytis asmens higienos, nuolat valyti patalpas, o infekcijos protrū-kio metu atlikti patalpų dezinfekciją.

Žinios apie dažniausius rotavirusinės ir noroviru-sinės infekcijų požymius. Tyrimo metu siekta nustatyti tėvų žinias apie dažniausius rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų požymius ir simptomus, infekcijų trukmę bei kito asmens užsikrėtimo galimybę. Mažiau nei pusė (n=21; 42 proc.) respondentų nurodė, kad niekada nepastebėjo gleivių vaikų išmatose, ketvirtadalis (n=6; 12 proc.) teigė, kad vaikų dehidratacijos nebuvo, likusioji dalis nurodė, kad niekada nebuvo karščiavimo (n=3; 6 proc.), pykinimo (n=1; 2 proc.) bei viduriavimo (n=1; 2 proc.). Atkreiptinas dėmesys į tai, kad didesnė dalis apklausos dalyvių retai pastebėjo dehidra-taciją (n=18; 36 proc.) bei gleives išmatose (n=14; 28 proc.). Mažiau jų nurodė, kad retai pasitaikė karščiavimas (n=12; 24 proc.), vėmimas (n=5; 10 proc.), rečiausiai buvo pastebėtas viduriavimas (n=3; 6 proc.) ir pykinimas (n=2; 4 proc.).

8 pav. Tėvų informacijos pakankamumas apie žarnyno infekcijas

9 pav. Dažniausi respondentų informacijos apie žarnyno infekcijas šaltiniai

proc.). Respondentų nuomone, aktyviausias infekcijų plitimo laikas – ruduo, tačiau, re-miantis mokslinės literatūros analize, galima konstatuoti, kad didžiausias sergamumas re-gistruojamas gruodžio – balandžio mėnesiais (1 pav.).

Daugelio (n=37; 74 proc.) respondentų nuomone (3 lentelė), dažniausia rotavirusi-nės ir norovirusinės infekcijų užsikrėtimo vieta yra ugdymo įstaigos. Tik maža dalis apklaustųjų nurodė, kad užsikrečiama pas draugus ir lauke (n=5; 10 proc.), arba na-muose (n=3; 6 proc.). Atkreiptinas dėmesys į tai, kad apklausos dalyvių nurodyta palan-

19

Buvo vertinamai vaikų infekcijos simptomai, kuriuos tėvai pastebėjo kartais: karščiavimas (n=22; 44 proc.) ir py-kinimas (n=21; 42 proc.). Beveik vienodas apklausos dalyvių skaičius nurodė viduriavimą (n=12; 24 proc.), vėmimą (n=11; 22 proc.) bei dehidrataciją (n=10; 20 proc.). Mažiausiai ap-klaustųjų pastebėjo gleives vaikų išmatose (n=3; 6 proc.). Vertinant pastebimų simptomų dažnumą, mažiau nei pusė respondentų nurodė pykinimą (n=21; 42 proc.) ir vėmimą (n=19; 38 proc.). Šiek tiek daugiau nei trečdalis (n=17; 34 proc.) nurodė viduriavimą, mažesnė dalis – dehidrataciją ir karščiavimą (n=10; 20 proc.). Rečiausiai respondentai pa-stebėjo gleives vaikų išmatose (n=8; 16 proc.). Labai dažnai pastebimi vaikų simptomai buvo viduriavimas (n=17; 34 proc.), vėmimas (n=15; 30 proc.) ir dehidratacija (n=6; 12 proc.), rečiau – pykinimas (n=5; 10 proc.) bei gleivės vaikų išmatose (n=3; 8 proc.) (2 pav.).

Respondentų buvo klausiama apie šių infekcijų trukmę. Beveik pusė tėvų nurodė, kad vaikų susirgimas truko 48 val. (n=24; 48 proc.), daugiau nei trečdalis – 72 val. (n=18; 36 proc.), ketvirtadalis – 24 val. (n=7; 14 proc.). Mažiau-siai respondentų nurodė, kad susirgimas truko 12 val. (n=1; 2 proc.) (4 lentelė). Prašomi atsakyti, ar jie ir kiti šeimos nariai užsikrėtė rotavirusine ir norovirusine infekcijomis, dauguma apklaustųjų teigė, kad buvo užsikrėtę ir patys, ir šeimos nariai (n=34; 68 proc.), trečdalis – neužsikrėtė (n=16; 32 proc.) (3 pav.).

Žinios apie vaikų vakcinaciją ir slaugą. Apibendrinti respondentų žinių duomenys apie vaikų rotavirusinės ir noro-virusinės infekcijų vakcinaciją, vaikų slaugą, hospitalizaciją, imuniteto įgijimą po ligos bei kasdienybės trikdžius parodė, kad pusė apklaustųjų žinojo apie rotavirusinės infekcijos vak-cinaciją (n=23; 46 proc.), ketvirtadalis tokių žinių neturėjo (n=14; 28 proc.), trečdalis apie tai nebuvo girdėję (n=13; 26 proc.) (4 pav.). Prašomi nurodyti, ar jų vaikai skiepyti nuo rotavirusinės infekcijos, dauguma tyrime dalyvavusių tėvų nurodė, kad paskiepyti (n=36; 72 proc.), trečdalis savo vaikų neskiepijo (n=14; 28 proc.) (5 pav.).

Tyrimo metu buvo svarbu išsiaiškinti respondentų žinias apie imuniteto įgijimą, persirgus rotavirusine ir norovirusine infekcijomis. Daugiau nei pusė apklaustųjų nežinojo (n=27;

54 proc.), trečdalis pažymėjo, kad, persirgus abiem infekci-jomis, įgyjamas imunitetas (n=17; 34 proc.), keletas nurodė, kad imunitetas įgyjamas tik persirgus rotavirusine infekcija (n=6; 12 proc.) (5 lentelė).

Tyrimo rezultatai atskleidė, kad dauguma tėvų žarnyno infekcijomis sergančius vaikus hospitalizavo (n=32; 64 proc.), šiek tiek daugiau nei trečdalis nehospitalizavo (n=14; 36 proc.) (6 pav.).

Gautieji slaugos ir higienos žinių rezultatai parodė, kad tėvai labai dažnai sergantiems vaikams davė gerti, kad kom-pensuotų prarastus skysčius (n=33; 66 proc.), plovė rankas su muilu ir vandeniu (n=29; 58 proc.), gamino lengvai virški-namą maistą (n=25; 50 proc.). Dauguma respondentų nurodė, jog dažnai valė aplinką, atliko dezinfekciją (n=39; 78 proc.), izoliavo vaiką nuo aplinkinių (n=30; 60 proc.) (7 pav.).

Informacijos pakankamumas apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas. Tėvų informacijos apie žarnyno infekcijas pakankamumo analizė parodė, kad daugiau nei pusei apklaustųjų neužtenka informacijos apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas (n=26; 52 proc.). Šiek tiek mažiau nei pusė apklausos dalyvių nurodė, kad jiems tokios informacijos pakanka (n=24; 48 proc.) (8 pav.). Dažniausiai žinių apie vi-rusus tėvai gaudavo iš slaugytojų (n=19; 38 proc.) ir gydytojų (n=16; 31 proc.). Daugumai informacijos suteikė gydytojai (n=34; 65 proc.) ir internetas (n=30; 60 proc.). Mažiau nei pusė apklaustųjų nurodė, jog informacijos gavo iš slaugytojų (n=22; 44 proc.), ketvirtadalis – iš draugų (n=15; 30 proc.). Kartais tokios informacijos šaltinis buvo socialiniai tinklai (n=20; 40 proc.), arba spauda (n=12; 24 proc.). Tam tikra dalis respondentų nurodė, kad niekada tokios informacijos nerado spaudoje (n=13; 26 proc.), negavo jos nei iš draugų (n=9; 18 proc.), nei iš socialinių tinklų (n=6; 12 proc.). Ne-buvo respondentų, kurie nurodytų, kad niekada informacijos apie šias infekcijas negavo iš gydytojo ar slaugytojo (9 pav.).

Paskutinis anketos klausimas buvo skirtas nustatyti tėvų informuotumui apie infekcijų profilaktiką. Daugiau nei trečdalis apklausos dalyvių nurodė, kad jiems informacijos pakanka (n=17; 34 proc.), kai kuriems trūksta informacijos apie vakcinaciją (n=14; 28 proc.). Ketvirtadalis respondentų nurodė, kad reikalinga informacija apie slaugymo ypatumus (n=12; 24 proc.). Mažiausiai tėvams reikia informacijos apie apsisaugojimo nuo žarnyno infekcijų priemones (n=7; 14 proc.) (6 lentelė).

Išvados 1. Dažniausias žarnyno infekcijų perdavimo būdas –

artimas kontaktas su ligoniu. Vaikai dažniausiai užsikrečia ugdymo įstaigose. Infekcijų protrūkiams būdingas sezoniš-kumas, o didžiausias sergamumas registruojamas rudenį.

2. Vaikų negalavimai truko nuo 48 iki 72 val., dažniausi

Informavimas apie šių infekcijų profilaktiką

Tiriamieji (n=50) n (%)

Informacijos yra pakankamai 17 (34%)Trūksta informacijos apie vakcinaciją 14 (28%) Trūksta informacijos apie apsisaugojimo priemones

7 (14%)

Trūksta informacijos apie slaugymo ypatumus 12 ( 24%)

6 lentelė. Tėvų informuotumas apie rotavirusinės ir norovirusinės infekcijų profilaktiką

20

simptomai: viduriavimas, vėmimas, pykinimas ir dehidrata-cija, rečiau – karščiavimas, gleivės išmatose. Slaugomiems vaikams buvo duodama daugiau skysčių, gaminamas lengvai virškinamas maistas. Laikomasi asmens higienos – rankos plaunamos su muilu, dažniau valomos patalpos, vaikai izo-liuojami nuo aplinkinių.

3. Tėvams nepakanka informacijos apie žarnyno infek-cijas. Daugiau negu pusei tiriamųjų trūko žinių apie šias infekcijas, o ypač – apie skiepus ir profilaktiką. Tik pusė paskiepijo savo vaikus. Dažniausi žinių šaltiniai yra slaugy-tojai ir gydytojai. Informacijos tėvai ieško ir randa internete, kartais – socialiniuose tinkluose arba spaudoje.

Literatūra1. Belskij A., Čaplinskienė I., Davidavičienė E. Sergamumo už-

krečiamosiomis ligomis Lietuvoje 2012 m. apžvalga. Vilnius:Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2013;135.

2. Bernstein DI, Atmar RL, Lyon GM, Treanor JJ, Chen WH, JiangX, et al. Norovirus vaccine against experimental human GII.4virus illness: a challenge study in healthy adults. J Infect Dis 2015;211(6):870-8.https://doi.org/10.1093/infdis/jiu497

3. Blazevic V, Malm M, Honkanen H, Knip M, Hyoty H, VesikariT. Development and maturation of norovirus antibodies inchildhood. Microbes Infect 2016;18(4): 263-9.https://doi.org/10.1016/j.micinf.2015.12.004

4. Gaurilčikas A. Rotavirusinė infekcija. Farmacija ir laikas,2006(1):31-33.

5. Ingerson-Mahar M, Reid A. Microbes in pipes: the microbio-logy of the water distribution system. American Academy ofMicrobiology 2012;1-24.

6. Lidžiūtė L., Stasiuvienė D. Tėvų, kurių vaikai lanko lopšelį,informuotumas apie vakcinas ir jų požiūris į vaikų imuno-profilaktiką. Visuomenės sveikata, 2015;(1 priedas):102-109.

7. Morač N., Žuravliova T., Žiliukas G., Martinkėnas A. Tėvųinformuotumas apie rotavirusinę infekciją. Sveikatos mokslai,2015;25(6):29-33.https://doi.org/10.5200/sm-hs.2015.112

8. Niendorf S, Jacobsen S, Faber M, et al. Steep rise in noroviruscases and emergence of a new recombinant strain GII. P16-GII.

2, Germany, winter 2016. Euro Surveill 2017;22(4):30447.https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.4.30447

9. Parashar UD, Gibson CJ, Bresee JS, Glass RI. Rotavirus andsevere childhood diarrhea. Emerg Infect Dis 2006;12(2):304-6.https://doi.org/10.3201/eid1202.050006

10. Stankevičiūtė A. Tėvų žinių apie vaikų rotavirusinę ir noro-virusinę infekcijas vertinimas. Baigiamasis darbas: Utenoskolegija, 2020.

11. Zagrebnevienė G., R. Liausėdienė R., Milišiūnaitė Ž. Rotaviru-sinės infekcijos profilaktika ikimokyklinio ugdymo įstaigose.Metodinės rekomendacijos. Užkrečiamų ligų ir AIDS centras,2011;18. http://www.ulac.lt/metodines-rekomendacijos

12. WHO guidelines on hand hygiene in health care. World HealthOrganization 2014.

ROTAVIRUS AND NOROVIRUS INFECTIONS’KNOWLEDGE OF PARENTS RAISING BABIES AND

YOUNG CHILDRENJ. Lubienė, Ž. Kuprėnaitė, A. Stankevičiūtė

Keywords: rotavirus infection, norovirus infection, hygiene, epidemiology, vaccination, prevention.

SummaryAs a result of high level of morbidity and frequent hospitali-

sation, rotavirus and norovirus infections are a relevant paedia-tric problem in different countries of the world, including Lithu-ania. Although rotavirus and norovirus infections are limited, they may cause the following for the children: serious dehydration and electrolytes imbalance, shock, heart failure, seizures, chronic diarr-hoea, while the adults may be affected by severe gastroenteritis with immune system suppression. The level of parents’ knowledge on spread and risk factors, transmission and spread types and preven-tion of rotavirus and norovirus infections as well as knowledge on the importance of vaccination and child hygiene is still insuffici-ent, however the majority of parents agree that they should be pro-vided with qualified information on these infections, their preven-tion, vaccination and immune system.


Gauta 2020-02-25

21


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Jolita Lubienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: vaikas, vaiko gerovė, biologinė šeima, vaiko teisių apsaugos sistema, socialinis darbuotojas, atvejo vadybininkas.

SantraukaPaskutiniu metu vaikų gerovės užtikrinimo problemos yra aktyviai aptariamos ir analizuojamos Lietuvos vaiko teisių apsaugos sistemoje. Siekiama sukurti tokią vaiko teisių apsaugos sistemą, kuri užtikrintų ir gintų vaiko teises ir teisėtus interesus, tinkamu laiku reaguotų į pažeidimus, operatyviai priimtų sprendi-mus. Ne visada tėvai gali sudaryti tinkamas sąlygas augantiems vaikams. Vaikas iš tėvų gali būti paimtas dėl tokių priežasčių: vaikas auga nesaugioje aplin-koje, kurioje gali grėsti pavojus jo sveikatai bei gy-vybei; vaikas paliktas be priežiūros arba su netinka-mais asmenimis; vaiko tėvai (arba vienas turimas) yra dingę; tėvai laikinai, pvz., dėl ligos, negali rū-pintis vaiku.

ĮvadasKai kyla pavojus vaiko gerovei, sveikatai ar gyvybei, jis

paimamas iš šeimos, tačiau tikrai nebūtinai atsiduria glo-bos namuose ir yra atiduodamas įvaikinti. Pirmiausia vaikai apgyvendinami giminaičių ar asmenų, susijusių su vaikais artimais ryšiais, šeimose; jeigu tokių asmenų neatsiranda, vaikas apgyvendinamas budinčių globotojų šeimoje.

Iš viso 2019 m. globos centruose dirbo apie 400 dar-buotojų, tarp jų – psichologai, globos koordinatoriai bei atestuoti specialistai, vedantys globėjų (rūpintojų), budin-čių globotojų, įtėvių, bendruomeninių vaikų globos namų darbuotojų mokymus. Remiantis 2019 m. gruodžio mėnesio duomenimis, Lietuvoje iš viso tėvų globos yra netekę 7,4 tūkst. vaikų; iš jų apie 1,4 tūkst. nustatyta laikinoji, o apie 6 tūkst. – nuolatinė globa. Pagal turimą statistiką, 4,8 tūkst. vaikų Lietuvoje yra globojama šeimose, 360 vaikų – šeimy-nose, 1,9 tūkst. – globos institucijose (iš jų apie 500 gyvena bendruomeniniuose globos namuose) ir dar apie 250 vaikų prižiūri budintys globotojai [12].

Galima teigti, kad 2017 m. buvo sisteminių pokyčių vaiko gerovės srityje metai: Lietuvos Respublikos Seimas 2017 m. rugsėjo 28 d. priėmė Vaiko teisių apsaugos pagrindų įstatymo Nr. I-1234 pakeitimo įstatymą, kuris įsigaliojo 2018 m. liepos 1 d. Šio įstatymo tikslas – užtikrinti vaiko teisiųapsaugą, nustatant vaiko teisių apsaugos sistemos regla-mentavimą [1,5].

Pastebėtina, kad nuo 2018 m. liepos 1 d. iki 2019 m. sau-sio 31 d. Lietuvoje užfiksuoti 795 atvejai, kai buvo nustatytas antrasis grėsmės lygis ir įvykdytas vaikų atėmimas iš jų tėvų šeimų. Konkrečiai Utenos rajono savivaldybėje per tą patį laikotarpį buvo užfiksuota 11 vaikų atėmimo atvejų [3,10].

Remiantis Lietuvos vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos pa-teikiamais duomenimis, įsigaliojus vaiko globos įstatymo pokyčiams nuo 2018 m. liepos 1 d. iki 2019 m. vasario 28 d., didžiausias skaičius atvejų, kai buvo gautas pranešimas dėl grėsmės vaikui ir vertintas grėsmės vaikui lygis, pastebimas spalio mėnesį (2839). Tačiau, aptariant tuos pačius spalio mė-nesio duomenis, pastebėtina, kad net 1378 atvejais grėsmės vaikui lygis buvo vertintas, bet grėsmė nenustatyta. Iš minėtų 2839 atvejų, fiksuotų spalio mėnesį, pirmasis grėsmės lygis (vaiko teisių pažeidimai) nustatytas 1262 atvejais. Antrasis grėsmės vaikui lygis, kai vaikas buvo paimtas iš jo atstovų pagal įstatymą (nustatytas realus povojus vaiko saugumui, sveikatai ar gyvybei) patvirtintas 199 atvejais. Šie duome-nys leidžia teigti, kad įstatymo pakeitimai ypač suaktyvina visuomenės dėmesį galimiems vaiko teisės pažeidimams, tačiau, remiantis tokiu dideliu kiekiu atvejų, kai grėsmė visgi nenustatyta, galima įžvelgti įstatymo veiksmingumo spragas [8,11].

Vaiko teisė gyventi drauge su biologiniais tėvais, būti au-klėjamam ir aprūpintam tėvų šeimoje išplaukia iš kiekvieno žmogaus prigimties. Tačiau nėra ir negali būti prievartos priemonių bei mechanizmo, kuris padėtų užtikrinti šių vaiko teisių įgyvendinimą. Dėl šios priežasties tais atvejais, kai tėvai negali ar nenori užtikrinti minėtų vaiko teisių, prievo-lės imasi valstybė. Pirmiausia valstybė, remdamasi teisinio reguliavimo priemonėmis, užtikrina globos steigimą kie-

PAGALBOS VAIKUI YPATUMAI PO JO ATSKYRIMO NUO BIOLOGINĖS ŠEIMOS

Žydra Kuprėnaitė, Jolita Lubienė, Deimantė DikovičiūtėUtenos kolegijos Medicinos fakultetas

22

kvienam vaikui, kuris yra likęs be tėvų globos. Tačiau labai svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad valstybė, prisiimdama vaiko globą ir aktyviai siekdama sukurti tinkamas sąlygas globos įstaigose, nepažeistų svarbiausio vaiko globos organizavimo principo – vaiko interesų pirmumo [6,9].

Tyrimo tikslas – atskleisti pagalbos, specialistų teikia-mos vaikui po jo atskyrimo nuo biologinės šeimos, pobūdį.

Tyrimo objektas ir metodikaTyrimo objektas. Pagalbos vaikui ypatumai po jo atsky-

rimo nuo biologinės šeimos.Tyrimas vyko 2019 m. vasario–gegužės mėn., responden-

tai atrinkti, taikant tikslinę atranką, buvo apklausti socialiniai darbuotojai ir socialinio darbo specialistai, generalinė imtis – 30, imties tūris – 28, taikytas kiekybinis tyrimo metodas –anketinė apklausa, tyrimo instrumentą sudarė 30 klausimų. Išviso išdalinta 30 anketų, iš jų 28 grąžintos užpildytos. Dalisanketų (18) buvo išdalinta X socialinių paslaugų centre, kitadalis (12) anketų – X šeimos ir vaiko gerovės centre, liku-sios (3) – X vaikų ir jaunimo užimtumo centre. Sprendžianttyrimo etikos klausimus, gauti leidimai atlikti tyrimą, prieštai supažindinus tirtų institucijų administratorius su tyrimo

procedūra bei instrumentu. Gauti duomenys apdoroti, naudo-jantis Microsoft Office Excel kompiuterine programa, rezul-tatai pateikiami procentine išraiška sektorinėse diagramose.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimasKaip parodė gauti rezultatai, tyrime dalyvavusieji yra

vyresnio amžiaus socialiniai darbuotojai ir socialinio darbo specialistai: 54 proc. iš jų yra 45–50 m., 21 proc. – 35–40 m., 14 proc. – 50 m. ir vyresni, 11 proc. – 30–35 m. amžiaus. Iš viso 57 proc. respondentų turi aukštąjį universitetinį, 39 proc. – aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą, o 4 proc. ap-klaustų darbuotojų dar tik studijuoja socialinį darbą. Pagal darbo stažą respondentai pasiskirstė taip: 64 proc. iš jų darbo stažas – 10–15 m., 11 proc. – 3–5 m., 11 proc. – 6–10 m., taip pat 11 proc. nurodė, kad jų socialinio darbo stažas yra daugiau nei 15 metų, ir tik 3 proc. respondentų turi 1–2 m. darbo stažą.

Tyrimo metu, paklausus respondentų, kokias problemas jie įžvelgia, teikdami pagalbą šeimoms po vaiko atskyrimo (1 pav.), paaiškėjo, kad svarbiausia problema – tarpinstitu-cinio bendradarbiavimo stoka (25 proc.) bei nepakankamas darbuotojų profesionalumas (18 proc.). Tarpinstitucinis ben-dradarbiavimas nepakankamas, nes institucijos tarpusavyje nederina politinių sprendimų, dubliuoja vienos kitų veiklas, netęsia pradėtų darbų ir pan. Vienas iš tinkamiausių metodų šiai problemai spręsti yra tarpinstitucinio bendradarbiavimo

1 pav. Respondentų atsakymų apie jų įžvelgiamas svarbiausias problemas, kylančias teikiant pagalbą šeimoms po vaiko atskyrimo, pasiskirstymas

2 pav. Respondentų atsakymų, kaip dažnai veiksminga jų teikiama socialinė pagalba šeimoms, sprendžiant po vaiko atskyrimo kylan-čias problemas, pasiskirstymas

3 pav. Respondentų atsakymų apie svarbiausius iššūkius, kylančius dirbant su šeima, iš kurios buvo paimti vaikas (-ai), pasiskirstymas

4 pav. Respondentų atsakymų apie dažniausiai vaikui (-ams), at-skirtam (-iems) nuo biologinių tėvų kylančiomis problemomis, pasiskirstymas

23

stiprinimas, dėl kurio turi keistis darbo su šeima turinys bei formos, grindžiamos naujais tarpusavio santykiais. Įžvel-giant darbuotojų profesionalumo stoką, pastebėtina, kad sparti reformų kaita vaiko teisių apsaugos srityje ir dideli darbo krūviai gali daryti įtakos specialistų pasirengimui, profesionaliai sprendžiant problemas, kylančias dėl vaiko atskyrimo nuo šeimos.

Duomenys, gauti atlikus tyrimą, parodė, kad, nors ir kyla problemų, sprendžiant iššūkius, susijusius su vaiko atskyrimu nuo biologinės šeimos, tačiau, kaip teigia didžioji dalis (61 proc.) respondentų, jiems teikiant socialinę pagalbą, dažnai išsprendžiamos šeimos problemos, atsirandančios po vaiko atskyrimo (2 pav.).

Paklausus respondentų, kas svarbiausia, dirbant su šeima, iš kurios buvo paimtas vaikas (-ai), paaiškėjo, kad ypač reikš-mingas yra gerų tarpusavio santykių kūrimas (46 proc.) ir saugios aplinkos užtikrinimas (18 proc.) (3 pav.). Emocinė parama (užuojauta, išsikalbėjimas, supratimas, išklausymas) ypač reikalinga, kaip viena iš pagalbos rūšių socialinę riziką patiriančiai šeimai, iš kurios paimti vaikai. Riziką patiriančių šeimų gyvenimo problemiškumą iš dalies didina nepagrįstas nusiteikimas prieš jas.

Atliekant tyrimą, išsiaiškinta, su kokiais iššūkiais daž-niausiai susiduria vaikas (-ai), atskirtas (-i) nuo biologinių tėvų: aktualiausias – problemiškas vaikų elgesys (46 proc.), taip pat svarbi problema yra emocinių ryšių tarp vaikų ir tėvų nepastovumas (32 proc.) bei vienišumo jausmas ir psicho-loginės problemos (11 proc.) (4 pav.). Vaikas, atskirtas nuo biologinių tėvų, patiria traumą, dėl kurios jis jaučiasi bejėgis. Svarbu analizuoti nuo biologinės šeimos atskiriamo vaiko socialinių santykių su jo tėvais ar kitais artimais giminaičiais kokybę, pastovumą, tvirtumą. Vaiko socialiniai ryšiai – tai jo santykiai su pirminiu socialiniu tinklu. Atskirto nuo šeimos vaiko bendravimas su biologiniais tėvais – sudėtingas klau-simas darbuotojams, kurie tiesiogiai dirba su šiais vaikais, siekdami užtikrinti jiems saugią aplinką bei palankų emocinį ir psichologinį mikroklimatą.

Dalies respondentų teigimu (36 proc.), galiojantys įsta-tymai pakankamai apsaugo šeimų, kurios patiria socialinę riziką, vaikus, trečdalio apklaustųjų manymu (32 proc.) – teisinė apsauga nepakankama (5 pav.).

Pasak didžiosios dalies respondentų (79 proc.), 2018 m. liepos 1 d. atlikti Vaiko teisių apsaugos įstatymo pakeitimai pasiteisino – efektyviau ginamos vaikų teisės, nepaneigiant kiekvieno vaiko prigimtinės teisės augti biologinėje šeimoje. Vaiko paėmimas iš tėvų įmanomas tik tuomet, jeigu, nusta-čius vaiko apsaugos poreikį ir pritaikius laikinąją priežiūrą bei suteikus pagalbą, situacija nesikeičia arba blogėja, o tėvai nenori keisti savo elgesio. Taip pat po įstatymo pakeitimų suteikiama veiksmingesnė ir operatyvesnė pagalba šeimoms, įvairios tarnybos gali susitelkti, reaguodamos į konkrečius atvejus bei spręsdamos konfliktines situacijas.

Išvados1. Atlikus pokyčių vaiko globos (rūpybos) sistemoje

apžvalgą, galima teigti, kad pagrindinis pokyčių vaiko glo-bos sistemoje tikslas – užtikrinti vaiko teisę ramiai augti saugioje aplinkoje, megzti tvirtus ryšius naujojoje šeimoje. Nuo 2018 m. liepos 1 d. teismo leidimu vaikui skirtas globė-jas ar nustatytas tėvų valdžios apribojimas leidžia užtikrinti saugesnes sąlygas vaikui augti, kol bus išspręstos problemos globos institucijoje ar šeimoje. Sukurta vaiko teisių apsaugos sistema užtikrina bei gina vaiko teises ir teisėtus interesus, tinkamu laiku reaguoja į pažeidimus ir operatyviai priima sprendimus.

2. Ištyrus pagalbos ypatumus po vaiko atskyrimo nuobiologinės šeimos, paaiškėjo, kad darbe su šeima, iš kurios buvo paimtas (-i) vaikas (-ai), svarbiausia – gerų santykių kūrimas tarp vaiko ir biologinių tėvų. Dėl didelio darbo krūvio specialistams nebelieka laiko tinkamai atlikti darbą, o kartais pritrūksta ir motyvacijos. Kai teikiama pagalbašeimoms po vaiko atskyrimo, labai svarbus tarpinstitucinisbendradarbiavimas ir profesinis pasirengimas.

5 pav. Respondentų atsakymų, kiek pakankama vaikų iš šeimų, patiriančių socialinę riziką, apsauga pagal Lietuvoje galiojančius įstatymus, pasiskirstymas 6 pav. Respondentų atsakymų, ar pasiteisino nuo 2018 m. liepos

1 d. įsigalioję Vaiko teisių apsaugos įstatymo pakeitimai, pasis-kirstymas

24

3. Remiantis tyrimo rezultatais, galima pateikti tokiaspraktines rekomendacijas: siekti, kad specialistų, teikiančių socialinės priežiūros paslaugas šeimoms, patiriančioms ri-ziką, laikas, skiriamas pildyti dokumentus, užimtų kuo ma-žiau viso darbo laiko; vienai pareigybei priskirti ne daugiau nei 10 šeimų, patiriančių socialinę riziką.

Literatūra1. Ankstyvosios intervencijos modelis ir jo įgyvendinimo Lietu-

vos savivaldybėse schemos (dokumentų paketas).2. Bučiūnas G., Velička V. Keitimasis informacija ir tarpinstituci-

nis bendradarbiavimas tiriant smurto artimoje aplinkoje atvejus. Visuomenės saugumas ir viešoji tvarka, 2017;18:165-183.

3. Buzaitytė-Kašalynienė J., Liaudginaitė-Zamalienė E. Vaikųdienos centrų tarpdalykinio bendradarbiavimo patirtis. Soci-alinė teorija, empirija, politika ir praktika, 2012;6:7-22.https://doi.org/10.15388/STEPP.2012.0.1862

4. Dėl vaikų, likusių be tėvų globos, apsaugos (Rekomendacijos).Parengta pagal Jungtinių Tautų gairių projektą ir TarptautinėsSocialinės Tarnybos informacinius biuletenius. Prieiga interne-tu: http://vaikoteises.lt/media/file/ISS%20gaires.pdf (žiūrėta:2019-09-04).

5. Dikovičiūtė D. Socialinio darbuotojo pagalbos ypatumai povaiko atskyrimo nuo biologinės šeimos (baigiamasis darbas).Utena: Utenos kolegija, 2019.

6. Kauneckienė D. Vaikų, kuriems skirta laikinoji globa, ben-dravimo su biologiniais tėvais plėtojimas (magistro darbas).Šiauliai: ŠU, 2014.

7. Koriznaitė J. Visuomenės požiūris į vaiko grąžinimą socialinėsrizikos šeimai (magistro darbas). Šiauliai: ŠU, 2012.

8. Vaičelienė R. Socialinių darbuotojų bendradarbiavimas, teikiantsocialines paslaugas smurtą šeimoje patyrusiems vaikams(magistro baigiamasis darbas). Vilnius: LEU, 2018

9. Vitkauskas K. Vaiko globos organizavimo principų įgy-vendinimas Lietuvoje. Viešoji politika ir administravimas,2010;31:136-146.

10. VTA ataskaitų skiltis. SPIS (duomenų vitrinų modelis). Prieigainternetu: http://vitrinos.spis.lt:8080/vtas.html (žiūrėta: 2020-01-16).

11. Statistika. Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tar-nyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. Prieigainternetu: http://www.vaikoteises.lt/veikla/statistika/ (žiūrėta:2020-01-22).

12. Visa informacija apie globą, įvaikinimą ir paslaugas – vienojevietoje. Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darboministerija. Prieiga internetu: https://socmin.lrv.lt/lt/naujienos/visa-informacija-apie-globa-ivaikinima-ir-paslaugas-vienoje-vietoje (žiūrėta: 2020-02-04).

CHARACTERISTICS OF ASSISTANCE FOR THE CHILD AFTER HIS/HER SEPARATION FROM

BIOLOGICAL FAMILYŽ. Kuprėnaitė, J. Lubienė, D. Dikovičiūtė

Keywords: child, child welfare, biological family, child rights protection system, social worker, case manager

SummaryRecently, the issues of child welfare in Lithuania have been

actively discussed and analyzed by the professionals working in the system of children’s rights protection. Their aim is to create a system protecting the rights of the child; this system should safe-guard and protect the rights and legitimate the interests of the chil-dren, it should be revised in due time and resolutions should be ta-ken promptly.

Parents are not always able to ensure that their children have the proper conditions to grow up. The child may be taken away from his/her parents for the following reasons: if the child grows up in an unsafe environment in which his or her health and life may be endangered; if parents cannot take care of their child due to an illness. In 2019, there were approximately 400 employees in the care centers: psychologists, care coordinators, certified speci-alists who provide training for adoptive parents. According to the data gathered in Lithuania (December 2019), there are 7400 chil-dren who have lost parental care, among them about 1400 chil-dren who are in temporary custody and 6000 children who are in permanent custody. In total, 4800 children are in foster care, 360 of them live in families, 1900 children live in residential institu-tions (approximately 500 of them are in community foster care ho-mes) and about 250 children are supervised by custodians on duty.

Based on the results of the study, the following practical recom-mendations can be made: minimizing the paperwork done by speci-alists who provide social care for families at risk; assigning to one social worker no more than 10 families at social risk.


Gauta 2020-02-25

25


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Diana Žaliaduonytė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: pažengęs širdies nepakankamumas, di-agnostika, širdies transplantacija, mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai.

SantraukaŠirdies nepakankamumo (toliau – ŠN) gydymas per keletą pastarųjų dešimtmečių buvo papildytas nau-jais medikamentais ir intervencinėmis priemonėmis, pratęsiančiomis sergančiųjų širdies ligomis gyvenimą, tačiau mirštamumo rodikliai vis tiek nepaprastai di-deli. Tinkamas ligos gydymas gali sulėtinti, sustabdyti arba kai kuriais atvejais pakeisti ŠN progresavimą, tačiau net ir taikant efektyviausią medikamentinį gy-dymą, ŠN gali progresuoti iki galutinės stadijos, kai gydymas tampa nebeveiksmingas, o kruopščiai at-rinktų pacientų grupei dar galima širdies transplan-tacija. Darbo tikslas – atrinkti ir išanalizuoti ekspertų nustatytas ir visuotinai pripažintas pažengusio (ter-minalinio) ŠN priežastis, diagnostikos bei gydymo rekomendacijas.

Įvadas 2016 metų Europos kardiologų draugijos ūminio ir lėtinio

širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairėse ŠN apibūdintas kaip klinikinis sindromas, kurį sukelia struk-tūrinė ir (ar) funkcinė širdies liga, lemianti sistolinio tūrio sumažėjimą ir spaudimo širdies ertmėse padidėjimą ramybės būklėje, ar krūvio metu [1]. Ligos pradžioje dažniausiai ne-pastebima jokių pokyčių, tačiau jai progresuojant, simptomai ryškėja. ŠN būdingi tipiniai simptomai bei požymiai yra dusulys, nuovargis, kulkšnių edemos, skysčių kaupimasis organizme [2]. Amerikos kardiologų kolegijos ir Amerikos širdies asociacijos (ACCF/AHA) parengtos suaugusiųjų šir-dies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairės nurodo keturias klinikines ŠN stadijas [3]: A stadija – didelė ŠN rizika, nesant struktūrinės širdies

ligos ir ŠN simptomų;

B stadija – struktūrinė širdies liga, išlikusi sistolinė kai-riojo skilvelio (toliau – KS) funkcija, nesant ŠN simptomų; C stadija – struktūrinė širdies liga su sutrikusia sisto-

line KS funkcija ir ŠN simptomais; D stadija (pažengęs arba atsparus gydymui ŠN) – me-

dikamentiniam gydymui atsparus ŠN, reikalingas specialių intervencijų.

Pasaulyje ŠN serga 26 milijonai žmonių, iš kurių maž-daug 5 proc. nustatoma D stadija [4]. Tai svarbi pacientų grupė, nes sergančiųjų D stadijos ŠN vienerių metų mirtin-gumas gali siekti net iki 75 procentų [5]. Sergantiesiems D stadijos ŠN, dažniausiai tenka taikyti pažangesnius gydymo metodus, tokius kaip specialios skysčių šalinimo procedū-ros (pvz., hemofiltracija), nuolatinis inotropiškai veikiančių medikamentų skyrimas, mechaninių kraujo apytakos palai-kymo prietaisų implantavimas ar širdies transplantacija [6]. Nepaisant optimalaus gydymo medikamentais, ŠN D stadija pasižymi progresuojančiais ir (arba) sunkiais ŠN simpto-mais, dažnai pasikartojančiomis ŠN dekompensacijomis ir stacionarizavimu, sunkiu širdies funkcijos sutrikimu [2,7]. Pacientai skundžiasi dusuliu ramybės metu arba esant mi-nimaliam fiziniam krūviui, nuovargiu, tinimais, dispepsijos simptomais, kacheksija, nerimu, depresija [8]. Nors šiuo-laikinės medikamentinio, elektrofiziologinio ir chirurginio gydymo galimybės gerokai padidino sergančiųjų lėtiniu ŠN išgyvenamumą, veiksmingiausias gydymo metodas, kai ki-tos galimybės jau išnaudotos, yra širdies transplantacija.

Darbo tikslas – atrinkti ir išanalizuoti ekspertų nusta-tytas ir visuotinai pripažintas pažengusio (terminalinio) ŠN priežastis, diagnostikos bei gydymo rekomendacijas.

Tyrimo medžiaga ir metodika Atlikta mokslinių straipsnių paieška elektroninėse duo-

menų bazėse PubMed, Wiley Online Library ir ScienceDi-rect, naudojant raktažodžius. Atrinkti ir išnagrinėti naujausi temą atitinkantys tyrimai.

PAŽENGUSIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO ETIOLOGIJOS, DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO YPATUMAI

Emilija Bernotaitė1, Diana Žaliaduonytė1,2,3

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinika,

3Respublikinė Kauno ligoninė


26

Etiologija. Pacientų, sergančių ŠN, ligos etiologija gali būti įvairi. Dažniausios ŠN priežastys – išeminė širdies liga (vainikinių arterijų liga, miokardo infarktas), vaistai, toksinai (alkoholis, kokainas, amfetaminas, chemoterapiniai vaistai), infekcinės ligos (limfocitinis miokarditas, milžiniškų ląstelių miokarditas), medžiagų apykaitos ligos (tirotoksikozė, ane-mija, mitybos trūkumas (pvz., beriberio liga), infiltracinės ligos (sarkoidozė, amiloidozė), su širdies perkrova susijusios ligos (arterinė hipertenzija, vožtuvų pažeidimai, hipertrofinė kardiomiopatija, arterioveninės anomalijos/fistulės), aritmijos (tachiaritmija, bradiaritmija, aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija) ir kitos ligos (genetikos nulemtos, raumenų distrofija) [8]. Daugeliui pacientų būdinga ne viena, o kelios skirtingos patologijos – ne tik širdies ir kraujagyslių ligos, kurios gali sukelti ŠN. Diagnozuojant ŠN, svarbu nustatyti etiologiją, nes kai kuriais atvejais pašalinus ligos priežastis ir parinkus tinkamą gydymą, galima tikėtis geresnės pacientų sveikatos prognozės [2].

Diagnostika. Tobulėjant technologijoms, atsirandant naujų vaistų, radosi naujų diagnostikos bei gydymo rekomen-dacijų poreikis, todėl 2016 m. Europos kardiologų draugijos iniciatyva buvo parengtos naujos ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairės [2]. Gai-rėse nurodyta, kad įtarus ŠN, svarbu įvertinti ŠN diagnozės tikimybę, remiantis ligos ir gyvenimo anamneze, šeimine anamneze. Reikia išsiaiškinti, ar pacientas sirgęs MI, ar jam atlikta revaskuliarizacija, kiek metų serga arterine hiperten-zija (toliau – AH), ar vartojo diuretikų, ar kardiotoksinių me-dikamentų, ar yra pasireiškęs naktinis dusulys ar ortopnėja. Rekomenduotina atlikti išsamų fizinį ištyrimą, užrašyti ramybės elektrokardiografiją (toliau – EKG). Objektyviai vertinant būklę, tikslinga nustatyti, ar nėra stazinių karkalų plaučiuose, įvertinti, ar negirdimi širdies patologiniai ūže-siai, ar yra kulkšnių edemos, ar neišsiplėtusios juguliarinės venos. Jei visi objektyvūs duomenys normos ribose, nėra pakitimų EKG, ŠN diagnozė mažai tikėtina. Jei nenormalus bent vienas rodiklis, reikia ištirti natriurezinių peptidų kon-centraciją kraujyje – smegenų natriuretinį peptidą (BNP) ar neaktyvų prohormoną – smegenų natriuretinį peptidą (NT-pro-BNP). Normali jų koncentracija kraujyje leidžia atmesti ŠN diagnozę. Tačiau, jei NT-pro-BNP≥125 pg/ml, BNP ≥ 35 pg/ml, rekomenduojama atlikti echokardiografiją ir įvertinti širdies funkciją [2].

2018 m. Europos kardiologų draugijos Širdies nepakan-kamumo asociacijos ekspertų priimtame sutarime, kuris pa-ruoštas remiantis įvairiais moksliniais tyrimais ir klinikine praktika, pateikti atnaujinti pažengusio ŠN diagnostikos kriterijai [9,10]:

1. Sunkūs ir nuolat progresuojantys ŠN simptomai (Niu-jorko širdies asociacijos (toliau –NŠA) III arba IV klasė);

2. Sunkus širdies funkcijos sutrikimas, kai: sumažėjusi KS išstūmio frakcija (toliau – KSIF) ≤30

proc., arba izoliuotas dešiniojo skilvelio funkcijos sutrikimas

(pvz., aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija), arba neoperuojami sunkūs vožtuvų pakitimai, arba įgimtos anomalijos, arba nuolatos padidėjusios (arba vis didėjančios) BNP

arba NT-pro-BNP reikšmės ir nustatomi echokardiografi-niai rodikliai, rodantys sunkią diastolinę disfunkciją ar KS struktūrinę anomaliją, kai yra išlikusi ir vidutiniškai sutrikusi KSIF.

3. Skysčių sąstovio simptomai mažajame ar didžiajamekraujo apytakos rate, kai reikalingas gydymas intraveniniais diuretikais ar jų deriniais, arba mažo sistolinio tūrio (hipo-perfuzijos) nulemti simptomai ir inotropinę širdies funkciją gerinančių vaistų poreikis, ar pasikartojančios gyvybiškai reikšmingos aritmijos, dėl kurių buvo reikalingas 1 ar dau-giau apsilankymų pas gydytoją arba stacionarizavimas dėl šių priežasčių per pastaruosius 12 mėnesių.

4. Sunkus fizinio pajėgumo sutrikimas, kai žmogus negalisportuoti ar 6 MET (<300 m), ar pVO2 (<12-14 ml/kg/min.), nulemtas širdinės kilmės patologijos.

Diagnozuojant pažengusį ŠN, turi būti nustatyti visi aukš-čiau išvardinti kriterijai. Svarbūs ir kitų organų funkcijos sutrikimai bei gretutinės ligos (pvz., kacheksija, kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimas), kurių buvimas lemia blogesnę klinikinę būklę ir prognozę sergantiems progresuojančiu lėtiniu ŠN [9,11-12]. Gali būti nustatoma ir 2 tipo plautinė hipertenzija, tačiau šie kriterijai nėra privalomi diagnozuo-jant pažengusį ŠN [9]. 1 ir 4 kriterijai dažnai tinka ne tik tiems pacientams, kuriems yra širdies disfunkcija (t.y. yra ir 2 kriterijus), bet ir tiems, kurie turi kitą patologiją (pvz., sunki plaučių liga, neširdinė cirozė arba mišrios etiologijos inkstų liga). Dėl pažengusios gretutinės ligos šių pacientų gyvenimo trukmė ir išgyvenamumas riboti, neretai ribotos ir gydymo galimybės. Juos reikia nuodugniai ištirti, diagno-zuoti ligas, tačiau gydymo galimybės, įskaitant interven-cinius ŠN gydymo metodus, gali būti labai ribotos [9,10]. Diagnozavus ŠN, reikia nustatyti priežastį sukėlusią ligą ir pradėti tinkamą gydymą.

Gydymo principai. Dar visai neseniai pacientams, ser-gantiems galutinės stadijos ŠN, atspariu medikamentiniam gydymui, buvo mažai galimybių pratęsti gyvenimą ir pa-gerinti funkcinę būklę. Vis dėlto pastarųjų metų medicinos ir farmacijos technologijų pažanga teikia pacientams naujų vilčių.

Gydant ŠN, siekiama palengvinti simptomus, pagerinti pacientų funkcinį pajėgumą ir gyvenimo kokybę, išvengti pa-kartotino hospitalizavimo ir sumažinti mirštamumą. Europos

27

kardiologų draugijos rekomendacijose patariama gydymui skirti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (toliau –AKFI)/angiotenzino II receptorių blokatorius (toliau – ARB) ir beta adrenoreceptorių blokatorius (toliau – BAB),tačiau jei išlieka simptomai skiriant maksimaliai toleruoja-mas AKFI/ARB ir BAB dozes, reikia pridėti mineralkorti-koidų receptorių antagonistus (toliau – MRA). Nustatyta, kadAKFI, BAB ir MRA gerina sergančiųjų ŠN, esant sumažė-jusiai kairiojo skilvelio išstūmio frakcijai (toliau – KSIF),išgyvenamumą. Jei simptomai išlieka, gydymas gali būtipapildytas angiotenzino receptorių ir neprilizino inhibito-riais (toliau – ARNI), selektyviais specifiniais sinoatrialiniomazgo If jonų srovės inhibitoriais (ivabradinu), arba gali būtisprendžiama dėl širdį resinchronizuojančio gydymo taikymo.Esant stazės simptomų ir (ar) požymių, diuretikai turėtų būtiskiriami kartu su šiame skyrelyje aprašytais vaistais. Jei ne-pakanka BAB, ar jie negalimi, dažnio retinimui papildomaigalima skirti digoksino [2]. Nei diuretikai, nei digoksinaspacientų išgyvenamumo negerina, o tik mažina simptomus.Nepaisant taikyto optimalaus medikamentinio gydymo arintervencinių metodų, tokių kaip sėkminga revaskuliarizacijaar širdį resinchronizuojantis gydymas, daliai pacientų išliekaženkli ŠN klinika, todėl jiems širdies transplantacija galibūti vienintelis gydymo būdas [13]. Nors širdies transplan-tacija ir išlieka aukso standartu gydant gydymui atsparų ŠN,

tačiau donorų pasiūla yra daug mažesnė už paklausą visame pasaulyje [14]. Kyla pacientų atrankos klausimas (1 lentelė). Europos kardiologų draugija pripažįsta, kad širdies trans-plantacija, palyginti su įprastiniu ŠN gydymu, ne tik gerokai pagerina sergančiųjų galutinės stadijos ŠN išgyvenamumą, bet ir gyvenimo kokybę [2,15]. Transplantuotų pacientų stebėsenos duomenys rodo, kad praėjus 1-3 metams po šir-dies transplantacijos operacijos, net 90 proc. išgyvenusiųjų gali mėgautis normaliu, aktyviu gyvenimu [16]. Po širdies persodinimo kyla transplantuotos širdies atmetimo rizika, todėl skiriamas imunosupresinis gydymas vaistais. Pradžioje pooperaciniam imuninės sistemos slopinimui (indukcijai) skiriami interleukino-2 receptorių antagonistai, polikloniniai ar monokloniniai antikūnai, palaikomajam antisupresiniam gydymui dažniausiai naudojamas trijų imunosupresinių vaistų derinys – kalcineurino inhibitoriai (ciklosporinas ar takrolimas), antimetabolitai (mikofenolato mofetilis ar azatioprinas) arba ląstelių ciklo inhibitoriai (sirolimas ar everolimas) ir gliukokortikoidai [17]. Vartojant imunosupre-sinius vaistus, galimas jų šalutinis poveikis, pvz., infekcijos, antikūnų sukelta atmetimo reakcija, vėlyvo transplantato disfunkcija, piktybiniai navikai, inkstų funkcijos sutrikimas, hipertenzija, cukrinis diabetas [16].

Daugėja pacientų, kuriems būdingi dekompensuoto ŠN simptomai, laukiančių širdies transplantacijos. Pirmenybė teikiama esant skubių indikacijų, t.y. taikomas nuolatinis intravenininis gydymas inotropiškai veikiančiais vaistais (kardiogeninis šokas), užsitęsęs IV NŠA funkcinės klasės ŠN, atsparus optimaliam medikamentiniam gydymui, kai KSIF<20 proc., o didžiausias deguonies sunaudojimas VO2 <10 ml/kg/min.; pasikartojanti nestabili miokardo išemija sergantiems IŠL, kuri negali būti koreguota perkutanine ar chirurgine revaskuliarizacija; pasikartojanti gyvybei pa-vojinga aritmija; didelė mirties rizika pagal ŠN išgyvena-mumo rodiklį HFSS (Heart failure survival score), kuris apskaičiuojamas įvertinant kardiomiopatijos tipą (išeminė ar ne), širdies susitraukimų dažnį ramybės metu, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, vidutinį kraujospūdį, yra ar nėra intraventrikulinio laidumo sutrikimo, maksimalų O2 sunaudojimą (VO2 max) ir natrio kiekį serume <7,19. Esant lėtinei, sunkiai, progresuojančiai ŠN eigai, yra rizika, kad pacientai nesulauks donoro širdies ir transplantacijos, to-dėl svarbu tinkamai įvertinti kontraindikacijas. Kai kuriais atvejais jas galima vertinti kaip reliatyvias, o ir vertinimas gali pasikeisti, jei tai buvo išgydomos ligos, pvz. I-II sta-dijos vėžys po sėkmingo gydymo, nutukimas, gyvensenos keitimas. Ruošiantis širdies transplantacijai ar po jos, labai svarbi visapusė artimųjų parama ir palaikymas, paciento sąmoningumas, vaistų nuolatinis vartojimas, šeimos gydy-tojo, kardiologo, kardiochirurgo stebėjimas po operacijos.

Pacientai, kuriems gali būti atlikta šir-dies transplantacija

1. Sergantieji galutinės stadijos ŠN. Sun-kūs simptomai, bloga prognozė, nėra kitųgydymo galimybių.2. Motyvuoti, gerai informuoti ir emociškaistabilūs.3. Gebantys ištverti gydymą, reikalingą pooperacijos.

Kontraindikacijos1. Aktyvi infekcija.2. Sunki periferinių arterijų ar smegenųkraujagyslių liga.3. Negrįžtama plautinė hipertenzija.4. Onkologinės ligos.5. Negrįžtamas inkstų funkcijos sutrikimas(pvz., kreatinino klirensas <30 ml/min.).6. Sisteminė liga, pažeidžianti kelis orga-nus.7. Kita svarbi gretutinė liga, kurios blogaprognozė.8. Prieš transplantaciją KMI>35 kg/m2.9. Dabartinis alkoholio ar narkotikų var-tojimas.10. Nepakankama socialinė parama, rei-kalinga užtikrinti tinkamą ambulatorinępriežiūrą.

1 lentelė. Širdies transplantacija: indikacijos ir kontraindikacijosKMI - kūno masės indeksas

28

Siekiant pagerinti sunkios būklės pacientų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę iki širdies persodinimo, gali būti taiko-mas mechaninių kraujotaką palaikančių prietaisų (toliau – MKPP) implantavimas. Dažniausiai tai yra širdies skilvelius pavaduojančių prietaisų sistemos (toliau – SPP), naudojamos kaip tiltas į širdies transplantaciją, nes pagerina tinkamai parinktų potencialių širdies recipientų išgyvenamumą iki transplantacijos [18]. Nuo 2001 m. kai kuriose šalyse dėl donorų trūkumo MKPP taikomi ir kaip galutinis ŠN gydy-mas. Paskelbus REMATCH (angl. Randomized evaluation of mechanical assist in the treatment of congestive heart failure) klinikinės studijos rezultatus, įrodyta, kad taikant MKPP pa-cientams, kuriems širdies transplantacija negalima, pagerėja sergančiųjų pažengusiu ŠN išgyvenamumas, palygintas su tais, kuriems skiriamas tik optimalus medikamentinis gy-dymas [2,5,13]. Europos kardiologų draugija sergančiųjų ŠN pacientų ištyrimo ir gydymo gairėse nurodo nuolatinės tėkmės skilvelius pavaduojančių prietaisų (toliau – SPP) tinkamumo kriterijus (2 lentelė). Jie gali būti naudojami neribotą laiką, kol bus persodinta širdis.

SPP – tai dirbtiniai prietaisai, pavaduojantys kairįjį (KS) ir (ar) dešinįjį (DS) skilvelį, išstumiant kraują, palaikant adekvačią sisteminę ir (ar) plaučių kraujotaką. Pavaduojant KS, kraujo tėkmė iš kairiojo prieširdžio arba KS viršūnės prietaisu nukreipiama į kylančiąją aortą, pavaduojant de-šinįjį skilvelį (DS), kraujo tėkmė nukreipiama iš dešiniojo prieširdžio į plaučių arteriją.

Pagal veikimo mechanizmą SPP skirstomi į:• pulsuojančios tėkmės, kurie gali būti pneumatiniai

(angl. Thoratec, Abiomed, Medos) ar elektriniai (angl. He-artMate I, Novacor),

• nuolatinės tėkmės, kurie gali būti centrifuginiai (angl.BioMedicus, Terumo, Jostra, HeartMate III) ar ašiniai (angl. Novacor I, HeartMate II, MicroMed DeBakey, Arrow Lion Heart, Jarvik 2000),

• dirbtinę širdį.Pulsuojančios tėkmės prietaisai atkartoja natūralios šir-

dies susitraukimų pulsaciją, tačiau jie nesuderinti su širdies ritmu. Nuolatinės tėkmės prietaisai (HeartMate II, Jarvik 2000 ir kt. ) tradiciškai generuoja nenutrūkstamą, nepulsuo-jančią kraujo tėkmę [19-20]. Naujos kartos prietaisai, tokie kaip HeartMate III yra gerokai pažangesni. MOMENTUM 3 klinikinio tyrimo metu įrodyta, kad šis prietaisas pranašes-nis už HeartMate II, nes HeartMate III susijęs su mažesne trombozės ir insulto rizika bei didesniu išgyvenamumu per dvejus metus po prietaiso implantavimo [13,21]. Tačiau SPP implantavimo indikacijos labai ribotos, kai sunki DS sistolinė disfunkcija ar pacientas turi svarbių gretutinių ligų (pvz.: ryškus inkstų funkcijos nepakankamumas, cukrinis diabetas dekompensacijos fazėje, sunki lėtinė obstrukcinė

plaučių liga, miego sutrikimai, tokie kaip obstrukcinė ir centrinė miego apnėja, ženkli anemija ir kt. sunkios būklės, nurodytos kaip širdies transplantacijos kontraindikacijos) [2,22-24]. Blogėjant DS funkcijai, ar numatant, kad po SPP implantavimo DS funkcija išliks bloga, kol pacientas sulauks širdies transplantacijos, gali būti implantuojami ir biven-trikuliniai SPP. Dirbtinė širdis gali būti implantuota tiems pacientams, kuriems negalimas KSPP implantavimas dėl mechaninių komplikacijų, pvz.: tarpskilvelinės pertvaros ar širdies plyšimo.

SPP implantavimas yra sudėtinga operacija, susijusi su galimais nepageidaujamais reiškiniais: prietaiso gedimo ri-zika, didesnė infekcijų, tromboembolinių ir hemoraginių komplikacijų rizika [25-27]. Po operacijos būtinas paciento stebėjimas, nuolatinis vaistų dozių titravimas ir priežiūra III lygio širdies ir kraujagyslių centre, todėl pacientų atranka ir paciento sutikimas šiai operacijai turi būti apsvarstytas dau-giadalykėje gydymo specialistų komandoje, kaip ir ruošiantis širdies transplantacijos operacijai.

Paliatyvioji pagalba. Esant blogam sergančiųjų ŠN išgyvenamumui, patiriant sunkius, gyvenimo kokybę blo-ginančius simptomus, atsiranda sergančiųjų ŠN priežiūros integravimo paliatyviąją pagalbą poreikis [28]. Paliatyvioji pagalba skiriama slopinti simptomus bei ligonio kančias, kai medicininis gydymas jau nebegali padėti. Paliatyviosios pagalbos paslaugos galėtų būti teikiamos gydymo įstaigose, paciento namuose, slaugos namuose, kuriuose teikiamos stacionarinės ir ambulatorinės paliatyviosios pagalbos pa-slaugos [29-30]. Paliatyviosios terapijos metu pagrindinis dėmesys skiriamas į likusio gyvenimo kokybės palaikymą ar gerinimą ir užtikrinimą orios mirties, kai tokia baigtis tampa neišvengiama. PAL-HF (angl. Palliative care in heart failure) tyrimas, kuriame dalyvavo 150 pacientų, parodė, kad skiriant paliatyvią pagalbą pacientams, sergantiems pažengusiu ŠN, stebėta akivaizdi nauda gyvenimo kokybei,

> 2 mėn. išliekantys sunkaus ŠN simptomai, nepaisant optimalausmedikamentinio ar kito gydymo, kai yra daugiau nei vienas išišvardytų kriterijų [2]: KSIF < 25 % ir VO2<12 ml/kg/min. ≥ 3 stacionarizavimai dėl ŠN per pastaruosius 12 mėn., kai nėraaiškios pablogėjimo priežasties. Priklausomybė nuo intraveninių inotropinių vaistų. Progresuojantis sunkus organų nepakankamumas (plaučiųkapiliarų pleištinis spaudimas ≥20 mm Hg ir sistolinis kraujospaudimas ≤80-90 mm Hg ar ŠI≤2 L/min/m2) Nėra sunkios dešiniojo skilvelio disfunkcijos.

2 lentelė. Nuolatinės tėkmės skilvelius pavaduojančių prietaisų implantavimo indikacijosKSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, VO2 – deguonies suvartojimas, ŠI – šir-dies indeksas

29

nerimo, depresijos įveikai ir dvasinei gerovei, nei skiriant tik įprastinį ŠN gydymą [31]. Lietuvoje ŠN paliatyviosios priežiūros koncepcija dar tik kuriama.

IšvadosDidėjant sergamumui ir mirštamumui nuo ŠN, svarbu

užtikrinti pacientams adekvatų šiuolaikišką medikamentinį ir, jei indikuotina, intervencinį gydymą, siekiant palengvinti esamus simptomus, išvengti ligos paūmėjimo ir pagerinti gyvenimo kokybę. Labai svarbu komandinis šeimos gy-dytojo, kardiologo bei kitų specialybių gydytojų darbas, siekiant efektyviai gydyti pacientą. Svarbi tinkama ser-gančiųjų sunkiu galutinės stadijos ŠN priežiūra, kardiologo konsultavimas ir paciento siuntimas chirurginiam gydymui tinkamu laiku.

Literatūra1. What is heart failure? https://www.heart.org/en/health-topics/

heart-failure/what-is-heart-failure2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF,

Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure: the task force forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureof the European society of cardiology (ESC) developed withthe special contribution of the Heart failure association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129-200.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

3. Inamdar AA, Inamdar AC. Heart failure: diagnosis, managementand utilization. Journal of Clinical Medicine 2016;5(7):62.https://doi.org/10.3390/jcm5070062

4. Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, Chioncel O, Greene SJ,Vaduganathan M, et al. The global health and economic bur-den of hospitalizations for heart failure: lessons learned fromhospitalized heart failure registries. Journal of the AmericanCollege of Cardiology 2014;63(12):1123-33.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.053

5. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, StevensonLW, Dembitsky W, et al. Long-term use of a left ventricularassist device for end-stage heart failure. New England Journal of Medicine 2001;345(20):1435-43.https://doi.org/10.1056/NEJMoa012175

6. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS,Ganiats TG, et al. 2009 focused update in corporated in to theACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and managementof heart failure in adults: a report of the American college ofcardiology foundation/American heart association task forceon practice guidelines developed in collaboration with the In-ternational society for heart and lung transplantation. Journalof the American College of Cardiology 2009;53(15):e1-90.

7. Fang JC, Ewald GA, Allen LA, Butler J, Canary CAW, Colvin-Adams M, et al. Advanced (stage D) heart failure: a statementfrom the heart failure society of America guidelines committee.

Journal of Cardiac Failure 2015;21(6):519-34. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2015.04.013 8. Habal MV, Garan AR. Long-term management of end-stage heart

failure. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31(2):153-66.https://doi.org/10.1016/j.bpa.2017.07.003

9. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, CostanzoMR, Filippatos G, et al. Advanced heart failure: a positionstatement of the Heart failure association of the Europeansociety of cardiology. Eur J Heart Fail 2018;20(11):1505-35.https://doi.org/10.1002/ejhf.1236

10. Metra M, Dinatolo E, Dasseni N. The new heart failure as-sociation definition of advanced heart failure. Card Fail Rev2019;5(1):5-8.https://doi.org/10.15420/cfr.2018.43.1

11. Iorio A, Senni M, Barbati G, Greene SJ, Poli S, Zambon E, etal. Prevalence and prognostic impact of non-cardiac co-mor-bidities in heart failure outpatients with preserved and reduced ejection fraction: a community-based study. Eur J Heart Fail2018;20(9):1257-66.https://doi.org/10.1002/ejhf.1202

12. Canepa M, Straburzynska-Migaj E, Drozdz J, Fernandez-Vivancos C, Pinilla JMG, Nyolczas N, et al. Characteristics,treatments and 1-year prognosis of hospitalized and ambulatoryheart failure patients with chronic obstructive pulmonary disea-se in the European society of cardiology heart failure long-term registry. Eur J Heart Fail 2018;20(1):100-10.https://doi.org/10.1002/ejhf.964

13. Patel S, Nicholson L, Cassidy CJ, Wong KY-K. Left ventricularassist device: a bridge to transplant or destination therapy?Postgrad Med J 2016;92(1087):271-81.https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2015-133718

14. Kittleson MM, Kobashigawa JA. Cardiac transplantation:current outcomes and contemporary controversies. JACC:Heart Failure 2017;5(12):857-68.https://doi.org/10.1016/j.jchf.2017.08.021

15. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigran MJ, UberPA, Baran DA, et al. The 2016 International Society for heartlung transplantation listing criteria for heart transplantation:a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016;35(1):1-23.https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.10.023

16. Yusen RD, Edwards LB, Dipchand AI, Goldfarb SB, Kuche-ryavaya AY, Levvey BJ, et al. The registry of the International Society for heart and lung transplantation: thirty third adult lungand heart lung transplant report-2016; focus theme: primarydiagnostic indications for transplant. J Heart Lung Transplant2016;35(10):1170-84.https://doi.org/10.1016/j.healun.2016.09.001

17. Pham M X. Induction and maintenance of immunosuppressivetherapy in cardiac transplantation in adults. UpTo Date 2019https://www.uptodate.com/contents/induction-and-maintenan-ce-of-immunosuppressive-therapy-in-cardiac-transplantation-in-adults

3018. Osaki S, Edwards NM, Velez M, Johnson MR, Murray MA,

Hoffmann JA, et al. Improved survival in patients with ven-tricular assist device therapy: the University of Wisconsinexperience. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34(2):281-8.https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.04.023

19. Samuels LE. The implantable left ventricular assist device:a bridge to a destination. J Clin Exp Cardiolog 2013;04(09).https://www.omicsonline.org/the-implantable-left-ventricular-assist-device-a-bridge-to-a-destination-2155-9880.1000267.php?aid=18426https://doi.org/10.4172/2155-9880.1000267

20. Carr CM, Jacob J, Park SJ, Karon BL, Williamson EE, Ara-oz PA. CT of left ventricular assist devices. Radiographics2010;30(2):429-44.https://doi.org/10.1148/rg.302095734

21. Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland JC, Yuzefpolskaya M,Salerno CT, et al. A fully magnetically levitated left ventricu-lar assist device - final report. N Engl J Med 2019; 380(17):1618-27.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900486

22. Meani P, Gelsomino S, Natour E, Johnson DM, Rocca H-PBL,Pappalardo F, et al. Modalities and effects of left ventricle un-loading on extracorporeal life support: a review of the currentliterature. Eur J Heart Fail 2017;19(2):84-91.https://doi.org/10.1002/ejhf.850

23. Gustafsson F, Rogers JG. Left ventricular assist device therapyin advanced heart failure: patient selection and outcomes. EurJ Heart Fail 2017;19(5):595-602.https://doi.org/10.1002/ejhf.779

24. Widmer F. Comorbidity in heart failure. Ther Umsch2011;68(2):103-6.https://doi.org/10.1024/0040-5930/a000127

25. Mehra MR, Naka Y, Uriel N, Goldstein DJ, Cleveland JC, Co-lombo PC, et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017;376(5):440-50.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610426

26. Mehra MR, Goldstein DJ, Uriel N, Cleveland JC, Yuzefpols-kaya M, Salerno C, et al. Two year outcomes with a magne-tically levitated cardiac pump in heart failure. N Engl J Med2018;378(15):386-95.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800866

27. Starling RC, Moazami N, Silvestry SC, Ewald G, Rogers JG,Milano CA, et al. Unexpected abrupt increase in left ventricular assist device thrombosis. N Engl J Med 2014;370(1):33-40.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313385

28. Riley JP, Beattie JM. Palliative care in heart failure: facts andnumbers. ESC Heart Fail 2016;4(2): 81-7.https://doi.org/10.1002/ehf2.12125

29. Kavalieratos D, Gelfman LP, Tycon LE, Riegel B, BekelmanDB, Ikejiani DZ, et al. Palliative care in heart failure: ratio-nale, evidence, and future priorities. J Am Coll Cardiol 2017;70(15):1919-30.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.036

30. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, DraznerMH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management ofheart failure: a report of the American college of cardiologyfoundation/American heart association task force on practiceguidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):e147-239.

31. Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, Granger BB, Steinhauser KE,Fiuzat M, et al. The palliative care in heart failure (PAL-HF)randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017;70(3):331-41.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.030

ETIOLOGY, DIAGNOSTICS AND MANAGEMENTOF ADVANCED HEART FAILURE.

LITERATURE OVERVIEWE. Bernotaitė, D. Žaliaduonytė

Keywords: advanced heart failure, diagnostics, heart transplan-tation, mechanical circulatory-support devices.

SummaryAlthough there have been significant innovations and develo-

pments in heart failure therapy, which have prolonged the lives of cardiac patients, the mortality rate of these patients still remains unacceptably high. Proper treatment of the disease can slow down, stop or in some cases reverse the progression of heart failure. Ho-wever, even with the best medical care available, heart failure can progress over time to the final stage, when optimal drug treatment becomes ineffective. For a carefully selected group of these patients, cardiac transplantation is currently the definitive gold standard.

The aim of this article was to review literature data regarding the etiology of heart failure and discuss the current guidelines of advanced heart failure diagnostics and treatment.

Literature search was performed in PubMed (Medline), Wiley Online Library and ScienceDirect databases using these keywords and their combinations: advanced heart failure, diagnostics, heart transplantation, mechanical circulatory-support devices. Summa-rised data are presented in the article.

It should be remembered that the teamwork of family phy-sicians, cardiologists and other specialty doctors is essential for effectiv treatment of the patient suffering from severe end stage heart failure.

Correpondence to: [email protected]

Gauta 2020-02-20

31


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Deimantė Krutulytė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: pirminė dismenorėja, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, skausmas.

SantraukaPirminė dismenorėja (skausmingos mėnesinės, ne-sant organinės dubens organų patologijos) yra viena iš dažniausių ginekologinių ligų. Nors mokslinėje literatūroje gausu įrodymų apie pirminės dismeno-rėjos neigiamą įtaką su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei, neretai šis sutrikimas pakankamai rimtai neįvertinamas ar net laikomas normalia mėnesinių ciklo dalimi. Straipsnyje plačiau aptariamas šios li-gos poveikis moters psichikos sveikatai, fizinei ir socialinei gerovei.

ĮvadasSu sveikata susijusi gyvenimo kokybė (toliau – GK) at-

spindi, kaip žmogus suvokia ligos paveiktas savo fizines, psichikos bei socialines galimybes ir reaguoja į jas [1]. Ter-minas aprėpia ir objektyvųjį asmens funkcinės būklės ver-tinimą. M. Muldoon ir bendraautoriai remiasi paprastesne samprata: sveikata yra psichikos ir fizinė, vertinama objek-tyviai ir subjektyviai, todėl yra 4 pagrindiniai GK vertinimo komponentai – objektyvusis protinis ir fizinis pajėgumas bei subjektyvioji dvasinė ir fizinė būklė [2].

Žinoma, kad skausmas, ypač lėtinis, yra vienas iš daž-niausių veiksnių, neigiamai veikiančių GK [3]. Pirminė dismenorėja (toliau – PD) – apatinės pilvo dalies spazminis skausmas, pasireiškiantis iš karto prieš ir (ar) per menstru-acijas, nesant organinės dubens organų patologijos. PD turi ir lėtiniam, ir ūmiam skausmui būdingų bruožų: numatoma pradžia, cikliškai pasikartoja, bet trunka trumpai [4]. Ma-noma, kad PD yra dažniausia moterų ginekologinė problema, nepaisant tautybės ar amžiaus [5]. Tikslus ligos paplitimas nežinomas (kai kurių autorių duomenimis, 45-95 procentų) [6], nes neretai skausmas suvokiamas kaip normali mėnesinių eigos dalis ir nesikreipiama į specialistus [7].

Tyrimo tikslas – apžvelgti mokslinėje literatūroje PD

problematiką ir įtaką moters GK, plačiau aptariant poveikį psichikos, socialinei ir fizinei sveikatai.

Tyrimo medžiaga ir metodaiAtlikta mokslinės literatūros anglų kalba apžvalga ir ana-

lizė, naudojantis PubMed, ScienceDirect ir Google Scholar informacinėmis bazėmis.

Tyrimo rezultataiPD poveikis su sveikata susijusiai GK. S. Iacovides ir

bendraautorių tyrimas turi išskirtinį privalumą: PD poveikis GK vertintas esant skausmui (per menstruacijas), ir jo ne-sant (folikulinėje fazėje). Pirmąją ciklo dieną (dažniausiai esant intensyviausiai dismenorėjai) moterys, turinčios PD požymių, surinko mažiau Q–LES-Q gyvenimo kokybės ir pasitenkinimo juo klausimyno balų, negu kontrolinės grupės tiriamosios ir mažiau, lyginant su jomis folikulinėje (be-skausmėje) fazėje. Nesant skausmo, sveikųjų ir turinčiųjų PD požymių tiriamųjų GK rodikliai nesiskyrė. Vadinasi, skausmo malšinimas turėtų padėti subalansuoti GK skirtu-mus, atsirandančius menstruacijų metu, ir išvengti ilgalaikių komplikacijų. Kaip vieną iš PD terapijos efektyvumo ver-tinimo rodiklių, autoriai siūlo naudoti GK tyrimą [8]. PD poveikio su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei schema pateikiama 1 paveiksle.

Poveikis psichikos sveikatai. Daugumoje Z. Bajalan ir kt. sisteminėje apžvalgoje nagrinėtų mokslinių publikacijų buvo rasta sąsaja tarp PD ir depresijos bei nerimo sutrikimų [9]. Ryšys aiškinamas įvairių organizmo sistemų sąveika: nuo neuroendokrininių priežasčių [10] iki įsijautrinimo skausmui. Pasak S. Iacovides ir bendraautorių, kas mėnesį patiriamos skausmingos menstruacijos gali sukelti centrinę sensitizaciją, todėl PD patiriančios moterys į skausmą rea-guoja jautriau, negu sveikosios [11]. Kita vertus, skausmas yra ne tik sensorinė patirtis. Suvokdamos, kad dismenorėja pasikartos kito ciklo metu (PD iš dalies yra lėtinė liga), pa-cientės patiria prieštaringas emocijas, prisidedančias prie

PIRMINĖS DISMENORĖJOS ĮTAKA SU SVEIKATA SUSIJUSIAI GYVENIMO KOKYBEI

Deimantė Krutulytė1, Lina Varaneckienė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas, 2Amberclinic

32

psichologinio distreso ir sutrikimų, tokių, kaip nerimas ir depresija, vystymosi [12].

Poveikis poilsiui. Remiantis subjektyviais pacientų ir objektyviais duomenimis, nustatyta, kad skausmas yra glau-džiai susijęs su prasta miego kokybe [13, 14]. Ne išimtis ir PD, kurios metu miego kokybę gali bloginti ir šalutiniai simptomai, kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas ar rau-menų mėšlungis [15].

S. Iacovides ir kt. miego laboratorijoje tyrė patiriančią-sias PD folikulinės fazės viduryje (neskausminga stadija) ir 2 mėnesinių ciklų pirmą dieną (skausmo stadija), kartą joms davę diklofenako kalio (nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, toliau – NVNU, analgetikas), o kitą – placebo. Remiantis subjektyviais ir polisomnografijos duomenis, tyrėjai sufor-mulavo išvadas: skausmo stadijoje vartojančios placebą tiriamosios skundėsi blogesne nuotaika, nustatytas prastes-nis miego efektyvumas (viso miego laiko ir laiko, praleisto lovoje, santykis), mažesnis REM ir didesnis 1 fazės miego kiekis, lyginant su neskausminga stadija. Skausmo stadijoje vartojant diklofenako kalį, lyginant su placebu, padidėjo miego efektyvumas ir REM kiekis, atitinkamai sumažėjo 1 fazės miego. Pagerėjo ir subjektyvieji miego vertinimo

rodikliai [16]. Gauti rezultatai panašūs į tyrimo, kuriame moterys stebėtos 3 ciklų pirmosiomis dienomis: per pirmas menstruacijas vaistų nevartojo (bazinis stebėjimas), o per likusias vieną kartą gavo melatonino (gerina miegą, galimai slopina skausmą), o kitą – meloksikamo (NVNU, analgeti-kas). Lyginant su bazinio stebėjimo rezultatais, melatonino arba meloksikamo vartojimas padidino miego trukmę ir jo efektyvumą, sutrumpėjo miego latentiškumas, sumažėjo prabudimų skaičius [17]. Svarbu pabrėžti, kad dėl skausmo prastėja miego kokybė, o visaverčio poilsio stoka dar labiau didina jautrumą skausmui [18]. Dėl šio dvigubo poveikio PD patiriančios moterys dažnai dienos metu skundžiasi mieguis-tumu, dirglumu, sumažėjusiu darbingumu ar prasta nuotaika.

Poveikis darbingumui. Išsilavinimas ir karjera yra ne-ginčijama gyvenimo kokybės dalis. S. Hailemeskel ir kt. tyrime apie 88 proc. respondenčių įžvelgė neigiamą PD įtaką akademinei veiklai. Pavyzdžiui, 80 proc. tiriamųjų dėl skausmo neatvyko į mokymosi įstaigą. Užsiėmimų metu mokymasis nebuvo pakankamai efektyvus, nes daugiau nei pusė merginų skundėsi sunkumu susikoncentruoti, 15 proc. blogiau pasirodė atsiskaitymų metu, o 21 proc. nesugebėjo atlikti namų darbų [19]. Akivaizdi teigiama koreliacija tarp dismenorėjos intensyvumo ir absenteizmo – dėl mažo ar vidutinio skausmo praleidžiama mažiau pamokų, negu dėl didelio. Stipresnis skausmas labiau veikia gebėjimą susikon-centruoti [20]. Kitame tyrime analizuojamas praleistų moky-mosi dienų skaičius: 46 proc. merginų nepasirodė pusę ar 1, 36 proc. 2-3 ir 18 proc. daugiau nei 4 dienas [21]. Manoma, kad moterys JAV dėl PD kasmet praleidžia apie 600 milijonų darbo valandų arba šalis praranda 2 milijardus dolerių [22].

Poveikis fiziniam aktyvumui. Ribotas judėjimas ir iš to kylantis diskomfortas – dar viena PD pasekmė. Dažnai fiziniam aktyvumui įvertinti naudojami įvairūs klausimynai ar dienoraščiai. Šios priemonės grindžiamos individualiais potyriais ir nėra visiškai patikimos. I. Chantler ir kt. rėmėsi alternatyviu metodu – aktigrafija (neinvazinis būdas ste-bėti žmogaus aktyvumo-poilsio ciklus). Tirtos 12 merginų esant PD ir 12 – jos nesant (nė viena reguliariai nesportavo, pagrindinė fizinė veikla – vaikščiojimas), ant klubo segėjo aktyvumo sekiklį 3 dienas esant menstruacijoms ir 3 dienas jų nesant. Paaiškėjo, kad PD grupės fizinis aktyvumas mens-truacijų metu sumažėjo 40 proc., o kontrolinės išliko toks pat, kaip ir įprastinėmis dienomis (nors kai kurios iš jų ir juto silpną skausmą menstruacijų metu). Nustatyta, kad fizinį pasyvumą lemia ne menstruacijos, bet jų metu patiriamas nekontroliuojamas skausmas [23].

Išvados PD turi neigiamą poveikį GK, ypač jei patiriamas skaus-

mas nekontroliuojamas. Svarbu išsiaiškinti, ar taikomas arba 1 pav. PD poveikis su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei

33

pačių pasirinktas PD gydymo būdas yra efektyvus, kad būtų išvengta nerimo ar depresijos ir nereikėtų atsiriboti nuo kas-dienės socialinės (mokykla, darbas) ir fizinės veiklos.

Literatūra 1. Staškutė I. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės samprata,

stebėsenos ir vertinimo metodai bei reikšmė sveikatos politi-koje. Sveikatos politika ir valdymas, 2014(6):7-19.https://doi.org/10.13165/SPV-14-1-6-01

2. Muldoon MF, Barger SD, Flory JD, Manuck SB. What are qualityof life measurements measuring? BMJ 1998;316(7130):542.

https://doi.org/10.1136/bmj.316.7130.5423. Souza CA, Oliveira LM, Scheffel C, Genro VK, Rosa V, Chaves

MF, et al. Quality of life associated to chronic pelvic pain isindependent of endometriosis diagnosis a cross-sectional sur-vey. Health Qual Life Outcomes 2011;9(1):41.

https://doi.org/10.1186/1477-7525-9-414. Baker FC, Driver HS, Rogers GG, Paiker J, Mitchell D.

High nocturnal body temperatures and disturbed sleep inwomen with primary dysmenorrhea. Am J Physiol Metab1999;277(6):E1013-21.https://doi.org/10.1152/ajpendo.1999.277.6.E1013

5. Patel V, Tanksale V, Sahasrabhojanee M, Gupte S, Nevrekar P.The burden and determinants of dysmenorrhoea: a population-based survey of 2262 women in Goa, India. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 2006;113(4):453-63.

https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00874.x6. Unsal A, Ayranci U, Tozun M, Arslan G, Calik E. Prevalence of

dysmenorrhea and its effect on quality of life among a group offemale university students. Ups J Med Sci 2010;115(2):138-45.

https://doi.org/10.3109/030097309034572187. Wong LP. Attitudes towards dysmenorrhoea, impact and tre-

atment seeking among adolescent girls: a rural school-basedsurvey. Aust J Rural Health 2011;19(4):218-23.https://doi.org/10.1111/j.1440-1584.2011.01213.x

8. Iacovides S, Avidon I, Bentley A, Baker FC. Reduced quality oflife when experiencing menstrual pain in women with primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93(2):213-7.https://doi.org/10.1111/aogs.12287

9. Bajalan Z, Moafi F, Moradi Baglooei M, Alimoradi Z. Mentalhealth and primary dysmenorrhea: a systematic review. JPsychosom Obstet Gynecol 2019;40(3):185-94.https://doi.org/10.1080/0167482X.2018.1470619

10. Westling AM, Tu FF, Griffith JW, Hellman KM. The associa-tion of dysmenorrhea with noncyclic pelvic pain accountingfor psychological factors. American Journal of Obstetrics andGynecology 2013;209(5):422.e1-422.e10.https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.08.020

11. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primarydysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update2015;21(6):762-78.

https://doi.org/10.1093/humupd/dmv03912. Reynolds N, Mrug S, Hensler M, Guion K, Madan-Swain

A. Spiritual coping and adjustment in adolescents withchronic illness: a 2-year prospective study. J Pediatr Psychol2014;39(5):542-51.https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsu011

13. Kelly GA, Blake C, Power CK, OʼKeeffe D, Fullen BM. Theassociation between chronic low back pain and sleep. Clin J Pain 2011;27(2):169-81.

https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e3181f3bdd514. Blågestad T, Pallesen S, Lunde L-H, Sivertsen B, Nordhus

I-H, Grønli J. Sleep in older chronic pain patients. Clin J Pain2012;28(4):277-83.https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e3182313899

15. Ishikura IA, Hachul H, Pires GN, Tufik S, Andersen ML. Theimpact of primary dysmenorrhea on sleep and the consequen-ces for adolescent academic performance. J Clin Sleep Med1999;277(3):1013-21.

