. INTRAKRANIJALNA HEMORAGIJA

Slobodan Obradović, Marija Radovanović Pedijatrijska klinika Medicinskog fakulteta

u Kragujevcu

.1. Definicija i etiologija

.2. Istorijat

.3. Klasifikacija

.3.1. Epiduralna hemoragija

.3.2. Subduralna hemoragija

.3.2.1. Incidenca

.3.2.2. Etiopatogeneza

.3.2.3. Ultrazvučna slika

.3.3. Subarahnoidna hemoragija

.3.3.1. Etiopatogeneza

.3.3.2. Ultrazvučna slika

.3.4. Peri-intraventrikularna hemoragija

.3.4.1. Incidenca

.3.4.2. Etiologija

.3.4.3. Patogeneza

.3.4.4. Vreme nastanka krvavljenja

.3.4.5. Klasifikacija krvavljenja prema evoluciji

.3.4.6. Klinička slika

.3.4.7. Ultrazvučna slika

.3.4.8. Komplikacije i sekvele

.3.5. Intraparenhimna hemoragija (primarna IPH)

.3.5.1. Talamična hemoragija

.3.5.2. Cerebelarna hemoragija

.4. Prevencija

.5. Terapija

.6. Prognoza

.7. Sažetak

.8. Summary

.9. Literatura

.1. Definicija i etiologija

Intrakranijalna hemoragija predstavlja krvavljenje koje se javlja u pojedinim strukturama mozga i oko mozga: u parenhimu (talamus, bazalne ganglije, cerebelum), komorama, horoidnom pleksusu, epiduralnom, subduralnom i subarahnoidnom prostoru. Nastaje kao posledica traume ili asfiksije i znatno ređe kod novorođenčadi koja imaju hemoragijske poremećaje ili kongenitalne vaskularne anomalije. Traumatske epiduralna, subduralna i subarahnoidna hemoragija, najčešće su posledica kraniopelvične disproporcije (kada obim glave prevazilazi karlične mere), prolongiranog porođaja, prebrzog porođaja, karlične prezentacije ploda, ili mehaničke pomoći pri porođaju (forceps, vakum ekstrakcija). Primarni hemoragijski poremećaji i vaskularne anomalije češće uslovljavaju nastanak subarahnoidne ili intracerebralne hemoragije. Intrakranijalno krvavljenje može se javiti u okviru diseminovane intravaskularne koagulacije, izoimune trombocitopenije i neonatalnog deficita vitamina K

(naročito kod novorođenčadi čije su majke primale fenobarbiton ili fenitoin), ali može nastati i spontano bez očigledne traume.

.2. Istorijat

Prvi publikovani rad o intraventrikularnoj hemoragiji novorođenčadi proučenoj na 128 slučajeva potiče sa početka XX veka (Kowitz, 1914.). Pravo poreklo periventrikularne hemoragije, koja se razvija iz germinativnog matriksa, su prvi opisali Ruckensteiner i Zollner, 1929. godine. Počev od prvog opisa intrakranijalnog krvavljenja u novorođenčeta (Willis, 1667.) uočenog na obdukciji, postojala je težnja lekara da se hemoragija vizuelizuje i njen tok prati zaživotno. Neuroradiološke metode su to omogućile, pri čemu se neurosonografija zbog jednostavnosti primene, mogućnosti ponavljanja i neinvazivnosti izdvojila kao metoda izbora za većinu tipova intrakranijalne hemoragije (HIK).

.3. Klasifikacija

Klasifikacija intrakranijalnih hemoragija na osnovu mesta nastanka krvavljenja: - epiduralna hemoragija,- subduralna hemoragija,- subarahnoidna hemoragija,- peri-intraventrikularna hemoragija (PVH-IVH),- intraparenhimna hemoragija (primarna IPH,)

- talamična hemoragija, - cerebelarna hemoragija.

.3.1. Epiduralna hemoragija

Ovaj tip hemoragije vrlo je redak u neonatalnom periodu zbog čvrstog spoja dure i kostiju lobanje, ali u toku porođaja može nastati usled frakture kalvarije i obično je praćen teškim konvulzijama i smrtnim ishodom. CT i MR imaju prednost u dijagnostici ovog oblika hemoragije u odnosu na ultrazvuk.

.3.2. Subduralna hemoragija

.3.2.1. Incidenca

Subduralna hemoragija je u prošlosti bila vodeći oblik HIK, što najbolje ilustruje podatak da je 1938. godine bila zastupljena u 49%, a peri-intraventrikularna (PVH-IVH) u 17% obdukovane novorođenčadi koja su umrla od intrakranijalnog kravavljenja, dok su istraživanja u istom centru (Hammersmith bolnica u Londonu) nakon 40 godina pokazala učešće od svega 16% subduralne i čak 55% PVH-IVH u smrtnosti novorođenčadi usled HIK. Ovako značajno smanjenje broja novorođenčadi sa subduralnom hemoragijom tumači se poboljšanjem opstretičke tehnike, dok se porast PVH-IVH pripisuje povećanom preživljavanju izuzetno nezrele preveremeno rođene novorođenčadi zahvaljujući uvođenju intenzivne neonatalne nege. Naša istraživanja, sprovedena na 142 obdukovana novorođenčeta u Kragujevcu 1988. takođe su pokazala najveću učestalost PVH_IVH u 48,6%, zatim subduralne hemoragije u 29,6%, dok je najređa bila subarhnoidna hemoragija (SAH).

.3.2.2. Etiopatogeneza

Subduralna hemoragija je posledica cepanja tentorijuma u blizini spoja sa falksom, ili krvavljenja iz moždanih sinusa, Galenove vene ili površnih cerebralnih vena, usled preteranih izobličenja glave u toku porođaja. Laceracija tentorijuma dovodi do infratentorijalnog krvavljenja, nakupljanja krvi u zadnjoj lobanjskoj jami, pritiska

na moždano stablo i brze smrti. Prskanje donjeg sagitalnog sinusa stvara hematom u interhemisferičnoj pukotini iznad korpus kalozuma. Ukoliko krv potiče iz površnih moždanih vena hematom se lokalizuje nad konveksitetom hemisfera. Kod novorođenčadi i odojčadi sa hemoragijskom dijatezom različitog uzroka može se razviti subruralni hematom.

