Interpretação dos resultados do testes de suscetibilidade ...
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II SeminII Semináário Nacional de Prevenrio Nacional de Prevençção e ão e Controle de InfecControle de Infecçções em ões em
ServiServiçços de Saos de Saúúdede
InterpretaInterpretaçção dos resultados do testes ão dos resultados do testes de suscetibilidade aos de suscetibilidade aos
antimicrobianos. antimicrobianos.
DraDra. Antonia Maria de Oliveira Machado. Antonia Maria de Oliveira MachadoDiretora Técnica do Laboratório Central – HSP – UNIFESP
FluxogramaFluxograma do do DiagnDiagnóósticostico MicrobiolMicrobiolóógicogicoPACIENTE
Amostra Clínica
Microbiologista • Processos• Estratégias• Resultados parciais• Resultados
Diagnóstico
TratamentoCCIHCCIH
Médico • Exame clínico• Estratégias• Resultados parciais• Resultados
PACIENTEPACIENTE
FaseFase PrPréé analanalííticatica11--MMéédico dico
conhecimentoconhecimento dadadoendoenççaasolicitasolicitaççãoão do do exameexame
22--Coleta Coleta
33--Transporte Transporte dada amostraamostra
FaseFase analanalííticatica11--LaboratLaboratóório rio
procedimentoprocedimento
controlecontrole de de qualidadequalidade
FaseFase PPóóss analanalííticatica11--Reporte do Reporte do resultadoresultado
tempotempoqualidadequalidade
22--InterpretaInterpretaçção do ão do resultadoresultado
33--DiagnDiagnóóstico e stico e tratamentotratamento
Resultado seguroResultado seguro
FaseFase PPóóss analanalííticatica11--Reporte do Reporte do resultadoresultado
tempotempoqualidadequalidade
22--InterpretaInterpretaçção do ão do resultadoresultado
33--DiagnDiagnóóstico e stico e tratamentotratamento
InterpretaInterpretaçção...ão...
UtilizaUtilizaçção...ão...
Quando falamos em teste de susceptibilidade, Quando falamos em teste de susceptibilidade, pensamospensamos em..... em.....
PatPatóógenos multigenos multi--resistentesresistentes
HOSPITALHOSPITAL
DisseminaDisseminaççãoão
Pensamos tambPensamos tambéém em... m em...
Comunidade
TRATAMENTOCONTROLE
Qual é o papel do Laboratório de Microbiologia ?
ResultadosResultados rráápidospidos e com e com qualidadequalidade
CCIHControlar, Prevenir e
Monitorar a resistência microbiana
MédicoFazer o diagnóstico correto
e o tratamento adequado
BastaBasta apenasapenas o o laboratlaboratóóriorio liberarliberar resultadosresultados
rráápidospidos e com e com qualidadequalidade??
NÃO!!!!NÃO!!!!Comissão de Controle de Infecção em Serviços de
Saúde e as equipesmédicas.
LaboratLaboratóório de rio de MicrobiologiaMicrobiologia
InterpretarInterpretar e e utilizarutilizar osos resultadosresultados
TratamentoTratamento e e ControleControleadequadosadequados
TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOSTESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS
AvaliaAvaliaçção QUALITATIVAão QUALITATIVA•• Disco Disco difusãodifusão emem áágargar
AvaliaAvaliaçção QUANTITATIVAão QUANTITATIVA•• DiluiDiluiççãoão emem caldocaldo
macrodiluimacrodiluiççãoãomicrodiluimicrodiluiççãoão
•• DiluiDiluiççãoão emem agaragar•• AutomatizadosAutomatizados•• E TestE Test
Metodologias
E E testtestAgar diluiAgar diluiççãoãoDisco difusãoDisco difusão
MacrodiluiMacrodiluiççãoão
MicrodiluiMicrodiluiççãoãoDetecDetecçção de beta ão de beta lactamaseslactamases
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CritCritéérios de interpretarios de interpretaçção ão dos resultadosdos resultados
SuscetSuscetíível (S):vel (S): A categoria S ao antimicrobiano implica que as A categoria S ao antimicrobiano implica que as cepas sejam inibidas pela concentracepas sejam inibidas pela concentraçção usualmente alcanão usualmente alcanççada pelo ada pelo antimicrobiano nos tecidos, quando as doses recomendadas do antimicrobiano nos tecidos, quando as doses recomendadas do antimicrobiano são utilizadas adequadamente para o santimicrobiano são utilizadas adequadamente para o síítio da infectio da infecçção. ão.
