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Intérêts et limites de la biologie délocalisée dans la prise en charge des douleurs

thoraciques

Patrick Ray1, Guillaume Lefèvre

2

1 Service d’Accueil des Urgences et

2Service de Biochimie et Hormonologie, Groupe

Hospitalier Tenon-Saint Antoine, 4, rue de la Chine, F-75020 Paris, Université Pierre et Marie

Curie-Paris 6, Paris, F-75013, France.

2

Résumé

La biologie délocalisée (POCT pour point of care testing chez les anglo-saxons) est une

approche séduisante car elle permet à l’urgentiste d’avoir à sa disposition et dans des délais

extrêmement courts les résultats des principaux dosages notamment de biomarqueurs

cardiaques. Son besoin est réel dans certaines situations cliniques ou organisationnelles et

institutionnelles. La médecine fondée sur des preuves démontre un gain de temps

indiscutable, et une étude interventionnelle montre également un intérêt clinique certain dans

la prise en charge des douleurs thoraciques vue aux urgences. Sa mise en place nécessitera

une discussion et une collaboration étroite entre cliniciens et biologistes.

3

INTRODUCTION

La biologie délocalisée (POCT pour point of care testing pour les anglo-saxons) pose

un vrai problème pour le clinicien. Intuitivement, pour les cliniciens qui travaillent dans

l’urgence, l’idée d’avoir à sa disposition et dans des délais extrêmement courts les résultats

des principaux dosages biologiques est très séduisante. Cette idée concerne aussi bien le

réanimateur qui doit adapter au mieux les paramètres ventilatoire du respirateur chez un

patient sous ventilation non-invasive pour une décompensation hypercapnique de

bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO) et qui a besoin de connaitre le pH et la

PaCO2, par la mesure des gaz du sang arétriel (GdS), que l’urgentiste pré-hospitalier qui

devant un électrocardiogramme suggestif voudrait une confirmation rapide d’une

hyperkaliémie, ainsi que l’urgentiste hospitalier qui veut connaître précocement le résultat de

dosage de troponine cardiaque (cTn) chez un patient ayant une douleur thoracique pour savoir

s’il peut éliminer un infarctus du myocarde (IDM) et faire rentrer à domicile et avec sécurité

ce patient de façon précoce, sans oublier l’anesthésiste qui prend en charge un patient en choc

traumatique pour lequel une correction de l’hémostase (plaquettes, TP, TCA, fibrinogène et

calcium ionisé) est fondamentale. Cependant, les études démontrant l’intérêt clinique de la

biologie délocalisée sont encore rares. Cette revue générale a pour objectif de montrer

l’intérêt, mais aussi les limites de la biologie délocalisée et de discuter sa place en médecine

d’urgence.

GENERALITES

Les biomarqueurs peuvent avoir un but diagnostic, être utilisés pour estimer la

survenue d’une maladie ou un but pronostic, pour suivre la réponse à une intervention

thérapeutique ou de substitution [1-4]. En urgence, les biomarqueurs sont le plus souvent

utilisés à visée diagnostique (cTn, D-Dimères, NT-proBNP, fraction N terminale du B-type

4

natriuretic peptide) mais la plupart d’entre eux peuvent avoir également un intérêt

pronostique (cTn, lactate). Le plus souvent la biologie délocalisée permet de mettre à

disposition du clinicien (dans l’ambulance du SAMU, en salle de réanimation ou aux

urgences), un analyseur permettant un dosage rapide des paramètres biologiques

« critiques » : ionogramme, créatinine, urée, TP, TCA, HCG, Hémoglobine, cTn T ou I (et

plus rarement maintenant myoglobine et fraction MB des CPK), BNP ou NT-proBNP, D-

Dimères, lactate et mesure des GdS sont les plus fréquents. Nous nous limiterons à quelques

exemples au vue des publications afin de démontrer l’intérêt et les limites de la biologie

délocalisée. Actuellement en France environ 40% des ambulances de SAMU sont équipées

d’un appareil pour doser le BNP ou NT-proBNP ou la cTn au domicile du patient et de

nombreuses unités de soins intensifs cardiologiques ont également un « analyseur au lit du

patient » pour doser les marqueurs cardiaques (BNP ou NT-proBNP, cTn I ou cTnT). La mise

en place d’une analyse délocalisée peut avoir plusieurs motifs. La justification médicale

d’une réponse rapide, les analyses « délocalisables » devant correspondre à celles impliquées

dans les urgences vitales ou les urgences organisationnelles. Les contraintes des relations

laboratoire/ service clinique sont aussi à considérer : contraintes géographiques,

fonctionnelles principalement. Notamment, il est intéressant que ce dispositif puisse être

contrôlé en temps réel par le laboratoire central, de façon à mettre en œuvre rapidement les

actions correctives voire le cas échéant bloquer l’analyseur en cas de dysfonctionnement

majeur.

