Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser...
-
Upload
jeannine-demange -
Category
Documents
-
view
124 -
download
1
Transcript of Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser...
![Page 1: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/1.jpg)
Introduction
• Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse
• Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase gravidique, stéatose aigue gravidique,hellp)
• Modif physiologique chez la femme enceinte :– élévation des Phosp.Alcaline d’origine placentaire (GGT
normale)– Élévation de l’αfoeto-prtéine
![Page 2: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/2.jpg)
Cholestase intra-hépatique gravidique
• Entre M6 et M8 de grossesse
• Élévation des PAL avec GGT normales• Élévation modérée des transaminases• Ictère à bilirubine conjuguée
• persiste jusqu'à l'accouchement, puis disparaît en 4 à 8 jours après
• récidive aux grossesses ultérieures• accouchement prématuré 2/3 des cas
![Page 3: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/3.jpg)
Stéatose aigue gravidique
• Rare (0,01% des femmes enceintes), 3ème trimestre• Pas de récidive aux grossesses ultérieures• Symptômes inauguraux :
– nausées, vomissements, douleurs abdominales =>biologie hépatique– Si diagnostic tardif apparition d’un ictère de mauvais pronostic
• Biologie – bilirubinémie N ou peu augmentée, transaminases peu augmentées parfois
très élevées– taux de prothrombine plus ou moins abaissé– créatininémie et uricémie augmentées = signes d'alarme
• Traitement : interruption urgente de la grossesse sans attendre l'insuffisance hépatocellulaire ou l'ictère
• Pronostic fœtal et maternel conditionnés par traitement précoce (mortalité < 10%)
![Page 4: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/4.jpg)
Foie toxémique et HELLP syndrome
• Atteinte hépatique fréquente en cas de toxémie gravidique• Intensité variable • Peu avant le terme ou après l'accouchement • Elévation modérée des aminotransférases
• HELLP syndrome ( Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets) : anémie hémolytique et thrombopénie
= Complications hépatiques de la toxémie gravidique • Infarctus hépatique avec hématome sous capsulaire du foie• Rupture spontanée du foie avec hémopéritoine
![Page 5: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/5.jpg)
HEPATITE : Définition
Inflammation du parenchyme hépatique, associée à une nécrose des hépatocytes
(cytolyse) et/ou une cholestase
![Page 6: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/6.jpg)
Enzymes hépatiques
• Transaminases : enzymes contenues dans les hépatocytes. En cas de destruction cellulaire (comme lors d'une hépatite), les enzymes sont libérées dans le sang circulant, proportionnellement à l'intensité de l'agression cellulaire=> ALAT (alanine amino-transférase) = SGPT / ASAT (aspartate amino-transférase)= SGOT
• Gamma glutamine transpeptidase : enzymes contenues dans nbx organes (foie , pancréas, duodénum) mais GGT circulante = origine hépatique
• Phosphatases alcalines : enzymes contenues dans foie, os, placenta
![Page 7: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/7.jpg)
HEPATITE AIGUE: symptômes• Asthénie, anorexie, fièvre, céphalées, • Plus rarement: arthralgies, myalgies• Parfois gêne de l’hypochondre droit• Sensibilité à la palpation• Éruption cutanée• Parfois asymptomatique
• Ictère• Urines foncées, selles décolorées, prurit• Durée: 2 à 6 semaines
![Page 8: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/8.jpg)
• biologieTransaminases > 20 NHyperbilirubinémie
• Critères de gravité:Encéphalopathie hépatiqueTP < 50%
HEPATITE AIGUE: biologie
![Page 9: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/9.jpg)
Hépatite : étiologies
• Hépatites virales : A,B,C,D,E…
• Hépatites toxiques :– Hépatite alcoolique– Hépatites médicamenteuses...
• Hépatites auto-immunes...
