INVESTIGASI INSIDEN - Engineering Safety · PDF filememperbarui sequence & ‘why’...
Transcript of INVESTIGASI INSIDEN - Engineering Safety · PDF filememperbarui sequence & ‘why’...
INVESTIGASI INSIDEN
Session - 06
Dosen Pengampu:
Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM
IOH IIT S502/2007-03
STEP 5 PLAN FURTHER
INVESTIGATION RENCANA INVESTIGASI
LEBIH LANJUT
IOH IIT S502/2007-03
Pada tahap ini Team harus mendiskusikan apakah mereka sudah punya cukup data faktual untuk menentukan penyebab insiden.
Jika tidak, diperlukan wawancara dan investigasi lebih lanjut dari sumber informasi lainnya.
RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH
STEP 5
IOH IIT S502/2007-03
“Why” tree, dan “sequence of event” memberi investigator kesempatan untuk mendokumentasi-kan apa yang telah mereka ketahui dan merenca-nakan investigasi apa yang belum mereka keta-hui.
Keputusan pemimpin team yang tepat diperlukan untuk menentukan sejauh mana investigasi akan dilanjutkan.
RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH
STEP 5
IOH IIT S502/2007-03
Alasan untuk menghentikan pengumpulan data lebih jauh, termasuk:
Data tidak berarti.
Diluar cakupan/terlalu jauh dari insiden.
Waktu/biaya tidak sesuai untuk insiden.
Tidak mengarah pada tindakan nyata.
Telah cukup jauh untuk membuat rekomendasi yang masuk akal.
RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH
STEP 5
IOH IIT S502/2007-03
Akan diperbarui selama informasi tambahan tersedia.
Mungkin perlu memperbarui sequence dan ‘Why’
Tree beberapa kali, meninjau kembali rencana dan memperoleh informasi selanjutnya sebelum investigasi dinyatakan selesai.
MEMPERBARUI SEQUENCE & ‘WHY’ TREE
STEP 5
IOH IIT S502/2007-03
'WHY' Tree KAKI PATAH
L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN
TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR PERMUKAAN TIDAK
RATA
REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK
DIPAKAI
GIGI TIDAK DIMASUKKAN
RESIKO TIDAK DIIDETIFIKASI
OLEH MEKANIK
HANDBRAKE RUSAK
SPARE PART BELUM DATANG PRE-START INSPECTION
TIDAK DILAKUKAN
MENGAPA?
MESIN DINYALAKAN UNTUK
MENERANGI
DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT
LIGHTING PLANT
KERJA SINGKAT,
DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK
WAKTU YANG LAMA
DITABRAK L/V
GANJAL TIDAK
DIGUNAKAN
GETARAN
MENGANGKAT DAN
MENURUNKAN
DOZER BLADE
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA? MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
STEP 5
IOH IIT S502/2007-03
STEP 6 DETERMINE DIRECT & CONTRIBUTING
FACTOR MENENTUKAN PENYEBAB LANGSUNG &
FAKTOR KONTRIBUSI
IOH IIT S502/2007-03
Penyebab langsung dan faktor pendukung/faktor kontribusi harus diambil dari ‘Why’ tree
Semua jawaban dalam ‘WHY’ tree adalah faktor penyebab.
FAKTOR PENYEBAB STEP 6
IOH IIT S502/2007-03
Tugas Investigator sekarang adalah:
Memilih dan mengelompokkan jawaban yang serupa dari ‘Why ’ tree sebagai faktor penyebab insiden.
Memilih yang mana diantaranya akan dimasukkan dalam laporan dan menentukan tindakan perbaikannya.
FAKTOR PENYEBAB STEP 6
IOH IIT S502/2007-03
“Faktor penyebab” yang dimasukkan dalam laporan apabila:
Insiden tidak akan terjadi jika faktor ini tidak ada.
Dapat direkomendasikan untuk mencegah terulangnya kembali insiden.
Jika faktor penyebab yang direkomendasikan tidak bisa kita jalankan, maka faktor penyebab tersebut tidak bisa kita diterima untuk direkomendasikan.
FAKTOR PENYEBAB STEP 6
IOH IIT S502/2007-03
'WHY' Tree STEP 6
KAKI PATAH
L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN
TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR PERMUKAAN TIDAK
RATA
REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK
DIPAKAI
GIGI TIDAK DIMASUKKAN
RESIKO TIDAK DIDETIFIKASI
OLEH MEKANIK
HANDBRAKE RUSAK
SPARE PART BELUM DATANG PRE-START INSPECTION
TIDAK DILAKUKAN
MENGAPA?
MESIN DINYALAKAN UNTUK
MENERANGI
DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT
LIGHTING PLANT
KERJA SINGKAT,
DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK
WAKTU YANG LAMA
DITABRAK L/V
GANJAL TIDAK
DIGUNAKAN
GETARAN
MENGANGKAT
DAN
MENURUNKAN
DOZER BLADE
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA? MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
MENGAPA?
