IPMNにおける超音波検査の意義

研修医２年目：H.T.

背景

 一ヵ月間、放射線科をまわり超音波を実際にやらせて頂いた。

 膵臓を描出する事は難しかった。

 今回は症例を交え、膵疾患で超音波が有用な疾患を学ぶことでさらなる超音波の理解を深めたい。

【症例】70歳代　男性

【主訴】　画像検査異常

【既往歴】　高血圧

【主訴】

腹痛にて当院救急部受診。腹部ＣＴにて28mm

大の膵嚢胞を指摘された。そのため精査目的に

肝胆膵外科外来を紹介受診となった。

採血結果 【血算】  

WBC  5000/μl  

 (Neutro　    57.1%　  

   Lympho    31.7%  

   Mono　      6.8%  

   Eosino        4.0%　　  

   Baso              0.4%)  

RBC  498万/μl  

Hb              15.8g/dl  

Ht                    46.7%  

Plt　　  15.4万/μl  

PT                        100<%  

APTT            33.5秒  

Fbg                    330mg/dl  

【生化学】  

AST　  29  IU/l  

ALT  37  IU/l  

LDH                    203  IU/L,  

ALP                      197  IU/L  

γ-­GTP　  23  IU/ml  

ChE                        5208  U/L  

T-­bil                  0.9mg/dl  

D-­bil                  0.1mg/dl  

AMY                    82  IU/L  

膵AMY          38IU/L  

TP                      7.0  g/dl  

Alb            4.3  g/dl  

UN  14  mg/dl  

Cr                  0.9  mg/dl  

Na              141  mmol/l  

K                      4.2  mmol/l  

Cl        106  mmol/l  

CRP　        0.08  ｍｇ/ｌ  

HbA1c                  5.3  %  

CEA                        2.3  ng/ml  

CA19-­9              11  U/ml  

DUPAN-­2          25U/ml  

エラスターゼ 400ng/dl  

腹部超音波

主膵管 3.2mm（軽度拡張）  膵頭部に限局する多発性の嚢胞 (最大径 25mm大）  主膵管と嚢胞性病変の連続性あり。

腹部ＣＴ

膵頭部を主座とする34mm大のぶどうの房状嚢胞性腫瘤

MRCP

膵頭部に径30mm大の嚢胞を認める。  主膵管は軽度拡張し、嚢胞と交通あり。  明らかな充実成分は認めない。

以上の検査より画像診断は・・・

分枝型IPMN

膵頭部に限局する多発性の嚢胞 嚢胞はぶどうの房状

主膵管と嚢胞性病変の連続性あり 嚢胞径は約30mm大

　膵中央区域切除+膵部分切除施行

【切除標本病理組織】 　Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas (IPMN)

考察

膵臓嚢胞性病変の分類 Ⅰ．仮性嚢胞 Ⅱ．真性嚢胞 　　A.非腫瘍性  　　　　１．単純性嚢胞 　　　　２．貯留性嚢胞 　　　　３．Congenital eystiefibrosis,polyecysticdisease 　　　　4．過形成  　　　　５. 類比嚢胞など 　　B.腫瘍性  　　　　１．粘液性嚢胞腺腫（癌）  　　　　２．漿液性嚢胞腺腫  　　　　３．分枝型粘液産生膵管内乳頭腫瘍 　　　　４．その他：リンパ管腫、血管腫、奇形腫 Ⅲ．充実性腫瘍の変性 　　　　１．Solid-pseudopapillarytumor 　　　　２．内分泌腫瘍 　　　　３．膵癌

（須山正文：膵嚢胞性腫瘍の診断.日消誌,2004;101:800-804）

病巣発見法

膵管内乳頭粘液性腫瘍 ＩＰＭN

主膵管型 分枝型  

好発部位 膵頭部

男女比 男性優位

ＭＰＤの拡張 あり なし

石灰化 なし なし

ＣＥＵＳ 染影あり 染影なし

特徴的性状 腫瘍が描出されない場合があるが、描出されれば主膵管

内に乳頭状成分  

ぶどうの房状

手術適応 手術 結節径 3mm以上  嚢胞径 30mm以上

【主膵管型ＩＰＭNの超音波画像の特徴】

１．主膵管の拡張があり、限局性狭窄がない。

２．主膵管の拡張は５mm以上のことが多く、特に悪性の場合は１０mm以上になることもある。

３．拡張様式は数珠状拡張というよりは平滑拡張（円筒状）のことが多く、症例によっては限局性に拡張した所見（蛇が卵を飲んだような像）を呈することもある。

４．乳頭状隆起の存在。

7０代　男性

主膵管 14mmと拡張 乳頭状隆起を認める。

【分枝型ＩＰＭNの超音波画像の特徴】

１．嚢胞性腫瘤の存在。

２．拡張した分枝膵管の集簇であるため、いわゆる“ぶどうの房状”を呈する被膜を持たない嚢胞として描出される。

３．嚢胞性腫瘤は主膵管との交通がある。

４．乳頭状隆起の存在。

70代女性

膵頭部47x23mm    ぶどうの房状嚢胞。  

70代　女性

主膵管との交通を認める

IPMNと他疾患との鑑別

  主膵管型ＩＰＭNと慢性膵炎、閉塞性膵炎との鑑別  　　慢性膵炎、閉塞性膵炎は主膵管狭窄を来たすためそ　の病変の有無の評価。  

  分枝型ＩＰＭNと粘液性嚢胞腫瘍（以下ＭＣＴ）との鑑別  

 １．ＭＣＴは辺縁整で球形の厚い線維性被膜を有する嚢胞である。

２．ＭＣＴは主膵管との交通の頻度は低い。

３．好発部位と性別から男性の膵頭部の嚢胞性病変はＭＣＴである可能性は極めて低く、女性の膵体尾部の病変はＭＣＴである可能性が高い。

IPMNの手術適応

 主膵管型は約８０％以上が悪性なので手術適応  

 分枝型では約20%が悪性で                    嚢胞径が30mm以上                    主膵管径７mm以上                    結節隆起の高さ６mm以上      　のものが手術適応で、  　 それ以外は経過観察が可能とされる。

分枝型IPMNの大きさでの治療方針

IPMN国際ガイドラインによる分枝型IPMN診療アルゴリズム

経過観察

 経過観察の場合、初回診断後、３ヶ月、６ヶ月の時点で画像検査による評価  

 急速な変化を認めない場合、以降半年から１年ごとに画像検査を行う（USやCT，MRI）  

•  分枝型IPMNは全例を切除の適応とすべきか？

•  もしそうでないならば、切除すべき症例と経過観察してよい症例はどのように鑑別すればよいか？

IPMNの予後

 手術例の５年生存率は７８％で通常型膵癌に比較して良好な予後が得られる。しかし多臓器浸潤や穿破したものは予後が悪い。

 浸潤性IPMNは膵管癌と同様な悪性度を示す。

  IPMN切除症例60例のうち14例がIPMN由来浸潤癌で、5年生存率は約40%であった。

  IPMNの発生した膵は通常型膵癌の発生母地となる（約10%）

（膵臓　23；2008　IPMNに対する外科治療指針の現況）

(Arch Surg 2008;143:639-646)

まとめ

  IPMNの手術症例はまだ少ないためはっきりとしたガイドラインができていない。  

  しかし、IPMNは超音波やCTなどの画像検査にて偶発的に見つかることがほとんどである。  

  そのため、今後働いていく上で偶発的に出会う可能性がある。その際に手術を行うタイミングや経過観察を行える時期を理解しておくことが必要と思われる。