![Page 10: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/10.jpg)
HEPATITES VIRALES
![Page 11: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/11.jpg)
Hépatite B
• Virus à ADN• 2 milliards de personnes ont un marqueur sérique +• 350 millions avec infection chronique• Contamination sexuelle / sanguine • Transmission mère-enfant ++++• Contact avec sang ou dérivés: piercing, tatouage• En cas d’infection dépister VIH (accord )++; syphilis
• Vaccin
![Page 12: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/12.jpg)
Hépatite B
•Infection hépatite aigue Incubation 6 sem à 4mois
Anictérique 50 - 70%
Ictérique 30 - 50%
Hépatite fulminante 0,1 à 1%
Hépatite chronique 5 à 10%
![Page 13: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/13.jpg)
Hépatite B
• Diagnostic sérologique: antigène HBs + PCR VHB +
• Le % de cas symptomatique augmente avec l’âge• Alors que le risque de chronicité diminue
• Chez le nouveau-né: Hépatite aigue le + souvent asymtomatique Risque de chronicité ( 90%)
![Page 14: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/14.jpg)
Hépatite B
• Risque de l’infection chronique cirrhose carcinome hépatocellulaire
• Mesures de prévention– Vaccination ( profession à risque, carnet vaccinal)Dépistage de l’Ag Hbs chez toute femme enceinte à M6Si positif: sérovaccination du nouveaux-né( perfusion immédiate d’immunoglobulines antiHBs + vaccination)
![Page 15: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/15.jpg)
Hépatite C
• Virus à ARN• 6 génotypes• Pas de vaccin disponible• Contamination sanguine (toxicomanie)(voie sexuelle
très rare) • 3% de la population mondiale a une hépatite C
chronique• Phase aigue: ictère dans 20% des cas uniquement• Hépatite aigue C sévère très rare
![Page 16: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/16.jpg)
Hépatite C
![Page 17: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/17.jpg)
Hépatite C
![Page 18: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/18.jpg)
Hépatite A
• Virus à ARN• Source: eau contaminée• Contamination oro-fécale• Virémie brève, excrétion dans les selles pendant 10 j• Pas de forme chronique• Forme fulminate exceptionnelle• Vaccin
![Page 19: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/19.jpg)
Hépatite D
• Virus qui dépend du virus de l’hépatite B pour sa multiplication
• À rechercher chez les porteurs du VHB• Responsable de co-infection• Risque de chronicité
![Page 20: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/20.jpg)
Hépatite E
• Virus à ARN• Source: eau contaminée• Contamination oro-fécale• Transmission via les animaux• Hépatites aigues épidémiques• Gravité chez la femme enceinte surtout au troisième
trimestre• Diagnostic: sérologie, PCR• Vaccin à l’étude
![Page 21: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/21.jpg)
Hépatites virales
• Autres virus potentielsCMVHSVEBVadénovirus…
![Page 22: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/22.jpg)
HEPATITE ALCOOLIQUE
![Page 23: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/23.jpg)
Hépatite alcoolique
• Liée à un alcoolisme chronique
• Réversible à l’arrêt de l’intoxication
• En l’absence de sevrage, évolution + ou - rapide vers la cirrhose et ses complications
• Peut survenir sur foie cirrhotique = formes souvent sévères
![Page 24: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/24.jpg)
Hépatite alcoolique
• CLINIQUE– Forme asymptomatique (la plus fréquente) avec
risque d’évolution à bas bruit vers la cirrhose
– Parfois:• Hépatomégalie (gros foie) sensible• Fébricule, anorexie, amaigrissement• Ictère• Insuffisance Hépato-Cellulaire (IHC) : encéphalopathie
![Page 25: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/25.jpg)
Hépatite alcoolique
• BIOLOGIE– Cytolyse modérée (entre 2 et 5N), ALAT/ASAT<1– ↑ GGT +++– +/- Cholestase, ↑ PAL et bilirubine conjuguée– +/- IHC : ↓ Taux de prothrombine (TP) et ↓ du facteur
V– Polynucléose neutrophile
![Page 26: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/26.jpg)
Hépatite alcoolique
• EVALUATION DE LA GRAVITE– Score de Maddrey (TP et bilirubine)
– Si >32 : Ponction Biopsie Hépatique = confirme diagnostic et gravité
Hépatite alcoolique sévère = 50% de décès à court terme
![Page 27: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/27.jpg)
Hépatite alcoolique
• TRAITEMENT
– Sevrage alcoolique complet et définitif
– Renutrition
– Corticoïde si forme sévère
![Page 28: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/28.jpg)
HEPATITES MEDICAMENTEUSES
![Page 29: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/29.jpg)
Hépatites médicamenteuses
1000 médicaments hépatotoxiquesAnti-infectieux (28%), ttt de neuro-psychiatrie (16%), cardio-angio (10%, rhumato (7%)
• MECANISMES
– Toxique (ex : cyclines) : reproductible et dose-dépendant
– Immuno-allergique (ex : érythromycine) : indépendant de la dose, récidive si 2ème prise+/- fièvre, éruption cutanée, hyperéosinophilie
![Page 30: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/30.jpg)
Hépatites médicamenteuses
• PRESENTATION– Formes cytolytiques, cholestatiques, ou mixtes– Formes fulminantes (paracetamol...) => greffe de foie– Si administration chronique du médicament : hépatite
chronique avec risque d’évolution vers la cirrhose
• TRAITEMENT
Arrêt du médicament en cause!