.3.2.3. Ultrazvučna slika

Da bi se pomoću ultrazvuka video subduralni hematom potrebno je koristiti sondu visoke frekvencije od 6-7,5MHz. Neurosonografijom se ne mogu pouzdano dijagnostikovati manji subduralni hematomi, već samo veći izlivi. Najčešće se krv vidi kao homogena hiperehogenost srpastog izgleda, kada je lokalizovana na površini hemisfere. Ponekad, međutim, subduralni hematom može imati identičnu ehogenost sa moždanim parenhimom i ne može se diferencirati ultrazvukom. Posebnu pažnju tada treba obratiti na indirektne znake hematoma: potiskivanje interhemisferične pukotine prema suprotnoj strani, kolabiranje istostrane bočne komore, pomeranje krvnih sudova lokalizovanih doplerom. Hiperehogeni subduralni hematom usled fibrinolize tokom vremena postaje sve više hipoehogen do potpune anehogenosti (hronični subduralni hematom). Između hemisfera i kostiju lobanje postoje anehoična područja (često obostrano), a interhemisferična pukotina je proširena u obliku slova V, što je znak povišenog pritiska u subduralnom prostoru, a ne smanjenja moždane mase usled atrofije. Identična ultrazvučna slika se može ponekad videti i nakon purulentnog meningitisa usled razvoja subduralnog izliva. (slike 1 i 2).

.3.3. Subarahnoidna hemoragija .3.3.1. Etiopatogeneza

Subarahnoidna hemoragija (SAH) se razvija usled rupture finih sudova leptomeningealnog prostora ili mostnih vena i kod preterminske novorođenčadi je vezana za hipoksiju. U manjem broju slučajeva, pretežno kod ročne novorođenčadi, SAH je uzrokovana traumom. Interval između hipoksično_ishemičnog oštećenja i SAH je obično 48 časova, posle koga se javljaju konvulzije. SAH se javlja u 7% novorođenčadi PTM niže od 1.800g., što je potvrđeno pomoću CT-a. Osim ove primarne, SAH može biti i sekundarna, kada se krv širi iz ventrikula ili iz subduralnog ili intracerebralnog hematoma. Manja, fokalna krvavljenja se dijagnostikuju samo autopsijom i ne moraju imati kliničko ispoljavanje, dok se ekstenzivno širenje SAH preko konveksiteta mozga može manifestovati teškom hemoragičnom nekrozom kortikalnih i subkortikalnih struktura usled kompresivnog efekta. Kao posledica SAH može nastati hidrocefalus usled adhezija u zadnjoj lobanjskoj jami ili iznad konveksiteta hemisfera.

.3.3.2. Ultrazvučna slika

Krv u likvoru dobijena lumbalnom punkcijom ukazuje na dijagnozu SAH, ali kroz nekoliko dana razvija se leukocitarna reakcija, zbog čega nalaz u cerebrospinalnoj tečnosti može simulirati purulentni meningitis. Transfontanelarna neurosonografija ima malu ulogu u otkrivanju SAH. Hematomi su kod SAH lokalizovani u moždanim sulkusima ispod svoda lobanje, koji su i inače hiperehogeni, a pored toga postoji efekat bliskog polja koji takođe remeti diferencijaciju krvavljenja. Nakon pažljivog posmatranja SAH se mogu detektovati kada se primeti pojačana ehogenost sulkusa na zahvaćenoj strani, posebno lateralnih pukotina temporalnog režnja. Proširenje Silvijusove pukotine i pojačanje ehogenosti, naročito ako je jednostrano, mora pobuditi sumnju na SAH, međutim, to treba razlikovati od fiziološkog proširenja ovih prostora kod prematurusa. Jasno ograničene hiperehogene zone mogu se videti ponekad i u zadnjoj lobanjskoj jami. Hiperehogenost sulkusa nakon SAH vidi se pomoću ultrazvuka i mesec dana nakon hemoragije. CT i MR su mnogo senzitivnije metode za dijagnostiku SAH od ultrazvuka.

.3.4. Peri_intraventrikularna hemoragija (PVH_IVH)

Ovo je oblik HIK koji je vezan za gestacionu nezrelost i nagle promene cerebralnog arterijskog pritiska, i nastaje u ventrikularnoj zoni (germinativnom matriksu) u 90% slučajeva, ili u horioidnom pleksusa u 10% slučajeva i širi se u komore (intraventrikularna hemoragija - IVH) ili u moždani parenhim (intraparenhimna hemoragija - IPH). Pošto krvavljenje nastaje iz subependimalnog germinativnog matriksa pojedini autori ovaj oblik hemoragije nazivaju subependimalnom. Mnogobrojne patološke studije, eksperimentalni radovi i neurosonografsko praćenje, doprineli su boljem razumevanju uzroka, evolucije i posledica PVH-IVH.

.3.4.1. Incidenca

Učestalost PVH_IVH prema podacima iz literature varira od 4% do 60%. Varijacije incidence su u bliskoj vezi sa gestacionim dobom, tako da je PVH nađena kod 60% prematurusa do 28.GN, u 40% praćenih pre 34.GN. U vezi s tim, može se reći da će svako drugo novorođenče sa PTM ispod 1.500g imati PVH. Kod terminske novorođenčadi učestalost PVH je oko 4%. U 10% slučajeva IVH započinje iz horioidnog pleksusa.

.3.4.2. Etiologija

Opstetrički faktori su ranije dosta optuživani za ulogu u nastanku PVH. Postoje radovi koji ukazuju na povećanu incidencu krvavljenja kod karlične prezentacije u odnosu na prednjačenje glavom, kao i češću PVH kod vaginalnog nego kod porođaja okončanog carskim rezom. Međutim, postoje i mišljenja, izvedena na osnovu merenja gasnih analiza pupčanika u porođaju i određivanja Apgar skora, da nema signifikantog odnosa između acidoze i niskog Apgara prema povećanju rizika od PVH.

Transport u perinatološki centar povećava incidencu PVH, tako da novorođenčad jako niske PTM koja su rođena u porodilištima udaljenim od intenzivne neonatalne nege češće imaju krvavljenje (u 79% slučajeva), za razliku od onih rođenih u samom centru, koja nisu zahtevala transport (PVH u 29% slučajeva).

Hiperkapnija (pCO2>6 kPa) i acidoza (pH<7.1), prema mišljenju mnogih autora predstavljaju značajan rizični faktor za PVH. Mnogi autori nalaze da se kod 80% ispitivane novorođenčadi niske PTM razvila PVH, pri čemu je više od polovine imalo srednju ili tešku formu krvavljenja. Davanje hiperosmolarnog rastvora natrijum bikarbonata nakon prvog dana života je takođe značajno povezano sa rizikom od PVH.