Resistência intermediResistência intermediáária (RI):ria (RI): A categoria RI ao A categoria RI ao antimicrobiano inclui cepas cujas antimicrobiano inclui cepas cujas CIMsCIMs do antimicrobiano se aproximam do antimicrobiano se aproximam das concentradas concentraçções que a droga atinge no sangue e nos tecidos, e cuja ões que a droga atinge no sangue e nos tecidos, e cuja taxa de resposta pode ser menor do que aquela encontrada para cetaxa de resposta pode ser menor do que aquela encontrada para cepas pas S. RI implica em eficS. RI implica em eficáácia clcia clíínica em snica em síítios corptios corpóóreos aonde o reos aonde o antimicrobiano antimicrobiano éé fisiologicamente concentrado ou quando uma dose fisiologicamente concentrado ou quando uma dose maior do antimicrobiano que a dose usualmente recomendada pode smaior do antimicrobiano que a dose usualmente recomendada pode ser er utilizada (exemplo: altas doses de penicilina são efetivas no trutilizada (exemplo: altas doses de penicilina são efetivas no tratamento atamento de pneumonia pneumocde pneumonia pneumocóócica por uma cepa com RI). cica por uma cepa com RI).
Resistência (R):Resistência (R): A categoria R inclui cepas que não são inibidas A categoria R inclui cepas que não são inibidas pelas concentrapelas concentraçções sistêmicas alcanões sistêmicas alcanççadas pelo antimicrobiano, adas pelo antimicrobiano, quando o esquema usual de doses do antimicrobiano quando o esquema usual de doses do antimicrobiano éé utilizado. utilizado.
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CritCritéérios de interpretarios de interpretaçção ão dos resultadosdos resultados
“O teste de suscetibilidade deve ser lido com a devida atenção usando drogas indicadoras de resistência, possibilitando assim o reconhecimento de resultados incomuns e identificando melhor as drogas que devem ser evitadas pelo risco de selecionar ou induzir resistência em determinados patógenos”
Avaliação da Sensibilidade Staphylococcus
•• Agar MuellerAgar Mueller--Hinton Hinton
•• InInóóculoculo →→ suspensão direta / 0,5 McFarlandsuspensão direta / 0,5 McFarland
•• IncubaIncubaççãoão →→ 3333 aa 3535ooC em atm. C em atm. ambienteambiente
•• LeituraLeitura →→ 16 a 18 horas16 a 18 horas
24h24h →→ Oxacilina/Cefoxitina e VancomicinaOxacilina/Cefoxitina e Vancomicina
Temp > 35 Temp > 35 ±± 2 2 ooCC MRSMRS
CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008
Staphylococcus spp.Resistência aos antimicrobianos
• Meticilina/Oxacilina
• Glicopeptídeos– Vancomicina– Teicoplanina
• Clindamicina
Staphylococcus spp.Meticilina/Oxacilina
1961 – Inglaterra
Infecções hospitalares
Infecções comunitárias
Staphylococcus Staphylococcus sspppp..Meticilina/OxacilinaMeticilina/Oxacilina
MRSA → modificação da capacidade de ligação às PBPs→ Hiperprodução de β lactamases→ PBP 2’ ou PBP 2a
Codificada pelo gene mecA
Staphylococcal cassette chromosome mec
SCCmec
Redução da afinidade aos β lactâmicos
Staphylococcus aureusMeticilina/Oxacilina
SCCmec I
SCCmec II
SCCmec III
SCCmec IV
SCCmec V
Infecções hospitalares
((S.epidermidisS.epidermidis))
Infecções comunitárias
• menores• apenas o gene mec A
• gene mec A • outros genes
