PRESENTASI KASUSSOLID NODUL TUMOR THYROIDYANDRI APRIANSYAH102011334

IDENTITAS PASIENNama : Nini nurlelaUmur : 25 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Kp. cikarang RT 06, RW 02Jenis kelamin : WanitaBangsa : IndonesiaAgama : Islam

I. ANAMNESISAuto anamnesis.Diambil pada tanggal 31 - 05 - 2015 pukul 08.30

1.KELUHAN UTAMABenjolan didaerah leher sekitar 2 bulan SMRS

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGBenjolan di leher sebelah kiri, kira-kira berdiameter kurang dari 2 cm. Benjolan tidak menimbulkan nyeri, gangguan pernafasan, dan aktivitas sehari-hari. Benjolan tunggal di sekitar leher tidak tumbuh secara progresif relative konstan dalam ukuran. Sebenarnya 2 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah operasi di daerah leher dengan diagnosis struma.

2. KELUHAN TAMBAHANTidak ada keluhan tambahanNyeri menelan (-)Sesak (-)Suara serak (-)Penurunan berat badan (-)Demam (-)nyeri tenggorokan (-)batuk, pilek (-).Takikardi (-), BAB cair (-),

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada

5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit terdahulu : benjolan di leher ( Struma Nodusa Non Toksik)Trauma terdahulu : Tidak adaOperasi : Operasi di daerah leher bagian kanan 2 tahun yang lalu > Strumektomi.Sistem syaraf : Tidak adaSistem kardiovaskular : Tidak adaSistem Urinarius : tidak adaSistem Genitalis : Tidak adaSistem musculoskeletal : Tidak ada

II. STATUS PRAESEN

1. STATUS UMUMKeadaan Umum : Tampak baikKeadaan gizi : Normal.Kesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 120 / 80 mmHgSuhu : 37,2 CNadi : 86 x/menitPernafasan : 18 x/ menit

1. STATUS UMUM

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Normocephal, Lesi (-), Benjolan (-).Muka : Simetris, Nyeri tekan sinus (-)Mata : Bentuk kedua mata normal, refleks pupil +/+, Refleks cahaya langsung tidak langsung +/+, Conjungtica anemis -/-, Sklera ikterik -/-. Kornea tampak jernih.Hidung : Bentuk normal. deviasi septum (-), tidak ada sekret keluar dari hidung. Krepitasi (-).

PEMERIKSAAN FISIKMulut/gigi : Gigi geligi lengkap. Lidah tidak hipertrofi, mukosa licin, tenang. Tonsilitis (-), uvula letak di tengah, faring hiperemis (-), sekret (-), mukosa licin.Leher : Tampak benjolan di sebelah kiri. benjolan dapat digerakkan. deviasi trachea (-), gambaran pembuluh darah (-), pembesaran KGB (-).Dada : Pernafasan abdominothorakal, tidak ada bagian dada tertinggal, keadaan statis dan dinamis simetris.

PEMERIKSAAN FISIKParu : Suara nafas vesikuler kedua lapang paru, ronkhi (-), Wheezing (-).Jantung : BJ 1 & BJ2, murni, reguler, gallop (-), murmur (-).Abdomen : Tampak datar, supel, NT (-), tidak ada massa, luka operasi (-). Tymphani di regio abdomen. BU (+), normoperistaltik.Hepar : Tidak ada pembesaran hepar.Limpa : Tidak ada pembesaran limpaGinjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotemen (-), Bimanual (-).

PEMERIKSAAN FISIKKandung empedu : Tidak dilakukanKandung kencing : Tidak ada nyeri tekan di symphisis.Kemaluan : Tidak dilakukanPunggung : Tidak ada lesi, Benjolan, tidak ada kelainan tulang belakang.Rektum/ Anus : Tidak dilakukanRefleks : Tidak dilakukanEkstremitas : Pergerakan normalSensibilitas : Normal

2. STATUS LOKALISI = benjolan tunggal sekitar 1 x 1 cm. letaknya sekitar 3 cm dari dagu di sebelah kiri leher. Tidak tampak kemerahan, ulkus, abses di benjolan, Tidak terlihat retraksi kulit dan perlengketan organ sekitar, tidak ditemukan benjolan lain dan pembesaran KGB regional maupun extraregional. Pada gerakan menelan benjolan mengikuti gerakan menelanP = Benjolan kenyal, dapat digerakkan dan terfiksir bagian bawah dasar benjolan, tidak terdapat fluktuasi, benjolan bagian dari kelenjar thyroid, nyeri tekan (-), tidak hangat pada perabaan. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.A= Bruit (-)