Respiratorni distres sindrom (RDS) je indirektno povezan sa PVH, jer doprinosi hiperkapniji, pneumotoraksu i porastu dijastolnog krvnog pritiska. Mehanička ventilacija sa pneumotoraksom kao komplikacijom ili akutnom opstrukcijom endotrahealnog tubusa, u roku od 6 časova izaziva PVH, koja je najverovatnije posledica nagle sistemske hipertenzije.

Akutne promene sistemskog pritiska usled infuzija krvi ili plazme mogu doprineti nastanku PVH_IVH. Takođe, ima podataka da hipertenzija nakon injekcije fenobarbitona može izazvati krvavljenje.

Koagulopatija je signifikantno povezana sa PVH u prvim satima nakon rođenja, a uz to ona značajno utiče na širenje hematoma.

Persistiranje arterijskog duktusa (DAP), a posebno njegovo zatvaranje (indometacinom, koji inhibira sintezu prostaglandina, ali utiče i na smanjenje agregacije trombocita, ili hirurški - ligaturom) koje dovodi do iznenadnog skoka sistemskog krvnog pritiska, ranije se dovodilo u vezu sa PVH_IVH. Neurosonografsko praćenje pre i nakon zatvaranja duktusa je pokazalo da nema značajnijih dokaza o nastanku PVH_IVH kod ove dece, niti širenja već postojećeg hematoma, zbog čega se može zaključiti da DAP nije značajniji faktor u razvoju hemoragije.

.3.4.3. Patogeneza

Ventrikularna zona (stari naziv _ germinativni matriks) je rudimentarna embrionalna struktura koja se nalazi ispod i bočno od poda bočne komore, a neposredno iznad glave i tela nukleus kaudatusa. Ovo područje je mesto najintenzivnije proliferacije neurona odakle oni migriraju u druge delove mozga. Najizraženiji deo ventrikularne zone se izbočuje kao ganglijski brežuljak u područje interventrikularnog otvora i tu se rađa najveći deo neurona bazalnih ganglija. Ventrikularna zona je najprominentnija između 24. i 32.GN. Nakon ovog perioda, sa sazrevanjem i prestankom produkcije ćelija, ova zona nestaje od 34. do 36.GN, ali dok god postoji predstavlja značajnu predispoziciju krvavljenju. Involucija najpre počinje oko tela nukleus kaudatusa, šireći se prema napred,

tako da je subependimalno tkivo uz glavu nukleus kaudatusa poslednji region perzistiranja ventrikularne zone. Ovo objašnjava zašto prematurusi do 28.GN imaju hematom oko tela nukleus kaudatusa, a nakon 28. GN u području glave nukleus kaudatusa. Sklonost ka hemoragiji iz ventrikularne zone se vezuje za njenu jako rastresitu građu (želatinozna struktura), ispunjenost ćelijama u mitotičkoj deobi, bogatu vaskularizaciju iz oba sliva (karotidnog i vertebrobazilarnog) sa jako fragilnim sudovima, i hemodinamsku nestabilnost koju pogoršava hipoksija. Krvavljenje najpre nastaje iz kapilarne mreže usled naglih promena cerebralnog krvnog protoka, mnogo je češće u predelu glave nukleus kaudatusa i kod novorođenčadi jako niske gestacije može se širiti posteriorno sve do temporalnog pola bočne komore. U oko 50% slučajeva je PVH bilateralna, dok je učestalost prelaska PVH u IVH oko 80%. Mada je PVH-IVH karakteristična za prevremeno rođenu novorođenčad, i kod terminske novorođenčadi se može pojaviti, i tada se vezuje za asfiksiju i anatomske osobenosti krvnih sudova ovog područja. Veliki značaj u širenju PVH igra brza kongestija venskog sistema i koagulopatija. (slike 3 i 4).

.3.4.4. Vreme nastanka krvavljenja

Postoje dokazi da se PVH-IVH može naći kod mrtvorođenih, ali i kod živorođenih (intrauterino nastalo), mada se najčešće krvavljenje događa nakon rođenja. Najveći broj istraživača se slaže da se PVH najčešće dešava u prvoj nedelji života, a posebno u prvih 72 časova nakon rođenja. Dok se u nekim studijama pominje da 2/3 hemoragija nastaje u prvih 6 časova nakon rođenja, u drugima se referiše o ravnomernoj raspodeljenosti hemoragija u prva 3 dana života. Na pitanje zašto se PVH razvija najčešće baš u prva 3 dana života teško je sa sigurnošću odgovoriti, ali verovatno da jedno od objašnjenja leži u sazrevanju regulatornog vaskularnog sistema neonatusa, koji tek nakon ovoga perioda može održavati stabilnost cerebralnog krvnog protoka i pored varijacija u sistemskom krvnom pritisku. Kasni nastanak krvavljenja je redak, ali se PVH može razviti i 4 nedelje nakon rođenja.

.3.4.5. Klasifikacija krvavljenja prema evoluciji

Od vremena kada je PVH postala dostupna vizuelizaciji (CT, ultrazvuk, MR) postoji težnja da se stepen širenja hematoma jedinstveno prikaže što bi olakšalo dalja istraživanja i doprinelo boljem razumevanju opisanih promena.

Najšire prihvaćen sistem stepenovanja PVH je zasnovan na CT gradaciji hemoragije koju su objavili Papile i saradnici, 1978. godine (tabela 1).

Gradacija PVH-IVH ima nedostataka, jer daje podatke samo o trenutnom izgledu hemoragije, a dobro se zna da je to evolutivan proces koji se iz dana u dan menja dovodeći do dilatacije komora, promene lokalizacije i opsežnosti hematoma, pa je samim tim moguća i promena stepena hemoragije. .3.4.6. Klinička slika

Kliničko ispoljavanje PVH-IVH je različito. Kod većine dece je asimptomatsko ili pokazuje suptilne znake koji se lako previde. PVH-IVH se najčešće

dijagnostikuje prilikom rutinskog ultrazvučnog prgleda. Druga podgrupa dece će imati iznenadni, neobjašnjivi pad hematokrita i mogu imati znake koji ukazuju na

anemiju (bledilo, slaba perfuzija) ili hemoragični šok. Druga krajnost je iznenadno i sifgnifikantno pogoršanje opšteg stanja udruženo sa anemijom,

metaboličkom acidozom, nestabilnošću vrednosti glukoze, respiratornom acidozom, apneom, hipotonijom i stuporom. Fizikalni nalazi u vezi sa ovim znacima uključuju slabu perfuziju, bledo-sivu boju kože, iregularnost disanja, znake respiratornog distresa uključujući retrakciju i tahipneju, hipotoniju i izmenu mentalnog statusa kao što je smanjena osetljivost, iritabilnost ili koma. Takođe se mogu javiti i drugi neurološki znaci kao što su napeta fontanela i/ili konvulzije. Progresija može biti brza i može rezultirati nastankom šoka ili smrti.