IOH IIT S502/2007-03
STEP 7 ACTION PLAN
RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN
IOH IIT S502/2007-03
Harus mempunyai tindakan perbaikan satu atau lebih untuk setiap faktor
penyebab yang diangkat
TINDAKAN PERBAIKAN
STEP 7
IOH IIT S502/2007-03
Untuk menentukan tindakan :
Curah pendapat/Brainstorming
Meminta pendapat dari orang yang ahli
Tentukan apakah diperlukan tindakan segera untuk mengurangi tingkat resiko selain tindakan jangka panjang untuk menghilangkan bahaya atau mengurangi resiko pada level yang bisa diterima.
TINDAKAN PERBAIKAN
STEP 7
IOH IIT S502/2007-03
Uji setiap tindakan dengan 6 faktor berikut:
1. Tingkat Kritisnya (Criticallity)
Tindakan apa yang akan mempunyai dampak paling besar untuk mencegah terulang kembali.
2. Waktu (Timing)
Berapa lama hasil akan didapatkan? (semakin lama waktu diperlukan semakin lama masalahnya muncul)
3. Biaya (Cost)
Tindakan yang menghabiskan terlalu banyak biaya mungkin tidak dapat dilaksanakan.
TINDAKAN PERBAIKAN
STEP 7
IOH IIT S502/2007-03
4. Jangkauan (Universality)
Seberapa jauh jangkuan tindakan perbaikan dalam mencegah terulang kembali?
5. Tanggung jawab (Responsibility)
Siapa yang paling tepat melakukan tindakan?
6. Alternatif (Alternative)
Apakah ada alternatif yang lebih baik?
TINDAKAN PERBAIKAN
STEP 7
IOH IIT S502/2007-03
Eliminasi
Substitusi
Rekayasa teknik
Isolasi
Administrasi
Alat pelindung diri
URUTAN PENGENDALIAN RESIKO
Selalu Pastikan Bahwa Tindakan Perbaikan yang Diambil Tidak Menimbulkan Resiko Baru
TINDAKAN PERBAIKAN
STEP 7
IOH IIT S502/2007-03
Tentukan tanggal yang realistis untuk melakukan tindakan perbaikan.
Berikan setiap tugas kepada satu orang
tertentu yang bertanggung jawab
melaksanakan sebuah tindakan perbaikan.
Selalu menentukan penanggung jawab
dengan nama dan beritahukan dan dapatkan
persetujuan dari orang tersebut.
TINDAKAN PERBAIKAN
STEP 7
IOH IIT S502/2007-03
STEP 8 SITE REVIEW OF ACTION PLAN
KAJI ULANG TINDAKAN PERBAIKAN
IOH IIT S502/2007-03
Lakukan kaji ulang untuk memastikan kebenaran fakta-
fakta dan semua orang setuju dengan temuan dan
tindakan perbaikan.
Tentukan orang-orang yang terlibat dalam proses kaji
ulang.
Periksa hasil analisa berdasarkan informasi yang sudah
dikumpulkan.
Pastikan tindakan perbaikan ditujukan pada faktor
penyebab dan sedapat mungkin mencegah insiden
terulang lagi.
KAJI ULANG / SITE REVIEW
STEP 8
IOH IIT S502/2007-03
STEP 9 PRODUCE REPORT
MEMBUAT LAPORAN
IOH IIT S502/2007-03
PELAPORAN
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : PER.03/MEN/1998
TENTANG TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
STEP 9
IOH IIT S502/2007-03
KESIMPULAN
BAGAN PROSES INVESTIGASI
INVESTIGASI
PENDAHULUAN SIAPKAN
LAPORAN
FAKTOR
PENYEBAB
PEMBENTUKAN TIM
MENGUMPULKAN
INFORMASI
ANALISA
Sequence of Even 'WHY' Tree
PERLU
INFORMASI
TAMBAHAN ?
INSIDEN
KUMPULKAN INFORMASI TAMBAHAN
RENCANA
TINDAKAN
TINDAKAN
DILAKSANAKAN ?
EVALUASI
TINDAKAN
TDK
INVESTIGASI
DITUTUP
YA
KAJI ULANG
BAGIKAN
START
FINISH
STEP 1
STEP 9
STEP 6
STEP 7
STEP 8
TDK
YA
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
IOH IIT S502/2007-03
Investigasi insiden adalah suatu keahlian dan perlu dipraktekkan.
Lembar investigasi insiden akan membantu Anda melakukan investigasi dengan baik, mengungkap fakta-fakta insiden yang sebenarnya terjadi.
Kaji ulang dari lembaran proses akan mengidentifi-kasi adanya gap dalam investigasi dan meningkat-kan kemampuan anda melakukan investigasi. Mengungkap faktor penyebab dan faktor kontribu-sinya, serta memberikan rekomendasi agar kejadian serupa tidak terjadi kembali.
KESIMPULAN
IOH IIT S502/2007-03
TERIMA KASIH