16. Iacovides S, Avidon I, Bentley A, Baker FC. Diclofenacpotassium restores objective and subjective measures ofsleep quality in women with primary dysmenorrhea. Sleep2009;32(8):1019-26.https://doi.org/10.1093/sleep/32.8.1019

17. Keshavarzi F, Mahmoudzadeh F, Brand S, Sadeghi BahmaniD, Akbari F, Khazaie H, et al. Both melatonin and meloxicamimproved sleep and pain in females with primary dysmenorrhea results from a double-blind cross-over intervention pilotstudy. Arch Womens Ment Health 2018;21(6):601-9.https://doi.org/10.1007/s00737-018-0838-x

18. Sivertsen B, Lallukka T, Petrie KJ, Steingrímsdóttir ÓA,Stubhaug A, Nielsen CS. Sleep and pain sensitivity in adults.Pain 2015;156(8):1433-9.https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000131

19. Hailemeskel S, Demissie A, Assefa N. Primary dysmenorrheamagnitude, associated risk factors, and its effect on academicperformance: evidence from female university students inEthiopia. Int J Womens Health 2016;8:489-96.https://doi.org/10.2147/IJWH.S112768

20. Orhan C, Çelenay ŞT, Demirtürk F, Özgül S, Üzelpasacı E,Akbayrak T. Effects of menstrual pain on the academic perfor-mance and participation in sports and social activities in Turkishuniversity students with primary dysmenorrhea: a case control study. J Obstet Gynaecol Res 2018;44(11):2101-9.https://doi.org/10.1111/jog.13768

21. Banikarim C, Chacko MR, Kelder SH. Prevalence and impactof dysmenorrhea on Hispanic female adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(12):1226-9.https://doi.org/10.1001/archpedi.154.12.1226

22. Dawood MY. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and chan-ging attitudes toward dysmenorrhea. Am J Med 1988;84(5suppl.1):23-9.

34 https://doi.org/10.1016/0002-9343(88)90473-123. Chantler I, Mitchell D, Fuller A. Actigraphy quantifies reduced

voluntary physical activity in women with primary dysmenorr-hea. J Pain 2009;10(1):38-46.https://doi.org/10.1016/j.jpain.2008.07.002

THE IMPACT OF PRIMARY DYSMENORRHEA ON HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE

D. Krutulytė, L.VaraneckienėKeywords: primary dysmenorrhea, quality of life, mental he-

alth, sleep, physical activity.SummaryPrimary dysmenorrhea (painful menstruation in the absence of

organic pelvic pathology) is one of the most common gynecologi-

cal disease. Despite the plethora of scientific evidence about pri-mary dysmenorrhea negative impact on health related quality of life, it is often underestimated or even accepted as a normal part of the menstrual cycle. Influence on mental, physical and social well-being of woman is discussed in this article.


Gauta 2020-04-03

KVIEČIAME PRENUMERUOTI „SVEIKATOS MOKSLŲ” ŽURNALĄ 2020 METAIS!

Žurnalas „Sveikatos mokslai” (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mė-nesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: www.prenumeruok.ltPrenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams – 36 EUR, šešiems mėnesiams – 18 EUR, ketu-riems mėnesiams – 12 EUR, dviem mėnesiams – 6 EUR. Prenumeratos kodas: 5348.Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas.

Redakcija

35


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Daiva Bartkevičienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: gimdos priedų augliai, gimdos priedų ultragarsinis tyrimas, gimdos priedų auglių piktybiškumo rizikos vertinimas.

SantraukaNorint užtikrinti, kad kiaušidžių vėžiu susirgusios pacientės būtų laiku ištirtos ir gydomos, labai svarbu kuo anksčiau įtarti piktybinį susirgimą. Šiam tikslui pasiekti sukurta daugybė gimdos priedų darinių pik-tybiškumo rizikos vertinimo metodų, kurie remiasi ultragarsinio tyrimo, vėžio žymenų kraujyje koncen-tracijos, klinikiniais pacienčių duomenimis atskirai ir įvairiose kombinacijose. Taip siekiama sumažinti sprendimo priklausomybę nuo tyrėjo patirties ir įver-tinti, kuriuo atveju saugu stebėti konservatyviai, kada galima operuoti nespecializuotame centre, o kada vertėtų pacientę siųsti į onkologinės ginekologijos centrą tolesniam ištyrimui ir optimaliam gydymui, taip pagerinant ligos prognozę.

ĮvadasKiaušidžių vėžys yra viena iš didžiausią mirtingumą

sukeliančių vėžinių ginekologinių ir kitų onkologinių ligų. Pasaulyje jis užima aštuntą vietą tarp moterų susirgimų ir mirčių nuo vėžio [1]. Ligos prognozė priklauso nuo stadijos, kurioje ši liga diagnozuojama. Kiaušidžių vėžys dažniausiai diagnozuojamas pažengusios stadijos, kai 5 metų išgyve-namumas tesiekia 3-19 procentų. Jei jis nustatomas I ar II stadijos, atliekant histerektomiją su ovarektomija, kai liga dar neišplitusi už kiaušidžių ribų, 5 metų išgyvenamumas siekia 40-90 procentų [2]. Iki šiol nėra efektyvaus kiaušidžių vėžioišankstinės patikros metodo, nors jo ieškoma. DidžiojojeBritanijoje buvo atliktas didelės apimties randomizuotaskontroliuojamas tyrimas, publikuotas 2016 metais Lancetžurnale. Tyrimo, kuriame dalyvavo 202,638 (50-74 metų)moterys, išvadose teigiama, kad kasmetinis serumo CA 125

koncentracijos vertinimas, taikant kiaušidžių vėžio algoritmą (angl. - Risk of ovarian cancer algorithm, sutrump. ROCA), galėtų sumažinti mirtingumą apie 20 procentų, tačiau autorių nuomone, vis dar trūksta duomenų patvirtinti šio modelio efektyvumą [3].

Kitas svarbus veiksnys, turintis įtakos prognozei, yra tin-kamas pradinio gydymo ir jo vietos parinkimas. Yra studijų, rodančių, kad pacienčių, kurios gydomos specializuotame onkoginekologijos centre ir operuojamos patyrusio chirurgo onkologo ginekologo, sergamumas ir mirštamumas yra ma-žesnis, o bendrasis išgyvenamumas didesnis [4-5].

Studijos, atliktos Jungtinėse Amerikos Valstijose duome-nimis, daugiau nei pusei kiaušidžių vėžiu sergančių pacienčių pirminę operaciją atlieka chirurgai, kurie specializuojasi tik bendroje ginekologinėje chirurgijoje, todėl didesnei daliai ligonių gydymo pradžioje atliekamas neadekvatus chirurginis stadijavimas arba suboptimali citoredukcinė operacija [6].

Kad galima būtų parinkti optimalų gydymą, labai svarbus priešoperacinis diagnozės įtarimas. Paribinio tipo navikas gali būti gydomas mažiau agresyviai, nei invazyvūs navikai, ypač jei pacientė pageidauja išsaugoti vaisingumą [7]. Kai kuriais atvejais I stadijos kiaušidžių vėžys gali būti gydomas konservatyviau, negu pažengusių stadijų atvejais, o vėžio, metastazavusio į kiaušides iš kitų organų, gydymas priklau-sys nuo pirminio naviko vietos ir tipo. Tikslesnis diagnozės įtarimas prieš operaciją padidintų galimybę pacientei gauti tinkamiausią gydymą. Šiam tikslui prieš operacinį gydymą dažnai atliekami tokie tyrimai, kaip magnetinio rezonanso tomografija (toliau – MRT), kompiuterinė tomografija (to-liau – KT), tačiau yra studijų, rodančių, kad kai kuriais atve-jais ultragarsinis tyrimas taip pat teikia galimybę patikimai įvertinti, kokio tipo ir kiek išplitęs gimdos priedų darinys yra stebimas [8]. Iki šiol paplitusi bendroji nuomonė, kad patyrusio eksperto atliktas ir įvertintas ultragarsinis tyrimas yra jautriausias ir specifiškiausias būdas atskirti piktybinį gimdos priedų naviką nuo gerybinio [9-10]. Šis metodas ne

GIMDOS PRIEDŲ PIKTYBIŠKUMO RIZIKOS VERTINIMAS, NAUDOJANT ULTRAGARSINIUS TYRIMUS BEI KLINIKINIŲ IR

BIOCHEMINIŲ TYRIMŲ DUOMENIS

Laura Kronlachner, Gina Opolskienė, Daiva BartkevičienėVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto

Akušerijos ir ginekologijos klinika

36

visada lengvai prieinamas, todėl per pastaruosius 25 metus buvo kuriami metodai, kurie remiasi morfologine kiaušidžių darinio išvaizda ultragarsinio tyrimo metu [11-15]; indeksai, įtraukiantys informaciją apie vėžio žymens CA 125 kon-centraciją, menopauzės statusą ir ultragarsinius radinius [16]; matematiniai modeliai, naudojantys logistinę regresiją [17], kompiuterinius neuroniškuosius tinklus [18] ir kitus kompleksinius vertinimus [19]. Taip siekiama sumažinti sprendimo priklausomybę nuo tyrėjo patirties ir efektyviai įvertinti, kuriuo atveju yra saugus stebėjimas ar operacija nespecializuotame centre, o kada vertėtų pacientę siųsti į onkoginekologijos centrą tolesniam ištyrimui ir optimaliam gydymui ir taip pagerinti ligos prognozę.

Darbo tikslas – apžvelgti šiuo metu naudojamus gim-dos priedų darinių piktybiškumo rizikos vertinimo metodus, pristatyti jų atsiradimo istoriją, privalumus bei trūkumus.

Tyrimo medžiaga ir metodaiAtlikta literatūros šaltinių apžvalga ir analizė. Publikacijų

paieška anglų kalba atlikta Medline, PubMed, Medscape duomenų bazėse ir specializuotoje informacijos paieškos sistemoje Google Scholar. Paieškai naudotos raktažodžių kombinacijos: adnexal mass and malignancy risk, ovarian malignancy risk, adnexal mass and ultrasound assessment, ovarian mass and ultrasound assessment. Išsamesnei analizei atrinkti straipsniai, kuriuose pristatomi ar nagrinėjami gim-dos priedų auglių piktybiškumo rizikos vertinimo metodai.

Tyrimo rezultataiStandartizuotų kriterijų atsiradimas. Ultragarsinis

tyrimas yra pirminis metodas, nustatant ir charakterizuojant gimdos priedų darinius [20]. Labai ilgai nebuvo bendrųjų ginekologinio ultragarsinio tyrimo vaizdų vertinimo kriterijų.

Įvairios studijos naudojo skirtingus terminus, didžioji dalis jų buvo retrospektyvios, todėl rezultatai buvo gaunami skirtingi, sunkiai visuotinai pritaikomi, studijas buvo sunku lyginti tarpusavyje. Prieš 20 metų D. Timmerman, L. Valentin ir T. Bourne įkūrė Tarptautinę kiaušidžių navikų analizės grupę (toliau – IOTA, angl. International ovarian tumor analysis group), kurios pirmasis tikslas buvo sukurti standartizuotą terminiją. 2000 metais ši grupė paskelbė straipsnį, pristačiusį terminus, apibrėžimus ir matavimus apibūdinti ultragarsinius gimdos priedų darinių vaizdus [21]. Vėliau ši mokslininkų tyrėjų grupė, naudodama pristatytus terminus, sukūrė ke-letą lengvai praktikoje pritaikomų metodų, kurie savo pa-tikimumu beveik prilygo eksperto vertinimui [22]. IOTA pristatytų terminų vartojimas pasiteisino, nes buvo gaunami panašūs metodų efektyvumo rezultatai tiek vidinėse, tiek išorinėse IOTA grupės organizuojamose studijose.

Tipiški ultragarsiniai požymiai. Svarbus pirmųjų IOTA grupės studijų pastebėjimas buvo tai, kad beveik pusė kiau-šidžių darinių turi ultragarsinių požymių, pagal kuriuos juos galima užtikrintai priskirti tam tikrai kategorijai. Pavyzdžiui, „tipiškos“ dermoidinės cistos, „tipiškos“ endometriomos ir vėlyvųjų stadijų piktybiniai kiaušidžių navikai turi labai būdingus ultragarsinius požymius, kuriuos kiekvienas tyrėjas turėtų iškart atpažinti. Retrospektyviai buvo identifikuoti 6 tipiški požymiai, galintys tyrimo metu užtikrinti diagnozę, kai nebereikia kitų modelių, tyrimų ar antrosios nuomonės: keturi požymiai apibūdina dažnus gerybinius auglius, o du – piktybinius (1 lentelė). Pritaikius šiuos požymius retros-pektyviai IOTA grupės tyrimų duomenims, kiekvienas iššių 6 požymių pademonstravo puikų diagnostinį tikslumąnustatant, ar darinys buvo gerybinis, ar piktybinis. Jei šiuospožymius dariniui pritaikyti buvo įmanoma, jautrumasbuvo 98, o specifiškumas – 97 procentai. Jei nei vieno iššių požymių pritaikyti neįmanoma, arba jei pritaikyti galimapožymius apibūdinančius ir gerybinį, ir piktybinį procesą,diagnozės čia ir dabar nustatyti negalima ir reikia taikytikitus metodus [24].Požymis Išvada

1. Vienkamerinis darinys, užpildytas„grūsto stiklo“ echogeniškumo turiniupremenopauzėje

Endometrioma

2. Vienkamerinis mišraus echogeniškumodarinys su akustiniais šešėliais premeno-pauzėje

Gerybinė cistinė teratoma

3. Vienkamerinė cista su lygiomis sienelė-mis, diametras <10 cm

Paprasta cista arba cistadenoma

4. Dinamikoje išliekantis vienkamerinisdarinys lygiomis sienelėmis

Gerybinis darinys

5. Darinys su bent vidutine kraujotaka irascitas

Piktybinis darinys

6. Pacientės amžius per 50 metų ir vėžiožymens koncentracija per 100 U/ml

Piktybinis darinys

1 lentelė. Tipiški ultragarsiniai požymiai [24]

Piktybiškumo požymiai Gerybiškumo požymiaiM1 Netaisyklingas

solidinis auglysB1 Vienkamerinis auglys

M2 Stebimas ascitas B2 Didžiausias solidinio kompo-nento diametras < 7 mm

M3 Stebimos mažiau-siai 4 išaugos

B3 Akustiniai šešėliai

M4 Netaisyklingas daugiakameriais solidinis auglys >100 mm

B4 Taisyklingas daugiakamerinis auglys < 100 mm

M5 Gausi kraujotaka B5 Nėra kraujotakos

2 lentelė. Paprastosios taisyklės [25]

37

Paprastosios taisyklės. Kitas IOTA grupės darbo tikslas buvo sukurti taisykles, padedančias vien pagal ultragarsinius darinio bruožus priskirti jį gerybiniams arba piktybiniams au-gliams ir taip greitai ir efektyviai nuspręsti, kurias pacientes galima saugiai operuoti nespecializuotame centre, o kurias siųsti eksperto įvertinimui. Taip buvo sukurtos Paprastosios ultragarsinės taisyklės (angl. Simple rules), kurių pagalba 76-89 proc. procentus kiaušidžių auglių galima suklasifi-kuoti į piktybinius ir nepiktybinius [25]. Pagal Paprastąsiastaisykles, jeigu yra nors vienas M požymis, nėra B požymių,tai auglys piktybinis, o jeigu yra nors vienas B požymis,nėra M požymių, tai auglys gerybinis, bet jeigu yra ir M, irB požymių, arba nėra jokių, tai darinys neklasifikuojamas(2 lentelė).

Metodo pranašumas yra tas, kad jį lengva pritaikyti iš karto atliekant tyrimą, nereikia duomenų perkelti į progra-mėlę ar kompiuterį. Nereikalinga ir Ca 125 vertė, naudojama kai kuriuose kituose vertinimo modeliuose. Svarbu tai, kad atlikus studijas patvirtinta, jog šį metodą efektyviai gali nau-doti ir nepatyrę vertintojai [26].

Metodo trūkumas yra tas, kad apie 11-24 proc. auglių pagal Paprastąsias taisykles neįmanoma priskirti gerybi-niams arba piktybiniams. Kai taisyklių pritaikyti nepavyksta, efektyviausia taktika yra siųsti pacientes III lygio specialisto (eksperto) vertinimui. Šios strategijos efektyvumas buvo panašus į tą, kurį pasiekia patyręs ekspertas, vertindamas visus darinius (jautrumas atitinkamai 91% ir 90%, speci-fiškumas – 93% ir 93%) [27]. Svarbu paminėti, kad norint teisingai pritaikyti Paprastąsias taisykles, svarbu žinoti, kaip tinkamai įvertinti auglio kraujotaką. Reikalavimai kraujota-kos vertinimui pateikiami 3 lentelėje.

Kraujotaka gali būti periferinė arba centrinė. Centrine vadinama kraujotaka, kuri stebima solidinėse darinio dalyse, pertvarose ar papilinėse išaugose.

Logistinės regresijos modelis. Kitas IOTA grupės su-kurtas vertingas metodas, skirtas atskirti piktybinius dari-nius nuo gerybinių, yra logistinės regresijos modelis (toliau – LR2). Pagal jį vertinami 6 kriterijai: amžius (1), ascitas

(2), kraujotakos buvimas solidinėje papilinėje struktūroje (3), maksimalus solidinio komponento diametras (4), ne-taisyklingos vidinės cistos sienos (5), akustiniai šešėliai (6).

Tiek Paprastosios taisyklės, tiek IOTA LR2 modelis stu-dijose pademonstravo puikų diagnostinį tikslumą ir netgi buvo reikšmingai tikslesni, nei piktybiškumo rizikos indek-sas (toliau – PRI, angl. Risk of malignancy index, sutrump. RMI). Rezultatai buvo panašūs į III lygio ultragarso eksperto vertinimą [28, 29]. LR2 modelio pranašumas, lyginant su Paprastosiomis taisyklėmis, yra tas, kad juo galima įvertinti visus darinius, tačiau tam reikia specialios programos, į kurią įvedus reikiamus kriterijus, apskaičiuojama piktybiškumo rizika.

IOTA grupė, apibendrindama atliktus tyrimus, 2012 metais sukūrė 3 žingsnių strategiją gimdos priedų auglių vertinimui, kuri buvo prospektyviai validuota grupės IV fazės tyrimų metu. Pirmajame žingsnyje rekomenduojama naudoti tipiškus požymius. Jeigu jų pritaikyti neįmanoma, reikia naudoti Paprastąsias taisykles. Nepavykus pritaikyti ir jų, pacientę rekomenduojama siųsti eksperto konsultacijai (1 pav.) [24].

ADNEX modelis. Tolimesnis IOTA grupės tikslas buvo sukurti modelį atskirti gerybinius darinius nuo piktybinių ir apskaičiuoti tikimybę, kad kiaušidžių auglys yra paribinis, I stadijos, II-IV stadijos, arba metastazinis ir taip optimizuoti tolesnę pacienčių priežiūrą. ADNEX modelis buvo pristatytas 2014 metais, pagal jį vertinami 9 kriterijai [30]: 1. Amžius. 2. Centro lygis (specializuotas onkoginekologijos centrasar ne). 3. Maksimalus auglio diametras (mm). 4. Solidiniokomponento maksimalus diametras (mm). 5.Daugiau nei10 auglio kamerų (taip/ne). 6. Solidinių išaugų skaičius(0,1,2,3,>3). 7. Akustiniai šešėliai (taip/ne). 8. Ascitas (taip/ne). 9. Ca 125 vertė (nebūtina).

Šiame modelyje naudojama CA 125 vertė. Svarbu žinoti, kad riziką galima skaičiuoti ir nesant šios vertės. Tai nedaro įtakos gerybinių darinių diferencijacijai nuo piktybinių. Nu-statyta, kad šią funkciją ADNEX modelis atlieka net šiek tiek geriau, nei LR2 modelis ir Paprastosios taisyklės [31]. Jei yra didelė piktybinio naviko rizika, tai ADNEX modelio papildy-mas CA 125 verte padėtų patikimiau diferencijuoti piktybinio

Reikalavimai• Naudojamas spalvinis arba jėgos (jautresnis) dopleris• Ultragarsinių bangų pasikartojimo dažnis (angl. PRF) 0,6-

0,9kHz• Nustatyti doplerio stiprumą (angl. doppler gain) vos žemiau

artifaktų atsiradimo ribosĮvertinimas

• Kraujotakos nėra = 1• Minimali kraujotaka = 2• Vidutinė kraujotaka = 3• Gausi kraujotaka = 4

3 lentelė. Kraujotakos matavimo ypatumai [21]

1 pav. IOTA grupės rekomenduojamas trijų žingsnių vertinimas [24]

38

naviko tipą: paribinis, I stadijos, II-IV stadijos ar metastatinis [30]. Svarbu žinoti kai kuriuos ADNEX modelio pa-teikiamų rezultatų vertinimo aspektus. Retų patologijų, tokių kaip paribiniai ar metastatiniai navikai, absoliuti ri-zika (ADNEX modelio) rezultatuose niekada nebus tokia aukšta, kaip pvz., 80 procentų. Tai susiję su žema bazine tokio auglio rizika populiacijoje. Pa-vyzdžiui, antrinio metastazinio kiauši-džių vėžio bazinė rizika yra tik 4 proc., todėl ADNEX modelis neapskaičiuos tokios aukštos šios kategorijos auglio rizikos, kaip II-IV stadijos kiaušidžių vėžio, kurio bazinė rizika yra 14,4 pro-cento. Kuriant ADNEX modelį, aukš-čiausia absoliuti antrinio metastazinio kiaušidžių vėžio rizika buvo 44,6 pro-cento, todėl svarbu žiūrėti į santykines rizikos reikšmes, t.y. į absoliučios ir bazinės rizikos santykį. Ši santykinės rizikos reikšmė ADNEX modelio re-zultatuose pateikiama šalia absoliučios reikšmės [32]. Svarbu atkreipti dėmesį, kad rezultatuose pirmiausia pateikiama absoliuti piktybiškumo rizika, išreikšta procentais, tačiau nėra konkrečių re-komendacijų, kokia priežiūros taktika tinkamiausia kiekvienu atveju. Šiuos sprendimus turi priimti gydytojas, ap-taręs rezultatus su paciente, taip pat konkreti priežiūros taktika galėtų būti numatyta vietiniuose protokoluose ir metodikose. Pavyzdžiui, ADNEX modelyje nenumatyta, kada pacientė turėtų būti siunčiama onkoginekologo konsultacijai: kai piktybiškumo rizika yra 10, ar kai 15 procentų? Pirmuoju atveju bus pasiekta didesnio jautrumo, o antruoju – didesnio specifiškumo.Optimali priežiūros taktika priklausonuo pacientės, institucijos, o gal netnuo šalies sveikatos sistemos poreikiųir galimybių.

GI-RADS (angl. Gynecologic imaging reporting and data system). IOTA grupė nėra vienintelė, bandžiusi susisteminti ultragarsinio gimdos priedų tyrimo vertinimą ir interpreta-

vimą. 2009 metais pristatyta GI-RADS sistema, kurios autorių tikslas, panašiai kaip ir sukūrus krūtų ultragarsinio tyrimo vertinimo sistemą BI-RADS, buvo pagerinti sonoskopuotojų ir sonoskopijai siunčiančių klinicistų komunikaciją. Šiuo metodu siekiama suskirstyti gimdos priedų darinius į 5 kategorijas, leidžiančias numatyti piktybiškumo riziką bei pasiūlyti gydymo ar stebėjimo taktiką (4 lentelė) [33].

Prie metodo privalumų galima priskirti tai, kad jis remiasi standartizuota IOTA grupės terminija ir kriterijais. Yra studijų, rodančių aukštą metodo jautrumą (84,9-100%) bei specifiškumą (84,3-100%) ir teigiančių, kad metodas yra mažiausiai tokio pat efektyvumo, kaip IOTA grupės metodų [34-35]. Teigiama, kad GI-RADS kriterijus lengviau išmokti, nei IOTA kriterijus. Nereikalingi ir kiti klinikiniai ar laboratoriniai duomenys, tad įvertinimą galima atlikti iškart. Tai yra vienas iš dviejų metodų, kuriuose numatyta stebėjimo ar gydymo taktika (kitas, O-RADS metodas, aptariamas toliau), tačiau dar nėra studijų, įrodančių, kad laikantis tokios taktikos, ligos baigtis pagerėja [36]. GI-RADS sistemos privalumai yra labai sąlyginiai, nes metodas sukurtas ir validuotas tik vertinant ultragarsinio tyrimo ekspertams [37]. Nemažą vertinimo dalį sudaro subjektyvioji nuomonė ir tai daro didelę įtaką, skirstant auglius į GI-RADS 1-3 kategorijas [38-39]. Be to, eksperto nuomonė ir taip yra vienas iš patikimiausių vertinimo metodų. Šis metodas sukurtas labiau sveikatos priežiūros sistemoms, kuriose tyrimą atlieka ultragarso specialistas, kon-sultuojantis klinicistus, kurie patys tyrimo neatlieka, o tik skaito sonoskopuotojo

Klasifikacija Morfologiniai požymiai Pikty-biškumo

rizika

Klinikinė taktika

GI-RADS 1 Normalios kiaušidės, nestebima gimdos priedų darinių

0 -

GI-RADS 2 Klasikinis funkcinės kilmės cistos vaizdas (pvz., folikulas, geltonkūnis ar hemoraginė cista)

<1 Manoma, kad kilmė funkcinė, reikalinga ultragarso kontrolė

GI-RADS 3 Klasikinis dažnai pasitaikančių gerybinių darinių vaizdas (pvz., endometrioma, brandi teratoma, paprasta cista, hidrosalpingsas, paraovarinė cista, peritoninė pseu-docista, mioma ant kojytės ar uždegiminės dubens ligos požymių turinti patologija)

1-4 Manoma, kad išlieka bėgant laikui, reika-

lingas operacinis pašalinimas (geriausia laparoskopinė oper-

acija)

GI-RADS 4 Dariniai, kurių negalima priskirti GI-RADS 1-3 kategorijoms ir kurie turi 1 ar 2 piktybiškumo požymius

5-20 Siuntimas on-koginekologui,

papildomi vaizdo tyrimai (KT ar MRT); operacinis gydymas

GI-RADS 5 Dariniai, turintys 3 ir daugiau piktybiškumo požymių

>20 Siuntimas onk-oginekologui,

papildomi vaizdo tyrimai (KT ar MRT); operacinis gydymas

Piktybiškumo požymiai: 1) storos papilos; 2) storos pertvaros; 3) solidinės sritys; 4) centrinė vaskuliarizacija (žemiausias rezistentiškumo indeksas(RI) <0,5); 5) ascitas.

4 lentelė. GI-RADS vertinimo sistema [33]

39

išvadas. Tokia konsultavimo sistema Lietuvoje nėra priimta.O-RADS (angl. Ovarian-adnexal reporting and data sys-

tem). IOTA grupės pristatyta terminija nelabai prigijo JAV ir Kanadoje, tad 2018 m. Amerikos radiologijos kolegija (angl. American college of radiology, sutrump. ACR), nu-sprendusi išspręsti šią problemą, sukūrė tarptautinę ekspertų grupę, kurioje dalyvavo ir IOTA grupės įkūrėjai. Tikslas buvo sukurti terminiją, kuri padėtų visame pasaulyje stan-dartizuotai vertinti gimdos priedų patologiją, panašiai kaip BI-RADS išsprendė nesutarimus, diagnozuojant ir gydant krūties vėžį. Terminijos pagrindas buvo kiek patikslintos ar išplėstos IOTA suformuluotos apibrėžtys. Ši terminija buvo pavadinta O-RADS, o jos atsiradimas sudarė sąlygas vi-same pasaulyje standartizuotai vertinti ultragarsinius gimdos priedų vaizdus [23]. Vėliau, 2020 metų sausį, ta pati grupė sukūrė ir paskelbė gimdos priedų auglių klasifikacijos ir priežiūros taktikos sistemą. Ji leidžia bet kokį gimdos priedų auglį priskirti vienai iš šešių kategorijų pagal piktybiškumo riziką (O-RADS 0-5). Kiekvienam atvejui numatyta toli-mesnės priežiūros taktika [53].

Ši sistema nuo GI-RADS skiriasi tuo, kad joje pateikiami konkretūs diagnostiniai kriterijai net ir mažos piktybiškumo rizikos augliams, taip sumažinant metodo subjektyvumą. Dėl to sistema yra daug platesnė ir sunkiau įsimenama (dėl apimties ji šiame straipsnyje nepateikiama, rekomenduojama žiūrėti šaltinį [53]). Pacienčių priežiūros rekomendacijos, taip pat kaip ir GI-RADS atveju, labiau tinka radiologams (nes, pavyzdžiui, rekomenduojama siųsti ginekologo kon-sultacijai). Kai kuriomis rekomendacijomis gali pasinaudoti ir ginekologai (pavyzdžiui, ultragarsinio tyrimo kontrolė po 8-12 savaičių). Svarbu paminėti, kad metodas sukurtas retrospektyviai naudojant IOTA grupės 1-3 fazės tyrimų duomenis ir buvo nustatyta, kad, norint priskirti auglį tam tikrai kategorijai, jį vertinti galima ne tik pagal O-RADS kriterijus, bet ir pagal ADNEX modelį (5 lentelė). Numatyta, kad O-RADS sistema turėtų naudotis patyręs radiologas, o ADNEX modelis tinkamas ir mažiau patyrusiems gydyto-jams [54], tad šiuos metodus galima taikyti kartu.

Piktybiškumo rizikos indeksas. Yra gimdos priedų au-glių piktybiškumo rizikos vertinimo metodų, kurie remiasi

ne tik ultragarsiniu tyrimu. PRI skaičiuojamas analizuojant ultragarsinio tyrimo vaizdus, menopauzės statusą ir CA 125 žymens vertę.

Pirmasis PRI buvo sukurtas I. Jacobs 1990 metais ir va-dinamas PRI 1. S. Tingulstad komanda 1996 metais pristatė PRI 2, kuris 1999 metais buvo modifikuotas ir pristatytas kaip PRI 3. Y. Yamamoto vadovaujama komanda sukūrė savo PRI. Jie pridėjo auglio dydžio parametrą ir pavadino indeksą PRI 4 [40].

PRI buvo plačiai taikomas vertinant gimdos priedų da-rinio piktybiškumo riziką daugelyje šalių. 2009 m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje prieita prie išvados, kad PRI yra ge-riausias tyrimas sprendžiant, kurias pacientes reikia siųsti į tretinio lygio onkoginekologijos centrą. Nors PRI remiasi ultragarsiniu tyrimu, didelę įtaką rezultatui daro ir CA 125 žymens koncentracija [41]. Verta priminti, kad dauguma studijų, vertinusių PRI efektyvumą, atliktos dar nenaudojant standartizuoto ultragarsinių vaizdų terminijos aprašymo, tad rezultatai gali būti skirtingi būtent dėl šios priežasties, o ke-turi indekso variantai sunkina metodo efektyvumo apibendri-nimą. Kadangi šis vertinimo metodas buvo plačiai paplitęs, IOTA grupės 3 fazės tyrimų tikslas buvo palyginti įvairius IOTA grupės diagnostinius metodus ir PRI prospektyviniame didelės apimties tyrime (n = 2403). Rezultatai parodė, kad IOTA grupės metodai leidžia tiksliau diferencijuoti gerybi-nius ir piktybinius darinius, nei PRI [31]. Įvertinus tokius trūkumus, kaip standartizacijos stoka bei CA 125 poreikis indeksui apskaičiuoti, tikėtina, kad IOTA modelius naudoti patogiau. Be to, IOTA modelių pranašumas dar ir tas, kad jų aukštas efektyvumas validuotas ir išorinėse studijose, t.y. studijose, atliktose kituose centruose, o ne metodą su-kūrusiuose [42].

Vėžio žymenys. Vertinant gimdos priedų auglių piktybiš-kumo riziką, naudojamas vėžio žymuo CA 125. Šio žymens koncentracija, sergant ankstyvosios stadijos kiaušidžių vėžiu, padidėja mažiau nei 50 proc. atvejų, o apie 20 proc. epitelinio kiaušidžių vėžio atvejų jis būna nepadidėjęs ir tai mažina žymens jautrumą [43-44]. CA 125 koncentracija padidėja ir daugelio gerybinių ginekologinių susirgimų atvejais, o tai mažina žymens specifiškumą [44].

IOTA grupė atliko keletą studijų, norėdama įvertinti CA 125 vėžio žymens koncentracijos nustatymo naudą, skirstant kiaušidžių auglius į piktybinius ir gerybinius. Pavyzdžiui, CA 125 žymuo buvo įtrauktas į IOTA grupės logistinės regresijos modelį, tačiau, tai atlikus, modelio efektyvumas nepagerėjo nei vienoje amžiaus grupėje [45]. CA 125 reikšmės žinojimas nepagerino eksperto ultragarsinio tyrimo vertinimo tiks-lumo [47]. Nustatyta, kad CA 125 koncentracijos reikšmės patikimai gali atskirti tik II-IV stadijos piktybinius auglius nuo gerybinių, išskyrus abscesus ir endometriomas [48].

O-RADSkategorija

Piktybiškumo rizika pagal ADNEX modelį

0 Neįmanoma įvertinti1 Normali kiaušidė2 <1%3 1- <10%4 10- <50%5 ≥50%

5 lentelė. O-RADS sistemos ir ADNEX modelio ryšys [53]

40

Jei įtariama piktybinė patologija, naudinga žinoti CA 125 koncentraciją ir pagal jos pokyčius dinamikoje vertinti ga-limą auglio progresavimą [49].

Kiaušidžių vėžio rizikos algoritmas. Išstudijavus dau-gybę biožymenų, susijusių su kiaušidžių vėžiu, nustatyta, kad HE4 ir CA 125 kombinacijos įvertinimas yra jautresnis metodas, norint nustatyti kiaušidžių auglio piktybiškumo riziką, nei tik CA 125 vertė ar kitos žymenų kombinacijos [50]. Remiantis šia preliminaria informacija, buvo sukurtas kiaušidžių vėžio rizikos algoritmas (toliau – ROMA, angl. Risk of ovarian malignancy algorithm) [51]. Jis skirtas nu-statyti HE4, CA 125 vertes premenopauzėje ir menopauzėje. Šis algoritmas pademonstravo didesnį jautrumą, nustatant kiaušidžių vėžį, nei pirmasis PRI, o specifiškumas buvo 75 procentai [52]. Daugybė studijų tyrė šio metodo efektyvumą ir buvo gauti nevienodi rezultatai. Kai kurie tyrimai patvir-tino ROMA tikslumą, o kiti nustatė, kad šis algoritmas ne-pranašesnis už kitus metodus. Studijoje, kuri naudojo IOTA grupės duomenų bazę, nustatyta, kad subjektyvusis eksperto ultragarsinio tyrimo vertinimas buvo tikslesnis, nei ROMA [55]. Geriausių rezultatų šiuo metodu pasiekta vertinant pik-tybinių navikų riziką po menopauzės: metodo jautrumas buvo 92,5 proc. (95% CI: 86.6 – 96.3%), specifiškumas – 74,7 proc. (95% CI:66.9-81.4%). Vertinant pacienčių būklę iki menopauzės, metodo tikslumas buvo gerokai mažesnis, nei IOTA grupės sukurtų metodų [22]. Vienas iš šio metodo pranašumų – visiškas objektyvumas, nepriklausomas nuo subjektyvaus vertinimo.

Išvados1. Kuo tikslesnė gerybinių ir piktybinių gimdos priedų

auglių diferenciacija yra svarbiausias veiksnys, numatant tinkamiausią pacientės priežiūrą. Teisingai įtarus gerybi-nius auglius, išvengiama nereikalingos operacijos ir su ja susijusios neigiamos psichologinės įtakos bei papildomų išlaidų. Teisingai įtarus piktybinius auglius ir anksti nusiun-tus pacientes į specializuotus centrus, joms laiku suteikiama optimaliausia pagalba.

2. Vertinant gimdos priedų auglių piktybiškumo riziką,didžiausios apimties studijas yra atlikusi IOTA grupė. Jos išplėtoti metodai yra jautrūs ir specifiški, tad gali būti taikomi klinikinėje praktikoje. Naudingas ir CA 125 koncentracijos tyrimas, nes jis ne tik gali patikslinti ADNEX modelio re-zultatus, bet ir leisti stebėti auglio progresavimą.

3. Nepaisant sukurtų modelių ir metodų efektyvumo,kiekvieną klinikinę situaciją reikėtų vertinti ir individualiai, nes pacientės gerovė visada svarbiausia.

Literatūra1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal

A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates ofincidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 coun-tries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018; 68(6):394-424.https://doi.org/10.3322/caac.21492

2. CRUK. Cancer statistics: ovarian cancer survival statistics.2019. https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/ovarian-cancer/survival

3. Jacobs IJ, Menon U. Collaborative trial of ovarian cancerscreening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. Lancet2016; 387:945-56.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01224-6

4. Paulsen T, Kjaerheim K, Kaern J, Tretli S, Trope C. Improvedshort-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J GynecolCancer 2006; 16(1):11-17.https://doi.org/10.1136/ijgc-00009577-200602001-00002

5. Engelen MJ, Kos HE, Willemse PH, Aalders JG, de Vries EG,Schaapveld M, et al. Surgery by consultant gynecologic onco-logists improves survival in patients with ovarian carcinoma.Cancer 2006; 106(3):589-598.https://doi.org/10.1002/cncr.21616

6. Carney ME, Lancaster JM, Ford C, Tsodikov A, Wiggins CL.A population-based study of patterns of care for ovarian can-cer: who is seen by a gynecologic oncologist and who is not?Gynecol Oncology 2002; 84(1):36-42.https://doi.org/10.1006/gyno.2001.6460

7. Tinelli R, Tinelli A, Tinelli FG, Cicinelli E, Malvasi A. Conser-vative surgery for borderline ovarian tumors: a review. Gynecol Oncology 2006;100:185-191.https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2005.09.021

8. Manegold-Brauer G, Bellin AK, Tercanli S, Lapaire O, Hein-zelmann-Schwarz. The special role of ultrasound for screening,staging and surveillance of malignant ovarian tumors: dis-tinction from other methods of diagnostic imaging. Archivesof Gynecology and Obstetrics 2014;289:491-498.https://doi.org/10.1007/s00404-013-3081-8

9. Valentin L, Hagen B, Tingulstad S, Eik-Nes S. Comparisonof 'pattern recognition' and logistic regression models fordiscrimination between benign and malignant pelvic masses:a prospective cross validation. Ultrasound Obstet Gynecol2001;18:357-365.https://doi.org/10.1046/j.0960-7692.2001.00500.x

10. Timmerman D. The use of mathematical models to evaluatepelvic masses; can they beat an expert operator? Best Pract ResClin Obstet Gynaecol 2004;18:91-104.https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2003.09.009

11. DePriest PD, Shenson D, Fried A, Hunter JE, Andrews SJ,Gallion HH, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. A morp-hology index based on sonographic findings in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993;51:7-11.https://doi.org/10.1006/gyno.1993.1238

41 12. Ferrazzi E, Zanetta G, Dordoni D, Berlanda N, Mezzopane R,

Lissoni AA. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a mul-ticenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:192-197.https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.1997.10030192.x

13. Finkler NJ, Benacerraf B, Lavin PT, Wojciechowski C, KnappRC. Comparison of serum CA 125, clinical impression, andultrasound in the preoperative evaluation of ovarian masses.Obstet Gynecol 1988;72:659-664.

14. Granberg S, Norstrom A, Wikland M. Tumors in the lowerpelvis as imaged by vaginal sonography. Gynecol Oncol1990;37:224-229.https://doi.org/10.1016/0090-8258(90)90337-K

15. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Westhoff C, WarrenWB. Transvaginal sonographic characterization of ovariandisease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-76.

16. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Gru-dzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA125, ultrasound and menopausal status for the accurate pre-operative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol1990;97:922-929.https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1990.tb02448.x

17. Timmerman D, Bourne TH, Tailor A, Collins WP, Verrelst,H, Vandenberghe K, Vergote I. A comparison of methods forpreoperative discrimination between malignant and benignadnexal masses: the development of a new logistic regressionmodel. Am J Obstet Gynecol 1999;181:57-65.https://doi.org/10.1016/S0002-9378(99)70436-9

18. Timmerman D, VerrelstH, Bourne TH,DeMoor B, CollinsWP,Vergote I, Vandewalle J. Artificial neural network models forthe preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:17-25.https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.1999.13010017.x

19. Lu C, Van Gestel T, Suykens JA, Van Huffel S, Vergote I,Timmerman D. Preoperative prediction of malignancy of ova-rian tumors using least squares support vector machines. ArtifIntell Med 2003;28:281-306.https://doi.org/10.1016/S0933-3657(03)00051-4

20. ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses.Obstet Gynecol 2007;110:201-214.https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000263913.92942.40

21. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, VerrelstH, Vergote I; International ovarian tumor analysis (IOTA)group. Terms, definitions and measurements to describe thesonographic features of adnexal tumors: a consensus opinionfrom the International ovarian tumor analysis (IOTA) group.Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:500-505.https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.2000.00287.x

22. Kaijser J, Bourne T, Valentin L, Sayasneh A, Van Holsbeke C,Vergote I, Testa AC, Franchi D, Van Valster B, Timmerman D. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer: a summary

of the International ovarian tumor analysis (IOTA) studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:9-20.

https://doi.org/10.1002/uog.1232323. Andreotti RF, Timmerman D, Benacerraf BR, Bennett GL,

Bourne T, Brown DL, Coleman BG, FratesMC, Froyman W,Goldstein SR, Hamper UM, Horrow MM, Hernanz-Schulman M, Reinhold C, Strachowski LM, Glanc P. Ovarian-adnexalreporting lexicon for ultrasound: a white paper of the ACRovarian-adnexal reporting and data system committee. J AmColl Radiol 2018;15:1415-1429.https://doi.org/10.1016/j.jacr.2018.07.004

24. Ameye L, Timmerman D, Valentin L, Paladini D, Zhang J,Van Holsbeke C, Lissoni AA, Savelli L, Veldman J, Testa AC, Amant F, Van Huffel S, Bourne T. Clinically oriented three-step strategy to the assessment of adnexal pathology. UltrasoundObstet Gynecol 2012;40:582-591.https://doi.org/10.1002/uog.11177

25. Nunes N, Ambler G, Foo X, Naftalin J, Widschwendter M,Jurkovic D. Use of IOTA simple rules for diagnosis of ova-rian cancer: metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:503-514.https://doi.org/10.1002/uog.13437

26. Tinnangwattana D, Vichak-ururote L, Tontivuthikul P, Cha-roenratana C, Lerthiranwong T, Tongsong T. IOTA simplerules in differentiating between benign and malignant adnexal masses by non-expert eaminers. Asian Pac J Cancer Prev2015;16(9):3835-3838.https://doi.org/10.7314/APJCP.2015.16.9.3835

27. Van Holsbeke C, Van Calster B, Valentin L, Testa AC, FerrazziE, Dimou I, et al. External validation of mathematical modelsto distinguish between benign and malignant adnexal tumors:a multicenter study by the International ovarian tumor analysisgroup. Clin Cancer Res 2007;13(15):4440-4447.https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-06-2958

28. Sayasneh A, Kaijser J, Preisler J, Smith AA, Raslan F, John-son S, et al. The accuracy of ultrasonography performed byexaminers with varied training and experience to predict thespecific pathology of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gy-necol 2015;45(5):605-612.https://doi.org/10.1002/uog.14675

29. Kaijser J. Towards an evidence-based approach for diagnosisand management of adnexal masses: findings of the Internatio-nal ovarian tumour analysis (IOTA) studies. Facts Views VisObgyn 2015;7(1):42-59.

30. Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, Testa AC, et al.Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using theADNEX model to differentiate between benign, borderline,early and advanced stage invasive, and secondary metasta-tic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ2014;349:g5920.https://doi.org/10.1136/bmj.g5920

31. Testa A, Kaijser J, Wynants L et al. Strategies to diagnose

42ovarian cancer: new evidence from phase 3 of the multicenter international IOTA study. Br J Cancer 2014;111:680-8.

https://doi.org/10.1038/bjc.2014.333 32. Van Calster B, Van Hoorde K, Froyman W, Kaijser J, Wynants

L, Landolfo C, Anthoulakis C, Vergote I, Bourne T, Timmerman D. Practical guidance for applying the ADNEX model from theIOTA. Facts Views Vis Obgyn, 2015;7(1):32-41.

33. Amor F, Vaccaro H, Alcazar JL, Leon M, Craig JM, MartinezJ. Gynecologic imaging reporting and data system: a new pro-posal for classifying adnexal masses on the basis of sonographicfindings. J Ultrasound Med 2009; 28:285-291.https://doi.org/10.7863/jum.2009.28.3.285

34. Koneczny J, Czekierdowski A, Florczak M, Poziemski P,Stachowicz N, Borowski D. The use of sonographic subjective tumor assessment, IOTA logistic regression model 1, IOTA sim-ple rules and GI-RADS system in the preoperative predictionof malignancy in women with adnexal masses. Ginekol Pol2017;88: 647-653.https://doi.org/10.5603/GP.a2017.0116

35. Zhang T, Li F, Liu J, Zhang S. Diagnostic performance of theGynecology imaging reporting and Data system for malignant adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet 2017;137:325-331.https://doi.org/10.1002/ijgo.12153

36. Basha MAA, Refaat R, Ibrahim SA, Madkour NM, AwadAM, Mohamed EM, El Sammak AA, Zaitoun MMA, Dawoud HA, Khamis MEM, Mohamed HAE, El-Maghraby AM, El-Hamid AA, Assy MM, Nada MG, Obayas AA, Abdelbary EH. Gynecology imaging reporting and data system (GI-RADS):diagnostic performance and inter-reviewer agreement. Euro-pean Radiology 2019;29:5981-5990.https://doi.org/10.1007/s00330-019-06181-0

37. Amor F, Alcazar JL, Vaccaro H, Leon M, Iturra A. GI-RADSreporting system for ultrasound evaluation of adnexal massesin clinical practice: a prospective multicenter study GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal massesin clinical practice: a prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:450-455.https://doi.org/10.1002/uog.9012

38. Van Holsbeke C, Daemen A, Yazbek J, Holland TK, BourneT, Mesens T, Lannoo L, Boes AS, Joos A, Van De Vijver A,Roggen N, de Moor B, de Jonge E, Testa AC, Valentin L, Jur-kovic D, Timmerman D. Ultrasound experience substantiallyimpacts on diagnostic performance and confidence when adne-xal masses are classified using pattern recognition. GynecolObstet Invest 2010;69:160-168.https://doi.org/10.1159/000265012

39. Van Holsbeke C, Daemen A, Yazbek J, Holland TK, Bour-ne T,Mesens T, Lannoo L, De Moor B, De Jonge E, TestaAC,Valentin L, Jurkovic D, Timmerman D. Ultrasound methods to distinguish between malignant and benign adnexal massesin the hands of examiners with different levels of experience.Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:454-461.

https://doi.org/10.1002/uog.644340. Yamamoto Y, Yamada R, Oguri H, Maeda N, Fukaya T.

Comparison of four malignancy risk indices in the preoperative evaluation of patients with pelvic masses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;144:163-167.https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2009.02.048

41. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J, Mol BWJ.The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy - a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113: 384-394.https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318195ad17

42. Altman DG, Vergouwe Y, Royston P, Moons KGM. Prognosisand prognostic research: validating a prognostic model. BMJ2009;338:b605.https://doi.org/10.1136/bmj.b605

43. Bast RC Jr, Klug TL, St John E, Jenison E, Niloff JM, LazarusH, et al. A radioimmunoassay using a monoclonal antibody tomonitor the course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med1983;309(15):883-887.https://doi.org/10.1056/NEJM198310133091503

44. Jacobs I, Bast RC Jr. The CA 125 tumour-associated antigen:a review of the literature. Hum Reprod 1989;4(1):1-12.https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.humrep.a136832

45. Timmerman D, Van Calster B, Jurkovic D, Valentin L, TestaAC, Bernard JP, Van Holsbeke C, Van Huffel S, Vergote I,Bourne T. Inclusion of CA-125 does not improve mathematicalmodels developed to distinguish between benign and malignant adnexal tumors. J Clin Oncol 2007;25:4194-4200.https://doi.org/10.1200/JCO.2006.09.5943

46. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, Testa AC, VanHolsbeke C, Domali E, Jurkovic D, Neven P, Van Huffel S,Valentin L. Discrimination between benign and malignantadnexal masses by specialist ultrasound examination versusserum CA-125. J Natl Cancer Inst 2007;99:1706-1714.https://doi.org/10.1093/jnci/djm199

47. Valentin L, Jurkovic D, Van Calster B, Testa A, Van HolsbekeC, Bourne T, Vergote I, Van Huffel S, Timmerman D. Addinga single CA-125 measurement to ultrasound performed byan experienced examiner does not improve preoperative dis-crimination between benign and malignant adnexal masses.Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:345-354.https://doi.org/10.1002/uog.6415

48. Van Calster B, Valentin L, Zhang J, Jurkovic D, Lissoni AA,Testa AC, Czekierdowski A, Fischerov'a D, Domali E, Van dePutte G, Vergote I, Van Huffel S, Bourne T, Timmerman D. Anovel approach to predict the likelihood of specific ovariantumor pathology based on serum CA-125: amulticenter ob-servational study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:2420-2428.https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-11-0422

49. Alexandre J, Brown C, Coeffic D, Raban N, Pfisterer J, Mäen-pää J, Chalchal H, Fitzharris B, Volgger B, Vergote I, PisanoC, Ferrero A, Pujade-Lauraine E. CA-125 can be part of the

43tumour evaluation criteria in ovarian cancer trials: experience of the GCIG CALYPSO trial. Br J Cancer 2012;106:633-637.

https://doi.org/10.1038/bjc.2011.593 50. Moore RG, Brown AK, Miller MC, Skates S, Allard WJ, Verch

T, et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for thedetection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass.Gynecol Oncol 2007;108:402-408.https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2007.10.017

51. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, DiSilvestro P, MillerMC, Allard WJ, Gajewski W, Kurman R, Bast RC Jr, SkatesSJ. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvicmass. Gynecol Oncol 2009;112:40-46.https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2008.08.031

52. Moore RG, Jabre-Raughley M, Brown AK, Robison KM,Miller MC, Allard WJ, Kurman RJ, Bast RC, Skates SJ. Compa-rison of a novel multiple marker assay vs the risk of malignancy index for the prediction of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Am J Obstet Gynecol 2010;203:228.e1-6.https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.03.043

53. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, Froyman W,Benacerraf BR, Bennett GL, Bourne T, Brown DL, ColemanBG et al. O-RADS US risk stratification and managementsystem: a consensus guideline from the ACR ovarian-adne-xal reporting and data system committee. Radiology 2020;294:168-185.https://doi.org/10.1148/radiol.2019191150

54. Sayasneh A, Ferrara L, De Cock B, et al. Evaluating therisk of ovarian cancer before surgery using the ADNEXmodel: a multicentre external validation study. Br J Cancer2016;115(5):542-548.https://doi.org/10.1038/bjc.2016.227

55. Van Gorp T, Veldman J, Van Calster B, Cadron I, Leunen K,Amant F, Timmerman D, Vergote I. Subjective assessment byultrasound is superior to the risk of malignancy index (RMI)or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discri-minating benign from malignant adnexal masses. Eur J Cancer 2012; 48:1649-1656.https://doi.org/10.1016/j.ejca.2011.12.003

ASSESMENT OF ADNEXAL MALIGNANCY RISKBASED ON ULTRASOUND, CLINICAL AND

BIOCHEMICAL DATAL. Kronlachner, G. Opolskienė, D. Bartkevičienė

Keywords: adnexal mass,adnexal malignancy risk assesment, ultrasound.

SummaryIn order to assure the optimal care for a patient with an ova-

rian cancer it is of utmost importance to suspect a malignant tu-mor as soon as possible. There are many methods developed to as-ses the risk of malignancy of an adnexal mass, which are based on untrasound examination, tumor markers, clinical data alone and in different combinations. This way attempts are made to reduce the impact of an examiner‘s experience and to facilitate the right de-cision about an appropriate management method: observation and control, surgery in an unspecialized center or referral to a center of oncogynecology in order to improve the prognosis.


Gauta 2020-05-17

44



DOI: https://doi.org/10.35988/sm-hs.2020.067

Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Arūnas Valiulis, el. p. [email protected]

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: elektrinio impedanso tomografija, plau-čių ventiliacija, spontaninis kvėpavimas, neišnešiotumas, naujagimis, klinikinis atvejis.

Santrauka Elektrinio impedanso tomografija yra santykinai nauja pažangi technologija, leidžianti neinvazyviu būdu įvertinti plaučių prisipildymą oru. Šio tyrimo metu elektrodai yra tvirtinami pagal kūno perimetrą ir rekonstruojami vertinamo organo vaizdai, matuo-jant varžos pasiskirstymą ir jos kitimą bėgant lai-kui. Elektrinio impedanso tomografija buvo išplėtota 1980-ųjų pradžioje, bet tik neseniai pradėta taikyti naujagimiams, ypatingai jų kvėpavimo funkcijai ver-tinti. Spinduliuotės nebuvimas, prieinama kaina bei lengva grafinė interpretacija leidžia manyti, kad tai yra tinkama alternatyva jau egzistuojantiems tyrimo metodams, kuri bus plačiai naudojama naujagimių medicinoje. Šiame straipsnyje nagrinėjama mokslinė literatūra, kurioje elektrinio impedanso tomografija naudojama spontaniškai kvėpuojančių išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių plaučių ventiliacijai stebėti, bei pirmą kartą Lietuvoje aprašomas elektrinio im-pedanso tomografijos klinikinio pritaikymo atvejis.

Įvadas Kvėpavimo sistemos ligos yra dažniausia hospitaliza-vimo priežastis tiek išnešiotiems, tiek neišnešiotiems nauja-gimiams [1]. Vienas iš trijų prieš laiką gimusių naujagimių (<32 gestacijos savaičių) yra hospitalizuojamas dėl kvėpa-vimo sutrikimo [2]. Iki 40 procentų naujagimių gimsta Ceza-rio pjūvio operacijos (CPO) metu [3]. Naujagimių, gimusių per CPO, sergamumas ir mirtingumas yra didesnis, lyginant

su natūraliais takais gimusių naujagimių populiacija [4]. Šio padidėjusio sergamumo ir mirtingumo priežastys aiški-namos padidėjusiu kvėpavimo sutrikimo sindromo (KSS), praeinančios naujagimių tachipnėjos (PNT) ir persistuojan-čios naujagimių plautinės hipertenzijos (PNPH) dažniu. Per CPO gimusių naujagimių plaučių kvėpuojamasis plotas yra ženkliai mažesnis lyginant su gimusių natūraliais takais [5]. Egzistuoja kelios patofiziologinės priežastys, susijusios su kvėpavimo takų ligų sergamumo padidėjimu. Po gimimo kiekvienas naujagimis turi atlikti pirmąjį savo įkvėpimą, ku-rio metu pašalinamas didelis kiekis plaučių audinyje esančio skysčio, kurį vaisiaus plaučiai gamino viso nėštumo metu. Už plaučiuose esančio skysčio rezorbciją pirmiausiai atsa-kingas plaučių epitelis. Neįvykus šio skysčio migracijai iš plaučių parenchimos į intersticiumą sutrikdomas normalus naujagimio pereinamasis laikotarpis (angl. transitional pe-riod), kurio metu padidėjusią plaučių perfuziją turi atitikti ventiliacijos didėjimas (ventiliacijos – perfuzijos atitiktis). Seniau manyta, jog pagrindinė užsilaikiusio skysčio prie-žastis yra vaisiaus, keliaujančio natūraliais gimdymo takais, suspaudimas (angl. vaginal squeeze) ir Starlingo dėsnis. Deja, šios priežastys yra atsakingos tik už dalį rezorbuojamo skysčio. Šiuo metu manoma, jog amiloridui jautrūs natrio jonų kanalai plaučių epitelyje ir jų reguliuojama rezorbcija yra svarbiausias veiksnys pereinamuoju laikotarpiu pade-dantis pašalinti perinataliniu laikotarpiu sukauptą sekretą iš plaučių. Visos minėtos priežastys įtakoja gimdymo būdas [6]. Elektrinio impedanso tomografija (EIT) tai neinvazyvus, jonizuojančios spinduliuotės neskleidžiantis tyrimo būdas, realiu laiku vertinantis plaučių aeraciją [1]. Tyrimo metu naudojamas elektrodų diržas, apjuosiantis krūtinės ląstą bei matuojantis varžą tarp skirtingų elektrodų (skirtingų krūtinės ląstos taškų). Kvėpavimo metu kinta audinių varža, kurios

ELEKTRINIO IMPEDANSO TOMOGRAFIJOS PRITAIKYMAS VERTINANT SPONTANIŠKAI KVĖPUOJANČIŲ IŠNEŠIOTŲ IR

NEIŠNEŠIOTŲ NAUJAGIMIŲ PLAUČIŲ VENTILIACIJOS YPATUMUS

Viktorija Šutova1, Аdomas Janulionis1,3,4, Violeta Drejerienė4, Vita Langienė4, Ernestas Viršilas1,3, Algirdas Valiulis2, Ramūnas Leišys4, Arūnas Valiulis1,2,4

1Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Vaikų ligų klinika,2Vilniaus universiteto medicinos fakulteto Sveikatos mokslų institutas,

3Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neonatologijos centras,4Vilniaus miesto klinikinė ligoninė

45

pokytį fiksuoja elektrodai, gauti duomenys nepertraukiamai apdorojami ir rekonstruojami į dvimačius vaizdus. Priešin-gai nei kiti tyrimo metodai, EIT gali nustatyti regioninės ventiliacijos skirtumus ir pasižymi aukšta laiko skiriamąja geba. Šiuo metu egzistuoja mažai klinikinių tyrimų ir atvejų aprašymų, vertinančių naujagimių, gimusių per CPO, plaučių sistemos adaptaciją pereinamuoju laikotarpiu naudojant EIT.

Darbo tikslas – aprašyti išnešioto spontaniškai kvėpuo-jančio naujagimio plaučių aeracijos ir regioninės ventiliacijos stebėjimo metodiką naudojant EIT. Apibendrinti mokslinę literatūrą, kurioje aptariami spontaniškai kvėpuojančių iš-nešiotų ir neišnešiotų naujagimių plaučių ventiliacijos ypa-tumai.

Tyrimo medžiaga ir metodaiEIT matavimai atlikti Swisstom BB2 (Šveicarija) prie-

taisu, naudojant NEO SensorBelts 32 elektrodų diržus, 47.68 Hz dažniu. Prietaisas turi oficialią indikaciją tirti naujagi-mius, tačiau tyrimas buvo papildomai aprobuotas ligoninės Etikos komitete ir gautas raštiškas naujagimio tėvų sutikimas. Pacientas buvo tiriamas 1 valandą gulimoje padėtyje. Elek-trodai prijungti atsižvelgiant į anatominius orientyrus. Duo-menys buvo analizuojami Ibex 1.4 programine įranga. Rezul-tatai vertinami 8 minučių laiko intervalais (pagal išsaugotus įrašus), į analizę įtraukti tik pirmųjų 32 minučių duomenys (4 įrašai), vėlesni įrašai neįtraukti dėl nesėkmingo elektrodų prijungimo. Iš kiekvieno 8 min įrašo buvo analizuojama po 10 kvėpavimo ciklų. Impedanso signalui buvo pritaikyta kvėpavimo dažnio filtravimo funkcija. Literatūros apžvalgai buvo atlikta paieška 3 duomenų bazėse: MEDLINE per PubMed, Web of Science, Cohrane Library / Clinical trials bei naudojantis Google Scholar paieškos sistema. Paieška atlikta naudojant 2019 m. lapkričio – 2020 m. balandžio mėnesių intervalus. Literatūra atrinkta naudojant MESH

(angl. Medical subject headings) terminologijos strategiją: Electric Impedance[MAJR] AND Infant, Newborn[MeSH Terms] OR Intensive Care Units, Neonatal[MeSH Terms] OR Lung/physiology[MeSH Terms] OR Respiratory Dis-tress Syndrome, Newborn / diagnosis[MeSH Terms] OR Respiratory Distress Syndrome, Newborn / therapy[MeSH Terms] OR Hyaline membrane disease[MeSH Terms] NOT Respiratory Distress Syndrome, Adult[Mesh].

Klinikinis atvejis Vilniaus m. klinikinėje ligoninėje buvo ištirtas moteriškos lyties išnešiotas naujagimis, gimęs per Cezario pjūvio ope-raciją, tyrimo metu sveriantis 3500 g. Atliekant matavimus gulimoje padėtyje matomas kvėpuojamojo tūrio pasiskirs-tymo nehomogeniškumas bei didesnė procentinė jo dalis dešinėse plaučių srityse. Ilgainiui šis netolygumas tarp kairės ir dešinės pusės mažėjo. Dešiniajame plautyje didžiausia kvėpuojamojo tūrio dalis teko centrinėms sritims,o kairia-jame – dorsalinėms sritims. Santykinė temptis parodo plaučių potencialą išsiplėsti, kad gautų įkvėptą oro tūrį, dėl kurios vyksta varžos pokyčiai. Per pirmąsias 8 min. kairiajame plau-tyje išvis nebuvo stebima sričių, kur vyktų dideli su temptimi susiję pokyčiai (violetinė spalva). Vėliau, likusias 25 min., buvo matomos besiplečiančios „didelių impedanso poky-čių“ sritys ir kairiajame plautyje. Tiriamasis turėjo neven-tiliuojamų plaučio plotų nuo gravitacijos nepriklausomose (viršutinėse) srityse. Didesni „nebylūs“ plotai buvo stebimi kairiajame plautyje. Ventiliacijos centras (CoV) apibūdina gerai ventiliuojamas plaučių sritis. Šiai pacientei po gimimo stebėtas abiejų plaučių ventiliacijos sumažėjimas su reikš-mingesniu kairiojo plaučio atsilikimu. Kvėpuojamojo tūrio procentinis pasiskirstymas tarp plaučių, santykinė temptis ir „nebyliosios“ sritys pavaizduotos 2 paveiksle.

1 pav. Pirmųjų 8 minučių EIT duomenų analizės rezultatai (10 ciklų): suvidurkinta impedanso kitimo kreivė priklausomai nuo laiko.

46

DiskusijaSveikų, spontaniškai kvėpuojančių naujagimių ištyrimas

yra svarbus normogramų sudarymui, kurios leistų geriau interpretuoti elektrinio impedanso tomografijos duomenis naujagimiams su plaučių patologija, ypač tiems, kuriems taikomas dirbtinis kvėpavimas. Tai atneštų nemažai nau-dos kritinės būklės naujagimiams, nes, be kitų minėtų EIT pranašumų, sumažėtų būtinų rentgenografinių tyrimų daž-nis. Išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių grupėse yra dide-lis šios informacijos trūkumas, nes, dėl etinių priežasčių, nepateisinamas invazinių metodų naudojimas sveikiems naujagimiams, o šiuo metu prieinamų regioninės plaučių ventiliacijos tyrimo technikų neįmanoma pritaikyti nesutrik-džius spontaninio kvėpavimo. 1996 m. Taktak ir bendraaut. pirmą kartą įvertino EIT tinkamumą neišnešiotų naujagimių rutininiam plaučių vaizdiniam ištyrimui [7]. Pillow ir ben-draaut. apibendrino 9 EIT publikacijas nuo 1995 iki 2003 m., kuriose buvo tiriami išnešioti ir neišnešioti naujagimiai (27-42 gestacijos savaičių) ir aptariami tokie praktiniai as-pektai, kaip EIT sistemos pritaikomumas ir tinkamumas, bręstančių plaučių funkcijos pokyčiai, kvėpavimo modelio ir padėties poveikis [8,9].

Yra žinoma, kad suaugusiesiems nuo gravitacijos pri-klausomos plaučių sritys yra ventiliuojamos geriau nei ne-

priklausomos, kaip įprasto kvėpavimo, taip ir gilių įkvėpimų metu. Tačiau iki šiol nedaug buvo žinoma apie išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių įkvėpiamo oro topografinį pasis-kirstymą plaučiuose [10,11]. Frerichs tyrėjų grupė vertino kūno padėties (gulima padėtis ant nugaros pakeičiama dešine šonine, vėliau – kniūbsčia, ir grįžtama į nugarinę padėtį) ir kvėpavimo būdo įtaką spontaniškai kvėpuojančių, nesergan-čių kvėpavimo liga naujagimių ventiliacijos pasiskirstymui [12]. Įkvėpto oro pasiskirstymą EIT pavyko įvertinti be jokių trikdžių kvėpavimo mechanikai. Pasirinkus stabilaus greito spontaninio kvėpavimo periodus bei spontaninius gilius įkvė-pimus, būdingus visiems naujagimiams, EIT leido analizuoti regioninę plaučių ventiliaciją skirtingose būsenose. Tyrimo rezultatai parodė, kad kūno padėtis ir kvėpavimo modelis turėjo reikšmingą poveikį ventiliacijai šioje amžiaus grupėje. Naujagimių populiacijai būdingas ne vien kvėpavimo ritmo ir tūrio kintamumas tarp įkvėpimų, tačiau ir paties kvėpuo-jamojo tūrio pasiskirstymas plaučiuose. Regioninės venti-liacijos pasiskirstymas buvo nulemtas kvėpavimo modelio bei kito keičiant kūno padėtį. Nugarinėje padėtyje atlikti erdvinio ventiliacijos pasiskirstymo matavimai buvo sė-kmingai atkartojami. Šoninėje padėtyje, nepriklausomai nuo gestacinio amžiaus, tyrimo metu nebuvo aptikta reikšmingų ventiliacijos skirtumų tarp priklausomų ir nepriklausomų nuo

2 pav. Pirmųjų 8 minučių EIT duomenų analizės rezultatai (10 ciklų): santykinė temptis, kvėpuojamojo tūrio dalis pasirinktuose regionuose, „nebylios sritys“ ir ventiliacijos centras. Tidal volume – kvėpuojamasis tūris, stretch – reliatyvi temptis, silent spaces – „nebyliosios“ sritys.

47

gravitacijos plaučių sričių fiziologinio kvėpavimo metu. Tai parodo, kad naujagimių įkvėpto oro pasiskirstymas skyrėsi nuo suaugusiųjų, tačiau nebuvo atvirkštinis. Gilaus spontani-nio įkvėpimo metu buvo geriau ventiliuojamos priklausomos plaučių sritys, galimai dėl tarpuplaučio pasislinkimo į viršų. Kniūbsčioje padėtyje, įprastinio kvėpavimo metu visiems Frerichs ir bendraaut. tyrime dalyvavusiems naujagimiams ventiliacija pablogėjo kairiajame plautyje. Gilių įkvėpimų metu šie kairės-dešinės pusės skirtumai išnyko. Heinrich ir bendraaut. taip pat patvirtino, kad spontaniškai kvėpuojan-tiems išnešiotiems naujagimiams erdvinis ventiliacijos pa-siskirstymas plaučiuose priklauso nuo kūno padėties, papil-domai EIT pagalba ištirdamas ir galvos padėties efektą [13]. Ryškiausias efektas buvo matomas kniūbsčioje padėtyje, pasukus galvą į kairę. Kniūbsčia padėtis didino įkvepiamo oro pasiskirstymo asimetriją tarp kairiojo ir dešiniojo plaučių, mažindama ventiliaciją kairiajame plautyje. Kairiojo plaučio kvėpuojamasis tūris sumažėjo, kai naujagimio galva buvo pasukta tiek į dešinę, tiek į kairę, bet pastaroji turėjo žymiai didesnį efektą. Tai yra pirmieji paskelbti EIT radiniai, susiję su ventiliacijos pasiskirstymu naujagimiams, nesergantiems plaučių liga, tačiau jie nepaaiškina priežastingumo. Schi-bler ir bendraaut. išmatavo regioninės ventiliacijos pasis-kirstymą sveikiems išnešiotiems naujagimiams ne REM fazės miego metu ir palygino rezultatą su gautu suaugusiųjų populiacijoje [14]. EIT duomenys neparodė atvirkštinio re-gioninės ventiliacijos modelio, lyginant su suaugusiaisiais. Gravitacija turėjo mažai įtakos ventiliacijos pasiskirstymui abiejose grupėse. Taigi ši studija paneigė jau egzistuojantį supratimą, kad naujagimių ventiliacijos pasiskirstymas yra atvirkščias suaugusiųjų. Pasirodo, toks dėsningumas stebi-mas tik plaučių ligą turintiems, bet ne sveikiems naujagi-miams. 2013 m. Hough ir bendraaut. įrodė, kad, priešingai nei ankstesniuose tyrimuose, gravitacija turi mažai įtakos spontaniškai kvėpuojančių neišnešiotų naujagimių regi-oninės ventiliacijos pasiskirstymui [15]. Metais vėliau ši mokslininkų grupė tyrė plaučių ventiliacijos pasiskirstymo pakartotinių EIT matavimų atkuriamumą trijose padėtyse spontaniškai kvėpuojantiems sveikiems naujagimiams ir nustatė, kad atkuriamumas buvo nevienodas skirtingomis dienomis ir skirtingose vietose [16]. Taigi EIT rezultatus reikėtų vertinti labai atsargiai keičiant naujagimio padėtį arba kai kelių dienų bėgyje keičiami elektrodai.

Tyrimas lyginantis funkcinę liekamąją plaučių talpą bei plaučių klirenso indeksą (plaučių homogeniškumo rodikliai), rodo aiškius skirtumus tarp išnešiotų ir neišnešiotų naujagi-mių [17]. Neišnešiotiems naujagimiams būdinga mažesnė funkcinė liekamoji plaučių talpa bei didesnis ventiliacijos nevienalytiškumas. Tačiau šie rezultatai yra prieštaringi dėl galimos kitų veiksnių įtakos bei atnaujintų plaučių funkcijos

tyrimo standartų nebuvimo šioje amžiaus grupėje. EIT tyri-mai vizualiai demonstruoja kompensacinius neišnešiotų nau-jagimių kvėpavimo mechanizmus, palaikančius kvėpuojamąjį tūrį ir ventiliacijos homogeniškumą [18]. Riedel tyrėjų grupė siekė palyginti naujagimių ventiliacijos homogeniškumą iš-kvepiamo sieros heksaflorido (SF6) ir EIT metodikomis tarp išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių. Siekta nustatyti kvėpuo-jamųjų tūrių skirtumus skirtingos gestacijos naujagimiams. Tyrimas parodė, jog savarankiškai kvėpuojančių naujagimių ventiliacijos pasiskirstymo ypatybės skiriasi tarp išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių; šie tūrių skirtumai iškvepiamojo SF6 metodika matomi nebuvo [19]. Nors neišnešioti naujagimiai gali didinti slėgį iškvėpimo pabaigoje, dinamiškai palaikyti bendrą funkcinį likutinį tūrį ir ventiliacijos pasiskirstymą, matomi tam tikri jų erdviniai skirtumai nuo išnešiotų nauja-gimių. Taigi EIT pritaikymas kartu su kitais plaučių funkcijos tyrimais galėtų padėti suprasti, kuo grindžiamos neišnešiotų naujagimių kvėpavimo problemos [20-22].

Išvados Elektrinio impedanso tomografija yra saugus diagnos-

tikos ir ilgalaikio stebėjimo metodas, tinkamas išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių populiacijos plaučių funkcijos įver-tinimui, leidžiantis patikimai atskirti šių dviejų naujagimių grupių ventiliacijos ypatumus. Elektrinio impedanso tomo-grafijos metodo derinimas su kitais žinomais plaučių tyrimo metodais gali padėti geriau suprasti kvėpavimo fiziologiją ir reikšmingai pagerinti neišnešiotų naujagimių priežiūrą.

Literatūra1. Viršilas E, Janulionis A, Liubšys A, Valiulis A. Plaučių funkci-

jos vaizdavimas elektrinio impedanso tomografija: klinikinistaikymas. Heal Sci 2020;30:190-6.https://doi.org/10.35988/sm-hs.2020.032

2. Hough J, Trojman A, Schibler A. Effect of time and body po-sition on ventilation in premature infants. Pediatr Res. 2016;80 (4): 499-504.https://doi.org/10.1038/pr.2016.116

3. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, TorloniMR. The increasing trend in caesarean section rates: Glo-bal, regional and national estimates: 1990-2014. PLoS One 2016;11:1-12.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.01483434. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Elective

caesarean section and respiratory morbidity in the term andnear-term neonate. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389-94.https://doi.org/10.1080/00016340601159256

5. Milner AD, Saunders RA, Hopkin IE. Effects of delivery bycaesarean section on lung mechanics and lung volume in thehuman neonate. Arch Dis Child 1978;53:545-8. doi:10.1136/adc.53.7.545.

48 https://doi.org/10.1136/adc.53.7.5456. Ramachandrappa A, Jain L. Elective Cesarean Section: Its

Impact on Neonatal Respiratory Outcome. Clin Perinatol2008;35:373-93.https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.03.006

7. Taktak A, Spencer A, Record P, Gadd R, Rolfe P. Feasibility ofneonatal lung imaging using electrical impedance tomography. Early Human Develop 1996; 44 (2): 131-38.https://doi.org/10.1016/0378-3782(95)01700-3

8. Reiterer F, Sivieri E, Abbasi S. Evaluation of bedside pulmonaryfunction in the neonate: from the past to the future. PediatrPulmonol 2015; 50 (10): 1039-50.

https://doi.org/10.1002/ppul.232459. Frerichs I, Amato M, van Kaam AH, Tingay DG, Zhao Z,

Grychtol B, et al. Chest electrical impedance tomographyexamination, data analysis, terminology, clinical use andrecommendations: consensus statement of the translationalEIT development study group. Thorax 2017; 72 (1): 83-93;https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208357

10. Burg P, Jongh F, Miedema M, Frerichs I, van Kaam A. TheEffect of Prolonged Lateral Positioning during Routine Careon Regional Lung Volume Changes in Preterm Infants. Pediatr Pulmonol 2016; 51(3): 280-85.https://doi.org/10.1002/ppul.23254

11. Montgomery K, Choy N, Steele M, Hough J. The Effective-ness of Quarter Turn from Prone in Maintaining RespiratoryFunction in Premature Infants. J Paediatr Child Health 2014;50 (12): 972-77.https://doi.org/10.1111/jpc.12689

12. Frerichs I, Schiffmann H, Oehler R, Dudykevych T, Hahn G,Hinz J, Hellige G. Distribution of lung ventilation in sponta-neously breathing neonates lying in different body positions.Intensive Care Med 2003; 29: 787-94.https://doi.org/10.1007/s00134-003-1726-y

13. Heinrich S, Schiffmann H, Frerichs A, Klockgether-Radke A,Frerichs I. Body and head position effects on regional lungventilation in infants: an electrical impedance tomographystudy. Intensive Care Med 2006;32(9):1392-98.https://doi.org/10.1007/s00134-006-0252-0

14. Schibler A, Yuill M, Parsley C, Pham T, Gilshenan K, DakinC. Regional ventilation distribution in non-sedated spontane-ously breathing newborns and adults is not different. PediatrPulmonol 2009; 44 (9): 851-58.https://doi.org/10.1002/ppul.21000

15. Hough J, Schibler A. Reproducibility of regional ventilationdistribution using electrical impedance tomography in spon-taneously breathing preterm infants (Abstract 428). PediatricCritical Care Medicine 2014; 15(4 Suppl.):98.https://doi.org/10.1097/01.pcc.0000449154.82660.30

16. Hough J, Johnston L, Brauer S, Woodgate P, Schibler A. Effectof body position on ventilation distribution in ventilated preterm infants. Pediatric Critical Care Medicine 2013; 14(2):171-77.https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e31826e708a

17. Schmalisch G, Wilitzki S, Wauer RR. Differences in tidalbreathing between infants with chronic lung diseases andhealthy controls. BMC Pediatr 2005;5:36.https://doi.org/10.1186/1471-2431-5-36

18. Latzin P, Roth S, Thamrin C, Roiha HL, Baldwin D, Kuehni CE,Pramana I, Casaulta C, Riedel T, Frey U. Tidal breathing andlung function abnormalities in preterm infants in comparisonto term controls. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:A55

19. Riedel T, Kyburz M, Latzin P, Thamrin C, Frey U. Regionaland overall ventilation inhomogeneities in preterm and termborn infants. Intensive Care Med 2009; 35(1):144-51https://doi.org/10.1007/s00134-008-1299-x

20. Ciuffini F, Robertson CF, Tingay DG. How best to capturethe respiratory consequences of prematurity? Eur Respir Rev2018; 27(147):170108.https://doi.org/10.1183/16000617.0108-2017

21. Schrier L, Hadjipanayis A, Stiris T, Ross-Russell R, ValiulisA, Turner M, et al. Off-label use of medicines in neonates,infants, children and adolescents: a joint policy statement bythe European Academy of Paediatrics and the European Society for Developmental, Perinatal and Paediatric Pharmacology. Eur J Pediatr 2020; 179:839-47.https://doi.org/10.1007/s00431-019-03556-9

22. Hjalmarson O, Sandberg K. Abnormal lung function in healthypreterm infants. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:83-87.https://doi.org/10.1164/ajrccm.165.1.2107093

ELECTRICAL IMPEDANCE TOMOGRAPHY APPLICATION IN SPONTANEOUSLY BREATHING TERM AND PRETERM NEONATES VENTILATION

ASSESSMENTV. Šutova, А. Janulionis, V. Drejerienė, V. Langienė,

E. Viršilas, A. Valiulis , R. Leišys, A. ValiulisKeywords: electrical impedance tomography, lung ventilation,

non-invasive assessment, spontaneous breathing, prematurity, neonates, clinical case.

Summary Electrical impedance tomography is an advanced technology

that allows non-invasive assessment of lung ventilation. During application electrodes are attached along the perimeter of human body and images of the organ are reconstructed by measuring im-pedance distribution and its variation over time. Electrical impe-dance tomography was developed in the early 1980s, but only re-cently has been introduced to assess neonates, particularly their respiratory function. The absence of radiation, affordability and simple graphical interpretation suggest that this is a suitable alter-native to existing research methods that are widely used in neo-natal medicine. This article present first clinical case in Lithuania and literature review of EIT application for ventilation assessment in spontaneously breathing term and preterm neonates.


Gauta 2020-05-14

49


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Correspondence to: Aušra Čiginskienė, e-mail: [email protected]


VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA DUE TO MULTIDRUG-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII: INCIDENCE OF RISK

FACTORS WITH IMPACT ON EARLY AND LATE MORTALITY

Aušra Čiginskienė1, Asta Dambrauskienė2, Indrė Zubavičiūtė1, Greta Kasputytė1, Vidas Pilvinis1, Tomas Vanagas3, Dalia Adukauskienė1

1Department of Intensive Care, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kau-nas, Lithuania, 2Infection Control Service, Medical Academy, Lithuanian University of Health

Sciences, Kaunas, Lithuania, 3Department of Surgery, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania

Keywords: A.baumannii, drug resistance, ventilator-associated pneumonia (VAP), risk factors, mortality

SummaryBackground. This analysis is aimed to determine the incidence of risk factors for VAP, drug resistance of A.baumannii strains, 7-day (early) and 28-day (late)mortality, and association of risk factors for VAP withearly and late mortality in multidrug-resistant (MDR)A.baumannii VAP patients cohort.Materials and methods. Adult subjects with the firstepisode of MDR A.baumannii VAP during 2 yearsperiod were included. VAP was diagnosed using the2005 ATS/IDSA criteria. Risk factors for VAP pre-dicting early and late mortality were estimated usingbinary logistic regression analysis.Results. The incidence of risk factors for VAP among60 MDR A.baumannii VAP patients was: both conti-nuous sedation and stress ulcer prophylaxis –100%,exposure to intravenous broad-spectrum antibioticswithin the last 90 days – 98.3%, current hospitali-zation ≥ 5 days – 95.0%, red blood cell transfusion –60.0%, sepsis – 53.3%, mechanical ventilation beforeVAP >8 days and SAPS II score > 50 on ICU admis-sion – 50.0%. The resistance of A.baumannii strainsto both piperacillin/tazobactam and ciprofloxacinwas 100%, to carbapenems, cephalosporins 95.0%,to colistin 0%. Early mortality it was estimated to be28.3%, late one – 55.0%. The SOFA score >12 onICU admission have predicted early (OR 7.5; 95%CI 2.052-27.408, p=0.002) and late (OR 4.089; 95%Cl 1.292-12.92, p=0.017) mortality, >3 classes of

antibiotics used before the onset of VAP (OR 3.993; 95% CI 1.050-15.193, p=0.042) – late one.Conclusions. It was estimated twice higher late versus early mortality, and marginal resistance of A.baumannii strains to piperacillin/tazobactam, car-bapenems, cephalosporins and ciprofloxacin but co-listin. Both early and late mortality was predictedby higher severity of illness by SOFA score on ICUadmission, but only late one – by the treatment with> 3 different classes of antibiotics before VAP onset.