Između dve navedene krajnosti, mogu se javiti različiti stepeni ispoljavanja neuroloških i sistemskih poremećaja.

.3.4.7. Ultrazvučna slika

Transfontanelarna neurosonografija je metoda izbora za dijagnostiku i praćenje PVH, jer se i najmanja krvavljenja kod vrednosti hematokrita likvora od 8% do 10% razlikuju od likvora ili moždanog tkiva zbog razlike u akustičnoj impedanci. Maksimalna dijagnostička efikasnost ultrazvuka za PVH je 96% u 7. danu i 100% u 30. danu života, zbog čega u ovom periodu treba pregledati svu rizičnu novorođenčad.

PVH I stepena, ili subependimalno krvavljenje, javlja se kao homogena hiperehogenost obično u nivou glave nukleus kaudatusa. Na koronalnim prikazima hematom se vidi ispod i bočno od prednjeg roga bočne komore, odmah iza Monroovog otvora. Veoma je važno da se naglasi da u ovom regionu postoje normalno vidljive strukture horioidnog pleksusa u obliku slova T (III koronalni presek) od kojih dve simetrične gornje ehogene formacije pripadaju pleksusu poda bočne komore, a središnja, donja hiperehogenost pripada krovu III komore. Zato je za početnike u neurosonografiji najbolje da uočavaju asimetričnost (jednostrano PVH) ili uvečanje hiperehogene ovalne strukture pleksusa obostrano (bilateralno PVH). Na parasagitalnim prikazima se početni hematom vidi iznad sulcus terminalisa, odnosno iznad brazde koja odvaja glavu nukleus kaudatusa od talamusa. U ovom prikazu (III parasagitalni) hematom liči na glavu zmije čije telo predstavlja horioidni pleksus bočne komore. Obavezno se hematom mora naći ne samo u koronalnim, nego i u parasagitalnim prikazima da bi se sa sigurnošću dijagnostikovao. Krvavljenje može biti različite opsežnosti _ od nekoliko milimetara do površine koja obuhvata čitavu glavu nukleus kaudatusa. Veća krvavljenja komprimuju istostranu bočnu komoru, dajući jasnu asimetriju.

Dalja evolucija PVH može ići u pravcu regresije sa smanjenjem u opsegu i ehogenosti sve do potpuno urednog ultrazvučnog nalaza. Zatim se za 2 do 4 nedelje može na mestu hematoma pojaviti subependimalna pseudocista (nije prava cista, jer nije okružena epitelom). Ona nastaje usled resorpcije hematoma, a prepoznaje se po laganom smanjenjem ehogenosti unutar hematoma, tako da cista na kraju ima prečnik do 5mm. Ciste su loptaste ili jajolike sa hiperehogenim ivicama debljine do 1 mm i hipoehogenom centralnom zonom. Ciste mogu biti i obostrane. Tokom 4-5 meseci dolazi do regrediranja cista, zbog ispunjenja glijom, tako da se nakon ovog perioda ne mogu videti ultrazvukom.

PVH_IVH II stepena nastaje kada krv probije iz subependimalne zone u komore koje su uredne veličine. Mala količina krvi se teško detektuje, zbog čega treba pažljivo pregledati ceo komorni sistem. Zbog ležećeg položaja novorođenčeta najčešće se krv nakuplja u okcipitalnim rogovima bočnih komora. U parasagitalnom prikazu se uvek jasno raspoznaje da hiperehogeni horioidni pleksus nikada ne zalazi u anehogeni okcipitalni rog bočne komore. Kada se u okcipitalnom rogu pojavi hiperehogeni sadržaj treba pomisliti na IVH. Takođe je značajno obratiti pažnju na neravnu ivicu horioidnog pleksusa koja se javlja zbog nakupljanja krvi uz njega. Ukoliko već postoji PVH, tada treba sa posebnom pažnjom tražiti hiperehogeni sadržaj u komorama, jer u oko 4/5 slučajeva hematom iz PVH probije u komore.

PVH_IVH III stepena se jasno prepoznaje kao izrazita hiperehogenost koja ispunjava najpre bočne komore, a zatim se spušta nadole u III i IV komoru. Iznad bleštave krvi mogu se videti anehogeni prostori proširenih prednjih rogova bočnih komora. Komorni sistem se dilatira, krv prolazi kroz Luškine i Mažendijev otvor ispunjavajući subarahnoidni prostor (uniformno krvav likvor pri LP) (slika 5). Tokom daljeg praćenja, intraventrikularni hematom počinje da se resorbuje u centru, dajući hipoehogenost, ili se raspada sa stvaranjem naslaga u III komori, temporalnim ili okcipitalnim rogovima bočnih komora (jasno se vidi nivo krvi i detritusa). Proces resorpcije traje 2_3 meseca. Dugo se i nakon resorpcije vide hiperehogeni zidovi komora, zadebljali usled hemijskog ventrikulitisa, izazvanog prisustvom krvi u likvoru (slika 6). Ako prilikom ultrazvučnog praćenja hematom ostaje hiperehogen nekoliko nedelja, onda treba razmišljati o papilomu horioidnog pleksusa, a ukoliko je resorpcija započela u centru, a zatim se ponovo javila homogena hiperehogenost, treba sumnjati na rehemoragiju (ponovno krvavljenje) (slika 7). Posthemoragični hidrocefalus se može razviti primarno, usled opstrukcije Silvijusovog akvedukta ugruškom, ili kasnije, u toku resorpcije hematoma, usled opstrukcije Luškinih i Mažendijevog otvora zbog arahnoiditisa. Ventrikularna dilatacija može biti prolazna i povući se spontano, bez intervencije (ventrikulomegalija), ili progredirati u hipertenzivni interni hidrocefalus koji zahteva šantiranje.

