IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
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Dra Janaina FerreiraNefrologista e Intensivista
SBN-AMIB
Centro do Rim – SMS
� Paciente do sexo masculino, 67 anos, admitido no CTI devido a endocardite bacteriana. Transferido de outro serviço com história de anemia, febre há 40 dias. Foi iniciado antibioticoterapia há 3 dias, após elucidação diagnóstica, com Vancomicina, Gentamicina e Rifampicina. Hidratado com cristalóide 2l/dia e em uso também de diurético diário.
� HPP: Fumante (1 maço/dia), portador de miocardiopatiaisquêmica, IAM prévio, dislipidêmico e sedentário.
� Ex físico: dispneico, hipoxêmico, oligúrico, discreto edemaPeriférico. Peso=70KgPeriférico. Peso=70Kg
Ex complentares:Rx: congestão veno-capilar, velamento seio-costofrênico bilateral
ECO: derrame pleural bilateral, imagem suspeita de vegetação em cabo de marcapasso, cava inferior dilatada, disfunção biventricular
Laboratório: U= 60mg/dl Creat= 2,2mg/dl Hto= 32% Plaq=45.000/mm3
A injúria deste paciente é crônica ou aguda???
Quais são os critérios que definem Injúria Renal Aguda??? Eu conheço?
DRC estágio III ....IRA:
Nefrotoxicidade
baixo débito cardíaco
suspeita de nefrite
Foi indicado CAT e cirurgia cardíaca
� 25% ptes críticos
� Mortalidade 28-90%
� > 30 definições na literatura
De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???
� > 30 definições na literatura
� “Abrupt and sustained decrease in
glomerular filtration, urine output, or both”/
ADQI 2nd Int Consensus Conference 2002
DIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICAR
CreatininaCreatinina
Estável, melhor ou pior??Estável, melhor ou pior??Estável, melhor ou pior??Estável, melhor ou pior??
Considerar >/= 0,3Considerar >/= 0,3mgmg/dl/dl
Diurese horáriaDiurese horária
DEFINIR... ADQI DEFINIR... ADQI DEFINIR... ADQI DEFINIR... ADQI –––– RIFLE, 2002RIFLE, 2002RIFLE, 2002RIFLE, 2002
AKIN AKIN AKIN AKIN –––– Amsterdam, 2005Amsterdam, 2005Amsterdam, 2005Amsterdam, 2005
NTA NTA NTA NTA ---- Estudos posEstudos posEstudos posEstudos pos----mortem SEPSE + mortem SEPSE + mortem SEPSE + mortem SEPSE + IRA = histopatologia normal >90% IRA = histopatologia normal >90% IRA = histopatologia normal >90% IRA = histopatologia normal >90%
casoscasoscasoscasos (Hotchkiss, CCM)(Hotchkiss, CCM)(Hotchkiss, CCM)(Hotchkiss, CCM)
Epidemiologia IRA Epidemiologia IRA Epidemiologia IRA Epidemiologia IRA –––– BEST study 2005BEST study 2005BEST study 2005BEST study 2005(Beginning and ending supportive therapy for the kidney)
• Uchino, multicentrico• n=29269 ptes• (sep 2000-dez 2001)• AKI=1738• RRT= 72%
Choque séptico=47,5%Cirurgia= 34,3%• RRT= 72%
• IRC=30%• Mortalidade 52% UTI
60,3% hpt• Diálise alta= 13,8%
Cirurgia= 34,3%Choque card=26,9%Hipovolemia= 25,6%Toxicidade=19%
INCIDÊNCIAINCIDÊNCIAINCIDÊNCIAINCIDÊNCIA
• 5% pacientes hpt
• 15% UTI
• FATORES DE RISCO:
� Idade
�Hipovolemia
�Hipotensão• 15% UTI �Hipotensão
�Sepsis
�Disfç cardíaca, renal ou hepática prévia
�DM
�Exposição a nefrotoxinas
OUTCOMEOUTCOMEOUTCOMEOUTCOME
• Permanência na UTI (dias)
• RIFLE =
R 8 - I 10 – F 16 R 8 - I 10 – F 16
• DRC = 13% sobreviventes
(Best Kidney study)
OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME ---- MORTALIDADEMORTALIDADEMORTALIDADEMORTALIDADE
CINCINCINCIN
CINCINCINCIN
� Solução 154mEq/l HCO3Na
� 154ml HCO3Na + 846ml SG5%
� Bolus 3ml/Kg/h 1h antes da exposição ao contraste
� 1ml/Kg/h durante e 6h após exposição
� Scr
� Inibe a formação de radicais livres por alcalinizar fluido tubular renal, reduzindo a injúria renal
� JAMA, May19,2004-vol 291, no 19
Incidência da IRA
RVM
2,5% IRA
1% IRA-D
VALVULAR
2,8% IRA
1,7% IRA - D
RVM + VALVULAR
4,6% IRA
3,3% IRA - D
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS –Bellomo & Ronco (1998)
� Oligúria (< 200 ml/12h)
� Anúria (<50ml/12h)
� Hipercalemia >6,5 mEq/l
� Acidemia severa < 7,1� Acidemia severa < 7,1
� Azotemia uréia > 180mg/dl
� Edema órgão clinicamente significante
� Encefalopatia urêmica
� Pericardite urêmica
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS Bellomo & Ronco
� Neuropatia/ miopatia urêmica
� Disnatremia severa >160 ou <115
� Hipertermia
� overdose de drogas com toxina dialisável
• ACIDEMIA
• Restrição proteica(0,6-0,8g/kg/dia), não se aplica a pacientes hipercatabólicos
• Tampão: bicarbonato de Sódio (EAP)