IntroductionOver the recent decade, Acinetobacter baumannii

(A.baumannii) has become the one of the most prevalent pathogens in nosocomial settings, responsible for 5–10% of nosocomial pneumonia cases in ICU patients [1-4]. The persistent increasing of multidrug resistance of A.baumannii strains has been recognized as one of the most challenging issues in modern medicine [3].

In the literature the severity of illness, invasive moni-toring and treatment procedures, exposure to intravenous antibiotics, especially to carbapenems and cephalosporins, mechanical ventilation (MV), also prolonged hospital length of stay (LOS) are defined as the risk factors for ventilator-as-sociated pneumonia (VAP) due to multidrug-resistant (MDR) A.baumannii strains [2,5-6]. Meanwhile, timeliness andappropriateness of antibacterial treatment are referred to bethe one of the most important factors related to the outcomesof MDR A.baumannii pneumonia patients [1]. Due to thehigh level of antibacterial resistance of A.baumannii strains,the selection of appropriate treatment becomes complicated,so the broad-spectrum empirical antibiotic therapy use to be

50

frequently prescribed. The broad-spectrum antibiotics use is closely related to the development of antibacterial resistance, thus why the careful selection of treatment strategy is crucial to prevent further growth of it. Antibacterial resistance of A.baumannii strains varies in different geographical regions,countries and hospitals, and it changes over time [3]. So, theknowledge about local epidemiology, the incidence of riskfactors for VAP and their interrelation with mortality, as wellas the assessment of the individual patient characteristics(disease severity, underlying condition, comorbidities) areimportant for clinicians to suspect and diagnose VAP alsoto start appropriate treatment more rapidly.

A recent retrospective similarly designed study conducted by our group have evaluated risk factors for VAP and mor-tality interrelation with resistance profiles of A.baumannii also have estimated independent risk factors for overall in-hospital mortality in VAP due to MDR A.baumannii cohort [10]. The link between risk factors for VAP and 7-day (early) also 28-day (late) mortality has not been analysed until now. Our hypothesis was that some of the risk factors for VAP could be useful for early and late mortality prognosis in VAP patients.

The main objective of this study was to identify risk factors for VAP predicting early and late mortality in MDR A.baumannii VAP patients. Secondary objectives were toidentify: (1) incidence of risk factors for it due to MDRA.baumannii, (2) drug resistance of A.baumannii strains,also (3) early and late mortality in this cohort.

Materials and methodsThis analysis of retrospective cohort study [10] on VAP

due to MDR A.baumannii was performed at the largest Li-thuanian University hospital Kaunas Clinics over a 24 month. The study was approved by the Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Committee (No BEC-MF-156). Inclusion criteria: (1) age ≥ 18 years, (2) the first episode of VAP due to MDR A.baumannii.

If pneumonia has occurred later than 48 h after the onset of MV it was defined as ventilator-associated. 2005 ATS/IDSA criteria were used to make the clinical diagnosis of VAP [8], and the EUCAST guidelines - for the identification of A.baumannii isolates and testing their antibacterial sus-ceptibility [9]. A.baumannii isolates were defined as MDR when they were non-susceptible to at least one agent in three or more antibacterial categories, whereas XDR – when they were non-susceptible to at least one agent in all but two or fewer antimicrobial categories [10]. Sepsis-2 criteria were used to define sepsis status, SOFA and SAPS II scores – to assess the disease severity on ICU admission [11].

Data collected for each VAP case have included age,

gender, type of admission (medical/surgical), risk factors for VAP (hospital LOS, MV and antibacterial treatment d. prior to MDR A.baumannii VAP diagnosis, disease severity on ICU admission, sepsis status, red blood cell (RBC) transfu-sion, surgery, reintubation, tracheostomy, renal replacement therapy (RRT), enteral nutrition (EN), sedation, proton pump inhibitors (PPI), and classes of antibiotics received before the onset of VAP), drug resistance of A.baumannii strains, and outcome (discharge or death) at day 7 and 28 after the onset of VAP due to MDR A.baumannii.

In order to evaluate the relation between risk factors for VAP and mortality, the patients were divided into the following subgroups: based on the medians of continuous variables (disease severity by SOFA, SAPS II scores, the duration of MV and antibacterial treatment prior to VAP due to MDR A.baumannii), also in case of binary variables – on the presence or absence of VAP risk factors (continuous sedation, stress ulcer prophylaxis, LOS ≥ 5 d., reintubation, tracheostomy, RRT, RBC transfusion, EN).

Statistics. The variables were summarized as frequencies and percentage or medians and interquartile ranges. The nor-mality of data was tested using the Shapiro–Wilk normality test. Mann–Whitney non-parametric, Pearson’s chi-square, or two-tailed Fisher’s exact tests were performed to detect the differences between groups as appropriate. All of the variables that were measured were subjected to univariable analysis. Binary logistic regression analysis was applied to identify the independent predictors of 7-day and 28-day mortality. In all analyses, two-sided p values of < 0.05 were considered to be statistically significant. Statistical analysis was carried out while using the Statistical Package for the Social Sciences SPSS, version 26 (SPSS, Chicago, IL).

ResultsThe data of 73 mechanically ventilated patients with

tracheal aspirates that were positive for MDR A.baumannii were analyzed. Eight cases did not meet the diagnostic cri-teria for VAP; 5 cases were treated as A.baumannii coloni-zation; therefore, 60 cases were included in the final analysis.

Data on demographics of study cohort have been reported previously [7]. MDR A.baumannii was more likely to cause late-onset VAP (90.0 % vs 10.0 %, p < 0.034). Strains of MDR phenotype caused 13.3% and of extended drug-resi-stance (XDR) phenotype – 86.7% of all cases of A.baumannii VAP, (p < 0.001).

The incidence of risk factors for VAP was: 100 % - stress ulcer prophylaxis with PPI and continuous sedation, 98.3% – exposure to the intravenous broad-spectrum antibioticswithin the last 90 days, 95.0% – present hospitalisation ≥5 days, 60.0% – RBC transfusion before VAP onset, 53.3

51

Fig 1. Antibacterial resistance of A.baumannii strains, %

% – sepsis, 50.0% – SAPS II score > 50 on ICU admission and MV > 8 days, 45.0% – antibacterial treatment > 13 d., 43.3% – SOFA score > 12 on ICU admission, 38.3% – surgery, 31.7 % – reintubation, 31.7% – EN, 18.3 % – RRT before VAP onset, 13.3% – tracheostomy before VAP onset. The median duration of antibiotic therapy duringpresent hospitalisation was 13 d. (IQR 7-18). 88.3% of the patients were treated withmore than one class of antibiotics: 38.3% – with two, 21.7% – with four, 20.0% – withthree classes of antibiotics. 86.7 % of the patients received cephalosporins, 56.7% –penicillins ± beta-lactamase inhibitors (BLI), 30.0% – carbapenems, 10.0% – fluoroqui-nolones, 8.3% – macrolides, 5.0% – aminoglycosides, and 3.3% – tetracyclines. AllMDR A.baumannii strains were resistant to piperacillin/tazobactam and ciprofloxacinbut sensitive to colistin. Fig. 1 presents more detailed data on antibacterial resistanceof A.baumannii strains.

Early mortality was 28.3%, whereas late – 55.0%. Based on the medians of disease severity scores on ICU admission, patients were divided into the following subgroups: SOFA score ≤ 12 and SOFA score > 12; SAPS II score ≤ 50 and SAPS II score > 50. In univariable analysis both early and late mortality was found to be associated with SOFA and SAPS II scores; respectively, mortality in SOFA > 12 vs SOFA ≤ 12 group was 50% vs 11.8% (p = 0.002), in SAPS II > 50 vs SAPS II ≤ 50 group– 43.3% vs 13.3% (p = 0.020). The need for RRT prior to VAP statistically significantly increased early mortality (63.6 % vs 20.4%, p = 0.008), whereas the treatment with > 3 antibio-tic-class drugs – the late one (76.5% vs 46.5%, p = 0.046). No statistically significant associations between early also late mortality and other risk factors for VAP were detected. Detailed data are presented in Table 1.

The stepwise backward binary logistic regression was used to determine VAP risk factors independently predicting early and late mortality. The following VAP risk fac-tors statistically significantly associated with early and late mortality in univariable analysis were included: disease severity score on ICU admission (SOFA > 12, SAPS II > 50), RRT in the analysis of predictors of early mortality group, and disease severityscore on ICU admission (SOFA > 12, SAPS II > 50), > 3 classes of antibiotics usedprior to VAP onset in the late one. Detailed data on VAP risk factors independentlypredicting early and late mortality in patients with VAP due to MDR A.baumannii arepresented in Table 2.

DiscussionThe knowledge about the in-

cidence of risk factors for VAP is useful for clinicians in assessing the individual risk of mechani-cally ventilated patients for the development of VAP, also in se-lecting management strategies to diminish the risk of VAP, while together, to influence the outco-mes. The associations between invasive airway procedures, stress ulcer prophylaxis also EN and the risk of VAP has pre-viously been reported [12-17]. Data of studies comparing the interrelation between tracheos-tomy and VAP are contraversal. Although Xie (2011) has found that tracheostomy predisposes the development of VAP, the study of Liu (2017) tracheos-tomy has determined as a pro-tective factor [12-13]. The fin-ding of Liu could be explained by more easier airway care and weaning from MV of tracheos-tomized patients. Reintubation and EN does increase the risk of aspiration also the acquisition of A.baumannii as a pathogen of VAP. It was already reflected in earlier study of Garnacho-Mon-tero (2005) where A.baumannii has caused VAP in reintubated patients more often than other bacteria (46.34% vs 17.5% p < 0.001) [14]. Interestingly, the study of Ketter (2018) has determined that the human gas-trointestinal tract has not the only function as a reservoir for MDR A.baumannii strains but also is linked to the deve-lopment of drug resistance in them [15]. EN also create a fa-vourable medium for bacterial growth and multiplication. On the other hand, EN is important for critically ill patients because

52

Risk factor for VAPType of mortality

Early (0–7 d.) mortality Late (7–28 d.) mortalityOR (95% CI) p-value OR (95% CI) p-value

SOFA score > 12 before VAP 7.500 (2.052–27.408) 0.002 4.089 (1.292–12.920) 0.0173 classes of antibiotics used before VAP

3.993 (1.050–15.193) 0.042

Table 1. Associations of early and late mortality with the risk factors for VAPVAP — ventilator associated pneumonia, IQR — interquartile range, ICU — intensive care unit, SAPS II — Simplified Acute Physiology Score, SOFA — Sequential Organ Failure Assessment, LOS — length of stay, MV mechanical ventilation, RRT –– renal replacement therapy, RBC — red blood cells, EN -enteral nutrition.

Table 2. Risk factors for VAP independently predicting early and late mortality in patients with VAP due to MDR A.baumanniiVAP — ventilator associated pneumonia, d. – days, OR – odds ratio, CI – confidence interval, SOFA — Sequential Organ Failure Assessment.

VAP risk factors Early mortality p value Late mortality p valueSOFA score on ICU admission, n (%): ≤ 12 > 12

4/34 (11.8)13/26 (50.0) 0.002 14/34 (41.2)

19/26 (73.1) 0.019

SAPS II score on ICU admission, n (%): ≤ 50 > 50

4/30 (13.3)13/30 (43.3) 0.020 12/30 (40.0)

21/30 (70.0) 0.037

Hospital LOS prior to VAP, n (%): < 5 d. ≥ 5 d.

0/3 (0)17/57 (29.8) 0.551 2/3 (66.7)

31/57 (54.4) 1.000

MV d. prior to VAP, n (%): ≤ 8 d. > 8 d.

9/30 (30.0)8/30 (26.7) 1.000 18/30 (60.0)

15/30 (50.0) 0.604

Antibacterial treatment prior to VAP, n (%): ≤ 13 d. > 13 d.

7/33 (21.2)10/27 (37.0) 0.251 15/33 (45.5)

18/27 (66.7) 0.123

Sepsis prior to VAP, n (%): Yes No

12/32 (37.5)5/28 (17.9) 0.150 19/32 (59.4)

14/28 (50) 0.604

Reintubation prior to VAP, n (%): Yes No

6/19 (31.6)11/41 (26.8) 0.763 10/19 (52.6)

23/41 (56.1) 1.000

Surgery prior to VAP, n (%): Yes No

8/23 (34.8)9/37 (24.3) 0.396 14/23 (60.9)

19/37 (51.4) 0.595

Tracheostomy prior to VAP, n (%): Yes No

4/8 (50)13/52 (25) 0.206 6/8 (75.0)

27/52 (51.9) 0.276

RRT prior to VAP, n (%): Yes No

7/11 (63.6)10/49 (20.4) 0.008 8/11 (72.7)

25/49 (51.0) 0.315

RBC transfusion prior to VAP, n (%): Yes No

13/36 (36.1)4/24 (16.7) 0.146 22/36 (61.1)

11/24 (45.8) 0.295

EN prior to VAP, n (%): Yes No

5/19 (26.3)12/41 (29.3) 1.000 12/19 (63.2)

21/41 (51.2) 0.419

Classes of antibiotics prior to VAP, n (%): > 3 ≤ 3.

8/17 (47.1)9/43 (20.9) 0.059 13/17 (76.5)

20/43 (46.5) 0.046

it provides nutrition support and helps to prevent in-fectious complications, while the malnutrition leads to the weakening of the respiratory muscles, and complicates the weaning from MV.

The f inding of pre-vious studies on the relation between RBC transfusion and the development of VAP is also contradictory because it is difficult to confirm the cau-sal link between RBC trans-fusion and VAP, as the risk of both RBC transfusion and nosocomial infections does increase with the prolonged LOS in ICU [16-17]. The earlier study of Shorr (2004) revealed the increased risk of VAP (OR 1.89), especially of late-onset one (OR 2.16) in transfused patients [16]. On the contrary, Engele (2017) didn’t identify a relationship between RBC transfusion and the development of no-socomial (51% of respiratory origin) infections [17]. The long-term treatment in the hospital was found to be rela-ted to the use broad spectrum antibiotic therapy, acquisition of MDR pathogens, and the risk of nosocomial infections. Moreover, the study of Gar-nacho-Montero has found a previous antibiotic use to be an independent predictor of acquisition of A.baumannii as a pathogen of VAP (OR 14, p < 0.001), though, the asso-ciation of hospital LOS and VAP due to A.baumannii was observed only in univariable analysis [14]. In the small sample study of burn patients both the duration of the anti-biotic therapy (OR 1.2,

53

p < 0.05) and the number of antibacterial classes used (OR 2.5, p<0.05) were found to be predictors of MDR A.baumannii infection [18]. Inchai (2015) have foundthat treatment with carbapenems has increased the riskof A.baumannii of each phenotypes of resistance (MDR,XDR, and PDR) [6]. The most prevalent risk factors forVAP in our analysis we have found to be continuous se-dation, stress ulcer prophylaxis with PPI, exposure to theintravenous broad-spectrum antibiotics within the last 90days (cephalosporins – 86.7%, penicillins with BLI –56.7%,carbapenems –30.0%), current hospitalization > 5 days, andRBC transfusion before VAP onset. These findings empha-size the importance of restrictive prescription of long-termsedative, gastric acid suppressive agents, also more respon-sible use of RBC transfusions in purpose to prevent VAP dueto MDR A.baumannii. The tracheal colonisation preventivestrategies (silver-impregnated tubes, subglottic suction, andoral decontamination), the early initiation of EN along withmonitoring of possible delayed gastric emptying should beconsidered in MV patients. Overuse of multiple antibioticsshould be avoided in clinical practice.

Recent VAP guidelines emphasize the role of regular generation and dissemination of local hospital antibiograms and empiric antibiotic regimens based upon the local distri-bution of pathogens associated with VAP and their antibac-terial susceptibilities [5]. However, data on the resistance of A.baumannii strains actualy causing VAP in different geo-graphical regions are insufficient. We have found marginalresistance of A.baumannii strains to piperacillin/tazobactam,ciprofloxacin, carbapenems, and cephalosporins, but colistin.Interesting data on antibacterial resistance of bacteria belon-ging to Acinetobacter calcoaceticus–Acinetobacter bauman-nii (Acb) complex (mostly A.baumannii; 42.9% pneumoniacases) were presented in a long-term large-scale (259 centres)SENTRY study [3]. This study found none of the testedantibiotics to be able to inhibit the growth of all bacteriabelonging to Acb complex. On all continents, they were mostsusceptible to colistin (from 93.9% in Europe to 98.1% inLatin America) and minocycline (from 70.1% in Europe to91.1% in Latin America). The limited susceptibility to car-bapenems was observed worldwide, and the susceptibilityto meropenem (from 35.6% in Europe to 59.7% in NorthAmerica) was slightly lower than to imipenem (from 39.4%in Europe to 63.9% in North America). The susceptibility toampicillin-sulbactam ranged from 21.6% in Latin Americato 54.7% in North America. Strains isolated from patientswith pneumonia have been found to be less susceptible tocarbapenems, minocycline, and colistin in comparison withstrains isolated from blood. Moreover, pneumonia was moreoften caused by Acb complex bacteria of XDR phenotype

(63.7%). Resistance of A.baumannii strains to carbapenems and ampicillin/sulbactam observed higher in our analysis than in SENTRY study might be explained by methodolo-gical differences: we have analysed selected cases of VAP due to A.baumannii of MDR phenotype, and most of they were of XDR phenotype, as colleagues have studied strains of all kinds of sensitivity.

VAP is characterised by high overall in-hospital mortality up to 70% in the case of MDR and XDR A.baumannii [19]. In our analysis, the early mortality rate was found to be almost twice higher (28.3%) than reported in Choi’s (2016) study (15%) [20]. This difference could be attributed to the fact that the treatment with colistin to which all tested A.baumannii strains were sensitive became available in ourhospital only since March 2015, however in Choi’s study allenrolled patients have been treated with colistin for at least3 days. The late mortality in our cohort was 55 % similarlyto the previous researches in this field [19]. Both early andlate mortality was predicted by higher severity of illness bySOFA score on ICU admission, but only late one – by thetreatment with > 3 different classes of antibiotics beforeVAP onset. Our findings are in line with previous studies:Choi identified the severity of illness (APACHE II score) asthe prognostic factor for early mortality, Inchai and Tsioutis(SAPS II) – for a late one [6,19-20].

Advantages and limitations of the study. The main advantage of this study is the fact that this is, to our know-ledge, the first study analysing the incidence of risk factors for VAP and their predictive relation with early and late mortality. The limitations of our study are limited sample size and single-centre retrospective design. Additionally, the incidence of other important VAP risk factors (disease severity score on VAP onset, the presence of ARDS) and their relation to mortality has been not analysed, as the analysis of patients’ data on VAP onset is the goal of our other on-going extended study. The larger multicenter studies would be relevant.

ConclusionsContinuous sedation, stress ulcer prophylaxis with PPI,

current hospitalisation ≥ 5 days, treatment with broad-spectrum antibiotics in preceding 90 days, and RBC trans-fusion were found to be the most prevalent risk factors for VAP due to MDR A.baumannii. Overall late mortality was found to be 55% as twice of early one. Both early and late mortality were predicted by SOFA score > 12 on ICU admis-sion, but late one – by treatment with >3 classes of antibiotics before the onset of VAP due to MDR A.baumannii. Almost all strains of A.baumannii were resistant to piperacillin/ta-zobactam, ciprofloxacin, carbapenems and cephalosporins,

54

and none to colistin. Estimated twice higher late versus early mortality testifies about the aggressive nature of MDR A.baumannii in VAP. By outlook of our study, there is aclue to clinicians to increase a preventive alert and provideavoidance of risk factors for MDR A.baumannii (pathogenof VAP) as early as possible in purpose to start specific an-timicrobial treatment and enable to predict high mortalitymore effectively. Thus recommendation for empirical use ofcolistin in VAP of suspected MDR A.baumannii is rational.

Declaration of interest statement. The authors report no conflicts of interest.

References1. Vazquez Guillamet C, Kollef MH. Acinetobacter pneumonia:

Improving outcomes with early identification and appropriatetherapy. Clinical Infectious Diseases 2018;67(9):1455-62.https://doi.org/10.1093/cid/ciy375

2. Bassetti M, Righi E, Vena A, Graziano E, Russo A, Peghin M.Risk stratification and treatment of ICU-acquired pneumoniacaused by multidrug-resistant/extensively drug-resistant/pandrug-resistant bacteria. Current opinion in critical care 2018;24(5):385-93.

https://doi.org/10.1097/MCC.00000000000005343. Gales AC, Seifert H, Gur D, Castanheira M, Jones RN, Sader

HS. Antimicrobial susceptibility of Acinetobacter calcoaceti-cus-Acinetobacter baumannii complex and Stenotrophomo-nas maltophilia clinical isolates: results from the SENTRYantimicrobial surveillance program (1997-2016). Open foruminfectious diseases 2019; 6:S34-S46.https://doi.org/10.1093/ofid/ofy293

4. Kempf M, Rolain JM. Emergence of resistance to carbapenemsin Acinetobacter baumannii in Europe: clinical impact andtherapeutic options. International Journal of Antimicrobial Agents 2012;39(2):105-14.

https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2011.10.0045. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA,

Palmer LB, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016;63(5):e61-111.

https://doi.org/10.1093/cid/ciw3536. Inchai J, Liwsrisakun C, Theerakittikul T, Chaiwarith R,

Khositsakulchai W, Pothirat C. Meanwhile, timeliness andappropriateness of antibacterial treatment are referred to beone of the most important factors related to outcomes of MDR A.baumannii pneumonia patients. Journal of Infection andChemotherapy. 2015;21(8):570-4.https://doi.org/10.1016/j.jiac.2015.04.010

7. Čiginskienė A, Dambrauskienė A, Rello J, Adukauskienė A.Ventilator-associated pneumonia due to drug-resistant Acine-tobacter baumannii: risk factors and mortality relation with

resistance profiles, and independent predictors of in-hospital mortality. Medicina 2019; 55(2):1-13.

https://doi.org/10.3390/medicina550200498. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of

America. Guidelines for the management of adults with hos-pital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical care Medicine 2005;171(4):388.https://doi.org/10.1164/rccm.200405-644ST

9. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing(EUCAST). EUCAST breakpoints tables for interpretationof MICs and zone diametres, Version 2.0. 2015 [cited 2019September 24]. Available from: http://www.eucast.org/file-admin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Breakpoint_table_v_2.0_120221.pdf

10. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, FalagasME, Giske CG, et al. Multidrug‐resistant, extensively drug‐re-sistant and pandrug‐resistant bacteria: an international expertproposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clinical Microbiology and Infection 2012;18(3):268-81.https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x

11. Campaign SS, Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, AnnaneD, Gerlach H, et al. International guidelines for managementof severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.201;41(2):580-637.

12. Xie DS, Xiong W, Lai RP, Liu L, Gan XM, Wang XH, et al.Ventilator-associated pneumonia in intensive care units in Hu-bei Province, China: a multicentre prospective cohort survey.Journal of Hospital Infection 2011;78(4):284-8.https://doi.org/10.1016/j.jhin.2011.03.009

13. Liu Y, Di Y, Fu S. Risk factors for ventilator-associated pneumo-nia among patients undergoing major oncological surgery forhead and neck cancer. Frontiers of medicine 2017;11(2):239-46.https://doi.org/10.1007/s11684-017-0509-8

14. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Fernández-HinojosaE, Aldabó-Pallás T, Cayuela A, Marquez-Vácaro JA, et al.Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia:epidemiological and clinical findings. Intensive Care Medicine 2005;31(5):649-55.https://doi.org/10.1007/s00134-005-2598-0

15. Ketter PM, Yu JJ, Guentzel MN, May HC, Gupta R, EppingerM, Klose KE, et al. Acinetobacter baumannii gastrointes-tinal colonization is facilitated by secretory IgA which isreductively dissociated by bacterial thioredoxin A. MBio.2018;9(4):e01298-18.https://doi.org/10.1128/mBio.01298-18

16. Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH. Red blood celltransfusion and ventilator-associated pneumonia: a potentiallink? Critical Care Medicine 2004;32(3):666-74.https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000114810.30477.C3

17. Engele LJ, Straat M, van Rooijen IH, de Vooght KM, CremerOL, Schultz MJ, et al. Transfusion of platelets, but not of

55red blood cells, is independently associated with nosoco-mial infections in the critically ill. Annals of Intensive Care. 2016;6(1):67.

https://doi.org/10.1186/s13613-016-0173-118. Yeong EK, Huang WL. Risk factors for multidrug-resistant

Acinetobacter baumannii infections in a mass burn casualtyincident. J Burn Care Res. 2019;pii:irz092.https://doi.org/10.1093/jbcr/irz092

19. Tsioutis C, Kritsotakis EI, Karageorgos SA, Stratakou S,Psarologakis C, Kokkini S, et al. Clinical epidemiology, tre-atment and prognostic factors of extensively drug-resistantAcinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia incritically ill patients. International Journal of AntimicrobialAgents 2016;48(5):492-7.https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2016.07.007

20. Choi IS, Lee YJ, Wi YM, Kwan BS, Jung KH, Hong WP,Kim JM. Predictors of mortality in patients with extensivelydrug-resistant Acinetobacter baumannii pneumonia receivingcolistin therapy. International Journal of Antimicrobial Agents 2016;48(2):175-80.https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2016.05.011

DAUGINIO ATSPARUMO ANTIBIOTIKAMS ACINETOBACTER BAUMANNII SUKELTA

VENTILIACINĖ PNEUMONIJA: RIZIKOS VEIKSNIŲ PAPLITIMAS IR JŲ ĮTAKA ANKSTYVAJAM BEI

VĖLYVAJAM MIRŠTAMUMUIA. Čiginskienė, A. Dambrauskienė, I. Zubavičiūtė, G.Kasputytė, V. Pilvinis, T. Vanagas, D. Adukauskienė

Raktažodžiai: A.baumannii, atsparumas antibiotikams, venti-liacinė pneumonija, rizikos veiksniai, mirštamumas.

SantraukaTikslas. Nustatyti ventiliacinės pneumonijos (VP) rizikos

veiksnių paplitimą tarp dauginio atsparumo antibiotikams (DAA) A.baumannii sukeltos VP pacientų, detalų A.baumannii padermių

atsparumą antibiotikams, 7 d. (ankstyvąjį) bei 28 d. (vėlyvąjį) jų mirštamumą bei VP rizikos veiksnių gebą prognozuoti ankstyvąjį bei vėlyvąjį mirštamumą šioje pacientų kohortoje.

Darbo metodika. Retrospektyvi dvejų metų visų suaugusiųjų DAA A.baumannii VP (pirmas epizodas) pacientų ligos istorijų duomenų analizė. VP kliniškai diagnozuota pagal 2005 ATS/IDSA kriterijus. VP rizikos veiksniai, prognozuojantys mirštamumą, nu-statyti atliekant dvinarės logistinės regresijos analizę.

Rezulatatai. VP rizikos veiksnių paplitimas 60 DAA A.baumannii VAP pacientų imtyje: nuolatinė sedacija ir stresiniųopų profilaktika – 100%, gydymas antibiotikais per pastarąsias 90 d.– 98,3%, dabartinė hospitalizacija ≥ 5 d. – 95,0%, eritrocitų masėstransfuzija – 60%, sepsis – 53,3%, mechaninės ventiliacijos iki VPtrukmė >8 d. ir SAPS II skalės įvertis > 50 hospitalizuojant į ITS– 50,0%. Visos A.baumannii padermės buvo atsparios piperacili-nui/tazobaktamui ir ciprofloksacinui, > 95% – karbapenemams ircefalosporinams , 0% –kolistinui. Ankstyvasis mirštamumas siekė28,3%, vėlyvasis – 55,0%. SOFA skalės įvertis >12 hospitalizuo-jant į ITS prognozavo ankstyvąjį (ŠS 7,5; 95% PI 2,052-27,408,p=0,002) ir vėlyvąjį (GS 4,089; 95% Pl 1,292-12,92, p=0,017) mirš-tamumą, o gydymas >3 klasių antibiotikais iki VP pradžios (GS3,993; 95% PI 1,050-15,193, p=0,042) – tik vėlyvąjį.

Išvados. Sunkesnė pacientų būklė pagal SOFA skalę hospita-lizuojant į ITS prognozavo tiek ankstyvąjį, tiek ir vėlyvąjį mirš-tamumą, o gydymas >3 klasių antibiotikais iki VP pradžios – tik vėlyvąjį. Du kartus už ankstyvąjį didesnis vėlyvasis mirštamumas nurodo agresyvią DAA A.baumannii VP eigą, todėl, VP sukėlėju įtariant būtent A.baumannii, turėtų būti svarstoma empirinio gy-dymo kolistinu galimybė.

Adresas susirašinėti: [email protected]

Gauta 2019-12-13

56




Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Correspondence to: Justina Jermolajevaitė, e-mail: [email protected]


Keywords: acromegaly, anesthesia management, difficult intubation, cardiovascular complications.

Summary Background and objectives: Acromegaly is endocri-nal disorder which results in changes involving ge-neral appearance as well as upper airway abnorma-lities, cardiovascular and metabolic disorders which can aggravate the anesthesia and can lead to compli-cations. We aim to discuss the challenges for anesthe-siologist that occurs facing patient with acromegaly and are necessary to investigate before performing any kind of intervention.Case Presentation: 79 years old male patient presen-ted the hospital with recently diagnosed acromegaly for rectal prolapse surgery. From anamnesis he had NYHAIII with cardiomyopathy, atrial fibrillation and arterial hypertension, also multiple old compressive fractures Th10 – L5. He was graded with Mallam-pati score IV and ASA class IV. The complemen-tary examinations were made to assess the possible complications. In induction of general anesthesia the intubation was performed using fibro- bronchoscope and anesthesia went without complications except hypotension which was managed. After surgery the patient was leaded to the postoperative room for furt-her monitoring. Discussion and Conclusion: Acromegalic patients have an increased risk of difficulty during anesthe-sia compared to general population due to difficult intubation, cardiovascular complications , OSA , alte-ration in intraoperative glucose intolerance and fluid regulation. Therefore profound investigation and as-sessment are necessary to predict and prepare for possible difficulties in the surgery room.

Introduction Acromegaly is clinical syndrome described as an exces-

sive secretion of growth hormone (GH) by hypophysis that stimulates hepatic secretion of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) which causes clinical manifestations. The total prevalence ranges between 2.8 and 13.7 cases per 100,000 people and the most common cause of GH hypersecretion is a somatotrophic adenoma of the anterior pituitary which is mostly being diagnosed by the age from 40 to 50 (1). Clinical features of acromegaly are due to high serum concentrations of growth hormone (GH) and insulin-like growth factor-1 (IGF-1) which have both somatic and metabolic effects who ranges from subtle signs of acral overgrowth, soft-tissue swelling , jaw prognathism to facial and skeletal disfigure-ment, severe headache, sleep apnea, severe hypertension, and respiratory and cardiac failure(2). The clinical manifestations which are to be the most alerting for anesthesiologist include upper airway abnormalities which result in difficult intu-bation because of extended mandible as well as because of macroglossia, enlargement and distortion of glottic structu-res, vocal cord swelling. It is reported that difficult intubation is three times more common among patient with acrome-galy than in other surgery patients (3). Other challenges in anesthesia include obstructive sleep apnea (OSA) which is occurring in up to 70% of individuals with acromegaly and it can lead to postoperative hypoxia and increased risk of pos-toperative complications (4). Cardiovascular manifestations include: left ventricular hypertrophy and hypertension, de-velopment of systolic and diastolic dysfunction and reduced left ventricular ejection fraction and finally cardiac failure (5). Hypertension occurs in 20 – 51% of patients with active acromegaly and aggravates cardiomyopathy, atherosclerosis and cardio and cerebrovascular disease (6,7).

We aim to discuss the challenges for anesthesiologist that occurs facing patient with acromegaly and are necessary

CLINICAL CHALLENGES FOR ANESTHESIOLOGIST FACING PATIENT WITH ACROMEGALY. CASE REPORT

Jūratė Gudaitytė1, Justina Jermolajevaitė2, Martynas Judickas2

1Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Anesthesiology, Kaunas, Lithuania,

2Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine

57

to investigate before performing any kind of intervention.

Case Presentation79 years old acromegalic male patient presented to the

hospital for surgical rectal prolapse treatment on July 2018. From anamnesis it was known that acromegalia started to manifest at the age of 25 with feet’s, palms and facial structures largening. The enlargement of the limbs continued till 45 years old. Although the patient was diagnosed with acromegaly at 2018.02 (at the age of 79) when he came to emergency department because of severe dyspnea.

Endocrine system : acromegalyCardiovascular system : Cardiomegaly , arterial hyper-

tension and chronic atrial fibrillation. NYHA III (due to limitation of physical activity, presenting fatigue, palpitations or dyspnea due to ordinary activity).

Digestive system : rectal prolapseUrinary tract and reproductive system : urinary retentionSkeletal system : Multiple old compressive fractures

Th10 – L5.Patient’s medication : Amiodarone 400mg, Rivaroxa-

ban 15mg, Torasemide 10mg, Spironolactone 50mg and Perindoprile 2.5mg and Lanreotide 120mg inj. (Lanreotide is specific treatment for acromegaly, with its structure is similar to hormone somatostatine and it inhibits IGF-1, glucagone and other gastrointestinal peptides secretion)

Clinical examination : hypersthenic body type. During the lung auscultation fines crackles were heard, RR (res-piration rate) 19 times/min. Heart auscultation confirmed arrythmia, HR 88 beats/min (heart rate), ABP was 130/95 mmHg (arterial blood pressure).

The blood results revieled: light anemia (Hb=96 g/l), red blood cell count was slightly low 3.08x 10^6 /l, coagulation was normal (APTT=30.1sec), normokalaemia (K=3.3 g/l) and normonatremia (145 g/l).

For rectal prolapse operation it was decided to perform general anesthesia instead of spinal regarding the following findings: cardiomegaly. In preoperative approach cardiovas-cular examination showed:, ECG showed atrial fibrillation, episodes with ventricle tachycardia and extrasystoles, NYHA class III. Patient’s Mallampati score was graded class IV and ASA IV.

Induction of anesthesia contained: Midazolam 1mg, Fen-tanyl 0.1mg, Propofol 150mg and Tracrium 50mg. The endo-tracheal intubation was performed with fibro bronchoscope and 7.5mm tube was placed. ALV (artificial lung ventilation) was set with volume support mode. General anesthesia lasted 120min and during this time ephedrine 2x5mg i/v was used to correct hypotension and 1000ml of Ringer was given.

To reduce postoperative pain patient received ketonal

100mg i/v and paracetamol 1g i/v and for prevention of nausea ondansetron 8mg. After operation the patient was leaded to the postoperative room for further monitoring.

DiscussionAcromegalic patients have an increased risk of difficulty

during anesthesia compared to general population. It includes 1. Difficult intubation; 2. Increased dosage of midazolam andfentanyl and less amount of thiopental and currares, 3. OSA 4. Intraoperative glucose intolerance and fluid regulation maybe altered. 5. Cardiovascular manifestations include: leftventricular hypertrophy and hypertension, development ofsystolic and diastolic dysfunction and reduced left ventricularejection fraction and finally cardiac failure (5). Hypertensionoccurs in 20 – 51% of patients with active acromegaly andaggravates cardiomyopathy, atherosclerosis and cardio andcerebrovascular disease (6,7).

Factors that contributes to complicated intubation are macroglossia, enlargement and distortion of glottic structu-res, vocal cord swelling and that leads to enlargement of neck circumference and decreased neck extension (8). The literature indicates that difficult intubation can be predicted by using following means such as MMC, the Cormack – Lehane grade, the simplified predictive intubation difficulty score, the upper lip bite test, measurement of thyroidchin distance and confined neck movement. Usually a tracheal time exceeds 1min, successful intubation is made by 2 or more attempts. There are some preoperative objective tests that might help to evaluate the upper airway permeability: CT or MRI of neck, although it is mentioned in literature that more precise test is computational fluid dynamics using CT images[9]. This test shows increased airflow pressure in the pharyngeal area compared to non-acromegalic patients which is an indicator of possible difficult intubation. Independent risk factor of difficult intubation in acromegalic patients is IGF-1 levels. (8)There was significantly increased levels of IGF-1 in acromegalic patients with difficult intubation com-pared to non-complicated intubation cases. It is suggested to consider measurement of IGF-1 as the most critical of the variables used in preoperative assessment. In our case to predict challenging intubation only preoperative anesthetic interview was made and Mallampati was evaluated as class IV. Also cervical roentgenogram was made to investigatethe possible vertebral fractures that could aggravate the in-tubation – no fractures were found.

Another difference reported in the literature is an incre-ased dosage of midazolam and fentanyl and less amount of thiopental and currares (10) used during general anesthesia. Although in our case the management of anesthesia didn’t require additional drug doses.

58

60 - 70% acromegalic patients have OSA (obstructive sleep apnea)(4,11). It is an important condition, because metaanalysis have showed that OSA is associated with high odds of desaturation, reintubation and transfer to the ICU during the postoperative period. It is important to check patient’s medical medical history for this disease. If neces-sary, EPWORTH questionnaire can be made to diagnose it. Whereas in our case the patient didn’t have OSA.

Cardiac complications are often present in acromegalic patients and it is the principle cause of premature mortality in these patients accounting for about 60% (12). Acromegalic patients due to GH and IGF-1 exert present cardiac remode-ling which causes left ventricular hypertrophy, increased risk of arrythmias, systolic and diastolic dysfunction that leads to congestive heart failure (usually in older patients). Arterial hypertension is also present in 35% of patients and it ranks among most important negative prognostic factors for morta-lity. Cardiac function is evaluated as general population: he-art auscultation, NT-proBNP to evaluate heart failure, ECG, echocardiography. For our patient in preoperative cardiac assessment heart auscultation and ECG was made which showed atrial fibrillation, episodes with ventricle tachycardia and extrasystoles. Moreover the medical history revealed existing cardiomegaly. However, during the operation any cardiovascular complications were present only additional ephedrine doses were required to treat hypotension.

ConclusionsThe main clinical challenges for an anesthesiologist fa-

cing patient with acromegaly are difficult intubation and pre-sent cardiovascular complications which can lead to mortal outcomes. Therefore profound investigation and assessment are necessary to predict and prepare for possible difficulties in the surgery room. Despite all the objective tests and its’ improvements, the profound preoperative anesthetic inter-view remains critical for successful anesthesia and surgery.

References1. Lavrentaki A, Paluzzi A, Wass JAH, Karavitaki N. Epidemiology

of acromegaly: review of population studies. Vol. 20, Pituitary.Springer New York LLC, 2017; 4-9.https://doi.org/10.1007/s11102-016-0754-x

2. Melmed S. Acromegaly. New England Journal of Medicine [In-ternet]. 2006 Dec 14;355(24):2558-73. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMra062453https://doi.org/10.1056/NEJMra062453

3. Zhang Y, Guo X, Pei L, Zhang Z, Tan G, Xing B. High levels ofIGF-1 predict difficult intubation of patients with acromegaly.Endocrine [Internet]. 2017;57(2):326-34. Available from: http://https://doi.org/10.1007/s12020-017-1338-x

4. Chung SY, Sylvester MJ, Patel VR, Zaki M, Baredes S, LiuJK, et al. Impact of obstructive sleep apnea in transsphenoidalpituitary surgery: an analysis of inpatient data. Laryngoscope2018;128(5):1027-32.https://doi.org/10.1002/lary.26731

5. Ben-Shlomo A, Melmed S. Clinical review 154: The role ofpharmacotherapy in perioperative management of patients with acromegaly. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003;88(3):963-8.https://doi.org/10.1210/jc.2002-020072

6. Colao A. The GH-IGF-I axis and the cardiovascular system: Cli-nical implications. Clinical Endocrinology 2008;69(3):347-58.https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2008.03292.x

7. Saccà L, Napoli R, Cittadini A. Growth hormone, acromegaly,and heart failure: an intricate triangulation. Clinical Endocri-nology 2003;59(6):660-71.https://doi.org/10.1046/j.1365-2265.2003.01780.x

8. Zhang Y, Guo X, Pei L, Zhang Z, Tan G, Xing B. High levels ofIGF-1 predict difficult intubation of patients with acromegaly.Endocrine 2017 Aug 1;57(2):326-34.https://doi.org/10.1007/s12020-017-1338-x

9. Mukaihara K, Hasegawa-Moriyama M, Iwasaki T, YamasakiY, Kanmura Y. Evaluation of the pharyngeal airway usingcomputational fluid dynamics in patients with acromegaly.Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2018;3(2):133-8.https://doi.org/10.1002/lio2.151

10. Seidman PA, Kofke WA, Policare R, Young M. Anaestheticcomplications of acromegaly. British Journal of Anaesthesia[Internet]. 2000;84(2):179-82. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.bja.a013400https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.bja.a013400

11. Castellani C, Francia G, Dalle Carbonare L, Ferrari M, VivaE, Cerini R, et al. Morphological study of upper airways andlong-term follow-up of obstructive sleep apnea syndrome inacromegalic patients. Endocrine 2016;51(2):308-16.https://doi.org/10.1007/s12020-015-0659-x

12. Mizera, Elbaum M, Daroszewski J, Bolanowski M. Cardio-vascular complications of acromegaly. Acta Endocrinologica.2018;14(3):365-74.https://doi.org/10.4183/aeb.2018.365

KLINIKINIAI ANESTEZIOLOGO IŠŠŪKIAI SU PACIENTU, SERGANČIU AKROMEGALIJA

J. Gudaitytė, J. Jermolajevaitė, M. JudickasRaktažodžiai: akromegalija, anestezija, apsunkinta intubacija,

kardiovaskulinės komplikacijos.SantraukaĮvadas ir darbo tikslas. Akromegalija yra endokrininės siste-

mos sutrikimas, kuris pasireiškia ne tik specifiniais išvaizdos po-kyčiais, bet ir viršutinių kvėpavimo takų, kardiovaskulinės siste-mos ir metaboliniais sutrikimais, kurie lemia apsunkintą anesteziją ir gali sukelti komplikacijas jos metu. Šio darbo tikslas - apžvelgti

59iššūkius, kylančius anesteziologui, kai pacientas serga akromega-lija ir nustatyti galimus pakitimus prieš atliekant bet kokią numa-tomą intervenciją.

Klinikinis atvejis. 79 m. vyras, sergantis akromegalija, buvo hospitalizuotas dėl tiesiosios žarnos prolapso ir numatomo operaci-nio gydymo. Iš anamnezės žinoma, kad pacientui nustatyta NYHA III klasė su kardiomiopatija, serga prieširdžių virpėjimu ir arterine hipertenzija. Taip pat pacientui nustatyti daugybiniai seni Th10 – L5 stuburo slankstelių lūžiai. Objektyviai anesteziologo jis buvo įvertintas Mallampati IV klase bei ASA IV klase. Papildomi tyri-mai buvo atlikti siekiant įvertinti galimas komplikacijas dėl akro-megalijos. Nuspręsta taikyti bendrinę anesteziją vietoj spinalinės dėl esamos kardiovaskulinės būklės. Bendrinės anestezijos induk-cijos metu intubacija atlikta fibrobronchoskopo kontrolėje ir anes-tezija praėjo be komplikacijų, išskyrus hipotenzijos epizodą, kuris

buvo suvaldytas. Po operacijos pacientas palydėtas į pooperacinę palatą, kur toliau buvo stebimos jo gyvybinės funkcijos.

Diskusija ir išvados. Pacientai, sergantys akromegalija, turi di-desnę riziką komplikuotai anestezijai nei bendroji populiacija dėl apsunkintos intubacijos, kardiovaskulinių komplikacijų, miego ap-nėjos, pakitusios gliukozės ir skysčių reguliavimo mechanizmų in-traoperaciniu laikotarpiu. Dėl šių priežasčių turi būti atliktas nuo-dugnus paciento būklės ištyrimas bei įvertinimas, kad nuspėtume ir pasiruošti galimiems sunkumams operacinėje anestezijos metu.


Gauta 2020-04-14

60




Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Justina Rugieniūtė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: kochlearinės implantacijos operacija, likutinė klausa, kochlearinis implantas.

Santrauka Žmogaus vidinės ausies struktūroje esančioje sraigėje yra daugiau nei 20 000 juntamųjų klausos neuronų. Dažniausia klausos sutrikimo priežastis – šių ląstelių pažeidimas, sukeliantis neurosensorinį kurtumą ar neurosensorinį prikurtimą. Toks klausos sutrikimas galimas dėl klausos juntamųjų neuronų neišsivystymo arba pažeidimo. Likutinė klausa – sutrikęs gebėji-mas girdėti žemo dažnio garsus, kai dalis juntamųjų neuronų negali atlikti savo funkcijos dėl išvardytų priežasčių [3,5]. Pastaruosius keturis dešimtmečius, kaip vienas iš klausos atkūrimo metodų, taikoma kochlearinės implantacjos operacija. Remiantis li-teratūroje aprašomomis studijomis, nagrinėjančio-mis kochlearinės implantacijos operacijų rezultatus, stebimas likutinės klausos prastėjimas pooperaciniu periodu. Geresni rezultatai būdingi jaunesnio am-žiaus pacientams.Darbo tikslas – išanalizuoti pacientų, kuriems atlikta kochlearinės implantacijos operacija, likutinę klausą, lyginant klausos audiometrinius duomenis prieš koch-learinės implantacijos operaciją ir po jos, įvertinti likutinės klausos audiometrinio klausos slenksčio vidurkio pokyčio priklausomybę nuo paciento am-žiaus, lyties ar kurtumo priežasties. Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrime dalyvavo 47 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Ausų, nosies ir gerklės klinikos paci-entai, kuriems 1997-2018 metų laikotarpiu operacijos metu implantuotas vienpusis ar abipusis kochlearinis implantas. Iš atrinktų pacientų 28 kochlearinės im-plantacijos operacija atlikta prelingvinio kurtumo amžiuje. Analizuoti audiogramų duomenys apskai-čiuojant 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz ir 4000 Hz dažnių aritmetinius vidurkius. Rezultatai. Gautais duomenimis, abipusė kochleari-

nės implantacijos operacija atlikta 18 pacientų iki 3 metų. Likutinės klausos vidurkis prieš implantaciją buvo 88,46 (SD 13,85) dB, o po kochlearinės implan-tacijos operacijos – 96,17 (SD 11,42) dB. Likutinės klausos pokytis po operacijos laikytas statistiškai reikšmingu (p<0,001). Stebėtas vidutinio stiprumo ryšys (r= 0,546) tarp likutinės klausos prieš ir po operacijos. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp liku-tinės klausos ir lyties, amžiaus ar klausos sutrikimo priežasties nenustatyta.

Įvadas Žmogaus vidinės ausies struktūroje esančioje sraigėje

yra daugiau nei 20 000 juntamųjų klausos neuronų. Daž-niausia klausos sutrikimo priežastis – šių ląstelių pažeidi-mas, sukeliantis neurosensorinį kurtumą ar neurosensorinį prikurtimą. Toks klausos sutrikimas galimas dėl klausos juntamųjų neuronų neišsivystymo arba pažeidimo. Likutinė klausa – neurosensorinis prikurtimas, arba sutrikęs gebėji-mas girdėti žemo dažnio garsus, kai dalis juntamųjų neuronų negali atlikti savo funkcijos [3, 5]. Pastaruosius keturis de-šimtmečius šiam sutrikimui kompensuoti taikoma sraigės implantacija – imtuvo-stimuliatoriaus principu veikiančio prietaiso, kuris garsą paverčia elektriniais impulsais, im-plantavimas. Nustatyta, kad šis metodas tinkamas vaikams, kurių kalbos ir klausos raida nesiekia pažinimo galimybių normų, o taip pat ir tiems pacientams, kurių klausa blogesnė nei 80 dB, vertinant toninių audiogramų 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz ir 4000Hz dažnius, nenaudojant klausos aparatų [6, 7].

Kochlearinį implantą sudaro elektrodai, kurie papildy-dami išlikusių funkcionuojančių juntamųjų neuronų funkciją, kompensuoja klausos sutrikimą. Sraigės implanto elektrodo tipas pasirenkamas individualiai pagal klausos sutrikimo priežastį bei apimtį. Tai leidžia kuo labiau išsaugoti paciento klausą. Dažniausiai elektrodas implantuojamas prieangio laipto (angl. scala vestibuli, toliau – SV) padėtyje. Dėl su-dėtingesnės operacinės technikos, rečiau naudojama apatinio būgno laipto elektrodo padėtis (angl. scala tympani, toliau

LIKUTINĖS KLAUSOS VERTINIMAS PO KOCHLEARINĖS IMPLANTACIJOS OPERACIJŲ

Konstancija Ambrazaitė, Justina Rugieniūtė, Giedrė AlzbutienėLietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

61

– ST). Atliktų studijų analizė parodė, kad būtent ST padėtyjeesantis elektrodas leidžia labiausiai išsaugoti likutinę klausą[3, 5, 14].

Pastaraisiais dešimtmečiais indikacijos sraigės implan-tacijai prasiplėtė dėl didėjančios šių operacijų patirties bei gerėjančių rezultatų. Remiantis literatūros šaltiniais, net iki 92 proc. įvairaus amžiaus pacientų pavyksta išsaugoti likutinę klausą pooperaciniu periodu [2, 6]. Radosi galimybė operuoti asmenis, turinčius prastesnį aukštų dažnių girdėjimo slenkstį, bei naujagimius. Vienoje iš studijų, atliktoje trijuose didžiuosiuose Australijos medicinos centruose, nustatyta, jog vaikų, kuriems kochlearinė implantacija atlikta iki 12 mėn., kalbos raida buvo geresnė, nei vyresnių pacientų amžiaus grupėje [2, 7]. Yra duomenų, kad atlikus sraigės implantaciją jaunesniems nei 3 metų pacientams, apie 40 proc. atvejų visiškai išsaugoma likutinė klausa pirmaisiais metais po operacijos. Kitame tyrime, kuriame lyginami skirtingo am-žiaus pacientai, nustatyta, kad operacijos metu jaunesniems nei 18 metų asmenims likutinė klausa išsaugoma 83 proc., o suaugusiesiems – tik 35 proc. atvejų [1]. Trūksta tyrimų,vertinančių ilgesnio, nei vienerių metų laikotarpio, likutinėsklausos dinamiką [9, 13].

Kochlearinės implantacijos operacijos tolimieji rezultatai vertinami remiantis toniniu ribiniu audiogramos tyrimu bei atliekant subjektyviojo vertinimo testus, tokius kaip kalbinė audiometrija ar garsinė impedansometrija [8, 12].

Tinkamu metu pritaikius sraigės implantacijos galimybes, pacientui kompensuojamas aukštų dažnių klausos pažeidimas ir stengiamasi išsaugoti likusią klausą žemų dažnių diapa-zone. Tai teikia perspektyvų klausos gerinimo inovacijoms. Minėtieji rezultatai skatina tirti asmenis po kochlearinės implantacijos operacijos, vertinti likutinės klausos dinamiką,

lyginti prelingvinio ir postlingvinio kurtumo amžiaus paci-entų grupes.

Darbo tikslas – išanalizuoti pacientų, kuriems atlikta kochlearinės implantacijos operacija, likutinę klausą.

Tyrimo objektas ir metodikaRetrospektyvinis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos

mokslų universiteto (toliau – LSMU) ligoninės Kauno klini-kose (toliau – KK). Gautas LSMU bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-318. Atrinkti 47 pacientai, kuriems LSMU ligoninės KK Ausų, nosies ir gerklės klinikoje atlikta koch-learinės implantacijos operacija 1997-2018 metų laikotarpiu. Vertinti audiometrinio tyrimo rezultatai. Analizuoti audio-gramų duomenys 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz ir 4000 Hz dažniuose, apskaičiuoti klausos vidurkiai prieš kochlearinės implantacijos operaciją ir praėjus metams po jos, nustatyta likutinės klausos dinamika. Pacientai pagal amžių suskirstyti į dvi grupes: ≤3 m. – prelingvinio kurtumo amžius, vyresni – postlingvinio kurtumo amžius. Vertinta likutinės klausospriklausomybė nuo paciento amžiaus operacijos metu, lytiesbei klausos praradimo priežasties. Statistinė analizė atliktanaudojant MS Excel 2010 ir IBM SPSS 25.0 statistiniuspaketus. Kokybinių duomenų palyginimui naudotas chi (χ2)kriterijus. Dviejų priklausomų populiacijų vidurkiui palygintinaudotas Student t statistinis kriterijus, tikrinant statistineshipotezes naudoti Mann Whitney bei Kruskal–Wallis krite-rijai. Kiekybinių požymių priklausomybė vertinta naudojantPearson koreliacijos koeficientą. Duomenys laikomi statis-tiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

Rezultatai Tyrime dalyvavo 29 (61,7%) vyriškos ir 18 (38,3%)

moteriškos lyties pacientų. Dažniausiai klausos sutrikimo priežastys buvo nežinomos (57,45%). Amžiaus vidurkis operacijos metu buvo 7,24 metai (SD 11,62). Jauniausias pacientas buvo 5 mėnesių, o vyriausias – 54 metų. Didžiąją Rodiklis Vidurkis (SD) arba dažnis

(%)Amžius (m.)Prelingvinio kurtumo amžiaus Postlingvinio kurtumo amžiaus LytisMoteriškaVyriškaImplantacija atliktaVienos ausiesAbiejų ausųKlausos sutrikimo priežastysNežinomosInfekcinės ligos kūdikystėjeMeningitas (persirgtas iki 3 m.)Gimdymo traumaGenetinės priežastys

7,24 (SD 11,62)28 (59,57%)19 (40,43 %)

18 (38,30%)29 (51,70%)

23 (48,94%)24 (51,06%)

27 (57,45%)6 (12,77%) 1 (2,13%)4 (8,51%)

11 (23,40%)1 pav. Likutinės klausos dažnio charakteristika prieš kochlearinę implantaciją ir po jos

1 lentelė. Tiriamųjų imties apžvalga (n=47)

62

dalį imties sudarė pacientai, kuriems atlikta operacija iki 3 metų (59,65%). 48,9% pacientų atlikta vienpusė inter-vencija, o 51,1% - abipusė (1 lentelė). Dažniausiai abipusė kochlearinės implantacijos operacija atliekama vaikams iki 3 metų (38,3% imties). Vyresniems pacientams (13 iš 19) dažniau implantuojama vienoje ausyje. Skirtumai tarp pa-cientų amžiaus grupių yra statistiškai reikšmingi (p=0,028). Likutinės klausos vidurkis prieš implantaciją buvo 88,46 (SD 13,85) dB, po kochlearinės implantacijos 96,17 (SD 11,42) dB. Likutinės klausos pokytis yra statistiškai reikšmingas (p<0,001). Stebimas vidutinio stiprumo ryšys (r= 0,546) tarp likutinės klausos prieš operaciją ir po jos. Stebima priešope-raciniu laikotarpiu vertintos likutinės klausos priklausomybė nuo amžiaus. Nustatyta, kad geresnė likutinė klausa prieš operaciją buvo vyresnių nei 3 metų pacientų (p= 0,019), likutinė klausa priešoperaciniu laikotarpiu nepriklauso nuo kurtumo priežasties (p=0,567) ir lyties (p=0,669). Vertinant likutinę klausą po operacijos, statistiškai reikšmingo skir-tumo tarp lyties (p=0,852), amžiaus (p = 0,397) ir kurtumo priežasties (p=0,139) nenustatyta.

DiskusijaLyginant su literatūroje pateikiamais panašios metodikos

tyrimais, gaunami prieštaringi rezultatai. Literatūros duome-nimis, tiriant suaugusiuosius po kochlearinės implantacijos operacijos, likutinė klausa dažnai lieka nepakitusi. Mūsų tyrime stebima neigiama ir vaikų, ir suaugusiųjų likutinės klausos dinamika, praėjus keleriems metams po elektrodo implantacijos. Tikėtina, kad tyrimų rezultatų skirtumus lemia laiko intervalas tarp audiogramos duomenų prieš kochleari-nės implantacijos operaciją ir po jos. Literatūros šaltiniuose, kitaip nei mūsų tyrime, audiogramų duomenys dažniausiai analizuoti pirmaisiais metais po operacijos. Anksčiau atlik-tos studijos ir mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad likutinės klausos dinamika nepriklauso nuo kurtumo priežasties. Gali kilti abejonių dėl likutinės klausos dinamikos priklausomy-bės nuo klausos sutrikimo priežasties, nes daugiau nei pusė klausos sutrikimo etiologijos veiksnių yra nežinomi [4, 10].

Išvados1. Po kochlearinės implantacijos operacijos likutinės

klausos audiometriniai duomenys nepriklauso nuo paciento amžiaus, lyties ar kurtumo priežasties.

2. Po kochlearinės implantacijos operacijos stebimaslikutinės klausos prastėjimas.

Literatūra 1. Anagiotos A, Hamdan N, Lang-Roth R, Gostian AO, Lüers JCh,

Hüttenbrink KB, Beutner D. Young age is a positive prognosticfactor for residual hearing preservation in conventional cochlear

implantation. Otol Neurotol 2015;36(1),28-33. https://doi.org/10.1097/MAO.00000000000005862. Dettman S, Dowell R, Choo D, Arnott W, Abrahams Y, Davis A,

et al. Long-term communication outcomes for children recei-ving cochlear implants younger than 12 months: a multicenter study. Otol Neurotol 2016;37(2):e82-e95.

https://doi.org/10.1097/MAO.00000000000009153. Dhanasingh A, Jolly C. An overview of cochlear implant electro-

de array designs. Hearing Research 2017;356:93-103. https://doi.org/10.1016/j.heares.2017.10.0054. Hunter J, Gifford R, Wanna G, Labadie R, Bennett M, Haynes D,

et al. Hearing preservation outcomes with a mid-scala electrode in cochlear implantation. Otol Neurotol 2016;37(3):235-240.

https://doi.org/10.1097/MAO.00000000000009635. James C, Albegger K, Battmer R, Burdo S, Deggouj N, Deguine

O, et al. Preservation of residual hearing with cochlear implan-tation: how and why. Acta Otolaryngologica 2005;125(5):481-491.

https://doi.org/10.1080/000164805100261976. Gautschi-Mills K, Khoza-Shangase K, Pillay D. Preservation

of residual hearing after cochlear implant surgery: an explo-ration of residual hearing function in a group of recipients atcochlear implant units. Brazilian Journal Otorhinolaryngology 2019;85(3):310-318.https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.02.006

7. Takahashi M, Arai Y, Sakuma N, Yabuki K, Sano D, NishimuraG et al. Cochlear volume as a predictive factor for residual-hearing preservation after conventional cochlear implantation. Acta Oto Laryngologica 2017;138(4):345-350.

https://doi.org/10.1080/00016489.2017.13938408. Masalski M, Grysiński T, Kręcicki T. Hearing tests based on

biologically calibrated mobile devices: comparison with pure-tone audiometry. JMIR Mhealth Uhealth 2018;6(1):e10.https://doi.org/10.2196/mhealth.7800

9. Gratacap M, Thierry B, Rouillon I, Marlin S, Garabedian N,Loundon N. Pediatric cochlear implantation in residual he-aring candidates. Annals Otology, Rhinology, Laryngology2015;124(6):443-451.https://doi.org/10.1177/0003489414566121

10. Moteki H, Nishio S, Miyagawa M, Tsukada K, Iwasaki S, UsamiS. Long-term results of hearing preservation cochlear implantsurgery in patients with residual low frequency hearing. ActaOto Laryngologica 2016;137(5):516-521.https://doi.org/10.1080/00016489.2016.1252061

11. Egilmez O, Kalcioglu M. Cochlear implant: indications,contraindications and complications. Scripta Scientifica Medica 2015;47(4):9.

https://doi.org/10.14748/ssm.v47i4.142812. Pribuišienė R., Ulozas V., Balsevičius T., Kuzminienė A., Ulo-

zienė I., Vaitkus S. Klinikinė otorinolaringologija: vadovėlis.Kaunas, 2018; 264.

6313. Dowell R. The case for earlier cochlear implantation in

postlingually deaf adults. International Journal Audiology2016;55(sup2):S51-S56.https://doi.org/10.3109/14992027.2015.1128125

14. Wanna G, Noble J, Gifford R, Dietrich M, Sweeney A, ZhangD et al. Impact of intrascalar electrode location, electrode type, and angular insertion depth on residual hearing in cochlearimplant patients. Otol Neurotol 2015;36(8):1343-1348.https://doi.org/10.1097/MAO.0000000000000829

RESIDUAL HEARING EVALUATION AFTER COCHLEAR IMPLANTATIONK. Ambrazaitė, J. Rugieniūtė, G. Alzbutienė

Keywords: cochlear implantation, residual hearing, hearing loss, cochlear implants.

SummaryThere are more than 20 000 sensory auditory neurons in the

cochlea, which is a structural component in the inner ear. The most common cause of hypoacusia is damage to those neurons, or neu-rosensory hypoacusia/deafness. This kind of hearing impairment develops if sensory auditory neurons are either undeveloped or da-maged. Residual hearing is defined as the ability to hear low-frequ-ency sounds when some of the sensory neurons do not maintain their function due to reasons stated before. A cochlear implant has been used to restore hearing for the last four decades. Based on other studies which analyse cochlear implant outcomes, after the

surgery a slight loss of residual hearing is observed in post-opera-tive period. The results are better in younger patients.

Purpose: to analyse residual hearing of patients who had a cochlear implant by comparing audiometric data before surgery and after, and to evaluate the correlations between residual hea-ring audiometric threshold and the patients’ age, sex and reason of hearing loss. To achieve this goal, a retrospective study was per-formed. 47 patients were included, all of which had a unilateral or bilateral cochlear implant installed between 1997 and 2018 in the LUHS Hospital Kaunas Clinics Ear, nose and throat Clinic. Out of these patients 28 had a cochlear implant installed while pre-lin-gual. Their audiogram data was analysed calculating the means of 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz and 4000 Hz frequencies.

It was found that 18 patients had bilateral cochlear implants ins-talled before reaching 3 years of age. Mean residual hearing before surgery was 88.46 (±13.85) dB and 96.17 (±11.42) dB after sur-gery. Change in residual hearing after surgery was deemed statisti-cally significant (p<0.001). Also, a moderate correlation (r=0.546) was observed between residual hearing before and after surgery. No statistically significant correlation between residual hearing and sex, age or cause of hearing loss was observed.


Gauta 2020-04-03

64




Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Sonata Lodaitė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: ventiliacinė pneumonija, sunki galvos smegenų trauma, intensyvioji terapija.

SantraukaTikslas. Nustatyti sunkią galvos smegenų traumą pa-tyrusių pacientų, gydytų Neurochirurgijos intensy-vios terapijos skyriuje (toliau – NITS), ventiliacinės pneumonijos (toliau – VP) dažnį, jį lemiančius rizikos veiksnius, dažniausius sukėlėjus.Tyrimo metodika. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukta 110 pacientų, 2017-2018 m. laikotarpiu gydytų NITS dėl sunkios galvos smegenų traumos (GKS ≤8 balai), analizuoti jų ligos istorijų duome-nys. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes – VP diagno-zuota ir VP nepasireiškė. Analizuoti demografiniai pacientų duomenys, nustatyti veiksniai, lėmusieji VP išsivystymą, VP dažnis, dažniausi sukėlėjai bei hospitalizacijos NITS trukmė.Rezultatai. VP išsivystė 33 pacientams, dažnis – 30 procentų. Nustatyti rizikos veiksniai yra ilgoka dirb-tinės plaučių ventiliacijos (toliau – DPV) trukmė (95 proc., PI 1,232-1,831, p=0,001), vyriškoji lytis (95 proc., PI 1,318-25,439, p=0,012) ir blogesnė sąmonės būklė (95 proc., PI 0,215-0,592, p=0,003). Iš paimtų pasėlių dažniausiai išauginta polimikrobinė flora ir nustatyti sukėlėjai, tarp kurių dažniausi buvo E. coli – 11 (33,3 proc.), S. aureus – 10 (30,3 proc.), K. pneu-moniae – 9 (27,3 proc.).Išvados. VP dažnis tarp sunkią galvos smegenųtraumą patyrusių pacientų yra 30 proc. Nustatyti ri-zikos veiksniai yra DPV trukmė, vyriškoji lytis irbloga sąmonės būklė hospitalizacijos metu (5 balaiir mažiau). Atlikus ankstyvą tracheostomiją (iki 8paros), VP išsivystymo dažnis reikšmingai retesnis,nei ją padarius vėliau. Dažniausi infekcijos sukėlėjai– E. coli, S. aureus, K. pneumoniae.

Įvadas Didžioji NITS pacientų dalis gydomi dėl sunkios galvos

smegenų traumos. Šių pacientų sąmonės būklė ir poreikis palaikyti atvirus kvėpavimo takus yra neabejotina endotra-chėjinės intubacijos ir DPV indikacija [1]. Statistinių tyrimų duomenimis, DPV yra reikšmingas rizikos veiksnys hospi-talinės pneumonijos išsivystymui [2]. Tai antra pagal dažnį diagnozuojama hospitalinė infekcija intensyviosios terapijos skyriuose. Ji nustatoma 9-27 proc. pacientų, kuriems taikoma DPV [3]. VP išsivysto pacientams, kuriems DPV taikoma ilgiau nei 48 valandas, dėl aspiracijos sekretu, esančiu aplink intubacinio vamzdelio manžetę [4, 5]. Literatūros duome-nimis, mirštamumas dėl šios infekcijos svyruoja nuo 25 iki 50 procentų. Norint sumažinti infekcijos riziką ir pagerinti sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų baigtis, svarbu išsiaiškinti VP rizikos veiksnius, laiku ją pastebėti, žinoti dažniausius VP sukėlėjus bei jų atsparumą antibakte-riniam gydymui [6].

Tyrimo tikslas – nustatyti sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų, gydytų NITS, VP išsivystymo dažnį, jį lemiančius rizikos veiksnius, dažniausius sukėlėjus.

Tyrimo objektas ir metodaiTyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų uni-

versiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-203). Re-trospektyviai išanalizuotos 110 pacientų, gydytų dėl sunkios galvos smegenų traumos NITS 2017 m. gegužės – 2018 m. gruodžio mėnesiais (įskaitytinai), ligos istorijos. Įtrau-kimo imties kriterijai: sunki galvos smegenų trauma, lėmusisubdurinę, subarachnoidinę, epidurinę ar intracerebrines he-matomas, difuzinį aksonų pažeidimą arba kontūziją, sąmonėGlasgow komų skalėje (toliau – GKS) įvertinta ≤8 balais.Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes – VP diagnozuota ir VPnepasireiškė. VP buvo diagnozuota pagal šiuos kriterijus:invazinė DPV ≥48 val., radiologiniai kriterijai – krūtinėsląstos plaučių rentgenogramoje stebima nauja arba progre-

SUNKIĄ GALVOS SMEGENŲ TRAUMĄ PATYRUSIŲ PACIENTŲ VENTILIACINĖS PNEUMONIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ, DAŽNIO IR

JĮ LEMIANČIŲ MIKROORGANIZMŲ PAPLITIMO ANALIZĖ

Sonata Lodaitė1, Monika Liugailaitė1, Tomas Tamošuitis2, Neringa Balčiūnienė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Neurochirurgijos klinika, Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyrius

65

suojanti infiltracija, konsolidacija ar kavitacija, bent vie-nas iš sisteminių kriterijų – kūno temperatūra >38 0C arba <36 0C, leukopenija (<4x109/l) arba leukocitozė (>12x109/l), bent 1 klinikinis kriterijus – atsiradęs pūlingas arba pagausė-jęs bronchų sekretas, blogėjanti dujų apykaita, dispnėjos ar tachipnėjos atsiradimas. Analizuoti demografiniai pacientų duomenys, nustatyti veiksniai, lėmusieji VP išsivystymą, VP dažnis, dažniausi sukėlėjai bei hospitalizacijos NITS trukmė. Statistinė analizė atlikta ,,SPSS“ ir ,,Excel“ programinėmis įrangomis. Kintamųjų reikšmių pasiskirstymas populiaci-joje pagal normalųjį skirstinį buvo tikrinamas Kolmogorov-Smirnov testu. Kiekybinio požymio, tenkinančio normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai tiriamosiose dviejose nepriklausomose grupėse lyginti taikant parametrinį Student t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms. Kiekybiniai po-žymiai, netenkinantys normaliojo skirstinio sąlygų, vertinti neparametriniu Kruskal-Wallis kriterijumi. Šio kriterijaus taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą lyginamosiose tyrimo imtyse. Kiekybi-niai duomenys išreikšti vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu. VP rizikos veiksniai nustatyti binarine logistinės regresijos analize, apskaičiuoti šansų santykio pasikliautinieji intervalai (PI 95 proc.). Grupių skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p reikšmės <0,05.

Tyrimo rezultataiIšanalizuotos 73 (66,4 proc.) vyrų ir 37 (33,6 proc.)

moterų ligos istorijos. Vidutinis tiriamųjų amžius: vyrų 59,7(SN±18,2), moterų – 70,6(SN±18,7) metų. VP pasireiškė

33 pacientams (30 proc.), pasireiškimo mediana – 6 (Q1=4, Q3=8,25) para. Sirgusiųjų VP grupėje, didesnę pacientų dalį sudarė vyrai. Imtyje stebimas statistiškai reikšmingas skir-tumas tarp grupių amžiaus vidurkio – sergantieji VP yra jaunesni, nei nesergantieji. Sergančiųjų VP gydymo trukmė buvo ilgesnė ir NITS, ir ligoninėje, nustatytas rezultatas yra statistiškai reikšmingas. Gretutinė infekcija dažniau nustatyta VP grupės pacientams, tačiau skirtumas nėra reikšmingas. Visi pacientai intubuoti pirmąją stacionarizavimo parą, rein-tubacija taikyta 28 atvejais, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp VP išsivystymo reintubuotiems ir vienkartinai intubuotiems pacientams nenustatyta. Tracheostomijos su-formavimo procedūra atlikta 61 pacientui, vidutiniškai 7,9 (SN±2,89) hospitalizavimo NITS parą. Atlikus tracheosto-miją iki 8 paros (n=29), VP išsivystymo dažnis tarp trache-ostomijas turinčių pacientų buvo statistiškai reikšmingai retesnis (20,7 proc.), nei ją padarius vėliau kaip 8 parą (59,4 proc.), tačiau mirštamumas tarp šių grupių išliko panašus. Sąmonės rodikliai GKS balais išrašymo iš ligoninės metu buvo panašūs abiejose grupėse. Iš viso mirė 67 imties paci-entai, daugiau iš VP grupės, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (1 lentelė).

Binarine logistine regresija nustatyti VP rizikos veiksniai yra ilgesnė DVP trukmė (95 proc., PI 1,232-1,831, p=0,001), vyriškoji lytis (95 proc., PI 1,318-25,439, p=0,012) ir blo-gesnė sąmonės būklė (95 proc., PI 0,215-0,592, p=0,003). Tiriamujų, įvertintų 5 GKS balais, VP išsivystymo dažnis buvo 26,6 proc., 4 balais – 68,7 proc. ir 3 balais – 56,5 procento. Sąmonės įvertinimas GKS balais statistiškai reikš-

Kintamieji VP nustatyta n=33 (30%)

VP nepasireiškė n=77 (70%)

P reikšmė

Lytis vyrai, n (%) 26 (78,8%) 47 (61%) <0,05 Amžiaus vidurkis, metai 56,3 (SN ± 19,68) 66,47 (SN ± 18,11), <0,05Gydymo ligoninėje trukmė, paros 34,64 (SN ±23,25) 19,86 (SN ±14,25) <0,001Gydymo NITS trukmė, paros 14,36 (SN ± 8,75) 9,01 (SN ±5,52) <0,05Gretutinė infekcija 45,5% (n=15) 39% (n=30) 0,53Reintubacija 36,4% (n=12) 20,8% (n=16) 0,086

GKS išrašant iš ligoninės 13 (Q1=10, Q3=15) 12 (Q1=6,5, Q3=14,75) 0,16Mirė 66,7% (n=22) 58,4% (n=45) 0,418

Kintamieji VP nustatyta n=33 (30%)

VP nepasireiškė n=77 (70%)

P vertė

Lytis vyrai, n (%) 78,8% (n=26) 61% (n=47) <0,05Sąmonės būklė, GKS balai 4 (Q1=3, Q3=5) 6 (Q1=5, Q3=7) <0,001DPV trukmė, paros 10 (Q1=6, Q3=14) 5 (Q1=3, Q3=8) <0,001

1 lentelė. Tiriamųjų grupių lyginamoji statistika

2 lentelė. Ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai

mingai skiriasi. Sirgusieji VP sta-cionarizavimo metu buvo įvertinti mažesniais balais, nei nesirgusieji. Nustatyta vidutinė visų pacientų DPV trukmė yra 7,2 (Q1=3, Q3=9) paros. Lyginant tiriamąsias grupes, nustatyta, kad sergančiųjų VP DVP trukmė buvo reikšmingai ilgesnė, nei pacientų, kuriems VP nebuvo nustatyta (2 lentelė).

Iš paimtų pasėlių dažniausiai išauginta daugiamikrobinė flora ir nustatyti sukėlėjai, dažniausi – E. coli, S. aureus, K. pneumoniae(1 pav.).

Rezultatų aptarimasMūsų atliktame tyrime VP

dažnesnė vyrams. Šie duome-nys panašūs į kitų literatūroje aprašomų tyrimų duomenis. L.

66

Valencic ir kt. taip pat teigia, kad tarp sunkią galvos smegenų traumą patyru-sių pacientų, kuriems išsivystė VP, buvo statistiškai reikšmingai daugiau vyriško-sios lyties pacientų, t.y. atitinkamai 76,08 proc. ir 23,91 proc. [7]. VP dažnis pacien-tams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą, mūsų atlikto tyrimo metu buvo 30 procentų. Šie Kauno klinikų duomenys yra panašūs į gautuosius kitose studijose. L. Valencic ir kt., 2015 m. Kroatijoje atlikto tyrimo metu nustatė, kad sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų VP išsivystymo dažnis yra 30,43 proc., o K. Wang ir kt. nurodo – 29,66 proc. [2, 7]. Yra tyrimų, kuriuose VP išsivystymo dažnis yra ženkliai didesnis ir siekia 49,7

mirštamumą [12]. Mūsų atliktame tyrime išanalizavus 28 kartotinės intubacijos atvejus, statistiškai reikšmingo skir-tumo tarp perintubuotų ir vienkartinai intubuotų pacientų grupių VP išsivystymo nenustatyta.

Daugeliui tirtų pacientų buvo indikuotina ilgalaikė DPV, 61 iš jų suformuota tracheostoma, siekiant palaikyti atvirus kvėpavimo takus, pagerinti sekreto evakuaciją, sumažinti pneumonijos išsivystymo riziką ir DPV trukmę [13]. 29 pa-cientams atlikta ankstyvoji tracheostomija (iki 8 paros), VP išsivystymo dažnis šioje grupėje buvo 20,7 proc., o grupėje, kurioje tracheostoma suformuota vėliau nei 8 parą, jis buvo statistiškai reikšmingai didesnis ir siekė 59,4 procento. Ko-hortinės studijos taip pat teigia, jog ankstyvoji tracheostomija sumažina galvos smegenų traumą patyrusių pacientų pneu-monijos riziką (41,7 proc. – ankstyvoji tracheostomija, 52,7 proc. – vėlyvoji) [13]. Palyginus šių abiejų grupių pacientų mirštamumą, jis išliko panašus ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Daugumos VP sirgusių pacientų bronchų sekreto pasėlyje buvo išauginta polimikrobinė flora. Šio tyrimo rezultatuose dominavo E. coli, S. aureus ir K. pneumoniae. Lyginant su užsienio literatūros duomenimis, dažniausiai pasėliuose išaugę mikroorganizmai yra įvairūs. D. A. Zygun ir kt. Ka-nadoje atlikto tyrimo rezultatai panašūs į mūsų, o dažniausi sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų VP sukė-lėjai yra E. coli, S. aureus, H. influenza [15]. V. Marjanovic ir kt. nurodo kitus dažniausius mikroorganizmus, tai P. ae-ruginosa ir A. baumanii, kurie mūsų tyrime buvo nustatyti tik keletą kartų [10].

Mūsų atliktame tyrime sirgusiųjų ir nesirgusiųjų VP mirš-tamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tą patį teigia ir galvos smegenų traumą patyrusių pacientų VP studijų me-taanalizė, kurioje nustatyta, kad VP išsivystymas nesusijęs

1 pav. Dažniausi ventiliacinės pneumonijos sukėlėjai

ar 52,5 procento [8, 9]. Kauno klinikų NITS VP išsivystymo mediana siekia 6-ą

parą. Lyginant su literatūroje rastais duomenimis, tai yra 1 para vėliau, nei D. Zygun ir kt. atliktame tyrime (5 parą) [15].

Skirtingi moksliniai tyrimai nurodo įvairius pagrindinius rizikos veiksnius, lemiančius VP išsivystymą. V. Marjanovic ir kt. savo tyrime teigia, kad VP išsivystyti įtakos turi DPV trukmė, tai nustatyta ir mūsų tyrime, tačiau serbų straipsnyje nurodomi ir kiti rizikos veiksniai – hospitalizacijos trukmė intensyviosios terapijos skyriuje ir sunki galvos smegenų trauma, kartu su krūtinės trauma. Pastarieji du veiksniai buvo tirti ir mūsų darbe, tačiau duomenys nebuvo statistiš-kai reikšmingi [10]. B. Jovanovic ir kt. prie rizikos veiksnių taip pat priskyrė krūtinės traumą bei <9 balų komos būseną stacionarizavimo metu, tačiau nevertino atskirų GKS balų ir VP išsivystymo ryšio [8]. K. Wang ir kt. tyrimas nustatė kitus VP lemiančius veiksnius – jų teigimu tai yra nazogas-trinio zondo buvimas, hemiplegija arba hemiparezė ir aukštas APACHE II balas [2].

Pacientams, kuriems buvo nustatyta VP, DPV buvo tai-kyta ilgiau. Tokie duomenys pateikiami ir literatūros šalti-niuose. M. Leone ir kt. tyrimo rezultatai parodė, kad vidu-tinė DPV trukmė sirgusiųjų VP grupėje buvo 11,6. Panašus rezultatas, atitinkantis 10 parų, gautas ir mūsų tyrime [11]. Tame pačiame tyrime nustatyta ir ilgesnė hospitalizacijos trukmė VP sirgusiųjų grupėje (22,7 prieš 16,8 dienų). Mūsų atliktame tyrime sirgusiųjų VP gydymo stacionare trukmė taip pat ilgesnė (14,36 prieš 9,01 dienų). Palyginus bendrą abiejų tiriamųjų grupių hospitalizavimo NITS trukmę, paci-entai NITS buvo gydomi trumpiau, nei pateikiama literatūros šaltiniuose [11].

Atliktoje literatūros metaanalizėje yra duomenų, kad pa-kartotinė intubacija didina VP išsivystymo riziką ir pacientų

67

su didesniu pacientų mirštamumu, tačiau prailgina hospita-lizacijos NITS ir ligoninėje trukmę [14].

Išvados 1. Sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų

ventiliacinės pneumonijos dažnis yra 30 procentų. 2. Nustatyti rizikos veiksniai yra DPV trukmė, vyriškoji

lytis ir bloga sąmonės būklė hospitalizacijos metu (5 GKS balai ir mažiau).

