Investigación de Brotes de Enfermedades Transmitidas...
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Investigación de Brotes de
Enfermedades Transmitidas por
Alimentos
Ciudad de Guatemala, Guatemala19-23 de marzo, 2007
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Objetivo
• Detectar, reconocer y responder a los factores que complican la investigación de brotes
• Entender el rol de los epidemiólogos y del laboratorio en la investigación de brotes
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3
Esquema de Vigilancia
Epidemiógia/Investigación
Laboratorio/Microbiólogia
Ministerio de Salud
Hospitales/Laboratorios•Jefe del laboratorio
•Jefe de reportes médicos
•Enfermera de Control de Infecciones
Clínica/laboratoriosprivados
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4
Detectando un Brote
Investigación Epidemiológica
Analisis de laboratorio•Serotípo(no común)
•Subtípo (PFGE)•Resistencia antimicrobiana
Médico
Persona(s) enferma(s)
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5
Escenarios de brotes
• Brote detectado por la vigilancia nacional de un país (brotes tradicionales)
• Brote detectado en un país y causado por un alimento proveniente de otro país (no común)
• Brote desconocido no detectado por vigilancia tradicional
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Factores que complican la
investigación y la detección de
brotes
• El brote está en curso en el momento de la investigación
• Investigación de brotes es frecuencia pública
• Limitación del número de casos
• Medio de comunicación
• Presión para concluir con la investigación
• Tiempo de la detección del brote
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Pasos esenciales para la investigación de brotes
1. Establecer la existencia de un brote2. Confirmar el diagnóstico3. Reunir un equipo4. Implementar medidas de control inmediatas5. Desarrollar la definición de caso6. Analizar la epidemiología descriptiva 7. Generar hipótesis8. Probar la hipótesis9. Implementar medidas de prevención y control10. Comunicar los hallazgos y realizar la evaluación
LAB
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1. Establecer la existencia de un brote
Brote: ocurrencia de un número de casos en un
área dada, en un periodo de tiempo, relacionados
entre ellos o con causa común
• Comparar la información previa basada en datos de vigilancia epidemiológica y de laboratorio
• Establecer la tasa previa de la enfermedad y el resultado de los casos
• Depende de la gravedad de la enfermedad, del potencial y de la fuente de transmisión
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Brote de Salmonella Newport, Nov 1999 - Feb 2000
Nov Dec Ene Feb1999 2000
No. de aislamientos
Casos en la semana
Línea basal media de 5 años
0
10
20
30
40
50
60
70
29 5 12 19 26 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 4
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2. Confirmar el diagnóstico
• Resultados ClínicosCompatibilidad con el diagnostico
Similaridades entre casos
• Resultados de LaboratorioConfirmar el diagnóstico por laboratorio
Excluir errores de laboratorio
Identificar el patrón genético
• NO esperar los resultados de laboratorio de todos los casos para empezar la investigación
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Patrón de PFGE Salmonella Newport
estándar Cepa del Brote
Enero 4, 2000 se
transmite esta
imagen por el Dept.
de Salud Virginia
De un patrón inusual
de Salmonella
Newport
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Detección del brote multi-estado de Salmonella Newport
Enero 15, 2000: 15 pacientes de otros estados con S.
Newport aislados entre Noviembre y Diciembre 1999 en
PulseNet
Virginia
Pattern
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3. Reunir un equipo
• Constituir un equipo– Local, regional, nacional– Laboratorio, epidemiólogos, inspectores, médicos, comunicaciones, directores
• Asignar responsabilidades– Recolectar y analizar los datos– Implementar medidas de control– Comunicación– Supervisar las actividades
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4. Implementar medidas de control inmediatas
• Intentar controlar el brote rápidamente, implementando medidas generales de control� Promover la higiene y el lavado de manos
� Hervir el agua
� Avisar sobre alimentos sospechosos
� Cerrar instalaciones (escuelas, piscinas, restaurantes)
� Separar y aislar las personas enfermas
� Tomar muestras del alimento!