• HIPERCALEMIA
• Emergência caso alterações ECG ou clínicas
• Origem: nutrição, fluidos, suplementos
• Gluconato de Cálcio, insulina, bicarbonato,
Sódio (EAP)• DER insulina, bicarbonato,
albuterol inalatório, sulfonato poliestireno Na
# Resina de troca são contra-indicadas em pacientes em PO, risco de necrose intestinal e perfuração.
Atenção para atraso no início da DER ou métodos menos eficientes por unidade de tempo (CRRT)
DER precoce na IRA, melhor...DER precoce na IRA, melhor...DER precoce na IRA, melhor...DER precoce na IRA, melhor...
Checar aChecar aChecar aChecar aprescrição!!!prescrição!!!prescrição!!!prescrição!!!
INDICAÇÕES PARA DIÁLISEINDICAÇÕES PARA DIÁLISEINDICAÇÕES PARA DIÁLISEINDICAÇÕES PARA DIÁLISE
� Paciente com limitado ou restrito
acesso a terapia MOF > = 5, acesso a terapia MOF > = 5,
falência hepática x possibilidade
de transplante, outras doenças
terminais
MATERIAISMATERIAIS
RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRORESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO
Cti Pro-Cardíaco
SOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃOSOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃO
� Sódio 132-140mEq/l� Cloro 96-117mEq/l� Cálcio 3,5mEq/l� Magnésio 0,5-1,5mEq/l� Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua )� Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua )� Glicose 1,360-100mg/dl
� Bicarbonato 30-35mEq/l (diáliseintermitente ou prolongada)
ACESSOACESSO
� CATETER � CATETER VENOSO
� FÍSTULA AV
Prognóstico da IRAPrognóstico da IRAPrognóstico da IRAPrognóstico da IRA
• IRA isolada mortalidade 15%
• Mortalidade UTI 72% X não UTI 32%• Mortalidade UTI 72% X não UTI 32%
• Necessidade de DER 71% UTI X 18% não UTI
• Aumenta a mortalidade em UTI até 4x
PREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃO
• Comprovada:Evitar nefrotoxinasDose única aminoglicosídeosDrogas modificadas: anfo B lipo, Drogas modificadas: anfo B lipo, contraste não iônico
Hidratar: radiocontraste, cisplatina, rabdomiólise, lise tumoral
Controle glicêmico
• Possivelmente efetivo:Monitorar nível drogasAdequar perfusão renalBaixa dose fenoldopamN-acetilisteínaAlcalinização da urina: rabdomiólise, methotrexate, lise tumoral
PREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃO• Inefetivo
• Baixa dose de dopamina
• Manitol• Manitol
• Diurético
• Aminofilina
• Peptídeo natriurético atrial
Exames prévios 1 mês: EAS normal e creatinina 1,8mg/dl já internado em
investigação diagnóstica e com anemia.
QUEM TEM RISCO DE IRC???QUEM TEM RISCO DE IRC???QUEM TEM RISCO DE IRC???QUEM TEM RISCO DE IRC???Triagem Triagem Triagem Triagem ---- grupos de alto riscogrupos de alto riscogrupos de alto riscogrupos de alto risco
• Alta prioridade:
(CDC, NKF, 2009)• HAS• DM• DCV
• A ser considerado:
• Exposição drogas tóxicas
• Certas infecções • DCV• Idosos >60 anos• H Fam Doença Renal
• Certas infecções crônicas
• Certos tipos de câncer
Definição da DRC Definição da DRC Definição da DRC Definição da DRC
• Anormalidade estrutural ou funcional dos rins >/= 3 meses:
1- Dano renal: com ou sem diminuição da TFG
anormalidades urinárias (proteinúria)anormalidades urinárias (proteinúria)
bioq (sg e urina/fç tubular)
estudos de imagem
• 2- TFG<60ml/min/1,73m2 com ou sem dano renal
Campanha Previna-se• 2 milhões de brasileiros são portadores de DRC (2006), 60% não sabem disso
• 70 mil em diálise• 25 mil Tx renal com enxerto funcionante• DM, HAS, glomerulonefrites• 1,5 milhão pessoas no mundo vivem com • DM, HAS, glomerulonefrites• 1,5 milhão pessoas no mundo vivem com alguma TRS
• Custo cumulativo global para próxima década 1 trilhão
• Brasil gasta 2 bilhões/ano ...