Staphylococcus aureus Staphylococcus não aureusS lugdunensis
CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3
MRSAMRSA MRSMRSAs penicilinas, cefens e outros As penicilinas, cefens e outros ββ lactâmicos como amoxi/lactâmicos como amoxi/áác.clav., c.clav.,
ampi/sulb., ticarcilina/ampi/sulb., ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenems
Oxa R Oxa R →→ PRPROxa Oxa ss e PS e PS →→ S S Oxa Oxa ss e PR e PR →→ ββ lactamase lactamase
Gene Gene mecmec A ou PBP 2aA ou PBP 2a
Reportar R ou não reportar
Reportar de acordo com os resultados
CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3
Gene Gene mecmec A ou PBP 2aA ou PBP 2aNegativoNegativo
OXACILINA OXACILINA MIC MIC ≥≥ 4 4 μμg/mLg/mL
CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008
CEFOXITINA 30 μg
OXACILINA 1μg
Staphylococcus aureus e S lugdunensis
R I S≤ 21 ------ ≥ 22≤ 10 11-12 ≥ 13
Staphylococcus não aureus
excluindo S lugdunensis
R I S≤ 24 ------ ≥ 25
≤ 17 ------ ≥ 18
HeteroresistênciaPretiditor de resistência
mediada pelo gene mecA
• Multiplex PCR
• MH 4% NaCl e 6μg/mL oxacilina
• MRSA screen - aglutinação em latex detecção PBP 2a
CLSI, M100-S18, 2008
Staphylococcus Staphylococcus sppsppPenicilina SPenicilina S
OxacilinaOxacilina 11µµggCefoxitinaCefoxitinaPenicilina
As penicilinas, cefens e As penicilinas, cefens e amoxi/amoxi/áác.clav., ampi/sulb., c.clav., ampi/sulb.,
ticarcilina/ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenems
SSPenicilina
Penicilina R e OXA SPenicilina R e OXA SOxacilina ROxacilina R
As penicilinas lAs penicilinas láábeis são beis são RRS S as penicilinas as penicilinas estestááveisveis, cefens e , cefens e
amoxi/amoxi/áác.clav., ampi/sulb., c.clav., ampi/sulb., ticarcilina/ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenems
As penicilinas, cefens e As penicilinas, cefens e amoxi/amoxi/áác.clav., ampi/sulb., c.clav., ampi/sulb.,
ticarcilina/ticarcilina/áác.clav. e carbapenemsc.clav. e carbapenemsR R ouou NãoNão reportarreportar
CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008
Staphylococcus aureus Staphylococcus não aureus
CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33OXACILINA 1OXACILINA 1µµg g 11CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3
Azitromicina Azitromicina ClaritromicinaClaritromicina
Rotineiramente não são Rotineiramente não são reportado em urinareportado em urina
CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 33CLINDAMICINACLINDAMICINA 22ERITROMICINAERITROMICINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 33OXACILINA 1OXACILINA 1µµg g 11CEFOXITINACEFOXITINAPENICILINAPENICILINA 11SULFA/TRIMETSULFA/TRIMET 2 2 TEICOPLANINATEICOPLANINAVANCOMICINAVANCOMICINA 22Quinupristin/Dalfopristin 3Quinupristin/Dalfopristin 3LINEZOLIDALINEZOLIDA 3 3
LevofloxacinaLevofloxacinaOfloxacinaOfloxacina
CLSI, M100CLSI, M100--S18, 2008S18, 2008
Staphylococcus Staphylococcus sppspp..ClindamicinaClindamicina
Fenótipo induzível MLSB
Resistencia constitutiva ou induzível
Gene erm
Metilação 23S rRNA
TESTE DE INDUÇÃO PARA DETECÇÃO DO FENÓTIPO MLSB Staphylococcus spp
NEGATIVO → Teste de indução para detecção do fenótipo MLS NEGATIVO POSITIVO → Teste de indução para detecção do fenótipo MLS POSITIVO
12 mm 12 mm