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Ejemplo de Medidas de ControlEjemplo de Medidas de Control
Educación: Las 5 Claves de la Inocuidad de Alimentos, OMS
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5. Definir e identificar los casos
• Establecer la “definición de caso” y los criterios de exclusión
Nueva enfermedad• Definiciones múltiples de caso
• sensibilidad y especificidad
• Identificar y contar los casos
• Clasificar los casos
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Componentes principales para la definición de caso
• Tiempo
• Persona
• Lugar
• Síntomas Clínicos
• Resultados de Laboratorio
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Definición de Casos
• Caso posible: Se reportaron síntomas que corresponden a los del agente pero no se ha obtenido la confirmación
• Caso probable: Está confirmado que los síntomas corresponden a los del agente del brote pero no hay nexos epidemiológicos ni de laboratorio
• Caso confirmado: Síntomas característicos del agente y confirmado por laboratorio
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Ejemplos de definición de casos
• Persona con SINTOMAS DE INTERES, desde FECHA X, en LUGAR X
≥3 disposiciones diarreicas en 24 horas, con vomito, cólicos abdominales o fiebre; entre Noviembre y Diciembre de 1999, en
Estados Unidos
Caso Posible
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Caso probable
• Persona con la enfermedad de interés, desde FECHA X, en LUGAR X
Una persona con salmonelosis entre Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en
Estados Unidos
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Caso confirmado
• Aislamiento de PATOGENO X en MUESTRA A, MUESTRA B, o MUESTRA C, desde FECHA X, en LUGAR X
LAB
Aislamiento de Salmonella Newport de heces o sangre, con el mismo patrón genético, entre Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en Estados Unidos
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Definir la población de riesgo
Identificar la población a riesgo de enfermarse
�Viven, trabajan, juegan en el mismo lugar
�Participaron en un evento particular
�Comen en el mismo restaurante
�Usan la misma fuente de agua
�…
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Hallar los casos
Escenario tradicional
• Medios de detecciones
Médicos
Departamento local de la salud pública
Comunidad
• Depende de la vigilancia sindromática y de buenas relaciones
Nuevo Escenario
• Detectado por el laboratorio
Serotipo (no común)
Subtipo (fagotificación, PFGE)
Resistencia antimicrobiana
• Depende de la vigilancia de laboratorio, comunicación entre los epidemiólogos y laboratoristas
LAB
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6. Análisis de los datos
Describir los datos recolectados por
– Persona
– Tiempo
– Lugar
Para generar hipótesis acerca de la fuente potencial
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Persona
• Número de casos, tasa de ataque
• Edad (promedio, media, rango)
• Sexo
• Presentación clínica
• Factores de riesgo
• Número de muertes, letalidad
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Registro lineal de casos relacionados con el brote de E. Coli O157:H7 de una guardería
infantil
Diarrea >2 Diarrea
sangrientaSospechoso
Relacionado a
nineria
confirmado
por
laboratorio
1 SN 4 F 14-Jun 1 1 1 1 + 1
2 YH 3 F 17-Jun 1 1 1 1 + 1
3 MB 5 F 16-Jun 1 1 1 1 + 1
4 KQ 2 M 21-Jun 1 1 1 1 + 1
5 TF 1 M 17-Jun 1 + 1
6 SJ 1 M 12-Jun 1 1 1 + 1
7 JB 6 M 21-Jun 1 1 - 1
8 OM 4 F 19-Jun 1 1 1 - 1
9 LM 2 F 23-Jun 1 1 1 - 1
10 BK 0 F 18-Jun 1 - 1
TOTAL 9 8 5 7 1 3 6
Tipo de caso
Asistio
nineriaNombreID E.coliInicioSexoEdad
Sintomas
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Brote de Salmonella Newport en Múltiples Estados
de los Estados Unidos,
0
10
20
30
40
0-5 6-17 18-34 35-49 50-64 65+
Grupos por edades
Nú
me
ro d
e C
as
os
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29
Tiempo: Curva Epidémica
• ¿Que es una curva epidémica?Representación gráfica del numero de casos epidémicos de acuerdo a la fecha de la aparición de la enfermedad
• ¿Por qué es útil?Patrón de propagación del brote
Magnitud
Casos aislados
Tendencia en el tiempo
Periodo de exposición e incubación de la enfermedad
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30
Tiempo: Tipos de Curvas Epidémicas
Fuente común
Fuente intermitente
Fuente propagada
Fuente continua
Source: Thomas JC, Weber DJ. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. 2001.