Krvavljenje u horioidni pleksus je češće kod terminske novorođenčadi i povezuje se sa porođajnom asfiksijom. Ovaj oblik hemoragije uzrokuje IVH u oko 80% slučajeva terminske novorođenčadi. Mesto najčešćeg početka hemoragije su rese u nivou glomusa. Ultrazvučna slika krvavljenja se raspoznaje po asimetriji pleksusa, nepravilnom obliku i neravnoj liniji jednog od njih. Sveže krvavljenje je iste ehogenosti kao i pleksus. Asimetrija veća od 5 mm u koronalnom prikazu i proširenje na više od 12 mm u parasagitalnom prikazu jednog od pleksusa, ukazuje na hemoragiju. U "real-time" prikazu ne se vide pulzacije pleksusa na strani hematoma, a istostrani okcipitalni rog je redovno proširen. Evolucija hematoma najpre daje centralnu hipoehogenost, a zatim nastaje jasno ograničena cista (slika 8). Treba napomenuti da ciste horioidnog pleksusa nisu uvek posledica hemoragije, već mogu biti i urođene.

PVH_IVH IV stepena (sekundarna IPH) predstavlja proširenje periventrikularnog hematoma u moždani parenhim i komorni sistem. Obično se dešava tokom prvog dana života. Hematom se vidi kao hiperehogenost nejasnih granica lokalizovana u frontalnom ili parijetalnom lobusu hemisfere. Postoje dokazi da je širenje PVH_IVH u parenhim mozga u većini slučajeva rezultat hemoragije u ishemično periventrikularno tkivo, a ne samo obična ekspanzija. U slučaju velikih krvavljenja može postojati sindrom mase sa potiskivanjem Silvijusove fisure ili interhemisferične pukotine na suprotnu stranu. Evolucija intraparenhimnog hematoma je slična kao kod IVH. Najpre slabi centralna ehogenost, a ostaje hiperehogeni prsten (10_14 dana). Kako ugrušak kolikvira, zaostaju manje ili veće ciste, a nakon retrakcije okolnog normalnog moždanog tkiva nastaju pregrade u organizovanom ugrušku (3_4 nedelje). Daljom fragmentacijom i resorpcijom tokom 8_10 nedelja nastaje porencefalična šupljina koja može komunicirati sa komorama (slika 9).

.3.4.8. Komplikacije i sekvele

Komplikacije PVH-IVH su: posthemoragijski hidrocefalus (opstruktivni i neopstruktivni), subduralne efuzije, septiranost komora, nastanak cista i periventrikularni venski infarkti.

Sekvele PVH-IVH su cerebralna paraliza, kognitivni i motorni poremećaji, mentalna retardacija, konvulzije, a kasnije tokom detinjstva epilepsija. Sekvele su posledica destrukcije cerebralnog parenhima i razvoja posthemoragijskog hidrocefalusa.

.3.5. Intraparenhimna hemoragija (primarna IPH)

Uobičajeno poreklo intraparenhimne hemoragije je širenje hematoma iz IVH, ali postoje primarno IPH koje se objašnjavaju infarkcijom velikih cerebralnih arterija (slika 10). Najčešće se ovaj oblik krvavljenja sreće kod dece sa hemoragijskom dijatezom usled trombocitopenije, nedostatka vitamina K ili kongenitalnih nedostataka drugih faktora koagulacije. Retko se IPH javlja kod intracerebralnih tumora ili AV malformacija. Zavisno od veličine hematoma u parenhimu se nakon 14_60 dana stvaraju porencefalične ciste.

.3.5.1. Talamična hemoragija

Talamična hemoragija kao poseban entitet je opisana kod terminske novorođenčadi, obično u drugoj nedelji života, sa karakterističnom neurološkom simptomatologijom (konvulzije, akutna facijalna paraliza, devijacija pogleda nadole i upolje od strane talamičnog hematoma usled prekida frontomezencefaličnog puta optičkog trakta). Ultrazvuk pokazuje blještavi (hiperehogeni) talamus uz normalnu ehogenost susednog moždanog parenhima. Hematom se može proširiti u komore (sekundarna IVH). Dok kod ovog tipa hemoragije autori navode dobru prognozu, ona je znatno lošija kod bilateralnog talamičnog krvavljenja (zapravo hemoragične nekroze), koje je zapaženo kod neonatusa sa teškom asfiksijom, neurološkim abnormalnostima i komom.

.3.5.2. Cerebelarna hemoragija

Cerebelarna hemoragija se nalazi u 15_25% obdukovane novorođenčadi ispod 32.GN. i češće je povezano sa IVH, a ređe sa meningoencefalitisom. Veliki, primarni intracerebelarni hematomi se mogu naći kod

preterminske i terminske novorođenčadi i posledica su povećane sklonosti ka krvavljenju, ili teške RH izoimunizacije. Do krvavljenja u mali mozak može doći i nakon traume izazvane karličnim porođajem. Ultrazvukom se vide pojedinačne, jako ehogene, oštro ograničene zone u području cerebeluma. Ponekad se hemoragija može prevideti zbog iste ehogenosti hematoma i vermisa malog mozga. U zadnjoj lobanjskoj jami krv može ispuniti i cisternu magnu, kvadrigeminalnu i gornju cerebelarnu cisternu obično tokom PVH_IVH. Velike teškoće predstavlja i razlikovanje infratentorijalne subduralne hemoragije i intracerebelarne hemoragije, posebno kod prevremeno rođene novorođenčadi.

.4. Prevencija

Sa obzirom da PVH-IVH predstavlja značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod prevremeno rođene novorođenčadi, neophodno je sprovoditi prevenciju koja obuhvata prenatalne i postnatalne mere.Prenatalne mere prevencije:

sprovođenje mera za sprečavanje nastanka prevremenih porođaja; obavljanje porođaja u specijalizovanim centrima za prevremeno rođenu novorođenčad; prenatalna primena kortikosteroida; prenatalna primena vitamina K (na svakih 5 dana po 10 mg u jednoj dozi); ne koristiti rutinski fenobarbiton prenatalno, jer ne utiče na učestalost IVH-IPH.