Clindamicina Eritromici Azitromici
ResultadoNEGATIVO
ResultadoPOSITIVO
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusVancomicinaVancomicina
1996 ↓ da suscetibilidade à vancomicina e aparecimento de cepas resistentes
VISA - Michigan, EUA S. aureus sensível à vanco
DD DD ≥≥ 15 mm15 mm
CIM CIM ≤≤ 22µµg/mLg/mL
Smith et al. NEJM 340:493, 1999
Teste de susceptibilidade aos antimicrobianosTeste de susceptibilidade aos antimicrobianos
Disco difusão
Detecção do MICMicrodiluiçãoAgar diluiçãoE-test
Sistema automatizado
ScreeningBHIA com 6 µg/mL de vancomicina
Enterococcus resistente àVancomicina (VRE)
1º Isoladofinal dos anos 80
30 anos após Vancomicina
> 20% das infecções pelo Enterococo
Enterococcus resistente àVancomicina (VRE)
Resistência IntrResistência IntríínsecansecaEnterococcusEnterococcus gallinarumgallinarum e e E.casseliflavusE.casseliflavus
Resistência adquiridaResistência adquiridaEnterococcusEnterococcus faeciumfaecium e e E.faecalisE.faecalis
AvaliaAvaliaçção da sensibilidade dos Enterococcus spp.ão da sensibilidade dos Enterococcus spp.
Agar MAgar Müüellereller--Hinton Hinton
InInóóculoculo ⇒⇒ mméétodo de crescimento e suspensão direta todo de crescimento e suspensão direta
IncubaIncubaççãoão ⇒⇒ 35 35 ±± 22 o o C em atm. ambienteC em atm. ambiente
LeituraLeitura ⇒⇒ 16 a 18h, mas 16 a 18h, mas 24h para24h para Vancomicina Vancomicina RR
MICMIC
Controle de qualidade Controle de qualidade ⇒⇒ S.aureusS.aureus ATTCATTC®® 2592325923
CLSI CLSI -- M100 M100 --S18, 2008S18, 2008
Avaliação da sensibilidade dos Enterococcus spp.
AMPICILINAAMPICILINA 11
CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINA UU
CLORANFENICOLCLORANFENICOL 33
GENTAMICINA 120 GENTAMICINA 120 µµg g 33
STREPTOMICINASTREPTOMICINA 300 300 µµgg 33
TEICOPLANINATEICOPLANINA
VANCOMICINAVANCOMICINA 22
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTINQUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN 22
PenicilinaPenicilina
Sinergismo positivoSinergismo positivo
Sinergismo negativoSinergismo negativo
Amoxicilina, Amoxacilina/Amoxicilina, Amoxacilina/áác.clav., c.clav., ampicilina/sulbactan, piperacilina e ampicilina/sulbactan, piperacilina e
piperacilina/tazobactan.piperacilina/tazobactan.Para cepas não produtoras de Para cepas não produtoras de ββ lactamaseslactamases
DetecDetecçção de ão de ββ lactamaseslactamases
++
RR→→ PenicilinaPenicilina
SS
1515--16 mm 16 mm →→ MICMIC
77--9 mm 9 mm →→ MICMIC
ImipenemImipenemE.faecalisE.faecalisSS
24 h de incuba24 h de incubaçção ão
E.faecalisE.faecalis ATTCATTC®® 2921229212
CLSI.M100 CLSI.M100 --S18, 2008S18, 2008
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Principais mecanismos de resistência dos Gram negativos
ββ LactamaseLactamase de amplo espectro (ESBL)de amplo espectro (ESBL)
ProduProduçção de ão de AmpAmp CC
AlteraAlteraçção de ão de porinasporinas
Bomba de efluxoBomba de efluxo
MetaloMetalo ββ--LactamaseLactamase
36
Resistência intrResistência intríínseca a antimicrobianosnseca a antimicrobianosEnterobactEnterobactéériasrias
Gênero AntimicrobianosTodos os gêneros Ácido fusídico, clindamicina, estreptograminas (quinupristin/
dalfopristin, glicopeptídeos, linezolida, macrolídeos, mupirocine penicilina G.