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Casos de Casos de S.S. Newport, por semana desde el Newport, por semana desde el inicio de los casos, USA, 1999.inicio de los casos, USA, 1999.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
11/6 11/13 11/20 11/27 12/4 12/11 12/18 12/25 1/1
Semanas
Nu
me
ro d
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as
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32
Brote de Salmonela Newport en Multiples Estados de los Estados Unidos, Enero-Febrero 2003 (n=68)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1/1/
03
1/8/
03
1/15
/03
1/22
/03
1/29
/03
2/5/
03
2/12
/03
2/19
/03
2/26
/03
Fechas iniciales de la enfermedad
Nú
mero
de C
aso
s
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Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional JuvenilAugust-October, 2002 (n=110)
0
2
4
6
8
10
12
14
8/29 9/
5
9/12
9/19
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10/3
10/1
0
10/1
7
10/2
4
Fechas de inicio de enfermedad
Nú
me
ro d
e c
as
os
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Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional JuvenilAugust-October, 2002 (n=110)
0
2
4
6
8
10
12
14
8/29 9/
5
9/12
9/19
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0
10/1
7
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4
Fechas de inicio de enfermedad
Nú
me
ro d
e c
as
os
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35
Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional JuvenilAugust-October, 2002 (n=110)
0
2
4
6
8
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5
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9/26
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10/1
0
10/1
7
10/2
4
Fechas de inicio de enfermedad
Nú
me
ro d
e c
as
os Not lab-confirmed
Lab-confirmed
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Lugar
• Esquema de agrupación geográfica
• Diseminación geográfica
Trazar un mapa
– Casos
– Otros puntos geográficos
• Fuente de agua
• Distribución de animales
• Carreteras
• Restaurantes
• …
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37Isla de South Bass, Lago Erie, Ohio
Pueblo de Put-In-Bay
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38Lugares de la exposición del agua entre los casos
Isla de South Bass, Ohio
Pueblo de Put-In-Bay
= Lugares donde casos tomaron agua
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39Resultados positivos del muestreo del agua
Isla de South Bass, Ohio
No encontraronejemplos
positivos del sistéma de agua
municipal del pueblo
= Cultivos positivos de pozos
= Cult pos de pozos auxiliares
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7. Generar hipótesis
• Revisiones de literatura médica, epidemiológica, y microbiológica
• Recursos existentes Cuestionario estandarizado
• Datos recolectados personas, lugares y tiempo
• Visitas y entrevistas en profundidad con los casos– Uno o pocos investigadores
– Entrevistas estructuradas
– Si no hay pistas, parar y empezar de nuevo
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Ejemplo de cuestionario para generar hipóteses
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Desarrollo de un cuestionario
• Información Identificación
Demográfica
Clínica y de laboratorio
Exposición o factores de riesgo
• Fuente de la información
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Ejemplo de desarrollo de un
cuestionario – Infección de E. coli
O157:H7 en Michigan
• Hipótesis principalesConsumo de brote de alfalfa
Consumo de lechuga
• Ejemplos de preguntas para evaluar la hipótesis¿Consumió usted alguno de estos vegetales?
¿Cuándo los consumió?
¿Cuánto consumió?
¿Dónde los compró?
¿Los obtuvo de algún distribuidor específico?
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8. Probar la hipótesis
• Estudios epidemiológico analíticosCaso-control: usado en una población no muy bien definida donde la población en riesgo no puede ser identificada
Cohorte (o de seguimiento): usado en una población pequeña y bien definida donde se puede hacer seguimiento de las personas.
• Investigación ambiental
• Rastreo
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9. Implementar medidas de prevención
• Inmediatamente– Retirar el producto del mercado
– Alertar a la población para que no consuma el producto
• A largo plazo– Modificar los procedimientos de cultivo, transporte y procesamiento de los alimentos
- Educación sobre las medidas de preparación de alimentos
– Establecer reglas o leyes
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10. Comunicación y evaluación
• Informe escrito
Diagnóstico del brote
Actividades realizadas en la investigación
Análisis y conclusiones
• Un documento para la acción: hacer recomendaciones prácticas
• Un registro de eventos que se tome como referencia en situaciones similares en el futuro
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10. Comunicación y evaluación (cont.)
• Evaluación
• Proceso
• Impacto
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Pasos en la investigación de brotes
1. Establecer la existencia de un brote2. Confirmar el diagnóstico3. Reunir un equipo4. Implementar medidas de control inmediatas5. Desarrollar definición de caso y hacer hallazgo de caso6. Analizar los datos según tiempo, lugar, persona7. Generar hipótesis8. Probar la hipótesis9. Implementar medidas de prevención y control10. Comunicar los hallazgos y conductas de evaluación
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Muchas gracias