3. Atlikus ankstyvą tracheostomiją (iki 8 paros), VP išsi-vystymo dažnis reikšmingai retesnis, nei ją padarius vėliau.

4. Dažniausi infekcijos sukėlėjai E. coli, S. aureus, K.pneumoniae.

Literatūra1. Asehnoune K, Roquilly A, Cinotti R. Respiratory management

in patients with severe brain injury. Crit Care 2018;22(1):1-6.https://doi.org/10.1186/s13054-018-1994-02. Wang KW, Chen HJ, Lu K, Liliang PC, Huang CK, Tang PL,

et al. Pneumonia in patients with severe head injury: inciden-ce, risk factors, and outcomes; clinical article. J Neurosurg2013;118(2):358-63.https://doi.org/10.3171/2012.10.JNS127

3. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneu-monia in the ICU. Critical care 2014; 18(2):208.https://doi.org/10.1186/cc13775

4. Busl KM. Nosocomial infections in the neurointensive careunit. Neurosurg Clin N Am 2018;29(2):299-314.https://doi.org/10.1016/j.nec.2017.11.008

5. Timsit JF, Esaied W, Neuville M, Bouadma L, Mourvillier B.Update on ventilator-associated pneumonia. F1000 Research2017;6:1-13.https://doi.org/10.12688/f1000research.12222.1

6. Karakuzu Z, Iscimen R, Akalin H, Girgin NK, Kahveci F,Sinirtas M. Prognostic risk factors in ventilator-associatedpneumonia. Med Sci Monit 2018;24:1321-8.https://doi.org/10.12659/MSM.905919

7. Valencic L, Tokmadzic-Sotosek V, Kuharic J, Sustic A. Theincidence of nosocomial infections in patients with isolatedsevere traumatic brain injury. Sanamed 2015;10(3):185-92.https://doi.org/10.5937/sanamed1503185V

8. Jovanovic B, Milan Z, Markovic-Denic L, Djuric O, RadinovicK, Doklestic K, et al. Risk factors for ventilator-associatedpneumonia in patients with severe traumatic brain injury in aSerbian trauma centre. Int J Infect Dis 2015;38:46-51.https://doi.org/10.1016/j.ijid.2015.07.005

9. Jovanovic B, Milan Z, Djuric O, Markovic-Denic L, Karamar-kovic A, Gregoric P, et al. Twenty-eight-day mortality of blunt traumatic brain injury and co-injuries requiring mechanicalventilation. Med Princ Pract 2016;25(5):435-41.

https://doi.org/10.1159/00044756610. Marjanović V, Novak V, Velicković L, Marjanović G. The

incidence and risk factors of ventilator-associated pneumo-nia in patients with severe traumatic brain injury. Med Pregl2011;64(7-8):403-7.https://doi.org/10.2298/MPNS1108403M

11. Leone M, Bourgoin A, Giuly E, Antonini F, Dubuc M, Vi-viand X, et al. Influence on outcome of ventilator-associatedpneumonia in multiple trauma patients with head trauma tre-ated with selected digestive decontamination. Crit Care Med2002;30(8):1741-6.https://doi.org/10.1097/00003246-200208000-00011

12. Gao F, Yang LH, He HR, Ma XC, Lu J, Zhai YJ, et al. Theeffect of reintubation on ventilator-associated pneumonia andmortality among mechanically ventilated patients with intu-bation: a systematic review and meta-analysis. Heart Lung JAcute Crit Care 2016;45(4):363-71.https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2016.04.006

13. Alali AS, Scales DC, Fowler RA, Mainprize TG, Ray JG,Kiss A, et al. Tracheostomy timing in traumatic brain injury: apropensity-matched cohort study. J Trauma Acute Care Surg2014;76(1):70-8.https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182a8fd6a

14. Li Y, Liu C, Xiao W, Song T, Wang S. Incidence, risk factors,and outcomes of ventilator-associated pneumonia in traumatic brain injury: a meta-analysis. Neurocrit Care 2020;32(1):272-285.https://doi.org/10.1007/s12028-019-00773-w

15. Zygun DA, Zuege DJ, Boiteau PJE, et al. Ventilator-associatedpneumonia in evere traumatic brain injury. Neurocrit Care2006;5:108-114.https://doi.org/10.1385/NCC:5:2:108

THE ANALYSIS OF THE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA INCIDENCE RATE, RISK FACTORS AND COMMON MICROORGANISM CULTURES

AMONG THE PATIENTS WHO SUFFERED SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY

S. Lodaitė, M. Liugailaitė, T. Tamošuitis, N. BalčiūnienėKeywords: ventilator associated pneumonia, severe traumatic

brain injury, intensive careSummaryThe aim of this study is to analyze the frequency and risk factors

of ventilator associated pneumonia and the most common micro-organisms among the patients who suffered severe traumatic brain injury and were treated at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Neurosurgery Intensive Care Unit.

Materials and methods. This study was performed in the Neu-rosurgery Intensive Care Unit (NICU) in the period from 2017 May to 2018. We analyzed medical records of the 110 patients who suffered from severe traumatic brain injury (GCS score ≤8). The patients were divided into two different groups - the ones who de-veloped ventilator associated pneumonia (VAP) and the ones who

68did not. We investigated the demographic records, risk factors for developing VAP, its frequency, common microorganisms and the duration of the hospitalization in NICU.

The results of the study revealed that 33 (30%) patients deve-loped VAP. The determined risk factors were - the length of me-chanical ventilation (95%, CI 1.232-1.831, p=0.001), male gen-der (95%, CI 1.318-25.439, p=0.012) and low GCS score (95%, CI 0.215-0.592, p=0.003). The most common microorganism cul-tures were E. coli - 11 (33.3%), S. aureus - 10 (30.3%), K. pneu-moniae - 9 (27.3%).

Conclusions. The frequency of the VAP among patients who suffered severe traumatic brain injury is 30%. The identified risk factors were longer duration of mechanical ventilation, male gen-der and low GCS score (5 or less). Early tracheostomy (performed ≤8th day) reduces the incidence rate of VAP. The most common microorganism cultures were E. coli, S. aureus, K. pneumoniae.


Gauta 2020-04-16

69


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Alina Liepinaitienė, el. p. [email protected]

SLAUGA / NURSING

Raktažodžiai: sveikatos stiprinimas, bendruomenės slauga, slaugytoja.

SantraukaTyrimo tikslas – įvertinti ir palyginti viešojo ir priva-čiojo sektorių bendruomenės slaugytojų įsitraukimą į pacientų sveikatos stiprinimo procesą. Pasirinktas kiekybinis tyrimo metodas – momentinis tyrimas. Duomenų rinkimo metodas – anoniminė an-ketinė apklausa raštu. Tyrimo laikas – 2018 m. spalio – gruodžio mėnesiai. Tyrimo vieta – 4 privačiosiosir 1 viešoji įstaiga. Tyrimo dalyviai – 55 šiose įstai-gose dirbančios bendruomenės slaugytojos (28 iš vie-šojo ir 27 iš privačiojo sektorių). Duomenų statistinėanalizė atlikta taikant SPSS 22.0 programą. Ryšiamstarp nepriklausomų požymių nustatyti apskaičiuotasPearson chi kvadratas (χ2). Rezultatų reikšmingumuinustatyti naudotas reikšmingumo lygmuo (toliau – p).Duomenys laikyti statistiškai patikimi, kai p<0,05.Rezultatai parodė, kad bendruomenės slaugytojos,dirbančios ir viešajame, ir privačiajame sektoriuose,dažniausiai įvairiais sveikatos stiprinimo klausimaiskonsultuoja tada, kai pacientui tokios informacijosreikia. Didesnei daliai viešojo sektoriaus slaugytojųnepakanka vizito laiko teikti pacientams informacijąir juos mokyti stiprinti sveikatą, lyginant su privačia-jame sektoriuje dirbančiomis slaugytojomis. Viešojosektoriaus slaugytojos teigia savarankiškai konsultuo-jančios pacientus sveikatos stiprinimo klausimais, oprivačiajame sektoriuje dirbančios slaugytojos nekon-sultuoja pacientų, o jei konsultuoja, tai tik kartu sugydytoju. Prieita prie išvados, kad viešojo sektoriausslaugytojos statistiškai reikšmingai dažniau bendrąjąsveikatos būklės stiprinimo informaciją teikia tada,kai pacientams jos reikia ir savarankiškai konsul-tuoja įvairiais būdais (telefonu, kabinete, namuose).Beveik visos slaugytojos visada suteikia informacijąapie prevencines programas. Didžioji dalis šio sekto-

riaus slaugytojų apie sveikatos stiprinimą informuoja, kai pacientams šios informacijos reikia, tačiau joms nepakanka vizito laiko teikti informaciją apie lėtines neužkrečiamąsias ligas, racionalios mitybos ir fizinio aktyvumo naudą, traumų ir susižalojimų prevenciją, nors apie užkrečiamąsias ligas ir jų išvengimo bū-dus dažniausiai informuoja kiekvieno vizito metu. Dauguma privačiojo sektoriaus slaugytojų sveikatos stiprinmo informaciją teikia, kai pacientams reikia, tačiau nekonsultuoja savarankiškai, o tik kartu su gy-dytoju. Visada apie prevencines programas pacientus informuoja mažiau nei pusė privačiajame sektoriuje dirbančių slaugytojų.

Įvadas Holistinės medicinos požiūriu, sveikatos politikos pa-

grindą sudaro asmens ir visuomenės sveikatos stiprinimas. Sveikatos stiprinimo sąvoką Pasaulio sveikatos organizacija (toliau – PSO) apibrėžia kaip sveikatos skatinimą, visuome-nės sveikatos ugdymą, sveikatos mokymą, sveikatos rėmimą, sveikatos palaikymą ir kita [1]. Šiuo metu pasaulyje ir Lie-tuvoje didėja sveikos gyvensenos propagavimas, tačiau Lie-tuvos gyventojų sergamumo bei mirtingumo rodikliai rodo, kad nemažai gyventojų nesirenka sveiko gyvenimo būdo ir tinkamai nesirūpina savo sveikata. Daugelio Europos šalių gyventojų, tarp jų ir Lietuvos, pagrindinė sveikatos problema yra lėtinės neinfekcinės ligos (toliau – LNL): kraujotakos sistemos ligos, arterinė hipertenzija, insultas, onkologinės ligos, nutukimas, psichikos sveikatos sutrikimai [2]. Higienos instituto sveikatos statistikos duomenimis, Lietuvoje 2018 metais trys pagrindinės mirties priežastys – kraujotakos sis-temos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės mirties priežastys sudarė 82,3 proc. visų mirusiųjų. Iš jų daugiau nei pusę (55,4 proc.) sudarė kraujotakos sistemos ligos, 20,3 proc. – pik-tybiniai navikai, 6,6 proc.– išorinės mirties priežastys [3].

Pirminės sveikatos priežiūros lygis turi tiesioginės įta-kos bendrajai visuomenės sveikatai, kadangi sudaro pirmą ryšio lygmenį tarp paciento ir sveikatos sistemos. Tai lemia

BENDRUOMENĖS SLAUGYTOJŲ ĮSITRAUKIMAS Į PACIENTŲ SVEIKATOS STIPRINIMO PROCESĄ

Sonata Čerkauskaitė1, Alina Liepinaitienė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Odos ir venerinių ligų klinika,2Kauno kolegija, Slaugos katedra

70

tęstinę, išsamią ir geriau koordinuotą paciento, šeimos bei bendruomenės sveikatos priežiūrą. Bendruomenės sveikata labai priklauso nuo bendruomenės slaugytojų veiklos, jos veiksmingumo bei efektyvumo [4].

Sveikatos stiprinimas, kaip ir profilaktiniai tikrinimai, šeimos sveikatos priežiūra, infekcinių ligų kontrolė, imu-nizavimas, skubioji pagalba, pirminė medicinos pagalba, sergančių lėtinėmis ligomis pacientų priežiūra yra pagrin-dinės pirminės sveikatos priežiūros veiklos kryptys [5]. Bendruomenės slaugytoja pirmoji sužino apie pacientą ir jo problemoms. Dar 1988 metais Vienos konferencijoje buvo paminėta, jog slaugytojai turi plėtoti naujas paslaugas, grindžiamas pirminės sveikatos priežiūros filosofija, labiau skirtas sveikatos stiprinimui, negu ligų gydymui, tačiau kol kas išlieka tradicinis modelis, kuriame sveikatos paslaugos orientuotos į sergančiųjų priežiūrą, t.y. gydymo procedūras, injekcijas, žaizdų perrišimą, vaistų pirkimą, pirmosios medi-cinos pagalbos teikimą, gydytojų konsultacijų organizavimą ir pan., bet ne į sveikatos stiprinimą, mokymą ir ligų preven-ciją, nors tai sudaro šiandieninės medicinos pagrindą [6].

Tyrimo tikslas – įvertinti ir palyginti viešojo ir priva-čiojo sektorių bendruomenės slaugytojų įsitraukimą į paci-entų sveikatos stiprinimo procesą.

Tyrimo medžiaga ir metodaiTyrimas vyko 2018 m. spalio-gruodžio mėnesiais, gavus

įstaigų atstovų sutikimus ir Lietuvos sveikatos mokslų uni-versiteto (toliau – LSMU) Bioetikos centro pritarimą (Nr. BEC-KK(B)-27).

Atliktas momentinis kiekybinis tyrimas, anoniminė an-ketinė apklausa raštu. Tyrimo metu taikyta patogioji tiria-mųjų atranka – pakviestos dalyvauti visos bendruomenės slaugytojos, tiriamuoju laikotarpiu dirbusios tyrimo vietose. Iš viso tyrime dalyvavo 1 viešoji ir 4 privačiosios pirminės sveikatos priežiūros įstaigos. Jose apklaustos 55 bendruo-menės slaugytojos: 28 iš viešojo ir 27 iš privačiojo sektorių.

Tyrimo priemonė – originali anketa, sudaryta darbo

autorių. Bendruomenės slaugytojų dalyvavimas sveikatos stiprinime vertinamas atsižvelgiant į informacijos teikimą ir sveikatos mokymą.

Duomenų statistinė analizė atlikta taikant „SPSS 22.0“ programą ir „Microsoft Office Excel“ 2016 biuro programą. Ryšiams tarp nepriklausomų požymių nustatyti apskaičiuotas Pearson chi kvadratas (χ2). Rezultatų reikšmingumui nusta-tyti naudotas reikšmingumo lygmuo p. Duomenys laikyti statistiškai patikimi, kai p<0,05.

Tyrimo rezultataiIš viso tyrime dalyvavo 55 bendruomenės slaugytojos,

iš kurių 28 dirbo viešajame ir 27 privačiajame sektoriuose. Slaugytojų amžiaus grupės 20-29 metų (27,2 proc.) ir 50 metų ir daugiau (30,9 proc.). Didžioji dalis tiriamųjų buvo įgijusios aukštesnįjį (45,5 proc.) arba aukštąjį neuniversite-tinį (43,6 proc.), dešimtadalis – aukštąjį universitetinį (10,9 proc.) išsilavinimą. Didžioji dalis slaugytojų turėjo 20 ir daugiau metų darbo stažą (47,3 proc.), beveik trečdalis – iki 5 metų (27,3 proc.), mažiausioji dalis (7,3 proc.) turėjo 5-10 metų darbo stažą.

Lietuvos medicinos norma MN 57:2011 „Bendruomenės slaugytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ nurodo, kad bendruomenės slaugytoja papildomai turi žinoti sveikatos stiprinimo ir palaikymo principus [7]. Šio tyrimo metu buvo siekiama įvertinti, ar pakankamas bendruomenės slaugytojų įsitraukimas į sveikatos stiprinimą bei nustatyti skirtumus tarp viešojo ir privačiojo sektoriaus bendruomenės slaugytojų dalyvavimo sveikatos stiprinime.

Siekiant įvertinti, ar slaugytojos teikia pacientams ben-drąją informaciją, kaip stiprinti sveikatos būklę, tyrimo metu nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p<0,05) viešojoje įstaigoje dirbančios slaugytojos dažniausiai šią informaciją suteikia pagal poreikį, jeigu pacientas jau turi problemų (82,1 proc.). Dauguma privačiojo sektoriaus slaugytojų šią informaciją teikia pagal poreikį (44,4 proc.). Kiekvieno vi-zito metu tokią informaciją 2,5 karto daugiau suteikia pri-vačiajame sektoriuje dirbančios slaugytojos (37,1 proc.), nei viešajame (14,3 proc.). Beveik dešimtadalis (7,4 proc.) privačiajame sektoriuje dirbančių slaugytojų visiškai neteikia

1 pav. Sveikatos būklės stiprinimo informacijos teikimo dažnisχ2=9,01; p<0,05

2 pav. Slaugytojų savarankiško pacientų konsultavimo dažnisχ2=9,71; p<0,05

71

tokios informacijos, nes nepakanka vizito laiko (1 pav.).Bendruomenės slaugytoja dar turi gebėti organizuoti

mokymus ir (ar) savarankiškai mokyti įvairaus amžiaus pa-cientus, jų šeimos narius ir bendruomenę sveikatos stipri-nimo, palaikymo, išsaugojimo, LNL profilaktikos ir valdymo klausimais [7].

Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, ar slaugytojos savarankiškai konsultuoja pacientus, jų šeimos narius ir bendruomenę sveikatos stiprinimo ir slaugos klausimais. Nustatyta, kad dauguma viešojo sektoriaus slaugytojų pa-cientus savarankiškai konsultuoja kabinete, telefonu ir paci-ento namuose. Vertinant gautus rezultatus buvo pasirinktas teiginys „kita“, nurodant, kad konsultuojama visais būdais, o privačiojo sektoriaus slaugytojos teiginiu „kita“ nurodė,kad pacientų nekonsultuoja. Gauta, kad viešojo sektoriausslaugytojos (67,8 proc.) statistiškai reikšmingai (p<0,05)daugiau konsultuoja pacientus savarankiškai visais būdais,nei privačiojo sektoriaus slaugytojos (37,1 proc.). Tik kartusu gydytoju konsultuoja privačiajame sektoriuje dirbančiosslaugytojos (7,4 proc.). Visos viešojoje įstaigoje dirbančiosslaugytojos konsultuoja pacientus savarankiškai (2 pav.).

Pagrindinės sveikatos stiprinimo veiklos kryptys – ža-lingų įpročių prevencija, LNL prevencija, racionali mityba, fizinis aktyvumas, traumų ir sužalojimų prevencija, psichi-kos sveikatos stiprinimas, užkrečiamųjų ligų prevencija, profilaktiniai sveikatos patikrinimai [1]. Tyrimo metu buvo siekiama nustatyti, kaip dažnai bendruomenės slaugytojos moko pacientus konkrečiais atvejais.

Tyrimu nustatyta, kad didžioji dalis bendruomenės slau-gytojų pacientus apie žalingų įpročių neigiamą poveikį ir žalą organizmui moko pagal poreikį, jeigu mato, kad pacientas jau turi problemų. Daugiau viešojo (71,4 proc.) nei privačiojo sektoriaus (55,6 proc.) slaugytojų šiuo klausimu pacientus moko pagal poreikį. Penkis kartus daugiau privačiojo (18,5 proc.) nei viešojo sektoriaus (3,6 proc.) slaugytojų moko tik patiems pacientams prašant. Vertinant bendruomenės slau-gytojų mokymą apie LNL, nustatyta, kad apie LNL visiškai

nemoko didesnė dalis viešojo (32,1 proc.) nei privačiojo sektoriaus (18,5 proc.) slaugytojų. Kiekvieno vizito metu pa-cientus apie LNL moko didesnė dalis privačiojo (29,6 proc.) nei viešojo (17,9 proc.) sektoriaus bendruomenės slaugytojų.

Dėl laiko stokos vizito metu racionalios mitybos visiškai nemoko trečdalis viešojo (32,1 proc.) sektoriaus slaugytojų, o iš privačiojo sektoriaus beveik dviem kartais mažiau slau-gytojų (14,8 proc.). Statistiškai reikšmingai (p<0,05) 11-20m. darbo stažą turinčios slaugytojos (100,0 proc.), dirbančiosviešajame sektoriuje, kiekvieno vizito metu moko pacientusracionalios mitybos.

Tyrimo metu nustatyta, kad privačiojo sektoriaus ben-druomenės slaugytojos pacientus apie fizinio aktyvumo naudą dažniausiai moko kai reikia, jeigu pacientas turi tokių problemų (55,6 proc.). Didžioji dalis viešojo sektoriaus ben-druomenės slaugytojų neskatina pacientų fizinio aktyvumo, nes nepakanka vizito laiko (35,7 proc.). Vis dėlto didesnė dalis viešojo (28,6 proc.), nei privačiojo (14,8 proc.) sekto-riaus slaugytojų, pacientų fizinį aktyvumą skatina kiekvieno vizito metu (3 pav.).

Beveik tris kartus daugiau viešojo (42,9 proc.), nei pri-vačiojo (14,9 proc.) sektoriaus bendruomenės slaugytojų, informacijos apie traumų ir susižalojimų prevenciją visiškai nesuteikia, nes nepakanka vizito laiko. Dauguma slaugytojų (ketvirtadalis (35,7 proc.) viešojo ir beveik trečdalis (25,9 proc.) privačiojo sektoriaus) neteikia informacijos, kaip sti-printi psichikos sveikatos būklę.

Tyrimo duomenys atskleidė, kad informaciją apie užkre-čiamąsias ligas beveik pusė viešojo sektoriaus slaugytojų suteikia kiekvieno vizito metu (46,4 proc.), o dauguma pri-vačiojo sektoriaus – kai reikia (40,7 proc.). Didesnė dalis viešojo (28,6 proc.), nei privačiojo sektoriaus (14,8 proc.) slaugytojų, tokios informacijos visiškai neteikia, nes nepa-kanka vizito laiko (4 pav.).

Bendruomenės slaugytojos turi informuoti pacientus, ar jiems skirtos prevencinės programos, paaiškinti, kaip jomis pasinaudoti, koks jų periodiškumas bei informuoti apie jų

3 pav. Pacientų fizinio aktyvumo skatinimo dažnisχ2=6,9; p>0,05

4 pav. Informacijos apie užkrečiamąsias ligas teikimo dažnisχ2=4,5; p>0,05

72

rezultatus [7]. Šio tyrimo metu, vertinant bendruomenės slaugytojų įsitraukimą į sveikatos stiprinimą, buvo klau-siama, kaip dažnai slaugytojos teikia informaciją pacientams, kad šie gali pasinaudoti prevencine programa. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p<0,05) didžioji dalis viešojo sektoriaus bendruomenės slaugytojų teikia šią informaciją savo pacientams, o privačiojo sektoriaus – mažiau nei pusė informuoja apie tai (atitinkamai – 85,7 proc. ir 44,4 proc.) Nei viena viešojo sektoriaus slaugytoja nenurodė, kad in-formuotų tik kartais arba niekada, o privačiojo sektoriaus nedidelė dalis slaugytojų atsakė, kad informuoja tik kartais (14,8 proc.) arba niekada (7,5 proc.).

Tyrimas atskleidė, kad bendruomenės slaugytojos pacien-tus sveikatos stiprinimo klausimais dažniausiai konsultuoja tada, kai jiems jos reikia. Viešojo sektoriaus slaugytojos sveikatos stiprinimo informaciją dažniau teikia savarankiš-kai, lyginant su privačiojo sektoriaus slaugytojoms. Viešojo sektoriaus slaugytojoms dažnai nepakanka vizito laiko teikti pacientams informaciją, kaip išsaugoti sveikatą.

Išvados 1. Viešojo sektoriaus slaugytojos statistiškai reikšmingai

(p<0,05) dažniau bendrąją sveikatos būklės stiprinimo infor-maciją pacientams teikia kai reikia ir įvairiais būdais (tele-fonu, kabinete, namuose), savarankiškai konsultuoja, beveik visos visada teikia informaciją apie prevencines programas. Didžioji dalis slaugytojų pacientus apie sveikatos stiprinimą informuoja kai reikia, tačiau joms nepakanka vizito laiko teikti informaciją apie lėtines neinfekcines ligas, racionalios mitybos ir fizinio aktyvumo naudą, traumų ir susižalojimų prevenciją, o apie užkrečiamąsias ligas ir jų išvengimo būdus dažniausiai pacientus informuoja kiekvieno vizito metu.

2. Dauguma privačiojo sektoriaus slaugytojų sveikatosbūklės stiprinimo informaciją teikia pacientams kai jiems jos reikia, tačiau nekonsultuoja savarankiškai, nebent tik kartu su gydytoju. Mažiau nei pusė privačiojo sektoriaus slaugytojų visada informuoja pacientus apie prevencines programas.

Literatūra1. Javtokas Z. Sveikatos stiprinimo konspektas. Vilnius, 2009.

http://smlpc.lt/media/file/Skyriu_info/Kvalifikacijos_tobuli-nimas/Lektura/Z.Javtokas.%20Sveikatos%20stiprinimo%20konspektas.pdf.

2. Astrauskienė A., Abaravičius A., Bartkevičiūtė R. ir kt. Sveikosgyvensenos rekomendacijos. Vilnius, 2011. http://www.fblm.mf.vu.lt/wp-content/uploads/2012/10/Sveikos-mitybos-reko-mendacijos-2011.pdf

3. Lietuvos sveikatos statistika. Vilnius: Higienos institutas, 2019.http://hi.lt/html/sv_statistika.htm

4. Geresnė pirminė sveikatos priežiūra – geresnei sveikatai mūsųregione. Duomenų lapas, parengtas pagal ataskaitos „Pirminėsveikatos priežiūra Šiaurės matmens šalyse“ duomenis. 2008.

https://www.ndphs.org/internalfiles/File/Information%20materials/Fact%20sheets%20and%20Folder/Lithuanian%20version/NDPHS_Fact-sheet_7-2008_(thematic_report_PHC)_(LIT).pdf

5. Galdikienė N. Bendruomenės slauga. Klaipėdos valstybinėkolegija, 2011. http://www.esparama.lt/es_parama_pletra/failai/ESFproduktai/2012_Bedruomenes_slauga.pdf

6. Čiočienė A. Bendruomenės slauga pirminėje sveikatos prie-žiūroje. Sveikatos mokslai, 2002;4:2-5.

7. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. bir-želio 30 d. įsakymas Nr. V-650 Dėl Lietuvos medicinos normosMN 57:2011 „Bendruomenės slaugytojas. Teisės, pareigos,kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo. https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.403306?jfwid=q86m1vs0g.

INVOLVEMENT OF COMMUNITY NURSES INHEALTH PROMOTION

S. Čerkauskaitė, A. LiepinaitienėKeywords: health promotion, community care, nurse.SummaryThe aim of study – to evaluate and compare the involvement of

public and private sector community nurses in health promotion.Material and methods. Anonymous quantitative survey in wri-

ting, interviewing community nurses from 4 private and 1 public institution. Study conducted in 2018 October - December. The study involved a total of 55 nurses (28 from public and 27 from private sectors). Statistical data analysis was performed using SPSS 22.0 and Microsoft Office Excel 2016 software programs. The Pearson chi square (χ2) was calculated for the relationship between inde-pendent attributes. The significance level (marked - p) was used to determine the significance of the results. The data was conside-red statistically reliable when p<0.05.

Results. Community nurses in both the public and private sec-tors usually consult patients on a variety of health promotion qu-estions as needed. Compared to the private sector, the visit length in the public sector is too short for the nurses to educate patients about health promotion. Nurses from the public sector claim to consult patients about health promotion on their own, while nur-ses from the private sector claim to not consult patients at all, or only with the presence of a doctor.

Conclusion. Nurses from the public sector statistically more of-ten consult patients regarding health promotion questions and they do it on their own in a variety of ways(by phone, at the office, at home). Almost all private sector nurses always provide informa-tion about preventative programs. The majority of nurses from this sector inform patients about health promotion as needed, but the visit length is too short to provide information about chronic non infectious diseases, the benefits of rational nutrition and physical activity and prevention of injuries. And nurses usually inform pa-tients about communicable diseases and their prevention during their visit. Most private sector nurses provide patients with on-demand information on how to strengthen their health, but do not consult patients on their own. They only do it with a doctor. Less than half of nurses from this sector always inform patients about preventative programs.


Gauta 2020-04-10

73


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aurika Karbonskienė, el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: nutukimas, remifentanilis, tikslinis in-fuzinis režimas.

SantraukaLigotas nutukimas – aktuali XXI amžiaus problema. Nutukusių pacientų populiacija sparčiai didėja, todėl gydytojai juos vis dažniau sutinka savo kasdienėje praktikoje. Daugelio vaistų farmakokinetika šiems pacientams yra nestandartinė dėl ypatingos jų kūno konstitucijos, organų sistemų funkcijos bei medžiagų apykaitos. Tai ypač sunkina anesteziologinę praktiką, nes šioje srityje vaistų dozę įprasta skaičiuoti pagal kūno svorį. Galiojančios vaistų dozavimo rekomenda-cijos ligotai nutukusiems pacientams yra neišsamios. Šiame straipsnyje aptariami nutukusių pacientų far-makokinetikos ypatumai, aktualūs anesteziologinėje praktikoje, akcentuojant sintetinio opioido remifen-tanilio dozavimo būdus.

ĮvadasLigotas nutukimas diagnozuojamas, kai žmogaus kūno

masės indeksas (toliau – KMI) didesnis už 40, arba už 35, tačiau pasireiškia su nutukimu susijusios komplikacijos: padidėjęs kraujospūdis arba cukrinis diabetas [1]. Pasauli-nės sveikatos organizacijos duomenimis, 2016 m. antsvorio turėjo apie 2 milijardai žmonių (39% visų suaugusiųjų), iš kurių apie 0,5 milijardo buvo nutukę (15% moterų ir 11% vyrų) [2]. Pastaraisiais metais šios ligos dažnumas sparčiai auga, o didėjantis pacientų kūno masės indeksas (KMI) bei su tuo susijusios komplikacijos tampa svarbia sveikatos prie-žiūros sistemos problema [3]. Dar 1998 m. JAV Nacionalinis sveikatos institutas bariatrinę chirurgiją rekomendavo kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodą ligotai nutukusiems pacientams, todėl didesnį už norminį KMI turintys asmenys vis dažniau patenka ant operacinės stalo [4]. Sunkus užda-vinys tenka gydytojui anesteziologui – remiantis galiojan-čiomis rekomendacijomis, parinkti saugiausią vaistų dozę

ir užtikrinti efektyvią perioperacinę analgeziją, sedaciją, relaksaciją bei sklandžią pooperacinę eigą. Anestetinius vais-tus įprasta dozuoti pagal paciento svorį, tačiau ši taisyklė netinka ligotai nutukusiems pacientams. Neproporcingai didelis riebalinio audinio, ypač visceralinių riebalų kiekis organizme lemia gausesnę uždegiminių peptidų sekreciją [5]. Šios medžiagos bei didėjantis energijos poreikis didina minutinį širdies tūrį ir bendrą kraujo tūrį organizme, o tai gali keisti vaisto pasiskirstymą, maksimalią koncentraciją ir klirensą [6-7]. Nustatyti vaisto pasiskirstymo tūrio ir kli-renso sąsają su asmens antropometriniais duomenimis yra pagrindinis farmakokinetikos uždavinys ligotai nutukusių asmenų anestezijos metu [5]. Praktika rodo, jog šių pacientų, net ir turinčių tokį pat KMI, kraujotakos, kvėpavimo sistemų būklė ir metabolizmas gali labai skirtis, todėl reikia ieškoti papildomų kriterijų parinkti tinkamą dozę.

Tyrimo tikslas – apžvelgti remifentanilio, kaip vieno iš optimaliausių anestetinių vaistų, dozavimo ypatumus ligo-tai nutukusiems pacientams užtikrinant saugią ir efektyvią intraoperacinę analgeziją.

Tyrimo metodas: literatūros apžvalga.

Tyrimo medžiaga ir metodai Pagal raktinius žodžius atrinkti straipsniai iš PubMed

duomenų bazės. Iš jų, pasinaudojus geriausio atitikimo (angl. Best Match) funkcija, atrinkti tyrimo temą atitin-kantys darbai.

Tyrimo rezultataiRemifentanilio reikšmė. Bariatrinės chirurgijos metu

anestezijai naudojami vaistai turi atitikti keletą kriterijų: veikti trumpai, greitai bei turėti mažiausią kumuliacijos galimybę. Anestetiniam miegui sukelti labiausiai tinkami propofolis bei modernūs inhaliuojamieji anestetikai (sevoflu-ranas ir desfluranas), analgezijai – remifentanilis. Pastarasis išsiskiria savo farmakokinetinėmis savybėmis. Tai trumpo

REMIFENTANILIO DOZAVIMO YPATUMAI LIGOTAI NUTUKUSIEMS PACIENTAMS

Aurika Karbonskienė1,2, Paulina Aldakauskaitė1

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Medicinos fakultetas,2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

74

veikimo sintetinis opioidinis analgetikas, naudojamas in-traoperacinei analgezijai ir sedacijai (deriniuose su kitais medikamentais).Vaistą organizme suskaido nespecifinės kraujo ir audinių esterazės, šio proceso rezultatas – karbok-sirūgšties metabolitas, kuris yra 4600 kartų silpnesnis už jo pirmtaką. Remifentanilis yra lipofilinis preparatas ir pla-čiai pasiskirsto organizmo audiniuose. Lyginant su kitais opioidais, šio vaisto išskirtinis metabolizmo kelias, todėl jo terapinis efektas labiausiai priklauso ne nuo pasiskirstymo, o nuo klirenso [8]. Remifentanilio skilimo greičio nelėtinakepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumas, o tai dar labiauišplečia preparato panaudojimo galimybes [9]. Šių savybiųvisuma lemia minimalią preparato kaupimosi organizmoaudiniuose tikimybę [10]. Yra ir neigiamų šio trumpai vei-kiančio opioido naudojimo ypatumų: 1) liofilizuotą prepa-ratą būtina maišyti su skiedžiamąja medžiaga, 2) vaistas turibūti skiriamas nenutrūkstama infuzija, 3) nelaiku nutraukusinfuziją, opioido analgezinis poveikis labai greitai išnyksta,4) naudojant šį vaistą, sunkiau numatyti kito opioido dozę,reikalingą pooperacinio skausmo malšinimui, 5) nutraukusinfuziją, galima opioidinė hiperalgezija [9].

Remifentanilio dozavimo principai. Įgyvendinti nenu-trūkstamos infuzijos principą padeda automatinės švirkštinės pompos (toliau – AŠP) naudojimas. Jis garantuoja tikslesnį

vaisto dozavimą ir lengvesnį dozės titravimą. Dozuoti re-mifentanilį, naudojant AŠP, galima dviem metodais: klasi-kine rankinės kontrolės infuzija (toliau – RKI) ir tiksliniu infuziniu režimu (toliau – TIR). RKI dozės skaičiavimui rekomenduojama naudoti idealią kūno masę (toliau – IKM) [11]. Tikslinis infuzinis režimas – tai sąlyginai naujas ir mo-dernus metodas, plačiai naudojamas anestezijų metu [12]. Jo išskirtinumas – numatoma siektina vaisto koncentracija paciento kraujyje, kuria vadovaujamasi dozuojant prepa-ratą. TIR metodui reikalingas farmakokinetikos modelis, susijęs su amžiaus ir lieknosios kūno masės pokyčiais, yra standartiškai įdiegiamas AŠP [11]. Ligotai nutukusiems pa-cientams dozuojant remifentanilį pagal faktinę kūno masę (toliau – FKM), koncentracija kraujyje viršija norimą, todėl rekomenduojama rinktis lieknąją kūno masę (toliau – LKM) [13].Tokie principai rekomenduojami Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos ap-saugos ministerijos pateiktose dozuočių rekomandacijose [11], tačiau kaip skaičiuoti LKM, nenurodyta. Yra keletas formulių, naujausia iš jų – Janmahasatian formulė (1 lentelė). Šio LKM skaičiavimo, naudojant Minto modelį, rezultatai geriausi, tačiau oficialioms rekomendacijoms patvirtinti rei-kalingi detalesni tyrimai.

Naujausios mokslinės įžvalgos. Dėl trumpo veikimo laiko bei minimalios kumuliacijos galimybės, remifentanilis yra labai saugus preparatas. Perdozuoti sudėtinga, tačiau per operaciją skirta neadekvačiai didelė remifentanilio dozė gali dažniau sukelti hiperalgeziją ir sunkinti skausmo valdymą po jos. Tai patvirtina A. Albertini ir bendraautorių (2006) apra-šyta 22 pacientų studija, radusi ligotai nutukusių pacientų polinkį į toleranciją remifentaniliui. Išvadose teigiama, jog ši būsena minėtajai populiacijai pasireiškia dažnai, todėl tai turėtų atsispindėti klinikinėje praktikoje [14]. Šios savybės, tikėtina, lėmė, jog specializuotų tyrimų ligotai nutukusių pacientų populiacijai atlikta itin mažai. Tendenciją paste-bėjo ir grupė tyrėjų, vadovaujamų Tae Kyun Kim. Jų 2017 m. atliktas tyrimas ieškojo ligotai nutukusiems pacientamspritaikyto farmakokinetikos modelio, skirto dozuoti remifen-tanilį. Mokslininkų tikslas buvo įtraukti į formulę amžiausbei kūno masės parametrus. Tyrimo metu buvo analizuoti4455 iki tol skelbti remifentanilio koncentracijos tyrimai,surinkti iš 229 asmenų. Lūkesčiai pasitvirtino – rastas mo-delis pagrįstas kūno svoriu, amžiumi ir lieknąja kūno mase.Tyrime metodas lygintas su Minto ir La Colla, o rezultataiparodė naujojo modelio pranašumą. Tai rodo linijinė kūnosvorio ir remifentanilio kiekio priklausomybė lieknų ir nu-tukusių pacientų grupėse. Priklausomybė nebūdinga ligotainutukusiems pacientams, kuriems remifentanilio dozės yradidesnės. Tiriant remifentanilio koncentracijas pacientų

1 lentelė. Lieknosios kūno masės (LKM) skaičiavimas

LKM skaičiavimo formulės1. Boer formulė*

Vyrams: LKM = 0,407 svoris (kg) + 0,267 ūgis (cm) – 19,2Moterims: LKM = 0,252 svoris (kg) + 0,473 ūgis (cm) – 48,3

2. James formulė**Vyrams: LKM = 1,1 ūgis (kg) – 128 (svoris (kg)/ūgis (cm2)Moterims: LKM = 1,07 ūgis (kg) – 148 (svoris (kg)/ūgis (cm2)

3. Hume formulė***Vyrams: LKM = 0,32810 svoris (kg) + 0,33929 ūgis (cm) – 29,5336Moterims: LKM = 0,29569 svoris (kg) + 0,41813 ūgis (cm) – 43,2933

4. Janmahasatian formulė****Vyrams: LBW = (9270 svoris(kg) / (6680 + (216 KMI (kg/m2) Moterims: LBW = (9270 svoris (kg) / (8780 + (244 KMI (kg/m2)

* Boer P. Estimated body mass as an index for normalisation of body fluid volumesin man. Am J Physiol 1984;24:F632-5.** Absalom AR, Mani V, DeSmet T, et al. Pharmacokinetic models for propofol-defi-ning and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth 2009;103:26-37.*** Hume R. Prediction of lean body mass from heigt and weight. J Clin Pathol 1966;19(4):389-91.**** Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, et. al. Quantification of lean bo-dyweight. Clin Pharmacokinet 2005;44(10):1051-65.

75

kraujyje, nuokrypiai nuo tikslinių verčių buvo nežymūs. Šis dozavimo metodas yra saugus ir patogesnis naudoti, nes klinicistui nereikalingi papildomi kūno masės paramentrų skaičiavimai. Tae Kyun Kim farmakokinetikos modelis gali būti naudojamas TIR dozavimo tobulinimui [15].

IšvadosBariatrinėje chirurgijoje būtina pasirūpinti gilia aneste-

zija, sudaračia tinkamas sąlygas laparoskopinei operacijai, greitam ir lengvai prognozuojamam pabudimui bei gerai sąmonės kokybei po operacijos, užtikrinančiai ankstyvąją reabilitaciją. Remiantis Lietuvoje galiojančiomis remifen-tanilio rekomendacijomis, galima teigti, jog šiandieninėje praktikoje bendrosios nejautros sėkmė ligotai nutukusiam pacientui priklauso nuo gydytojo anesteziologo įgūdžių. Literatūroje aprašyti vos keli bandymai koreguoti remifen-tanilio skaičiavimo metodus ligotai nutukusiems pacientams, tačiau norint keisti galiojančią klinikinę praktiką, reikalingi detalesni platesnių imčių tyrimai.

Literatūra1. University of Rochester, Medical Center Rochester, NY. Baria-

tric Surgery Center. https://www.urmc.rochester.edu/highland/bariatric-surgery-center/questions/morbid-obesity.aspx

2. World Health Organisation. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.

3. Body - mass index. Evaluation of BMI overtime. http://ncdrisc.org/morbid-obesity-prevalence-ranking.html

4. Clinical guidelines on the identification, evaluation, andtreatment of overweight and obesity in adults - the eviden-ce report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6(suppl 2):51S-209S.

5. Cortrnez LI, Anderson BJ. Current opinion in anaesthesiology2018; 31(4):415-422.https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000619

6. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics implicationsfor drug therapy. Clin Pharmacokinet 2000; 215-231.https://doi.org/10.2165/00003088-200039030-00004

7. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensivecare. Br J Anaesth 2000;85:91-108.https://doi.org/10.1093/bja/85.1.91

8. Egan TD. Remyfentanil pharmacokinetics and pharmacodyna-mics. Clin Pharmacokinet 1995; 29:80.https://doi.org/10.2165/00003088-199529020-00003

9. Michelsen LG, Hug CC. The pharmacocinetics of remifentanil.Br J Anaesth 1996; 679- 682.

https://doi.org/10.1016/S0952-8180(96)00179-110. Egan TD, Kern SE, Muir KT, White J. Remifentanyl by bolus

injection: a safety, pharmacocinetic, pharmacodynamic, andage effect investigation in human volunteers. Br J Anaesth2004; 92:335-343.https://doi.org/10.1093/bja/aeh075

11. Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie LR sveikatos apsaugosministerijos. Remifentanil Kabi. https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/20375.

12. Šalčiūtė E, Karbonskienė A. Tikslinis infuzinis režimas anes-teziologijoje. Sveikatos mokslai, 2014;24(2):83-86.https://doi.org/10.5200/sm-hs.2014.029

13. Coetzee JF. Dose scaling for the morbidly obese. South Afr JAnaesth Analg 2014;20(1):69-72.https://doi.org/10.1080/22201173.2014.10844571

14. Albertin A, La Colla G, La Colla L, Bergonzi PC, Deni F, MoizoE. Effect site concentrations of remifentanil maintaining car-diovascular homeostasis in response to surgical stimuli during bispectral index guided propofol anestesia in seriously obesepatients. Minerva Anestesiol 2006;72(11):915-24.

15. Kim TK, Obara S, et al. The remifentanil pharmacokinetics inobesity investigators. Disposition of remifentanil in obesity: a new pharmacokinetic model incorporating the influence of body mass. Anesthesiology 2017;126(6):1019-1032.https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001635

DOSAGE OF REMIFENTANIL IN MORBID OBESITYA. Karbonskienė, P. Aldakauskaitė

Keywords: obesity, remifentanil, target control infusion.SummaryMorbid obesity is an important problem of the 21st century.

The population of overweight patients is increasing dramatically, therefore physicians increasingly face them in daily practice. Par-macokinetics of many medications in these individuals is variable due to unique constitution, organ functions and metabolism. It may cause uncertainties in anaesthesiological practice, as dosage of ana-esthetic medications is usually based on the body weight. Current dosage guidelines are inconsistent for morbid obesity. This article discusses the pharmacokinetic features of obese patients relevant to anesthesiological practice, emphasizing the dosing regimens of the synthetic opioid remifentanil.


Gauta 2020-04-20

76




Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Dominyka Grinkevičienė el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: ortodontinis gydymas, dantenų recesija.

SantraukaDantenų recesija – viena dažniausių ortodontinio gy-dymo komplikacijų. Dantenų recesijos atsiradimo priežastys nėra galutinai aiškios. Manoma, kad ji gali formuotis dėl pablogėjusios burnos higienos gydymo metu, ortodontinių judesių metu sukuriamos jėgos. Vieni autoriai nurodo, jog danties judesys iš alveo-linės ataugos kaulo yra dantenų atsitraukimą suke-liantis veiksnys, kiti šios asociacijos nenurodo. Darbo tikslas – išsiaiškinti ir įvertinti esamus įrodymus, pa-grindžiančius ortodontinio gydymo ir dantenų rece-sijų sąveiką; išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie dantenų recesijos atsiradimą individams, praėjus panašiam laiko tarpui po ortodontinio gydymo pa-baigos. Literatūros apžvalgai taikyta PRISMA at-rankos sistema. Elektroninė literatūros apžvalga at-likta naudojant PubMed ir Cochrane duomenų bazes, remiantis atrankos kriterijais. Į literatūros apžvalgą įtrauktos 3 publikacijos, kurios atitiko atrankos kri-terijus. Išanalizuotas dantenų recesijų išsivystymo dažnis, praėjus 5-7 metams po ortodontinio gydymo pabaigos. Literatūros apžvalgos duomenimis, dantenų recesijos formavimuisi svarbus laiko tarpas, praėjęs po ortodontinio gydymo: didėjant laiko tarpsniui po gydymo, didėja dantenų recesijos tikimybė. Kai ku-rių autorių nuomone, dantų recesijos eiga gali būti siejama su paciento lytimi ir amžiumi ortodontinio gydymo metu.

ĮvadasOrtodontinio gydymo metu siekiama sukurti sveiką ir

stabilią funkcinę okliuziją, užtikrinant gerą estetiką bei har-moningą veido išvaizdą [1]. Gydymas užkerta kelią dantų dilimui ir smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario sutri-kimams progresuoti, pagerina burnos higieną, o kartu dantų

ir dantenų būklę, patobulina šypsenos estetinį vaizdą [2]. Nepaisant daugybės ortodontinio gydymo privalumų, yra keletas rizikos veiksnių, kurie gali komplikuoti gydymą [3]. Komplikacijų pasireiškimas priklauso nuo pasirinktos orto-dontinio gydymo technikos, paciento bendrosios ir burnos ertmės būklių bei higienos įpročių [4].

Viena dažniausiai pasitaikančių komplikacijų – dantenų recesija. Tai būklė, kai dėl dantenų krašto pasislinkimo api-kaline kryptimi link cemento-emalio jungties, apsinuogina danties šaknies paviršius [5]. Recesija dažniau pasireiškia apatiniame žandikaulyje, nei viršutiniame, gali būti vietinė arba generalizuota, apimti vieną arba kelis danties pavir-šius [6]. Tokie pokyčiai dažniausiai sukelia dantų jautrumą, kaklelinės vainiko dalies nusidėvėjimą, eroziją bei padidė-jusį dantų paslankumą. Tai lemia estetines, funkcines bei psichologines problemas [7]. Mokslinėje literatūroje nėra bendros nuomonės, kas lemia recesijų atsiradimą ortodon-tinio gydymo eigoje: pablogėjusi burnos higiena ar jėgos, sukuriamos ortodontinių judesių metu. Kadangi pažeidimai dažnai atsiranda estetinėje zonoje, jie ženkliai pablogina gydymo rezultatą.

B. Melsen su bendraautoriais [8] atliktame tyrime pa-stebėjo, jog recesijų formavimasis po ortodontinio gydymo padidėjo nuo 21 iki 35 proc., o tiriant ortodontinio gydymo pasekmes individams, kuriems buvo diagnozuotas atviras sąkandis, recesijų atsiradimas siekė net 75 proc. visų tiria-mųjų [9]. Tiriant jauno amžiaus individus nustatyta, jog ortodontinis gydymas nėra pagrindinė recesijų atsiradimo priežastis [10].

Yra nuomonių, jog ortodontinis gydymas gali padėti išvengti recesijų atsiradimo arba prisidėti prie jų gydymo, kartu taikant ir periodontologinį gydymą [6]. 2016 metais Amerikos ortodontų asociacija šį teiginį patvirtino [11]. Pastaraisiais metais atlikta nemažai tyrimų, nagrinėjančių galimai neigiamą ortodontinio gydymo poveikį dantenų re-cesijų formavimuisi, tačiau prie bendros nuomonės neprieita. Viena iš priežasčių gali būti ta, jog buvo tiriami skirtingo

ORTODONTINIO GYDYMO POVEIKIS DANTENŲ RECESIJOS FORMAVIMUISI

Dominyka Grinkevičienė1, Urtė Marija Sakalauskaitė2, Austė Antipovienė3

1Šeimos klinika „MediCA“, 2,3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Odontologijos fakultetas, Dantų ir burnos ligų klinika

77

amžiaus individai, o recesijų vertinimas atlieka-mas neatsižvelgiant į laiko tarpą, praėjusį nuo gydymo pabaigos.

Tyrimo tikslas – ištirti šiuolaikinę turimą informaciją apie dantenų recesijų formavimąsi panašaus amžiaus individams, analizuojant tik tuos tyrimus, kuriuose recesijų vertinimas atlie-kamas praėjus panašiam laiko tarpui po ortodon-tinio gydymo pabaigos.

Medžiaga ir metodaiMokslinės literatūros apžvalga atlikta taikant

PRISMA atrankos kriterijus. Mokslinių publika-cijų ieškota PubMed, Cochrane duomenų bazėse. Prieš pradedant mokslinės literatūros analizę, trys tyrėjai susipažino su straipsnių apžvalgos protokolu, įtraukimo bei atmetimo kriterijais (1 lentelė). Mokslinių publikacijų paieška rėmėsi raktiniais žodžiais ir jų junginiais. Apie straips-nių tinkamumą, remdamiesi atrankos kriterijais, sprendė trys tyrėjai, o kilę nesutarimai išspręsti diskutuojant. Paieška pradėta 2019 m. rugsėjo 3 d., baigta gruodžio 15 dieną (2 lentelė).

RezultataiŠioje sisteminėje apžvalgoje išanalizuoti 3

visateksčiai straipsniai [12-14]. Jų analizės re-zultatai pateikiami 3 lentelėje.

A. Renkema su bendraautoriais ištyrė 302individus, atitinkančius šiuos kriterijus: 1) gydyti

tik fiksuotais aparatais; 2) iškart po gydymo pabaigos pritvirtinti fiksuoti reteineriai; 3) netaikytas pakartotinis ortodontinis gydymas; 4) išlikę geros kokybės dantų modeliai prieš gydymą, iškart po gydymo, po 2 ir 5 metų po gydymo. Tiriamųjų sąkandžio tipas prieš gydymą buvo: Angle I – 51, Angle II – 247, Angle III – 4. Vidutinė gydymo trukmė – 2,8 metų. 195 tiriamiesiems taikytas neekstrakcinis, o 107 – ekstrakcinis gydymo metodas. Tyrime buvo matuojami kraštinių dantenų pokyčiai labialinėje dantų pusėje. Recesija registruota, esant atsidengusiai cemento-emalio jungčiai. Tyrime buvo pastebėtas reikšmingas recesijų didėjimas, di-dėjant laiko tėkmei nuo gydymo pabaigos. Gydymo pradžioje recesijų skaičius siekė 7 proc., po 2 metų – 20 proc., po 5 metų – 38 procentus. Autoriai pastebėjo, jog recesijų formavimuisi svarbu amžius: indivi-dams, kuriems gydymo pabaigoje buvo daugiau nei 16 metų, recesijų užregistruota reikšmingai dažniau (p<0,05). Nebuvo pastebėta teigiamos koreliacijos tarp recesijų bei lyties, retainerio ar pasirinkto ekstrakcinio ar neekstrakcinio gydymo metodo [13].

J. Juloski su bendraautoriais atliktame tyrime buvo ištirti 96 indivi-dai, atitinkantys kriterijus: 1) gydyti tik fiksuotais aparatais; 2) gydymo pradėtas iki 18 metų; 3) išlikę geros kokybės dantų modeliai prieš gy-dymą ar 5 metus po gydymo. 48 pritvirtintas fiksuotas reteineris po gydymo pabaigos, 48 retencijos netaikytos. Sudaryta kontrolinė 48 pacientų grupė, kuriems ortodontinis gydymas nebuvo taikytas. Tyrime išmatuoti visų apatinio žandikaulio kandžių ir ilčių kraštinių dantenų pokyčiai. Recesija fiksuota, esant atsidengusiai cemento-emalio jungčiai. Registruota, ar tiriamosios grupės dalyviams yra konkrementų apatinio

Atlikus straipsnių paiešką PubMed mokslinėje bazėje (n = 188)

Atra

nka

Įtrau

k�

Tink

amum

as

Iden

�fika

cija

Atlikus straipsnių paiešką Cochrane mokslinėje bazėje (n = 39)

Straipsniai, atmetus dublikatus (n = 117 )

Pirmosios atrankos metu atrinkta

(n = 117 ) Atmes� straipsniai

(n = 105 )

Tikrintas straipsnių �nkamumas viso teksto

lygmeniu (n = 12 )

Atmes� straipsniai (n = 9 )

Analizei įtrauk� straipsniai (n = 3 )

Straipsnių įtraukimo kriterijai

Straipsnių atmetimo kriterijai

Straipsniai ne senesni nei 6 metų

Straipsniai senesni nei 6 metų

Straipsniai anglų kalba Studijos, atliktos su indi-vidais, turinčiais genetinių sindromų

Tyrimai, atlikti su žmo-nėmis

Atvejo aprašymai

Tyrimai, tiriantys rece-sijų susiformavimą po ortodontinio gydymo

Santraukos

Tiriamųjų amžiaus vi-durkis 15-18 metų

Studijos, atliktos su gyvū-nais

Tyrimai, kuriuose rece-sijų vertinimas atliktas praėjus 5-7 metams po ortodontinio gydymo

Literatūros apžvalgos

1 lentelė. Mokslinių straipsnių atrankos kriterijai

2 lentelė. Straipsnių atrankos procesas

78

žandikaulio priekinių dantų srityje. Tyrime nustatyta, jog recesijų skaičius buvo reikšmingai didesnis ir tiriamojoje, ir kontrolinėje grupėse, lyginant prieš gydymą ir 5 metai po gydymo, tačiau reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nustatyta nebuvo (P>0,05). Pastebėta, jog dėvėję fiksuotą reteinerį individai turėjo reikšmingai daugiau konkrementų apatinio žandikaulio kandžių srityje, nei tie, kuriems retencija po gydymo taikyta nebuvo (P<0,05). Autoriai pateikė išvadas, jog recesijos nesusijusios su ortodontiniu gydymu, retenci-jos pasirinkimu, amžiumi, lytimi bei sąkandžio būkle prieš ortodontinį gydymą [14].

F. Pernet su bendraautoriais ištyrė 126 individų duome-nis. Pagal amžių tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) iki 20 metų –101; 2) vyresni nei 20 metų –26. Duomenys buvo registruojami prieš gydymą, iškart po gydymo, 7 metai po gydymo. Visiems tiriamiesiems buvo taikomi fiksuoti reteineriai iškart baigus gydymą. Vidutinė gydymo trukmė siekė 3,9 metų jaunesniajai grupei bei 2,8 metų vyresniajai grupei. Gydymo pabaigoje pirmosios grupės amžiaus vidur-kis buvo 15 metų, antrosios 35 metai. Tyrime buvo išmatuoti 506 apatinio žandikaulio kandžių kraštinių dantenų pokyčiai bukalinėje ir labialinėje pusėse. Esant recesijai, alveolinės keteros storis vertinamas 2 mm nuo cemento-emalio jungties. Pirmajai grupei tiriamųjų gydymo pradžioje recesijų skaičius lingvaliniame ir bukaliniame paviršiuose siekė po1 proc., gydymo pabaigoje recesijų skaičius bukaliniame paviršiuje

išaugo iki 4 proc., 7 metai po gydymo recesijų užregistruota 16,1 proc. bukaliniame ir 7,9 proc. lingvaliniame paviršiuose. Antrosios grupės tiriamiesiems gydymo pradžioje recesijų skaičius bukaliniame paviršiuje buvo 15,4 proc., ligvali-niame 11,5 procentų. Gydymo pabaigoje skaičius išaugo iki 30,8 procentų. Vertinant 7 metai po gydymo, užregistruota 50 proc. recesijų bukaliniame paviršiuje bei 42 proc. rece-sijų lingvaliniame paviršiuje. Autoriai pateikė išvadas, jog recesijų formavimasis yra statistiškai reikšmingai susijęs su amžiumi bei lytimi (p<0,05) [12].

DiskusijaŠios literatūros apžvalgos tikslas buvo išsiaiškinti dan-

tenų recesijas predisponuojančius veiksnius bei jų atsiradimą po ortodontinio gydymo. A. Renkema ir kt. bei J. Juloski ir kt. atliktų klinikinių studijų duomenimis, dantenų recesijų atsiradimo dažnumas tiesiogiai susijęs su laiko tarpu, praėju-siu po ortodontinio gydymo [13,14]. Skirtingi autoriai klini-kinėse studijose nurodo skirtingą dantenų recesijų paplitimo procentą pagal metus, praėjusius po ortondontinio gydymo. Šiuos skirtumus galėjo lemti nevienoda klinikinių studijų stebėjimo (angl. follow up) trukmė: pateikiami rezultatai po 5, po 8 ir po 13 metų, baigus ortodontinį gydymą [13,15,16]. Autorių gautų rezultatų skirtumus galėjo lemti ir skirtingi dantenų atsitraukimo vertinimo būdai (gipsiniai modeliai bei klinikinis ištyrimas), skirtingų dantų grupių vertinimas (J. Juloski ir kt. nurodo, jog recesijų dažnis didesnis iltinių

Autoriai Publi-kacijos metai

Kalba Tyrimo imtis

Vidutinis tiriamųjų

amžius

Tiria-mųjų lytis

(M/V)

Recesijų vertinimo laikas (po

ortodontinio gydymo)

Vertinimo metodas

Kon-trolinė grupė

Taikytas orto-

dontinis gydymas

Rezultatai

A. Ren-kema ir kt.[13]

2013 Anglų 302 16(12-35)

185/117 5 metai Dantų modeliai

Netaikyta Fiksuoti aparatai

Recesijų skaičius

reikšmingai padidėjo nuo 7% iki 38%.

J.Juloski irkt. [14]

2017 Anglų 144 16(11-22)

47/49 5 metai Dantų modeliai, rentgeno nuotrau-

kos,intraora-

linės nuo-traukos

Taikyta (n=48)

Fiksuoti aparatai

Abiejose grupėse –

reikšmingas recesijų

padidėjimas. Skirtumo

tarp grupių nestebima.

F. Pernet irkt. [12]

2019 Anglų 126 15(12-19)

72/52 7 metai Dantų modeliai, rentgeno nuotrau-

kos

Netaikyta Nenurodyta Recesijų skaičius

reikšmingai padidėjo

nuo 1% iki 16,1%.

3 lentelė. Straipsnių analizės rezultatai

79

dantų srityje, o F. Pernet ir kt. duomenimis – apatinių kan-džių bukaliniame paviršiuje [12,14]) bei nekontroliuojami veiksniai, tokie kaip individualūs pacientų įpročiai, burnos higienos įgūdžiai, mityba ir kt.) [16]. Skirtingą dantenų atsi-traukimo dažnį tarp skirtingų dantų grupių gali lemti pradinė netaisyklinga dantų padėtis lanke, netaisyklingi dantų valymo judesiai, kieto dantų šepetėlio naudojimas [12].

A. Renkema ir kt., F. Pernet ir kt. nurodo, jog skirtingąrecesijų paplitimo dažnį gali sąlygoti ir reteinerio tipas: re-miantis gautais rezultatais, didesnė recesijų tikimybė yra fiksuotą reteinerį dėvintiems pacientams [12,13]. Priešingus rezultatus gavo J. Juloski ir bendraautoriai, kurių klinikinės studijos rezultatai nenurodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp recesijų atsiradimo ir fiksuotų ortodontinių reteinerių dėvėjimo [14]. Autorių duomenimis, fiksuoti ortodontiniai reteineriai lemia didesnį konkrementų kaupimąsi, bet ne dantenų atsitraukimą. Tokie rezultatai galėjo būti gauti dėl to, jog į klinikinę studiją įtraukti tik ortodontiškai gydyti pacientai, o kontrolinės grupės, t.y. ortodontiškai negydytų pacientų, nebuvo [14].

A. Renkema ir kiti autoriai nustatė, jog lytis nedaro po-veikio dantenų atsitraukimui [13,17,18]. Kontraversiškus rezultatus gavo F. Pernet ir bendraautoriai, kurių rezultatai rodo didesnį dantenų recesijų paplitimą tarp vyrų, lyginant su moterimis [12]. Skirtingi rezultatai galėjo būti dėl didelio amžiaus nuokrypio tarp tiriamųjų grupių skirtingose kliniki-nėse studijose. Dėl šios priežasties reikalingos išsamesnės klinikinės studijos, kad galima būtų priimti arba paneigti hipotezę, jog lytis daro poveikį dantenų atsitraukimui.

Nors nuomonė dėl ortodontinio gydymo poveikio dan-tenų recesijai yra kontraversiška, skirtingi autoriai bendrai sutinka, jog prieš pradedant ortodontinį gydymą, reikia įver-tinti paciento amžių, minkštųjų audinių biotipą, alveolinės ataugos kaulo tankumą, kraštinių dantenų padėtį, nes tai gali lemti dantenų recesijų atsiradimą. Vadovaujantis surinkta anamneze, galima individualiai suplanuoti ortodontinio gy-dymo metu taikomus danties judesius [13,14,19].

Siekiant patvirtinti ar paneigti gautus rezultatus, reika-lingos tolesnės, didesnės imties, ilgesnio stebėjimo periodo klinikinės studijos. Siekiant gauti patikimesnius rezultatus, reikalingos kontroliuojamos klinikinės studijos, vertinančios ne tik sąkandžio anomalijas bei apnašų indeksus, bet ir apy-dančio audinių būklę, ypač dantenų biotipą bei alveolinės ataugos kaulo storį.

Išvados1. Laikas po ortodontinio gydymo turi poveikį dantenų

recesijos formavimosi dažniui: kuo daugiau laiko po or-todontinio gydymo, tuo didesnei pacientų daliai atsiranda dantenų recesija.

2. Amžiaus ir lyties sąsaja dantenų recesijos formavimosidažniui išlieka neaiški.

Literatūra 1. Bai YX. Risk perception and management in orthodontic treat-

ment. Chin J Stomatol 2019;54(12):793-797.2. Benson PE, Javidi H, DiBiase AT. What is the value of ortho-

dontic treatment? Br Dent J 2015;218(3):185-90.https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2015.43

3. Christensen L, Luther F. Adults seeking orthodontic treatment:expectations, periodontal and TMD issues. Br Dent J 2015;218(3):111-117.https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2015.46

4. Antezack A, Monnet-Corti V. Oral and periodontal hygiene inorthodontic patients. Orthod Fr 2018;89(2):181-190.https://doi.org/10.1051/orthodfr/2018015

5. Merijohn GK. Management and prevention of gingival recession.Periodontology 2000 2016;71(1):228-242.

https://doi.org/10.1111/prd.121156. Jati AS, Furquim LZ, Consolaro A. Gingival recession: its causes

and types, and the importance of orthodontic treatment. Dental Press J Orthod 2016;21(3):18-29.

https://doi.org/10.1590/2177-6709.21.3.018-029.oin7. Cortellini P, Bissada NF. Mucogingival conditions in the natural

dentition: narrative review, case definitions, and diagnosticconsiderations. J Periodontol 2018;89(1)204-213.

https://doi.org/10.1002/JPER.16-06718. Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development

of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(5):552-61.

https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2003.12.0269. Ji JJ, Li XD, Fan Q, Liu XJ, Yao S, Zhou Z, Yang S, ShenY.

Prevalence of gingival recession after orthodontic treatment of infraversion and open bite. J Orofac Orthop 2019;80(1):1-8.https://doi.org/10.1007/s00056-018-0159-8

10. Morris JW, Campbell PM, Tadlock LP, Boley J, Buschang PH.Prevalence of gingival recession after orthodontic tooth move-ments. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151(5):851-859.https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.09.027

11. American association of orthodontists. Why strengthen teeth?St. Louis: American Association Orthodontists 2016.

12. Pernet F, Vento C, Pandis N, Kiliaridis S. Long-term evaluationof lower incisors gingival recessions after orthodontic treat-ment. European Journal Orthodontics 2019; 41(6):559-564.https://doi.org/10.1093/ejo/cjy086

13. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Kiekens R, KatsarosC. Development of labial gingival recessions in orthodon-tically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop2013;143(2):206-12.https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2012.09.018

8014. Juloski J, Glisic B, Vandevska-Radunovic V. Long-term influ-

ence of fixed lingual retainers on the development of gingivalrecession: a retrospective, longitudinal cohort study. AngleOrthod 2017;87(5):658-664.https://doi.org/10.2319/012217-58.1

15. Thomson WM. Orthodontic treatment outcomes in the longterm: findings from a longitudinal study of New Zealanders.Angle Orthod 2002;72:449-55.

16. Vasconcelos G, Kjellsen K, Preus H, Vandevska-Radunovic V,Hansen BF. Prevalence and severity of vestibular recession inmandibular incisors after orthodontic treatment. Angle Orthod 2012;82(1):42-7.https://doi.org/10.2319/021411-108.1

17. Ainamo J, Paloheimo L, Nordblad A, Murtomaa H. Gingival re-cession in schoolchildren at 7, 12 and 17 years of age in Espoo,Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14(5):283-6.https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.1986.tb01073.x

18. Susin C, Haas AN, Oppermann RV, Haugejorden O, AlbandarJM. Gingival recession: epidemiology and risk indicators ina representative urban Brazilian population. J Periodontol2004;75(10):1377-86.https://doi.org/10.1902/jop.2004.75.10.1377

19. Johal A, Katsaros C, Kiliaridis S, Leitao P, Rosa M, Sculean A,Weiland F, Zachrisson B. State of the science on controversial topics: orthodontic therapy and gingival recession (a reportof the angle society of Europe 2013 meeting). Prog Orthod2013;14(1):16.https://doi.org/10.1186/2196-1042-14-16

THE IMPACT OF ORTHODONTIC TREATMENT ON GINGIVAL RECESSION FORMATION

D. Grinkevičienė, U.M. Sakalauskaitė, A. AntipovienėKeywords: gingival recession, orthodontic treatment.

SummaryRelevance of the research problem. Gingival recession is one

of the most common complications occurring after orthodontic tre-atment. The mechanism and aetiology of gingival recession forma-tion are incompletely understood and thought to be multifactorial in nature, with predisposing and precipitating factors implicated: poor oral hygiene, orthodontic forces, thin buccal mucosa, etc. Contro-versy exists regarding the relationship between orthodontic treat-ment and gingival recession in the medical literature. Movement of teeth outside the alveolar bone has been reported as a risk factor for gingival recession, other authors have found no such association.

Materials and methods. This literature review has been car-ried out in accordance with the PRISMA. Electronic literature re-view has been based on selection criteria and performed using ME-DLINE as well as COCHRANE databases.

Results. This literature review includes 3 scientific publications which fully met the requirements.

Conclusions. According to this literature review, there is a strong relation between the gingival recession formation and the period following orthodontic treatment: the likelihood of gingival recession development increases each following year after the end of orthodontic treatment. Also, several authors conclude that the age of the patient is important for the occurrence of gingival recession.


Gauta 2020-02-20

81


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Dominyka Grinkevičienė el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: viršutinių šoninių kandžių agenezė, ne-išdygę šoniniai kandžiai, ortodontinis tarpo užpildymas, ortopedinis agenezės gydymas, ortodontinis tarpo sukūrimas, vieno danties implantacija.

SantraukaHipodontija – tai vieno ar daugiau dantų užuomazgų neišsivystymas. Dažniausiai nustatoma apatinio žan-dikaulio antrųjų kaplių, viršutinio žandikaulio antrųjų kandžių arba pirmųjų kaplių hipodontija. Šio darbo tikslas – įvertinti, susisteminti, išanalizuoti moksli-nėje literatūroje aprašytus tyrimus, kuriuose vertinami skirtingi gydymo metodai, bei nustatyti geriausią gy-dymo alternatyvą pacientams, turintiems neišsivys-čiusius šoninius kandžius. Šioje sisteminėje apžval-goje išanalizuoti 8 nesutrumpintų tekstų straipsniai. Remiantis atrinktų straipsnių rezultatų duomenimis, galima teigti, kad hipodontija dažniau pasireiškia mo-terims nei vyrams. Ortodontinis tarpo užpildymas ir implantacija yra pirmo pasirinkimo metodai. Orto-dontinis tarpo užpildymas sukelia mažiau periodon-tologinių problemų, lyginant su implantacija. Tiek implantacija, tiek ortodontinis tarpo užpildymas, re-modeliuojant iltinį dantį antruoju kandžiu, gali sukelti nenatūralius dantenų spenelio pakitimus.

ĮvadasHipodontija – tai vieno ar daugiau dantų užuomazgų

neišsivystymas, išskyrus protinius dantis [1]. Ši patologija išskiriama kaip viena dažniausiai pasitaikančių dantų vysty-mosi anomalijų, kurios paplitimas įvairiuose žemynuose skir-tingas. Daugiausia hipodontijos atvejų yra Afrikoje (13,4%). Kituose žemynuose – Europoje (7%), Azijoje (6,3%), Aus-tralijoje (6,3%) bei Šiaurės ir Pietų Amerikoje (5%) hi-podontijos paplitimas dvigubai mažesnis [2]. Dažniausiai nustatoma apatinio žandikaulio antrųjų kaplių, viršutinio žandikaulio antrųjų kandžių arba pirmųjų kaplių hipodontija [3]. Esant šiai patologijai, dažniausiai pažeidžiami abiejų

pusių dantys [4]. Atsižvelgiant į lytį, hipodontijos atvejai labiau paplitę tarp moterų, nei vyrų [5]. Dažniausios priežas-tys yra paveldimumas bei išoriniai aplinkos veiksniai, tokie kaip trauma, infekcija bei tam tikrų medikamentų vartojimas [6]. Pasireiškiant hipodontijai priekinių dantų srityje, ypač esant viršutinių šoninių kandžių trūkumui, pacientai daž-niausiai skundžiasi ne tik pablogėjusia kramtymo funkcija, bet ir estetika. Dėl lateralinių kandžių agenezės gali atsirasti diastema ar priekinių dantų susigrūdimas, medialinė ilčių migracija bei pasikeisti dantų centro linija, jei kandis ne-išsivystęs tik vienoje pusėje [7]. Visi šie pakitimai sukelia nepasitenkinimą savo išvaizda, suprastėja gyvenimo kokybė, todėl, atsižvelgiant į problemos atktualumą, gydytojams ortodontams bei ortopedams reikia spręsti, kuris gydymo metodas tinkamiausias, siekiant geriausių funkcinių bei es-tetinių rezultatų.

Viršutinių lateralinių kandžių hipodontijos atveju yra keletas gydymo būdų: 1) ortodontinis tarpo užpildymas, pritraukiant iltį prie centrinio kandžio bei keičiant jos formą (plombuojant ar protezuojant); 2) ortopedinis gretimų dantų gydymas (plombavimas ar protezavimas), netaikant ortodon-tinio gydymo; 3) ortodontinis tarpo atvėrimas, paruošiant vietą implantacijai, bei ortopedinis danties atkūrimas [8]. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo keleto veiksnių, tokių kaip sąkandžio tipas, esantys tarpai ar dantų susigrū-dimo laipsnis, iltinių dantų charakteristikos, paciento veido profilis bei amžius [9], todėl svarbu visus šiuos metodus žinoti ir pasirinkti geriausią, kad galutiniame gydymo etape gautume puikius rezultatus periodonto, funkcijos ir estetikos srityse.

Uždaviniai: palyginti agenezės dažnį pagal lytį; išsiaiš-kinti gydymo sėkmės rezultatus, jeigu tarpas panaikinamas ortodontiniu būdu arba naudojant dantų implantus; palyginti pacientų pasitenkinimą dviejų skirtingų gydymo metodų es-tetiniais rezultatais; įvertinti periodontologinius, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (toliau – SAŽS) ir okliuzijoje atsiradusius pokyčius, taikant skirtingus agenezės gydymo metodus.

ANTRŲJŲ VIRŠUTINIO ŽANDIKAULIO KANDŽIŲ AGENEZĖS GYDYMO METODŲ PALYGINIMAS

Dominyka Grinkevičienė1, Monika Zaleckytė2, Dovilė Gabševičiūtė2

1Šeimos klinika „MediCA“, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Odontologijos fakultetas, Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinika

82

Darbo tikslas – įvertinti, susisteminti, išanalizuoti moks-linėje literatūroje pateikiamus tyrimus, kuriuose pristatomi skirtingi gydymo metodai ir nustatyti geriausią gydymo al-ternatyvą pacientams, turintiems neišsivysčiusius šoninius kandžius.

Tyrimo medžiaga ir metodaiMokslinės literatūros apžvalga atlikta taikant PRISMA at-

rankos kriterijus. Mokslinės publikacijos paieškai ir atrankai naudotos PubMed ir Google Scholar elektroninės duomenų bazės. Prieš pradedant mokslinės literatūros analizę, trys tyrėjai susipažino su straipsnių apžvalgos protokolu, įtrau-kimo ir atmetimo kriterijais (1 lentelė). Mokslinių straipsnių paieška rėmėsi raktiniais žodžiais ir jų junginiais. Straipsnių tinkamumą, remiantis atrankos kriterijais, nustatė trys tyrėjai. Kilę nesutarimai išspręsti diskutuojant. Iš atrinktų mokslinių straipsnių buvo surinkta informacija apie tiriamųjų grupės dydį, taikytus matavimo ir gydymo metodus, gautus rezul-tatus bei autorių išvadas. Paieška pradėta 2019 m. rugsėjo 1

dontiniu būdu atstumiamas iltinis dantis. Dėl tokio gydymo dantis atrodo tamsesnis [15]. Išanalizavus studijas, tyrusias dantų zenitų pokyčius ir dantų pločio ir aukščio santykį tarp ortodontiškai gydytų, implantuotų ir sveikų dantų, nebuvo rasta jokių statistiškai reikšmingų rezultatų [16, 17].

Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijaiStraipsniai ne senesni nei 20 metų Straipsniai senesni nei 20

metųTyrimai, atlikti su žmonėmis Atvejo aprašymaiStraipsniai anglų kalba SantraukosŠoninių kandžių agenezės gydymo, taikant ortodontinį tarpo atvėrimą, implantaciją bei ortopedinį danties atkūrimą, tyrimai

Literatūros apžvalga

Šoninių kandžių agenezės gydymo, taikant ortodontinį tarpo užpild-ymą, tyrimai

Studijos, atliktos su indi-vidais, turinčiais genetinių sindromų

1 lentelė. Mokslinių straipsnių atrankos kriterijai

Straipsnių paieška PubMed

mokslinėje duomenų bazėje

(n = 41)

Atr

anka

Ti

nkam

umo

įver

tinim

as

Iden

tifik

acija

Straipsnių paieška Google Scholarmokslinėje duomenų bazėje

(n = 12)

Straipsniai, atrinkti po dublikatų atmetimo

(n = 19)

Straipsniai, atrinkti per

pirmąją atranką

(n = 19)

Atmesti straipsniai

(n = 9)

Straipsniai, kurių

tinkamumas patikrintas viso

teksto lygmeniu

(n = 10)

Atmesti straipsniai

(n = 2)

Straipsniai, kurie įtraukti į

skirtų analizei sąrašą

(n = 8) Įtra

ukim

o kr

iteri

jų

atiti

kim

as

1 pav. Straipsnių atrankos procesas

d., baigta gruodžio 1 dieną (1 pav.).

RezultataiŠioje sisteminėje apžvalgoje išanali-

zuoti 8 nesutrumpintų tekstų straipsniai [10-17]. Visi duomenys apie atrinktus straipsnius pateikiami 3 lentelėje. Išana-lizavus atrinktus sraipsnius pastebėta, kad hipodontija šoninių kandžių srityje dažniau pasireiškia moterims.

Remiantis straipsnių rezultatų duo-menimis galime teigti, kad dėl agenezės susidariusį šoninių dantų tarpą galima už-pildyti dantų implantu arba jį panaikinti ortodontiniu gydymu. Norint panaikinti priekinių dantų hipodontiją, galima taikyti ir protezavimo techniką (pvz.: atkuriant dantį iš kompozito, naudoti vainikines restauracijas), tačiau ši gydymo taktika yra reta.

Tiriant implantacijos ar ortodontinio gydymo metodų estetinius kriterijus šo-ninių kandžių agenezės atvejais, nerasta statistiškai reikšmingų pokyčių [14]. Lygi-nant ortodontinį agenezės gydymą su vai-nikinės dalies restauravimu protezuojant, didesnį pasitenkinimą galutiniu rezultatu išreiškė pacientai, kuriems buvo atliktas ortodontinis gydymas, tačiau šio gydymo metu pastebimas dantų spalvos neatitiki-mas, kai šoniniams kandžiams atkurti orto-

83

Eil.Nr.

Straipsnio autoriai, išleidimo vieta ir

data

Tyrimo tipas

Tyrimo imtis

Tiriamųjų pasiskirsty-mas pagal

lytį

Tyrimo parametrai

Tyrimo metodai

Rezultatai Tyrimo sekimo laikas

1. Paul King ir kt., Jungtinė Karalystė, 2016

Klinikinis tyrimas

38 pacientai;62 implantai

18 vyrų;20 moterų

Periodon-tologinis

Klinikiniai ir radiologi-niai tyrimai

Zondavimo ir krauja-vimo tyrimai(P = 1,0);Kraštinio kaulo poky-tis (MBL) nuo impl. iki protez.: 0,39 mmNuo protez. iki 36 mėn. po jo: 0,18 mm

Prieš implantaciją; Vykstant implantacijai ir protezavimui;6, 10 savaitę;6, 12, 36 mėn.

2. Kotaro Oyama ir kt., Japonija, 2012

Klinikinis tyrimas

13 pacientų;17 implantų

7 vyrai;6 moterys

Periodon-tologinis


Kraujavimo tyrimai (P = 1.0);A p n a š ų t y r i m a i (P = 1,0);MBL nuo implantaci-jos iki 6 mėn po jos: –0,25±0,31; P = 0,022i r – 0 , 3 5 ± 0 , 3 5 ;P = 0,004 iki 12 mėn.

Vykstant implantaci-jai; 3, 6, 12 mėn.

3. Fernando Zarone ir kt., Italija, 2006

Klinikinis tyrimas

30 pacientų;34 implantai

11 vyrų;19 moterų

Periodon-tologinis


MBL tiriant iki 6 mėn. (P < 0,05);Tiriant 12 ir 24 mėn. laikotarpiu (P = 1,0);Po 24 mėn. 0 ,1–0,2 mm

24–39 mėn.

4. Luciana Manzotti ir kt., Bra-zilija, 2012

Klinikinis tyrimas

68 pacientai;20 implantų;26 defektai, p a š a l i n t i protezavimo būdu;22 sve ik i pacientai – kontrolinė grupė

16 vyrų, 9 iš jų – turintys agenezę;52 moterys, 37 iš jų – tu-rinčios age-nezę

Periodon-tologinis;Smilkininio a p a t i n i o žandikaulio s ą n a r i o (SAŽS) dis-f u n k c i j o s simptomai

Klinikiniai tyr imai i r klausimynas

Kraujavimo tyrimai (P = 1,0);A p n a š ų t y r i m a i (P = 1,0);Zondavimo tyrimai: 1 proc. pasireiškė at-liekant implantaciją;1,7 proc. – šalinant defektą protezavimo būdu;Dantenų recesi ja p a s i r e i š k i a , k a i dantenų biotipas yra plonas (P = 0,04);S A Ž S t y r i m a i (P = 1,0)

3,90±3,48 m.

5. Abdolreza Jamilian ir kt., Iranas, 2015

Klinikinis tyrimas

20 pacientų;10 implantų;10 defektų, p a š a l i n t ų ortodontiniu būdu

11 vyrų;10 moterų

Periodon-tologinis;SAŽS dis-f u n k c i j o s simptomai;Estetinis;Okliuzijos tyrimai


Zondavimo tyrimai: (P < 0,001);S A Ž S t y r i m a i (P = 1,0);Estetiniai kriterijai (P = 1,0);Okliuzijos tyrimai: pokyčiai pasireiškė grupėje, kurios nariai turėjo implantus

5,6±0,4 m.

2 lentelė. Mokslinių straipsnių [10-17] analizės rezultatai (lentelės tęsinys kitame puslapyje)

84

6. Roberts-son ir kt., Švedija, 2000

Klinikinis tyrimas

50 pacientų;20 defektų, p a š a l i n t ų protezavimo būdu;30 defektų, p a š a l i n t ų ortodontiniu būdu

14 vyrų;36 moterys

Periodon-tologinis;SAŽS dis-f u n k c i j o s simptomai;Estetinis;Okliuzijos tyrimas


Zondavimo tyrimai (P = 1,0);S A Ž S t y r i m a i (P = 1,0);Estetiniai kriterijai labiau patenkinami, kai taikytas ortodont. gyd.;Okliuzijos tyrimai (P = 1,0)

7,1 m. (0,5–13,9 m.)