Klebsiella spp., Citrobacter diversus Amoxicilina, ampicilina, e ticarcilina
Enterobacter spp., Citrobacterfreudii
Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina, cefalosporinas de primeira geração e cefoxitina
Morganella morganii Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina, cefalosporinas de primeira geração, cefuroxima, colistina e nitrofurantoína
Providencia spp. Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina, cefalosporinas de primeira geração, cefuroxima, colistina, gentamicina e nitrofurantoína.
Proteus mirabilis Colistina e nitrofurantoína
Serratia spp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalosporinas de primeira geração, cefuroxima e colistina.
37
Principais mecanismos de resistência das Enterobactérias
β lactâmicosHiperexpressão de β-Lactamase cromossômica (Amp C)Presença de β-Lactamase de amplo espectro (ESBL)
FluoroquinolonasMutações nos genes gyrA e parC, presença do gene qnr
AminoglicosídeosProdução de enzimas que modificam estes agentes.
38
β-Lactamases de Espectro Ampliado(extended-spectrum beta-lactamase)
(ESBL)
Todas: E. coli, K.pneumoniae e K.oxytoca. Proteus mirabilis (sítios estéreis)
Degradam todos os monobactâmicos e beta-lactâmicos, com exceção os carbapenens e as cefamicinas.
Inibidas pelos inibidores de beta-lactamases (ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam)
Bush et al., AAC 39:1211, 1995
39
Mediadas por genes plasmidiais não induzíveis
Derivadas das enzimas TEM-1, TEM-2 e SHV-1
Outras famílias: CTX-M, PER, BSE
Betalactamases de espectro ampliado(extended-spectrum beta-lactamase)
Ambler, 1980Bush et al., AAC 39:1211, 1995
40
ESBL no ESBL no BrasilBrasil
CTX-M-8 - Rio de Janeiro - C. amalonaticus e E. cloacaeBonnet et al., J Clin Microbiol 44:1936, 2000.
BES-1 - Rio de Janeiro - Serratia marcescensBonnet et al., Antimicrob Agents Chemother 44:3061, 2000.
CTX-9 e -16 - Rio de Janeiro - E. coli e E. cloacaeBonnet et al., Antimicrob Agents Chemother. 45:2269, 2001.
SHV-27 - Aracajú - Klebsiella pneumoniaeCorkill et al., J Antimicrob Chemother 47:463, 2001.
CTX-M - São Paulo - Klebsiella pneumoniaeCarmo Filho. Doutorado UNIFESP/EPM, 2003.
41
ββ--lactamases do Grupo 1 (AmpC)lactamases do Grupo 1 (AmpC)
Hidroliza: aztreonam, cefalosporinas de amplo espectro e penicilinas de amplo espectro
Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri, Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa - cromossomal
Não são inibidas por inibidores de β-lactamases
Produzidas em pequena quantidade a menos que sejam induzidas
Agente retirado a produção volta a níveis basais ou pode ocorrer mutação e desrepressão.
Livermore. Scand J Inf Dis 79(Suppl):7-16, 1991
42
Classificação dos β lactâmicos de acordocom acapacidade de indução de β lactamase cromossômicas.
