Cholestase néonatale - GBPF · 2017-02-23 · Atrésie’des’voies’biliaires’(AVB)’!...
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Dr Alexandra BOBARNAC
Département pédiatrique, CHC Liège
Cholestase néonatale
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Pourquoi discuter de la cholestase chez le nourrisson ?
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Atrésie des voies biliaires (AVB)
� 25-‐40% des causes de cholestases néonatale
� Principale indicaBon de transplant hépaBque chez l’enfant
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Journal of Hepatology 2016 vol. 65
Henkjan J. Verkade
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Feldman and Mack JPGN ︎ Volume 61, Number 2, August 2015
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Atrésie des voies biliaires (AVB)
� La prévalence varie sur le globe: 1 / 6.000 naissances à Taiwan
1 / 12.000 aux Etats-‐Unis
1 / 19.000 au Canada
1 / 18.000 en Europe
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Le moment du diagnosBque
!!! Réalisé dans les premiers 60 jours de vie – de 70% des paBents récupèrent un flux biliaire normal.
!!! après 90 jours de vie, le flux normal est récupéré seulement dans 25% des cas.
� L'âge moyen de diagnosIc:
US: 61 jours
Europe: 57 et 68 jours de vie
Canada: 55 jours de vie
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DéfiniBon
DiminuBon ou absence de sécréBon/excréBon biliaire.
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Ictère neonatal � L’ictère neonatal est détectable cliniquement quand le dosage sérique de la bilirubine totale dépasse les valeurs de 2.5 -‐3 mg/ dl (42-‐51 μmol /L).
� L’ictère present au-‐délà de 2 semaines de vie est relaIvement commun, observé chez 2.4-‐15% des nouveaux-‐nés, mais ça doit réprésenter un signal d’alarme qui nécessite un dosage sanguin.
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Dosage de la bilirubine
� Pathologique BD>1mg/ dl (17 μmol/L)
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Message
TOUT ICTERE PRESENT AU-‐DELA DE 2
SEMAINES DE VIE DOIT ETRE INVESTIGUE
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Ictère
Cholestase Pas de cholestase
(↑) Couleur de l’urine (↓) Couleur des selles
Hépatomégalie (?)
Bilirubine conjuguée ( > 17 µmol / L )
(↑) Bi non conjuguée
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(↑) Couleur de l’urine (↓) Couleur des selles
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Carte colorimétrique des selles
• BASCA: Biliary Atresia Screening • Association
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Examen physique � Dysmorphie
� Mauvaise prise pondérale
� Anomalies néurologiques
Hépathomégalie consistence augmentée et posiBon médiane
Splénomégalie
� Souffle systolique
� HypoplasIc genitalia chez les garcons peu orienter vers un tableau de panpituitarisme
�
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Bilan biologique
� ALT/AST conInue dans les cellules rouges et myocites
� Bilirubine totale/ directe
� GGT (plus élévés en période néonatale sans que soit pathologique )
� PA
� Le temps de prothrombine
� INR
� Glucose, Albumin, Uroculture, Hémoculture
� Screening neonatal: hypothyroïdisme, galactosémie ,thyrosinémie, fibrose kysIque
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Echographie abdominale
� Syndrome de polysplénie (rates mulIples, veine porte préduodénale , retour veineux azygos, situs inversus abdominal)
� PeIte vésicule biliaire à paroi épaisse ou irrégulière après un jeûne prolongé , ou ne se vidant pas après la prise d’un biberon
� Kyste visible au niveau du hile du foie
� Triangle hyperéchogène au niveau de la bifurcaIon portale
Une échographie normale n’exclut pas le diagnosBc d’AVB
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ScinBgraphie biliaire
� UIlisée pour vérifier la perméabilité de l’arbre biliaire
� Limitée par sa basse spécificité (68.5%-‐72.2%)
� Les paIents avec une paucité des voies biliaires, hépaIte néonatale idiopathique, poids bas à la naissance, nutriIon parentérale, peuvent avoir une absence/ diminuIon de la sécréIon.
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Imagerie
� Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique � Cholangiopancréatographie RMN
� Cholecisto-‐pancreatographie percutanée +/-‐biopsie
, ERCP, MRCP, PTCC ont un rôle limité dans le
diagnosBque de AVB
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Biopsie hépaBque
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Le diagnosBque de cerBtude
La cholangiographie per-‐opératoire reste la
procedure standart de diagnosBque de l’AVB
� Si le diagnosIque de AVB est posé, alors l’hépato-‐porto-‐entérostomie de KASAI est réalisée
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Guideline for the EvaluaBon of CholestaBc Jaundice in Infants: Joint RecommendaBons of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and NutriBon (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and NutriBon (ESPGHAN).