Postnatalne mere prevencije: izbegavanje agresivnih mera neonatalne reanimacije, pravovremeno korigovanje acidobaznog statusa i

hiperkapnije, izbegavanje primene brze infuzije tečnosti, smanjenje upotrebe hipertoničnih rastvora; sprečavanje nastanka hipertenzije usled preterane manipulacije sa novorođenčetom, sukcije, brze infuzije

tečnosti, apnee, pneumotoraksa i hiperkapnije; decu na respiratoru treba relaksirati, kako se ne bi sudarali respiratorni pokušaji sa radom respiratora;

primena sveže smrznute plazme radi korekcije deficita faktora koagulacije; indometacin u malim dozama smanjuje protok krvi kroz mozak i fluktuacije arterijskog pritiska.

preventivno primenjen smanjuje učestalost PVH-IVH, retko se javlja nekrotizirajući enterokolitis. etamsilat stabilizuje krvne sudove ventrikularne zone i sprečava sintezu prostaglandina, tako da je

indikovan u prevenciji. primena vitamina E u prevenciji se ne preporučuje rutinska primena fenobarbitona se ne preporučuje

.5. Terapija

Intraventrikularna hemoragija je često udružena sa hipoksično-ishemičnom encefalopatijom i poremećajima koji zahvataju druge organske sisteme. Konvulzije zahtevaju antikonvulzivnu terapiju:

Phenobarbiton u početnoj dozi od 10-20 mg/kg TM i.v., brzinom od 5 mg/min., zatim 5 mg/kg i.v. na 5 min. do prestanka napada. Doza održavanje je 3-5 mg/kg/24h parenteralno ili peroralno.

Midazolam (Flormidal) u dozi od 0.1-0.3 mg/kg/h TM u sporoj i.v. infuziji.Pored kauzalne i antikonvulzivne terapije mora se obratiti pažnja na uspostavljanje normalne oksigenacije sa

normokapnijom, dobre cirkulacije sa adekvatnom sistemskom tenzijom, korigovanje acidoze, anemije, edema mozga i održavanje adekvatne diureze.

Acetazolamid (Diamox) se može koristiti za smanjenje stvaranja cerebrospinalnog likvora,. ali se ne primenjuje kod progresivnog hidrocefalusa i u slučaju da hidrocefalus duže traje

Primena serijskih lumbalnih punkcija se ima značaja samo kod novorođenčadi sa ekstremno malom porođajnom telesnom masom. Pri svakoj punkciji treba evakuisati u proseku 15-20 ml likvora dnevno. Treba napomenuti da ponavljane punkcije mogu da povećaju rizik od nastanka meningitisa.

Hiruško lečenje PVH-IVH je ograničeno na intervencije u vezi sa posthemoragičnim hidrocefalusom. Pošto većina pacijanata sa hidrocefalusom nakon PVH-IVH pokazuje spontanu rezoluciju u toku nekoliko nedelja od početka, hiruška intervencija se može izbeći. Međutim, kod progresivnnog hidrocefalusa, i pored primene acetazolamida treba razmotriti. i hirušku dekompresiju komora, najdalje do 60 dana. Hiruške opcije uključuju prostavljanje ventrikulostome i ventrikuloperitonealni šant. Pravo vreme i indikacije za svaku od ovih intervencija i dalje ostaje kontroverzne.

Kod novorođenčadi rođene u terminu sa simptomatskom subduralnom hemoragijom trebalo bi evakuisati kolekciju tečnosti iz subduralnog prostora plasiranjem igle kroz lateralnu ivicu velike fontanele ili klasičnim neurohiruškim pristupom.

.5.1. Doziranje Indometacina

Indometacin se daje profilaktički kod dece sa telesnom težinom od 500-1250 grama, 6-11 sati posle rođenja. Doza je 0.1 mg/kg intravenski i ponavlja se na 24 sata za još dve doze. Pre prve doze uraditi ehokardiografski pregled da bi se isključilo oštećenje srca zbog prisustva duktusa.

Kontraindikacije za primenu Indometacina su: izraženo krvavljenje na mestu punkcije vene; broj trombocita manji od 80,000/mm3; postojanje nekrotizirajućeg enterokolitisa; serumski kreatinin >1.6 mg/dl; ili diureza <0.5 ml/kg/h za vreme 24 sata posle poslednje doze.

.6. Prognoza

Gradus I-II hemoragije: Prognoza neurološkog razvoja je odlična, možda malo lošija nego kod dece bez PVH-IVH ili slične gestacione starosti.

Gradus III bez oboljenja bele mase: Mortalitet je manji od 10%. Između 30-40% pacijenata ima posledične kognitivne ili motorne poremećaje.

Gradus IV IVH sa periventrikularnim hemoragičnim infarktom: mortalitet dostiže 80%, a u 90% se javljaju se teške neurološke sekvele uključujući kognitivne i motorne poremećaje.

.7. Sažetak

Intrakranijalna hemoragija predstavlja krvavljenje koje se javlja u pojedinim strukturama mozga i oko mozga: u parenhimu (talamus, bazalne ganglije, cerebelum), komorama, horoidnom pleksusu, epiduralnom, subduralnom i subarahnoidnom prostoru. Nastaje kao posledica traume ili asfiksije i znatno ređe kod novorođenčadi koja imaju hemoragijske poremećaje ili kongenitalne vaskularne anomalije.

Neurosonografija zbog jednostavnosti primene, mogućnosti ponavljanja i neinvazivnosti izdvojila kao metoda izbora za većinu tipova intrakranijalne hemoragije (HIK).

Klasifikacija intrakranijalnih hemoragija je izvršena na osnovu mesta nastanka krvavljenja: epiduralna hemoragija, subduralna hemoragija, subarahnoidna hemoragija, peri-intraventrikularna hemoragija (PVH-IVH) i intraparenhimna hemoragija (primarna IPH) (talamična hemoragija i cerebelarna hemoragija).

Epiduralna hemoragija je vrlo retka u neonatalnom periodu zbog čvrstog spoja dure i kostiju lobanje, ali u toku porođaja može nastati usled frakture kalvarije i obično je praćena teškim konvulzijama i smrtnim ishodom. CT i MR imaju prednost u dijagnostici ovog oblika hemoragije u odnosu na ultrazvuk.

Subduralna hemoragija je posledica cepanja tentorijuma u blizini spoja sa falksom, ili krvavljenja iz moždanih sinusa, Galenove vene ili površnih cerebralnih vena, usled preteranih izobličenja glave u toku porođaja. Najčešće se krv vidi kao homogena hiperehogenost srpastog izgleda, kada je lokalizovana na površini hemisfere.

