ANTICONVULSIVANTES André Campiolo Boin 4º ano Medicina - FAMEMA.
Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.
Transcript of Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.
![Page 1: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/1.jpg)
Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos
Pof. Dimas José Campiolo
![Page 2: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/2.jpg)
Avaliação laboratorial
• Triagem• Diagnóstico• Controle terapêutico
2
![Page 3: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/3.jpg)
Diagnóstico Laboratorial dos Transtornos da Hemostasia
• Provas para detectar os transtornos vasculares e plaquetários (púrpuras)
• Provas para detectar transtornos da coagulação (Coagulopatias)
• Provas especiais
![Page 4: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/4.jpg)
Aplicações dos Testes da Hemostasia
• Moléstia hemorrágica
• Pré-operatório
• Controle da terapia tromboembólica
• Hepatopatias
• Trombofilias
![Page 5: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/5.jpg)
HemostasiaIntegridade de:
Espasmo vascular
Tampão plaquetario
Estabiliza coágulo
Restaura circulação
1. Epitélio vascular
2. Plaquetas
3. Fatores da coagulação
4. Factores da fibrinolise
![Page 6: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/6.jpg)
Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos
História clínica detalhada Antecedentes pessoais Antecedentes Familiares Exame Físico Exames Laboratoriais
![Page 7: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/7.jpg)
História
Distúrbio hemostático? Defeito plaquetário/vascular ou deficiência
de fatores? Hereditário ou adquirido? Uso de Medicamentos Doenças Associadas
![Page 8: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/8.jpg)
Distúrbio Hemostático?
• Gravidade da hemorragia• Espontaneidade• Multiplicidade de locais• Resposta a estresse hemostático
prévio
![Page 9: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/9.jpg)
Alteração plaquetária/vascular ou deficiência de fatores?
• Tipo e localização da hemorragia
• Tempo entre trauma e hemorragia
![Page 10: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/10.jpg)
Alteração plaquetária/vascular ou deficiência de fatores?
Característica da Característica da HemorragiaHemorragia
Alteração Alteração PlaquetáriaPlaquetária
Alteração da Alteração da CoagulaçãoCoagulação
Tempo após o Tempo após o traumatrauma
ImediatoImediato TardioTardio
Local da Local da HemorragiaHemorragia
Pele e MucosasPele e Mucosas Tecidos ProfundosTecidos Profundos
PetéquiasPetéquias SimSim NãoNão
Equimoses e Equimoses e HematomasHematomas
SimSim SimSim
![Page 11: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/11.jpg)
Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas
Petéquias:Petéquias: Hemorragias Puntiformes de 1 a 2 mm na pele, Hemorragias Puntiformes de 1 a 2 mm na pele, mucosas ou superfícies serosasmucosas ou superfícies serosas
![Page 12: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/12.jpg)
Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas
Púrpuras:Púrpuras: Maiores, com até 1 cm e bordas irregulares Maiores, com até 1 cm e bordas irregulares
![Page 13: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/13.jpg)
Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas
Equimoses:Equimoses: Hemorragias maiores (> que 1 a 2cm), Hemorragias maiores (> que 1 a 2cm), irregularesirregulares
![Page 14: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/14.jpg)
Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas
• Hematomas: Aspecto tumoral
![Page 15: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/15.jpg)
Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas
HematomasHematomas
![Page 16: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/16.jpg)
Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas
• Hermorragias nas articulações
![Page 17: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/17.jpg)
Hereditário ou Adquirido?