7. Nubia Pavesi Pini ir kt., Bra-zilija, 2013

Klinikinis tyrimas

52 pacientai;10 implantų;18 defektų, p a š a l i n t ų ortodontiniu būdu;24 sve ik i pacientai – kontrolinė grupė

Nėra duomenų Estetinis Spausdinti 3D modeliai

Danties aukščio ir pločio santykis nesi-skyrė, naudojant abu gyd. metodus;Dantenų zenitas ma-žesnis, kai taikomas ortodon. gyd.

Ortod. gyd. – 5 m.;Implantacija – 3 m.

8. Nubia Pavesi Pini ir kt., Bra-zilija, 2012

Klinikinis tyrimas

52 pacientai;10 implantų;18 defektų, p a š a l i n t ų ortodontiniu būdu;24 sve ik i pacientai – kontrolinė grupė

Nėra duomenų Estetinis G i p s i n i a i modeliai

Danties aukščio ir pločio santykis nesi-skyrė, naudojant abu gyd. metodus;D a n t e n ų z e n i t a s (P = 1,0)

Ortod. gyd. – 5 m.;Implantacija – 3 m.

Apibendrinti rezultatai parodė, kad pasirinkus bet kurią aptartą gydymo taktiką, SAŽS patologija labai mažai tikė-tina, arba jos visai nėra [13-15]. Analizuojant straipsnių re-zultatus, susijusius su dantų okliuzija, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta [15]. Vienos studijos rezultatai parodė, jog okliuzijos pokyčiai atsirado naudojant dantų implantus, tačiau šie rezultatai buvo gauti tiriant tik radiologines nuo-traukas [14]. Lyginant ortodontinį gydymą su protezavimu vainikinėmis restauracijomis pastebėta, kad po ortodontinio gydymo šoninių judesių metu 27 proc. atvejų pasitaiko prieš-laikiniai kontaktai nedarbinėje pusėje, tačiau lyginant šiuos skirtingus gydymo metodus, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta [15]. Dantų implantavimo ar ortodontinio gydymo rezultatai neparodė patologinių periodonto pokyčių: krau-javimo, zondavimo gylio pakitimų [10-12]. Kaulo tirpimas aplink implantą pasireiškia pirmaisiais metais, vėliau tai nėra statistiškai reikšmingi rezultatai [11, 12].

DiskusijaSisteminė literatūros apžvalga atlikta siekiant palyginti

tris skirtingus gydymo metodus, esant antrojo viršutinio žandikaulio kandžio hipodontijai. Atlikus analizę paste-

bėta, kad ortodontinis tarpo užpildymas ir implantacija yra dažniausias gydytojų bei pacientų pasirinkimas, kadangi fiksuotiems dantų protezams indikuotina danties kietųjų audinių redukcija, o tai yra invazyvus gydymo metodas [15]. G. Richardson su bendraautoriais ištyrė, kad trūkstamo viršutinio žandikaulio kandžio atkūrimas implantacija bei vainikine restauracija yra labiausiai tausojantis ir paplitęs gydymo metodas [18].

Apnašų kaupimasis prie dantų vainikėlių yra mažesnis, lyginant su kompozicinėmis plombomis. L. Marchi su ben-draautoriais savo tyrime gavo rezultatus, kad apnašų indek-sas po iltinio danties patraukimo medialiai ir jo pakeitimo antruoju kandžiu, naudojant kompozicines plombas, yra didesnis, lyginant su protezuotu vainikėliu ant implanto. Autoriai aiškina, kad tai gali būti susiję su žemo laipsnio bak-terinių apnašų adhezija prie keramikos. Priešingai naudojant kompozicines plombas, nes sudėtinga pašalinti šių medžiagų perteklių prie dantenų ir nupoliruoti paviršių iki blizgumo [13]. Apnašų kaupimasis aplink dantų implantus gali sukelti kitą problemą – uždegiminį procesą, periimplantitą. Tuomet prasideda destrukcinis procesas ir galiausiai aptirpsta kaulas aplink implantą [19].

85

Dantų atkūrimo estetikos rezultatai dažniausiai atitinka pacientų lūkesčius, nepriklausomai nuo to, kokį gydymo metodą pasirinkome. Daugeliu atvejų, taikant ortodontinį gydymą susidariusiam tarpui panaikinti, 95% pacientų yra patenkinti savo dantų išvaizda, tačiau nemaža dalis apklaus-tųjų nepatenkinti iltinio danties spalva, remodeliuojant jį į antrąjį kandį. Pacientų teigimu, dantis atrodo geltonesnis ar tamsesnis [15].

Po implantacijos ir protezavimo vainikėliu dažnai lieka neužpildyta tarpdantinė papila ir dantenų trūkumas. Pase-kmė – nenatūralus danties vaizdas. Norint išgauti natūralų dantenų vaizdą, būtina laikytis protezavimo taisyklių, nau-dojant dantų implantus. Tikimasi, kad tinkamas implanto pozicionavimas, dantenų storis bei laikini vainikėliai ant implantų gali sumažinti minkštųjų audinių pokyčius [20]. Ne tik implantacijos ir protezavimo metu gydytojai patiria tokias problemas. Literatūroje teigiama, kad centrinių kandžių ir iltinių dantų tarpdantinis spenelis dažniausiai yra viename aukštyje, o antrųjų kandžių – žemiau. Tyrimo rezultatai patvirtina, kad iltinių dantų medialinė migracija į antrojo kandžio vietą sukuria netaisyklingą papilų susiformavimą ir nelygų dantenų kontūrą [16].

Nėra statistiškai reikšmingų rezultatų dėl sąnario pato-logijos ir tekste minėtų gydymo metodų. Tik labai mažai pacientų daliai atsiranda sąnario disfunkcijos požymių [21]. Vieni autoriai teigia, kad antrojo kandžio tarpo užpildymas, stumiant iltinį dantį medialiai, sukuria disfunkcijas, kai nėra ilties vedimo kelio šoninių judesių metu [22]. Literatūroje pabrėžiama, jog atsižvelgiant į funkciją ir disfunkciją, il-tiniai dantys yra labai svarbūs šoninių judesių metu. Kai iltiniai dantys pakeičia antruosius kandžius ir uždaro tarpą, susidariusį dėl agenezės, jiems nelieka galimybės dominuoti šoninių judesių metu [15].

IšvadosViršutinio žandikaulio antrųjų kandžių hipodontija daž-

niau pasireiškia moterims, nei vyrams. Ortodontinis tarpo užpildymas ir implantacija yra pirmo pasirinkimo metodai, esant viršutinių antrųjų kandžių hipodontijai. Abu gydymo metodai sukuria geriausius ir labai panašius estetinius rezul-tatus. Protezuojant fiksuotais dantų protezais, panaudojant gretimus dantis ir netaikant ortodontinio gydymo, pašalinama daug sveikų danties audinių ir procesas tampa labai invazy-vus. Nė vienas iš trijų gydymo metodų nepakenkia SAŽS funkcijai ir nesukelia patologinių pokyčių. Ortodontinis tarpo užpildymas, lyginant su implantacija, sukelia mažiau perio-dontologinių problemų. Tiek implantacija, tiek ortodontinis tarpo užpildymas, remodeliuojant iltinį dantį antruoju kan-džiu, gali sukelti nenatūralius dantenų spenelio pakitimus.

Literatūra1. Hashim AH, Al-Said S. The prevalence and distribution of hy-

podontia in a sample of quatari patients. Journal OrthodonticScience 2016; 5(1):1-6.https://doi.org/10.4103/2278-0203.176651

2. Khalaf K, Miskelly J, Voge E, Macfarlane T. (2014). Prevalenceof hypodontia and associated factors: a systematic review andmeta-analysis. Journal Orthodontics 2014; 41(4),299-316.https://doi.org/10.1179/1465313314Y.0000000116

3. Gracco ALT, Zanatta S, Valvecchi FF, Bignotti D, Perri A,Baciliero F. Prevalence of dental agenesis in a sample of ita-lian orthodontic patients: an epidemiological study. ProgressOrthodontic 2017;18(1): 33.https://doi.org/10.1186/s40510-017-0186-9

4. Larmour CJ, Mossey PA, Thind BS, Forgie AH, Stirrups DR.Hypodontia--a retro-spective review of prevalence and etiology. Part I. Quintessence Int 2005;36(4):263-70.

5. Polder BJ, Van't Hof MA, Van der Linden FP, Kuijpers-JagtmanAM. A meta- analy-sis of the prevalence of dental agene-sis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32(3):217-26.

https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2004.00158.x6. Brook AH. Multilevel complex interactions between genetic, epi-

genetic and environ-mental factors in the aetiology of anomalies of dental development. Arch Oral Biol 2009; 54(Suppl 1):3-17.

https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2009.09.0057. Arandi NZ, Mustafa S. Maxillary lateral incisor agenesis; a retros-

pective cross-sectional study. Saudi Dent J 2018;30(2):155-160. https://doi.org/10.1016/j.sdentj.2017.12.0068. Andrade DC, Loureiro CA, Araújo VE, Riera R, Atallah AN. Tre-

atment for agenesis of maxillary lateral incisors: a systematicreview. Orthod Craniofac Res 2013;16(3): 129-136.

https://doi.org/10.1111/ocr.120159. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating esthetic dentistry and space

closure in patients with missing maxillary lateral incisors. JClin Orthod 2001;35(4):221-34.

10. King P, Maiorana C, Luthardt RG, Sondell K, Øland J, Galin-do-Moreno P, Nilsson P. Clinical and radiographic evaluationof a small-diameter dental implant used for the restoration ofpatients with permanent tooth agenesis (hypodontia) in themaxillary lateral incisor and mandibular incisor regions: a36-month follow-up. Int J Prosthodont 2016;29(2):147-53.https://doi.org/10.11607/ijp.4444

11. Oyama K, Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediateprovisionalization of 3.0-mm-diameter implants replacingsingle missing maxillary and mandibular incisors: 1-yearprospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27(1):173-80.

12. Zarone F, Sorrentino R, Vaccaro F, Russo S. Prosthetic treat-ment of maxillary lateral incisor agenesis with osseointegrated implants: a 24-39-month prospective clinical study. Clin OralImplants Res 2006;17(1) 94-101.

86 https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2005.01188.x13. Marchi LM, Pini NP, Hayacibara RM, Silva RS, Pascotto RC.

Congenitally missing maxillary lateral incisors: functional and periodontal aspects in patients treated with implants or spaceclosure and tooth re-contouring. Open Dent J 2012;6:248-54.https://doi.org/10.2174/1874210601206010248

14. Jamilian A, Perillo L, Rosa M. Missing upper incisors: a re-trospective study of ortho-dontic space closure versus implant. Prog Orthod 2015;16:2.https://doi.org/10.1186/s40510-015-0072-2

15. Robertsson S, Mohlin B.The congenitally missing upper lateralincisor. A retrospective study of orthodontic space closure ver-sus restorative treatment. Eur J Orthodont 2000;22(6):697-710.https://doi.org/10.1093/ejo/22.6.697

16. Pini NP, De-Marchi LM, Gribel BF, Pascotto RC. Analysisof anterior dental esthetic parameters in patients with bila-teral maxillary lateral incisor agenesis. J Esthet Restor Dent2013;25(3):189-200.https://doi.org/10.1111/jerd.12014

17. Pini NP, Marchi LM, Gribel BF, Ramos AL, Furquim LZ,Pascotto RC. Analysis of width/height ratio and gingival zenithin patients with bilateral agenesis of maxillary lateral incisor.Dental Press J Orthod 2012;17(5):87-93.https://doi.org/10.1590/S2176-94512012000500013

18. Richardson G, Russell KA. Congenitally missing maxillarylateral incisors and ortho-dontic treatment considerationsfor the single tooth implant. J Canadian Dental Association2001;67(1):25-8.

19. Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B.Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implantsand teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 1992;3(1):1-8.https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.1992.030101.x

20. Chang M, Wennström JL, Odman P, Andersson B. Implantsupported single-tooth re-placements compared to contralateral natural teeth. Crown and soft tissue dimensions. Clin OralImplants Res 1999;10(3):185-94.https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.1999.100301.x

21. Droukas B, Lindée C, Carlsson GE. Relationship between occlu-sal factors and signs and symptoms of mandibular dysfunction. Acta Odontol Scand 1984;42(5):277-83.https://doi.org/10.3109/00016358408993881

22. Harzer W, Reinhardt A. Limititing factors of functional adapta-tion to orthodontic space closure. Eur J Orthod 1990;12(3):354-7.https://doi.org/10.1093/ejo/12.3.354

COMPARISON OF METHODS FOR MAXILLARY LATERAL INCISOR AGENESIS TREATMENT

D. Grinkevičienė, M. Zaleckytė, D. GabševičiūtėKeywords: maxillary lateral incisor agenesis, absent lateral in-

cisor, orthodontic space closure, prosthetic treatment, single-tooth implant, orthodontic space opening.

SummaryHypodontia is defined as the developmental absence of one or

more teeth (except the third molars). The most commonly missing teeth are the mandibular second premolars, maxil-lary lateral inci-sors and first premolars. The aim of this study is to evaluate, sys-tematize and analyze the medical researches found in the scien-tific literature evaluating different treatment methods for patients with underdeveloped lateral incisors and to determine the best tre-atment alternative for them. In this systematic review, 8 full-text articles are analyzed. Based on the results of selected researches, it can be stated that hypodontia is more common in women than in men. Orthodontic space closure and implant placement are the preferable treatment methods. Orthodontic closure causes fewer periodontal problems compared to implant placement. Both alter-natives (implant placement and orthodontic space closure), by re-modeling the canine into lateral incisor, can cause unnatural chan-ges in the interdental papilla.


Gauta 2020-02-20

87


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Mantas Jurevičius, el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: bakteriemija, gramneigiamos lazdelės, intensyviosios terapijos skyrius.

Santrauka Hospitalinė gramneigiamų lazdelių bakteriemija daž-niausiai nustatoma intensyviosios terapijos skyriuje ir sietina su didėjančiu sergamumu ir dideliu miršta-mumu, siekiančiu iki 60 procentų. Dažniausioms šių sukėlėjų padermėms būdingas dauginis atsparumas antibiotikams, todėl antibiotiko pradinis paskyrimas dažnai esti netinkamas. Ligos baigtį gerina ankstyvoji tinkama empirinė antibiotikų terapija. Svarbu anksti atpažinti šią sunkią paciento būklę, prognozuoti ga-limus sukėlėjus, įvertinti jų dauginio atsparumo an-tibiotikams padermių rizikos veiksnius ir suformuoti neatidėliotino adekvataus empirinio antibakterinio gydymo pagrindą. Tyrimo tikslas – apžvelgti gram-neigiamų lazdelių bakteriemijos klasifikaciją, epide-miologinę situaciją intensyviosios terapijos skyriuose, diagnostikos ir gydymo principus, bakterijų dauginį atsparumą antibiotikams ir mirštamumo rizikos veiks-nius. Atlikta mokslinės literatūros šaltinių apžvalga ir analizė. Publikacijų paieška atlikta tarptautinėse medicinos duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect. Straipsnyje apžvelgiama mokslinė literatūra hospi-talinės gramneigiamų lazdelių bakteriemijos tema, aptariama jos klasifikacija, epidemiologinė situacija intensyviosios terapijos skyriuose, diagnostikos ir gydymo principai, dauginio atsparumo antibiotikams padermės hospitalinės infekcijos ir mirštamumo ri-zikos veiksniai. Prieita prie išvados, kad hospitalinė gramneigiamų lazdelių bakteremija intensyviosios terapijos skyriuose dažnėja. Sukėlėjai – Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobac-ter baumannii ir Escherichia coli. Jų padermėms

būdingas dauginis atsparumas antibiotikams, ku-rio rizikos veiksniai – su sveikatos priežiūra sietina infekcija, senyvas amžius, buvęs plataus veikimo spektro antibiotikų vartojimas, kritinė paciento būklė (poreikis gydymui ITS), agranulocitozė, medicininiai svetimkūniai, dirbtinė plaučių ventiliacija. Greitas sunkios būklės atpažinimas, infekcijos židinio nu-statymas, adekvačios antibiotikų terapijos skyrimas ir optimizuota jos trukmė gerina ligos baigtį bei ma-žina atsparumą antibiotikams. Mirštamumo rizikos veiksniai – gramneigamų lazdelių bakteriemijos su-kėlėjo padermės dauginis atsparumas antibiotikams, imunosupresinė būklė, lėtinės širdies, kraujagyslių bei plaučių ligos, dirbtinė plaučių ventiliacija, neadekvati empirinė antibiotikų terapija.

ĮvadasGyvybingų bakterijų buvimas kraujyje vadinamas bak-

teriemija, kuri patvirtinama mikroorganizmo išauginimu iš kraujo pasėlio [1]. Teigiamas pasėlio rezultatas, susietas su paciento laboratoriniais ar (ir) klinikiniais sisteminio užde-gimo požymiais, gali būti kliniškai reikšminga ir grėsminga bakteriemija [2]. Gramneigiamų lazdelių (toliau – GNL) sienelėje esantis endotoksinas (lipopolisacharidas) skatina uždegimines organizmo kaskadas ir gali sukelti sepsinį šoką [6]. Dažna gramneigiamų lazdelių bakteriemija (toliau – GNLB) intensyviosios terapijos skyriuose (toliau – ITS) didina kritinių būklių pacientų sepsinio šoko riziką, ilgina stacionarizavimo trukmę, didina gydymo kaštus ir sukelia iki 60 proc. siekiantį mirštamumą [7,8]. Medicinos tech-nologijų ir farmacijos pažanga, kvėpavimo ir kraujotakos palaikymo invazinių galimybių tobulinimas ir jų taikymas gerina pacientų išgyvenamumą, tad į ITS patenka vis daugiau senyvo amžiaus, sergančių daugeliu lėtinių ligų, imunosupre-sinės būklės, po organų transplantacijos pacientų, kuriems

HOSPITALINĖ GRAMNEIGIAMŲ LAZDELIŲ BAKTERIEMIJA INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUJE: KĄ TURIME ŽINOTI?

Dalia Adukauskienė1, Mantas Jurevičius1, Viktorija Micpovilytė1, Dovilė Valančienė2, Asta Dambrauskienė3

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Intensyviosios terapijos klinika, 2Klaipėdos jūrininkų ligoninės Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyrius,

3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Laboratorinės medicinos klinika

88

kyla didžiausia rizika susirgti minėta infekcija [4,5]. Kita mirštamumo dėl bakteriemijų grėsmė – didėjantis mikroor-ganizmų atsparumas antibiotikams [5]. Siekiant kontroliuoti GNLB ir išvengti nepalankios baigties, nepakanka gerai išmanyti epidemiologinę situaciją. Reikia gerai suvokti ir atpažinti šios infekcijos rizikos veiksnius, tinkamai parinkti ir efektyviai taikyti prevencijos priemones, greitai diagnozuoti ir optimaliai gydyti.

Tyrimo tikslas – apžvelgti GNLB klasifikaciją, epide-miologinę situaciją ITS, diagnostikos ir gydymo principus, bakterijų dauginį atsparumą antibiotikams ir mirštamumo rizikos veiksnius.

Tyrimo objektas ir metodaiAtlikta literatūros šaltinių apžvalga ir analizė. Publikacijų

paieška anglų kalba atlikta tarptautinėse medicinos duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect. Į apžvalgą įtrauktos tik anglų kalba paskelbtos publikacijos, atitinkančios tyrimo temą.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimasKlasifikacija. Pagal šaltinį bakteriemija skirstoma į pir-

minę ir antrinę: pirminė, kai infekcijos židinys nenustatomas; antrinė – kai nustatomas lokalus infekcijos židinys, iš kurio tos pačios bakterijos patenka į kraują. Infekcijos šaltinis gali būti ir centrinės ar periferinės venos kateteris, kurį kai kurie autoriai įvardija kaip atskirą antrinės bakteriemijos tipą – kateterio infekciją [3-5].

Pagal įgijimo vietą infekcijos klasifikuojamos į visuo-menėje įgytą, hospitalinę ir susijusią su sveikatos priežiū-ros įstaigomis [3]. Šis skirstymas leidžia nuspėti galimus sukėlėjus, jų atsparumą antibiotikams ir iš karto numatyti tinkamiausią gydymą. Hospitalinė infekcija nustatoma praėjus ≥48 val. po stacionarizavimo. Kai kurie autoriai, analizuodami ITS bakteriemijas, susiaurina klasifikaciją ir išskiria ITS įgytą infekciją, kuri apibrėžiama kaip po 72 val. nuo atvykimo į ITS nustatyta infekcija, arba nustatyta per ≥48 val., susijusi su atliktomis intervencijomis (pvz.: intra-veninio kateterio įterpimu, šlapimo pūslės kateterizavimu, bronchoskopija ir kt.) [3].

Epidemiologija. Bakteriemijos pasireiškimo dažnis ir sukėlėjai įvairiose šalyse, ligoninėse bei gydymo įstaigų skyriuose yra skirtingi. Ankstesniais literatūros duomenimis, bakteriemijos dažnis ITS yra apie 5 proc. visų pacientų, iš kurių GNLB sukėlėjai nustatyti iki 25-34 proc. atvejų [9,10]. Pastaraisiais metais pastebima GNLB didėjimo tendencija: 2012 m. „Eurobact“ studija, kurioje ištirti 1156 bakteriemijos atvejai iš 24 Europos šalių ITS, nustatė, kad GNB sudarė jau 58,3 proc. visų bakteriemijų [11]. Šiuo metu vykdomas tęsti-nis „Eurobact II“ tyrimas, kuriuo remiantis bus įmanoma ge-riau suvokti dabartinę epidemiologinę situaciją Europos ITS.

GNLB rizikos veiksniai kritinių būklių pacientams yra kritinė klinikinė būklė, invazinių priemonių naudojimo gausa (dirbtinė plaučių ventiliacija, intraveniniai, šlapimo kateteriai), pakaitinės inkstų terapijos poreikis, chirurginė intervencija, būklė po solidinio organo transplantacijos, įvai-rialypė imunosupresinė būklė, ilgalaikis įvairių antibiotikų vartojimas, ilga gydymo ligoninėje trukmė ir kita [4,5,7].

Vienas svarbiausių GNLB kontrolės uždavinių yra nu-statyti infekcijos židinį, kad galima būtų nuspėti labiausiai tikėtiną infekcijos sukėlėją, kuo anksčiau paskirti tinkamą empirinį antibakterinį gydymą ir adekvačiai sanuoti infek-cijos židinį. Dažniausiai pirminiai GNLB židiniai ITS yra kvėpavimo takuose (toliau – KvT) (ypač su dirbtine plaučių ventiliacija susieta KvT infekcija), pilvo ertmėje, šlapimo takuose bei centrinės venos kateteriuose [8, 10-12]. Neretai židinys lieka nenustatytas. Pirminės bakteriemijos dažnis siekia iki 30 procentų [7].

Sukėlėjai ir jų atsparumas antibiotikams. Literatūros duomenimis, dažniausi ITS GNLB sukėlėjai yra Klebsiella pneumoniae (toliau – K. pneumoniae), Pseudomonas aeru-ginosa (toliau – P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii (toliau – A. baumannii) ir Escherichia coli (toliau – E. coli) [4,5,8,13].

E. coli, būdama normalios žarnyno mikrobiotos dalisir pagrindinis aerobas, gali būti ir sunkių intraabdomina-linių infekcijų sukėlėja, ypač kritinės būklės pacientams, arba pirminės bakteriemijos priežastis dėl translokacijos iš storosios žarnos į kraują, pvz.: agranulocitozės, lėtinio piktnaudžiavimo alkoholiu ir kitais atvejais [14, 15].

K. pneumoniae dažnai kolonizuoja hospitalizuotų paci-entų virškinimo traktą, odą ar KvT ir pasižymi labai greitu sklidimu į aplinką per pacientų bei medicinos personalo rankas [16]. K. pneumoniae bakteriemija sietina su KvT, intraabdominaline ir šlapimo organų infekcija [17].

P. aeruginosa yra nefermentuojanti gramneigiama laz-delė, dažnai gamtoje randama vandeningoje aplinkoje. Tai oportunistinis patogenas, dažnai aptinkamas blogesnės imu-ninės būklės pacientams. P. aeruginosa bakteriemija dažniau sietina su KvT (dirbtinės plaučių ventiliacijos) ir šlapimo organų infekcijomis [18]. P. aeruginosa pasižymi įgimtu atsparumu kai kuriems antibiotikams, kadangi išorinė mem-brana gali būti iš prigimties nelaidi kai kurių antibiotikų mo-lekulėms ar turėti fermentų, šalinančių antibiotiko molekules iš bakterijos ląstelės [19].

A. baumannii – taip pat oportunistinis patogenas, ku-rio bakteriemija sietina su dirbtinės plaučių ventiliacijos sukeliama KvT infekcija, intraveniniais kateteriais, žaizdų infekcija ir šlapimo organų infekcija [20]. A. baumannii taip pat pasižymi įgimtu ir įgytu atsparumu kai kuriems antibioti-

89

kams, labai gerai išlieka net ant sausų paviršių, todėl sklinda ir išsilaiko ligoninės aplinkoje.

Patogenas, nejautrus bent vienam vaistui iš trijų ar dau-giau antibiotikų grupių, įvardijamas kaip dauginio atspa-rumo antibiotikams (toliau – DAA) [21]. „Eurobact“ tyrimo duomenimis, GNLB sudaro daugiau nei pusę visų DAA sukėlėjų [11]. Enterobacteriacae šeimos GNLB pasižymi didelio spektro betalaktamazių gamyba, todėl jos gali būti atsparios daugumai betalaktaminių antibiotikų [22]. Tokiais atvejais karbapenemai tampa empirinio antibakterinio gy-dymo pirmojo pasirinkimo antibiotikais, gerinančiais ligos baigtį, tačiau skatinančiais šiai antibiotikų klasei atsparių infekcijų plitimą, ribojantį sunkių infekcijų gydymo gali-mybes. „Eurobact“ tyrime atsparumas karbapenemui buvo rastas: Acinetobacter spp. 69 proc., Klebsiella spp. 37 proc., Pseudomonas spp. 5,7 proc., tačiau jis įvairiose šalyse skir-tingas, ypač paplitęs Pietų Europoje. Italijoje ir Graikijoje K. pneumoniae atsparumas rezerviniam antibiotikui kolistinui jau siekia iki 20 procentų [11].

Diagnostika. GNLB patvirtinama, kai nustatomas GNL augimas kraujo pasėlyje. Greitas sukėlėjo ir jo atsparumo antibiotikams nustatymas yra adekvataus gydymo, susieto su palankia ligos baigtimi, pagrindas [23]. Mikroorganizmų kultūros išauginimas ir identifikavimas klasikiniais metodais paprastai užtrunka > 48 val., todėl ieškoma greitesnių būdų mikroorganizmui nustatyti. Klinikinėje praktikoje mikrooga-nizmui ir jo atsparumui antibakteriniams vaistams nustatyti vis plačiau taikoma MALDI-TOF (angl. Matrix-associated laser desorption/ionisation time-of-flight mass spectrometry) technologija. Jos metu išaugintas sukėlėjęs specifiškai apdo-rojamas ir atliekama jo baltymų analizė, pagal kurią greitai ir tiksliai nustatomas patogenas bei jo atsparumas antibiotikams [24]. Taikant šią technologiją, sukėlėjas identifikuojamas greičiau, nei klasikiniais metodais [25]. Tai ypač aktualu pacientams DAA GNLB atvejais, dėl infekcijos sąsajos su dideliu mirštamumu [50].

Prokalcitoninas – peptidas, kurį gamina dauguma žmo-gaus organizmo ląstelių kaip atsaką į pažaidą (infekciją ar traumą). S. Guo ir kt. (2015), lyginę prokalcitonino vertes gramneigiamos ir gramteigiamos bakteriemijos atvejais, nu-statė, kad prokalcitonino kiekis gramneigiamos bakteriemijos atveju (26.7 ng/ml, 0.09–188.3) buvo ženkliai didesnis (0.84 ng/ml, 0.05–18.79), nei gramteigiamos [26].

Gydymo principai. GNLB gydymas susideda iš skubaus ir tinkamo gydymo antibiotikais, infekcijos židinio kontrolės, tinkamo (dažnai invazinio) gyvybinių funkcijų palaikymo bei atidžios paciento stebėsenos. Židinio kontrolei prireikia chirurginio gydymo, intraveninių kateterių ar svetimkūnių šalinimo.

Antibakterinis gydymas esti empirinis ir tikslinis. Empi-

rinis parenkamas racionaliu vertinimu, kai sukėlėjas ir (ar) jo atsparumas antibakteriniams vaistams dar nenustatytas, o tikslinis pradedamas, kai duomenys turimi ne tik apie infek-cijos lokalizaciją, bet ir jos sukėlėją bei jo jautrumą antibak-teriniams vaistams. Dauguma studijų parodė, kad netinkamas empirinės ankstyvosios antibiotikų terapijos paskyrimas GNLB atvejais sietinas su didesniu mirštamumu, o labiausiai reikšmingas veiksnys yra laikas iki tinkamos antibiotikų terapijos paskyrimo [27-29]. Dėl šių priežasčių rekomen-duojama gydymo strategija yra empirinis plataus veikimo antibiotikų paskyrimas prieš labiausiai tikėtinus sukėlėjus, ir kuo greičiau – antibakterinio veikimo susiaurinimas, page-rėjus paciento būklei ir (ar) sužinojus konkretaus patogeno – infekcijos sukėlėjo jautrumą antibakteriniams vaistams.

Renkantis empirinį antibakterinį gydymą, būtina įvertintipaciento klinikinę būklę, gretutines ligas, kontaktą su svei-katos priežiūros įstaigomis, pasėlių mikroskopijos duomenis (pvz., uždegimui nebūdingas sekretas), vietinę epidemiolo-ginę situaciją (sukėlėjų atsparumas antibiotikams), DAA rizi-kos veiksnius: kolonizacija DAA patogenais, plataus veikimo antibiotikų vartojimas per pastarąsias 30 dienų, gydymo ITS poreikis, dirbtinė plaučių ventiliacija, šlapimo, kraujagyslių kateterių vartojimas, operacija ar invazinė procedūra per 30 dienų, kritinė paciento būklė, agranulocitozė, su sveikatos priežiūra sietina infekcija, amžius > 65metai [30-35]. DAA sukėlėjus veikiančių antibiotikų pasirinkimas yra ribotas, todėl taikytina kombinuota antibiotikų terapija, teikianti galimybę paveikti daugiau galimų patogenų. Kombinuotos antibiotikų terapijos paskyrimas siejamas su geresne ligos baigtimi, gydant sepsį ar sepsinį šoką, jei infekciją sukėlė P. aeruginosa, tačiau ir šio patogeno atžvilgiu tyrimų rezulta-tai prieštaringi [36-39]. Kombinuotos antibiotikų terapijos veiksmingumas įrodytas, jeigu infekciją sukėlė DAA pasi-žyminčios padermės [40, 41]. M. Tumbarello ir kt. (2012) atlikta retrospektyvi analizė su karbapenemazę produkuo-jančiomis K. pneumoniae bakteriemijomis ITS parodė, kad tikslinė terapija didelėmis meropenemo dozėmis kartu su kolistinu ar tigeciklinu reikšmingai mažino mirštamumą [42].

Antibiotikų terapijos siaurinimas ir gydymo trukmė. Antibakterinio veikimo siaurinimas ir vartojimo trukmės mažinimas rekomenduojamas sepsio gydymo gairėse [43]. Nauda – mažėja atsparumas antibiotikams, retesni nepagei-daujami reiškiniai, mažesnė gydymo kaina [44]. D. Mokart ir kt. (2014) pastebėjo, kad ITS sepsiu sergančių pacientų antibakterinis gydymas siaurinamas tik apie 50 proc. atvejų, nors sukėlėjas yra nustatytas. Randomizuotų studijų, verti-nančių antibakterinio gydymo siaurinimo efektyvumą, vis dar stokojama. Keleto perspektyviųjų studijų (2014) rezultatai parodė, kad antibiotikų terapijos siaurinimas nepadidino kritinių būklių pacientų mirštamumo [45-47]. Sukėlėjo jau-

90

trumas antibiotikams in vitro gali ir nekoreliuoti su jautrumu in vivo dėl antibiotikų farmakokinetinių savybių, todėl kai kuriais individualizuoto gydymo atvejais, racionalu palikti tikslinę platesnio veikimo antibiotikų terapiją, negu nustatyta in vitro [48].

Randomizuotų tyrimų apie antibiotikų terapijos trukmę, gydant GNLB, nėra, todėl ji turėtų būti nustatoma indivi-dualiai, atsižvelgiant į klinikinį paciento atsaką, visuomet siekiant ją trumpinti. GNLB atveju dažniausia rekomenduo-jama trukmė – apie 7 dienas, atsižvelgiant į židinio kontrolę.

Prokalcitonino testo vertė parodo, kada galima nutraukti antibiotikų terapiją, todėl prokalcitonino žymuo gali būti nau-dojamas antibiotikų terapijos trukmei optimizuoti. A. Prkno ir kt. (2016) atliktos metaanalizės (1075 pacientai sergantys sepsiu) rezultatai parodė, kad remiantis prokalcitonino dina-mika, galima statistiškai reikšmingai sutrumpinti antibiotikų terapijos trukmę, mirštamumui nekintant 28 dienas [49]. Prokalcitonino patikimos vertės, kuriai esant galima būtų nutraukti antibiotikų terapiją dėl invidualių paciento krite-rijų, nenustatyta. Daugelio ekspertų nuomone, racionalus intervalas nurodomas 0,25 ng/ml-4 ng/ml [49].

Prognozė, mirštamumo rizikos veiksniai. Literatūros duomenimis, GNLB sukeltas mirštamumas varijuoja ir siekia 11,72-60 proc. [8,10,12,13,50]. W. Sligl ir kt. (2015) atliko per 8 metus ITS įgytos GNLB 429 atvejų analizę, nustatė 49 proc. mirštamumą ir jo rizikos veiksnius: imunosupresinė būklė, nuolatinis gliukokortikoidų vartojimas, išeminė širdies liga, netinkama empirinė antibiotikų terapija [8]. Lietuvoje 2015 m. atlikta retrospektyvi 4 metų GNLB analizė parodė šiuos mirštamumo rizikos veiksnius: pirminė bakteriemija, sukėlėjo DAA, kraujotakos nepakankamumas, lėtinė obs-trukcinė plaučių liga, chemoterapija, dirbtinė plaučių ven-tiliacija [50].

IšvadosHospitalinė gramneigiamų lazdelių bakteriemija vis

dažnesnė ITS. Dažniausi jos sukėlėjai – K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii ir E. coli. Jų padermėms būdingas dauginis atsparumas antibiotikams. Dauginio atsparumo an-tibiotikams rizikos veiksniai – su sveikatos priežiūra sietina infekcija, senyvas amžius, buvęs plataus veikimo antibiotikų vartojimas, kritinė paciento būklė (poreikis gydymui ITS), agranulocitozė, medicininiai svetimkūniai, dirbtinė plaučių ventiliacija. Greitas sunkios būklės atpažinimas, infekcijos židinio nustatymas, adekvačios antibiotikų terapijos skyri-mas ir optimizuota jos trukmė gerina ligos baigtį bei mažina atsparumo antibiotikams vystymąsi. Mirštamumo rizikos veiksniai – gramneigamų lazdelių bakteriemijos sukėlėjo padermės dauginis atsparumas antibiotikams, imunosupre-sinė būklė, lėtinės širdies, kraujagyslių bei plaučių ligos,

dirbtinė plaučių ventiliacija bei neadekvati empirinė anti-biotikų terapija.

Literatūra1. Søgaard M. Diagnosis and prognosis of patients with commu-

nity-acquired bacteremia. Aarhus University 2009. http://kea.au.dk/file/pdf/292.pdf.

2. Viscoli C. Bloodstream infections: the peak of the iceberg.Virulence 2016;7(3):248-51.https://doi.org/10.1080/21505594.2016.1152440

3. Bell T, O'Grady N. Prevention of central line-associated bloods-tream infections Infectious Disease Clinics of North America2017;31(3):551-559.

https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.05.0074. Vallés J, Ferrer R. Bloodstream infection in the ICU. Infectious

Disease Clinics North America 2009;23(3):557-69.https://doi.org/10.1016/j.idc.2009.04.005

5. Timsit J, Laupland K. Update on bloodstream infections in ICUs.Current Opinion Critical Care 2012;18(5):479-86.

https://doi.org/10.1097/MCC.0b013e328356cefe6. Hurley J, Guidet B, Offenstadt G, Maury E. Endotoxemia and

mortality prediction in ICU and other settings: underlying risk and co-detection of gramnegative bacteremia are confounders. Critical Care 2012;16(4):R148.https://doi.org/10.1186/cc11462

7. Matteo B. Bloodstream infections in the intensive care unit.Virulence 2016;7(3):267-279.https://doi.org/10.1080/21505594.2015.1134072

8. Sligl W, Dragan T, Smith SW. Nosocomial gram-negativebacteremia in intensive care: epidemiology, antimicrobialsusceptibilities, and outcomes. International Journal Infectious Diseases 2015;37:129-34.https://doi.org/10.1016/j.ijid.2015.06.024

9. Karchmer A. Bloodstream infections: the problem and thechallenge. International Journal Antimicrobial Agents2009;34S:S2-4.https://doi.org/10.1016/S0924-8579(09)70556-4

10. Sligl W, Taylor G, Brindley P. Five years of nosocomial gram-negative bacteremia in a general intensive care unit: epide-miology, antimicrobial susceptibility patterns, and outcomes.International Journal Infectious Diseases 2006;10(4):320-5.https://doi.org/10.1016/j.ijid.2005.07.003

11. Tabah A, Koulenti D, Laupland K. Characteristics and determi-nants of outcome of hospital-acquired bloodstream infectionsin intensive care units: the Eurobact international cohort study. Intensive Care Medicine 2012;38(12):1930-45.https://doi.org/10.1007/s00134-012-2695-9

12. Sante L, Aguirre-Jaime A, Miguel M, Ramos M, Pedroso Y,Lecuona M. Epidemiological study of secondary bloodstreaminfections: The forgotten issue. Journal Infection Public Health 2019;12(1):37-42.https://doi.org/10.1016/j.jiph.2018.08.011

13. Stryjewski M, Boucher W. Gram-negative bloodstream in-

91fections. International Journal Antimicrobial Agents 2009;S21-S25.

https://doi.org/10.1016/S0924-8579(09)70561-814. Gustinetti G, Mikulska M. Bloodstream infections in neutrope-

nic cancer patients: a practical update. Virulence 2016;7(3):280-297.https://doi.org/10.1080/21505594.2016.1156821

15. Alqarni A, Kantor E, Grall N, et al. Clinical characteristics andprognosis of bacteraemia during postoperative intra-abdominal infections. Critical Care 2018;22:175.https://doi.org/10.1186/s13054-018-2099-5

16. Paczosaa M. Klebsiella pneumoniae: going on the offense witha strong defense. Microbiology Molecular Biology Reviews2016; 80(3):629-661.https://doi.org/10.1128/MMBR.00078-15

17. Girometti N, Lewis R. Klebsiella pneumoniae bloodstreaminfection: epidemiology and impact of inappropriate empirical therapy. Medicine (Baltimore) 2014;93:298-309.https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000111

18. Micek S, Lloyd A, Ritchie D, et al. Pseudomonas aeruginosabloodstream infection: importance of appropriate initial anti-microbial treatment. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2005;49:1306-1311.https://doi.org/10.1128/AAC.49.4.1306-1311.2005

19. Lambert P. Mechanisms of antibiotic resistance in pseudomo-nas aeruginosa. Journal Royal Society Medicine 2002;95:22.

20. Chopra T, Marchaim D. Epidemiology of bloodstream in-fections caused by acinetobacter baumannii and impact ofdrug resistance to both carbapenems and ampicillin-sulbactam on clinical outcomes. Antimicrobial Agents Chemotherapy2013;57:6270-5.https://doi.org/10.1128/AAC.01520-13

21. Falagas ME, Karageorgopoulos DP. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR), and multidrug resistance(MDR) among gram-negative bacilli: need for internationalharmonization in terminology. Clinical Infectious Diseases2008;46(7):1121-1122.https://doi.org/10.1086/528867

22. Tumbarello M, Sanguinetti M. Predictors of mortality in patientswith bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-lactamase-producing enterobacteriaceae: importance of ina-dequate initial antimicrobial treatment. Antimicrobial AgentsChemotherapy 2007;51:1987-1994.https://doi.org/10.1128/AAC.01509-06

23. Adrie C, Garrouste-Orgeas M, Ibn Essaied W, et al, OUTCO-MEREA study group. Attributable mortality of ICU-acquiredbloodstream infections: impact of the source, causative micro-organism, resistance profile and antimicrobial therapy. J Infect 2017;74(2):131-141.https://doi.org/10.1016/j.jinf.2016.11.001

24. Singhal N, Kumar M. MALDI-TOF mass spectrometry: anemerging technology for microbial identification and diagnosis. Frontiers Microbiology 2015;6:791.https://doi.org/10.3389/fmicb.2015.00791

25. Vlek AL, Bonten M. Direct matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight mass spectrometry improves appro-priateness of antibiotic treatment of bacteremia. PLoS One2012;7(3):e32589.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0032589

26. Guo SY, Zhou Y, Hu Q. Procalcitonin is a marker of gram-negative bacteremia in patients with sepsis. American JournalMedical Sciences 2015;349:499-504.https://doi.org/10.1097/MAJ.0000000000000477

27. Retamar P, Portillo MM, López-Prieto M. Impact of inadequateempirical therapy on the mortality of patients with bloodstream infections: a propensity score-based analysis. AntimicrobialAgents Chemotherapy 2012;56:472.https://doi.org/10.1128/AAC.00462-11

28. Zilberberg M, Shorr A, Micek S. Multi-drug resistance, inappro-priate initial antibiotic therapy and mortality in gram-negative severe sepsis and septic shock: A retrospective cohort study.Critical Care 2014;18:596.https://doi.org/10.1186/s13054-014-0596-8

29. Micek S, Welch E, Khan J. Resistance to empiric antimicro-bial treatment predicts outcome in severe sepsis associatedwith gram-negative bacteremia. Journal Hospital Medicine2011;6:405-10.https://doi.org/10.1002/jhm.899

30. Giannella M, Trecarichi E, De Rosa F, Del Bono V, BassettiM, Lewis R. Risk factors for carbapenem-resistant Klebsiellapneumoniae bloodstream infection among rectal carriers: aprospective observational multicentre study. Clinical Micro-biology Infection 2014;20:1357-62.https://doi.org/10.1111/1469-0691.12747

31. Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-Igra Y, Cabili S, CarmeliY. Multidrug-resistant pseudomonas aeruginosa: risk factorsand clinical impact. Antimicrobial Agents Chemotherapy2006; 50:43-48.https://doi.org/10.1128/AAC.50.1.43-48.2006

32. Fournier P, Richet H. The epidemiology and control of acine-tobacter baumannii in health care facilities. Clinical Infectious Diseases 2006;42:692-699.https://doi.org/10.1086/500202

33. Playford E, Craig J, Iredell J. Carbapenem-resistant acineto-bacter baumannii in intensive care unit patients: risk factors foracquisition, infection and their consequences. Journal Hospital Infection 2007;65:204-211.https://doi.org/10.1016/j.jhin.2006.11.010

34. Hussein K, Sprecher H, Mashiach T, Oren I, Kassis I, Finkels-tein R. Carbapenem resistance among klebsiella pneumoniaeisolates: risk factors, molecular characteristics, and suscep-tibility patterns. Infection Control Hospital Epidemiology2009;30:666-671.https://doi.org/10.1086/598244

35. Tumbarello M, Trecarichi E, Tumietto F, Del Bono V, De RosaF, Bassetti M. Predictive models for identification of hospitali-zed patients harboring KPC-producing klebsiella pneumoniae.Antimicrobial Agents Chemotherapy 2014;58:3514-20.

92 https://doi.org/10.1128/AAC.02373-1336. Kumar A, Zarychanski R, Light B, Parrillo J, Maki D, Simon D,

Laporta D. Cooperative antimicrobial therapy of septic shock(CATSS) database research group. Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis. Critical CareMedicine 2010;38:1773-85.https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181eb3ccd

37. Díaz-Martín A, Martínez-González ML, Ferrer R, Ortiz-LeybaC, Piacentini E. Antibiotic prescription patterns in the empiric therapy of severe sepsis: combination of antimicrobials withdifferent mechanisms of action reduces mortality. Critical Care 2012;16:R223.https://doi.org/10.1186/cc11869

38. Safdar N, Handelsman J, Maki D. Does combination antimi-crobial therapy reduce mortality in gram-negative bacteraemia?A meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2004;4:519-27.https://doi.org/10.1016/S1473-3099(04)01108-9

39. Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S, Leibovici L. Betalactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-amino-glycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Systematic Review 2014.https://doi.org/10.1002/14651858.CD003344.pub3

40. Martínez JA, Cobos-Trigueros N, Soriano A, Almela M, OrtegaM, Marco F. Influence of empiric therapy with a beta-lactamalone or combined with an aminoglycoside on prognosis ofbacteremia due to gram-negative microorganisms. Antimicro-bial Agents Chemotherapy 2010;54(9):3590.https://doi.org/10.1128/AAC.00115-10

41. Qureshi Z, Paterson D, Potoski B, Kilayko M, Sandovsky G,Sordillo E. Treatment outcome of bacteremia due to KPC-producing klebsiella pneumoniae: superiority of combinationantimicrobial regimens. Antimicrobial Agents and Chemothe-rapy 2012; 56(4):2108-13.https://doi.org/10.1128/AAC.06268-11

42. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, Trecarichi EM, Tumietto F,Marchese A. Predictors of mortality in bloodstream infections caused by klebsiella pneumoniae carbapenemase-producingk. pneumoniae: importance of combination therapy. ClinicalInfectious Diseases 2012; 55:943-50.https://doi.org/10.1093/cid/cis588

43. Dellinger R, Levy M, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal S.Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup. Surviving Sepsis Campaign: internationalguidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012. Intensive Care Medicine 2013; 39:165-228.https://doi.org/10.1007/s00134-012-2769-8

44. Masterton RG. Antibiotic de-escalation. Critical Care Clinics2011; 27:149-162.https://doi.org/10.1016/j.ccc.2010.09.009

45. Mokart D, Slehofer G, Lambert J, Sannini A, Chow-Chine L,Brun J. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis: results from an observational study. Intensive Care Medicine 2014;40:41-9.

https://doi.org/10.1007/s00134-013-3148-946. Garnacho-Montero J, Gutiérrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega

A, Corcia-Palomo Y, Fernández-Delgado E, Herrera-MeleroI. De-escalation of empirical therapy is associated with lowermortality in patients with severe sepsis and septic shock. In-tensive Care Medicine 2014;40(1):32-40.https://doi.org/10.1007/s00134-013-3077-7

47. Leone M, Bechis C, Baumstarck K, Lefrant JY, Albanèse J,Jaber S. AZUREA network investigators. De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial treatment in severesepsis: a multicenter non-blinded randomized noninferioritytrial. Intensive Care Medicine 2014; 40(10):1399-408.https://doi.org/10.1007/s00134-014-3411-8

48. Harris P, Ferguson J. Antibiotic therapy for inducible AmpCbeta-lactamase-producing gram-negative bacilli: what are thealternatives to carbapenems, quinolones and aminoglycosides?International Journal Antimicrobial Agents 2012;40:297-305.https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2012.06.004

49. Prkno A, Wacker C, Brunkhorst F, Schlattmann P. Procalcito-nin-guided therapy in intensive care unit patients with severesepsis and septic shock-a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2013;17:R291.https://doi.org/10.1186/cc13157

50. Adukauskiene D, Valanciene D. Analysis of gram-negativerod bacteremia in the surgical and medical ICU. Critical Care2015;19(Suppl 1):P92.https://doi.org/10.1186/cc14172

NOSOCOMIAL GRAM-NEGATIVE BACILLARYBACTEREMIA IN INTENSIVE CARE UNIT:

WHAT WE SHOULD KNOW? D. Adukauskienė, M. Jurevičius, V. Micpovilytė,

D. Valančienė, A. DambrauskienėKeywords: bacteremia, gram-negative rods, intensive care unit. SummaryNosocomial gram-negative rod bacteremia is usually diagno-

sed in intensive care unit and is associated with increasing morbi-dity and mortality reaching up to 60%. The most common strains of these pathogens are characterized by multi-drug resistance, when initial prescription of antibiotic is often inappropriate, but only early administration of adequate antibiotic therapy improves patient outcomes. Therefore, it is very important to recognize this severe condition early, to predict possible pathogens, to evaluate risk factors to acquire the multi-drug resistant strains and to pre-sent background for adequate empirical antibiotic therapy as soon as possible. This article reviews the literature on nosocomial gram-negative rod bacteremia, displays it’s classification, the epidemio-logical situation in intensive care units, principles of diagnosis and treatment, risk factors for nosocomial multi-drug resistant strain of infection and mortality.


Gauta 2020-04-15

93


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Lina Jankauskaitė, el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: ūminis skausmas, vaikų skausmo verti-nimas, vaikų skausmo fiziologija.

SantraukaSkausmas yra viena dažniausių kreipimosi į vaikų skubios pagalbos skyrių priežasčių. Dauguma vaikų patiria skausmingas diagnostikos procedūras, kurios kelia baimę, skausmą ir nerimą. Vaiko patiriamas skausmas dažnai neužtektinai pripažįstamas, netiks-liai nustatomas jo stiprumas, todėl neužtikrinamas adekvatus nuskausminimas. Tikslas – nustatyti vaikų skausmo pojūčio skirtumus nuo suaugusiųjų, pristatyti skausmo vertinimo skales, padedančias atpažinti ir tiksliau įvertinti vaikų pati-riamą skausmą, siekiant adekvataus nuskausminimo.Tyrimo objektas ir metodika. Atlikta sisteminė lite-ratūros apžvalga vaikų patiriamo ūminio skausmo tema, naudojantis paieškos sistema Pubmed ir Goo-gle Scholar duomenų bazėse. Rasta 427 publikacijos. Analizei atrinkti 9 straipsniai, aprėpiantys 2010-2019 metų laikotarpį. Rezultatai. Sisteminėje literatūros apžvalgoje išna-grinėti 9 straipsniai. Įtraukti straipsniai nagrinėjantys kūdykių ir vaikų skauso neurofiziologinius ypatumus. Aptartos įvairaus amžiaus vaikams taikomos skausmo vertinimo skalės. Išvados. Vaikų skausmo neurofiziologiniai ypatumai labai skiriasi nuo suaugusiųjų. Nepakankamas nu-skausminimas gali lemti ilgalaikius skausmo suvo-kimo pokyčius ir sukelti specifines su tuo susijusio el-gesio išraiškas. Pastaraisiais metais daugėja duomenų, nurodančių kūdikių-vaikų-paauglių skausmo efek-tyvesnio įvertinimo bei gydymo poreikį. Nepaisant turimų priemonių bei specifinių skalių, nepakankamai adekvatus skausmo vertinimas lemia nepakankamą ar

netinkamą nuskausminimą. Geresnei skausmo kontro-lei užtikrinti svarbu mokyti medicinos personalą bei vaikų artimuosius, kaip laiku ir kuo tiksliau atpažinti vaiko jaučiamą skausmą bei jo stiprumą.

ĮvadasKasdien į vaikų skubios pagalbos skyrių (toliau – VSPS)

kreipiamasi dėl vaikų ūminio įvairios lokalizacijos ir kilmės skausmo. Daugumai vaikų atliekamos skausmingos diagnos-tikos procedūros, tokios kaip periferinės venos punkcija ir kt. Šios dažnai netikėtos procedūros dar labiau didina stresą ir nerimą, susijusį su patiriama būkle, sukelia negatyvius jausmus bei formuoja nemalonią patirtį. VSPS darbo spe-cifika – greitas darbo tempas, triukšminga aplinka, didelė medicinos darbuotojų kaita, skirtingas personalo pasirengi-mas ir patirtis teikia šiai sveikatos įstaigai išskirtinį atspalvį ir gali dar labiau didinti mažojo paciento ir jo artimųjų stresą bei nerimą [1].

Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos (toliau – TSTA) duomenimis, skausmas yra nemaloni sensorinė bei emocinė patirtis, susijusi su esama ar galima audinių pažaida. Vaikų patiriamas skausmas yra ypatinga situacija, reikalaujanti įvertinti ne tik skausmo priežastį ar pobūdį, bet ir vaiko am-žių, raidos lygį, bendravimo galimybes, skausmo supratimą bei skausmo patirtį. Vertinant vaikų būklę, visada svarbu užtikrinti tėvų buvimą šalia, nes būtent šis veiksnys gali tie-siogiai ar netiesiogiai prisidėti prie vaiko patiriamo skausmo, esamos būklės sukeliamo streso bei nerimo. Vaikų skausmo suvokimas labai skiriasi nuo suaugusiųjų. Jis susijęs su vaiko raida, skausmo patirtimi, psichologiniais bei elgesio veiks-niais, todėl vaikų skausmą sunkiau įvertinti, nei suaugusiųjų. Įvairaus amžiaus vaikų skausmui matuoti sukurtos skalės ir priemonės. VSPS darbuotojai turi mokėti atpažinti įvairaus amžiaus vaikų skausmo simptomus ir nustatyti, ar vaikų elgesio ar fiziologinių parametrų pokyčiai sukelti skausmo,

VAIKŲ ŪMINIS SKAUSMAS: JO SAMPRATA, NEUROFIZIOLOGINIAI IR VERTINIMO YPATUMAI, VALDYMO PRINCIPAI

Gabija Pancekauskaitė1,2, Ingrida Melnikienė1,2, Goda Camille Mickevičiūtė1, Kristina Ganzijeva1,2, Lina Jankauskaitė1,2,3

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų ligų klinika,

3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Fiziologijos ir farmakologijos institutas

94

ar kitų veiksnių [1]. Ty r i m o t i k s -

las – nustatyti vaikų skausmo pojūčio skir-tumus nuo suaugusiųjų, pristatyti skausmo vertinimo skales, pa-dedančias atpažinti ir tiksliau įvertinti vaikų patiriamą skausmą, siekiant adekvataus nuskausminimo.

Tyrimo objektas ir metodikaTyrimo objektas –

mokslinėse duomenų bazėse rastos publi-kacijos. Literatūros paieška buvo atlie-kama PubMed, Google Scholar. Paieškai buvo naudojami raktiniai žodžiai, atitinkantys tyrimo tikslą. Atlikus pradinę paiešką iš viso buvo rastos 427 publikacijos, iš kurių susiaurinta paieška įvedus papildomus kriterijus: straipsniai anglų kalba, žmogaus tyrimai, tik nemokami straipsniai, straipsniai ne vėlesni nei 10 metų, liko 8 straipsniai ir 1 internetinis šaltinis.

Tyrimo rezultataiVaiko patiriamas

skausmas dažnai nepa-kankamai įvertinamas, netiksliai nustatomas jo sunkumas, todėl neuž-tikrinamas adekvatus nuskausminimas. Ne-tikslus skausmo lygio nustatymas susijęs su patofiziologiniais skausmo mechanizmais

vaikų amžiuje, paplitusia nuomone, kad „vaikui taip neskauda, kaip skauda suaugusiajam“ ir pan. Baimė naudoti farmakologines priemones ar žinių ir patirties stoka vertinti bei parinkti nuskausminimo metodą, kliudo skirti tinkamą skausmą malšinantį gydymą vaikams. Įvairūs mitai, įsitikinimai ir prietarai, asmeninės vertybės („kančia taurina“, „per kančias – į žvaigž-des“, „kentėk, nes tu didelis“, „kūdikis nejaučia skausmo“ ir kt.) dažnai lemia nepakankamą skausmo įvertinimą bei netinkamą analgeziją. Adekvatus nuskausminimas yra labai svarbus, ypač kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje. Nepakankamas nuskausminimas gali lemti ilgalaikius skausmo suvokimo pokyčius ir sukelti specifines su tuo susijusio elgesio išraiškas. Stresas bei diskomfortas, patiriamas įvairių medicininių procedūrų metu, turi ilgalaikį neigiamą poveikį pacientams bei jų artimiesiems [2]. Tai gali lemti valgymo ir miego sutrikimus, bloginti ben-dravimo įgūdžius, sukelti potrauminį stresą, ar nepagrįstą baimę. Sveikatos specialistai yra atsakingi už adekvatų nuskausminimą tinkamu laiku bei baimės ir nerimo sumažinimą, siekiant užtikrinti paciento saugumą. Pastaruoju metu vis dažniau kalbama apie nefarmakologinius nu-skausminimo metodus. Tai esminė nuskausminimo dalis, ypač svarbi VSPS. Tinkamai parinktos ir naudojamos nefarmakologinės skausmo malšinimo priemonės gali ne tik padėti vaikams įveikti su procedūromis ar būkle susijusią baimę bei stresą, bet ir sumažinti nuskausminamųjų dozes, o dažnai ir išvengti medikamentinio nerimo malšinimo.

Vaikų ūminio skausmo neurofiziologiniai ypatumai. Skausmas prasideda nuo nociceptorių dirginimo. Nociceptoriai – skausmui jautrios laisvosios nervinės galūnės, esančios daugelyje kūno audinių. Skausminis dirgiklis pažeidžia audinius ir netiesiogiai aktyvina nociceptorius, vykstant ląstelių ir audinių reakcijoms, kurių metu išsiskiria cheminės medžiagos (kalio jonai, serotoninas, bradikininas, histaminas, prostaglandinai, leukotrienai, medžiaga P), dirginančios laisvąsias nervines galūnes ir mechaninį ar cheminį dirginimą pakeičiančios veikimo potenci-alu, nuo kurio prasideda skausmo plitimo kelias. Skausmo impulsas šių neuronų aksonais kyla į nugaros smegenis, ten sudaro sinapses su užpakalinių ragų neuronais, kuriais skausmas kyla aukštyn per priekinių šoninių laidų sistemą į gumburą. Nugaros smegenų užpakalinių ragų neuronų aksonai sudaro sinapses su ventralinių pamatinių gumburo branduolių neuronais, kurių

Periferinė nervų sistema

Stuburo smegenys Imuninė sistema

Smegenų kamienas

Smegenys

Nei

šneš

iota

s nau

jagi

mis

Visiškai išsi-vystę nocicep-toriai

Nestruktūriškas nervinio impulso kelias nugaros smegenyse nediferenci-juoja nocicepcinių signalų nuo taktilinių

Imuninė sistema palaikoma prie-šuždegiminėje būsenoje. Tai lei-džia vystytis noci-cepcinei sistemai ir nesukelia užde-giminio atsako

I š smegenų k a m i e n o b r a n d u o l i ų prasidedanti nusileidžian-čioji skausmo slopinimo sis-tema nebrandi, vyrauja kylan-tieji stimuliuo-jantys skausmo impulsai

Ankstyvame ne-išnešiotume no-cicepcinis ir tak-tilinis dirgikliai galvos smegenų žievėje nedife-rencijuojami

Nevisavertės nocicepcinių neuronų aksonų jungtys su stu-buro smegeni-mis

Nevisavertės nocicepcinių neuronų jungtys su nugaros smegenimis, vyrauja kiti sensoriniai neuronai, per-duodantys ne tokį tikslų ir aiškų signalą

Suau

gęs

Visiškai išsi-vystę nocicep-toriai

Inervacija struktūriška, todėl diferencijuojami nocicepciniai ir taktiliniai signalai

Imuninė sistema į pažaidą reaguoja neuro-uždegimu

Nugaros sme-genų atsakas subalansuotas, bendrai vei-kiant skatina-miesiems ir s lopinamie-siems impul-sams

Nocicepciniai ir taktiliniai si-gnalai galvos smegenų žievėje diferencijuojami

Visiškas noci-cepcinių neu-ronų aksonų susijungimas su stuburo smege-nimis

Nocicepcinių ir kitų senso-rinių neuronų jungtys visa-vertės, perduodamas aiškus ir tikslus signalas

1 lentelė. Vaikų skausmo plitimo keliai ir atsakas

95

Amžius Skausmo supratimas Elgesys Kalba Skausmo vertinimas

6 mėn. Skausmo nesupranta, rea-guoja į tėvų nerimą

Grimasos, bendri kūno judesiai

Verksmas

NIPS/FLACC6-12 mėn. Yra skausmo atmintis, rea-guoja į tėvų nerimą

Grimasos, dirglumas, neramumas, refleksiškai atsitraukia nuo skausmo dirgiklio

Verksmas

1-3 m. Nesupranta, kas ir kodėl sukelia skausmą

Tikslingai traukiasi nuo dirgiklio, priešinasi visu kūnu, agresyvus elgesys

Verksmas, rėkimas, nega l i ap ibūdin t i skausmo intensyvumo, pobūdžio

FLACC

3-6 m. Supranta skausmą, bet jo nesieja su liga, gali sieti su trauma. Nesupranta, kaip skausminga procedūra gali padėti pasveikti

Aktyvus fizinis priešini-masis, agresyvus elge-sys, atsakas į skausmą ir fizinis, ir žodinis

G a l i a p i b ū d i n t i skausmą, jo vietą ir intensyvumą. Gali skausmą neigti

FLACC/FPS-R

7-9 m. Nesupranta skausmo prie-žasčių, tačiau supranta paprastas sąsajas tarp skausmo ir ligos, skaus-mingų procedūrų įtaką pa-sveikimui

Derybos, pasyvus prie-šinimasis, įsitempęs kūnas, emocinis atsi-traukimas

Gali tiksliai nurodyti skausmo vietą, in-tensyvumą, pobūdį ir sąsają su kūno dalimis

FPS-R/VAS/CAS

10-12 m. Geresnis santykio tarp įvy-kio ir skausmo supratimo

Gali apsimesti, jog jiems viskas gerai, kad atro-dytų drąsūs

Geba tiksliau apibū-dinti skausmo vietą, intensyvumą

13-18 m. Daugialypis skausmo ir jo priežasčių suvokimas. At-pažįsta kiekybinius ir ko-kybinius skausmo bruožus

Nori elgtis kaip suaugę, gali nesiskųsti gavę užuominų iš personalo

Įmantresni apibūdini-mai siejami su patir-timi. Mano, kad visi supranta jų skausmą todėl galima apie jį nekalbėti

Nocicepcinis signalas

Takti-linis

Nocicep-cinis

1 pav. Suaugusio žmogaus skausmo juti-mas galvos smegenyse

2 pav. Skausmo jutimas neišnešioto naujagimio smegenyse

2 lentelė. Skirtingo amžiaus vaikų skausmo išraiška

aksonais skausmo impulsas perduodamas į pirminę ir antrinę somatosensorinę žievę. Galvos smegenyse nocicepciniai impulsai kartu su emociniu ir pažintiniu komponentais su-formuoja sąmoningą skausmo jutimą [3].

Skausmo kelias vaiko organizme turi tam tikrų ypatumų,

kurie lemia kitokį skausmo jutimą ir suvokimą. Nocicep-cinė skausmo sistema funkcionuoja nuo 20-osios nėštumo savaitės, tad neteisinga manyti, kad patys mažiausi pacien-tai skausmo nejaučia ar jį jaučia silpniau. Kad suprastume skausmo plitimo skirtumus, patogu lyginti suaugusiojo ir

96

neišnešioto naujagimio skausmo plitimo kelius (1 lentelė). Tuomet skirtumai ryškiausi, o vaikui augant ir nervų sistemai bręstant, skausmo kelias panašėja į suaugusiojo [4]. Ir suau-gusiojo, ir neišnešioto naujagimio nociceptoriai yra visiškai išsivystę, tačiau neišnešioto naujagimio aksonų jungtys su nugaros smegenimis nėra visavertės. Suaugusiojo organizme pirmųjų skausmo signalo plitimo kelio neuronų aksonų ga-lūnėlės išsidėsto pagal tam tikrą struktūrą. Neišnešioto nau-jagimio stuburo smegenyse skausmas plinta nestruktūriškai [5], t.y. kelių tipų neuronų aksonai II užpakalinių nugaros smegenų ragų plokštelėje beveik sutampa, todėl išnyksta pavojingo ir nepavojingo stimulo diferenciacija [5,6]. Ka-dangi nocicepciniai neuronai nėra visavertiškai įtraukiami į skausmo plitimo sistemą, joje vyrauja kiti sensoriniai neuro-nai. Dėl šių priežasčių neišnešioto naujagimio nervų sistemos taktiliniai ir nocicepciniai dirginimai nediferencijuojami, o skausmo signalas ne toks tikslus ir aiškus. Dirgiklis nauja-gimystėje intensyvina neuroimuninį atsaką, stiprindamas nocicepcinius refleksus nugaros smegenyse ir mikroglijos re-akcijas, tačiau neurouždegimo nesukelia, reakcijos nutrūksta ikiuždegiminėje fazėje, o suaugusiojo organizme imuninė sistema į pažaidą reaguoja neurouždegimu [5]. Tyrimuose su gyvūnais pastebėta, kad skausmo aktyvuota mikroglija nau-jagimystėje, net ir nutrūkus reakcijai ikiuždegiminėje fazėje, palieka ilgalaikius nugaros smegenų pokyčius, kurie gali lemti suaugusiojo hiperalgeziją ir lėtinio skausmo vystymąsi [7,8]. Nugaros smegenų lygmenyje skausmo signalas mo-duliuojamas ir skatinamaisiais, ir slopinamaisiais signalais. Skausmo slopinamųjų laidų sistema iš smegenų kamieno branduolių plinta į nugaros smegenis. Siūlės branduolių neuronų, esančių smegenų kamiene, aksonai, išskiriantys serotoniną, ir melsvosios dėmės neuronų aksonai, išski-riantys noradrenaliną, aktyvina užpakalinių ragų tarpinius neuronus, kurie slopina skausmo signalų perdavimą nugaros smegenyse. Naujagimio slopinamoji skausmo sistema yra neefektyvi, nes tarpiniai neuronai nebrandūs, o noradrenalino ir serotonino išsiskyrimas vyksta lėčiau, nei suaugusiojo or-ganizme [8]. Suaugusiojo galvos smegenų žievėje taktilinis ir nocicepcinis dirgiklis diferencijuojami (1 pav.). Ankstyvojo neišnešiotumo periode nocicepciniai ir taktiliniai signalai smegenų žievėje nediferencijuojami, todėl ir skausminis, ir

neskausminis dirgiklis neišnešiotam naujagimiui sukelia tokį pat jutimą (2 pav.). Naujagimiui bręstant, signalo plitimas darosi vis labiau specifiškas dirgikliui [5]. Vaiko organizme skausmo plitimas yra kitoks ir dėl nervinių skaidulų struktū-ros skirtumų. Skausmo impulsai plinta Aδ (mielinizuotomis) ir C (nemielinizuotomis) skaidulomis. Nors vaikų organizme mielinizacija nėra pasibaigusi, tai nereiškia, jog vaikai ne-jaučia skausmo ar jaučia jį silpiau. Nevisiška mielinizacija nulemia lėčiau sklindantį, bet ne silpnesnį, skausmo signalą, o lėtesnį impulso plitimą kompensuoja trumpesnis nervinioimpulso kelias vaikų nervų sistemoje [8].

Vaikų ir suaugusiųjų nocicepcinė sistema yra skirtinga. Vaikų organizme nociceptorių skaičius, tenkantis vienam kvadratiniam kūno paviršiaus metrui, yra didesnis, nei su-augusiųjų. Didesnis ir neuromediatorių kiekis, galintis lemti padidėjusį jautrumą skausmui. Skausmo signalas vaiko orga-nizme yra intensyvesnis ir trunka ilgiau, lyginant su suaugu-siais. Dėl vaikų nervų sistemos plastiškumo ir nocicepcinės sistemos ypatumų, užsitęsęs ar pasikartojantis skausmas ankstyvame amžiuje didina neuronų žūties ar jų funkcijos sutrikimų riziką [4,8]. Preparatai, malšinantys skausmą, taip pat gali neurotoksiškai veikti vaiko organizmą. Ir skausmas, ir jo mažinimo priemonės gali toksiškai veikti besivystančią kūdikio ar vaiko nervų sistemą. Dėl šių priežasčių skausmas, jo vertinimas ir malšinimas naujagimystėje, kūdikystėje ir vaikystėje yra labai svarbi, tačiau nesulaukianti pakankamo dėmesio, tema.

Vaikų ūminio skausmo matavimo priemonės. VSPS atliekamos procedūros dažnai yra skausmingos, netikėtos, nemalonios, sukeliančios neigiamas emocijas ir paliekančios blogus prisiminimus, kurie turi įtakos ateities vizitams ir

0 balų 1 balas 2 balaiVeido išraiška Atsipalaidavęs ĮsitempęsVerksmas Nėra Verkšlenimas StiprusKvėpavimas Normalus PasikeitęsRankos Atsipalaidavusios Sulenktos/ištiestosKojos Atsipalaidavusios Sulenktos/ištiestosBudrumas Miegantis/ramus Neramus

Balai0 1 2

Veidas Nėra konkrečios išraiškos ar šyp-sosi

Protarpinės išraiš-kos, susiraukimas, nebendrauja

Dažnai ar nuolat susiraukęs, virpa smakras, lūpos stipriai suspaus-tos

Kojos Normali padėtis ar atsipalaidavęs

Nuolat juda, įsi-tempusios

Spardosi ar pri-trauktos

Akty-vumas

Normalioje po-zicijoje, judesiai laisvi

Rangosi, riečiasi į priekį, atgal, įsi-tempęs

Išsilenkęs lanku, įsitempęs, krūp-čioja

Verks-mas

Neverkia Dejuoja, verkš-lena, kartais pasi-skundžia

Nuolat verkia, kūkčioja, rėkia, dažnai skundžiasi

Nura-mini-mas

Ramus, atsipa-laidavęs

Nurimsta palietus, apkabinus, pakal-binus, išblaškomas

Sunkiai nurami-namas

3 lentelė. Naujagimių ir kūdikių skausmo skalė bei jos vertinimas

4 lentelė. FLACC skausmo vertinimo skalė

97

vaiko baimėms. Dėl šių priežasčių svarbu skausmą teisingai įvertinti ir malšinti. Ūminio skausmo malšinimo ir vertinimo principai bendri ir suaugusiems, ir vaikams, tačiau vaikų skausmo vertinimą sunkina jų amžiaus, raidos, pažinimo ir bendravimo įgūdžių, ankstesnės neigiamos patirties ir tėvų bei vaiko išankstinių nuostatų skirtumai, o dalis skausmo malšinimui vartojamų preparatų netinkami vaikams.

Skirtingo amžiaus vaikai skausmą supranta ir išreiškia skirtingai (2 lentelė), todėl skausmo vertinimas priklauso nuo vaiko amžiaus. Pačių mažiausiųjų pacientų (iki vienerių metų) skausmo vertinimui rekomenduojama Naujagimių ir kūdikių skausmo skalė (angl. Neonatal infant pain scale, toliau – NIPS). Vertinama veido išraiška, verksmas, kvėpavi-mas, rankų ir kojų padėtis, budrumas. Didžiausia balų suma yra 7, tačiau surinkus 3, reikėtų pagalvoti, jog naujagimiui ar kūdikiui skauda (3 lentelė).

Pacientų nuo 2 mėnesių iki 7 metų skausmo vertinimui galima naudoti veido, kojų, aktyvumo, verksmo, nuraminimo skalę (angl. Face, legs, activity, cry and consolability scale, toliau – FLACC), 4 lentelė. Miegantis pacientas turėtų būti stebimas daugiau nei 5 minutes ir tik tuomet įvertinamas, o aktyvų pacientą reikėtų vertinti 1-5 minutes. 1-3 balai reiš-kia, jog pacientas jaučia lengvą diskomfortą, 4-6 – vidutinio stiprumo skausmą, 7 ir daugiau – stiprų diskomfortą ir (ar) stiprų skausmą. Didžiausia balų suma – 10. Pataisyta veidukų skausmo skalė (angl. Faces pain scale – revised, toliau FPS-R) gali būti naudojama vertinti 4-16 metų vaikų skausmui. Vaikui parodoma veidukų skalė (3 pav.). Paaiškinama, kad veidukas dešinėje rodo, kad nieko neskauda, veidukuose iš dešinės į kairę rodomas skausmo stiprėjimas iki stipriausio (paskutinis veidukas kairėje). Tuomet vaiko prašoma paro-dyti jo skausmo stiprumą apibūdinantį veiduką. Kiekvienas veidukas atitinka balų skaičių (0, 2, 4, 6, 8, 10). Nustatyta, jog šie balai savo reikšme artimi vaizdo analogijos skalės (to-liau – VAS) balams, todėl veidukų skausmo skalė yra patogi mažesniems vaikams, ar tiems, kuriems sunku suprasti VAS. Vaizdo analogijos skalė – paprastas ir populiarus metodas, nereikalingas nei papildomų priemonių, nei ilgo paciento stebėjimo, tačiau yra tinkamas tik vaikams nuo 7-8 metų. Ant popieriaus lapo nubrėžiama atkarpa (rekomenduojama

10 cm), kurios vienas galas reiškia skausmo nebuvimą, o kitas – nepakeliamą skausmą. VAS skalės rezultatas užrašo-mas milimetrais ar centimetrais. Šios skalės trūkumas – nėra sutartinės reikšmės, kada skausmą laikyti lengvu, vidutiniu ar stipriu, todėl sunku spręsti apie tolimesnį gydymą. Viena siūlomų VAS interpretacijų – 0-4 mm – pacientas skausmo nejaučia, 5-44 mm – nestiprus skausmas, 45 - 74 mm – vidutinis skausmas, 75-100 mm – stiprus skausmas (1,9). Kaip vaikui artimesnė VAS alternatyva, šiuo metu siūloma spalvų analogijos skalė (angl. Color analog scale, toliau – CAS). Tyrime, atliktame su 6-17 metų vaikais, patyrusiais raumenų ar skeleto traumą, pastebėta, kad CAS vaikams buvo lengviau suprantama, didesnė jų dalis sugebėjo įver-tinti skausmą pagal šią skalę [10]. CAS principas toks pat, kaip VAS, tačiau 10 cm atkarpoje keičiasi spalvos. Vaikui paaiškinama, kuri spalva reiškia didžiausią skausmą, o kuri – mažiausią. Spalvos padeda vaikui geriau suvokti gydytojoar slaugytojo klausimą ir lengviau suformuluoti atsakymą.Skausmo vertė užrašoma milimetrais ar centimetrais.

Nepaisant skausmo vertinimo priemonių gausos, šiuo metu nėra vieningai pripažinto vaikų skausmo vertinimo metodo skubios pagalbos skyriuje ar poliklinikoje. Kuris metodas bus taikomas, priklauso nuo gydytojo ar slaugytojo, vaiko amžiaus, raidos, sąmonės būklės, aplinkybių.

Išvados1. Skausmas yra viena dažniausių kreipimosi į vaikų

skubiosios pagalbos skyrių priežasčių. Skausmo valdymo klausimas aktualus kur kas didesniam VSPS pacientų srautui, nes daugumai vaikų atliekamos invazinės procedūros, tokios kaip venos punkcija ir kt., kurios didina mažųjų pacientų baimę, skausmą ir nerimą.

2. Vaikų skausmo pojūtis labai skiriasi nuo suaugusiųjųdėl neurofiziologinių ypatumų. Šie skirtumai ryškiausi lygi-nant naujagimius ir suaugusiuosius. Pastaraisiais metais dau-gėja duomenų bei gairių, nurodančių poreikį efektyvesniam kūdikių-vaikų-paauglių skausmo įvertinimui bei gydymui.

3. Nepaisant turimų priemonių bei specifinių skalių,skausmo vertinimas dar vis nėra pakankamai adekvatus ir

10 8 6 4 2 0

3 pav. Veidukų skalė

98

tai sąlygoja nepakankamą ar netinkamą nuskausminimą. Siekiant užtikrinti geresnę skausmo kontrolę, svarbu mo-kyti medicinos personalą bei vaikų artimuosius laiku ir kuo tiksliau atpažinti vaiko jaučiamą skausmą bei įvertinti jo sti-prumą. Tam tikslui svarbu pritaikyti vaiko amžiui tinkamiau-sią skausmo skalę, atsižvelgti į ankstesnę su diagnostikos ar gydymo procedūromis susijusią patirtį, kūdikio-vaiko-pa-auglio individualias savybes, esamą būklę, gretutines ligas, bendravimo galimybes bei patiriamą nerimą.

Literatūra1. Srouji R, Ratnapalan S, Schneeweiss S. Pain in children: as-

sessment and nonpharmacological management. Int J Pediatr2010;2010:1-11. http://dx.doi.org/10.1155/2010/474838https://doi.org/10.1155/2010/474838

2. Moore ER, Bennett KL, Dietrich MS, Wells N. The effect of di-rected medical play on young children's pain and distress during burn wound care. J Pediatr Heal Care 2015;29(3):265-273.https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2014.12.006

3. Kėvelaitis E., Illert M., Hultborn H. Žmogaus fiziologija, 2-asleidimas. KMU leidykla, 2006;78-81.

4. Lundeberg S, Lundeberg T. Pain in infants and children - phy-siological background and clinical aspects. Acupunct RelatTher 2013;1(4):46-49.https://doi.org/10.1016/j.arthe.2013.05.002

5. SickKids - hospital. https://www.sickkids.ca/index.html6. Vinall J, Grunau RE. Impact of repeated procedural pain-related

stress in infants born very preterm. Pediatr Res 2014;75(5):584-587.

https://doi.org/10.1038/pr.2014.167. Beggs S, Currie G, Salter MW, Fitzgerald M, Walker SM.

Priming of adult pain responses by neonatal pain experi-ence: maintenance by central neuroimmune activity. Brain2012;135(2):404-417.https://doi.org/10.1093/brain/awr288

8. Hatfield L. Neonatal pain: what′s age got to do with it? SurgNeurol Int 2014;5(14):479.https://doi.org/10.4103/2152-7806.144630

9. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adultpain: Visual analog scale for pain (VAS Pain), Numeric ratingscale for pain (NRS Pain), McGill pain questionnaire (MPQ), Short-Form McGill pain questionnaire (SF-MPQ), Chronic pain grade scale (CPGS), Short Form-36 bodily pain scale (SF-36 BPS), and Measure of intermittent and constant osteoarthritis pain (ICOAP). Arthritis Care Res 2011;63(11):240-252.

https://doi.org/10.1002/acr.20543

10. Le May S, Ballard A, Khadra C, et al. Comparison of the psycho-metric properties of 3 pain scales used in the pediatric emergen-cy department: Visual analogue scale, faces pain scale-revised,and colour analogue scale. Pain 2018;159(8):1508-1517.https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001236

CHILDREN‘S ACUTE PAIN: IT‘S CHARACTERISTICS, NEUROPHYSIOLOGICAL

ASPECTS AND EVALUATIONG. Pancekauskaitė, I. Melnikienė, G.C. Mickevičiūtė,

K. Ganzijeva, L. JankauskaitėKeywords: acute pain, pediatric pain evaluation, physiology

of pediatric pain.Summary Pain is one of the most common reasons for contacting a pe-

diatric emergency department. Most children require painful dia-gnostic procedures which increase patient fear, pain, and anxiety. The pain experienced by the child is often underestimated, the in-tensity of the pain is not accurately evaluated and adequate anal-gesia is not guaranteed.

We aimed to analyze the differences between pediatric and adult pain and to describe pain evaluation scores regarding a bet-ter pain treatment.

Objectives and methods of the study: we conducted a litera-ture analysis with regard to acute pediatric pain. The search was performed in PubMed and Google Scholar data basis. The initial search returned 427 publications. Only 9 of them were included in the final analysis.

Results: nine articles were analyzed in this literature review. These articles evaluated neurophysiological aspects of pediatric and adult pain. Moreover, various pain evaluation scales used accor-ding to child’s age are discussed in this study.

Conclusions: Children feel pain differently compared to adults in terms of their neurophysiological characteristics. Insufficient analgesia can contribute to long-term changes in the perception of pain and can lead to specific behaviors associated with it. Recently, there has been increasing evidence pointing to the need for more effective pain assessment and treatment of infants/children/adoles-cents. Despite the available tools and specific scales, pain assess-ment is still not adequate and results in insufficient or inappropriate pain relief. In order to provide better pain control, it is important to train medical staff and children’s relatives how to recognize the child’s pain and severity in a timely and accurate manner.


Gauta 2020-04-19

99


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Gintarė Gečaitė, el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: skubioji medicina, pilvo skausmas, apen-dicitas, vaikai, apendicito rizikos skaičiuoklė.