Mais alta
↑ ↓
Mais baixa
Carbapenens e cefamicinas (cefoxitina)Aminopenicilinas Carbenicilina, ticarcilina Ureidopenicilinas (piperacilina) Cefalosporinas de 1a, 2a e 3a gerações Ácido clavulânico
Cefepime, cefpiroma
Sulbactam, tazobactam Aztreonam
Jones RN. Diag Microbiol Infect Dis 31:461-6, 1998
43
Breakpoints estabelecidos pelo “CLSI” para detecção de E. coli., K. pneumoniae., K oxytoca.,
Proteus mirabilis produtoras de ESBL
CLSI , M100-S18, Anexo A, 2008
ANTIBIÓTICOS Disco-Difusão MICCefpodoxima ≤ 22mm ≥2µg/mL
≤ 17mm ≥8µg/mLCeftazidima ≤ 22mm ≥2µg/mLAztreonam ≤ 27mm ≥2µg/mLCefotaxima ≤ 27mm ≥2µg/mLCeftriaxona ≤ 25mm ≥2µg/mL
45
DetecDetecççãoão de de amostrasamostras produtorasprodutoras de ESBLde ESBLEtestEtest
Zona Fantasma
Redução ≥ 3.0 diluições
EnterobactEnterobactéériasriasSugestão para o antibiograma Sugestão para o antibiograma
6
2
30 mm
7 8
9
25-30 mm
1
3
4
5
10
12
11
Ceftazidima Amoxa/ Ác.clav
Cefepima
Cefoxitina
Imipenem
Ceftriaxona
AmoxacilinaAmoxacilina11-- AMPICILINAAMPICILINA
22-- AMOXACILINA/AMOXACILINA/ÁÁC. Clav.C. Clav.
33-- PIPERACILINA/TAZ.PIPERACILINA/TAZ.
44-- CEFALOTINACEFALOTINA
55-- CEFOXITINACEFOXITINA
66-- CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA
77-- CEFTAZIDIMACEFTAZIDIMA
88-- CEFEPIMACEFEPIMA
99-- IMIPENEMIMIPENEM
1010-- CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA
1111-- SMX/TMPSMX/TMP
1212-- AMICACINAAMICACINA
CarbapenemsCarbapenems CefoxitinaAmp C - RESBL - S
49
ESBLComo reportar amostras
produtoras de ESBL?
O “CLSI” sugere que todas as amostras produtoras de ESBL sejam reportadas como resistentes a
todas as penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos.
50
Exemplo Klebsiella pneumoniae - ESBL
Leitura executada pelo laboratório
Leitura reportada no laudo pelo laboratório
Ampicilina Resistente ResistenteCefalotina Resistente ResistenteCefoxitina Sensível SensívelCeftazidima Intermediário ResistenteCeftriaxona Resistente ResistenteCefepime Sensível ResistenteCiprofloxacina Sensível SensívelGentamicina Sensível SensívelAmoxicilina/ácido clavulânico Sensível SensívelPiperacilina/tazobactam Sensível SensívelImipenem Sensível SensívelMeropenem Sensível SensívelTeste de triagem para ESBL Positivo -
Teste confirmatório para ESBL Positivo -
Eficácia terapêtica?
Enterobacter cloacae - AmpC
Primeira amostra
Segunda amostra (após 4 dias do início tratamento com
ceftazidima)
Ampicilina Resistente Resistente
Cefalotina Resistente Resistente
Cefoxitina Resistente Resistente
Ceftazidima Sensível Sensível, Intermediária ou resistente
Ceftriaxona Sensível Resistente
Cefepime Sensível Sensível
Ciprofloxacina Sensível Sensível
Gentamicina Sensível Sensível
Amoxicilina/ácido clavulânico Resistente Resistente
Piperacilina/tazobactam Resistente Resistente
Imipenem Sensível Sensível
Meropenem Sensível Sensível
Opção terapêutica
Cefalosprina 4ª gerCarbapenemsQuinolonasAminoglicosídeos
Obs.:
Possibilidade de falha terapêutica com beta –
lactâmicos principalmente com cefalosporinas de amplo espectro
53
Enterobactérias resistente a carbapenems
K.pneumoniaeProdução de ESBL associada a perda de proteína de membrana externas (porinas).