• História familiar
• Tipo de herança
• Início das manifestações
![Page 18: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/18.jpg)
Uso de Medicamentos
Doenças Associadas
![Page 19: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/19.jpg)
Exames Laboratoriais
Integrante essencial e indispensável da avaliação
![Page 20: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/20.jpg)
MTHFR C677T (por PCR)Inibidor de Fator VIIIInibidor de Fator IXInibidor de Fator, testes de triagemMultímeros do fator de von Willebrand PAI-1 Plasminogênio Plaquetas: contagem e morfologiaPDF (teste nefelométrico)Proteína C (atividade)Proteína C (antígeno)Proteína S total + Proteína S livreProtrombina G20210A (por PCR)Prova do laçoResistência a Proteína C ativada (RPCA)Tempo de Protrombina - TPTempo de Sangramento de DukeTempo de Sangramento de IvyTempo de Trombina - TTTempo de Tromboplastina Parcial Ativado -
TTPATeste de mistura para TP prolongadoTeste de mistura para TPPA prolongado
Agregação plaquetária (ADP, col., adren. e ristocetina)Anticoagulante LúpicoAnticorpos anti-cardiolipinaAnticorpos anti-plaquetaAntitrombinaCofator da RistocetinaDímeros D (quantitativo)Fator de von WillebrandFator II (Protrombina)Fator VFator V Leiden (por PCR)Fator VIIFator VIIIFator IXFator X Fator XIFator XIIFator XIII (qualitativo e quantitativo)FibrinogênioHomocisteína basalHomocisteína pós sobrecarga
PROVAS DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
![Page 21: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/21.jpg)
Testes Laboratoriais de Triagem
• Tempo de sangramento (TS)• Contagem de plaquetas• Prova do laço (Rumpel Lee)• Retração de coágulo• Tempo de Protrombina (TP)• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)• Tempo de Trombina (TT)• Fibrinogênio
![Page 22: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/22.jpg)
Testes Laboratoriais de Triagem
Avaliação da hemostasia primária:
Contagem de plaquetas
Avaliação plaquetária quantitativa
Tempo de sangramento (TS)
Avaliação plaquetária e vascular
Prova do laço
Avalia a integridade vascular
Retração de coágulo
Avalia função plaquetária
![Page 23: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/23.jpg)
Contagem de plaquetas
> 50.000 não ocorre manifestações hemorrágicas
Manual, automático
Pseudotrombocitopenia
Convém sempre descartar pseudotrombocitopenia
Revisar morfología e volume plaquetario (VPM)
Etiologia:
Aumento de destruição
Diminuição da produção
![Page 24: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/24.jpg)
Plaquetas diminuidas
Exame do sangre periférico
Pseudo-trombocitopenia
Amostra inadequada
Aglutinação por EDTA
Aglutinação por frío
Plaquetas gigantes
Satelitismo plaquetario
Trombocitopenia
Com anomalias morfológicasplaquetárias
Sem anomalias morfológicasplaquetárias
Trombopatia
Síndrome Bernard-Soulier
Síndrome Plaqueta cinzentas
Estudo na medula óssea
Normal Anormal
Aumento destruição
Não imune Imune
Déficit na produçãopor causas diversas
CID
PTT
Vasculites
Outras
Induzidapor fármacos
Isoimune Autoimune
Neonatal
Postransfusão
PTI
Secundaria
![Page 25: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/25.jpg)
TEMPO DE SANGRAMENTO
Correta padronização e treinamento
Convém valorizar com uma cifra de PLQ superior a 100.000
Pode encontrar-se prolongado por:
Doença de von Willebrand
Fármacos (AAS)
Vasculopatías: Cushing, amiloidose, conectivopatías
![Page 26: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/26.jpg)
Tempo de Sangramento
Avaliação das plaquetas
![Page 27: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/27.jpg)
TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO
Uso de medicamentos
Sim
Suspendero fármaco
Repetir TS
Normal Anormal
Descartar alteração
Descartar enfermidade associada(renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, outras)
Ausente Presente
Trombocitopatiasecundaria
Testes diagnósticos DvW
Positivos
Doença de vW
Negativos
Trombocitopatía congênita
Realizar estudosespecíficos
diagnósticos
Não
![Page 28: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/28.jpg)
PROVA DO LAÇO
Avalia a integridade vascular : púrpuras vasculares e plaquetárias
![Page 29: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/29.jpg)
RETRAÇÃO DO COÁGULO
Avalia o número e função plaquetária