![Page 31: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/31.jpg)
Diagnostic = faisceaux d’arguments
1. Pas d’autre cause (virale, obstacle)
2. Notion d’hépatotoxicité connue
3. Chronologie (jusqu 3 mois après dernière prise)
4. Disparition ou diminution à l’arrêt du médicament
5. PBF: infiltration eosinophiles, hépatite granulomateuse
![Page 32: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/32.jpg)
LITHIASE BILIAIRE
![Page 33: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/34.jpg)
foie
vésicule
cholédoque
pancréas
duodénum
estomac
Ampoule de Vater
![Page 35: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/35.jpg)
Composition de la bile
• eau 95%,
• électrolytes (Cl, HCO3, Na, K)
• acides biliaires, phospholipides, cholestérol, bilirubine Conjuguée
![Page 36: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/36.jpg)
Cholestéroliques : 80%
Pigmentaires = bilirubinate de calcium (noirs ou bruns)- augmentation BNC dans bile ( hémolyses chroniques, cirrhoses)
25% de la population > 50 ans (1/3 femme et 1/5 homme)
CALCULS BILIAIRES
![Page 37: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/37.jpg)
Glucuronyl transférase
METABOLISME DE LA BILIRUBINE
Hépatocytes
![Page 38: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/38.jpg)
Facteurs de risque- Ethnie : indiens Amérique du nord +++, pays scandinaves, Chili
- Age : augmentation avec âge, 2 H / 1 F
- Obésité- Alimentation hypercalorique, riche en AG poly-insaturés
- Médicaments : clofibrate, oestrogènes
- Maladies intestinales : Crohn, résection iléale terminale, court-circuit jéjunal pour obésité (diminution absorption intestinale des sels biliaires sursaturation bile en cholestérol)
- Mucoviscidose (malabsorption acides biliaires)
![Page 39: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/39.jpg)
asymptomatiques 80% cholécystite aiguë
fistule biliodigestive
iléus biliaire
calculs obstruction cholécystite chroniq vésiculaires canal cystique
cancer vésicule
ictère obstructif
obstruction angiocholite cholédoque pancréatite aiguë
COLIQUE HEPATIQUE
![Page 40: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/43.jpg)
foie
vésicule
cholédoque
pancréas
duodénum
estomac
![Page 44: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/44.jpg)
foie
vésicule
cholédoque
pancréas
duodénum
estomac
![Page 45: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/45.jpg)
COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire
- Brutale, d’emblée maximale - Epigastrique (1/2) ou Hypochondre droit (HCD)- Irradiation vers omoplate droit > rachis > épaule droite- Entre 1 et 4h- entraîne inhibition respiratoire- vomissements fréquents
EXAMEN clinique : palpation HCD douloureuse, défense rareBilan hépatique normal
Traitement : antispasmodique IV ou IM + antalgique
![Page 46: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/46.jpg)
foie
pancréas
duodénum
estomac
CHOLECYSTITE AIGUE
![Page 47: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/47.jpg)
CHOLECYSTITE AIGUE Inflammation aiguë de vésicule par calcul obstructif du cystique- Colique hépatique (HCD +)- Fièvre 38-39°C- Respiration rapide superficielle- Défense HCD- grosse vésicule tendue
- Hyperleucocytose à Polynucléaires- Bilan hépatique normal
- Echographie : augmentation VB, paroi épaissie, calcul
- Traitement : antibiotiques puis cholecystectomie à froid
![Page 48: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/48.jpg)
CHOLECYSTITE AIGUE
Diagnostic différentiel- Ulcère Gastro-Duodénal perforé- Pancréatite aiguë- Pneumonie base pulmonaire droite- Appendicite sous-hépatique- Infarctus du myocarde
![Page 49: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/49.jpg)
CHOLECYSTITE AIGUEComplications- Cholécystite suppurée : fièvre 40°C oscillante, risque collapsus- Cholécystite gangréneuse : signes généraux très graves + signes
locaux minimes- Péritonite biliaire : perforation- Abcès sous-hépatique- Fistule biliodigestive : perforation vésicule dans duodénum ou
côlon (aérobilie ++) régression des symptômes. Si gros calcul se bloque dans iléon iléus biliaire (occlusion intestinale)
TraitementAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaérobies)Chirurgie = cholécystectomie urgente si signes gravité, sinon
dans les 48 heures (mortalité < 1%)
![Page 50: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/50.jpg)
foie
vésicule pancréas
duodénum
estomac
ANGIOCHOLITE
![Page 51: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/51.jpg)
ANGIOCHOLITE• calcul obstructif de la voie biliaire principale• Triade clinique : douleur biliaire + fièvre 39-40°C/frissons+ ictère
- Cholestase (augmentation GGT, PAL bilirubineconjuguée), hyperleucocytose
- Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hépatiques et cholédoque
- Bili-IRM ou echo-endoscopie des voies biliaires
Traitementantibiotiques adaptés intra-veineuxSphinctérotomie endoscopique (KT) puis cholécystectomie secondairement = 2 temps