Produção de carbapenemases (KPC)
Produção de metalo-β-Lactamase
54
Resistência das EnterobactériasCarbapenem
Imipenem / Meropenem R
Confirmação 2ª metodologia
MICRepetir o teste
Repetir Identificação
Discutir o resultado com o médico e com a CCIHEnviar a amostra a um laboratório de referência
56
Principais mecanismos de resistência P.aeruginosa e Acinetobacter
Meto β-Lactamase
Alteração de porinas
Bomba de efluxo
Produção de Amp C
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.Fibrose cistica
AMICACINA 2TOBRAMICINA 2GENTAMICINA 1CEFEPIMA 2CEFTAZIDIMA 1CIPROFLOXACINA 2IMIPENEM 2MEROPENEM 2PIPERACILINA 1TICARCICINA 1 PIPE/Tazo OTICARC/ Ác.clav. OPOLIMIXINAAZTREONAM
AMICACINAAMICACINA 22GENTAMICINAGENTAMICINA 11AMPICILINA/Subac.AMPICILINA/Subac.CEFEPIMACEFEPIMA 22CEFTAZIDIMACEFTAZIDIMA 11CEFTRIAXONACEFTRIAXONA 33CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINA 22IMIPENEMIMIPENEM 22MEROPENEMMEROPENEM 22PIPERACILINAPIPERACILINA 11TICARCICINATICARCICINA 1 1 PIPE/TazoPIPE/Tazo OOTICARC/ TICARC/ ÁÁc.clav.c.clav. OOAZTREONAMAZTREONAMPOLIMIXINAPOLIMIXINA
LevofloxacinaLevofloxacina
CefotaximaCefotaxima
CLSI,M100 CLSI,M100 --S18, 2008S18, 2008
58
Resistência aos carbapenensMetalo-β-lactamases
Hidrolisam penicilinas, cefalosporinas e carbapenensS – AztreonamGenes cromossômicos e plasmidiais (tranposons, integrons)Zn++ como cofatores enzimáticos Inibidas por EDTA e compostos derivados do thiolFamília IMP-1 a -16 (Japão, China, Europa, Canadá, Portugal, Taiwan, Brasil)Família VIM-1 a -11 (Argentina, Colômbia, Europa, Coréia, Taiwan, EUA) GIM-1 (Alemanha)SPM-1 (São Paulo Metalo-β-lactamase)SIM (Seul)
RossoliniRossolini et al 2001; Nordmann & Poirel 2002, Toleman et al 2002)et al 2001; Nordmann & Poirel 2002, Toleman et al 2002)
59
Detecção de amostras produtoras de Metalo-β-lactamases
DiscoDisco-- aproximaaproximaçção com ão com áácido 2cido 2--mercaptopropiônicomercaptopropiônico
NEGATIVANEGATIVA POSITIVAPOSITIVA
Arakawa J Clin Microbiol 38:40-43, 2000.
60
DetecDetecçção de amostras produtoras de ão de amostras produtoras de MetaloMetalo-- ββ--lactamases lactamases
AdiAdiçção de EDTAão de EDTA
IMP IMP/EDTA
Critério de positividade: 5 mm
61
Detecção de amostras produtoras de Metalo- β-lactamases
Etest
Walsh et al., J Clin Microbiol 40:2755Walsh et al., J Clin Microbiol 40:2755--9, 2002.9, 2002.