Fawaz R1, Baumann U, Ekong U, Fischler B, Hadzic N, Mack CL, McLin VA, Molleston JP, Neimark E, Ng VL, Karpen SJ.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Jul 16
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Causes de choléstase chez le nourrisson
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Causes de choléstase chez le nourrisson
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Algorithme diagnosIque de l’AVB
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1. ANOMALIES OBSTRUCTIVES
� Kyste du cholédoque � Lithiase de la voie biliaire principale (VBP) -‐50% primiIves � DilataBon congénitale de la VBP -‐incidence de 1/100.000 naissances
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2. ANOMALIES GENETIQUES/METABOLIQUES
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2.1. Alfa1 anItrypsine � 10-‐15% ont des anomalies biologiques avec valeurs élévées de ALT, AST, GGT, PA
� -‐diagnosIc –détectant le phénotype : � normal MM
� anormal ZZ et SZ
� hétérozygote MZ,MS
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2.2. SYNDROME DE ALAGILLE
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2.3 FIBROSE KYSTIQUE � Screening néonatal-‐dosage du trypsinogène immunoréacIf
� Gold standard -‐CFTR (1900 genes)
� Test à la sueur
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2.4.PFIC
� Défauts du transport canaliculaire
Gène
Chromosome
Protéine
FoncBon
Type 1
ATP 8B1
18q21-‐22
FIC 1
“Flipase” des amino-‐phospholipides ATP
dépendante
Type 2
ABC B11
2q 24
BSEP
Transporte des AB – ATP dépendante
Type 3
ABC B4
7q 21
MDR 3
TranslocaIon de la phosphoIdilcholine –
ATP dépendante
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2.4.PFIC
Antécédents familiaux
Cholestase de la grossesse
Lithiase
Cholestase récurrente bénigne
Type 1 (FIC 1)
++
-‐
++
Type 2 (BSEP)
?
-‐
+
Type 3 (MDR 3)
+++
+
-‐
GGT
AB sériques
AB bile
N
↑↑↑
↓↓↓
N
↑↑↑
↓↓↓
↑↑↑
↑↑
N
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2.4.PFIC
Ictère (cholestase)
Diarrhée
Prurit
Croissance
Lithiase
PancreaBtes
Surdité
Type 1 (FIC 1)
Proggresive
++++
++++
↓↓↓
-‐
+
+
Type 2 (BSEP)
Rapidement proggresive
-‐
++++
↓↓
-‐
-‐
-‐
Type 3 (MDR 3)
Début tardif
-‐
++
-‐
+
-‐
-‐
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2.4.PFIC
Histologie
ME
Type 1 (FIC 1)
Non spécífique
Bile granuleuse
Type 2 (BSEP)
Cel. Geantes
Amorphe
Type 3 (MDR 3)
ProliferaIon ductulaire chirrose biliaire
N
Liver Disease in Children, 2007
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2.5.Défaut dans la synthèse des Acides Biliaires
Gonzales et al. Gastroenterol 2009;137:1310-1320
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Différences entre les défauts de la synthèse d’AVB et du transpor canaliculaire
CaractérisBques
Age de presentaIon
Clinique
Prurit
Ictère
Croissance
Synthèse AB
Variable
Hepato-‐splenomegalie
Absent
+/-‐
↓
Transport (CIFP)
< 1 an
Hepato-‐splenomegalie
Présent
Sévère
↓ ↓ ↓
ALT/AST
GGT
Cholestérol
Acides biliaires primaires
↑ ↑
N
No ↓
Absents
↑↑ -‐ ↑↑↑
N
↓↓
Présents
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2.6. Erreurs innées de métabolisme
Gottesman et al. BMC Pediatrics (2015) 15:192
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2.7.Cholangite sclérosante néonatale
� AffecIon rare � Plusieurs éléments en faveur d’une transmission
autosomale récessive:
-‐Consanguinité dans 50%
-‐Récurrence dans la fratrie
-‐AssociaIon (de presque 60% des cas) à une axeinte extrahépaIque
� Forme parIculière associée à une ichtyose congénitale
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3. InfecIons
Gottesman et al. BMC Pediatrics (2015) 15:192
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4. Anomalies endocriniennes
� Hypothyroïdisme
� Hypopituitarisme (dysplasie septo-optique)
� Syndrome McCune-Albright
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5.Autres causes � Anomalies cardio-vasculaires
� Asphyxie périnatale
� Circulation extracorporelle
� Syndrome Budd-Chiari
� Maladie veno-occlusive
� Hépatite idiopathique
� Lupus érythémateux néonatal
� Leucémie néonatale
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� Tout ictère néonatal persisitant au-delà de 15 jours de vie, impose un diagnostic étiologique URGENT
Message
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Merci de votre anenBon