Subarahnoidna hemoragija (SAH) se razvija usled rupture finih sudova leptomeningealnog prostora ili mostnih vena i kod preterminske novorođenčadi je vezana za hipoksiju. Transfontanelarna neurosonografija ima malu ulogu u otkrivanju SAH. CT i MR su mnogo senzitivnije metode za dijagnostiku SAH od ultrazvuka.

Peri-intraventrikularna hemoragija je oblik HIK koji je vezan za gestacionu nezrelost i nagle promene cerebralnog arterijskog pritiska, i nastaje u ventrikularnoj zoni (germinativnom matriksu) u 90% slučajeva, ili u horioidnom pleksusa u 10% slučajeva i širi se u komore (intraventrikularna hemoragija - IVH) ili u moždani parenhim (intraparenhimna hemoragija - IPH).

Najšire prihvaćen sistem stepenovanja PVH je zasnovan na CT gradaciji hemoragije koju su objavili Papile i dr., 1978.: I stepen - Izolovano subependimalno (PVH) krvavljenje; II stepen -Probijanje hemoragije u komore (IVH), ali bez dilatacije ventrikula; III stepen -Probijanje hemoragije u komore sa dilatacijom ventrikula; i IV stepen-Intraventrikularna hemoragija sa širenjem u parenhim mozga (IPH)

Transfontanelarna neurosonografija je metod izbora za dijagnostiku i praćenje PVH.Sa obzirom da PVH-IVH predstavlja značajan uzrok mortaliteta i morbiditeta kod prevremeno rođene

novorođenčadi, neophodno je sprovoditi prevenciju koja obuhvata prenatalne i postnatalne mere.Intraventrikularna hemoragija je često udružena sa hipoksično-ishemičnom encefalopatijom i poremećajima

koji zahvataju druge organske sisteme. Pored kauzalne i antikonvulzivne terapije mora se obratiti pažnja na uspostavljanje normalne oksigenacije

sa normokapnijom, dobre cirkulacije sa adekvatnom sistemskom tenzijom, korigovanje acidoze, anemije, edema mozga i održavanje adekvatne diureze.

Hiruško lečenje PVH-IVH je ograničeno na intervencije u vezi sa posthemoragičnim hidrocefalusom.Prognoza. Gradus I-II hemoragije: Prognoza neurološkog razvoja je odlična, možda malo lošija nego kod

dece bez PVH-IVH ili slične gestacione starosti. Gradus III bez oboljenja bele mase: Mortalitet je manji od 10%. Između 30-40% pacijenata ima posledične kognitivne ili motorne poremećaje. Gradus IV IVH sa periventrikularnim hemoragičnim infarktom: mortalitet dostiže 80%, a u 90% se javljaju se teške neurološke sekvele uključujući kognitivne i motorne poremećaje.

Ključne reči: intrakaranijalna hemoragija, epiduralna hemoragija, subduralna hemoragija, subarahnoidana hemoragija, ventrikularna zona, peri-intraventrikularna hemoragija, intraparenhimna hemoragija, neurosonografija.

.8. Summary

Intracranial hemorrhage is defined as bleeding at the particular structures of the brain, and around the brain as followed: at the parenchyma (thalamus, basal ganglias, cerebellum), ventricles, choroid plexus, epidural, subdural and subarachnoidal space. It may result from trauma or asphyxia, and rarely from a primary hemorrhagic disturbance or congenital vascular anomaly.

Neurosonography is the method of the choice for the most types of intracranial hemorrhage (IH), because of its simplicity, possibility of repeating and noninvasivity.

Classification of the intracranial hemorrhage concerning the place of the bleeding: epidural hemorrhage, subdural hemorrhage, subarachnoidal hemorrhage, peri-intraventricular hemorrhage (PVH-IVH) and intraparenchimal hemorrhage (primary IPH) (thalamic hemorrhage and cerebral hemorrhage).

Epidural hemorrhage is very rare at the neonatal period, because of very firm junction between the dura and the scull bones, but during the delivery, it may appears because of fracture of the calvaria and usually is followed by the severe convulsions and the death. CT and NMR have an advance in the diagnostics in regard to neurosonography.

Subdural hemorrhage is the consequence of the tearing of the tentorium cerebri at the nearness at the connection with the falx, or the bleeding from the cerebral sinuses, vein of Galen or superficial cerebral veines,

because of exaggerated distortion of the head during the delivery. In the most of the cases the blood is seen as hyperechogenity sickle like, when it is localised at he surface of the hemisphere.

Subarachnoidal hemorrhage (SAH) is developes because of rupture of the fine vessels at the leptomeningeal space or the bridges veins, at the premature born newborns, and it is linked with the hypoxia. CT and NMR are more sensitive methodes for SAH diagnostics then the neurosonography

Peri-intraventricular hemorrhage is the type of IH, which depends on gestational age and sudden changes of the cerebral arterial pressure, an it is originate at the ventricular zone (germinative matrix) at the 90% or at he choroid plexus at the 10%, and it is expanded in the ventricles (intraventricular hemorrhage – IVH) or at the brain parenchyma (intraparenchimal hemorrhage –IPH).

The most widely accepted staging for PVH which is based on CT findings is reported by Papile et all. from 1978.: I grade – Isolated subependimal (PVH) bleeding; II grade - Bursting hemorrhage through the ventricles without their enlargement; III grade - Bursting hemorrhage through the ventricles with their enlargement ; and IV grade - Intraventricular hemorrhage with spreading at the brain parenchyma (IPH).

Transfontanelar neurosonography is the method of the choice for the diagnostics and following up of PVH. Concerning that PVH-IVH is very important cause for morbidity and mortality at the premature born

newborns, it is necessary to take the antenatal and postnatal prevention. Intraventricular hemorrhage is often associated with the hypoxic-ischemic encephalopathy and with the

disturbances of the other organic systems. Besides the causal and anticonvulsive therapy, it is very importatnt to restite normal oxigenation with

normocapnia, good circulation with an adequtae pressure, correction of the acidosis, anaemia and brain oedema and maintain an adequate diuresis.

Surgical support for PVH-IVH is limited to intervention for posthemorrhagic hydrocephalus. Prognosis. Grade I and grade II hemorrhage: Neurodevelopmental prognosis is excellent (ie, perhaps

slightly worse than infants of similar gestational ages without PVH-IVH). Grade III hemorrhage without white matter disease: Mortality is less than 10%. Of these patients, 30-40% have subsequent cognitive or motor disorders. Grade IV (severe PVH-IVH) IVH with either periventricular hemorrhagic infarction and/or periventricular leukomalacia: Mortality approaches 80%. A 90% incidence of severe neurological sequelae including cognitive and motor disturbances exists.