62
Detecção de Metalo- β-lactamasesImportância Clínica
A maior parte da produção destas enzimas émediada por genes plasmidiais, que podem se
disseminar entre espécies distintas
Medidas de Controle
Detecção do mecanismos – opções terapêuticas
63
Burkholderia cepaciaS.maltophilia
CEFTAZIDIMA CEFTAZIDIMA 11
MEROPENEMMEROPENEM 22
MINOCICLINAMINOCICLINA 00
TRIMETOPRIM TRIMETOPRIM --SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL 3 3
LEVOFLOXACINALEVOFLOXACINA 22
MINOCICLINAMINOCICLINA 00
TRIMETOPRIM TRIMETOPRIM --SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL 3 3
CLSICLSI--M100 M100 --S18, 2008S18, 2008
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Apresentação das bactérias gram negativas cujos fenótipos são raros.
Organismo ou GrupoOrganismo ou GrupoGram negativosGram negativos
CategoraCategora IIFenFenóótipos incomuns ou/e que podem tipos incomuns ou/e que podem
resultar de erros tresultar de erros téécnicoscnicos
Categoria IICategoria IIFenFenóótipos que podem ser incomuns tipos que podem ser incomuns
em algumas Instituiem algumas Instituiçções ou/e ões ou/e que podem resultar de erros que podem resultar de erros
ttéécnicoscnicosEnterobacteriaceae (algumas) Carbapenem – I1 ou R2 amikacina - R
fluoroquinolona - R
Citrobacter freundiiEnterobacter spp.Serratia marcescens
ampicilina,cefazolinou cefalotina – S3
Escherichia coli ESBL positivo confirmado
Klebsiella spp. ampicilina - S ESBL positivo confirmado
Proteus vulgarisProvidencia spp.
Ampicilina - S
Salmonella spp. cefalosporina 3ªg – I ou R,fluoroquinolona - I ou Rác. Nalidixico - R
P.aeruginosa concomitância de gentamicina, tobramicina e amikacina - R
Stenotrophomonas maltophilia Cabapenem - S trimetoprim/sulfametoxazol- R
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Enterobacter cloacae
IPM EDTA CZA Paciente Rn JVCHemocultura
Imipenem RMeropenem RAztreonam R
AmpC IPM MPA CZA
Laboratório Exame Ehrlich
P.aeruginosa
Ceftazidima SCefepima R
Resistência às cefalosporina de espectro ampliado AmpC, impermiabilidade de membrana EfluxoOXA 1 → (OXA 31)
Sistema automatizados?
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Enterobacter cloacae
Pacientes de uma unidade de transplanteUrina
Imipenem SMeropenem SErtapenem R
Confirmados pelo Etest (4-16 µg/mL)
Machado, AMO et al IDIPA Lab
68
Enterobacter cloacae
8 isolados
7 do mesmo ribotipo
O grupo de OMPs demonstrou baixa expressão de 2 ptn com 49 e 54 kDa, claramente expressada na cepa sensível
Hiperprodução de βlactamase AmpC
Rodrigo - LEMC
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Streptococcus pneumoniae
Paciente A.S.S.sexo M42 anosHIV+Dezembro de 1999Líquido pleuralStreptococcus pneumoniae
MIC Penicilina 0.5 µg/ml (S)MIC Ceftriaxona 4 µg/ml (R)
Castanheira M et al. Microb. Drug Resist. In press.
70
Streptococcus pneumoniae
AleraAleraçção na PBP 2B ão na PBP 2B éé essencial para essencial para resistência resistência àà penicilinapenicilina
AlteraAlteraçção apenas nas PBPs 2X e 1Aão apenas nas PBPs 2X e 1A
Resistência somente Resistência somente àà ceftriaxona/ceftoximaceftriaxona/ceftoxima
Hakenbeck et al. Microb. Drug Resist. 5:91-99, 1999
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Muito obrigada!Muito obrigada!
Antonia Maria de Oliveira MachadoAntonia Maria de Oliveira [email protected]@dhsp.epm.br