SantraukaDarbo tikslas – įvertinti, susisteminti ir išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateikiamus duomenis apie vaikų skubiosios pagalbos skyriuose naudojamos pe-diatrinės apendicito rizikos skaičiuoklės veiksmin-gumą ir patikimumą bei ūminio pilvo skausmo di-ferencinę diagnostiką. Šioje sisteminėje apžvalgoje išanalizuoti viso teksto straipsniai. Remiantis atrinktų straipsnių rezultatų duomenimis, galime teigti, kad pediatrinė apendicito rizikos skaičiuoklė yra patikima ir laiku užtikrina diferencinę diagnostiką, atmetant ar patvirtinant ūmaus apendicito riziką ūmų pilvo skausmą patiriantiems vaikams.

ĮvadasŪmus pilvo skausmas yra dažnas pacientų, atvykstančių

į vaikų skubiosios pagalbos skyrių (toliau – VSPS), skundas [1]. Tokie atvejai sudaro maždaug 9 proc. nuo visų vaikų vizitų į pirminės sveikatos priežiūros įstaigas, o ūminis apendicitas yra dažniausia priežastis, dėl kurios vaikams prireikia skubios chirurginės intervencijos [2]. Pacientų, atvežamų į VSPS (dėl ūmaus pilvo skausmo, apendicito ar kitų priežasčių), kuriems reikalinga chirurginė intervencija, dažnis svyruoja nuo 10 iki 30 procentų [2]. Ūminio pilvo skausmo priežastys gali būti klasifikuojamos į skubias ir neskubias. Skubios būklės reikalauja pradėti gydymą ne vėliau kaip per 24 valandas, kad būtų išvengta galimų kom-plikacijų. Dažniausios skubios skausmo priežastys yra ūminis apendicitas, ūminis divertikulitas ir žarnų nepraeinamumas. Ankstyva ir tiksli diagnozė padeda pasiekti geresnių rezultatų [1,2].Ankstyvoji diagnostika svarbi užtikrinti kuo mažesnį sergamumą, mirštamumą ir išvengti nebūtinų chirurginių

intervencijų, todėl šiame straipsnyje, remiantis tarptautiniais mokslinės literatūros šaltiniais, analizuojamos ir aptariamos įrodymais pagrįstos ūminio pilvo diagnostikos priemonės, diferencinės diagnostikos ypatybės ir aprašyta apendicito rizikos skaičiuoklė.

Darbo tikslas – pristatyti apendicito rizikos skaičiuoklę ir ūminio pilvo skausmo diferencinės diagnostikos ypatybes.

Tyrimo medžiaga ir metodaiTaikyta sisteminė mokslinės literatūros bei dokumentų

apžvalga ir analizė. Duomenų buvo ieškoma PubMed, Goo-gle Scholar, UpToDate bei Cochrane duomenų bazėse. Visa-teksčiai straipsniai atrinkti, jei jų pavadinimas, santrauka ar reikšminiai žodžiai atitiko tyrimo tikslą. Naudotos validuotos pediatrinės apendicito rizikos skaičiuoklės. Pasirinktos pas-tarųjų aštuonerių metų laikotarpio publikacijos anglų kalba. Atrinkta ir apibendrinta 12 straipsnių.

RezultataiKlasikinį apendicitą apibūdina tokie simptomai kaip

apetito praradimas, ankstyvas periumbilikalinis skausmas, skausmo migracija į dešinįjį apatinį kvadrantą (dažnai per 24 valandas nuo simptomų atsiradimo), skausmas judant, vėmimas (paprastai po skausmo atsiradimo), karščiavimas (dažniausiai pasireiškia per 24–48 valandas nuo simptomų atsiradimo), dešiniojo apatinio kvadranto jautrumas. Kūdi-kiams ir mažiems vaikams šių požymių gali nebūti, gal dėl to, kad skiriasi ligos patofiziologija ir vaiko gebėjimas susieti informaciją apie požymius ir simptomus [3].

Įvertinimas ir diagnozė. Klinikinis įtarimas – apen-dicito diagnozė nustatyta kliniškai ir turėtų būti įtariama visiems vaikams, kuriems anksčiau buvo pilvo skausmas ir pilvo jautrumas. Diagnostika gali būti nesudėtinga, kai yra klasikinių apendicito požymių, tačiau pasireiškimo būdai pagal amžių ir lytį gali būti skirtingi. Ankstyvoji diagnozė

ŪMINIO PILVO SKAUSMO DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA VAIKŲ SKUBIOSIOS PAGALBOS SKYRIUJE IR

APENDICITO RIZIKOS SKAIČIUOKLĖ

Gintarė Gečaitė¹, Algirdas Dagys², Lina Jankauskaitė²1Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija,

2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinika, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos, Vaikų ligų klinika

100

„nėra apendicito“ arba „ūminis apendicitas“, remiantis vaikų apendicito rizikos skaičiuoklės balu, gali sutrumpinti laiką, praleidžiamą VSPS, išteklių naudojimą, sumažinti tolesnio vertinimo išlaidas ir riziką [1]. Pastaruoju metu laipsniškai gerėja vaikų, įtariamų sergant ūminiu apendicitu, sveikatos

dicitas buvo patvirtintas 353 pacientams (16,9%), iš kurių 55 (15,6%) turėjo perforuotas kirmėlines ataugas. 54 proc. pacientų nustatyta labai maža (<5%) arba maža (nuo 5% iki 14%) rizika, 43 proc. – vidutinė (nuo 15% iki 84%), o 4 proc. – didelė (≥85%) rizika. Labai mažos ir mažos

Kintamasis Vertė Skausmo migracijos į dešinįjį apatinį kvadrantą anamnezė

Ne 0Taip 0.4557

Pilvo įsitempimas Ne 0Taip 0.6736

Maksimalus jautrumas dešinia-jame apatiniame kvadrante

Ne 0Taip 1.1435

Skausmas vaikščiojant Ne 0Taip 1.0494

ANC *, ląstelės x 10³ / µL <14 1.7734 x √ANC≥14 6.6195

Skausmo trukmė (val.) <24 0Nuo 24 iki<48 0.4696Nuo 48 iki 96 0.1003>96 0Nežinoma 0

Lytis Mergaitė 0Berniukas 1.2780

Amžius (sugrupuota pagal lytį) Berniukas >13 metų ar mergaitė >11 metų

0

Mergaitė 3-7 metų 0.3810Mergaitė 8-11 metų 0.6513Berniukas 3-7 metų -0.6653Berniukas 8-13 metų -0.0654

pARS balai Rizikos grupė Klinikinės rekomendacijos≤5% Labai maža Atliekama ambulatorinė priežiūra, jei šeimos gydytojo

įvertinimas prieinamas per 24 valandas; nereikia diagnos-tinių vaizdų

6-15% Maža Galimas stebėjimas VSPS 6 valandas; jei būklė pagerės, užtikrinamas ambulatorinis stebėjimas 24 valandas; nerei-kia diagnostinių vaizdų

16-25% Maža-vidutinė Jei simptomai yra <24 val., svarstoma galimybė stebėti 12 val.; jei būklė negerėja, atliekamas ultragarsinis pilvo tyrimas ir kartojamas BKT; jei skausmas trunka ≥ 24 val., atliekamas ultragarsinis pilvo tyrimas dėl apendicito

26-50% Vidutinė Ultragarsas rekomenduojamas kaip pirmosios eilės vaizdo tyrimas; paciento būklė toliau stebima, jei POE yra abe-jotina

51-75% Vidutinė Ultragarsas rekomenduojamas kaip pirmosios eilės vaizdo tyrimas KT, jei ultragarsas yra abejotinas

76-90% Vidutinė-didelė

Chirurgo konsultacija; svarstomas vaizdo tyrimų būtinu-mas, remiantis chirurgo rekomendacijomis

>90% Didelė Chirurgo konsultacija; vaizdo tyrimai nebūtini

1 lentelė. Pediatrinės apendicito rizikos skaičiuoklės vertinimo kriterijai* ANC = (neutrofilai, % x WBC, ląstelės x 103 / µL) / 100.

2 lentelė. Pediatrinės apendicito rizikos skaičiuoklės duomenų interpretavimas* POE- pilvo organų echoskopija, KT- kompiuterinė tomografija, BKT- bendras kraujo tyrimas, VSPS- vaikų skubios pagalbos skyrius. Šaltinis: [13]

būklės vertinimas bei diagnostika. Pavyz-džiui, klinikiniai ūminio pilvo skausmo diagnostikos algoritmai parodė ultragarso, kaip pirmo pasirinkimo vaizdinio tyrimo, panaudojimo galimybes ir veiksmingumą, nedidinant praleistų diagnozių skaičiaus ar neigiamų apendektomijos rezultatų [4].

R. Bachur ir kt. (2016), aprašę apen-dicito klinikinės išraiškos kintamumą, pabrėžė pogrupių analizės ir kintamųjų sąveikos svarbą. Pvz., vaikų ūminio pilvo skausmo atvejais amžius, lytis ir simptomų trukmė gali turėti įtakos laboratorinių ty-rimų rezultatams ir diagnozavimo tiks-lumui [5]. Klinikinės skaičiuoklės buvo sukurtos siekiant standartizuoti pacientų, galimai sergančių apendicitu, priežiūrą, diagnostiką bei vaizdo tyrimų naudojimą. Ankstesnės skaičiuoklės buvo kuriamos pabrėžiant paprastumą, kad būtų galima suskaičiuoti mintinai. Vaikų apendicito balas (toliau – PAS) ir Alvarado skalės balai atrodė daug žadantys derivacijų mė-giniuose, tačiau atlikus validavimą, jie pa-rodė kintamą tikslumą ir ribotas klinikinio taikymo galimybes [6,7]. Pediatrinė apen-dicito rizikos skaičiuoklė (toliau – pARS) buvo sukurta ir patvirtinta, prospektyviai surinkus beveik 4000 vaikų duomenis. Šie vaikai skundėsi ūminiu pilvo skausmu ir kreipėsi į 9 Bostono, Kalifornijos bei Mi-nesotos ligoninių skubiosios pagalbos sky-rius trimis skirtingais laikotarpiais. Buvo vertintas paciento amžius, lytis, skausmo trukmė, skausmo migracija į dešinįjį apatinį kvadrantą, maksimalus dešiniojo apatinio kvadranto jautrumas, pilvo įsitempimas ir absoliutus neutrofilų skaičius. Diagnostinė pARS prognozavo apendicito riziką, esant dideliam plotas po kreive (toliau AUC) 0,85 ir aplenkė PAS kontrolinėje grupėje, kurioje dalyvavo beveik 1500 vaikų [8]. Į kitą studiją buvo įtraukti 2 089 pacientai, kurių amžiaus vidurkis 12,4 metų, iš jų 46 proc. sudarė berniukai. Ūminis apen-

101

rizikos grupėse apendicitu sirgo atitinkamai 1,4 ir 3,0 proc. pacientų. AUC buvo 0,89 (95% pasikliautinasis intervalas nuo 0,87 iki 0,92) pARS, palyginti su 0,80 (95% pasikliau-tinasis intervalas nuo 0,77 iki 0,82) PAS. Šioje studijoje pARS tiksliai įvertino apendicito riziką 5 metų ir vyresniems vaikams, esantiems VSPS, o pARS aplenkė PAS [12]. pARS gali būti naudojamas tiksliai ir patikimai įvertinti paciento riziką susirgti ūminiu apendicitu, pasižymi geresniu tikslumu ir klinikiniu panaudojimu, lyginantsu anksčiau naudotomis skaičiuoklėmis [1,8].

Kompiuterinė tomografija (toliau – KT) yra labai jau-tri ir specifiška apendicitui. Ja remiamasi, vertinant galimą apendicitą. Pernelyg dažnas KT naudojimas yra proble-matiškas, nes dėl jo nereikalingos jonizuojančiosios spin-duliuotės ekspozicijos, pailgėja vizitai VSPS ir padidėja tyrimo išlaidos. Pertekliniai vaizdo tyrimai (ultragarsinis, KT ar MRT) dažni pacientams, kuriems įtariamas apendi-citas, nes jie atliekami daugiau kaip 80 proc. pacientų [9]. Nepageidaujamos perteklinio ultragarso taikymo pasekmės gali būti pailgėjusi gydymo trukmė VSPS, išlaidos ligoni-nėms ir klaidingai teigiami ar neapibrėžti tyrimo rezultatai. Labiausiai paveiki padidėjusio ultragarsinio tyrimo pasekmė gali būti kirmėlinės ataugos nevizualizacijos tikimybė ir dviprasmiška jos interpretacija [8]. Standartizavus požiūrį į pacientus, kuriems įtariamas apendicitas, remiantis klinikinės prognozės taisyklėmis, būtų galima sumažinti kintamumą ir priklausomybę nuo KT, taip skatinant veiksmingą, saugią ir ekonomiškai efektyvią sveikatos priežiūrą [10]. Klinikinės prognozės taisyklės gali būti taikomos rūšiuoti pacientus, at-sižvelgiant į jų riziką susirgti ir parenkant adekvatų gydymą. Pacientams, patiriantiems ūminį pilvo skausmą, diagnostinių vaizdų naudojimo procentas turi būti didesnis, kai jiems pri-skiriami vidutiniai apendicito rizikos balai. Būtent tokiomis aplinkybėmis pARS naudojimas gali turėti didžiausią įtaką tolesniam sprendimui. Manoma, kad platus pARS balų nau-dojimo spektras VSPS galėtų padėti sumažinti ultragarso, KT ir MRT taikymą. pARS stipriosios savybės apima jos specifiškumą bei jautrumą prognozuojant apendicito riziką ir pacientų klasifikavimą į kliniškai pagrįstas rizikos grupes [11]. Nors naudojant pARS atliekami sudėtingi skaičiavimai, ją galima lengvai užprogramuoti ir integruoti į elektroninį sveikatos įrašą, susiejant su turimais klinikiniais ir labora-toriniais duomenimis.

pARS vertinimo kriterijai: lytis, amžius (3-7 m., 8-11 m. >11 m.), skausmo trukmė (<24 val., 24- <48 val., 48- 96val, >96 val.), WBC (absoliutus skaičius), neutrofilai (%),skausmas vaikščiojant, maksimalus jautrumas dešiniajameapatiniame kvadrante, pilvo įsitempimas, skausmo migraci-jos į dešinįjį apatinį kvadrantą anamnezė (1 lentelė). pARSparemta skaičiavimu pagal šią formulę:

pARS balas (VSPS) = ex / (1 + ex)pARS balas (visuomenės) = e-0.615 + 1.1x / (1 + e-0.615 + 1.1x),

kur x = −8,6855 + priskirtų verčių pridėjimas.Pediatrinės apendicito rizikos skaičiuoklės duomenų

interpretavimas pateikiamas 2 lentelėje.

Išvados1. Siekiant užtikrinti kuo mažesnį sergamumą, miršta-

mumą ir išvengti nebūtinų chirurginių intervencijų, svarbi ankstyvoji diagnostika. Vaikams, patiriantiems ūminį pilvo skausmą, rekomenduojama taikyti pARS, padedančią kuo greičiau ir efektyviau patvirtinti arba atmesti ūminio apen-dicito diagnozę.

2. Klinikinis tyrimas gali būti nesudėtingas, kai yra kla-sikinių apendicito požymių, tačiau jų pasireiškimo būdai pagal amžių ir lytį gali būti skirtingi.

3. Platus pARS balų naudojimo spektras VSPS galėtųpadėti sumažinti ultragarso, KT ir MRT reikalingumą.

4. Kadangi pARS nėra paprastai apskaičiuojama, o skai-čiavimas truktų nemažai laiko, pARS skaičiuoklę galima lengvai užprogramuoti ir integruoti į elektroninį sveikatos įrašą, skatinant prasmingą turimų klinikinių ir laboratorinių duomenų naudojimą.

5. Pacientams, sergantiems ūminiu pilvo skausmu, dia-gnostinių vaizdų naudojimo procentas turi būti didesnis, kai jiems priskiriami vidutiniai apendicito rizikos balai.

Literatūra1. Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA. Guideline for

the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain.Dig Surg 2015;32(1):23-31.https://doi.org/10.1159/000371583

2. Reust C, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am FamPhysician 2016;93(10):830-836.

3. Wesson DE, Brandt ML. Acute appendicitis in children: clinicalmanifestations and diagnosis. UpToDate 2019.

4. Santillanes G, Simms S, Gausche-Hill M, et al. Prospectiveevaluation of a clinical practice guideline for diagnosis ofappendicitis in children. Acad Emerg Med 2012;19(8):886-893.https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2012.01402.x

5. Bachur RG, Dayan PS, Dudley NC, et al. The influence of ageon the diagnostic performance of white blood cell count andabsolute neutrophil count in suspected pediatric appendicitis. Acad Emerg Med 2016;23(11):1235-1242.

https://doi.org/10.1111/acem.130186. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have ap-

pendicitis? A systematic review of clinical prediction rulesfor children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol2013;66(1):95-104.https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2012.09.004

7. Ebell MH, Shinholser J. What are the most clinically useful

102cutoffs for the Alvarado and pediatric appendicitis scores? A systematic review. Ann Emerg Med. 2014;64(4):365-372e2.

https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.02.0258. Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, et al. Deve-

lopment and validation of a novel pediatric appendicitis riskcalculator (pARC). Pediatrics 2018;141(4):e20172699.https://doi.org/10.1542/peds.2017-2699

9. Parker MW, Shah SS, Hall M, Fieldston ES, Coley BD, MorseRB. Computed tomography and shifts to alternate imagingmodalities in hospitalized children. Pediatrics 2015;136(3).https://doi.org/10.1542/peds.2015-0995

10. Kharbanda AB, Dudley NC, Bajaj L, et al. Validation and refine-ment of a prediction rule to identify children at low risk for acute appendicitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(8):738-744.https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2012.490

11. Kharbanda AB, Stevenson MD, Macias CG, et al. Pediatricemergency medicine collaborative research committee of theAmerican academy of pediatrics. Interrater reliability of clini-cal findings in children with possible appendicitis. Pediatrics2012;129(4):695-700.https://doi.org/10.1542/peds.2011-2037

12. Cotton DM, Vinson DR, Vazquez-Benitez G, et al. Valida-tion of the pediatric appendicitis risk calculator (pARC) in acommunity emergency department setting. Ann Emerg Med2019;74(4):471-480.https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.04.023

13. https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-risk-cal-culator-parc#evidence

ACUTE ABDOMINAL PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN CHILDREN‘S EMERGENCY CARE DEPARTMENT AND PEDIATRIC APPENDICITIS

RISK CALCULATOR (pARC)G. Gečaitė, A. Dagys, L. Jankauskaitė

Keywords: emergency medicine, abdominal pain, appendici-tis, children, appendicitis risk calculator.

SummaryThe aim of this work was to evaluate, systematize and analyze

data from the scientific literature on the effectiveness and reliabi-lity of the pediatric appendicitis risk calculator used in emergency departments and differential diagnosis in acute abdominal pain.Ba-sed on the results of selected articles, we can state that the pediatric appendicitis risk calculator (pARC) is reliable and provides a self-diagnosis of differential diagnosis by excluding or confirming the risk of acute appendicitis in children with acute abdominal pain.

Conclusion. Clinical examination may be straight forward when there are classical signs associated with appendicitis, but different manifestations by age and sex can pose considerable challenges.To ensure that morbidity, mortality, and unnecessary surgical inter-ventions are minimized, early diagnosis is essential to achieve this goal, and we recommend the use of pARC for children with acute abdominal pain to confirm or reject the diagnosis of acute appen-dicitis as quickly and efficiently as possible. The widespread use of pARC in ED could help reduce the need for ultrasound, CT and MRI. Because pARC is not easily calculated and time consuming to calculate, the pARC calculator can be easily programmed and integrated into an electronic health record, promoting meaningful use of available clinical and laboratory data.Patients with acute ab-dominal pain should have a higher percentage of diagnostic ima-ging when patients are assigned moderate appendicitis risk scores.


Gauta 2020-03-25

103


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Correspondence to: Eglė Šadzevičiūtė, e-mail: [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Keywords: root canal irrigants, resin cement, fiber post, dental bonding.

SummaryThe aim of this study to systematically review the li-terature using in vitro studies to investigate if cleaning post-space preparation with different irrigants can increase the retention of fiberglass post evaluated by push-out test. The present systematic review reports the results according to guidelines of PRISMA sta-tement. The research question was developed accor-ding to the PICO strategy. Two electronic databases including PubMed and Ovid (MEDLINE) were used to find relevant studies. Two reviewers independently screened titles and abstracts through the databases and performed evaluation of risk of bias of the included studies. After study selection, only 11 studies met the inclusion criteria and were included in the systematic review. There was significant heterogeneity in the methodological variables, and therefore, it was im-possible to perform valid quantitative synthesis of the data (meta-analysis). Insufficient evidence was found to indicate any of the irrigation solutions used to their effect on bond strength of self adhesive resin cement to root dentin. It is impossible to conclude recommendations to a specific irrigation protocol. Future studies should follow a standardized approach to implementation, same methodologies and repor-ting of data. Recommendations have been provided for standard methods of future studies so that clinical recommendations could be provided.

IntroductionEndodontic posts are often necessary in restoring endo-

dontically treated teeth with excessive dental structural loss due to caries, fractures or endodontic access cavity prepa-

rations [1]. In recent years fiberglass posts have been often used and preferred over prefabricated metallic posts because of their similar physical properties to dentin. These physical properties include elastic modulus and flexural strength, which reduce the incidence of root fracture, and have advan-tages, such as aesthetics, biocompatibility and absence of corrosion risk [2,3].

The most commonly reported clinical failure in fiberglass post is debonding from the root canal at the dentin-resin cement interface [4,5,6]. The major factors influencing the bond strength of resin cement are the root canal shape, depth of the intraradicular area, orientation of dentinal tubules, ir-rigation solutions, negative C-factor, difficulty in access and moisture control, type of adhesive system, and endodontic sealer [7,8].

Conventional and self-adhesive resin cements are cur-rently used to lute fiberglass posts to root dentin. Conventio-nal resin cements associated with dentin pretreatment with etch and rinse adhesive systems have demonstrated good results, however, self-adhesive resin cements appeared as an alternative to avoid the pretreatment requirements for the root dentin and has no negative effects on the root canal resulting from either chemical or micromechanical retention to the tooth surface [9].

Canal preparation for post procedures creates a smear layer on the root canal dentin surface that directly affects the bond strength of the self-adhesive cement to the root dentin. Self-adhesive resin cement is unable to etch the root canal dentin through the smear layer or to form a hybrid layer and resin tags. Self-adhesive resin cements adhesion is based on the chemical interactions between acidic hydrophilic mono-mers and hydroxyapatite, which modifies the smear layer, and on micromechanical retention [10,11].

Post space irrigation may influence the strength of the

EFFECT OF DIFFERENT ENDODONTIC IRRIGATION SOLUTIONS ON THE RETENTION OF A FIBER POST CEMENTED WITH A SELF-

ADHESIVE RESIN CEMENT TO ROOT DENTIN

Eglė Šadzevičiūtė1, Gediminas Žekonis2, Renata Šadzevičienė3

1Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Odontology, Department of Prosthodontics, Kaunas, Lithuania, 2Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Odontology,

Department of Prosthodontics, Kaunas, Lithuania, 3Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Odontology, Department of Dental and Oral Pathology, Kaunas, Lithuania

104

cement bond with the root canal dentin by removing remai-ning sealer, ghutta percha and smear layer. Sodium hypoch-lorite, ethylenediaminetetraacetic acid, phosphoric acid, and chlorhexidine are the most routinely used agents [12,13].

The aim of this study was to systematically review the literature using in vitro studies and to summarize the outco-mes of different irrigation solutions and their effect on bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. The null hypothesis states that cleaning the post-space with different irrigation solutions would not effect the bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. The research question was developed and investigated as follows: Do the irrigating of post-space with different irrigation solutions influence the retention of a fiberglass post evaluated by push-out test?

Material and MethodsThe present systematic review reports the results accor-

ding to the guidelines of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) state-ment [14].

A PICO question was developed as follows: “Population” included study groups with extracted human teeth, “Inter-vention” was the evaluation of different irrigation solutions to clean post space, “Comparison” was the evaluation of irrigation with saline or distilled water, and the “Outcome” evaluated was the bond strength of self-adhesive resin ce-ment to root dentin assessed by the push-out test.

Criteria for study selection. The studies had to meet the following requirements: in vitro studies using human teeth; the push-out test must have been used to evaluate the bond strength of the self-adhesive resin cement to root dentin; a fiberglass post had to be used and cemented with self-adhesive resin cement; the post space was cleaned by irrigation solutions before cementing the fiberglass post; publications must be reported in the English peer-reviewed dental literature.

The exclusion criteria were as follows: studies that used non- human teeth; other than the push-out test was used to evaluate cement bond strength to root dentin; use of eugenol endodontic sealer; use of any other canal cleaning method be-fore irrigating the post space or during irrigation procedure.

Studies Selection and Data Extraction. Two revie-wers (ES and RS) independently screened titles and abs-tracts through the databases. Any discrepancies were solved through consensus between the reviewers or by arbitration (GZ). Data from the selected studies were selected indepen-dently by three reviewers (ES, RS, and GZ).

The following data was extracted from selected studies: authors and year of publication; type of study; number of teeth used; storage after extraction; root canal preparation

prior to preparing post space; post space preparation methods and materials used; period before post cementation-time and storage conditions; endodontic sealer used; type of cement used; irrigating solutions used to clean the post space prior to cementation.

Literature Search. Two electronic databases inclu-ding PubMed and Ovid (MEDLINE) were used to find relevant studies using the search terms: (“Root Canal Irrigants”[Mesh]) OR “Root Canal Preparation”[Mesh]) AND “Post and Core Technique”[Mesh]) AND “Bond Force dental cement” [Supplementary Concept]) OR “Cementation”[Mesh]) OR “Dental Cements”[Mesh]) OR “Dental Bonding”[Mesh]) OR “Dentin-Bonding Agents”[Mesh]) OR “Dentin”[Mesh]). Articles restricted to the English language were considered with restriction of publication periods from December 2019 up to Febru-ary 2020. The examiners evaluated titles and abstracts of all identified studies. When the abstract did not contain sufficient information to enable a decision on inclusion or exclusion, the full manuscript was evaluated before the final decision. Studies that appeared in more than one evaluated database were considered only once.

Outcomes. The outcome was cement bond strength to root dentin evaluated using push-out test and expressed in MPa.

Risk of bias (quality assessment). The risk of bias table was formulated by two reviewers based on the Joanna Briggs Institute Clinical Appraisal Checklist for Experimental Stu-dies as described in previously published studies [15,16]. The risk of bias was marked “+” which equaled to “1” when the details of the parameters were mentioned with no ambiguity. When there was ambiguity or if no details were mentioned, it was marked as “-” which equaled to “0”. The scored points were added together. Methodologic quality was low if 1-4 points, moderate - if 5-7 points, and high - if 8-10 points were counted (Table 1).

ResultsThere was significant heterogeneity in the methodolo-

gical variables, and therefore, it was impossible to perform valid quantitative synthesis of the data (meta-analysis). The-refore, a descriptive presentation of the data was performed.

Study selection. Article review and data extraction were performed according to the PRISMA flow diagram (Figure 1). The initial electronic search found a total of 52,381 ar-ticles, 37,490 of which were eliminated as duplicates or older than ten years publications. After titles and abstracts were reviewed, an additional 14,771 articles were filtered as not relevant studies, systematic reviews or not having enough information regarding selecting topic. 95 articles were iden-

105

tified as full-text articles, of which only 11 were included in this review [17-27].

Study characteristics. A total of 708 human teeth were used, the most frequent being premolars (46.3%), anterior teeth were used in three studies (24%), other studies did not mention the exact amount of teeth used (29.7%). The most popular endodon-tic sealers used in the studies was AH Plus (Dentsply), which was used in four studies [17,20,21,24], Sealer-26 (Dentsply) was used in four studies [18,22,25,26], AH-26 (Dentsply) was used in two [19,23], and Se-alaplex sealer (Kerr) was used in one study [27]. The timing of post-space after obtura-tion revealed was seven days in most studies [17,18,20,21,23-27], in one study teeth after obturation were stored for three days [22], another study did not even mention the ti-ming after obturation [19]. The most used cement was Relyx U200 (3M ESPE), which was mentioned in six studies [17,1821,24-27], Relyx U100 [18], Relyx Unicem (3M ESPE) [22], BisCem (Bisco inc.) [23], iCEM (Heraeus Kulzer) [20], Multilink Speed (Ivo-clar Vivadent) [26], Maxcem Elite (MCE) (Kerr) [27] and Clearfil SA (Kuraray Ame-rica inc.) [19] were used in separate single studies. In nine of the included studies, the push-out test was applied to different root thirds and differences were evaluated [1-4,6,8-10,11].

Table 1 summarizes the characteristics of the included articles.

Sodium hypochlorite (NaClO). Ten of included studies used sodium hypochlorite as irrigation solution alone [18-27]. There was variability in the duration and concentration of all irrigants. Three studies used 5% NaClO [18,21,22], three of which used NaClO follo-wed by a rinse of distilled water [18,22,26], four studies used 5.25% [20,23,25,27] and 2.5% NaClO, 1% and 6.15% NaClO solu-tions were used in separate single studies [19,21,23,26]. Five studies used NaClO so-lution for one minute [22-25,27], one study for three minutes [18], four studies did not mention the exact amount of time irrigation was proceeded for [19-21,26]. There was used between 2 and 10 mL of NaClO. Five

studies reported that NaClO significally reduced bond strength [18,19,20,22], two of these studies reported that bond strength was significantly reduced when Multilink Speed and BisCem cements were used compared to control groups [26]. Four included studies reported that bond strength after irriga-ting with NaClO solution was not significantly different from the control group [22-25]. One of these studies reported that it was not different from the control group when Relyx Unicem cement was used [22]. One of the studies did not even have control group [19]. One study found different re-sults depending on the root part and different cement used [27]. Using Relyx U200 NaClO bond strength was reduced in apical, using MCE - cervical

Ovid MEDLINE, PubMed,

advanced search: "root Canal

Irrigants" OR "Root Canal

Preparation" AND "Post and Core

Technique" AND "Bond Force

dental cement" OR

"Cementation" OR "Dental

Cements" OR "Dental Bonding"

OR "Dentin-Bonding Agents" OR

"Dentin" (n= 52381)

Dublicated, published not in

the last 10 years, not english

articles

(n=37490)

Potential articles identified

through database searching

Not relevant titles and

abstracts, systematic reviews,

not enough information

regarding selected topic

(n=14771)

Articles selected

(n=120)

Not full text articles

(n=25)

Full text articles assessed

for eligibility

(n=95)Other than the push-out test

was used to evaluate cement

bond strength to root dentin,

use of any other canal cleaning

method before irrigating the

post space or during irrigation

procedure, other than self-

adhesive cement used

(n=84) Artciles included

(n=11)

Iden

tifi

cati

on

Scr

een

ing

Eli

gib

ilit

y

Incl

ud

ed

Figure 1. PRISMA flow diagram

106

Aut

hors

, ye

ar

Ku

l et

al.

, 2

01

6

Gar

cia

et

al.,

2018

A

lkh

ud

hai

ry e

t al

.,

2018

E

lnag

hy e

t al

. ,

2013

S

ebal

los

et a

l.,

2018

F

aria

-e-S

ilva

et a

l.,

20

12

Kh

oro

ush

i et

al

., 2

019

F a

n e

t al

., 2

01

7

Cri

spim

da

Sil

vei

ra. et

al.

,

2014

Jitu

mori

. et

al.

, 2

019

Suzu

ki

et a

l., 2019

Num

ber

of sa

mpl

es

40 m

and

ibu

lar

pre

mola

rs

48

man

dib

ula

r p

rem

ola

rs

52 a

nte

rior

tee

th

90 s

ingle

roote

d

80 p

rem

ola

rs

48 i

nci

sors

4

0 p

rem

ola

rs

60 p

rem

ola

rs

70 m

and

ibu

lar

inci

sors

120

sin

gle

roote

d

60 p

rem

ola

rs

Stor

age

afte

r ex

trac

tion

Dis

till

ed w

ater

N

ot

men

tio

ned

1%

so

diu

m a

zide

0

.5%

chlo

ram

ine

T

at 4

°C

0.9

% s

alin

e

solu

tion a

t 4°C

Not

men

tion

ed

0.2

% t

hym

ol

solu

tion

0.2

% s

od

ium

azid

e

Not

men

tion

ed

Not

men

tion

ed

Kep

t fr

oze

n (

-20

°C

)

Can

al

prep

arat

ion

1.

Pro

Tap

er

NiT

i

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

, P

roF

ile

seri

es 2

9 s

yst

em

2.G

utt

a p

erch

a

1.

Pro

Tap

er

syst

em

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Pro

Tap

er

Un

iver

sal

2.

Gu

tta

per

cha

1. K

fil

es,

Gat

es-

Gli

dd

en d

rill

s

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

and

Gat

es-

Gli

dd

en

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Pro

Tap

er

Un

iver

sal

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Gat

es

Gli

dd

en d

rill

s

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Pro

Tap

er

syst

em

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Inst

rum

ents

use

d

unkn

ow

n

2.

Gu

tta

per

cha

Endo

dont

ic se

aler

1

. R

esin

bas

ed

2.A

H P

lus

seal

er

1. N

on

-eu

gen

ol

resi

n s

eale

r

2.

Sea

ler-

26

1. R

esin

bas

ed

2.A

H 2

6 s

eale

r1

. R

esin

bas

ed

2.A

H P

lus

seal

er

1. R

esin

bas

ed

2.A

H P

lus

seal

er

1.

Non

-eu

gen

ol

resi

n

seal

er

2.

Sea

ler-

26

1. R

esin

b

ased

2.

AH

26

seal

er

1. R

esin

bas

ed

2.

AH

Plu

s

seal

er

1.

Non

-eu

gen

ol

resi

n s

eale

r

2.

Sea

ler-

26

1.

Non

-eu

gen

ol

resi

n s

eale

r

2.

Sea

ler-

26

1. C

alci

um

hyd

roxid

e ce

men

t

2 S

eala

ple

x

Stor

age

afte

r ca

nal

obtu

ratio

n

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

Non

e 1

. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 3

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 7

day

s

Post

-sp

ace

prep

arat

ion

1. #1

Pee

so

ream

er

2. #1

dri

ll (

DT

Lig

ht-

Post

Syst

em)

1.L

ow

-

spee

d d

rill

(W

hit

e P

ost

– D

C 2

;

FG

M-

Den

tsca

re)

1.

Hot

plu

ger

,

sequen

tial

rea

mer

s (P

araP

ost

Fib

er

Lu

x)

1.

Pre

shap

ing

dri

ll (

Reb

ilda

post

; V

OC

O).

1. #2

,3,4

Lar

go

dri

lls

(Den

tsp

ly

Mai

llei

fer)

, th

e

Ex

acto

Tra

nsl

úci

do

An

gel

usN

2

(An

gel

us)

bu

r

1. E

poxy p

ost

syst

em k

it

dri

lls

(Wh

ite

Post

DC

3;

FG

M)

1.

Pee

so

ream

ers

2.

Post

syst

em d

rill

(Ser

ies

91

1,

Con

ical

Typ

e 2

°,

Mic

ro.M

edic

)

1.P

resh

apin

g

post

dri

ll (

3M

E

SP

E)

1.#

4 G

ates

Gli

dd

en d

rill

2

. #5

Lar

go

dri

ll (

Ân

gel

us

Ind

..)

1.

Post

dri

ll

Wh

itep

ost

DC

#2 (

FG

M-

Den

tsca

re)

1.#

2, 3

, 4,

5 l

ow

-sp

eed

dri

ll b

it (

Den

tsp

ly

Mai

llef

er)

seq

uen

tial

ly

Cem

ent

Rel

yX

U2

00

(3M

ES

PE

)

Rel

yX

U1

00

(3

M

ES

PE

)

Cle

arfi

l S

A c

emen

t

(Ku

rara

y A

mer

ica)

i C

em

(Her

aeu

s K

ulz

er)

Rel

yX

U2

00

(3M

ES

PE

)

Rel

yX

Un

icem

cli

cker

(3M

ES

PE

) an

d B

isC

em

(Bis

co I

nc.

)

Bis

Cem

cem

ent

(Bis

co I

nc.

)

Rel

y X

U200

(3M

ES

PE

)

Rel

y X

U200

(3M

ES

PE

)

Rel

yX

U2

00

(3M

ES

PE

) an

d M

ult

ilin

k

Spee

d (

Ivocl

ar

Viv

ad

ent)

Rel

y X

U200 (

3M

ES

PE

) an

d M

axce

m

Eli

te (

MC

E)

(Ker

r)

Post

N

ot

men

tion

ed

Wh

ite

Post

DC

2

(FG

M-

Den

tsca

re)

A s

ize

#6, par

alle

l-

sided

(P

araP

ost

Fib

er L

ux)

Reb

ilda

post

(VO

CO

), s

ize

Ø 1

.5

Ex

acto

Tra

nsl

úci

do N

2

(An

gel

us)

Epoxy p

ost

syst

em

(Wh

ite

Post

DC

3;

FG

M)

Gla

ss f

iber

post

(Mic

ro.M

edi

ca s

.r.l

.,)

3M

ES

PE

post

R

eforp

ost

(Ân

gel

us

Ind

.)

Wh

itep

ost

DC

2 (

FG

M-

Den

tsca

re)

#3 g

lass

fib

er p

ost

syst

em (

Ref

orp

ost

;

An

gel

us)

Con

trol

gr

oup

Dis

till

ed w

ater

15 m

L

Dis

till

ed

wat

er 1

0

mL

for

3

min

Non

e S

teri

le d

isti

lled

wat

er 5

mL

0.9

% s

ali n

e

solu

tion

No s

olu

tion

use

d

0.9

%

norm

al

sali

ne

0.9

% n

orm

al

sali

ne

solu

tion

5m

L

for

1 m

in

Sal

ine

solu

tion

for

1 m

in

Dis

till

ed

wat

er

5 m

L

Dis

till

ed

wat

er

Expe

rim

ent

algr

oups

1. 5

.25

% N

aClO

+

17%

ED

TA

5

mL

each

for

1

min

+ 5

mL

of

dis

till

ed w

ater

2. 15

mL

of

a

2%

CH

X

solu

tion

3. 35

%

Phosp

hori

c ac

idfo

r 1

5 s

ec +

15

ml

of

dis

till

ed

wat

er

1. 5

%N

aClO

+

dis

till

ed

wat

er 1

0m

Lea

ch f

or

3 m

in

2. 17

%

ED

TA

+

5%

NaC

lO

+ d

isti

lled

w

ater

10

mL

each

all

for

3 m

in

3. 17

%

ED

TA

+

dis

till

ed

wat

er 1

0

mL

each

both

for

3

min

1. 6

.15

% N

aClO

2

. 17

% E

DT

A

3. 6

.15

% N

aClO

+

17%

ED

TA

4

. 0

.12

% C

HX

+

6.1

5%

NaC

lO

2 m

L o

f ea

ch

1. 5

.25

%

NaC

lO

2. 2

% C

HX

3. 17

% E

DT

A

4. 1

7%

ED

TA

+ 2

% C

HX

5.

QM

ix(D

ents

ply

Tu

lsa

Den

tal)

.

5 m

Lof

each

1.

2%

CH

X

2. 1

% N

aClO

3. 2

.5%

NaC

lO,

4. 5

% N

aClO

,

5. 1

%C

aClO

,

6. 2

.5%

CaC

lO

7. 5

%C

aClO

1. 11

.5%

PA

for

30 s

ec,

2. 17

% E

DT

A f

or

60

sec

3. 5

% N

aClO

for

60

sec

.

1. 2

.5%

NaC

lO,

2. 5

.25

%

NaC

lO,

3. 2

.5%

CaC

lO

4. 5

%C

aClO

.

Eac

h5

mL

for

60

se

con

ds

1. 5

mL

of

2.5

%N

aClO

for

1

min

2. 17

% E

DT

A +

2

.5%

NaC

lO

each

5 m

L f

or

1

min

3

. 5

ml

of

7%

MA

for

45 s

ec +

5 m

l of

2.5

%N

aClO

for

1

min

1. 5

.25

%

NaC

lO f

or

1

min

+ 1

7%

ED

TA

for

3

min

2. 5

.25

%

NaC

lO f

or

1

min

3. 17

% E

DT

A

for

1 m

in

4. 2

% C

HX

gel

for

1 m

in

5. 70

% E

than

ol

for

1 m

in

6.

Poly

acry

lic

acid

for

30 s

ec

1. 5

ml

of

2.5

%N

aClO

;

2. 5

ml

of

17

%

ED

TA

3. 2

dro

ps

(ca

0.2

5 m

l) o

f

26%

PA

A

4. 5

ml

of

17%

ED

TA

+ 5

ml

of

2.5

%N

aClO

.

Fin

al r

inse

15

mL

of

dis

till

ed

wat

er f

or

all

gro

up

s

1. 5

.25

% N

aClO

2

. 25

% P

AA

3. 2

% C

HX

4. 23 p

pm

sil

ver

nan

op

arti

cles

dis

per

sion

5 m

lea

ch f

or

60 s

ec

Tim

e an

d st

orag

e af

ter

post

cem

enta

tion

1. 10

0%

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 1

day

1. 10

0%

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 1

day

1. 10

0%

hum

idit

y2

. 7

day

s1

. 10

0%

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 7

day

s

1. 37

°C2

. 2

day

s1

. 10

0%

hum

idit

y2

. 37

°C

3. 7

day

s

1. 10

0%

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 24

hou

rs

1. 10

0%

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 7

day

s

1. 10

mL

of

dei

on

ized

wat

er

2. 37

°C3

. 1

day

1. 10

0%

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 7

day

s

1.

Th

erm

al c

ycl

ing

2. 7

day

s

Ana

lysis

of te

eth

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

app

lied

to r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

m

m/m

in

app

lied

to

root

thir

ds

Push

-out

test

at

1

mm

/min

ap

pli

ed t

oap

ical

and

cer

vic

al

par

ts

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

app

lied

to r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

app

lied

to r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oo

tth

ird

s

Push

-out

test

at 0

,5

mm

/min

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

app

lied

to r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

app

lied

to r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oo

tth

ird

s

Tabl

e 1.

Cha

ract

eris

tics o

f inc

lude

d st

udie

sN

aClO

, sod

ium

hyp

ochl

orite

; CH

X, c

hlor

hexi

dine

; PAA

, pol

yacr

ylic

aci

d; E

DTA

, eth

ylen

edia

min

etet

raac

etic

; sec

, sec

onds

; min

, min

utes

and middle parts, Relyx U200 increased the bond strength in cervical and MCE - apical parts. NaClO irrigation solu-tions did not provide enough conclusive evidence, whether or not they had an effect on bond strength of cement to root dentin.

Ethylenediaminetetraa-cetic acid (EDTA). Six stu-dies used 2-10mL of 17% EDTA irrigation solution alone [18-20,22,25,26]. Two studies mentioned that it was used for 1 min [22,25]. Three studies used EDTA followed by a rinse of dis-tilled water [18,22,26]. In two studies EDTA increased bond strength, one of which was when BisCem cement was used [20,22]. One study did not have the control group but it showed that EDTA had significantly higher results in cervical and apical root thirds than other experimen-tal groups [19]. In three stu-dies EDTA decreased bond strength [18,22,26], two of which was when Multilink Speed and Relyx Unicem cements were used. In two studies, one of which Re-lyx U200 cement was used, EDTA results were not signi-ficantly different from control group results [25,26]. There was not enough evidence to arrive at any conclusion re-garding EDTA solution and its effect on bond strength of cement to root dentin.

Chlorhexidine (CHX). Five studies used 2% chlor-hexidine, while one study used chlorhexidine gel [17,20,21,25,27]. There was 5-15 mL of chlorhexidine

107

Aut

hors

,ye

arK

ul

et a

l., 2

01

6

Gar

cia

etal

., 2

018

Alk

hu

dh

airy

et

al.,

2018

Eln

agh

y e

t al

. ,

2013

Seb

allo

s et

al.

,2018

Far

ia-e

-Sil

va

et a

l.,

20

12

Kh

oro

ush

i et

al.,

2019

F a

n e

t al

.,201

7

Cri

spim

da

Sil

vei

ra. et

al.

,

2014

Jitu

mori

. et

al.

,2

019

Suzu

ki

et a

l., 2019

Num

ber

ofsa

mpl

es

40 m

and

ibu

lar

pre

mola

rs

48

man

dib

ula

rp

rem

ola

rs

52

ante

rior

tee

th

90 s

ingle

roote

d

80 p

rem

ola

rs

48

inci

sors

4

0 p

rem

ola

rs

60 p

rem

ola

rs

70 m

and

ibu

lar

inci

sors

120

sin

gle

roote

d

60 p

rem

ola

rs

Stor

age

afte

r ex

trac

tion

Dis

till

ed w

ater

N

ot

men

tio

ned

1%

so

diu

m a

zide

0

.5%

chlo

ram

ine

T

at 4

°C

0.9

% s

alin

e

solu

tion a

t 4°C

Not

men

tion

ed

0.2

% t

hym

ol

solu

tion

0.2

% s

od

ium

azid

e

Not

men

tion

ed

Not

men

tion

ed

Kep

t fr

oze

n (

-20

°C

)

Can

al

prep

arat

ion

1.

Pro

Tap

er

NiT

i

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

, P

roF

ile

seri

es 2

9 s

yst

em

2.G

utt

a p

erch

a

1.

Pro

Tap

er

syst

em

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Pro

Tap

er

Un

iver

sal

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

, G

ates

-

Gli

dd

en d

rill

s

2.

Gu

tta

per

cha

1.

K f

iles

and

Gat

es-

Gli

dd

en

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Pro

Tap

er

Un

iver

sal

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Gat

es

Gli

dd

en d

rill

s

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Pro

Tap

er

syst

em

2.

Gu

tta

per

cha

1.

Inst

rum

ents

use

d

unkn

ow

n

2.

Gu

tta

per

cha

Endo

dont

ic se

aler

1. R

esin

bas

ed

2.A

H P

l us

seal

er

1. N

on

-eu

gen

ol

resi

n s

eale

r

2.

Sea

ler-

26

1. R

esin

bas

ed

2.A

H 2

6 s

eale

r1

. R

esin

bas

ed

2.A

H P

lus

seal

er

1. R

esin

bas

ed

2.A

H P

lus

seal

er

1.

Non

-eu

gen

ol

resi

n

seal

er

2.

Sea

ler-

26

1. R

esin

b

ased

2.

AH

26

seal

er

1. R

esin

bas

ed

2.

AH

Plu

s

seal

er

1.

Non

-eu

gen

ol

resi

n s

eale

r

2.

Sea

ler-

26

1.

Non

-eu

gen

ol

resi

n s

eale

r

2.

Sea

ler-

26

1. C

alci

um

hyd

roxid

e ce

men

t

2 S

eala

ple

x

Stor

age

afte

r ca

nal

obtu

ratio

n

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

Non

e1

. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 3

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C3

. 7

day

s

1. 10

0 %

hu

mid

ity

2. 37

°C

3. 7

day

s

Post

-sp

ace

prep

arat

ion

1. #1

Pee

so

ream

er

2. #1

dri

ll (

DT

Lig

ht-

Post

Syst

em)

1.L

ow

-

spee

d d

rill

(W

hit

e P

ost

– D

C 2

;

FG

M-

Den

tsca

re)

1.

Hot

plu

ger

,

sequen

tial

rea

mer

s (P

araP

ost

Fib

er

Lu

x)

1.

Pre

shap

ing

dri

ll (

Reb

ilda

post

; V

OC

O).

1. #2

,3,4

Lar

go

dri

lls

(Den

tsp

ly

Mai

llei

fer)

, th

e

Ex

acto

Tra

nsl

úci

do

An

gel

usN

2

(An

gel

us)

bu

r

1. E

poxy p

ost

syst

em k

it

dri

lls

(Wh

ite

Post

DC

3;

FG

M)

1.

Pee

so

ream

ers

2.

Post

syst

em d

rill

(Ser

ies

91

1,

Con

ical

Typ

e 2

°,

Mic

ro.M

edic

)

1.P

resh

apin

g

post

dri

ll (

3M

E

SP

E)

1.#

4G

ates

Gli

dd

en d

rill

2

. #5

Lar

go

dri

ll (

Ân

gel

us

Ind

..)

1.

Post

dri

ll

Wh

itep

ost

DC

#2 (

FG

M-

Den

tsca

re)

1.#

2, 3

, 4,

5 l

ow

-sp

eed

dri

ll b

it (

Den

tsp

ly

Mai

llef

er)

seq

uen

tial

ly

Cem

ent

Rel

yX

U2

00

(3M

ES

PE

)

Rel

yX

U1

00

(3M

E

SP

E)

Cle

arfi

l S

A c

emen

t

(Ku

rara

yA

mer

ica)

i C

em

(Her

aeu

sK

ulz

er)

Rel

yX

U2

00

(3M

ES

PE

)

Rel

yX

Un

icem

cli

cker

(3M

ES

PE

) an

d B

isC

em(B

isco

In

c.)

Bis

Cem

cem

ent

(Bis

co I

nc.

)

Rel

y X

U200

(3M

ES

PE

)

Rel

y X

U200

(3M

ES

PE

)

Rel

yX

U2

00

(3M

ES

PE

) an

d M

ult

ilin

k

Spee

d (

Ivocl

ar

Viv

ad

ent)

Rel

y X

U200 (

3M

ES

PE

) an

d M

axce

mE

lite

(M

CE

) (K

err)

Post

Not

men

tion

ed

Wh

ite

Post

DC

2

(FG

M-

Den

tsca

re)

A s

ize

#6, par

alle

l-

sided

(P

araP

ost

Fib

er L

ux)

Reb

ilda

post

(VO

CO

), s

ize

Ø 1

.5

Ex

acto

Tra

nsl

úci

do N

2

(An

gel

us)

Epoxy p

ost

syst

em

(Wh

ite

Post

DC

3;

FG

M)

Gla

ss f

iber

post

(Mic

ro.M

edi

ca s

.r.l

.,)

3M

ES

PE

post

R

eforp

ost

(Ân

gel

us

Ind

.)

Wh

itep

ost

DC

2 (

FG

M-

Den

tsca

re)

#3 g

lass

fib

er p

ost

syst

em (

Ref

orp

ost

;

An

gel

us)

Con

trol

gr

oup

Dis

till

ed w

ater

15 m

L

Dis

till

ed

wat

er 1

0

mL

for

3

min

Non

eS

teri

le d

isti

lled

wat

er 5

mL

0.9

% s

alin

e

solu

tion

No s

olu

tion

use

d

0.9

%

norm

al

sali

ne

0.9

% n

orm

al

sali

ne

solu

tion

5m

L

for

1 m

in

Sal

ine

solu

tion

for

1 m

in

Dis

till

ed

wat

er

5 m

L

Dis

till

ed

wat

er

Expe

rim

ent

al

grou

ps

1. 5

.25

% N

aClO

+

17%

ED

TA

5

mL

eac

h f

or

1

min

+ 5

mL

of

dis

till

ed w

ater

2. 15

mL

of

a

2%

CH

X

solu

tion

3. 35

%

Phosp

hori

c ac

id

for

15

sec

+ 1

5

ml

of

dis

till

ed

wat

er

1. 5

%

NaC

lO +

dis

till

ed

wat

er 1

0

mL

eac

h f

or

3 m

in

2. 17

%

ED

TA

+

5%

NaC

lO

+ d

isti

lled

w

ater

10

mL

each

all

for

3 m

in

3. 17

%

ED

TA

+

dis

till

ed

wat

er 1

0

mL

eac

h

both

for

3

min

1. 6

.15

% N

aClO

2

. 17

% E

DT

A

3. 6

.15

% N

aClO

+

17%

ED

TA

4

. 0

.12

% C

HX

+

6.1

5%

NaC

lO

2 m

L o

f ea

ch

1. 5

.25

%

NaC

lO

2. 2

% C

HX

3. 17

% E

DT

A

4. 1

7%

ED

TA

+ 2

% C

HX

5.

QM

ix

(Den

tsp

ly

Tu

lsa

Den

tal)

.

5 m

Lof

each

1.

2%

CH

X

2. 1

% N

aClO

3. 2

.5%

NaC

lO,

4. 5

% N

aClO

,

5. 1

% C

aClO

,

6. 2

.5%

CaC

lO

7. 5

% C

aClO

1. 11

.5%

PA

for

30 s

ec,

2. 17

% E

DT

A f

or

60

sec

3. 5

% N

aClO

for

60

sec

.

1. 2

.5%

N

aClO

,

2. 5

.25

%

NaC

lO,

3. 2

.5%

CaC

lO

4. 5

%

CaC

lO.

Eac

h 5

mL

for

60

se

con

ds

1. 5

mL

of

2.5

%N

aClO

for

1

min

2. 17

% E

DT

A +

2

.5%

NaC

lO

each

5 m

L f

or

1

min

3

. 5

ml

of

7%

MA

for

45 s

ec +

5 m

l of

2.5

%

NaC

lO f

or

1

min

1. 5

.25

%

NaC

lO f

or

1

min

+ 1

7%

ED

TA

for

3

min

2. 5

.25

%

NaC

lO f

or

1

min

3. 17

% E

DT

A

for

1 m

in

4. 2

% C

HX

gel

for

1 m

in

5. 70

% E

than

ol

for

1 m

in

6.

Poly

acry

lic

acid

for

30 s

ec

1. 5

ml

of

2.5

%

NaC

lO;

2. 5

ml

of

17

%

ED

TA

3

. 2

dro

ps

(ca

0.2

5 m

l) o

f

26%

PA

A

4. 5

ml

of

17%

ED

TA

+ 5

ml

of

2.5

%

NaC

lO.

Fin

al r

inse

15

mL

of

dis

till

ed

wat

er f

or

all

gro

up

s

1. 5

.25

% N

aClO

2

. 25

% P

AA

3. 2

% C

HX

4. 23 p

pm

sil

ver

n

anop

arti

cles

dis

per

sion

5 m

l ea

ch f

or

60 s

ec

Tim

e an

d st

orag

e af

ter

post

ce

men

tati

on

1. 10

0%

h

um

idit

y

2. 37

°C

3. 1

day

1. 10

0%

h

um

idit

y

2. 37

°C

3. 1

day

1. 10

0%

hum

idit

y

2. 7

day

s1

. 10

0%

h

um

idit

y

2. 37

°C

3. 7

day

s

1. 37

°C

2

. 2

day

s1

. 10

0%

hum

idit

y

2. 37

°C

3. 7

day

s

1. 10

0%

h

um

idit

y

2. 37

°C

3. 24

hou

rs

1. 10

0%

h

um

idit

y

2. 37

°C

3. 7

day

s

1. 10

mL

of

dei

on

ized

wat

er

2. 37

°C

3

. 1

day

1. 10

0%

h

um

idit

y

2. 37

°C

3. 7

day

s

1.

Th

erm

al c

ycl

ing

2. 7

day

s

Ana

lysis

of

teet

h P

ush

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

m

m/m

in

app

lied

to

root

thir

ds

Push

-out

test

at

1

mm

/min

ap

pli

ed t

o ap

ical

an

d c

erv

ical

par

ts

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oo

t th

ird

s

Push

-out

test

at 0

,5

mm

/min

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oot

thir

ds

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

Push

-out

test

at

0,5

mm

/min

ap

pli

ed t

o r

oo

t th

ird

s

used, only one study mentioned that they used it for 1 minute [25]. One study used CHX followed by a rinse of distilled water [17]. In two studies there was a significant increase of bond strength reported [20,27]. One study reported significantly decreased bond strength [21]. One study showed that it increased bond strength when Relyx U200 cement was used [27], but it was not signifi-cantly different from the control group in the other three studies, one of which was when MCE cement was used [17,25,27]. There was not enough evidence to arrive at any conclusion regarding CHX solution and its effect on bond strength of cement to root dentin.

Polyacrylic acid (PAA). Four studies included polyacrylic acid (PAA) in one of the experimental groups [22,25-27]. 11.5%, 26%, 25% PAA was used, one study did not mention the concen-tration of the solution. 0.25 to 5 mL of PAA was used between 30 to 60 seconds. Two studies used PAA followed by a rinse of distilled water [22,26]. PAA decreased bond strength in three stu-dies [22,26,27]. In one of which it was decreased when BisCem and Relyx Unicem cements were used. PAA did not change bond strength compared to control groups in two studies [22,25]. In one study it decreased bond strength when MCE was used in cervical, but did not change the bond strength in middle and apical thirds [27]. There was not enough evidence to arrive at any conclusion regarding PAA solutions and their effect on bond strength of ce-ment to root dentin.

Combination of solutions. NaClO and EDTA combination in different concentrations, amount, sequence, and duration was used in six studies [17-19,24-26]. It increased bond strength in three studies, decreased in one study and was not significantly different from the control group in two studies. Therefore, there was not enough evidence to arrive at any conclusion regarding these irri-gatin solutions and their effect on bond strength of self- adhesive resin cement to root dentin. Three studies used a combination followed by a rinse of distilled water [17,18,26]. 2.5 % NaClO and 7 % Maleic acid 5mL each for 1 min combination was used in one study and it showed to increase bond strength compared to the control group [24]. 17% EDTA and 2% CHX 5 mL each were used in combination and it significantly increased bond strength in one study [20].

Ethanol. In one of the included studies 70% Ethanol was used for 1 min, which significantly increased bond strength when com-pared to the control group, however, no significant differences were found among root thirds [25].

QMix. One study showed that 5 mL of QMix significally in-creased bond strength after 1 week in all root thirds compared to the control group [20].

Calcium hypochlorite (CaClO). CaClO was used in two of the included studies, both of which used 2.5% and 5% respectively. One of these studies also evaluated 1% CaClO. Khouroushi et al. study used 5mL of CaoCl for one minute, while another study did

108

Ku

l et

al.,

20

16

Gar

cia

et

al.,

20

18

Alk

hud

hai

r

y e

t al

.,

20

18

Eln

aghy

et a

l.,

20

13

Seb

allo

s et

al.,

20

18

Far

ia-e

-

Sil

va

et

al.,

20

12

Kh

ou

ro

ush

i et

al.,

20

19

Fan

et

al.,

20

17

Cri

spim

da

Sil

vei

ra.

et

al.,

20

14

Jitu

mo

ri.

et

al.,

20

19

Suzuk

i

et a

l.,

20

19

Wer

e te

eth a

ssig

ned

to

gro

up

s tr

uly

rand

om

ly?

- +

+

+

-

- +

+

+

+

+

Wer

e p

arti

cip

ants

bli

nd

ed t

o t

eeth

trea

tment

assi

gn

men

t?

- -

- -

- -

- -

- -

-

Wer

e th

e as

signm

ent

of

teet

h t

o t

reat

men

t

gro

up

s b

lind

ed f

rom

the

assi

gn

or?

- -

- -

- -

- -

- -

-

Wer

e th

e o

utc

om

es o

f

peo

ple

who

wit

hd

rew

des

crib

ed a

nd

incl

uded

in t

he

anal

ysi

s?

- -

- -

- -

- -

- -

-

Was

the

ou

tco

me

asse

sso

rs b

lin

d t

o

trea

tment

assi

gn

men

t?

- -

- -

- -

- -

- -

-

Wer

e al

l th

e g

rou

ps

com

par

able

at

bas

elin

e?

+

+

- +

+

+

+

+

+

+

+

Wer

e th

e g

rou

ps

trea

ted t

he

sam

e o

ther

than

the

inte

rventi

on o

f

inte

rest

?

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Wer

e th

e o

utc

om

es

eval

uat

ed t

he

sam

e

way f

or

all

the

gro

up

s?

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Wer

e th

e o

utc

om

es

eval

uat

ed i

n r

igh

t w

ay?

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Was

an a

pp

rop

riat

e

stat

isti

cal

anal

ysi

s

do

ne?

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

To

tal

5

6

5

6

5

5

6

6

6

6

6

Tabl

e 2.

Ris

k of

bia

s of i

nclu

ded

stud

ies

not mention duration and amount of CaClO used. Seballos study showed that CaClO reduced bond strength compared to the control group, no significant differences were found between concentrations. In Khouroushi et al. study only 5% CaClO solution statistically increased bond strength [21,23].

Phosphoric acid. One study used 35% Phosphoric acid for 15 seconds followed by a rinse of 15 mL of dis-tilled water. Study sho-wed that no statistically different result was found between Phosp-horic acid and control groups and root thirds [17].

Silver nanopar-ticles. Thais Y.U. et al. used 23 ppm silver nanoparticles disper-sion which increased bond strength for Re-lyx U200 in cervical and for Maxcem Elite cement in middle root third, decreased for Relyx U200 in apical and for Maxcem Elite in cervical root third. Bond strength in other root thirds for both ce-ments were not signi-ficantly different from the control group 1 week after canal obtu-ration [27].

Risk of bias within studies. All of the stu-dies that were included in the review were as-

109

sessed for the risk of bias (Table 2). The overall methodo-logic quality of studies was moderate. Four studies scored total five points [17,19,21,22], seven studies - six points [18,20,23-27]. In three of the studies, the assignment to groups either was not truly random, or not clear [17,21,2]. The nature of the studies did not allow for participants to be blinded to treatment allocation in any of the included studies. One study did not have a control group [19]. Those who were assessing the outcomes were not blinded to treat-ment allocation and allocation to treatment groups were not concealed from the allocator in any of the included studies.

DiscussionThis aim of this systematic review was to evaluate the

influence of irrigation solutions on the bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. It is important to un-derstand the effect of irrigation solutions on the bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin because irrigants described in this review are periodically used in everyday clinical practice. There was a heterogeneity in the study be-cause of different methodologies of the articles evaluated which did not allow to do a meta-analysis, nevertheless some important conclusions could be made from the outcomes.

70% ethanol, Qmix, 5% CaClO, 35% Phosphoric acid, 23 ppm silver nanoparticles, 2,5% NaClO/7% Maleic acid and 17 % EDTA/2% CHX were evaluated in single studies and they all significantly increased the bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. However, moderate methodologic quality of all studies and not enough of studies that evaluate mentioned irrigants and their effect on the bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin done in-dicate not enough evidence to draw a conclusion from results regarding these irrigation solutions and their effect on the bond strength of self- adhesive resin cement to root dentin.

In studies that evaluated NaClO, EDTA, CHX, PAA irrigants and their combinations methodologies varied. These studies used different type of teeth, concentrations, amount, volume of irrigants, cements, post, sealers, type of instruments for canal preparation and post preparation. Therefore, there was conflicting evidence in the results, and no evidence was found for the irrigation solutions effecting bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. For this reason, push-out test values are incomparable and have not been discussed. It is offered to that the methods of testing must be standardized to allow comparison of data and provide clinical recommendations.

Despite the restrictions of this review mentioned above this review has other restrictions too. One of them is this review includes in vitro studies, which gives less reliable results than randomized- control studies, nevertheless well-

done and designed in vitro studies can also give favorable results. Another restriction is that in none of the studies ope-rators who were assessing the outcomes were blinded to treatment allocation. Allocation to treatment groups were not concealed from the allocator in any of the studies and that increased risk of bias of the included studies.

Based on this review, that the papers evaluating irrigation solutions and their effect on bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin should report following details: randomization of specimens, standardized protocol: root ca-nal preparation methods and materials, duration of irrigation procedure, concentration and volume of irrigants, storage methods, posts and cements used, blinding of evaluator. Furt-hermore, a single participant must perform all procedures in canal while the push-out test should be done by the other operator who is blinded to experimental groups.

ConclusionThe results of this systematic review demonstrated the

lack of standardization in both the method and the reporting of data on effect of irrigation solutions on bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. It is impossible to conclude recommendations to a specific irrigation protocol. Future studies should follow a standardization approach to implementation, same methodologies and reporting of data.

References1. Morgano SM. Restoration of pulpless teeth: application of

traditional principles in present and future contexts. J Prosthet Dent 1996;75:375-80.https://doi.org/10.1016/S0022-3913(96)90028-1

2. Zicari F, Coutinho E, Scotti R, Van Meerbeek B, Naert I. Me-chanical properties and micro-morphology of fiber posts. Dent Mater 2013;29(4):e45-52.https://doi.org/10.1016/j.dental.2012.11.001

3. Perdigão J, Geraldeli S, Lee IK. Push-out bond strengths of to-oth-colored posts bonded with different adhesive systems. Am J Dent 2004;17:422-6.4. Sahafi A, Peutzfeldt A, Asmussen E, Gotfredsen K. Retention and failure morphology of prefabri-cated posts. Int J Prosthodont 2004;17:307-12.

5. Parisi C, Valandro LF, Ciocca L, Gatto MR, Baldissara P. Clinicaloutcomes and success rates of quartz fiber post restorations: aretrospective study. J Prosthet Dent 2015;114:367-72.

https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2015.03.0116. Boschian Pest L, Cavalli G, Bertani P, Gagliani M. Adhesive

post-endodontic restorations with fiber posts: push-out tests and SEM observations. Dent Mater 2002;18:596-602.https://doi.org/10.1016/S0109-5641(02)00003-9

7. Jongsma LA, Bolhuis PB, Pallav P, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ.Benefits of a two-step cementation procedure for prefabricated fiber posts. J Adhes Dent 2010;12:55-62.8. Malyk Y, Kaaden C,

110Hickel R, Ilie N. Analysis of resin tags formation in root canal dentine: A cross sectional study. Int Endod J 2010;43:47-56.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2009.01631.x9. Dimitrouli M, Gunay H, Geurtsen W, Luhrs AK. Push-out

strength of fiber posts depending on the type of root canalfilling and resin cement. Clin Oral Investig 2011;15:273-81.https://doi.org/10.1007/s00784-009-0376-z

10. Shiratori FK, Valle AL, Pegoraro TA, Carvalho RM, PereiraJR. Influence of technique and manipulation on self-adhesiveresin cements used to cement intraradicular posts. J ProsthetDent 2013;110(1):56-60.https://doi.org/10.1016/S0022-3913(13)60341-8

11. Radovic I, Monticelli F, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M.Self-adhesive resin cements: a literature review. J Adhes Dent2008;10(4):251-8.

12. Saber SD, Hashem AA. Efficacy of different final irriga-tion activation techniques on smear layer removal. J Endod2011;37(9):1272-5.https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.06.007

13. Bitter K, Hambarayan A, Neumann K, Blunck U, SterzenbachG. Various irrigation protocols for final rinse to improve bondstrengths of fiber posts inside the root canal. Eur J Oral Sci2013;121(4):349-54.https://doi.org/10.1111/eos.12057

14. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statementfor reporting systematic reviewsand meta-analyses of studiesthat evaluate healthcare interventions: Explanation and elabo-ration. JClin Epidemiol 2009;62:e1-e34.https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.06.006

15. Yaylali IE, Kececi AD, Kaya BU. Ultrasonically activatedirrigation to remove calcium hydroxide from apical third ofhuman root canal system: a systematic review of in vitro studies. J Endod 2015;41(10):1589-99.https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.06.006

16. Aminoshariae A, Kulild J. Master apical file size - smaller orlarger: a systematic review of microbial reduction. Int EndodJ 2015;48(11):1007-22.https://doi.org/10.1111/iej.12410

17. Kul E, Yeter KY, Aladag LI, Ayrancı LB. Effect of differentpost space irrigation procedures on the bond strength of a fiber post attached with a self-adhesive resin cement. J Prosthet Dent 2016;115(5):601-5.https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2015.10.010

18. Garcia C, Ruales-Carrera E, Prates LH, Volpato CA. Effect ofdifferent irrigations on the bond strength of self-adhesive resin cement to root dentin. J Clin Exp Dent 2018;10(2):e139-e145.https://doi.org/10.4317/jced.54459

19. Alkhudhairy FI, Yaman P, Dennison J, McDonald N, Herrero A,Bin-Shuwaish MS. The effects of different irrigation solutions on the bond strength of cemented fiber posts. Clin CosmetInvestig Dent 2018;10:221-230.

https://doi.org/10.2147/CCIDE.S15568820. Elnaghy AM. Effect of QMix irrigant on bond strength of glass

fibre posts to root dentine. Int Endod J 2014;47(3):280-9.https://doi.org/10.1111/iej.12145

21. Seballos VG, Barreto MS, Rosa RAD, Machado E, ValandroLF, Kaizer OB. Effect of post-space irrigation with NaOCland CaOCl at different concentrations on the bond strength ofposts cemented with a self-adhesive resin cement. Braz DentJ 2018;29(5):446-451.https://doi.org/10.1590/0103-6440201801955

22. Faria-e-Silva AL, Menezes Mde S, Silva FP, Reis GR, Mo-raes RR. Intra-radicular dentin treatments and retention offiber posts with self-adhesive resin cements. Braz Oral Res2013;27(1):14-9.https://doi.org/10.1590/S1806-83242013000100003

23. Khoroushi M, Najafabadi MA, Feiz A. Effects of calciumhypochlorite and sodium hypochlorite, as root canal irrigants,on the bond strength of glass fiber posts cemented with self-adhesive resin cement. Front Dent 2019;16(3):214-223.https://doi.org/10.18502/fid.v16i3.1593

24. Fan F, Ibrahim M, Dai P, Mao Y, He B, Wu G, Ma J, Huang S.Effect of maleic acid on the bond strength of fibre posts to root dentine. Eur J Oral Sci 2017;125(5):396-402.https://doi.org/10.1111/eos.12365

25. Crispim da Silveira O, Bras da Silva R, Dametto FR, MachadoCT, Souza dos Santos AJ, Cavalcanti AL. Effect of endodontic irrigating solutions on the micro push-out bond strength ofa fibre glass dowel. Acta Stomatol Croat 2014;48(1):16-24.https://doi.org/10.15644/asc48/1/2

26. Jitumori RT, Bittencourt BF, Reis A, Gomes JC, Gomes GM.Effect of root canal irrigants on fiber post bonding using self-ad-hesive composite cements. J Adhes Dent 2019;21(6):537-544.

27. Suzuki TYU, Pereira MA, Gomes-Filho JE, Wang L, AssunçãoWG, Santos PHD. Do irrigation solutions influence the bondinterface between glass fiber posts and dentin? Braz Dent J2019;30(2):106-116.https://doi.org/10.1590/0103-6440201901963

SKIRTINGŲ ENDODONTIJOJE NAUDOJAMŲ IRIGACINIŲ TIRPALŲ ĮTAKA STIKLO PLUOŠTŲ,

CEMENTUOJAMŲ SAVAIMINIO ĖSDINIMO DERVINIAIS CEMENTAIS, RETENCIJAI

E. Šadzevičiūtė, G. Žekonis, R. ŠadzevičienėRaktažodžiai: šaknų kanalų irigaciniai tirpalai, dervinis cemen-

tas, stiklo pluošto kaištis, danties sukibimasSantraukaŠios literatūrinės apžvalgos tikslas buvo atrinkti, išanalizuoti ir

susisteminti mokslinių tyrimų in vitro rezultatus apie skirtingų iri-gacinių tirpalų įtaką stiklo pluoštų kaiščių, cementuojamų savaimi-nio ėsdinimo derviniais cementais, retencijai. Retencija turėjo būti vertinama išstūmimo testu. Ši mokslinės literatūros sisteminė apž-valga buvo atlikta, taikant PRISMA reikalavimus. PICOS metodas

111buvo panaudotas duomenų, iš atrinktų publikacijų, surašymui. Dvi elektroninės duomenų bazės (PubMed, Ovid (MEDLINE)) buvo panaudotos straipsnių paieškai ir atrinkimui. Straipsnių atranką ir atrinktų publikacijų metodologinės kokybės vertinimą atliko du ne-priklausomi tyrėjai. Į mokslinės literatūros sisteminę analizę viso buvo įtraukta 11 įtraukimo kriterijus atitinkančių publikacijų. Dėl skirtingų tyrimo metodų, pateiktų publikacijose, metaanalizės at-likti buvo neįmanoma. Skirtingos tyrimų metodikos, rezultatai ir nevienodos pateiktos išvados atrinktose publikacijose neleido su-daryti tikslių išvadų apie skirtingų irigacinių tirpalų efektą stiklo

pluoštų, cementuojamų savaiminio ėsdinimo derviniais cementais, retencijai. Dėl šios priežasties nėra galima pateikti klinikinių re-komendacijų irigacijos protokolui. Tolimesnės studijos, turinčios standartizuotą tyrimo metodą, vienodą rezultatų pateikimą, reika-lingos atlikti ateityje. Pateiktos rekomendacijos tokių studijų me-todikų suvienodinimui ir klinikinių rekomendacijų pateikimui.


Gauta 2020-03-19

112




Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Dovilė Jančauskaitė, el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: paveldimosios kardiomiopatijos, geneti-niai tyrimai, prognozė.

Santrauka Paveldimos kardiomiopatijos yra fenotipiškai ir ge-notipiškai heterogeninė retų ligų grupė. Šios ligos ilgą laiką gali būti besimptomės, tačiau sergant pa-veldimomis kardiomiopatijomis nustatoma padidė-jusi staigios mirties rizika. Tad genetiniai tyrimai turi didelę reikšmę ankstyvoje kardiomiopatijų diagnos-tikoje ir prognozėje, padeda identifikuoti besimpto-mius šeimos narius. Šiame straipsnyje apžvelgiami kardiomiopatijų klinikiniai ir genetiniai ypatumai, genetinio ištyrimo svarba probandui ir giminaičiams, genotipo reikšmė diagnostikai, gydymui ir prognozei.

ĮvadasKardiomiopatijos (KMP) - tai dažniausiai paveldimos

širdies raumens ligos, pasireiškiančios širdies raumens struk-tūros ir funkcijos pokyčiais, nesant nustatytų kitų širdies ligų, kurios galėtų sukelti stebimą fenotipą [1]. Šios ligos yra dažniausia jaunų asmenų staigios mirties priežastis [2–4]. Remiantis epidemiologiniais duomenimis, mirštamumas nuo KMP ar miokardito Lietuvoje didėja nuo 12,7/100 000 gyventojų (1,15%) 2000 m. iki 16,8/100 000 gyven-tojų (1,17%) 2017 m. [5]. Paveldimas KMP lemia genų, koduojančių struktūrinius kardiomiocitų komponentus, patogeniniai variantai [6]. Aplinkos, genetiniai ir epigene-tiniai veiksniai lemia heterogeninę KMP klinikinę išraišką [6,7]. Vieniems asmenims paveldima liga pasireiškia jau vaikystėje, o kitiems ilgą laiką išlieka besimptomė, tačiau pirmuoju ligos požymiu gali būti staigi mirtis dėl grėsmingų skilvelinių ritmo sutrikimų [7]. Kadangi šios ligos pavel-dimos, didelis dėmesys skiriamas visos šeimos (probando

ir pirmos eilės giminaičių) genetiniam ištyrimui ir anksty-vam besimptomių asmenų identifikavimui, staigios širdinės mirties rizikos įvertinimui ir savalaikiam gydymui, siekiant išvengti ligos progresavimo ir galimų komplikacijų [7].

Darbo tikslas: apžvelgti ir susisteminti literatūros duo-menis apie paveldimų KMP genetinius aspektus ir genetinių tyrimų praktinę reikšmę.

Darbo objektas ir metodika2020 m. sausio – vasario mėn. atlikta 2010 – 2020 metais

publikuotų literatūros šaltinių paieška PubMed ir GeneRe-views duomenų bazėse. Paieškoje naudoti raktiniai žodžiai ir jų junginiai, atitinkantys apžvalgos tikslą: inherited cardio-myopathies, genetic testing, hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, restrictive cardiomyopathy, left-ventricular non-compaction. Galutinei sisteminei analizei atrinktas 31 literatūros šaltinis.

Rezultatai ir jų aptarimasKardiomiopatijų klinikiniai ir genetiniai ypatumai.

Atsižvelgiant į morfologinius ir širdies raumens funkcijos pokyčius, paveldimosios KMP skirstomos į hipertrofinę (toliau – HKMP), dilatacinę (toliau – DKMP), aritmogeninę dešiniojo skilvelio (toliau – ADSK), restrikcinę (toliau – RKMP) ir nekompaktinio miokardo kardiomiopatiją (toliau – NMKMP) [3,4,6]. Dažniausios KMP genetinės priežastyspateikiamos 1 lentelėje.

Hipertrofinė kardiomiopatija. HKMP nustatoma esant kairiojo skilvelio hipertrofijai (sienelės storis ≥ 15 mm bent viename miokardo segmente), kuri negali būti paaiškinta širdies prieškrūvio ir pokrūvio padidėjimu [8,9]. Ligos paplitimas yra 1:500 asmenų bendroje populiacijoje [10]. Sarkomerinius baltymus koduojančių genų patogeninis va-

GENETINIŲ TYRIMŲ PRAKTINĖ REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT PAVELDIMAS KARDIOMIOPATIJAS

Dovilė Jančauskaitė1, Eglė Sadauskienė2, Jūratė Barysienė2,3, Eglė Preikšaitienė4

1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras, 3Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto

Klinikinės medicinos instituto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 4Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Biomedicinos mokslų instituto Žmogaus ir medicininės genetikos katedra

113

riantas nustatomas 30 - 60% pacientų su HKMP fenotipu, iš jų apie 80 % asmenų molekuliniais genetiniais tyrimais nustatomi MYH7 ir MYBPC3 genų patogeniniai variantai. Mutacijos šiuose genuose yra dažniausia HKMP priežastis [4,7,8]. Dauguma ligos atvejų yra autosominio dominanti-nio paveldėjimo, kuomet ligos rizika sergančiojo vaikams yra 50%. Retesnis autosominis recesyvus ligos paveldėjimo būdas, kada ligos paveldėjimo rizika sergančiojo broliams ar seserims yra 25% [8]. HKMP fenotipas nustatomas ir kitų retų patologijų metu, tokių kaip Fabry liga (lizosominė kaupimo liga, paplitimas 0,5 – 1,0% vyresniems nei 35 – 40 metų asmenims) ir mitochondrinės ligos (paplitimas 1:4300), todėl be sarkomerinius baltymus koduojančių genų, dažniau-siai tiriami ir su šiomis ligomis susiję genai [6,8,11].

Dilatacinė kardiomiopatija. DKMP būdingas kairiojo arba abiejų skilvelių išsiplėtimas ir sumažėjusi sistolinė funkcija, nesant širdies prieškrūvio ir pokrūvio padidėjimo ar koronarinės širdies ligos [3,12]. Ši patologija dažniau nustatoma vyrams, negu moterims [4], jos paplitimas 1:2500 asmenų bendroje populiacijoje [3]. Genetinė DKMP prie-žastis nustatoma 25 - 40% tiriamųjų. Dažniausiai ligos pa-veldėjimo būdas yra autosominis dominantinis. Šiuo metu žinoma > 30 genų, susijusių su DKMP [13]. Dažniausiai nustatomi TTN ir LMNA genų patogeniniai variantai [4]. Negydant DKMP sergančių pacientų 5 metų išgyvenamumas tesiekia ~ 50% [14].

Aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija. ADSK (anksčiau vadinta aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija) būdingas kardiomiocitų kiekio sumažėjimas ir jų pakeitimas riebaliniu, fibroziniu audiniu. Tai sukelia didelę skilvelinių aritmijų kilimo tikimybę ir staigios mirties riziką jauniems asmenims [6,15]. Dažniausiai pažeidžiamas dešiny-sis skilvelis, tačiau daugiau nei 50% atvejų yra pakitęs ir kai-rysis skilvelis [15]. Liga diagnozuojama remiantis 2010 metų ADSK tarptautinės darbo grupės nustatytais diagnostiniais kriterijais, vadovaujantis echokardiografiniais, magnetinio rezonanso, endomiokardo biopsijos, elektrokardiografiniais (EKG) ir paveldimumo duomenimis [16]. ADSK nustatoma 1:1000 – 1:2500 asmenų bendroje populiacijoje [17]. ADSK paveldėjimas dažniausiai yra autosominis dominantinis, nu-statomi genų, koduojančių desmosominius baltymus, pato-geniniai variantai [3,6,15]. Apie 10% tiriamųjų būdingas bialelinis (mutacija abiejuose to pačio geno aleliuose) ligos paveldėjimas [6].