ouCholécystectomie + cholangiographie per-opératoire + KT si échec = 1 temps
Choix en fonction : âge patient, terrain débilité ou non, appréciation du risque endoscopique (1% pancréatite mortelle)
![Page 52: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/52.jpg)
Bili-IRM
![Page 53: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/53.jpg)
Bili-IRM
![Page 54: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/55.jpg)
foie
vésicule pancréas
duodénum
estomac
Pancréatite aigue
![Page 56: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/56.jpg)
Pancréatite aigue
• Tableau clinique impressionant
• Douleur épigastrique transfixiante (95%)• Brutale et rapidement maximum• Position antalgique en chien de fusil• Vomissements (75%), iléus réflexe
• Examen clinique souvent pauvre / signes fonctionnels
• Diagnostic différentiel: infarctus mésentérique, infarctus du myocarde, occlusion
![Page 57: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/57.jpg)
• Diagnostic + =Augmentation de la lipase >3N
• Augmentation de l’ALAT +++ pour origine biliaire
• Echographie abdominale: utile pour recherche étiologique (calculs vésiculaires)
• TDM abdomino-pelvien à 48-72 h: lésions pancréas et coulées de nécrose
Pancréatite aigue
![Page 58: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/58.jpg)
• Atteinte pancréatique oedémateuse et/ou nécrotico-hémorragique (30-40%)
• Etiologie – Lithiase biliaire (45-60%)– Alcool (30-40%)– Autres (15-20%): hypertriglycéridémie, hypercalcémie, iatrogène,
infectieuses,
• Mortalité1à 3% si pancréatite bénigne25 à 35 % si nécrotico-hémorragique
Pancréatite aigue
![Page 59: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/59.jpg)
Contexte : femme>55 ans (H/F=2)Élévation des ALAT Tableau d’angiocholite associéCalculs vésiculaires à l’échographie
Examens diagnostiques• Échoendoscopie biliaire• Bili-IRM (moins invasif, 10% de faux négatifs)
Pancréatite aigue biliaire
![Page 60: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/60.jpg)
• Manifestation de la pancréatique chronique calcifiante alcoolique
• Souvent chez des patients jeunes (40 ans)
• Calcifications pancréatiques+++
Pancréatite aigue alcoolique
![Page 61: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/61.jpg)
Complications
• Choc et insuffisance rénale aigue
• Pulmonaires: syndrome de détresse respiratoire, épanchement pleuraux
• Pseudo-kystes
• Surinfection des foyers de nécrose
![Page 62: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/62.jpg)
Traitement symptomatique = mesures de réanimation (antalgiques, remplissage vasculaire)
Traitement spécifique• Origine biliaire:
Sphinctérotomie par voie rétrograde si– Angiocholite associée– Ictère– Pancréatite urémigène (insuffisance rénale)
• Origine alcoolique : arrêt de l’intoxication
Traitement
![Page 63: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/63.jpg)
PANCREATITE CHRONIQUE
![Page 64: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/64.jpg)
Pancréatite chronique calcifiante
• Lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique avec bouchons protéiques +/- calcifiés au sein des canaux dilatés
• Évolution vers fibrose Destruction pancréas exocrine
Destruction pancréas endocrine
![Page 65: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/65.jpg)
Pancréatite chronique alcoolique
• 80 à 90% des pancréatites chroniques
• Toxicité dose dépendante de l’alcool
• Nécessite une conso prolongée : 10-15 ans c/femme, 15-20 ans c/Homme
• Lithogénèse intra-canalaire par augmentation de la viscosité du suc
![Page 66: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/66.jpg)
Pancréatite chronique non alcoolique
• 10 à 20 % des pancréatites chroniques
• Plus souvent indolore, âge plus jeune
• Idiopathiques (10%)
• Héréditaire (autosomique dominante à pénétrance variable)
• Mucoviscidose
• Auto-immune
![Page 67: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/67.jpg)
Manifestations cliniques• Douleur :
– par crises (qq heures à qq jours)– Calmée par l’antéflexion du tronc– Disparaissent au cours de l’évolution
• Amaigrissement • Complications aigues : Pancréatites aigues, pseudo-kystes (20-40%),
hémorragie digestives, épanchements• Complications chroniques :
insuffisance pancréatique exocrine (après 8 à 10 ans d’évolution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stéathorrée)Insuffisance endocrine : diabète
• Cancer pancréas : RR 1,8 à 4 après 20 ans d’évolution (pas de dépistage recommandé)
![Page 68: Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050720/551d9ddc497959293b8e871c/html5/thumbnails/68.jpg)
TRAITEMENT• Règles hygiéno-diététiques : Arrêt de l’alcool, assistance
nutritionnelle
• Ttt de la douleur : médicaux, endoscopiques (dilatation, prothèse)
• Ttt de la malabsorption : extrait pancréatiques
• Ttt du diabète
• Ttt chirurgical (rare)