PEMERIKSAAN LANJUTANUntuk membedakan benjolan, apakah soft tissue tumor, nodul thyroid, pembesaran KGB, dan yang lainnya perlu pemeriksaan penunjang.Pada pemeriksaan curiga benjolan merupakan nodul thyroid

LABORATORIUMPEMERIKSAAN TIROID

Nama PemeriksaanHasilNilai RujukanKeteranganFT3#2,972,3 - 4,2 pg/mlDewasa > 18 tahunFT4#0,970,89 - 1,76 ng/dl> 18 tahunTSHs#1,7880,550 - 4,780 mikrogr/dl>= 18 tahun

LABORATORIUMPEMERIKSAAN USGPada pemeriksaan USG thyroid, terlihat thyroid kiri agak membesar. Tampak nodul echogenic, homogen, dikelilingi oleh hipodens dengan ukuran kira - kira 1,43 x 1,3 x 1,2 cm di bagian tengah thyroid kiri. Tanda-tanda infiltrasi lesi ke a.carotis interna (-).Terlihat thyroid kanan kecil (sus post thyroidectomy?), dengan struktur homogen, tanda-tanda massa/kista (-).Kesan : Tu thyroid sinistra (suspect adenoma) + thyroid dextra

STAGING TUMOR T N MTumor berukuran < 2cm. (T1)Tidak terdapat pembesaran nodus lympha regional dan extraregional. (N0)Tidak terdapat metastase atau invasi pada organ sekitar. (M0)Tumor thyroid stadium 1.

PEMERIKSAAN KHUSUS LAINPEMERIKSAAN FISIK THYROIDInspeksi : Apakah terdapat pembesaran kelenjar thyroid, nodul, deviasi trachea > tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, ditemukan nodul di sebelah kanan thyroid sekitar 2 x 1 cm.Manuever menelan > untuk melihat suatu struktur leher tertentu berhubungan dengan tiroid

PEMERIKSAAN KHUSUS LAINPEMERIKSAAN FISIK THYROIDPalpasi : untuk menentukan konsistensi, besar bentuk, nyeri tekan thyroid, dan benjolan pada thyroid.Ada 2 cara anterior approach dan posterior approach > Tangan dominan melakukan pemeriksaan dengan 3 jari. Tangan non dominan dapat menggeser laring dan tiroid ke satu sisi menggunakan ibu jari pada kartilago tiroid.Pemeriksaan KGB sekitar leher.

PEMERIKSAAN KHUSUS LAINPEMERIKSAAN FISIK THYROIDAuskultasiTidak banyak membantu.untuk mendengar bruit, bising pembuluh darah gondok yang paling banyak ditemukan pada gondok toksik.

PEMERIKSAAN KHUSUS LAINjoffroy sign > tidak terdapat kerutan sewaktu mengerutkan dahi.Moebius sign > untuk melihat konvergensi pada kedua bola matastellwag sign > untuk melihat kedipan mata.

RESUMEAnamnesis : benjolan di leher kanan sekitar 1 x 1 cm sejak 2 bulan SMRS. Benjolan tidak nyeri, pertumbuhan benjolan tidak progressive cenderung konstan, riwayat penyakit diagnosa struma throid (+).Pemeriksaan fisik : Benjolan dengan konsistensi lunak 1 x 1 cm, 3 cm di bawah dagu, sebelah kiri leher. Tidak terdapat retraksi kulit, tidak ada abses, ulkus, peradangan pada benjolan, benjolan bagian dari kelenjar thydroid, tidak terdapat pembesaran KGB regional dan ekstra regional, tidak terdapat fluktuasi. Manuever menelan, benjolan tidak melekat dengan struktur sekitar.Pemeriksaan serum thyroid FT3#, FT4#, dan TSHs# dalam batas normal.Pemeriksaan USG : tampak nodul echogenic, homogen, dikelilingi oleh hipodens dengan ukuran kira - kira 1,43 x 1,3 x 1,2 cm di bagian tengah thyroid kiri. Kesan : Tu thyroid sinistra (suspect adenoma)

WORKING DIAGNOSISTumor pada kiri leher regio muscular triangle susp tumor solid thyroid benign

DIFFERENTIAL DIAGNOSISLimfadenopatiSoft tissue tumorsolid tumor thyroid ganasCyst duktus thyroglossus.