Nekompaktinio miokardo kardiomiopatija. NMKMP būdinga padidėjusi skilvelių trabekuliarizacija su giliomis trabekulių kišenėmis kairiajame ir/ar dešiniajame skilvelyje ir plonu kompaktinio epikardinio miokardo sluoksniu [3]. Deja, nėra tiksliai žinoma, kokiam skaičiui asmenų su NMKMP nustatomos paveldimos genetinės priežastys. Neseniai Ny-derlanduose atliktame daugiacentriniame moksliniame ty-rime patogeniniai variantai su KMP siejamuose genuose

KMP PaplitimasSimptomų

pasireiškimas (amžius, metais)

Genetinė priežastis nustatoma

Dažniausi su KMP siejami genai Paveldėjimas

HKMP 1:500 [10] 20 - 70 m. [30] 30-60% [4]

MYBPC3 (50%), MYH7 (33%), TNNI3 (5%), TNNT2, TPM1, TNNC1, MYL2, ACTC1, ACTN2, CSRP3, PLN, TTR,

PRKAG2, GLA

Autosominis dominantinis

MYL3 Autosominis dominantinis, autosominis recesyvus

LAMP2 Su X chromosoma susijęs recesyvus

DKMP1:250-1:2500 [3,14]

40 - 60 m. [22] 25-40% [4]

TNN (10-20%), LMNA (6%), MYBPC3, MYH6, MYH7, SCN5A, TNNT2, BAG3,

RBM20, TNNC1, TPM1, SCN5A, PLN, DES

Autosominis dominantinis

TNNI3 Autosominis recesyvus

ADSK 1:1000 – 1:2500 [17]

15 - 30 m. [17,24] ~ 50% [31]

PKP2 (34-74%), DSP (2-39%), DSG2 (5-26%), JUP, PKP2, RYR2,

TMEM43

Autosominis dominanti-nis, rečiau – autosominis

recesyvus

DSC2 Autosominis dominantinis, autosominis recesyvus

1 lentelė. Dažniausių kardiomiopatijų epidemiologija ir genetinė charakteristikaADSK – aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija, DKMP – dilatacinė kardiomiopatija, HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija, KMP - kardiomiopatija.

114

nustatyti 32% negiminingų NMKMP pacientų. Nustatyta, kad patogeninio varianto patvirtinimas susijęs su didesne kairiojo skilvelio sistolinės disfunkcijos rizika ir kardiovas-kuliniais įvykiais [18]. NKMP fenotipas gali būti nustatomas sergant kitomis, pavyzdžiui HKMP, kardiomiopatijomis. Į tai atsižvelgiama sprendžiant dėl genetinių tyrimų apimties. Ge-netiniai tyrimai nerekomenduojami atlikti besimptominiams, nekompaktinio miokardo požymius turintiems, asmenims, kuriems nenustatomi kiti kardiovaskulinės sistemos struk-tūros ir funkcijos pokyčiai [4].

Restrikcinė kardiomiopatija. RKMP yra rečiausia iš visų KMP, jos paplitimas nežinomas [19]. Ligai būdinga res-trikcinė kairiojo skilvelio (KS) pildymosi fiziologija, norma-lūs arba sumažėję sistoliniai ir diastoliniai tūriai, normalaus storio skilvelių sienelės. Ši liga susijusi su bloga ilgalaike prognoze, 5 metų išgyvenamumas tesiekia ~ 68% [3]. Dėl reto ligos pasireiškimo sunku tiksliai įvertinti genetines prie-žastis. Nedidelėje studijoje (tirti 32 negiminingi pacientai) RKMP genų (MYHJ, DES, FLNC, MYBPC3 ir kt.) pato-geniniai variantai nustatyti 60% tiriamųjų [19]. Paveldima RKMP dažniausiai diferencijuojama su širdies amiloidoze ir hemochromatoze, kurioms taip pat būdingas restrikcinis KS pildymasis [4].

Genetinis ištyrimas. Genetinis ištyrimas rekomenduoja-mas visiems pacientams, atitinkantiems diagnostinius KMP kriterijus, kuriems įtariama paveldima ligos priežastis, t.y. KMP negali būti paaiškinta kita, ne genetine, priežastimi [4,8]. Genetinis tyrimas apima genus, siejamus su KMP. Naujos kartos sekoskaitos genetiniai tyrimai leidžia atlikti paralelinę kelių ar keliasdešimties genų analizę [4]. Geno variantai skirstomi į 5 klases: patogeniniai, galimai patoge-niniai, neaiškios klinikinės reikšmės, galimai nepatogeni-niai ir nepatogeniniai [20]. Geno varianto patogeniškumas vertinamas vadovaujantis Amerikos medicininės genetikos ir genomikos koledžo nustatytomis DNR sekos variantų interpretavimo gairėmis [20], atsižvelgiant į varianto tipą, dažnį bendroje populiacijoje, duomenų bazių ir literatūros apžvalgų duomenis bei in silico analizės rezultatus, kurie padeda prognozuoti nustatyto geno varianto įtaką koduo-jamo baltymo struktūrai ir funkcijai [7]. Be patogeninių ir galimai patogeninių variantų su KMP siejamuose genuose neretai nustatomi ir neaiškios klinikinės reikšmės variantai, todėl rekomenduojama genetinius tyrimus ir jų interpreta-cijas atlikti specializuotuose kardiogenetiniuose centruose [21]. Nustačius neaiškios klinikinės reikšmės variantą, atliekama pakartotinė genetinio tyrimo rezultatų analizė po tam tikro laiko (pvz., po 6 mėn. ar 1 metų), po kurios gali-mas genetinio varianto perklasifikavimas į patogeninį arba nepatogeninį [4]. Pastebima, kad kai kurie genai siejami su keliomis kardiomiopatijoms [4]. Pavyzdžiui patogeni-

niai variantai MYBPC3 gene gali lemti HKMP ir DKMP; PLN geno patogeniniai variantai - HKMP, DKMP ir ADSK [4,17,22]. Pacientams, kuriems stebimas ADSK fenotipas, rekomenduojama tirti su ADSK ir DKMP siejamus genus, o kliniškai įtariant DKMP, rekomenduojama atlikti HKMP,DKMP ir ADSK genų analizę [4]. Įtariant su KMP susijusiasneuroraumenines, paveldimas medžiagų apykaitos ligas argenetinius sindromus (Fabry, Danon liga), pasirenkamasnaujos kartos sekoskaitos tyrimas, apimantis platesnę genųgrupę [6]. Tokiais atvejais gali būti atliekama ir viso egzomosekoskaitos analizė, kuri suteikia galimybę identifikuoti irnaujus su KMP siejamus genus [23].

Šeimos genetinis ištyrimas. Surinkus šeimos paveldi-mumo anamnezę, apimančią mažiausiai tris genealogijos kartas, įvertinama, ar šeimoje yra daugiau KMP požymių turinčių asmenų, nustatomas galimas ligos paveldėjimo bū-das, identifikuojami giminaičiai, kuriems galima didesnė ligos pasireiškimo rizika [3,4,8,15]. Probandui identifikavus ligą lemiantį patogeninį geno variantą, visiems pirmos eilės giminaičiams (tėvams, vaikams, broliams ir seserims) reko-menduojama genetiko konsultacija ir genetiniai tyrimai dėl galimo šeiminio paveldimo patogeninio varianto [7]. Tuo atveju, jeigu šeiminis patogeninis variantas patvirtinamas, kiekvienam šeimos nariui, kaip ir probandui, atliekamas detalus klinikinis kardiologinis ištyrimas (pradiniai tyrimai - EKG, širdies ultragarsinis tyrimas, 24 val. EKG Holteriomonitoravimas, esant reikalui - širdies magnetinio rezonansotyrimas, fizinio krūvio echokardiografija, spiroergometrija)[7]. Klinikinis kardiologinis ištyrimas pirmos eilės giminai-čiams turėtų būti atliekamas ir tuo atveju, jeigu probanduinebuvo atliktas genetinis tyrimas arba tyrimo metu nustato-mas neaiškios klinikinės reikšmės geno variantas [4]. KMPbūdingas su amžiumi susijęs ligos penetrantiškumo feno-menas. Tai reiškia, kad su amžiumi didėja KMP požymiųpasireiškimo tikimybė, todėl pirminio klinikinio įvertinimometu nenustačius KMP požymių ir/ar simptomų, neatme-tama ligos pasireiškimo tikimybė ateityje. Todėl pirmoseilės giminaičiams, kuriems neatliktas genetinis tyrimas arnustačius neaiškios klinikinės reikšmės geno variantą, kaskeli metai rekomenduojamas pakartotinis klinikinis ištyri-mas ir įvertinimas [8]. Tuo tarpu teigiamas genetinio tyrimoatsakymas gali būti naudingas jau pradinėse KMP stadijose(dar nesant morfologinių ir funkcinių KMP požymių) identi-fikuojant šeimos narius, kuriems yra didelė paveldimos KMPpasireiškimo bei staigios mirties rizika ir rekomenduojamaskasmetinis klinikinis kardiovaskulinės būklės ištyrimas [4,8].Neigiamas genetinio tyrimo atsakymas, kuomet nenustatomiKMP išsivystymą lemiantys patogeniniai genų variantai,padeda atrinkti tuos šeimos narius, kurie nepaveldėjo ligos,todėl tolesnis jų stebėjimas nereikalingas [2].

115

Genotipo reikšmė kardiomiopatijų diagnostikai, gy-dymui ir prognozei. Kai kurių KMP atveju genetiniai ty-rimai svarbūs diagnozės patvirtinimui. Vadovaujantis 2010 m. ADSK diagnostikos kriterijais, patogeninio varianto suADSK siejamame gene nustatymas yra vienu iš didžiųjųADSK diagnozės kriterijų. ADSK diagnozei patvirtinti rei-kalingi 2 didieji kriterijai, todėl esant abejotinam KMP feno-tipui, atliktas genetinis tyrimas gali patikslinti diagnozę [16].Be to, molekulinė genetinė diagnostika svarbi sindrominiųkardiomiopatijų (fenokopijų), pasireiškiančių sergant tamtikromis genetinėmis paveldimomis ligomis, nustatymui.Fermento alfa-galaktozidazės A inaktyvumas dėl GLA genomutacijos lemia Fabry ligos, o fermento alfa-gliukozida-zės stoka (GAA geno mutacija) - Pompe ligos išsivystymą.Abiejų ligų atveju gydymui taikoma pakaitinė fermentųterapija (PFT), lemianti ne tik geresnę paciento gyvenimokokybę, bet ir prognozę [4]. Kai kuriais atvejais, atsižvelgiantį genotipą, galima prognozuoti ligos eigą. Pavyzdžiui, keliųpatogeninių variantų nustatymas tam pačiam asmeniui lemiadidesnę aritmijų ir greitesnę kardiomiopatijos progresavimotikimybę [17,24]. Patogeniniai variantai LMNA gene siejamisu greitai progresuojančia širdies laidumo sistemos pažaida(nustatomos įvairaus laipsnio atrioventrikulinės blokados),supraventrikulinėmis ir/arba skilvelinėmis aritmijomis,dažniausiai pasireiškiančiomis ankstyvoje DKMP stadijoje[4,23]. Bendroje populiacijoje kardioverterio defibriliatoriaus(KD) implantavimas rekomenduojamas esant širdies nepa-kankamumo simptomams ir sumažėjusiai kairiojo skilvelioišstūmimo frakcijai (KSIF) ≤ 35%, jei šie požymiai išliekaskiriant optimalų medikamentinį gydymą ne mažiau nei 3mėnesius [25]. Tuo tarpu pacientams, kuriems nustatytaspatogeninis variantas LMNA gene, KD implantavimas turėtųbūti svarstytinas ankščiau nei bus nustatyta sumažėjusi KSIF [4]. Vertinant staigios mirties riziką 5 metų laikotarpiuHKMP sergantiems pacientams, vienas iš rizikos modifika-torių yra daugiau nei vieno patogeninio varianto nustatymassarkomerinius baltymus koduojančiuose genuose, todėl darnesant didelei staigios mirties rizikai (> 6% remiantis HKMPstaigios mirties skaičiuokle), svarstytinas KD implantavimas[3,26]. Taigi, sergant KMP genetinių tyrimų atlikimas pagrįs-tas tuo, kad kuo anksčiau genetiškai patvirtinus paveldimąligą ir paskyrus savitąjį ligai specifinį gydymą (PFT) aratlikus intervencijas (KD implantavimas), sustabdomas ligosprogresavimas ir sumažinama gyvybei grėsmingų kompli-kacijų bei staigios širdinės mirties rizika [4].

Genetinių tyrimų ateities perspektyvos. Pastaruoju metu vis daugiau dėmesio skiriama išsamesniems geneti-niams introninių variantų tyrimams. Kuomet ligos priežastis lieka neaiški atlikus genų koduojančių sričių tyrimus, neat-metama, kad introniniai variantai gali lemti KMP išsivys-

tymą [6,27]. Viso genomo sekoskaita ir RNR analizė galėtų pagelbėti identifikuojant giliuosius introninius variantus, o kai kuriais atvejais neaiškios klinikinės reikšmės variantus perklasifikuojant į galimai patogeninius ar patogeninius va-riantus [6,28]. HKMP sergantiems pacientams nustatomas padidėjęs cirkuliuojančios mikro ribonukleino rūgšties (mi-kroRNR) (miR29a, miR-221) kiekis. MikroRNR galėtų būti traktuojama kaip širdies hipertrofijos ir intersticinės fibrozės žymuo [7,29]. Kokybiškai įvertinti naujus genetinius vari-antus ir jų įtaką pasireiškiant paveldimai ligai padėtų genų koduojamų baltymų funkciniai tyrimai, todėl ir jų poreikis tampa vis aktualesnis šių dienų molekulinėje paveldimų ligų genetinėje diagnostikoje [27].

IšvadosGenetiniai tyrimai rekomenduojami visiems pacientams,

kuriems, atlikus išsamų klinikinį ištyrimą, ligos priežastis išlieka neaiški ir įtariama paveldima KMP. Genotipo nusta-tymas svarbus paveldimų KMP diagnostikai ir prognozei jau pradinėse KMP stadijose, dar nesant išreikštų, negrįžtamų morfologinių ir funkcijos pokyčių, siekiant užtikrinti anks-tyvą paveldimos ligos diagnostiką ir savalaikį gydymą bei pagerinti paciento gyvenimo kokybę, ir prognozę. Genetiniai tyrimai labai reikšmingi identifikuojant besimptomius šeimos narius, kuriems yra didelė paveldimos KMP išsivystymo, grėsmingų komplikacijų ir staigios širdinės mirties rizika. Vystantis genetikos mokslui, ateityje planuojami išsamesni genetiniai ir funkciniai tyrimai siekiant perklasifikuoti ne-aiškios klinikinės reikšmės variantus.

Literatūra1. Arbustini E, Narula N, Dec GW, et al. The MOGE(S) classi-

fication for a phenotype-genotype nomenclature of cardio-myopathy: endorsed by the World heart federation. J Am CollCardiol 2013;62(22):2046-2072.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.08.1644

2. Miles C, Fanton Z, Tome M, et al. Inherited cardiomyopathies.BMJ 2019;365:l1570.https://doi.org/10.1136/bmj.l1570

3. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESCguidelines for the management of patients with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Rev Espanola Cardiol Engl Ed 2016;69:176.

https://doi.org/10.1016/j.rec.2016.01.0014. Hershberger RE, Givertz MM, Ho CY, et al. Genetic evaluation

of cardiomyopathy - a heart failure society of America practice guideline. J Card Fail 2018;24:281-302.

https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2018.03.0045. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ (žiūrėta 2020-02-23).6. Lee HH, Ching CK. Practical aspects in genetic testing for

116cardiomyopathies and channelopathies. Clin Biochem Rev 2019;40(4):187-200.

https://doi.org/10.33176/AACB-19-000307. Wolf CM. Hypertrophic cardiomyopathy: genetics and clinical

perspectives. Cardiovasc Diagn Ther 2019;9(2):S388-415.https://doi.org/10.21037/cdt.2019.02.01

8. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC guide-lines on diagnosis and management of hypertrophic cardio-myopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European society of cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35(39):2733-79.

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu2849. Reza N, Musunuru K, Owens AT. From hypertrophy to heart

failure: what is new in genetic cardiomyopathies. Curr HeartFail Rep 2019;16(5):157-167.https://doi.org/10.1007/s11897-019-00435-0

10. Semsarian C, Ingles J, Maron MS, et al. New perspectives onthe prevalence of hypertrophic cardiomyopathy. J Am CollCardiol 2015;65(12):1249-1254.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.01.019

11. Schaefer A, Lim A, Gorman G. Epidemiology of mitochondrialdisease. In: Mancuso M, Klopstock T, eds. Diagnosis and ma-nagement of mitochondrial disorders. Springer InternationalPublishing 2019:63-79.https://doi.org/10.1007/978-3-030-05517-2_4

12. Schultheiss HP, Fairweather D, Caforio ALP, et al. Dilatedcardiomyopathy. Nat Rev Dis Primer 2019;5(1):32.https://doi.org/10.1038/s41572-019-0084-1

13. Hershberger RE, Siegfried JD. Update 2011: Clinical andgenetic issues in familial dilated cardiomyopathy. J Am CollCardiol 2011;57(16):1641-1649.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.01.015

14. Reichart D, Magnussen C, Zeller T, et al. Dilated cardiomyopat-hy: from epidemiologic to genetic phenotypes: a translationalreview of current literature. J Intern Med 2019;286(4):362-372.https://doi.org/10.1111/joim.12944

15. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al. 2019 HRS expertconsensus statement on evaluation, risk stratification and ma-nagement of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm2019;16(11):e301-372.https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.05.007

16. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis ofarrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia:proposed modification of the task force criteria. Eur Heart J2010;31(7):806-814.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq025

17. McNally E, MacLeod H, Dellefave-Castillo L. ArrhythmogenicRight Ventricular Cardiomyopathy. In: Adam MP, ArdingerHH, Pagon RA, et al., eds. GeneReviews®. Seattle (WA):University of Washington, Seattle 1993. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1131/ (žiūrėta 2020-02-22)

18. van Waning JI, Caliskan K, Hoedemaekers YM, et al. Genetics,clinical features, and long-term outcome of noncompactioncardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2018;71(7):711-722.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.12.019

19. Gallego-Delgado M, Delgado JF, Brossa-Loidi V, et al. Idiopat-hic restrictive cardiomyopathy is primarily a genetic disease. J Am Coll Cardiol 2016;67(25):3021-3023.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.04.024

20. Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelinesfor the interpretation of sequence variants: a joint consensusrecommendation of the American college of medical geneticsand genomics and the association for molecular pathology.Genet Med Off J Am Coll Med Genet 2015;17(5):405-424.https://doi.org/10.1038/gim.2015.30

21. Pilichou K, Basso C, Celeghin R, et al. Genetics of cardiomyo-pathies: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. ESC CardioMed (3edn). Oxford University Press, 2018.https://doi.org/10.1093/med/9780198784906.003.0157

22. Hershberger RE, Morales A. Dilated cardiomyopathy overview.In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al. University ofWashington, Seattle, 1993.

23. Rosenbaum AN, Agre KE, Pereira NL. Genetics of dilatedcardiomyopathy: practical implications for heart failure ma-nagement. Nat Rev Cardiol 2020;17(5):286-297.https://doi.org/10.1038/s41569-019-0284-0

24. Corrado D, van Tintelen PJ, McKenna WJ, et al. Arrhyth-mogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of thecurrent diagnostic criteria and differential diagnosis. Eur Heart J 2020;41(14):1414-1429.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz669

25. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guideli-nes for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure. Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

26. Muresan ID, Agoston-Coldea L. Phenotypes of hypertrophiccardiomyopathy: genetics, clinics, and modular imaging. Heart Fail Rev Published Online First 2020.https://doi.org/10.1007/s10741-020-09931-1

27. Elliott PM, Anastasakis A, Asimaki A, et al. Definition and tre-atment of arrhythmogenic cardiomyopathy: an updated expert panel report. Eur J Heart Fail 2019;21(8):955-64.https://doi.org/10.1002/ejhf.1534

28. Singer ES, Ingles J, Semsarian C, et al. Key value of RNAanalysis of MYBPC3 splice-site variants in hypertrophic car-diomyopathy. Circ Genomic Precis Med 2019;12(1):e002368.https://doi.org/10.1161/CIRCGEN.118.002368

29. Huang D, Chen Z, Wang J, et al. MicroRNA-221 is a potentialbiomarker of myocardial hypertrophy and fibrosis in hyper-trophic obstructive cardiomyopathy. Biosci Rep 2020;40(1).https://doi.org/10.1042/BSR20191234

30. Olivotto I, Maron MS, Adabag AS, et al. Gender-related diffe-

117rences in the clinical presentation and outcome of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;46(3):480-487.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.04.04331. Lazzarini E, Jongbloed JDH, Pilichou K, et al. The

ARVD/C genetic variants database: 2014 update. Hum Mutat2015;36(4):403-410.https://doi.org/10.1002/humu.22765

PRACTICAL IMPLICATIONS OF GENETIC TESTING FOR DIAGNOSING HEREDITATY

CARDIOMYOPATHIESD. Jančauskaitė, E. Sadauskienė, J. Barysienė,

E. PreikšaitienėKeywords: inherited cardiomyopathies, genetic testing, pro-

gnosis.

SummaryInheritable cardiomyopathies are a group of phenotypically and

genetically heterogeneous rare diseases. These diseases may be asymptomatic for a long time, nevertheless inheritable cardiomyo-pathies are associated with increased risk of sudden cardiac death. Therefore, genetic testing has an important role in the early diagno-sis and prognosis of cardiomyopathies, helps to select asymptomatic family members who are at increased risk. This article reviews the clinical and genetical features of inheritable cardiomyopathies, the importance of genetic testing for proband and relatives, and the significance of the genotype for the diagnosis, treatment and prognosis.


Gauta 2020-04-09

118

Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Emilija Jonaitytė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: cistinė fibrozė, cistinės fibrozės diagnos-tika, cistinės fibrozės gydymas.

SantraukaCistinė fibrozė yra pavojingas gyvybei monogeninis sutrikimas, charakterizuojamas kaip lėtinis kvėpa-vimo takų ir virškinamojo trakto pažeidimas. Cistinė fibrozė dažniausiai pasireiškia naujagimiams. Dau-gėja duomenų, įrodančių organizmo pokyčių pradžią gimdoje. Progresuojantis plaučių pažeidimas yra dau-gumos sergančiųjų mirties priežastis. Pasiektas didelis proveržis, aiškinantis cistinės fibrozės patogenezę molekuliniame lygmenyje, tačiau dar nepakankamai suvokiamos priežastys, sukeliančios kvėpavimo ir kitų sistemų pažeidimus. Tyrimo tikslas – gauti naujos informacijos apie cistinės fibrozės aktualumą, ser-gančiųjų sunkumus ir gydymo perspektyvas. Atlikta sisteminė mokslinės literatūros apžvalga. Peržiūrėta daugiau kaip 150 publikacijų, analizei atrinktos 33 publikacijos, paskelbtos ne vėliau nei prieš 10 metų ir išanalizuotas jų turinys. Straipsnyje pateikiama šiuolaikinių mokslo žinių apie cistinę fibrozę ir jos kilmę, ligai būdingą kliniką, diagnostikos galimybes bei sunkumus, šiuo metu prieinamą gydymą ir atei-ties perspektyvas. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad nauji cistinės fibrozės gydymo pasiekimai įgalino pristabdyti ligos progresavimą ir padidino pacientų išgyvenamumą iki 40 metų, tad toliau tobulinamos esamos bei ieškoma naujų terapinių šios retos ligos pirminės prevencijos priemonių ir gydymo galimybių.

Įvadas Cistinė fibrozė (toliau – CF) yra autosominiu recesyviniu

(toliau – AR) būdu paveldima liga, kuria dažniausiai serga Kaukazo gyventojai [1]. Europoje ši liga diagnozuojama 1 iš 2000-3000 tūkstančių naujagimių, JAV – 1 iš 3500 nauja-gimių [2]. Iš viso pasaulyje CF serga apie 80000 žmonių [3]. Lietuvoje CF serga apie 100 vaikų. Liga pažeidžia daugelį organų sistemų. Pirmiausia atsiranda kvėpavimo takų (toliau – KT), virškinimo sistemos, reprodukcinės sistemos, kasos ir

prakaito liaukų pažeidimai [4]. Kai kuriose pasaulio šalyse, pvz., Australijoje, Jungtinėje Karalystėje, Ispanijoje ir Vo-kietijoje, ankstyvoji CF diagnostika užtikrinama atliekant vi-suotinį naujagimių tikrinimą [5,6]. Lietuvoje šis metodas dar nėra taikomas. Patobulėjęs gydymas specialiuose gydymo centruose, efektyvus antibiotikų vartojimas laipsniškai ir pastoviai prailgino sergančiųjų CF gyvenimo trukmę [7]. Šiuo metu išgyvenamumas siekia apie 40 metų [1]. Naujes-nių, saugesnių ir dar efektyvesnių vaistų, orientuotų į ligos priežastį, o ne į pasekmes, paieškos tęsiasi. Individualus gydymas, paremtas paciento klinika ir specifiniu genotipu, yra tyrimų ir naujų vaistų kūrimo ateities pagrindas.

Tyrimo tikslas – gauti naujos informacijos apie cisti-nės fibrozės aktualumą, sergančiųjų sunkumus ir gydymo perspektyvas.

Tyrimo medžiaga ir metodaiELiteratūros paieška atlikta mokslinėse elektroninėse

PubMed, ScienceDirect, UpToDate ir kitose duomenų ba-zėse. Duomenų analizei naudoti visateksčiai straipsniai, kurių pavadinimas, santrauka ar raktažodžiai atitiko sisteminės apžvalgos tikslą. Analizuotos publikacijos anglų kalba, pa-sirodžiusios ne vėliau nei prieš 10 metų. Peržiūrėta daugiau kaip 150, analizei atrinktos ir išanalizuotos 33 publikacijos. Straipsnyje pateikiami apibendrinti sisteminės jų turinio analizės rezultatai.

Rezultatai ir jų aptarimasCistinės fibrozės patogenezė. CF diagnozė nustatoma,

kai randamas genetiškai ir (arba) funkciškai sutrikęs CF transmembraninį laidumą reguliuojantis baltymas (CFTR) [8]. CFTR baltymą koduojantis genas randamas 7 chromoso-mos ilgajame petyje [4]. Šiuo metu žinoma apie 2000 įvai-rių mutacijų, galinčių sukelti CFTR geno mutaciją [8]. Apie 70 proc. visų randamų mutacijų sudaro fenilalanino delecija (Phe508de) [1,3]. CFTR yra membraninis baltymas epitelio ląstelėse, reguliuojantis chloro ir natrio jonų pernešimą į apikalinę membraną [3,4,8]. CFTR jonų kanalas randa-mas KT epitelio ląstelėse, seilių liaukose, kasoje, kepenyse, prakaito liaukose ir reprodukcinės sistemos epitelyje [1].

CISTINĖ FIBROZĖ

Martynas Judickas, Emilija Jonaitytė, Dainius MisevičiusLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas



DOI: https://doi.org/10.35988/sm-hs.2020.081APŽVALGA / REVIEW

119

Dėl CFTR baltymo mutacijų gaminamas didelio klampumo sekretas plaučiuose ir kituose organuose [1]. Plaučiuose tai sukelia bronchų obstrukciją ir lėtinį uždegimą. Dėl dide-lio oksidantų ir proteazių kiekio, pakinta plaučių struktūra. Sumažėjęs mukociliarinis klirensas bronchuose ir pakitęs sekretas didina bakterijų galimybę kolonizuoti KT [3,9].

Cistinės fibrozės klinika. Ligos klinika kinta priklau-somai nuo CFTR geno mutacijos ir individualių organizmo veiksnių [8,10]. Dažniausiai CF vaikams pasireiškia KT simptomais, mekoniniu žarnų nepraeinamumu ir amžiui nea-dekvačia kūno mase. Suaugusiesiems – virškinimo sistemos simptomais, 3 tipo cukriniu diabetu ir nevaisingumu [8].

KT pažeidimas yra svarbiausia sergamumo ir miršta-mumo nuo CF priežastis [1]. Lėtinis plaučių uždegimas ir fibrozė pasireiškia 99 proc. sergančiųjų CF[10]. Sutrikusios kvėpavimo sistemos simptomai yra pirmieji CF požymiai 45 proc. kūdikių ir vaikų [8]. Nuolatinis KT uždegimas, glei-vių kamščiai ir bakterinė infekcija lemia smulkiųjų bronchų obstrukcijos ir bronchektazių išsivystymą [5]. Dažniausi ser-gančiųjų CF skundai yra kosulys ir pagausėjęs skrepliavimas. Šių pacientų plaučių pakitimai radiologiniuose vaizduose stebimi ilgiau nei 3 mėn., o bakteriologiniai pasėliai gali būti nuolatos teigiami. Dažniausios bakterijos, kolonizuojančios KT, yra Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Ligos paūmėjimui būdingas padažnėjęs kosulys ir skreplia-vimas, blogėjanti plaučių funkcija, kartais karščiavimas [10]. Kvėpavimo funkcija tikrinama atliekant spirometriją. Jos metu randami plaučių obstrukcijos požymiai [8]. Geriausią prognostinę reikšmę turi forsuoto iškvėpimo tūris per 1 se-kundę (toliau – FEV1) [11]. Ligos eigoje, tarp 10 ir 30 metų, kasmet prarandama po 2,3 proc. FEV1 numatomos reikšmės. Plaučių funkcijos blogėjimas pradedamas jausti, kai FEV1 <40 procentų. Progresuojantis kvėpavimo funkcijos nepa-kankamumas yra 77 proc. pacientų mirties priežastis [10].

Apie 90 proc. sergančiųjų CF yra kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas. Dažniausiai jis pastebimas pir-maisiais gyvenimo metais. Kasos funkcijos nepakankamumas pasireiškia steatorėja, lėtine malabsorbcija, pilvo skausmais, riebaluose tirpiųjų vitaminų nepakankamu pasisavinimu, kūno masės mažėjimu, vaikams būdingas sulėtėjęs augimas [4,9,10]. K vitamino malabsorbcija pasireiškia koagulopa-tijomis, D vitamino – rachitu [4]. Kūdikiams sunkus kasos nepakankamumas sukelia hipoproteinemiją, edemas, elektro-litų disbalansą ir anemiją. Pacientams, kurių kasos funkcija pakankama, didesnė ūminio ir lėtinio pankreatito rizika [4]. Kasos pažeidimas, sergant CF, reikalingas visą gyvenimą trunkančios pakaitinės fermentų terapijos. Reikalinga dide-lio kaloringumo, su dideliu riebalų kiekiu dieta, riebaluose tirpių vitaminų papildai [10]. Pakenkiama ir endokrininė kasos funkcija, dėl kurios išsivysto 3 tipo cukrinis diabetas.

Apie 20 proc. naujagimių pirmasis CF simptomas yra mekoninis žarnų nepraeinamumas, o paauglių ir suaugusiųjų (15%) – distalinės žarnyno obstrukcijos sindromas [4]. Visi vaikai, kuriems pasireiškia mekoninis žarnų nepraeinamu-mas, žarnų apsisukimo simptomai, turėtų būti tikrinami dėl galimos CF [10]. Kiti simptomai, pasireiškiantys dėl virš-kinamojo trakto pažeidimo, yra gastroezofaginis refliuksas, sulėtėjęs virškinimas plonajame žarnyne, sulėtėjusi storųjų žarnų motorika ir obstipacijos. Dėl pakitusios tulžies rūgščių sudėties, formuojasi tulžies akmenys. Prasidėjus intrahe-patinio tulžies latako obstrukcijai, išsivysto kepenų cirozė, portalinė hipertenzija [4]. Dažniausios CF komplikacijos yra per maža kūno masė, riebaluose tirpių vitaminų trukūmas, mekoninis žarnų nepraeinamumas, distalinis žarnų obstruk-cijos sindromas, raumenų skausmai ir artralgija, vyrams ne-vaisingumas, moterims – sumažėjęs vaisingumas, sinusitas, 3 tipo cukrinis diabetas, lėtinės kepenų ligos, sumažėjęs kaulų mineralinis tankis [11].

Cistinės fibrozės diagnostika. Daugumos pacientų CF diagnostika nesudėtinga, nes aiški klinikinė ligos išraiška (lėtinis kvėpavimo ar (ir) virškinimo sistemos sutrikimas), chloro koncentracija prakaite > 60 mmol/l, nustatomos 2 CFTR geno mutacijos [12]. Tik mažiau nei 5 proc. sergan-čiųjų CF, kurių didžioji dalis yra vidutinio ar riboto fenotipo, diagnostikos procesas sudėtingesnis [12]. Šių pacientų pra-kaito tyrimo rezultatai yra tarpiniai, nustatomos mažiau nei 2 CF sukeliančios mutacijos, arba abu šie kriterijai kartu. Pastarieji pacientai turėtų būti siunčiami į specializuotuosius centrus, kuriuose yra galimybė atlikti tokius biologinius tyri-mus CFTR funkcijai įvertinti kaip nosies epitelio biologinių potencialų skirtumo išmatavimas (toliau – NPD) ar žarnyno srovės matavimo testas (toliau – ICM) [13].

Daugelyje šalių atliekamai visuotiniai naujagimių CF tyrimai. Esant teigiamiems šių tyrimų rezultatams, naujagi-mio CF diagnozei patvirtinti turi būti atliktas chloro koncen-tracijos prakaite tyrimas (chloro koncentracija >60mmol/l) [14]. Visose visuotinių tyrimų programose pirmosios eilės tyrimas – imunoreaktyvaus tripsinogeno (toliau – IRT), pan-kreatinės pažaidos žymenų kiekio nustatymas naujagimio kraujo laše iš kulno [14]. IRT kiekis gali būti padidėjęs ir dėl kitų priežasčių, tokių kaip perinatalinis stresas, kritinės būklės ar CFTR mutacijos nešiojimas, todėl naudojami ir antrosios eilės visuotinių tyrimų testai [14]. Pastarieji testai varijuoja tarp skirtingų programų ir gali būti CFTR muta-cijos analizė, pankreato-asociacinio baltymo nustatymas ar pakartotinis IRT tyrimas [15]. Naujagimių tyrimas nau-dingiausias, jei diagnozė patvirtinama anksti, siektina iki 2 mėnesių. Naujagimiai, kuriems CF buvo nustatyta ir pradėta kompleksiškai gydyti pirmąjį gyvenimo mėnesį, patyrė ma-žiau komplikacijų, nei kūdikiai ar ankstyvojo amžiaus vaikai,

120

pradėti gydyti tik 12-14 gyvenimo mėnesį. Naujagimiams stebėtas mažesnis KT uždegimas, mažiau pakitusi plaučių struktūra, pagerėjusi plaučių funkcija ir augimas, retesnė Pseudomonas aeruginosa kolonizacija ir hospitalizacija [16]. Europos Sąjungos cistinės fibrozės organizacijos 2017 m. duomenimis, vidutinis pacientų amžius nustatant CF dia-gnozę yra 5 mėnesiai [17].Vis dėlto, kai kuriems kūdikiams netgi nuo 1 iki 2 mėnesių jau pasireiškia ligos simptomai [18]. Gydytojai turėtų įtarti galimą CF diagnozę, jei vai-kams ar suaugusiesiems kartojasi KT infekcijos, ypač kai kartu būna ir malabsorbcinių sutrikimų. Tai patys dažniausi simptomai, ypač tose šalyse, kuriose neatliekamas visuotinis naujagimių tyrimas [12]. CF simptomų sąrašas yra kur kas ilgesnis ir aprėpia druskos netekimo sindromus (dehidrataciją ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus), vyrų nevaisingumą dėl azospermijos ar sėklinio latako nebuvimo, virškinamojo trakto obstrukciją, kepenų ligas, pankreatitą ir kitas [11].

Patikimiausias ir plačiausiai naudojamas CF diagnostikos testas yra chloro koncentracijos prakaite nustatymas [19]. Dėl sutrikusios chloro reabsorbcijos, žmonių, sergančių CF, chloro koncentracija prakaite būna gerokai padidėjusi. CF diagnozė patvirtinama, kai Cl koncentracija prakaite yra ≥ 60mmol/l, o jei rezultatas ≤ 29 mmol/l – CF mažai tikėtina (1 pav.) [20]. Jeigu tyrimo rezultatai yra tarpiniai, atliekama

papildoma CFTR genetinė analizė. Esant 2 CFTR geno muta-cijoms ir ribinei chloro konsentracijai prakaite, CF diagnozė patvirtinama. Jei yra klinikinių požymių, bet nerandamos CFTR geno mutacijos, CF diagnozės atmesti negalima. Tai rodo, kad chloro koncentracijos prakaite tyrimas yra jau-tresnis, nei CFTR geno mutacijos nustatymas [21]. Jeigu genetinė analizė neapibrėžia CFTR genotipo, atliekami kiti biologiniai tyrimai CFTR baltymo funkcijai įvertinti – NPD ir ICM. Abu šie tyrimai standartizuoti ir jų naudingumas nustatant CFTR disfunkciją yra patvirtintas [22]. NPD yra in vivo testas, matuojantis transmukozinį įtampos potencialą, kuris sergančiųjų CF yra neigiamesnis, palyginus su svei-kųjų. ICM testas yra ex vivo, skirtas CFTR funkcijai įvertinti. Šiam testui atlikti būtina rektalinė biopsija. Sergančiųjų CF intestinalinė chloridų sekrecija yra sutrikusi, o absorbcija išlikusi normali arba padidėjusi. Šie skirtumai, nustatomi ICM testu, padeda lengvai atskirti sergančiuosius CF nuo sveikųjų [23]. NPD ir ICM testai ypač naudingi CF diagno-zei patvirtinti, kai tiriamųjų prakaite chloro koncentracija yra tarpinė, identifikuotos mažiau nei 2 CFTR mutacijos ar rastos mutacijos klinikinė reikšmė yra nežinoma [24]. Tokie tyrimai itin naudingi regionuose, kuriuose F508del mutaci-jos paplitimas yra žemas, pvz., Brazilijoje ar Izraelyje [12].

Ankstyvas kūdikių įgimtos CF diagnozavimas ir tinka-

1 pav. Cistinės fibrozės diagnostikos algoritmas [20]

121

mas gydymas dabartiniu laikotarpiu prailgina sergančiųjų gyvenimo trukmę iki 40 metų [11].

Cistinės fibrozės gydymas ir ateities perspektyvos. CF apibrėžiama kaip reta liga, kurios paplitimas JAV yra 1 atvejis iš 200 tūkst. gyventojų. Panašus paplitimas užregis-truotas ir kitose šalyse [7]. Nepaisant galimų medicininių intervencijų, sergančiųjų CF gyvenimo kokybei palaikyti specifinių ir tikslinių terapijų kiekis kol kas ribotas. Naujų efektyvesnių vaistų gerinti plaučių funkciją siekiamybė yra geras vaisto toleravimas, rezistentiškumo panaikinimas ir KT infekcijų prevencija [7].

Sergančiųjų CF gyvenimo trukmė per pastaruosius 40 metų pastebimai pagerėjo, tačiau dauguma pacientų miršta dėl kvėpavimo nepakankamumo, todėl šios plaučių ligos progresavimo stabdymas yra svarbiausias CF terapijos užda-vinys [10]. Visapusis plaučių ligos valdymas kartu su greitu ir aktyviu paūmėjimų gydymu yra būtinoji sąlyga, siekiant iš-saugoti kvėpavimo funkciją [25]. Pagrindinis KT pažeidimo gydymo tikslas yra gerinti mukociliarinį klirensą, taikant aktyvaus kvėpavimo terapiją, bronchų drenažo terapiją ir lėtinės infekcijos gydymą antibiotikais [10]. Gydymui svar-bus fizinis aktyvumas, kuris atitolina kvėpavimo funkcijos blogėjimą ir pagerina KT klirensą [11]. Tinkamas pacientų sveikatos būklės stebėjimas (1 lentelė) padeda išvengti ligos paūmėjimų.

Šiuo metu vieno vaisto nuo CF nėra. Sergančiųjų gy-dymas orientuotas į daugybinius simptomus, o ne į ligos priežastį (klaidingą baltymų išsilankstymą) [7]. Inhaliuoja-mieji antibiotikai tobramicinas ir kolistinas turėjo lemiamą reikšmę mirštamumo mažinimui [26]. Sergantieji CF šiuos vaistus turi vartoti ilgą laikotarpį. Inhaliuojamieji antibio-tikai mažina sisteminių šalutinių reiškinių riziką. Naujesni bei platesnio veikimo spektro antimikrobiniai vaistai būtini sergantiesiems CF, nes mikrobų rezistentiškumas yra didelė problema, siekiant sėkmingai stabdyti plaučių ligų progre-savimą [27]. Esamieji antibiotikai, tokie kaip aztreonamas

ir levofloksacinas buvo performuoti į inhaliuojamuosius preparatus ir vėl taikomi CF plaučių ligoms gydyti [28]. Inhaliuojamieji makrolidai, tokie kaip azitromicinas, taikomi šių ligonių gydymui, pasižymi stipriu priešuždegiminiu ir antimikrobiniu veikimu [29].

Plaučių transplantacija tinkama tik labai mažam CF paci-entų skaičiui. Donorinių organų trūkumas ir didelės apimties operacijos rizika yra pagrindinės šio gydymo metodo riboto taikymo priežastys [7].

Kitas alternatyvus ir daug žadantis gydymo metodas, kuriam skiriamas didelis tyrėjų dėmesys, yra genų tera-pija. Teoriškai, ydingo geno pakeitimas sveikuoju visose paveiktose ląstelėse galėtų būti taikomas kaip CF plaučių ligos gydymas [30]. Sėkmingos CF genų terapijos kliūtys aprėpia heterogeninę ligos kilmę, pažeisto plaučių audinio keitimo sunkumus, tinkamo ir toleruojamo genų perkėlimo agento ar vektoriaus, užtikrinančio stabilios sveiko CFTR baltymo ekspresiją, radimą [31]. Tyrimai tęsiami, kuriuose lentivirusinis vektorius įvardijamas kaip ateityje galimas CF topikaliniai vietinių pažeidimų genų terapijos metodas [31]. Genomo taisymas sergančiųjų CF kamieninėse ląstelėse in-tensyviai tyrinėjamas kaip potencialus gydymo metodas [32]. Daug vilčių teikia naujausi genų terapijos klinikinių tyrimų duomenys apie nebulizuotą liposominių plazmidžių DNR perkėlimą į CF paciento plaučius [33]. Tyrimo rezultatai, nors ir apibūdinti kaip vidutiniai, leidžia manyti, kad plaučių funkcija CF pacientams, gaunantiems genų terapiją, stabili-zuojasi, o tikėtinas FEV1 rodiklis pagerėja 3,7 procento [33]. Individualiai pritaikytas bei kombinuotas terapinis gydymas, paremtas ne tik paciento klinika, bet ir genotipu – ateities tyrimų ir vaistų kūrimo tikslas.

Per pastaruosius kelerius metus pasiūlyta nemažai gy-dymo naujovių, įtraukiant farmakologinę terapiją, vadina-muosius taisytojus ir suaktyvintokus, kurie gali pataisyti netikslų baltymo išsilankstymą genų terapijos vaistinius preparatus, vartojamus siekiant sureguliuoti, pataisyti, pa-keisti, pridėti arba pašalinti genetinę seką, tuo pagerinant CFTR funkciją ir paveikiant CF sukeltos būklės priežastį [7]. Gydomosios intervencijos, orientuotos į CF priežastį, yra proveržis, bet ne ligos išgydymas. Netgi turint naujus ar patobulintus CFTR modifikatorius, tikėtina, ir toliau bus taikomas gydymas, orientuotas į CF pasekmes (KT, virški-namojo trakto bei kitų sistemų sutrikimus) [7].

IšvadosCistinės fibrozės klinika sutrikdo daugelio organų sis-

temų veiklą, todėl pacientams svarbus specialus kompleksi-nis gydymas, gerinantis gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą. Pacientų terapija trunka visą gyvenimą, todėl svarbus jų ir artimųjų supratimo apie ligą ugdymas. Kryptingas ir progre-

Kartą per 3 mėnesius

1. Matuoti pacientų ūgį ir svorį2. Atlikti mikrobiologinį tyrimą iš nosiaryklės, jeijis teigimas – skreplių pasėlis3. Atlikti plaučių funkcijos spirometriją (>6 metųvaikams)

Kartą per metus

1. Ultragarsinis pilvo organų tyrimas2. Gliukozės tolerancijos testas (>10 metų vaikams)3. Kraujo tyrimai uždegimo rodikliams įvertinti4. Kepenų transaminazės tyrimas5. Riebaluose tirpių vitaminų kiekio kraujo serumetyrimas

1 lentelė. Sergančiųjų cistine fibroze sveikatos būklės stebėsenos schema [11]

122

suojantis gydymas per pastarąjį šimtmetį padidino pacientų išgyvenamumą nuo keleto mėnesių iki 40 metų. Šiandien CF diagnozė nereiškia neišvengiamos mirties, nes gydymo naujovės suteikė galimybių siekti vis ilgesnės gyvenimo trukmės ir tęsti visavertį gyvenimą, tačiau svarbu toliau tobulinti esamas bei ieškoti naujų šios retos ligos gydymo galimybių.

Literatūra1. Harrington N, Barry PJ, Barry SM. Dental treatment for people

with cystic fibrosis. Eur Arch Paediatr Dent 2016;17(3):195-203.https://doi.org/10.1007/s40368-016-0229-9

2. World health organization. Human genomics in global health.https://www.who.int/genomics/public/geneticdiseases/en/index2.html#CF

3. Brown SD, White R, Tobin P. Keep them breathing: cysticfibrosis pathophysiology, diagnosis and treatment. J Am Acad Physician Assist 2017;30(5):23-7.https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000515540.36581.92

4. Shirodaria C, Dawkins S. Percutaneous coronary interventionchapter: percutaneous coronary intervention diagnosis andtreatment in internal medicine cardiac catheterization. 2018;1-7.http://www.syntaxscore.comhttps://doi.org/10.1093/med/9780199568741.003.0097

5. Paranjape SM, Mogayzel PJ. Cystic fibrosis in the era of preci-sion medicine. Paediatr Respir Rev 2018;25:64-72.https://doi.org/10.1016/j.prrv.2017.03.001

6. Castellani C, Massie J. Newborn screening and carrier screeningfor cystic fibrosis: alternative or complementary. Eur RespirJ 2014;43(1):20-3.

https://doi.org/10.1183/09031936.001256137. Fraser-Pitt D, O'Neil D. Cystic fibrosis - a multiorgan protein

misfolding disease. Futur Sci O A 2015;1(2).https://doi.org/10.4155/fso.15.57

8. Katkin JP. Cystic fibrosis: clinical manifestations and diagnosis.https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-and-diagnosis

9. Sorscher EJ. Cystic fibrosis. In: Jameson JL, Fauci AS, KasperDL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's prin-ciples of internal medicine. NY 2018. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1162605891

10. Naehrig S, Chao CM, Naehrlich L. Cystic fibrosis - diagnosisand treatment. Dtsch Arztebl Int 2017;114(33-34):564-73.https://doi.org/10.3238/arztebl.2017.0564

11. Villanueva G, Marceniuk G, Murphy MS, Walshaw M, CosulichR. Diagnosis and management of cystic fibrosis: summary ofNICE guidance. BMJ 2017;359(box 1):j4574. http://dx.doi.org/doi:10.1136/bmj.j4574https://doi.org/10.1136/bmj.j4574

12. De Boeck K, Vermeulen F, Dupont L. The diagnosis of cystic

fibrosis. Press Medicale 2017;46(6P2):e97-108. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.01013. Ooi CY, Dupuis A, Ellis L, Jarvi K, Martin S, Gonska T, et al.

Comparing the American and European diagnostic guidelinesfor cystic fibrosis: same disease, different language? Thorax2012;67(7):618-24.https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2011-201454

14. Castellani C, Massie J, Sontag M, Southern KW. Newbornscreening for cystic fibrosis. Lancet Respir Med 2016;4:653-61.https://doi.org/10.1016/S2213-2600(16)00053-9

15. Sosnay PR, Farrell P. Challenges in cystic fibrosis newbornscreening and recommendations for primary care physicians.Pediatrics 2015;136:1181-4.https://doi.org/10.1542/peds.2015-3490

16. Van Devanter DR, Kahle JS, O'Sullivan AK, Sikirica S,Hodgkins PS. Cystic fibrosis in young children: a review ofdisease manifestation, progression and response to early tre-atment. J Cyst Fibros 2016;15(2):147-57.https://doi.org/10.1016/j.jcf.2015.09.008

17. Zolin A, Orenti A, Naehrlich L, van Rens J, et al. ECFSPRannual report 2017. Society 2019.

18. Zybert K, Mierzejewska E, Sands D. Clinical status and soma-tic development of patients with or without meconium ileusdiagnosed through neonatal screening for cystic fibrosis. DevPeriod Med 2015;19:41-9.

19. Domingos MT, Magdalena NI, Cat MN, Watanabe AM,RosárioFilho NA. Sweat conductivity and coulometric quan-titative test in neonatal cystic fibrosis screening. J Pediatr (Rio J) 2015;91(6):590-5.https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.03.003

20. Farrell PM, White TB, Ren CL, Hempstead SE, Accurso F, De-richs N, et al. Diagnosis of cystic fibrosis: consensus guidelines from the cystic fibrosis foundation. J Pediatr 2017;181:S4-S15.https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.09.064

21. Malakauskas K, Sakalauskas R, Danila E, Zablockis R. Lie-tuvos suaugusiųjų cistinės fibrozės diagnostikos, gydymo irpagalbos organizavimo sutarimas. Pulmonologija, imunologija ir alergologija, 2011;1(8):2-12.

22. Tridello G, Menin L, Pintani E, Bergamini G, Assael BM, Me-lotti P. Nasal potential difference outcomes support diagnostic decisions in cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2016;15:579-82.https://doi.org/10.1016/j.jcf.2016.06.009

23. De Boeck K, Kent L, Davies J, Derichs N, Amaral M, RoweSM, et al. CFTR biomarkers: time for promotion to surrogateend-point. Eur Respir J 2013;41:203-16.https://doi.org/10.1183/09031936.00057512

24. Cohen-Cymberknoh M, Yaakov Y, Shoseyov D, Shteyer E,Schachar E, Rivlin J, et al. Evaluation of the intestinal currentmeasurement method as a diagnostic test for cystic fibrosis.Pediatr Pulmonol 2013;48:229-35.https://doi.org/10.1002/ppul.22586

12325. Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P, et al.

European cystic fibrosis society standards of care: Best practice guidelines. J Cyst Fibros 2014;13(S1):S23-42.https://doi.org/10.1016/j.jcf.2014.03.010

26. Ryan G, Singh M, Dwan K. Inhaled antibiotics for longterm therapy in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev2011;(3):CD001021.https://doi.org/10.1002/14651858.CD001021.pub2

27. Securing new drugs for future generations: the pipeline ofantibiotics. Review Antimicrobial Resistance 2015;1-42.

28. Stockmann C, Hillyard B, Ampofo K, Spigarelli MG, SherwinCM. Levofloxacin inhalation solution for the treatment ofchronic pseudomonas aeruginosa infection among patientswith cystic fibrosis. Expert Rev Respir Med 2015;9(1):13-22.https://doi.org/10.1586/17476348.2015.986469

29. Siekmeier R, Hofmann T, Scheuch G. Inhalation of macrolides:a novel approach to treatment of pulmonary infections. AdvExp Med Biol 2015; 839:13-24.https://doi.org/10.1007/5584_2014_50

30. Lee TW, Southern KW. Topical cystic fibrosis transmem-brane conductance regulator gene replacement for cysticfibrosis related lung disease. Cochrane Database Syst Rev2013;11:CD005599.https://doi.org/10.1002/14651858.CD005599.pub4

31. Griesenbach U, Alton EW. Moving forward: cystic fibrosis genetherapy. Hum Mol Genet 2013; 22(R1):R52-R58.https://doi.org/10.1093/hmg/ddt372

32. Schwank G, Koo BK, Sassalli V, et al. Functional repair ofCFTR by CRISPR/Cas9 in intestinal stem cell organoids ofcystic fibrosis patients. Cell Stem Cell 2013;13(6),653-658.https://doi.org/10.1016/j.stem.2013.11.002

33. Alton EW, Armstrong DK, Ashby D, et al. Repeated nebulisationof non-viral CFTR gene therapy in patients with cystic fibrosis: a randomised, double-blind, placebo controlled, Phase 2b trial.Lancet Respir Med 2015;3(9):684-691.https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00245-3

CYSTIC FIBROSISM. Judickas, E. Jonaitytė, D. Misevičius

Keywords: cystic fibrosis, cystic fibrosis diagnostic criteria, cystic fibrosis treatment.

SummaryCystic fibrosis (CF) is a life threatening, monogenic disorder

that is characterized by a chronic lung and gastrointestinal invol-vement. Progressive pulmonary disease is the main cause of death in the majority of these patients. Despite a breakthrough achieved in understanding the pathogenesis of the disease in a molecular le-vel, there still remains a large gaps in the knowledge of the origin of CF lung and other systems disease. CF can manifest in infancy, and there is growing evidence that abnormalities begins in utero. Although new advances in the treatment that allows to delay dise-ase progression, the primary prevention should be the key target of cystic fibrosis care. In this systemic review we discuss about cur-rent knowledge of CF and its origin, clinical manifestations, dia-gnostic possibilities with the challenges it faces and present treat-ment with future perspectives. The goal of our report is to remind about the relevance of the disease, difficulties that patients with CF has and prospects of the future treatments.


Gauta 2020-04-25

124

Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Gabrielė Tamulytė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: griuvimai po insulto, griuvimo rizika, reabilitacija, senų žmonių griuvimai, insultas, griuvimai.

SantraukaTikslas – gauti naujos, mokslu pagrįstos informacijos apie senyvo amžiaus žmonių, patyrusių galvos sme-genų insultą, ankstyvosios reabilitacijos galimybes, esant padidėjusiai griuvimo rizikai. Naudotasi PubMed duomenų bazių paieškos sistema. Atrinktos ir išanalizuotos nuo 2014 metų paskelbtos mokslinės publikacijos, kuriose vertinamos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, reabilitacijos ga-limybės, esant griuvimo rizikai. Rasta 20 straipsnių, atmesta 14. Nustatytus tinkamumo kriterijus atitiko 6 straipsniai, nagrinėjantys reabilitacijos po insulto poveikį ir naudą griuvimo prevencijai. Atlikta šių straipsnių turinio analizė, kurioje apibendinami ty-rimų Japonijoje, JAV, Australijoje, Kanadoje, Brazi-lijoje, Italijoje duomenys, atitinkantys tyrimo tikslą. Išvados – senyvo amžiaus asmenims griuvimo riziką po insulto mažintų daugiaveiksnė intervencijų pro-grama. Efektyviausios pusiausvyros ir kompleksinės treniruotės bei Tai-chi pratimai. Naudingos robotizuo-tos stumdomosios vaikštynės ir elektrostimuliacija.

Įvadas Griuvimai yra didelė visuomenės sveikatos problema.

Manoma, kad kasmet pasaulyje 646 tūkstančiai griuvimų bai-giasi mirtimi. Griuvimas yra antroji netyčinio susižalojimo priežastis po eismo įvykių. Tai viena iš svarbiausių senyvo amžiaus žmonių problemų, susijusi su nejudrumu, nestabi-lumu, šlapimo ir išmatų nelaikymu, atminties ir intelekto sutrikimu [1]. Visuose pasaulio regionuose mirštamumas dėl griuvimų didžiausias tarp vyresnių nei 60 metų asmenų [2].

Insultas yra viena iš pagrindinių negalios priežasčių vi-same pasaulyje [3]. Jį patyrusiems didesnė griuvimo rizika, negu bendrosios populiacijos, tad ši aplinkybė gali sukelti nemenkus kasdienio gyvenimo ir judėjimo funkcijų sutriki-

mus [4–6]. Yra duomenų, kad patyrusiųjų insultą griuvimo ir su juo susijusių sužalojimų rizika daugiau nei dvigubai didesnė, negu insulto nepatyrusių panašaus amžiaus žmonių [5,6]. Įrodyta, kad griuvimas siejasi su mirtingumu, ligotumu, sumažėjusiu funkcionalumo lygiu ir ankstyvu patekimu į slaugos namus.

Šiuo metu yra tik žemos ir labai žemos kokybės įrodymų, kad fiziniai pratimai, kaip viena intervencija ar daugiakom-ponentės intervencijos dalis, įskaitant ankstyvą vaikščiojimą ir judėjimą, nestabilumo, pusiausvyros ar Tai-chi treniruo-tes, mažina griuvimų dažnį, bet ne bendrą po patirto insulto griuvusių žmonių skaičių. [7] Norint sukurti veiksmingą bendruomenės griuvimų prevencijos programą, būtina su-prasti insultą patyrusių žmonių rizikos veiksnius ir griuvimo rizikos mažinimo galimybes.

Mokslinėje literatūroje aprašyta nemažai atvejų, kai po reabilitacijos, skirtos sumažinti griuvimų ir pargriūvančių asmenų skaičių, stebimas teigiamas efektas [8-10], tačiau vis dar trūksta informacijos apie griuvimo po patirto insulto rizikos mažinimo priemones [3].

Tyrimo tikslas – gauti naujos, mokslu pagrįstos infor-macijos apie senyvo amžiaus žmonių, patyrusių galvos sme-genų insultą, ankstyvosios reabilitacijos galimybes, esant padidėjusiai griuvimo rizikai.

Tyrimo medžiaga ir metodaiLiteratūros paieška atlikta 2020 m. vasario mėnesį, nau-

dojant PubMed duomenų bazių paieškos sistemą. Straipsnių tinkamumo kriterijai: ne senesni nei 2014 metų; aprašyti tyrimai, nagrinėjantys griuvimus po patirto insulto; atliktas asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, ankstyvosios reabilitacijos galimybių mažinti griuvimo riziką, vertini-mas. Rasta 20 straipsnių, atmesta 14. Nustatytus tinkamumo kriterijus atitiko 6 straipsniai, nagrinėjantys reabilitacijos po insulto poveikį ir naudą griuvimo prevencijai. Tiriamo-sios grupės – galvos smegenų insultą patyrę senyvi žmonės, esant padidėjusiai griuvimo rizikai. Papildomai peržiūrėtos ne senesnės nei 10 metų mokslinės publikacijos, susijusios

SERGANČIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTU GRIUVIMAI ANKSTYVUOJU REABILITACIJOS LAIKOTARPIU

Gabrielė Tamulytė1, Lina Varžaitytė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija,2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Reabilitacijos klinika




125

su griuvimo po patirto insulto reabilitacijos tendencijomis pasaulyje. Atlikta atrinktų straipsnių turinio analizė ir ap-rašomoji duomenų analizė, kurioje apibendinami tyrimų Japonijoje, JAV, Australijoje, Kanadoje, Brazilijoje, Italijoje duomenys, atitinkantys tyrimo tikslą.

Tyrimo rezultataiGriuvimų dažnis po patirto insulto. Griuvimus patiria

apie trečdalis vyresnių nei 65 metų žmonių ir net 37,3 mln. prireikia medicininės pagalbos. Griuvimų dažnis didėja sulig amžiumi [3]. Pasaulio sveikatos organizacija pateikia duo-menų, kad asmenims, ypač senyvo amžiaus, kurie griūdami susižaloja, dažnai prireikia ilgalaikės priežiūros ir hospita-lizavimo. Griuvimas yra viena dažniausių komplikacijų po insulto, sukelianti įvairaus laipsnio negalią maždaug 450 tūkstančių žmonių [4,5]. Nereti atvejai (14–65%), kai iš-gyvenusieji insultą pargriūva ligoninėje, tačiau dažniausiai (iki 73%) – per pirmuosius 6 mėnesius grįžę iš stacionaro į namus [11]. Du trečdaliai pargriūva savo namuose [13-15]. Pirmąją savaitę po insulto įvyksta 7 proc. griuvimų [12].

Griuvimo rizikos veiksniai. Insulto padariniai aprėpia fizinius, pažintinius, psichologinius sutrikimus ir griuvimo riziką [11]. Daugybė kohortos ir atvejų kontrolės tyrimų nustatė, kad rizika pargriūti padidėja sutrikus pusiausvyrai, esant griuvimo baimei, turint depresijos simptomų, pargriu-vus hospitalizacijos metu, esant aplinkos pavojų, šlapimo, išmatų nelaikymo problemų, motorinių ir sensorinių sutri-kimų, pvz.: kojų silpnumas, jutimų praradimas, pėdų ar regos problemos [16]. Griuvimo rizika padidėja: sutrikus judėjimo funkcijai 4,3 karto, pablogėjus pusiausvyrai 3,9 karto, var-tojant raminamuosius ar psichotropinius vaistus 3,2 karto, sutrikus gebėjimui apsitarnauti 2,3 karto, sergant depresija 2,1 karto, sutrikus pažinimo funkcijoms 1,8 karto, dėl pa-tirtų griuvimų – 1,8 karto [17]. Atliekant bendruomeninius tyrimus, geresni rezultatai matomi tada, kai kompleksiniai rizikos komponentai yra įvertinami ir valdomi, taikant ati-tinkamas intervencijas [18,19].

Griuvimo padariniai. Dažnai griuvimo padariniai yra sunkūs kūno sužalojimai ir psichikos sutrikimai, pablogė-jusi gyvenimo kokybė, pailgėjusi hospitalizacijos trukmė, stacionarizavimas į ilgalaikės priežiūros ar slaugos įstaigas ir padidėjusios sveikatos priežiūros išlaidos [20]. Beveik trečdalis išgyvenusiųjų po insulto pargriuvę patiria kaulų lūžius, hematomas, minkštųjų audinių sužalojimus ir funk-cinės veiklos apribojimą [12]. JAV Nacionalinio sužalojimų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, pagrindinės hos-pitalizavimo dėl griuvimo priežastys yra klubo sąnario lūžiai, galvos smegenų traumos ir viršutinių galūnių sužalojimai. Patyrusiųjų insultą griuvimo lūžių dažnis 4 kartus dides-nis, nei bendrosios populiacijos [21]. Kai insultą išgyvenę

žmonės patiria klubo sąnario lūžį, jie mažiau linkę atgauti savarankiško judėjimo galimybę, nei kiti [22]. Nerimą ke-lia tai, kad 34,1 proc. pargriuvusių asmenų patys negalėjo atsistoti. Iš 144 insultą patyrusių tiriamųjų: 126 pargriuvo, 36 patyrė traumas, iš jų 4 – kaulų lūžius. Visi keturi kaulų lūžiai paretinėje kūno pusėje [8]. Kitos problemos psicho-socialinės: depresija, sumažėjęs pasitikėjimas, sumenkęs orumo jausmas, sumažėjęs fizinis aktyvumas ir padidėjusi priklausomybė dėl pakartotino griuvimo baimės, kuri gali sukelti veiklos ribojimą ir didesnį globėjų stresą [6,11].

Griuvimų prevencija yra gyvybiškai svarbi išgyvenu-siems po insulto, jų globėjams ir visuomenei. Senyvo am-žiaus žmonių griuvimo riziką mažina fiziniai pratimai, ypač pusiausvyros treniruotės [23].

Reabilitacijos reikšmė, mažinant griuvimų riziką. Y. Goto ir bendraautoriai (2019) aprašo tyrimą, kuriamedalyvavo 144 asmenys (vidutinis amžius 68 metai), persirgęinsultu ir atitikę šiuos kriterijus: gali vaikščioti su atraminepriemone ar be jos; supranta tyrimo protokolą; sutiko daly-vauti tyrime. Tiriamiesiems buvo taikoma reabilitacija suau-gusiųjų dienos priežiūros centre, kur jie dalyvavo 3 valandųreabilitacijos programoje 1-3 dienas per savaitę. Programąsudarė 20 minučių trukmės reabilitacijos programa, apimantivaikščiojimo, tempimo ir raumenų stiprinimo pratimus. Poprogramos įgyvendinimo griuvimai vertinti vienerius metus,rašant griuvimų dienoraštį, analizuojant griuvimų aplinky-bes. Nustatyta, kad tikimybė pargriūti bent kartą metuosesiekia 87,5 proc., o pargriuvus patirti lūžį – 2,8 procentus.Griuvimai buvo dažnesni žiemą, dienos metu. Dažniausiaipargriūnama praradus pusiausvyrą vaikštant patalpose, ypačpakeliui į tualetą. 34,1 proc. pargriuvusiųjų negalėjo atsistoti.Atliekant 5 kartų „sėsti-stoti“ testą, patyrusių griuvimą ti-riamųjų testo atlikimo laikas buvo pastebimai ilgesnis, neguatvirkščiai (p<0,05) [8].

R. Taylor-Piliae ir kt. (2014) atliktame tyrime daly-vavo išgyvenusieji insultą asmenys (vidutinis amžius 70 metų). Įtraukimo kriterijai: vyresni nei 50 metų; daugiau nei 3 mėnesiai po insulto. Funkcinė negalia vertinta taikant modifikuotą Rankino skalę, bendrosios fizinės funkcijos – trumpu fizinio pajėgumo testu, pažinimo sutrikimai – trumpu protinės būklės tyrimo testu. Tyrimo dalyviai buvo stebimi trejų metų laikotarpiu. 12 savaičių taikytos intervencijos: pirmoji grupė – Yang stiliaus 24 pozų trumpalaikis Tai-chi; antroji grupė – jėgos ir judesių amplitudės pratimai; trečioji grupė – įprastinė priežiūra be intervencijų. Pirmoji ir antroji grupės lankė 1 valandos užsiėmimus 3 kartus per savaitę, kontrolinė grupė kas savaitę buvo konsultuojama telefonu. Rezultatai buvo vertinami atsižvelgiant į funkcinės būklės ir gyvenimo kokybės pokyčius. Fizinių parametrų testavi-mui naudotas sutrumpintas fizinės funkcijos vertinimo testų

126

rinkinys, griuvimo dažnio skaičiavimas ir 2 minučių ėjimo testas. Gyvenimo kokybės parametrų vertinimui naudotas sveikatos klausimynas SF-36, (trumpoji versija), Epidemio-loginių tyrimų centro depresijos simptomų skalė ir Pitsburgo miego kokybės indeksas. Nustatyta, kad intervencijos metu pirmosios grupės Tai-chi dalyviai patyrė dviem trečdaliais mažiau griuvimų, nei antroji ir kontrolinė grupės [24].

L. Ada su bendraautoriais (2013) atliko tyrimą, kuriamedalyvavo 102 tiriamieji, patyrę insultą (vidutinis amžius 67 metai), per pastaruosius penkerius metus baigę reabilitacijos programą ir lėtai vaikštantys (galintys basomis nueiti 10 metrų, nesinaudodami pagalbinėmis priemonėmis, ėjimo trukmė ilgesnė negu 9 sekundės). Taikant parengtą ėjimo programą, 1-oji tiriamųjų grupė treniravosi 30 minučių 3 kartus per savaitę 4 mėnesius, 2-oji grupė analogiškai trenira-vosi du mėnesius, o kontrolinei grupei intervencijos nebuvo taikomos. Griuvimai vertinti kiekvieną mėnesį. Nustatyta, kad tiriamosiose grupėse padidėjo nueitas atstumas, tačiau griuvimų dažnis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesi-skyrė [10].

A. Mansfield ir kt. (2017) atliktame tyrime dalyvavo 31insultą patyręs asmuo (vidutinis amžius – 60 metų), baigęs pusiausvyros lavinimo programą kaip įprastinės stacionarinės reabilitacijos dalį. Dalyviai buvo įtraukiami į tyrimą, jeigu: 1) galėjo savarankiškai stovėti mažiausiai 30 sekundžių;2) galėjo nueiti naudodamiesi atramine priemone arba bejos mažiausiai 10 metrų; 3) baigė ir toleravo pusiausvyroskontrolės vertinimą stacionarinės reabilitacijos metu; 4) buvoišrašyti iš stacionaro. Tiriamiesiems 30 minučių per dienątaikyta pusiausvyros lavinimo programa, o per likusį laikąvyko įprastinė individualioji kineziterapija 5 dienas per sa-vaitę. Pusiausvyros lavinimo programos sesijų skaičius irdažnumas priklausė nuo dalyvio tolerancijos ir funkciniolygio, reabilitacijos trukmės, dalyvio reabilitacijos tikslų irpageidavimų. Išvykę iš stacionaro, tyrimo dalyviai 6 mėne-sius registravo griuvimus kasdieniame gyvenime. Griuvimųdažnis (procentais) buvo lyginamas su kontroline grupe,kuri stacionarinės reabilitacijos metu nebaigė pusiausvyroslavinimo programos. Palyginus su kontroline grupe, poveikiogrupės tikimybė pargriūti buvo 2,38 karto mažesnė. Kontro-liuojant stebėjimo trukmę ir motorikos sutrikimus, griuvimodažnis pusiausvyros lavinimo grupėje buvo mažesnis, neikontrolinėje grupėje [9].

S. Andrade ir bendraautorių (2017) atliktame tyrimedalyvavo 60 insultą patyrusių asmenų (vidutinis amžius – 69 metai). Tiriamieji atsitiktine tvarka suskirstyti į keturias grupes, kurioms taikyta skirtingų parametrų elektrostimulia-cija: anodinė, katodinė, dvišalė ir transkranijinė nuolatinės srovės stimuliacija (toliau – tDCS). Dalyviai buvo įtraukiami į tyrimą, jeigu: 1) vienpusio išeminio insulto diagnozė buvo

patvirtinta remiantis vaizdo tyrimais; 2) galėjo nueiti naudo-damiesi atramine priemone arba be jos mažiausiai 10 metrų; 3) didelė griuvimo rizika. Kiekvienam tiriamajam taikyta 10stimuliacijos sesijų (penkias dienas iš eilės dvi savaites). Ke-turių kvadratų testas, griuvimo indeksas, bendrojo stabilumoindeksas, tarptautinė griuvimų efektyvumo skalė, Berg‘opusiausvyros skalė, šešių minučių ėjimo testas ir „sėsti-stoti“testas. Tiriamieji buvo vertinami prieš gydymą, po gydymo,po vieno ir trijų mėnesių. Po gydymo visoms grupėms, iš-skyrus tą, kuriai taikyta tDCS, sumažėjo griuvimo rizika irpagerėjo apatinių galūnių motoriniai įgūdžiai. Elektrinėsstimuliacijos rūšis statistiškai reikšmingo efekto griuvimųrizikos mažėjimui neturėjo. [25].

G. Morone ir kt. (2016) atliktame tyrime dalyvavo 44asmenys (vidutinis amžius – 62 metai), patyrę galvos sme-genų insultą daugiau nei prieš tris mėnesius, atsitiktine tvarka suskirstyti į dvi grupes. Vienai grupei buvo taikoma tik į ėjimą orientuota kineziterapija, antrajai – į ėjimą orientuota kineziterapija, naudojant I-Walker robotizuotą stumdomąją vaikštynę. Dalyviai buvo įtraukiami į tyrimą, jeigu: 1) di-agnozuotas vienpusis insultas; 2) galėjo paeiti, naudodami lygiagretes; 3) galėjo atlikti viršutinės kūno dalies judesius, įveikdami gravitaciją. Abi grupės atliko dvidešimt į ėjimą orientuotos programos sesijų, kurios truko keturias savaites. I-Walker grupė (toliau – iWG) naudojo I-Walker roboti-zuotą stumdomą vaikštynę. Eisena ir jos dinamika vertintaprieš gydymą, iškart po gydymo ir po 6 mėnesių. Gydymoefektyvumas buvo didesnis iWG grupėje, atsižvelgiant įpusiausvyros pagerėjimą naudojant Tinetti skalę ir 10 metrųbei 6 minučių ėjimo testus. Pagerėjo eisenos stabilumas irsumažėjo griuvimų namuose kiekis [26].

Rezultatų aptarimasGriuvimą patiria apie trečdalis vyresnių nei 65 metų

žmonių. Griuvimų dažnis didėja sulig amžiumi. Griuvi-mas yra viena dažniausių komplikacijų po insulto: net 73 proc. insultą patyrusių asmenų, grįžę iš stacionaro į namus, pargriūva per pirmuosius 6 mėnesius, o 7 proc. griuvimų įvyksta per pirmąją savaitę po insulto. Riziką griūti didina daugybė fizinių, pažintinių ir psichologinių sutrikimų, kurie turi būti atitinkamai vertinami ir valdomi, kad sumažėtų hospitalizuojamų asmenų skaičiai. Griuvimo padariniai yra sunkūs kūno sužalojimai ir psichikos sutrikimai, pablogė-jusi gyvenimo kokybė, pailgėjusi hospitalizacijos trukmė, ankstyvas stacionarizavimas į ilgalaikės priežiūros ar slau-gos įstaigas ir padidėjusios sveikatos priežiūros išlaidos. Pagrindinės hospitalizacijos dėl griuvimų priežastys yra klubo sąnario lūžiai, galvos smegenų traumos ir viršutinių galūnių sužalojimai. Insulto sukelto griuvimo lūžių daž-nis yra net 4 kartus didesnis, nei bendrosios populiacijos.

127

Reabilitacijos metu taikomi pusiausvyros lavinimo ar Tai-chi pratimai mažina patyrusių insultą senyvo amžiaus as-menų griuvimo riziką [8,9,10]. Taikant specializuotą eisenos lavinimo programą, statistiškai reikšmingos įtakos griuvimų mažėjimui nenustatyta. Yra žemos kokybės įrodymų, kad elektrostimuliacija gali sumažinti griuvimų skaičių, tačiau prieš taikant šį metodą įprastinėje klinikinėje praktikoje, rei-kia daugiau įrodymų [14]. Robotizuota stumdomoji vaikštynė I-Walker pagerina vaikščiojimo efektyvumą ir pusiausvyrąasmenims, sirgusiems lengva ar vidutinio sunkumo insultoforma, todėl pagerėja eisenos stabilumas ir sumažėja griu-vimų skaičius [26].

Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, griuvimo rizikos mažinimas yra plačiai diskutuotinas klausimas. Nėra bendro sutarimo, kas konkrečiai mažina griuvimo riziką, taip pat nėra bendrųjų tyrimo protokolų, todėl gautųjų rezultatų lyginti tarpusavyje nederėtų, nes įvairūs autoriai naudoja skirtingas skales bei matavimo metodus, lygina skirtingas grupes, nevienodai vertina griuvimus. Trūksta įrodymų, lei-džiančių daryti išvadas apie priemonių poveikį konkrečioje fazėje po insulto. Trūksta duomenų informuoti gydytojus apie galimas intervencijas, kuriomis siekiama užkirsti kelią griuvimo lūžiams, rehospitalizacijai dėl griuvimo problemų, nepageidaujamiems įvykiams, išvengti neigiamo ekono-minių veiksnių poveikio ir gyvenimo kokybės blogėjimo. Šiuo metu nėra pakankamai įrodymų daryti išvadas apie tai, kokį poveikį griuvimų prevencijai turi ergoterapeuto apsilankymas namuose, akinių dėvėjimas ar naudojimasis stumdomąja vaikštyne. Visų tyrimų analizėse, susijusiose su aplinkos pritaikymu, įrodymų kokybė labai žema [14]. Griuvimas po insulto yra dažnas reiškinys, tačiau labai mažai aukštos kokybės įrodymų apie sėkmingus būdus mažinti senyvo amžiaus žmonių, patyrusių insultą, griuvimo atve-jus. Nėra būtent šiai populiacijai skirtų atsitiktinių imčių kontroliuojamų daugiaveiksnių intervencijų tyrimų [11]. C. Sherrington ir kt. atliktoje metaanalizėje, atliekant tyri-mus su senyvo amžiaus žmonėmis, nustatyta, jog į mankštosprogramą reikia įtraukti pusiausvyros treniruotes (atskiraiar kartu su kitomis mankštos rūšimis), pakankamą jų kiekį,trukmę ir dažnį (pavyzdžiui, mažiausiai du kartus per savaitę25 savaites), kad sumažėtų griuvimų dažnis [27]. Dar nėratiksliai apibrėžtas optimalus komponentų derinys, tačiausvarbu įvertinti judrumą, tualeto poreikius, vaistų vartojimą,regėjimą, sumišimą (demencija ir delyras) bei ortostatinęhipotenziją. Pagalbinių judėjimo priemonių (ramentai irvaikštynės) pritaikymas, saugios judėjimui aplinkos sukū-rimas, aiškūs (vaizdo) ženklai, tinkama avalynė, akiniai irklausos pagalbos priemonės yra paprasti būdai sumažintigalimą aplinkos poveikį griuvimui [28].

Išvados

1. Specializuota reabilitacijos programa mažina asmenų,patyrusių galvos smegenų insultą, griuvimų dažnį, tačiau rezultatai yra diskutuotini dėl nepakankamų įrodymų.

2. Asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, pu-siausvyros lavinimo pratimų programa ar Tai-chi pratimai griuvimo rizikai mažinti yra veiksmingi, tačiau dar reikia daugiau įrodymų.

3. Robotizuota stumdomoji vaikštynė I-Walker ar elek-trostimuliacija sumažina griuvimo riziką asmenims, pa-tyrusiems galvos smegenų insultą, tačiau šiems gydymo metodams reikėtų detalesnės analizės ir klinikinių tyrimų.

Literatūra1. Kumar A, Srivastava DK, Verma A, et al. The problems of fall,

risk factors & there management among geriatric populationin India. Indian Journal Community Health 2013;25(2):89-94.

2. Dionyssiotis Y. Analyzing the problem of falls among older pe-ople. International Journal General Medicine. 2012;5:805-813.https://doi.org/10.2147/IJGM.S32651

3. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventionsfor preventing falls in older people living in the community.Cochrane Database Systematic Reviews 2012;9:CD007146.https://doi.org/10.1002/14651858.CD007146.pub3

4. Moroz A, Bogey RA, Bryant PR, et al. Stroke and neurodege-nerative disorders. Stroke: comorbidities and complications.Arch Phys Med Rehabil 2004;85(3):S11-4.https://doi.org/10.1053/j.apmr.2003.11.012

5. Salter KL, Foley NC, Jutai JW, et al. Assessment of participationoutcomes in randomized controlled trials of stroke rehabi-litation interventions. International Journal Rehabilitation Research 2006;30(4):339-342.

https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f144b76. Campbell GB, Matthews JT. An integrative review of factors

associated with falls during post-stroke rehabilitation. JournalNursing Scholarship 2010;42(4):395‐404.https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2010.01369.x

7. Denissen S, Staring W, Kunkel D, et al. Interventions for pre-venting falls in people after stroke. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2019;10:CD008728.https://doi.org/10.1002/14651858.CD008728.pub3

8. Goto Y, Otaka Y, Suzuki K, et al. Incidence and circumstances offalls among community-dwelling ambulatory stroke survivors: a prospective study. Geriatr Gerontol 2019;19(3):240-244.

https://doi.org/10.1111/ggi.135949. Mansfield A, Schinkel-Ivy A, Danells CJ, et al. Does perturbation

training prevent falls after discharge from stroke rehabilitation?A prospective cohort study with historical control. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017;26(10):2174-2180.

https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.04.04110. Ada L, Dean C M, Lindley R. Randomized trial of treadmill

128training to improve walking in community-dwelling people after stroke: the AMBULATE trial. International Journal Stroke 2013;8(6):436-444.

https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2012.00934.x11. Batchelor F, Hill K, Mackintosh S, et al. What works in falls

prevention after stroke? A systematic review and meta-analysis.American Heart Association 2010;47(8):1715-1722.https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.570390

12. Indredavik B., Rohweder G., Naalsund E., et al. Medicalcomplications in a comprehensive stroke unit and an earlysupported discharge service. American Heart Association2008;39(2)414-421.https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.489294

13. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult strokerehabilitation and recovery: a guideline for healthcare profes-sionals from the American Heart Association/American StrokeAssociation. Stroke 2016;47(6):e98-e169.https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000098

14. Verheyden GSAF, Weerdesteyn V, Pickering RM, et al. Inter-ventions for preventing falls in people after stroke. CochraneDatabase Systematic Reviews 2013;5:CD008728.https://doi.org/10.1002/14651858.CD008728.pub2

15. Foster EJ, Barlas RS, Wood AD, et al. A history of falls is asso-ciated with a significant increase in acute mortality in womenafter stroke. Journal Clinical Neurology 2017;13(4):411-421.https://doi.org/10.3988/jcn.2017.13.4.411

16. Lord SR, Sherrington C, Menz H, et al. Falls in older people:risk factors and strategies for prevention. Australasian Journal Ageing 2009;28(1).

17. Xu T, Clemson L, O'Loughlin K, et al. Risk factors for fallsin community stroke survivors: a systematic review andmeta-analysis. Archives Physical Medicine Rehabilitation2018;99(3):563-573.https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.06.032

18. Cameron ID, Dyer SM, Panagoda CE, et al. Interventions forpreventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Systematic Reviews. 2012;12:CD005465.