Key words: Intracranial hemorrhage, epidural hemorrhage, subdural hemorrhage, subarachnoidal hemorrhage, ventricular zone, peri-intraventricular hemorrhage, intraparenchimal hemorrhage, neurosonography.

.9. Literatura

1. Annibale J.D., Hill J.: Periventricular-intraventicular haemorrhage, Pediatrics, Neonatology, eMedicine. com, 2000.

2. Antoniuk S, da Silva RV. Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants Rev Neurol. 2000 Aug 1-15;31(3):238-43.

3. Bada HS, Korones SB, Perry EH: Frequent handling in the neonatal intensive care unit and intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1990 Jul; 117(1 Pt 1): 126-31

4. Bada, H. S. (2000). Prevention of Intracranial Hemorrhage. NeoReviews 1: e48-52 5. Chamnanvanakij S, Rollins N, Perlman JM (2002) Subdural hematoma in term infants. Pediatr Neurol

26:301–3046. Clark CE, et al.: Risk factors analysis of IVH in low birth weight infants. Kournal of Pediatrics 99: 625-

628, 1981.7. Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Phenobarbital prior to preterm birth for preventing neonatal

periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000164.

8. Fanaroff AA, Martin RJ. The central nervous sistem: Intracranial haemorrhage. Neonatal-perinatal medicine Diseases of the fetus and infant 891-893, 1997.

9. Fanaroff AA, Martin RJ: The central nervous system: Intracranial hemorrhage. In: Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant 1997; 891-893.

10. Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants (Cochrane Review). Cochrane Library. Issue 4. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003.

11. Fowlie PW, Davis PG., Prophylactic indomethacin for preterm infants: a systematic review and meta analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Nov;88(6):F464-6.

12. Goddard-Finegold J, Armstrong D.: Intraventricular hemorrhage, following volume expansion after hypovolemic hypotension in the newborn beagle. J Pediatr 1982 May; 100(5): 796-9

13. Hawgood S., et al.: Intraventricular hemorrhage. Incidence and outcome in population of very low birth weight infants. American Journal of Diseases of Children 1984., 138: 136-139. .

14. Heljic S. Intraventricular hemorrhage in premature neonates: etiopathogenesis, detection and prevention. Med Arh. 2003;57(3):179-82.

15. Levene M. J.: Diagnosis and menegement of intraventricular haemorrhage in the neonate. World pediatr. Chlid. care; 1985. (1): 7-12

16. Lukinović N.: Razvojne promjene osnove bazalnih ganglija i maturacije mozga praćene metodom žive slike ultrazvuka u perinatalnoj dobi. Jug. Pedijatr. 1982, 25;85-94.

17. Lukinović N.:Ultrazvučni pregled u dijagnozi i prognozi periventrikularnog krvarenja frontalnog režnja u nedonoščadi, Doktorska disertacija, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 1986.

18. Marshall TA., et al.: Physiologic changes associated with ligation of the ductus arteriosus in the preterm infants. Journal of Pediatrics 1982., 101: 749-753.

19. McDonald MM. et al.: Role of coagulopathy in the newborn intracranial hemorrhage. Pediatrics 1984., 74: 26-31.

20. McLendon D, Check J, Carteaux P, et al: Implementation of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in very low birth weight infants. Pediatrics 2003 Apr; 111(4 Pt 2): e497-503

21. Ment LR, Ehrenkranz RA, Duncan CC: Intraventricular hemorrhage of the preterm neonate: prevention studies. Semin Perinatol 1988 Oct; 12(4): 359-72

22. Ment LR, Oh W, Ehrenkranz RA: Antenatal steroids, delivery mode, and intraventricular hemorrhage in preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1995 Mar; 172(3): 795-800

23. Ment LR, Vohr B, Allan W: Outcome of children in the indomethacin intraventricular hemorrhage prevention trial. Pediatrics 2000 Mar; 105(3 Pt 1): 485-91 [Medline] .

24. Myles LM, Massicote P, Drake J (2001) Intracranial hemorrhage in neonates with unrecognized hemophilia A: a persisting problem. Pediatr Neurosurg 34:94–97

25. Obradović S. Transfontanelarna neurosonografija-ultrazvuk mozga, Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu, 1996.

26. Shankaran S, Cepeda EE, Ilagan N, Kauffman RE. Pharmacokinetic basis for antenatal dosing of phenobarbital for the prevention of neonatal intracerebral hemorrhage. Dev Pharmacol Ther 1986;9:171-177.

27. Stoll J. B., Kliegman M. R., Intracranial-Intraventricular Hemorrhage, In. Nelson U.E.:Textbook of Pediatrics, 2000., Chapter 95, 489-491.

28. Thomas SJ, Morgan MA, et al.: The risk of periventricular-intraventricular hemorrhage with vacuum extraction of neonates weighing 2000 grams or less. J Perinatol 1997 Jan-Feb; 17(1): 37-41

29. Trounce J. Q., Rutler N. et al: A prospective study of the incidence of periventriculat leukomalatia et intraventricular haemorrhage. Archives of Disease in Childhood 5:231-234, 1986.

30. Volpe JJ: Intracranial hemorrhage germinal matrix hemorrhage of the premature infant. Neurology of the newborn, 403-463, 1995.

31. Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S, Smith MF, Sprigg A, Ohadike P, Davies NP, Rigby AS, Paley MN (2004) Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors. Lancet 363:846–851

32. Whitelaw A, Cherian S, Thoresen M, Pople I. Posthaemorrhagic ventricular dilatation: new mechanisms and new treatment.Acta Paediatr Suppl. 2004 Feb;93(444):11-4.

33. Wimberley PD. et al.: Hypertensive peaks in the pathogenesis of intraventricular hemorrhage in the newborn. Abolition of phenobarbitone sedation. Acta Pediatrica Scandinavica 1982., 71: 537-542.

I stepen Izolovano subependimalno (PVH) krvavljenjeII stepen Probijanje hemoragije u komore (IVH), ali bez dilatacije ventrikulaIII stepen Probijanje hemoragije u komore sa dilatacijom ventrikulaIV stepen Intraventrikularna hemoragija sa širenjem u parenhim mozga (IPH)

Tabela 1. Klasifikacija PVH-IVH po Papile-u (1978.).