Pode ser determinado qualitativamente e quantitativamente
![Page 30: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/30.jpg)
Testes Laboratoriais de Triagem
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Tempo de Protrombina (TP)Avaliação dos fatores II, V, VII, X e fibrinogênio
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)Avaliação de todos os fatores, exceto VII e XIII
Tempo de coagulação (TC)Idem ao TTPa
Tempo de Trombina (TT)Avaliação qualitativa e quantitativa do fibrinogênio
FibrinogênioAvaliação quantitativa do fibrinogênio
![Page 31: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/31.jpg)
Tempo de Protrombina (TP)
Algumas causas de prolongamento
– Anticoagulação oral (p.e. warfarin)– Deficiência de vitamina K– Deficiência dos fatores VII, X, V, II ou fibrinogênio– CIVD– Insuficiência hepática
![Page 32: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/32.jpg)
Provas de laboratorio
Tempo de protrombina (TP) :
PlasmaNormal ou Paciente
t Ca2+
Tromboplastina
![Page 33: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/33.jpg)
FVIIaFTFL
Ca++
FX
FXaFL
Ca++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFL
Ca++FVIIIa
TPTP
![Page 34: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/34.jpg)
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)
Algumas causas de prolongamento– Uso de Heparina não-fracionada– Anticoagulação oral (p.e. warfarin)– Deficiência de vitamina K– Inibidores– Deficiência dos fatores: pré-calicreína, CAPM, XII, XI,
IX, VIII, X, V, II ou fibrinogênio– Doença de von Willebrand– CIVD– Insuficiência hepática
![Page 35: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/35.jpg)
Provas de laboratorio
Tempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :
PlasmaNormal
FL, Ca2+
FL, Ca2+
PCA
t
tPCA
Cociente =tPCA
t Resposta anticoagulante
![Page 36: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/36.jpg)
FVIIaFTFL
Ca++
FX
FXaFL
Ca++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFL
Ca++FVIIIa
TTPATTPA
![Page 37: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/37.jpg)
Tempo de Trombina (TT)
Algumas causas de prolongamento
– Hipofibrinogenemia– Disfibrinogenemia – Uso de Heparina não-fracionada– CIVD
![Page 38: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/38.jpg)
Provas de laboratorioTempo de trombina (TT) :
PlasmaNormal
tTrombina
Mede a atividade do fibrinogenio
Tempo da reptlase :
PlasmaNormal
tVeneno
Avalia os inibidores diretos da trombina
![Page 39: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/39.jpg)
XIIXIIX*
VIII X*
V II*
Fibrinogênio fibrina
VII*
TTPA TP TT* Fatores dependentes de vitamina K
TTTT
![Page 40: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/40.jpg)
Testes Laboratoriais de Triagem TS Plaq. TP TTPA TT
Plaquetopenia N N N
Plaquetopatia funcional
N N N N
Hemofilia A N N N N
Uso de Heparina N N N
Afibrinogenemia N/ N
Deficiência de fator VII
N N N N
CIVD
Deficiência de fator XIII
N N N N N
![Page 41: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/41.jpg)
Testes Específicos
• Testes plaquetários (agregação e adesão)
• Dosagem de fatores da coagulação
• Pesquisa e dosagem de inibidores
• Testes para doença de von Willebrand
• Avaliação da fibrinólise
![Page 42: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/42.jpg)
Testes para controle terapêutico
– Anticoagulantes orais• TP com RNI
– RNI = (TPP/TPN) ISI
– Heparina• TCA• TTPA
– Heparina de baixo peso• Fator Xa
– Anti-agregantes• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)
42
PN=12sPP=24sP/N=2,0RNI=2,4PN=35sPP=70sPN=2,0
ISI=1,2
![Page 43: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/43.jpg)
Testes para diagnóstico• Dosagem de fatores
– I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...
• Fibrinólise– Dímero D (pdf)– Pesquisa de PDF/pdf
43
![Page 44: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/44.jpg)
Testes para diagnóstico
• Trombofilia– Proteína C– Resistência a PCA– Proteína S – L/T– Antitrombina III– Fator V de Leiden (DNA)– Gene da Protrombina (DNA)– Homocisteína– Ac anti-Cardiolipina G/M– Inibidor Lúpico
44
![Page 45: Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos Pof. Dimas José Campiolo.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061518/552fc160497959413d8e9171/html5/thumbnails/45.jpg)
Coagulômetro semi-automático
45