19. Miake-Lye IM, Hempel S, Ganz DA, et al. Inpatient fall preven-tion programs as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013;158:390-396.https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00005

20. Anderson DC, Postler TS, Dam TT et al. Epidemiology ofhospital system patient falls: a retrospective analysis. AmericanJournal Medical Quality 2016;31(5)423-428.https://doi.org/10.1177/1062860615581199

21. Pouwels S, Lalmohamed A, Leufkens B, et al. Risk of hip/femur fracture after stroke. A population-based case-controlstudy. American Heart Association 2009;40(10):3281-3286.https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.554055

22. Minhas JS. Falls after a stroke. ESO 2019. eso-stroke.org/falls-after-a-stroke/

23. Sherrington C, Michalef ZA, Fairhall N, et al. Exercise to

prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51(24):1750-1758.

https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-09654724. Taylor-Piliae RE, Hoke TM, Hepworth JT, et al. Effect of Tai

Chi on physical function, fall rates and quality of life amongolder stroke survivors. Archives Physical Medicine Rehabili-tation 2014;95(5),816-824.https://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.01.001

25. Andrade SM, Ferreira JJA, Rufino TS, et al. Effects of differentmontages of transcranial direct current stimulation on the riskof falls and lower limb function after stroke. J NeurologicalResearch 2017;39(12):1037-1043.https://doi.org/10.1080/01616412.2017.1371473

26. Morone G, Annicchiarico R, Iosa M, et al. Overground walkingtraining with the i-Walker, a robotic servo-assistive device, en-hances balance in patients with subacute stroke: a randomized controlled trial. J Neuroeng Rehabil 2016;13(1):47.https://doi.org/10.1186/s12984-016-0155-4

27. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, et al. Effective exercise forthe prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. Journal American Geriatrics Society 2008;56(12)2234-2243.https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.02014.x

28. Morris R, O'Riordan S. Prevention of falls in hospital. ClinMed 2017;17(4):360-362.https://doi.org/10.7861/clinmedicine.17-4-360

FALLS IN STROKE PATIENTS IN THE EARLY PERIOD OF REHABILITATION

G. Tamulytė, L.VaržaitytėKeywords: falls after stroke, falls rehabilitation, falls in el-

derly, stroke, fallsSummaryThe aim of the study was to select and analyze scientific pu-

blications that assess the possibilities of rehabilitation of persons at risk of falling after a stroke. Material and methods. Data on el-derly people at risk of falling after stroke was searched and collec-ted in the newest science publications. The PubMed database se-arch engine was used and results was found using keywords: stroke, falls, falls after stroke, elderly falls, falls rehabilitation. Results. The analyzed cases show that different rehabilitation measures and different assessment methods are used to reduce the frequency of falls. Simple and basic tools such as falls diary are used, as well as various tests, questionnaires, and scales that require the partici-pation and evaluation of professionals. Conclusions. A multifac-tor intervention program is important for the elderly at risk of fal-ling after stroke. Balance training, complex training and Tai-Chi work most effectively and it is also important to mention the po-sitive effects of robotic servo-assistive device and the benefits of electrical stimulation.


Gauta 2020-04-15

129


Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Monika Sasnauskaitė, el. p. [email protected]

APŽVALGA / REVIEW

Raktažodžiai: maisto alergija, eozinofilinis ezofagitas, alerginis proktokolitas, dieta, vaikai.

SantraukaPasaulyje daugėja nuo imunoglobulino E nepriklau-somos maisto alergijos atvejų, pasireiškiančių eozi-nofiliniu ezofagitu, alerginiu proktokolitu bei kitomis eozinofilinėmis virškinamojo trakto ligomis. Eozi-nofilinis ezofagitas gali būti nustatomas vaikams ir suaugusiesiems, o alerginis proktokolitas yra kūdi-kiams būdinga liga, dažniausiai išnykstanti iki vie-nerių metų. Klinikinius simptomus abiem atvejais sukelia vartojamuose maisto produktuose esantys antigenai, o motinos pienu maitinamiems kūdikiams – motinos vartojamo maisto alergenai, patekę į kūdi-kio organizmą su pienu. Efektyviausias eozinofilinioezofagito ir alerginio proktokolito gydymo pasirinki-mas – dietos taikymas. Visi gydymo dieta variantaipagrįsti vienu principu – visiškai pašalinti alergeną išvartojamų maisto produktų. Eozinofilinio ezofagitogydymui galimi trys dietos pasirinkimai: amino rūgš-čių, empirinė ir tikslinė eliminacinės, o sėkmingamalerginio proktokolito gydymui dažniausiai užtenkaempirinės eliminacinės dietos. Prieš pradedant taikytigydymą dieta, svarbu išsiaiškinti visus veiksnius, ga-linčius turėti įtakos efektyvumui ir parinkti kiekvie-nam pacientui labiausiai tinkamą metodą.

Įvadas Pasaulio sveikatos organizacija maisto alergiją apibrėžia

kaip nepageidaujamą reakciją į maistą, sukeltą imuninių me-chanizmų. Dažniausiai maisto alergiją skatinantis produktas yra karvės pienas (toliau – KP), kuris simptomus gali sukelti iki 6 proc. populiacijos [1]. Maisto alergija skirstoma į 3 pagrindines grupes: sukeltą imunoglobulino E (toliau – IgE) , arba ne IgE sukeltą maisto alergiją ir mišrų imuninės kilmės

padidėjusį jautrumą maistui [2] (1 pav.). Didesnę atvejų dalį sudaro IgE sukelta maisto alergija, kurios simptomai greitai pastebimi, dažniausiai per 2 val. nuo alergizuojančio maisto patekimo į organizmą, galinti sukelti anafilaksinę būklę. Ne IgE sukeltos maisto alergijos patofiziologinis mechanizmas mažiau išaiškintas, jame dalyvauja kiti, nei IgE elementai, dažniausiai – eozinofilai ir T limfocitai [3]. Lengviau atpa-žinti tuos maisto alergijos atvejus, kurie pasireiškia odoje ar kvėpavimo takuose matomais simptomais, tačiau jie gali pasireikšti ir įvairiomis virškinamojo trakto ligomis, ypač esant ne IgE sukeltai ar mišriai maisto alergijai (4).

Pasaulyje daugėja ne IgE sukeltos maisto alergijos atvejų, pasireiškiančių eozinofiliniu ezofagitu (toliau – EoE), maisto baltymų sukeltu alerginiu proktokolitu (toliau – AP) bei ki-tomis eozinofilinėmis virškinamojo trakto ligomis [5]. EoE priskiriamas mišriam maisto alergijos tipui, jo atsiradimui svarbesnis specifinio IgG4 padidėjimas stemplės gleivinėje, o ne IgE sukeltos reakcijos, kaip manyta iki šiol [6]. APatveju svarbiausi ne IgE lemiami imuniniai mechanizmai: jopatogenezėje dalyvauja CD8, TH2 ląstelės, eozinofilais infil-truojami visi gleivinės sluoksniai [2,7]. EoE metu pažeidimainustatomi stemplėje, o AP atveju uždegiminiai pakitimairandami riestinėje ir tiesiojoje žarnose. Prioritetas gydantšias imuninės kilmės virškinamojo trakto ligas skiriamasdietoterapijai, o kiti gydymo metodai svarstomi negavus pa-kankamo atsako. Dietoterapijos principas – ligos simptomussukeliančių maisto produktų išaiškinimas ir jų pašalinimasiš kasdienio maisto raciono. Daugelyje studijų įrodyta, joglaikantis paskirtos dietos, galima pasiekti histologinę ligosremisiją ir klinikiniai simptomai išnyksta.

Darbo tikslas – apžvelgti naujausią mokslinę literatūrą apie dažniausias maisto alergijos sukeliamas vaikų virški-namojo trakto ligas, jų diagnostikos ir gydymo ypatumus. Aptarti šių ligų nemedikamentinio gydymo – dietoterapijos galimybes vaikams; palyginti gydymo skirtingais dietos va-riantais efektyvumą.

DAŽNIAUSIOS MAISTO ALERGIJOS SUKELTOS VIRŠKINAMOJO TRAKTO LIGOS VAIKŲ AMŽIUJE: EOZINOFILINIS EZOFAGITAS IR

ALERGINIS PROKTOKOLITAS. DIETOS SVARBA JŲ GYDYMUI

Monika Sasnauskaitė1, Vilija Bubnaitienė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Histologijos ir embriologijos katedra,2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinika

130

Tyrimo medžiaga ir metodaiAtlikta publikacijų ir tarptau-

tinių rekomendacijų apžvalga bei analizė eozinofilinio ezofagito, alerginio proktokolito bei jų gy-dymo dieta vaikų amžiuje tema. Publikacijų paieška vykdyta duo-menų bazėse PubMed, Cochrane, Lippincot Williams & Wilkins, naudota Google Scholar paieškos sistema. Paieškai naudotos rakta-žodžių kombinacijos: children and food allergy, gastrointestinal food allergy, eosinophilic esophagitis and diet therapy, allergic proc-tocolitis and diet therapy, įtraukti straipsniai anglų kalba, kurie buvo publikuoti ne vėliau kaip 2020 m. balandžio mėn. Iš viso kriterijus atitiko ir išanalizuotos 34 publi-kacijos. Šiame straipsnyje patei-kiami apibendrinti atliktos anali-zės rezultatai ir jų aptarimas.

Tyrimo rezultataiEozinofilinis ezofagitas. EoE

būdingas stemplės gleivinės už-degimas su eozinofilų infiltracija ir klinikiniai disfunkcijos simp-tomai [8]. EoE gali sirgti vaikai ir suaugusieji. Tai antra pagal dažnį lėtinio ezofagito ir pagrin-dinė vaikų ir jaunimo disfagijos bei maisto strigimo priežastis [9]. 2019 m. publikuotoje metaanali-zėje pastebėta EoE atvejų dažnė-jimo tendencija, ypač tarp vaikų [10]. Per 4 metų laikotarpį (2014 – 2018 m.) vaikų susirgimų skai-čius padidėjo nuo 19,1 iki 34,4atv. 100 tūkst. gyventojų [10].Nors šis augimas gali būti aiški-namas geresne EoE diagnostika,tačiau negalima atmesti ir padi-dėjusio patologijos dažnio [8,10].EoE dažniausiai nesukelia sunkiųsisteminių komplikacijų, tačiauilgalaikė stemplės pažaida galiturėti neigiamų pasekmių sveika-tai – vyresniems vaikams didėja

stemplės striktūrų formavimosi ir maisto strigimo stemplėje rizika, jaunesniems – mitybos nepakankamumo rizika [11].

EoE diagnozė patvirtinama remiantis klinikiniais simptomais ir stemplės endos-kopiniais bei biopsinėje medžiagoje randamais specifiniais histologiniais pakitimais [8]. EoE gali pasireikšti panašiais į gastroezofaginio refliukso ligos (toliau – GERL) simptomais: vėmimu, disfagija, maisto strigimu [4]. Dažniausiai stebimi EoE endos-kopiniai pakitimai yra linijinės vagos – 48 proc.; stemplės žiedai – 44 proc.; gleivinės blyškumas ar sumažėjęs kraujagyslinis tinklas – 41 proc.; baltos plokštelės ar eksudatas – 27 proc.; erozinis ezofagitas – 17 proc.; stemplės striktūros – 21 proc.; sumažėjęsstemplės spindis – 9 proc. [12]. Svarbu paminėti, jog net 17 proc. pacientų gali būtinestebima jokių pakitimų, todėl būtina atlikti biopsiją net ir esant normaliam endosko-piniam vaizdui [8,12]. Tiriant histologiškai, randama ≥15 eozinofilų didelio regėjimolauke stemplės epitelyje, gali būti ląstelių hiperplazija, eozinofiliniai mikroabscesaibei poepitelinio jungiamojo audinio fibrozė ar spenelių pailgėjimas [8].

Gydant sergančiuosius EoE, siekiama sumažinti stemplės gleivinės uždegimą, vi-siškai panaikinti klinikinius simptomus ir ligos sukeltas komplikacijas, apsaugoti nuo galimų jatrogeninių ir kitų komplikacijų, išlaikyti ligą remisijos fazėje bei pagerinti gyvenimo kokybę [11,13]. Šiuo metu yra trys pagrindiniai EoE gydymo metodai: dietoterapija, farmakoterapija (vietiniai gliukokortikosteroidai (toliau – GKS), protonų siurblio inhibitoriai (toliau – PSI)) ir endoskopinis stemplės dilatavimas, taikomas tik esant fibrozei, neretai derinamas su gydymu vietiniais GKS ar PSI [5] (2 pav.). Dietoterapija yra įprastinis pirmo pasirinkimo EoE gydymo būdas. Vietiniai GKS – budezonidas ir flutikazonas – efektyviai sumažina klinikinius simptomus ir pagerina histologinį vaizdą. Jie gali būti vartojami klampaus tirpalo, putojančių tablečių pavi-dalo ar dozuojami inhaliatoriumi [8]. PSI ne tik sumažina skrandžio rūgšties gamybą, bet turi ir priešuždegiminių savybių, galinčių palengvinti ligos eigą [8]. Nepasiekus

1 pav. Nepageidaujamų reakcijų į maistą klasifikacija Adaptuota pagal Johansson SG et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56(9): 813-824.

131

histologinės remisijos, svarstomi kiti gydymo žingsniai [5].Eozinofilinio ezofagito gydymas dieta. Dietoterapija yra efektyvus EoE gydymo

metodas, ypač vaikams ir gerai motyvuotiems suaugusiesiems [11]. Tai vienintelis EoE gydymo metodas, tiesiogiai šalinantis ligos priežastį [14]. Gydymo dieta principas yra atrinkti ir neribotam laikui iš maisto sudėties pašalinti tuos maisto produktus, kurie provokuoja EoE paūmėjimą [6]. Įrodyta, jog tai padeda pasiekti ilgalaikę klinikinę ir histologinę remisiją, net ir netaikant medikamentinio EoE gydymo [9].

Šiuo metu galimi trys pagrindiniai EoE gydymo dieta variantai: amino rūgščių miši-niai, empirinė eliminacinė dieta ir tikslinė eliminacinė dieta pagal maisto alergenų testų rezultatus [6]. Pasirinkimas, kurį iš jų taikyti, priklauso nuo daugelio skirtingų veiksnių, tokių kaip vaiko amžius, esamosios mitybos problemos bei šeimos galimybės pritaikyti konkrečią dietą kasdieniame gyvenime [13]. A. Arias ir kt. metaanalizėje, kurioje didžiąją dalį tiriamųjų sudarė vaikai, palygintas skirtingų dietos rūšių efektyvumas pagal histolo-ginę remisiją. Nustatyta, jog amino rūgščių dietos efektyvumas buvo didžiausias ir siekė 90,8 proc., o eliminacinės dietos efektyvumas priklausė nuo konkretaus pasirinkimo: taikant 6 dažniausiai alergizuojančių maisto produktų dietą – 72,1 proc., 4 produktų – 53,4 proc., atsisakant tik KP – 68,2 proc. Skiriant tikslinę dietą, efektyvumas buvo mažiausias – 45,5 proc. [15]. Yra duomenų, kad dietos taikymas gali turėti neigiamos įtakos pacientųir jų šeimos narių gyvenimo kokybei. Apklausus EoE sergančius ir dieta gydomus vaikusnustatyta, jog pusė sergančiųjų dažnai jaučia susirūpinimą, pyktį ar liūdesį, kurie siejamisu dietos keliamais apribojimais [16]. Vaikų globėjams dažnas vidutinis ar didelis stresas,kurį dažniausiai sukelia kai kurių maisto produktų paieška, jų paruošimas pagal vaikodietos ypatumus, specialiojo maisto kainos ir skirtingi šeimos narių valgymo įpročiai [16].Visavertis dietos laikymasis gali kelti daug problemų pacientams ir jų šeimos nariams,todėl, siekiant geriausio rezultato, reikalingos gastroenterologo ir patyrusio dietologokonsultacijos bei jų bendradarbiavimas [8].

Prieš pasirenkant konkretų gydymo dieta variantą, visi metodai turėtų būti detaliai aptarti su pacientu ir jo šeima, atkreipiant dėmesį į anksčiau taikytas tikslines eliminacines dietas, paciento amžių, raidą, šeimos socialinę ir finansinę situaciją, galimas psicho-

logines problemas, išsiaiškinti paciento ir jo šeimos prioritetus bei poreikius [13,14].

Amino rūgščių mišiniai. Atliktos studijos rodo didelį amino rūgščių dietos efekty-vumą, siekiantį net 96 proc. [17]. Ši dieta yra vienas iš re-zultatyviausių, o kartu ir vienas iš radikaliausių gydymo dieta pasirinkimų. Kuo labiau atsisa-koma nuo viso baltymų turinčio maisto, o būtinąjį azoto kiekį užtikrina specialios amino rūgš-tys, neturinčios antigeninių sa-vybių [14]. Toks maistas dažnai yra nemalonaus skonio, dėl to jį skiriant vaikams neretai tenka naudoti nazogastrinius zondus [13]. Amino rūgščių dieta ne-patogi dėl daugelio socialinių, psichologinių ir gyvenimo kokybę bloginančių ypatumų [14], finansiškai brangi, tad gali sukelti šeimai finansinę ir socialinę naštą [13].

Empirinė eliminacinė di-eta dažniausiai pasirenkama sergant EoE. Šios dietos, ku-riose atsisakoma dažniausių EoE sukeliančių maisto pro-duktų, jau beveik tapo standartu [6]. Tai kompleksinis metodas, aprėpiantis tris pagrindinius etapus:§ pirmasis etapas – remi-

sija. Ji pasiekiama ne anksčiau kaip po 6 sav., pašalinus iš maisto raciono visus pasirink-tus produktus, išnykus klini-kiniams simptomams ir histo-logiškai nustačius reikšmingą eozinofilų kiekio sumažėjimą stemplės gleivinėje; § antrasis etapas – maisto

produktų grąžinimas. Pasie-kus remisiją, į kasdienį maisto racioną grąžinamas vienas iš tiriamųjų maisto produktų. Po 6-8 sav. pakartotinai vertinami

2 pav. Eozinofilinio ezofagito gydymo schema Parengta M. Sasnauskaitės ir V. Bubnaitienės

132

klinikiniai simptomai, atliekama kontrolinė endoskopija su biopsija, medžiaga tiriama histologiškai. Esant teigiamam atsakui, paeiliui grąžinamas vis kitas tiriamasis produktas ir kartojami tie patys žingsniai; § trečiasis etapas – tolesnis dietos laikymasis. Galutinai

įvykdžius antrąjį etapą, iš kasdienio maisto raciono neribo-tam laikui pašalinami nustatyti EoE provokuojantys maisto produktai [13,14].

Empirinė eliminacinė dieta skirstoma į grupes pagal iš kasdienės dietos pašalinamų produktų skaičių – 6, 4, 2 ar 1. Daugelyje tyrimų nustatyta, jog dažniausiai EoE paūmėjimą skatina šie 6 maisto produktai: KP, kiaušiniai, soja, kviečiai, žemės ir medžių riešutai, žuvis, jūros gėrybės [6,14,18]. Taikant empirinę 6 maisto produktų eliminacinę dietą (toliau –6 MPED) visi anksčiau išvardyti maisto produktai turi būtiradikaliai pašalinami iš kasdienio maisto raciono [6]. Nusta-tyta, jog 6 MPED leidžia pasiekti histologinę remisiją iki ¾vaikų ir suaugusiųjų, sergančių EoE [9]. Jos efektyvumasmažesnis, nei amino rūgščių dietos, tačiau gali siekti net 81procentą [17]. Skiriant 4 produktų empirinę eliminacinę dietą(toliau – 4 MPED), atsisakoma šių 4 maisto produktų: KP,kviečių, kiaušinių ir ankštinių daržovių [6]. A. Kagalwallair bendraautoriai aprašė tyrimą, kurio metu nustatė, jog po8 savaičių 4 MPED taikymo, 64 proc. vaikų pasiekė histo-loginę remisiją, o klinikiniai simptomai visiškai išnyko 36proc. tiriamųjų [18]. Net ir galutinio teigiamo atsako nepa-siekę vaikai jautė daugelio simptomų – krūtinės skausmo,ankstyvo sotumo jausmo ir pykinimo sumažėjimą.

Vienas didžiausių eliminacinės dietos trūkumų yra silpna simptomų ir ligos aktyvumo koreliacija [13]. Net ir sumažė-jus ar visiškai išnykus klinikiniams EoE simptomams, tiria-mojoje stemplės medžiagoje vis tiek galima rasti gleivinės uždegimo požymių ir infiltraciją eozinofilais. Norint tiksliai įvertinti organizmo atsaką į naują maisto produktą, neuž-tenka pasikliauti tik pagerėjusia klinikine eiga, būtina atlikti stemplės endoskopinį tyrimą su biopsija. Kadangi didesnio maisto produktų kiekio eliminacinė dieta reikalauja ir dides-nio kontrolinių endoskopijų skaičiaus, todėl dabar dažniau renkamasi 1-4, o ne 6-10 maisto produktų eliminacinė dieta [11]. Įrodyta, jog didžiajai daliai (62 proc.) EoE paūmėjimą sukelia tik vienas maisto produktas [18], todėl manoma, jog net mažiau ribojančios dietos, kurių metu pašalinama mažiau maisto produktų ir atliekama mažiau endoskopinių tyrimų, gali užtikrinti panašų efektyvumą, kaip ir taikant 6 MPED, pastarąją paliekant tik kaip rezervinį gydymo variantą [6,14]. 2017 m. J. Molina-Infante ir kt. straipsnyje rekomenduojama gydymą pradėti empirine 2 (gyvulinės kilmės pieną ir gliu-teno turinčius grūdus) arba 4 maisto produktus (gyvulinės kilmės pieną, gliuteno turinčius grūdus, kiaušinius, ankštines daržoves) ribojančia dieta, kuri taikoma bent 6 savaites [6].

Autoriai rekomenduoja pirmiausia bandyti į kasdienį maisto racioną grąžinti kviečius; neišryškėjus recidyvui, gerokai pagerinama gyvenimo kokybė ir sumažėja negalimų valgyti produktų skaičius. Tik nesant atsako į šias pirmo pasirinkimo dietas, plečiamas pašalinamų maisto produktų spektras. Tokia pakopinės dietos („laiptelis aukštyn“ – „laiptelis žemyn“) taktika yra gana nauja ir reikalinga tolesnio efektyvumo įvertinimo, tačiau įrodyta, kad taip gali būti ženkliai suma-žintas atliekamų endoskopijų skaičius.

Karvės pieno empirinė eliminacinė dieta (toliau – KPD) literatūroje dažnai išskiriama kaip atskiras pasirinki-mas. Jis paremtas daugybės studijų rezultatais, kurie parodė, jog būtent KP yra dažniausiai EoE vaikams ir suaugusiesiems sukeliantis maisto produktas. Pienas didina EoE riziką 8 kartus ir gali EoE išprovokuoti 74 proc. vaikų [19]. Būtent dėl šios priežasties KPD yra vienas lengviausių būdų pati-krinti organizmo atsaką į dietos taikymą [6].Nustatyta, jog KPD ne tik reikšmingai sumažina eozinofilų skaičių stemplės gleivinėje, tačiau mažina klinikinius simptomus bei gerina gyvenimo kokybę [20]. Kanadoje atliktame tyrime, kurio metu KPD skirta vaikams, kuriems neseniai buvo diagno-zuotas EoE, bei neatsakiusiems į gydymą PSI, simptomai sumažėjo 90 proc., histologinę remisiją pavyko pasiekti 58 proc., o visišką remisiją – 23 proc. vaikų [21]. Lyginant griežtą dietą (atsisakoma visų pieno turinčių maisto produktų ir tų, kurių sudėtyje pažymėta, jog galima rasti pieno pro-duktų) su liberalia (leidžiami produktai, kuriuose yra pieno produktų ingredientų), pastaroji buvo mažiau efektyvi, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. A. Kagalwalla ir kt. studijoje KPD leido pasiekti histologinę remisiją net 65 proc. vaikų [22]. KPD galėtų būti pirmo pasirinkimo dieta, ypač tiems pacientams, kurių šeimose sudėtinga laikytis labiau ribojančios hipoalerginės dietos [20].

Tikslinė eliminacinė dieta. Individuali tikslinė elimi-nacinė dieta sudaroma iš kasdienio raciono pašalinant tik tuos maisto produktus, kuriems nustatoma sensibilizacija, atlikus odos dūrio ir odos lopo mėginius [6,14]. Daugelyje studijų stebėta, kad šiuo metu galimi sensibilizaciją maistui padedantys nustatyti odos ir kraujo testai nėra pakankamai tikslūs nustatyti EoE sukeliančius maisto produktus [14]. Vienoje iš jų, tik 32 proc. EoE pacientų nustatyta sensibili-zacija maisto baltymams, remiantis specifinių IgE kraujyje testų rezultatais [21]. C. Henderson ir bendraautorių tyrime įrodyta, jog dieta pagal odos lopo ir dūrio mėginių rezultatus nebuvo efektyvesnė už 6 MPED [17]. Yra ir priešingus re-zultatus nustačiusių studijų, kurių duomenimis tikslinė dieta efektyvumu prilygsta 6 MPED ir siekia 53 procentus [23]. Dėl dažnai pasitaikančių klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų specifinių IgE kraujyje testų rezultatų, gydytojai dažniau renkasi empirinę eliminacinę dietą nei tikslinę [11].

133

Tolesnė EoE gydymo dieta taktika. Nustačius maisto produktus, provokuojančius EoE, rekomenduojamas ilgalai-kis šių produktų pašalinimas iš kasdienės dietos, siekiant kuo ilgiau išlaikyti ligos remisiją ir sumažinti medikamentinio gydymo poreikį. Kadangi EoE yra neseniai išaiškinta liga, literatūroje trūksta studijų, vertinančių ilgalaikius gydymo dieta rezultatus [6].

Alerginis proktokolitas. AP yra labai dažna kūdikių maisto alergijos forma, kuri atsiranda pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ir dažniausiai išnyksta iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos [7]. Nustatyta, jog ji net 78,6 proc. atvejų gali prasi-dėti iki 6 mėnesių kūdikiams [24]. AP dažniausiai pažeidžia riestinę ir tiesiąją žarnas [25]. Tikslus AP paplitimas pasau-lyje nėra žinomas, o studijų nurodomi skaičiai pastebimai skiriasi, tačiau vienoje iš naujausiai atliktų studijų nurodyta, kad AP paplitimas siekia 17 procentų [26]. AP sergantiems kūdikiams būdingas protarpinis ar kasdienis tuštinimasis nor-malios ar skystesnės konsistencijos, putotomis, gleivingomis išmatomis su kraujo gyslelėmis ar krauju [25]. Iš gretutinių simptomų dažniausiai pasireiškia padidėjęs dujų išsiskyri-mas (iki 30 proc.), protarpinis vėmimas (iki 27 proc.), pilvo skausmas (iki 20 proc.) [25]. Dažniausiai kūdikiai, sergan-tys AP, atrodo sveiki, tačiau kai kuriems iš jų gali prasidėti lengvo laipsnio anemija ar hipoalbuminemija. AP diagnozė patvirtinama remiantis klinikiniais simptomais ir esant tei-giamam atsakui į eliminacinę dietą, kuris anksčiausiai pas-tebimas po 72 val., atmetus kitas galimas hematochezijos priežastis [25]. Pasiekus ligos remisiją ir po 6 mėn. bandant pakartotinai skirti pašalintus iš maisto raciono produktus, kraujavimas dažniausiai vėl pasikartoja per 72 valandas. Greitų alerginių reakcijų testai nėra informatyvūs AP dia-gnostikoje. Tuo tarpu uždelstų alerginių reakcijų nustatymas odos lopo mėginių pagalba gali suteikti papildomos, gydymui svarbios informacijos, ypač sunkesniais ar įprastam gydymui empirine eliminacine dieta nepasiduodančiais atvejais [29]. Diagnozuojant AP, storosios žarnos endoskopinis ir histo-loginis ištyrimas dažniausiai neatliekamas [28]. Invaziniai diagnostiniai tyrimai gali būti atliekami neaiškiais atvejais, ar nesant pakankamo atsako į gydymą. Kolonoskopijos metu dažniausiai nustatoma limfmazgių hiperplazija riestinėje ir tiesiojoje žarnose, pavienės erozijos. Tiriant medžiagą histo-logiškai, randama edema, epitelio ar poepitelinio jungiamojo audinio infiltracija eozinofilais (nuo 6 iki daugiau nei 15-20 eozinofilų didelio regėjimo lauke) [27,30].

Alerginio proktokolito gydymas dieta. Empirinė eli-minacinė dieta yra pagrindinis AP sergančių kūdikių gy-dymo būdas [5]. Apie 60 proc. visų AP atvejų nustatomi krūtimi maitinamiems kūdikiams, kurių imuninis atsakas susiformuoja motinos vartojamame maiste esantiems alerge-nams, dažniausiai iš jų – KP; šiek tiek rečiau – kiaušiniams

ir kukurūzų baltymams [25]. Didesnė AP rizika yra vien tik adaptuotais mišiniais (toliau – AM) maitinamiems kū-dikiams, kuri gali sudaryti iki 50 procentų [24, 26]. Šiems kūdikiams AP dažniausiai išprovokuoja ne tik KP, bet ir AM esantys sojos baltymai [25]. Sergant AP, empirinė elimina-cinė dieta taikoma maitinančiai motinai arba vaikui, jei jis maitinamas AM [31]. A. Kaya ir kt. atliktame tyrime net 83,3 proc. kūdikių, kuriems išsivystė AP, buvo maitinami tik motinos pienu [30]. Nustatyta, jog visiems tiriamiesiems ligą provokavo KP ir didžiajai daliai (83,3 proc.) tai buvo vienintelis priežastinis maisto produktas. Pašalinus KP ir jo produktus iš motinos maisto raciono, kūdikiams kraujavimas iš tiesiosios žarnos išnyko, o išmatos visiškai normalizavosi per savaitę. Mažesnei daliai kūdikių, sergančių AP, iš dietos reikėjo pašalinti ir kiaušinius (6,6 proc.), vištieną (3,3 proc.), bulves (1,7 proc.), kviečius (1,7 proc.). 2020 m. publikuotoje didelės imties studijoje KP buvo AP provokuojantis veiksnys 99,2 proc. kūdikių, o 24 proc. tiriamųjų nustatyta daugy-binė maisto alergija [32]. Eliminacinės dietos efektyvumą įrodo ir V. Martin su bendraautoriais, aprašę tyrimą, kurio metu nustatyta, jog 47 proc. kūdikių AP simptomai išnyko iš motinos raciono pašalinus vien tik KP, 40 proc. – KP ir soją, o 13 proc. – KP, soją ir kiaušinius [26]. Daugelio stu-dijų rezultatai rodo, jog kūdikiams, maitinamiems motinos pienu, iš jos raciono pašalinus KP, bei kūdikiams, maitina-miems AM, pakeitus juos į KP neturinčius, jau po 72 val. stebimas teigiamas rezultatas. Kai kuriems kūdikiams vien tik KP pašalinimo iš raciono gali nepakakti. Tokiais atvejais skiriami amino rūgščių mišiniai arba labai hidrolizuoti KP baltymų mišiniai [31]. S. Lucarelli ir kt. atliktame tyrime, kūdikiams, kuriems AP simptomai neišnyko motinai laikantis hipoalerginės dietos, buvo taikyta amino rūgščių dieta [29]. Skiriant amino rūgščių mišinius, šiems kūdikiams jau po 72 val. išnyko kraujavimas iš tiesiosios žarnos. Atlikus odos lopo mėginius, 50 proc. kūdikių stebėtas dauginis įsijautri-nimas maisto alergenams: KP – 50 proc., sojai – 28 proc., kiaušiniams – 21 proc., ryžiams – 14 proc., kviečiams – 7 proc. Kitoje studijoje, tiriant kūdikiams taikomos dietos efektyvumą, 77,4 proc. kūdikių, kad pasiektų AP remisiją, pakako labai hidrolizuotų KP baltymų mišinių, o 22,6 proc. prireikė amino rūgčių mišinių [26].

Siekiant maksimalus AP gydymo rezultato, motinos turi būti tinkamai informuotos apie dietos principus ir griežtai jų laikytis. Įrodyta, kad net smulkūs neatitikimai, tokie kaip vienkartinis sviesto panaudojimas, KP jautriems vaikams išprovokuoja kraujavimą iš storosios žarnos [27]. Po 6 mėn. dietą papildžius anksčiau pašalintais produktais, dažniausiai per 72 val. pasikartoja kraujavimas, kuris galutinai patvir-tina AP diagnozę [25,27]. Daugumai vaikų visiška toleran-cija AP sukeliantiems alergenams susiformuoja iki viene-

134

rių, kai kurių autorių teigimu – iki trejų metų [26,27,31].

Išvados1. EoE ir AP yra vienos dažniausių maisto alergijos su-

keltų vaikų virškinamojo trakto ligų. 2. Vienas iš svarbiausių gydymo tikslų yra alergines

reakcijas sukeliančio produkto išaiškinimas ir jo pašalinimas iš kasdienio maisto raciono.

3. Didžiausio efektyvumo galima pasiekti skiriant aminorūgščių dietą, tačiau dėl jos taikymo ypatybių (nemalonus mišinių skonis, didelė kaina, socialinės ir psichologinės problemos, susijusios su pacientu bei jo šeima) dažniausiai pasirenkamos empirinės eliminacinės dietos, kurių metu iš maisto raciono pašalinamas tik tam tikras maisto produktų skaičius.

4. Skiriant bet kurį gydymo dieta variantą, būtina griežtaijo laikytis, kad būtų ne tik pasiekta, bet ir sėkmingai išsau-goma ilgalaikė EoE ar AP remisija.

Literatūra1. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS et al. Prevalence of common

food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014;69(8):992-1007.

https://doi.org/10.1111/all.124232. Yu W, Hussey Freeland DM, Nadeau KC. Food allergy: immune

mechanisms, diagnosis and immunotherapy. Nat Rev Immunol 2016;16(12):751-65.

https://doi.org/10.1038/nri.2016.1113. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification

and diagnosis. Allergology International 2009;58(4):457-66.https://doi.org/10.2332/allergolint.09-RAI-0138

4. Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal food allergy: new insightsinto pathophysiology and clinical perspectives. Gastroentero-logy 2005;128(4):1089-113.

https://doi.org/10.1053/j.gastro.2004.08.0155. Cianferoni A. Non-IgE mediated food allergy. Curr Pediatr

Rev 2019.https://doi.org/10.2174/1573396315666191031103714

6. Molina-Infante J, Gonzalez-Cordero PL, Arias A, et al. Updateon dietary therapy for eosinophilic esophagitis in childrenand adults. Expert Review Gastroenterology Hepatology 2017;11(2): 115-23.

https://doi.org/10.1080/17474124.2017.12713247. Camargo LS, Silveira JAC, Taddei JAAC, et al. Proctocolite

alérgica em lactentes: Análise da evolução do estado nutricio-nal. Arq Gastroenterol. 2016;53(4):262-6.https://doi.org/10.1590/S0004-28032016000400010

8. Kumar S, Choi SS, Gupta SK. Eosinophilic esophagitis: currentstatus and future directions. Pediatric Research 2020.https://doi.org/10.1038/s41390-020-0770-4

9. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, et al. Guidelines oneosinophilic esophagitis: evidence-based statements andrecommendations for diagnosis and management in chil-dren and adults. United European Gastroenterology Journal2017;5(3):335-58.https://doi.org/10.1177/2050640616689525

10. Navarro P, Arias Á, Arias-González L, et al. Systematic reviewwith meta-analysis: the growing incidence and prevalence ofeosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther 2019;49(9):1116-25.https://doi.org/10.1111/apt.15231

11. Hirano I, Furuta GT. Approaches and challenges to managementof pediatric and adult patients with eosinophilic esophagitis.Gastroenterology 2020;158(4):840-51.https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.09.052

12. Kim HP, Vance RB, Shaheen NJ, et al. The prevalence anddiagnostic utility of endoscopic features of eosinophilicesophagitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol2012;10(9):988-996.https://doi.org/10.1016/j.cgh.2012.04.019

13. Kagalwalla AF. Dietary treatment of eosinophilic esophagitisin children. Dig Dis 2014;32(1-2):114-9.https://doi.org/10.1159/000357086

14. Molina-Infante J, Lucendo AJ. Dietary therapy for eosinophilicesophagitis. J Allergy Clin Immunol 2018;142(1):41-7.https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.02.028

15. Arias Á, González-Cervera J, Tenias JM, et al. Efficacy ofdietary interventions for inducing histologic remission in pa-tients with eosinophilic esophagitis: a systematic review andmeta-analysis. Gastroenterology 2014;146:1639-48.https://doi.org/10.1053/j.gastro.2014.02.006

16. Case C, Furuta GT, Atkins D, et al. Diet and stress in pedi-atric eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr2017;65(3):281-4.https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001481

17. Henderson CJ, Abonia JP, King EC, et al. Comparative dietarytherapy effectiveness in remission of pediatric eosinophilicesophagitis. J Allergy Clin Immunol 2012;129(6):1570-8.https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.03.023

18. Kagalwalla AF, Wechsler JB, Amsden K, et al. Efficacy of a4-food elimination diet for children with eosinophilic esopha-gitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(11):1698-707.https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.05.048

19. Kagalwalla AF, Shah A, Li BUK, et al. Identification of specificfoods responsible for inflammation in children with eosinophi-lic esophagitis successfully treated with empiric eliminationdiet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53(2):145-9.https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e31821cf503

20. Kruszewski PG, Russo JM, Franciosi JP, et al. Prospective,comparative effectiveness trial of cow's milk elimination andswallowed fluticasone for pediatric eosinophilic esophagitis.

135Dis Esophagus 2016;29(4):377-84.

https://doi.org/10.1111/dote.1233921. Teoh T, Mill C, Chan E, et al. Liberalized versus strict cow's

milk elimination for the treatment of children with eosinophilic esophagitis. J Can Assoc Gastroenterol 2019;2(2):81-85.https://doi.org/10.1093/jcag/gwy030

22. Kagalwalla AF, Amsden K, Shah A, et al. Cowʼs milk elimina-tion: a novel dietary approach to treat eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(6):711-6.https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e318268da40

23. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, et al. Iden-tification of causative foods in children with eosinophilicesophagitis treated with an elimination diet. J Allergy ClinImmunol 2012;130(2):461-7.https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.05.021

24. Lozinsky AC, Morais MB. Eosinophilic colitis in infants. JPediatr (Rio J) 2014:90(1):16-21.https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.03.024

25. Nowak-We A. Food protein-induced enterocolitis syndrome andallergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2015;36:172-84.https://doi.org/10.2500/aap.2015.36.3811

26. Martin VM, Virkud YV, Seay H, et al. Prospective assess-ment of pediatrician-diagnosed food protein-induced allergicproctocolitis by gross or occult blood. J Allergy Clin Immunol Pract 2020.https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.12.029

27. Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J PediatrGastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl:S58-60.https://doi.org/10.1097/00005176-200001001-00009

28. Nowak-Węgrzyn A, Katz Y, Mehr SS, et al. Non-IgE-medi-ated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol2015;135(5):1114-24.https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.03.025

29. Lucarelli S, Di Nardo G, Lastrucci G, et al. Allergic proctoco-litis refractory to maternal hypoallergenic diet in exclusivelybreast-fed infants: a clinical observation. BMC Gastroenterol2011;11(1):82.https://doi.org/10.1186/1471-230X-11-82

30. Kaya A, Toyran M, Civelek E, et al. Characteristics and prog-nosis of allergic proctocolitis in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61(1):1.https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000767

31. Nutr A, Dupont C. Allergic or pseudo-allergic gastrointestinaldisorders food protein-induced enterocolitis syndrome andproctocolitis. Metab 2018;73:8-16.https://doi.org/10.1159/000493671

32. Buyuktiryaki B, Celik IK, Erdem SB, et al. Risk factors influ-encing tolerance and clinical features of food protein inducedallergic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020.https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002629

33. Caubet JC, Szajewska H, Shamir R, et al. Non-IgE-mediatedgastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Im-munol 2017;28(1):6-17.https://doi.org/10.1111/pai.12659

34. Gómez-Aldana A, Jaramillo-Santos M, Delgado A, et al.Eosinophilic esophagitis: current concepts in diagnosis andtreatment. World J Gastroenterol 2019;25(32):4598-4613.https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i32.4598

THE MOST COMMON GASTROINTESTINALMANIFESTATIONS OF FOOD ALLERGIES IN

CHILDREN: EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS ANDALLERGIC PROCTOCOLITIS. THE IMPORTANCE

OF DIET TREATMENTM. Sasnauskaitė, V. Bubnaitienė

Keywords: food allergy, eosinophilic esophagitis, allergic proc-tocolitis, diet therapy, children.

Summary: Number of cases of non-IgE-mediated food al-lergies, manifested by diseases of the gastrointestinal tract, such as eosinophilic esophagitis, allergic proctocolitis and other eosi-nophilic diseases of the gastrointestinal tract, is increasing. Allergic proctocolitis and eosinophilic esophagitis are the most common in childhood. The latter one can affect both children and adults whe-reas allergic proctocolitis is only diagnosed for infants and usu-ally fully disappears until the age of 1 year. Various food antigens provoke symptoms of these diseases when they are digested. For breast-fed infants the disease is triggered by the antigens in ma-ternal diet. Diet therapy is the first line treatment for both of these diseases. The main goal of diet treatment is to remove the speci-fic food antigens from daily food intake. There are three diet choi-ces for eosinophilic esophagitis treatment: elemental diet, empi-ric elimination diet and direct (food allergy skin testing-guided) elimination diet, whereas empiric elimination diet is usually eno-ugh for the successful treatment of allergic proctocolitis. It is im-portant to evaluate any factors which can affect the efficacy of a diet treatment and choose the most suitable option for the patient.


Gauta 2020-04-18

136

Žurnalo tinklalapis: https://sm-hs.eu Correspondence to: Algirdas Rėkus, e-mail: [email protected]

Keywords: coronary artery dissection, spontaneous, acute coronary syndrome, intramural hematoma.

SummarySpontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a rare cause of acute coronary syndrome (ACS). It was first described 80 years ago. Pathogenetic me-chanisms are most likely to be associated with inti-mas tear or bleeding vasa-vasorum, which resulting in intramural haemorrhage. SCAD typically occurs in young women who do not have coronary heart disease risk factors and who have acute coronary syndrome. Half of all SCAD presents with ST - ele-vation myocardial infarction (STEMI), while the rest with non - ST - elevation myocardial infarction (NSTEMI). The gold standard method for diagnosis is interventional coronary artery angiography. After the acute ischemic onset syndrome, most patients have a stable, benign clinical course, and eventually expe-rience spontaneous vessel wall healing. Therefore, conservative treatment (a watchful strategy) is recom-mended as the initial treatment. For the majority of cases as interventional and surgical treatment in most cases seems to be suboptimal. In this extremely com-plex situation, several novel and attractive coronary interventions have been proposed. The risk factors, pathogenesis theories, diagnosis, management, pro-gnosis of SCAD will be summarized in this review.

Introduction As first described in 1931, spontaneous coronary artery

dissection (SCAD) is a non-atherosclerotic coronary artery disease that manifests as acute coronary syndrome (ACS) or death (1). Primary or isolated SCAD is a disorder due to intramural hematoma (IMH) and / or dissection that obstructs coronary flow, which is not related to trauma nor is iatro-

genic. During pregnancy and soon after childbirth, women are more susceptible to developing SCAD. According to Mayo clinic Registry data, about 17 % of SCAD is associated with pregnancy (2). SCAD, previously considered rare, is responsible for 24-36% of myocardial infarction (MI) in wo-men under the age of 50 and is now recognized as the most common cause of pregnancy-related MI (3). SCAD mainly affects women (92-98% of cases), who are relatively young, 42-52 years old, and do not have traditional cardiovascu-lar risk factors (1,2). The prevalence of SCAD was 0,49 %according to National Impatient Sample database, presentingmore than 13 million patients admitted due to ACS between2005 and 2015 (4,5). However, these estimates probably notrepresent the real incidence of SCAD, as the disease couldbe often misdiagnosed, especially in the early era.

The aim of this review was to evaluate the risk factors, pathogenesis, diagnosis, management and prognosis of spon-taneous coronary artery dissection.

MethodologyData search in electronic scientific databases PubMed,

Embase in the period 2016-2019 was performed. Search words: coronary artery dissection, spontaneous, acute coro-nary syndrome, intramural hematoma. A review of twenty-nine literature sources was conducted.

Risk factors and pathogenesis. SCAD has no patho-gnomic risk factors. It was noticed that, SCAD more often affects young women who do not have cardiovascular factors for cardiovascular disease (6–8). It is currently thought that risk factors for SCAD are multiple pregnancies (more than 4 times), administration of hormone replacement therapy, infertility therapy, connective tissue diseases, in particular, fibromuscular dysplasia, vascular Ehlers-Danlos syndrome, Marfan syndrome, Loeys-Dietz syndrome, emotional and physical stress (2,9–12). Two major pathogenesis mecha-

BRIEF SUMMARY OF PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF SPONTANEOUS CORONARY ARTERY DISSECTION

Algirdas Rėkus1, Gediminas Jaruševičius2 1Faculty of Medicine, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania,

2Department of Cardiology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania




137

nisms of SCAD are currently described: (a) hypothesis of medial haemorrhage which indicates that haemorrhage in the artery wall is due to spontaneous rupture and intramural bleeding from vaso-vasorum is a major pathogenic mecha-nism; and (b) an intimate tearing hypothesis that disruption of the intimal interface creates an entry point for intramural hematoma accumulation in the false lumen and leads to ar-terial wall separation (1,13–15).

Clinical presentation. Have been admitted SCAD pa-tients complaints characteristic to ACS. Like cases of ACS, SCAD is characterized by chest, shoulder or upper abdo-minal pain, with or without radiation to the arm, nausea or vomiting, neck irradiation, sweating, dyspnoea, and ra-rely back pain, dizziness, fatigue, headache, fainting (1). Symptoms vary in severity from mild to severe, and cardiac dysfunction can cause arrhythmias, cardiogenic shock, heart failure (16,17).

Diagnosis. SCAD manifest as ACS and thus usually is preliminary diagnosed by ECG and laboratory tests (series of troponin tests). Half of all patients have been diagnosed with ST - elevation myocardial infarction (STEMI), the rest – with non - ST - elevation myocardial infarction (NSTEMI)(1,2,18). SCAD is diagnosed in most patients during coro-nary angiography (19). Indications for coronary artery angio-graphy are ordinary. In 2014, Saw et al. (20) have developed3 types of SCAD classification based on angiography (table1). Non-invasive procedures, such as computed tomographyand magnetic resonance coronary angiography, have limita-tions and are not used for SCAD diagnosis.

Management. Generally, the main treatment strategies for SCAD are coronary artery bypass surgery, percutaneous coronary intervention (PCI), medical therapy, and active surveillance. The choice of these treatment strategies still represents a debatable issue and may depend on individual clinical symptoms, the localization and spread of the lesion, the experience of the treating institution, and previous re-lapses.

Conservative medical therapy alone is preferred in sta-ble patients. Medical therapy consisted of aspirin, P2Y12 inhibitors (clopidogrel) and beta blockers, followed by an-giotensin converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers, nitrovasodilators, and angiotensin II receptor bloc-kers, for stent or bioresorbable vascular scaffold strategies, dual antiplatelet therapy is generally prescribed, usually for 12 months (21). In general, long-term results for SCAD patients are excellent, and most patients can safely receive medical therapy. Several retrospective case series have re-ported that spontaneous angiographic healing occurred in 73-97% of cases when repeated angiography was performed(1). However, SCAD can be life-threatening because some

patients experience early or late complications, including SCAD of other coronary vessels. Therefore, further testing and optimal monitoring strategies have to be defined (22,23). Currently, SCAD PCI and surgical treatment algorithm have been proposed to simplify the course of intervention (figure 1). Revascularization in SCAD patients is very difficult due to subcutaneous damage to coronary vessels (24). Although stenting is usually delayed, the urgency of revascularisation depends on clinical status and hemodynamic stability and urgent PCI is usually successful in life-threatening situations (25). Indications for revascularisation include complete ves-sel occlusion, left main involvement, ongoing ischemia, re-current chest pain and haemodynamic instability, as well as sustained ventricular arrhythmias.

Coronary artery bypass grafting (CABG) is commonly used as a rescue strategy in failure of PCI for SCAD patients (24,26). In case of diffuse left main dissection the literature on the CABG approach is limited by clinical cases. The short-term outcomes of CABG treatment appear to be good, but the long-term coronary artery graft failure has been ob-served. Most likely due to spontaneous coronary artery wall healing. It has been suggested that both venous and arterial conduits may fail when the dissected artery has healed (2). Therefore, CABG is reserved for multivascular dissection and extreme cases of hemodynamic instability.

Alternative treatment for SCAD has been proposed per-forming fenestrations. Motreff et al. (27) conducted a study evaluating the efficacy of fenestrations. The intima was cut with a scoring or a cutting balloon inducing intramural he-matoma decompression, excellent long-term results have been reported (27). It seems like cutting balloon angioplasty before stent placement prevents longitudinal extension of intramural hematoma and helps to avoid unnecessary stent implantation.

Prognosis. According to the largest contemporary cohort study, hospital mortality from SCAD was 4.2 percent (4). In a retrospective study including 87 patients, a SCAD relapse rate of 17 percent was observed (28). Hospital prognosis

Type 1 Type 1 shows a classic appearance with contrast staining of the

arterial wall and multiple lumens

Type 2 Type 2 represents diffuse stenosis of different weights and

lengths

Type 2A Type 2A stenosis is restricted by the normal proximal and distal

lumen

Type 2B Type 2B stenosis extends to the distal tip of the artery

Type 3 Type 3 represents localized or tubular stenosis that is difficult to

distinguish from atherosclerosis

Table 1. SCAD angiographic classification

138

is generally great for people undergoing conservative treatment, CABG or percutaneous coronary intervention (28,29).

ConclusionSpontaneous coronary artery dissection defined as the non-

traumatic and non-aetrogenic separation of the coronary artery wall. It is a rare cause of acute coronary syndrome. Although rare, SCAD could be considered in young women presenting with ACS, even if there is no cardiovascular risk factors. The gold standard for diagnosing SCAD remains percutaneous coronary artery an-giography. Despite improved evidence, the management of SCAD remains based on individual experience considering patients status and haemodynamic stability.

References1. Saw J, Mancini GBJ, Humphries KH. Contemporary

Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol 2016 Jul 19;68(3):297-312.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.05.034

2. Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, Gulati R, Rose CH,Best PJM. Spontaneous Coronary Artery DissectionAssociated With Pregnancy. J Am Coll Cardiol 2017Jul 25;70(4):426-35.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.055

3. Rashid HNZ, Wong DTL, Wijesekera H, Gutman SJ,Shanmugam VB, Gulati R, et al. Incidence and charac-terisation of spontaneous coronary artery dissection as a cause of acute coronary syndrome - A single-centre Aus-tralian experience. Int J Cardiol 2016 Jan 1;202:336-8.https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.09.072

4. Krittanawong C, Kumar A, Virk HUH, Yue B, Wang Z,Bhatt DL. Trends in Incidence, Characteristics, and In-Hospital Outcomes of Patients Presenting With Spon-taneous Coronary Artery Dissection (From a National Population-Based Cohort Study Between 2004 and 2015). Am J Cardiol 2018 Nov 15;122(10):1617-23.

https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.07.0385. Quadri G, Tomassini F, Cerrato E, Varbella F. First re-

ported case of magnesium-made bioresorbable scaffold to treat spontaneous left anterior descending coronaryartery dissection. Catheter Cardiovasc Interv [Internet].2017 [cited 2019 Dec 22];90(5):768-72. Availablefrom: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ccd.27214https://doi.org/10.1002/ccd.27214

6. Mkoko P, Pandie S, Ntsekhe M. Recurrent idiopathicspontaneous coronary artery dissection. S Afr Med J2019 Jun 28;109(7):477-479-479.https://doi.org/10.7196/SAMJ.2019.v109i7.13997

7. Lindor RA, Tweet MS, Goyal KA, Lohse CM, Gulati R,Hayes SN, et al. Emergency Department Presentation of Patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Emerg Med 2017 Mar 1;52(3):286-91.

https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2016.09.0058. Ghaffarian K, Furin M, Bassett R. STEMI in a young fe-

male? Consider spontaneous peripartum coronary arterydissection. Am J Emerg Med 2017 Feb 1;35(2):381.e1-381.e4.

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.08.0649. Vijayaraghavan Ram, Verma Subodh, Gupta Nandini,

Saw Jacqueline. Pregnancy-Related SpontaneousCoronary Artery Dissection. Circulation 2014 Nov18;130(21):1915-20.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.01142210. Sharma S, Kaadan MI, Duran JM, Ponzini F, Mishra S,

Tsiaras SV, et al. Risk Factors, Imaging Findings, and

Figure 1. Suggested algorithm for SCAD PCI and CABG treatment. Adap-ted from: Jacqueline Saw. Natural history of spontaneous coronary artery dissection: to stent or not to stent? EuroIntervention. 2019 Jan 18;14(13):1353–6.2019;14:1353–6.

139Sex Differences in Spontaneous Coronary Artery Dissection. Am J Cardiol 2019 Jun 1;123(11):1783-7.

https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.02.04011. Henkin S, Negrotto SM, Tweet MS, Kirmani S, Deyle DR,

Gulati R, et al. Spontaneous coronary artery dissection and itsassociation with heritable connective tissue disorders. Heart2016 Jun 1;102(11):876.https://doi.org/10.1136/heartjnl-2015-308645

12. Adams H, Paratz E, Somaratne J, Layland J, Burns A, PalmerS, et al. Different patients, different outcomes: A case-controlstudy of spontaneous coronary artery dissection versus acutecoronary syndrome. J Intervent Cardiol 2018;31(1):41-7.https://doi.org/10.1111/joic.12447

13. Al-Hussaini A, Adlam D. Spontaneous coronary artery dis-section. Heart. 2017 Jul 1;103(13):1043-51.https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-310320

14. Alfonso Fernando, Bastante Teresa. Spontaneous Coronary Ar-tery Dissection. Circ Cardiovasc Interv 2014 Oct 1;7(5):638-41.https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001984

15. Kwon T-G, Gulati R, Matsuzawa Y, Aoki T, Guddeti RR,Herrmann J, et al. Proliferation of Coronary Adventitial VasaVasorum in Patients With Spontaneous Coronary Artery Dis-section. JACC Cardiovasc Imaging 2016 Jul 1;9(7):891-2.https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2015.11.030

16. Meng P-N, Xu C, You W, Wu Z-M, Xie D-J, Zhang H, et al.Spontaneous Coronary Artery Dissection as a Cause of AcuteMyocardial Infarction in Young Female Population: A Single-center Study. Chin Med J (Engl) 2017 Jul 5;130(13):1534-9.https://doi.org/10.4103/0366-6999.208245

17. Luong C, Starovoytov A, Heydari M, Sedlak T, Aymong E,Saw J. Clinical presentation of patients with spontaneouscoronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv 2017Jun 1;89(7):1149-54.https://doi.org/10.1002/ccd.26977

18. Alfonso F, Paulo M, Lennie V, Dutary J, Bernardo E, Jiménez-Quevedo P, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection:Long-Term Follow-Up of a Large Series of Patients Prospecti-vely Managed With a "Conservative" Therapeutic Strategy.JACC Cardiovasc Interv 2012 Oct 1;5(10):1062-70.https://doi.org/10.1016/j.jcin.2012.06.014

19. Sharma S, Raut N, Potdar A. Spontaneous coronary arterydissection: Case series and review of literature. Indian HeartJ. 2016 Jul 1;68(4):480-5.https://doi.org/10.1016/j.ihj.2015.11.039

20. Saw J, Mancini GBJ, Humphries K, Fung A, Boone R, Sta-rovoytov A, et al. Angiographic appearance of spontaneouscoronary artery dissection with intramural hematoma pro-ven on intracoronary imaging. Catheter Cardiovasc Interv2016;87(2):E54-61.https://doi.org/10.1002/ccd.26022

21. Buccheri D, Zambelli G, Alfonso F, Cortese B. Pulse on Sponta-

neous Coronary Artery Dissections: Experience-Based Survey. JACC Cardiovasc Interv [Internet]. 2017 Jul 24 [cited 2019 Dec 17];10(14):1469-71. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879817310786

https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.05.03922. Rogowski S, Maeder MT, Weilenmann D, Haager PK, Ammann

P, Rohner F, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection.Catheter Cardiovasc Interv [Internet]. 2017 [cited 2019 Dec22];89(1):59-68. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ccd.26383https://doi.org/10.1002/ccd.26383

23. Quadri G, Cerrato E, Escaned J, Rolfo C, Tomassini F, FerrariF, et al. Importance of Close Surveillance of Patients With Con-servatively Managed Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovasc Interv [Internet]. 2018 Jun 11 [cited 2019 Dec17];11(11):e87-9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879818307441https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.03.020

24. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C, Writing Committee.European Society of Cardiology, acute cardiovascular careassociation, SCAD study group: a position paper on sponta-neous coronary artery dissection. Eur Heart J [Internet]. 2018Feb 22 [cited 2019 Dec 22];39(36):3353-68. Available from:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy080https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy080

25. Rigatelli G, Barison S, Zuin M. Complex repair of coronarybifurcation spontaneous dissection. Asian Cardiovasc ThoracAnn [Internet]. 2019 Jul 1 [cited 2019 Dec 17];27(6):509-11.Available from: https://doi.org/10.1177/0218492318823363https://doi.org/10.1177/0218492318823363

26. Pavlopoulos D, Hamilos M, Kalogerakos P, Kampitakis E,Tsipas P, Kokotsakis J, et al. Spontaneous Coronary ArteryDissection in a Woman: Surgical Treatment and Angiographic Follow-Up. Ann Thorac Surg [Internet]. 2018 Sep 1 [cited 2019Dec 17];106(3):e133-5. Available from: http://www.sciencedi-rect.com/science/article/pii/S0003497518305022https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.03.026

27. Motreff P, Ronchard T, Sanguineti F, Achkouty G, Benamer H,Range G, et al. Coronary Artery Fenestration. JACC Cardiovasc Interv 2018 Sep 24;11(18):1905.https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.06.032

28. Tweet Marysia S, Hayes Sharonne N, Pitta Sridevi R, SimariRobert D, Lerman Amir, Lennon Ryan J, et al. Clinical Features, Management, and Prognosis of Spontaneous Coronary ArteryDissection. Circulation. 2012 Jul 31;126(5):579-88.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105718

29. Tweet Marysia S, Eleid Mackram F, Best Patricia JM, LennonRyan J, Lerman Amir, Rihal Charanjit S, et al. SpontaneousCoronary Artery Dissection. Circ Cardiovasc Interv. 2014 Dec1;7(6):777-86.https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001659

140SPONTANINĖS KORONARINIŲ ARTERIJŲ

DISEKACIJOS PATOGENEZĖS, DIAGNOSTIKOS IR VALDYMO APŽVALGAA. Rėkus, G. Jaruševičius

Raktažodžiai: vainikinių arterijų disekacija, spontaninis, ūmus koronarinis sindromas, intramuralinė hematoma.

SantraukaSpontaninė vainikinių arterijų disekacija (SVAD) yra reta

ūmaus išeminio sindromo priežastis. Pirmą kartą SVAD buvo ap-rašyta prieš 80 metų. Patogeneziniai mechanizmai greičiausiai yra susiję su įplėšimu ar kraujavimu vasa-vasorum, dėl kurio atsiranda intramuralinis kraujavimas. SVAD dažniausiai nustatoma jaunoms moterims, neturinčioms koronarinės širdies ligos rizikos veiksnių ir kurioms yra ūminis koronarinis sindromas. Pusė SVAD atvejų nustatomas miokardo infarktas su ST pakilimu, o likusiai daliai – be ST pakilimo. Auksinis standartinis diagnostinis metodas yra

intervencinė vainikinių arterijų angiografija. Po ūminio išeminio sindromo daugumos pacientų klinikinė eiga yra stabili ir gerybinė, stebimas spontaninis kraujagyslių sienelių gijimas. Taigi, kaip pra-dinį gydymo metodą rekomenduojama taikyti konservatyvų medi-cininį gydymą (budrus stebėjimas). Daugeliu atvejų intervencinis ir chirurginis gydymas atrodo suboptimalus. Esant tokiai nepaprastai sudėtingai situacijai siūlomi keli nauji ir patrauklūs koronariniai intervenciniai gydymo metodai. Šioje apžvalgoje apibendrinami rizikos veiksniai, patogenezės teorijos, diagnostikos ir valdymo metodai bei SVAD prognozė.


Gauta 2020-02-18

141

REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ŽURNALE „SVEIKATOS MOKSLAI“

Tai medicinos mokslo ir medicinos praktikos žurnalas gydytojams ir medicinos darbuotojams, kitiems specialistams.Moksliniai straipsniai, siunčiami mūsų žurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Po lietuviško rašomas

angliškas pavadinimas. Autorių vardai ir pavardės rašomos mažosiomis raidėmis, pvz., Antanas Jonaitis. Straipsniuose turi būti mokslo darbui būtinos dalys: raktažodžiai; santrauka; įvadas; darbo tikslas; tyrimo medžiaga (objektas) ir metodai, tyrimų aprašymas; gauti rezultatai / diskusija; numeruotos išvados; panaudotos literatūros sąrašas; straipsnio pavadinimas, raktažodžiai ir išsami santrauka anglų kalba. Nuorodos į autorius iš literatūros sąrašo deda-mos po minimo autoriaus pavardės arba sakinio gale. Jei nurodoma daug šaltinių, kurių numeriai eina vienas po kito, šaltiniai rašomi per brūkšnelį, pvz.: [4,7,9-12]. Vertėtų atsiminti, kad dešimtainėse trupmenose rašomas ne taškas, o ka-blelis, pvz., 17,5 ir pan. (Angliškuose tekstuose rašomas taškas).

Literatūros apžvalgoms, klinikiniams, kazuistiniams atvejams struktūra skiriasi, tačiau privalomas straipsnio pava-dinimas ir santrauka anglų kalba, darbo tikslas ir išvados.

Straipsniai pateikiami autoriaus pasirašyti, nurodant jo el. susirašinėjimo adresą. Straipsnių apimtis – iki 6-8 psl. (Gali būti ir išimčių). Lotyniški žodžiai (diagnozės, medikamentai, lotyniški vaistažolių, augalų pavadinimai) rašomi kursyvu, tačiau lietuviški atitikmenys – tik paprastu šriftu.

Straipsniai neturi būti kur nors kitur anksčiau skelbti, rankraščiai išspausdinti aiškiai, per pusantro intervalo.Iliustracijos pateikiamos tekste, po piešiniais, lentelėmis rašomas eilės numeris, pavadinimas. Tekste nurodoma, kur

turi būti dedama lentelė ar iliustracija. Dėl spalvotų iliustracijų tariamasi atskirai, nes už jas didesni įkainiai. Siūloma laikytis priimtos Tarptautinės SI vienetų sistemos. Jeigu straipsnis ne visiškai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip informacinis arba kaip tezės.

Visi moksliniai ir teoriniai praktiniai straipsniai recenzuojami.Autorių pavardės rašomos taip: a) po straipsnio pavadinimo – vardas, po to – pavardė; b) literatūros sąraše – atvirkščiai.

Atkreiptinas dėmesys: literatūros sąraše rašoma tik vardo (vardų) raidės, tarp vardo raidės ir pavardės paliekamas tarpelis.Ypatingą dėmesį prašytume atkreipti į literatūros sąrašą. Redakcijos nuomone, literatūros sąrašas neturėtų būti ilgas:

trumpo straipsnio – iki 10, ilgo – iki 20, literatūros apžvalgų – iki 40 šaltinių. Jie galėtų būti ne senesni kaip penkerių metų. (Dėl sąrašo ilgumo gali būti išimčių).

Literatūros sąrašas turi būti parengtas taip, kaip yra įprasta šiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo sričių: pirmiau-sia rašoma autoriaus pavardė, po to jo vardo (vardų) pirmoji raidė; jei autorių yra keli, po kiekvieno autoriaus rašomas kablelis; jei šaltinis anglų k., tai tarp vardų taškas nededamas. Toliau rašomas straipsnio pavadinimas, po jo dedamas taškas, po žurnalo ar knygos pavadinimo lietuvių k. rašomas kablelis, anglų k. – nieko. Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidėjas, toliau rašoma leidimo metai, tomas (numeris), puslapiai. Po metų dedamas kabliataškis, o po tomo (nu-merio) – dvitaškis. Pvz., 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., PetrauskasA. Bronchoalveolinis levažas – informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. KlechH, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J 1989;2:561-585.4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory test handbook,4th edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996. 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebia-sis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol 1997;32(4):250-275. 10.Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR, etal. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė

142

E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Tekste pavartotos literatūros šaltinis rašomas to paties dydžio raidėmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilės numerį. Kai nurodomas interneto šaltinis, jo adresas Word’o dokumente turi būti aktyvus ir patikrintas, skliausteliuose įrašant interneto peržiūros datą.

Priimami straipsniai, parašyti anglų, prancūzų kalbomis, tačiau autorius atsako už teksto kalbą ir straipsnio redagavimą. Būtina kartu pateikti straipsnio pavadinimą, raktažodžius ir santrauką lietuvių kalba.

Literatūros sąraše straipsnių pavadinimai anglų k. rašomi mažosiomis raidėmis (išskyrus įstaigas, organizacijas, terminų santrumpas ir kt.).

Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsnių tekstas turi būti parašytas sklandžia bendrine lietuvių kalba. Informaciniai straipsniai į duomenų bazes nesukeliami.

Prie straipsnio reikia pridėti lydraštį: „Mes, pateikto straipsnio autoriai, garantuojame, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia kitų asmenų autorinių teisių ir nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba planuojamas įteikti kitiems žurnalams. Parašai.“

Autorius savo straipsnį redakcijai turėtų siųsti el. paštu: [email protected] gale lietuvių ir anglų kalbomis turi būti nurodytas adresas susirašinėti (paprastai nurodomas vie-

nas iš straipsnio autorių). Nurodomas tikslus adresas (su pašto indeksu), taip pat el. paštas, autoriaus ar vieno iš autorių kontaktinis telefonas. Kontaktiniai telefonai neviešinami, skirti tik redakcijos darbuotojams.

Dėl straipsnių spausdinimo tartis redakcijos adresais arba mob. tel.: 8 618 24712, 8 687 20248, 8 612 41252.Straipsnių spausdinimas mokamas.

SCIENTIFIC ARTICLES MUST MEET THE REQUIREMENTS OF THE JOURNAL „HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE“

“Health Sciences” is a journal of medicine science and practice for medical practitioners and scientific workers, other specialists.

Scientific articles posted to our journal should meet certain requirements. The title in English follows the title in Lithu-anian. The (sur)name of the author is written in lowercase letters (certainly, except the first letter), e. g. Antanas Jonaitis. A writing must consist of the parts specific for a scientific article: keywords, a summary, an introduction, indications for what purpose an article is written, sources and a method of research work, a description of investigations, re-sults of scientific activities, sequential conclusions, a list of literature dealing with the article, the name of an article, keywords and a detailed summary in Lithuanian.

As far as reviews, articles on medical practice and casuistical cases are concerned, the structure of such articles is different. The title, summary and keywords of the article must be provided in Lithuanian as well. References to the cited literature follow the names of authors or are placed at the end of a sentence. If one has to deal with several sources in sequence, one source is separated from another by the en dash, e. g. 4, 7, 9–12. If decimal fractions are used, the point is used as a punctuation mark, e. g. 17.5.

The structure of literature reviews, clinical and casuistical cases differs, but it is mandatory to create the title and sum-mary of the article in English as well as the aim and conclusions of the paper.

The article must be signed by the author and include his email address. The length of the manuscript should be 6–8 pages. There may be also exceptions. Latin terms (diagnoses, pharmaceuticals, Latin names of medicinal herbs and plants) have to be written in italics, but their equivalents in Lithuanian/English must be only in regular style of font. A parcel includes a magnetic tip as well with a popular version of the text.

We impose a ban on articles that have been published already. Manuscripts must be printed clearly, lines arranged at certain intervals (1.5).

Illustrations should be presented in the text, their names and current numbers are specified below paintings or tables. The place of coloured paintings should be marked in the text. The price of coloured illustrations is double.

There may be indications in the text pertinent to the desirable places of published numbers or illustrations. The author ought to tell us beforehand about the wish to have coloured illustrations. We advise you to follow the internationally ac-cepted SI system of measurement.

143

If an article does not fully meet the requirements for a scientific article, it may be published as an information or thesis. All scientific and practical articles come under review.

The names of the authors who are referred to are written in this way: a. the first capital letter of the name goes first of all; b. the surname follows the name.

If the author deals with the list of literature referred to he (she) should write the other way. We ask you not to mix up the name and surname of an author, to separate them by a gap.

We call your attention to the list of literature. According to the opinion of editorial staff, the list should be as short as possible: if one deals with a short article, the list must not exceed 10 references; in the case of articles large in size – up to 20 references, in the case of literature reviews – up to 40 references. It is recommended that the authors of the articles use recent literature (published during past 5 years).

The list of literature must be prepared according to the order used by representatives of various branches of science in Lithuania nowadays. It begins with the surname of an author. The first capital letter of his name follows it. If there are some co-authors, their names are separated by a comma. Later on the name of an article is written, followed by a full stop, the name of a journal or book referred to (without any dots or commas), the year of publication, the number of a volume, the page without reference to abbreviations dealing with the date of publication, a volume or a number, a chapter of the page and so on. The date of publications is followed by a semicolon and the reference to a volume or a number – by a colon. For example, 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997;33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory test handbook, 4th edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996. 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998;2:81-83.

Literature references (used in the text) shall be written in the same font size indicating current source number in brackets. Referring to the name of a website, the address shall be valid & active. Also, the review date shall be inserted in brackets.

In the reference to a source of literature letters of the same size are used. The current number of a source is taken in brackets.

The articles may be posted in English or French under condition that the author takes the responsibility for editing a manuscript and correct language use in it. An article in a foreign language should include its title, summary and keywords in Lithuanian. The proceeds of publishing are distributed according to priority given to our sponsors and the authors who cover the expenses of their article publishing in advance.

The titles of the English language articles must be written in lowercase letters in reference list. Both scientific articles or writings dealing with popular science or medical practice should be written in smooth and modern Lithuanian (English or French). Informative articles are not uploaded to the databases.

COVER LETTER of the ARTICLE: “We, the authors of the given article, guarantee that the article is origi-nal, does not violate copyrights of other persons and is not published in printing or other type of media earlier or planned to be submitted to other journals (Signature)”.

Authors should send their articles to the following email address: [email protected] reference to your address should be included in the end of an article in order to apply to you (if there are

some co-authors, you do need to deliver information of all of them, it is enough to provide the contacts of one re-searcher). We ask you to include address, email and phone number of the corresponding author. The phone num-bers of authors are not publicized, they are devoted for editorial team only.

The articles in journal are charged.

144

SVEIKATOS MOKSLAI

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

2020’3

TURINYS / CONTENT

5

10

1521

2531

35

44

49

5660

64

69

73

76

TURINYS

VISUOMENĖS SVEIKATAL. Digrytė, L. Pranckevičiūtė, G. Kuzmarskienė. Asmenų, gavusių Kauno miesto savižudybių prevencijos modelio paslaugas, požiūris į pagalbos veiksmingumą .................................................................................................................U. Žilinskaitė, L. Varžaitytė. Natūralių gamtinių gydomųjų veiksnių poveikis psichoemocinei ir fizinei darbingo amžiaus žmonių sveikatai ...........................................................................................................................................J. Lubienė, Ž. Kuprėnaitė, A. Stankevičiūtė. Tėvų, auginančių kūdikius ir ankstyvojo amžiaus vaikus, žinios apie rotavirusinę ir norovirusinę infekcijas .............................................................................................................................Ž. Kuprėnaitė, J. Lubienė, D. Dikovičiūtė. Pagalbos vaikui ypatumai po jo atskyrimo nuo biologinės šeimos ........E. Bernotaitė, D. Žaliaduonytė. Pažengusio širdies nepakankamumo etiologijos, diagnostikos ir gydymo ypatumai ...D. Krutulytė, L.Varaneckienė. Pirminės dismenorėjos įtaka su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei ......................L. Kronlachner, G. Opolskienė, D. Bartkevičienė. Gimdos priedų piktybiškumo rizikos vertinimas, naudojant ultragarsinius tyrimus bei klinikinių ir biocheminių tyrimų duomenis ............................................................................

BIOMEDICINAV. Šutova, А. Janulionis, V. Drejerienė, V. Langienė, E. Viršilas, A. Valiulis, R. Leišys, A. Valiulis. Elektrinio impedanso tomografijos pritaikymas vertinant spontaniškai kvėpuojančių išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių plaučių ventiliacijos ypatumus ......................................................................................................................................................A. Čiginskienė, A. Dambrauskienė, I. Zubavičiūtė, G. Kasputytė, V. Pilvinis, T. Vanagas, D. Adukauskienė. Ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: incidence of risk factors with impact on early and late mortality ...................................................................................................................................J. Gudaitytė, J. Jermolajevaitė, M. Judickas. Clinical challenges for anesthesiologist facing patient with acrome-galy. Case Report .............................................................................................................................................................K. Ambrazaitė, J. Rugieniūtė, G. Alzbutienė. Likutinės klausos vertinimas po kochlearinės implantacijos operacijų..S. Lodaitė, M. Liugailaitė, T. Tamošuitis, N. Balčiūnienė. Sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų ven-tiliacinės pneumonijos rizikos veiksnių, dažnio ir jį lemiančių mikroorganizmų paplitimo analizė ...............................

SLAUGAS. Čerkauskaitė, A. Liepinaitienė. Bendruomenės slaugytojų įsitraukimas į pacientų sveikatos stiprinimo procesą ...

APŽVALGAA. Karbonskienė, P. Aldakauskaitė. Remifentanilio dozavimo ypatumai ligotai nutukusiems pacientams ...................D. Grinkevičienė, U.M. Sakalauskaitė, A. Antipovienė. Ortodontinio gydymo poveikis dantenų recesijos formavi-muisi ................................................................................................................................................................................

145

81

87

93

99

103

112118124

129

136

141

D. Grinkevičienė, M. Zaleckytė, D. Gabševičiūtė. Antrųjų viršutinio žandikaulio kandžių agenezės gydymo metodų palyginimas ......................................................................................................................................................................D. Adukauskienė, M. Jurevičius, V. Micpovilytė, D. Valančienė, A. Dambrauskienė. Hospitalinė gramneigiamų lazdelių bakteriemija intensyviosios terapijos skyriuje: ką turime žinoti? ......................................................................G. Pancekauskaitė, I. Melnikienė, G.C. Mickevičiūtė, K. Ganzijeva, L. Jankauskaitė. Vaikų ūminis skausmas: jo samprata, neurofiziologiniai ir vertinimo ypatumai, valdymo principai .....................................................................G. Gečaitė, A. Dagys, L. Jankauskaitė. Ūminio pilvo skausmo diferencinė diagnostika vaikų skubiosios pagalbos skyriuje ir apendicito rizikos skaičiuoklė ........................................................................................................................E. Šadzevičiūtė, G. Žekonis, R. Šadzevičienė. Effect of different endodontic irrigation solutions on the retention of a fiber post cemented with a self-adhesive resin cement to root dentin ...........................................................................D. Jančauskaitė, E. Sadauskienė, J. Barysienė, E. Preikšaitienė. Genetinių tyrimų praktinė reikšmė diagnozuojant paveldimas kardiomiopatijas ...........................................................................................................................................M. Judickas, E. Jonaitytė, D. Misevičius. Cistinė fibrozė ...........................................................................................G. Tamulytė, L.Varžaitytė. Sergančiųjų galvos smegenų insultu griuvimai ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu ....M. Sasnauskaitė, V. Bubnaitienė. Dažniausios maisto alergijos sukeltos virškinamojo trakto ligos vaikų amžiuje: eozinofilinis ezofagitas ir alerginis proktokolitas. Dietos svarba jų gydymui ................................................................A. Rėkus, G. Jaruševičius. Brief summary of pathogenesis, diagnosis and management of spontaneous coronary artery dissection ................................................................................................................................................................

Reikalavimai moksliniam straipsniui žurnale „Sveikatos mokslai“ ................................................................................

CONTENT

PUBLIC HEALTHL. Digrytė, L. Pranckevičiūtė, G. Kuzmarskienė. The approach to the effectiveness of received psychosocial help from Kaunas city suicide prevention model services ......................................................................................................U. Žilinskaitė, L. Varžaitytė. Natural environment impact on physical and mental health of working age population ..J. Lubienė, Ž. Kuprėnaitė, A. Stankevičiūtė. Rotavirus and norovirus infections’ knowledge of parents raising babies and young children ..........................................................................................................................................................Ž. Kuprėnaitė, J. Lubienė, D. Dikovičiūtė. Characteristics of assistance for the child after his/her separation from biological family .............................................................................................................................................................E. Bernotaitė, D. Žaliaduonytė. Etiology, diagnostics and management of advanced heart failure. Literature overview..D. Krutulytė, L.Varaneckienė. The impact of primary dysmenorrhea on health related quality of life ......................L. Kronlachner, G. Opolskienė, D. Bartkevičienė. Assesment of adnexal malignancy risk based on ultrasound, clinical and biochemical data ...........................................................................................................................................

BIOMEDICINEV. Šutova, А. Janulionis, V. Drejerienė, V. Langienė, E. Viršilas, A. Valiulis, R. Leišys, A. Valiulis. Electrical impedance tomography application in spontaneously breathing term and preterm neonates ventilation assessment .....A. Čiginskienė, A. Dambrauskienė, I. Zubavičiūtė, G. Kasputytė, V. Pilvinis, T. Vanagas, D. Adukauskienė. Ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: incidence of risk factors with impact on early and late mortality ...................................................................................................................................J. Gudaitytė, J. Jermolajevaitė, M. Judickas. Clinical challenges for anesthesiologist facing patient with acrome-galy. Case Report ..............................................................................................................................................................K. Ambrazaitė, J. Rugieniūtė, G. Alzbutienė. Residual hearing evaluation after cochlear implantation ...................S. Lodaitė, M. Liugailaitė, T. Tamošuitis, N. Balčiūnienė. The analysis of the ventilator associated pneumonia incidence rate, risk factors and common microorganism cultures among the patients who suffered severe traumatic brain injury ...........................................................................................................................................................................

510

15

21 25

31

35

44

49

5660

64

146

NURSINGS. Čerkauskaitė, A. Liepinaitienė. Involvement of community nurses in health promotion ...........................................

REVIEWA. Karbonskienė, P. Aldakauskaitė. Dosage of remifentanil in morbid obesity ..........................................................D. Grinkevičienė, U.M. Sakalauskaitė, A. Antipovienė. The impact of orthodontic treatment on gingival recession formation ..........................................................................................................................................................................D. Grinkevičienė, M. Zaleckytė, D. Gabševičiūtė. Comparison of methods for maxillary lateral incisor agenesis treatment ..........................................................................................................................................................................D. Adukauskienė, M. Jurevičius, V. Micpovilytė, D. Valančienė, A. Dambrauskienė. Nosocomial Gram-negative bacillary bacteremia in intensive care unit: what we should know? ...............................................................................G. Pancekauskaitė, I. Melnikienė, G.C. Mickevičiūtė, K. Ganzijeva, L. Jankauskaitė. Children‘s acute pain: it‘s characteristics, neurophysiological aspects and evaluation .............................................................................................G. Gečaitė, A. Dagys, L. Jankauskaitė. Acute abdominal pain – differential diagnosis in children‘s emergency care department and pediatric appendicitis risk calculator (pARC) ....................................................................................E. Šadzevičiūtė, G. Žekonis, R. Šadzevičienė. Effect of different endodontic irrigation solutions on the retention of a fiber post cemented with a self-adhesive resin cement to root dentin ...........................................................................D. Jančauskaitė, E. Sadauskienė, J. Barysienė, E. Preikšaitienė. Practical implications of genetic testing for dia-gnosing hereditaty cardiomyopathies ..............................................................................................................................M. Judickas, E. Jonaitytė, D. Misevičius. Cystic fibrosis ............................................................................................G. Tamulytė, L.Varžaitytė. Falls in stroke patients in the early period of rehabilitation ................................................M. Sasnauskaitė, V. Bubnaitienė. The most common gastrointestinal manifestations of food allergies in children: eosinophilic esophagitis and allergic proctocolitis. The importance of diet treatment ....................................................A. Rėkus, G. Jaruševičius. Brief summary of pathogenesis, diagnosis and management of spontaneous coronary artery dissection ...............................................................................................................................................................

Scientific articles must meet the requirements of the journal „Health Sciences in Eastern Europe“ ..............................

69

73

76

81

87

93

99

103

112118124

129

136

141

2 3 SVEIKATOS - sam.lrv.lt€¦ · – Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: –...

Documents

Transcript of 2 3 SVEIKATOS - sam.lrv.lt€¦ · – Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: –...