SOLITARY NODUL THYROIDNodul thyroid > pembesaran kelenjar thyroid yang ditandai oleh perubahan struktural atau fungsional pada sebagian atau seluruh jaringan thyroid

EPIDEMIOLOGIPrevalensi nodul thyroid secara palpasi bervariasi > 3% - 7%Peningkatan teknologi imaging (USG) > meningkatkan deteksi nodul thyroid pasien 20% - 76%.USG > Menunjukkan nodul-nodul tambahan pada pasien yang menunjukkan adanya nodul soliter.

KLASIFIKASI & ETIOLOGIBerdasarkan fungsinya > Nodul hiperfungsi otonom (nodul toksik) dan nodul tanpa hiperfungsi otonom (nodul non toksik)Klasifikasi nodul berdasarkan histologi menurut WHO :Adenoma : - Folikuler : Koloid, varian sel herthle * - Papiler : Kemungkinan ganas * - Teratoma

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGITumor Ganas : BerdiferensiasiAdenokarsinoma papilerAdenokarsinoma folikuler

ANATOMI THYROIDKelenjar thyroid terletak di leher, antara fasia coli dan fasi prevertebralis > Melekat pada trakea dan fascia pretrachealis.Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, n.vagus terletak bersama dalam satu sarung tertutup di laterodorsal tiroid.Tiroid diperdarahi > a.karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan kiri, dan kedua a.tiroidea inferior kanan dan kiri..

DIAGNOSISEvaluasi dini dengan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisikBenjolan > curiga keganasan > anak-anak, dewasa < 30 tahun, terpajan radiasi, usia > 60 tahun.Pemeriksaan detail benjolan > konsistensi, pergerakkan, gejala tambahan lain : Nyeri, dysphagia, hoarseness.

DIAGNOSISDidapatkan suspect adenoma pada thyroid sebelah kiri.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan tergantung dari structure nodul dan fungsi thyroid > imaging dan labApabila hyperthyroid > thyroid supresi sampai 6 bulan dan pantau ketat> gagal > operasiApabila nodul dengan TSH normal> USG > lesi cystic > Fine Needle aspiration> apabila ada cairan atau darah> pemeriksaan cytologic. Apabila lesi masih ada dilakukan surgery (lobectomy).

PENATALAKSANAANApabila nodul setelah USG > solid mixed solid cystic. Penatalaksanaan tergantung > Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan imaging > resiko keganasan.FNA > diagnosis cancer pappilary dan cancer medullary. Tapi tidak bisa mendiagonosis cancer follicular.Colloid nodule > ditegakkan setelah pemeriksaan cytologic > Macropage dan colloid > Confirm diagnosis > Surgery (lobectomy).

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN SURGERYPosisi pasien leher harus di ekstensikan > mengoptimalkan operasi.Insisi transversal kira-kira 2 fingerbreadth dari caput clavicula.Insisi > kulit > lemak subkutan, musculus platysma > midline raphe (suatau line batas tegas yang kurang perdarahan), batas line : bagian atas cartilago thyroid sampai sternal notch dibawahnya.

PENATALAKSANAAN SURGERYIdentifikasi nervus larryngeal reccurent dan parathyroid > mencegah agar tidak terpotong > komplikasi pasca operasi

PENATALAKSANAANSURGERYTraksi thyroid ke arah medial di lobus superior thyroid dekat m. cricothyroid.n. laryngeal external dapat diidentifikasi dan dipisahkan dari pembuluh darah thyroid superior.

PENATALAKSANAAN SURGERY

POST OP MONITORINGMonitor fungsi thyroid dan parathyroid > penilaian calcium sangat penting > hipocalcemia.jika tidak ada tanda dan gejala hipocalcemia (carpopedal) > supplementasi diberikan > sebaliknya > 1500 - 3000 mg calcium dapat diberikan.Jika pasien Euthyroid sebelumnya > tidak perlu replacement therapy dengan levothyroxin.Cek nada suara > cedera n. laryngeus recurentKomplikasi paling sering hoarseness karena traksi atau terpotong dan hipocalcemia secunder karea devascularisasi.

TERIMAKASIH