Trois questions principales peuvent être posées en préalable à l’utilisation d’un dispositif de

biologie délocalisée :

Question 1 : Est ce que l’analyseur utilisé en biologie délocalisée présente des caractéristiques

analytiques (sensibilité, précision, linéarité, interférence, etc…) suffisantes et acceptables

pour être validées comme tout autre analyseur de biologie ?

5

Question 2 : Est-ce que les patients qui ont bénéficié du dosage délocalisé en retire un

bénéfice par rapport à ceux pris en charge « comme d’habitude », c'est-à-dire avec une

analyse réalisée au laboratoire central ? C’est la réponse donnée par les études d’impact ou les

études interventionnelles. Différents critères de jugement selon les situations peuvent être

proposés : temps de passage aux urgences (exclusion précoce d’un IDM), délai entre la prise

de sang et la prise en charge adaptée à la maladie (prescription d’antiagrégants plaquettaires et

d’anticoagulant pour un syndrome coronarien aigu (SCA), diagnostic précoce d’insuffisance

cardiaque aiguë devant une dyspnée), réduction du pourcentage d’hospitalisation ou de la

durée d’hospitalisation ou de la mortalité.

Question 3 : est-ce que l’organisation interne de l’institution nécessite réellement l’installation

de la biologie délocalisée ?

Enfin, la dernière question qui a longtemps cristallisé les relations entre biochimistes et

urgentistes, est : Qui s’occupe de la maintenance de l’appareil et est-ce que la biologie

délocalisée est dans tous les cas du domaine du biologiste et qui en est responsable ?

LA BIOLOGIE DELOCALISEE : LE POINT DE VUE DE L’URGENTISTE.

Le temps de séjour aux urgences pour un patient donné dépend de nombreux facteurs :

données issues du patient (âge, pathologie, gravité) et autres variables : temps passé pour les

examens radiologiques, intervention des autres spécialistes, raisonnement et prescription

médicale et soins infirmiers, temps passé pour les résultats biologiques… Ce dernier

paramètre peut être décomposé en différentes étapes : prescription médicale, prélèvements

proprement dits, identification, étiquetage, acheminement, analyse en laboratoire central,

validation technique et biologique, retour du résultat et interprétation, et finalement

incorporation dans la démarche diagnostique ou thérapeutique. Certaines études ont montré

6

que le temps d’analyse biologique (au laboratoire) proprement dit représente de 19 à 47 min,

un délai variable selon les analyses demandées et l’activité (jour ou garde) [5]. De plus, la

prescription d’un bilan biologique concerne une minorité des patients aux urgences. Pourtant,

les urgentistes « râlent » souvent sur le délai de retour des résultats, selon eux toujours trop

long. S’il est vrai qu’il existe des recommandations (rendu de la cTn dans l’IDM voir ci-

dessous), les situations sont rares où les recommandations sont aussi précises et opposables.

Situations où la prise en charge ne dépend pas de la biologie.

C’est le dans le cas d’une douleur thoracique évocatrice avec un ECG suggestif (sus-

décalage du segment ST, SCA ST+), des examens biologiques (dont le dosage de la cTn)

seront quand même prescrits. Mais, sans attendre le résultat, le patient sera soit orienté en

cardiologie pour une coronarographie urgente soit une thrombolyse sera réalisée en structure

d’urgence immédiatement. Un patient admis pour une complication hémorragique grave sous

anti-vitamine K (choc hémorragique, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie digestive,…)

doit être immédiatement « antagonisé » par du concentré de complexe prothrombinique

(ancien PPSB) et de la vitamine K sans attendre le résultat de l’INR ou du TP (même si ceux-

ci seront bien entendu prélevés). Lors de la prise en charge d’une douleur abdomino-

pelvienne chez une patiente en âge de procréer, la présence de métrorragie et d’une anémie et

d’un test urinaire HCG positif suffit pour poser le diagnostic de grossesse extra-utérine sans

attendre la confirmation par le dosage sanguin.

Situations où la prise en charge dépend de la biologie.

En revanche, les situations cliniques où l’utilité de biologie délocalisée est

intuitivement importante sont nombreuses et leur prévalence en structure d’urgence également

(liste non exhaustive) : suspicion de SCA non ST+, ou la positivité d’une cTn confirme le

7

diagnostic d’IDM (mais une négativité ne l’élimine pas !) Un dosage répété à H6, voire à

seulement H3 avec les troponines de haute sensibilité) et apporte un élément pronostic

péjoratif, utile pour la stratégie thérapeutique (souvent plus « agressive ») ; dyspnée aiguë

chez un patient âgé avec de nombreuses co-morbidités, où la précocité d’un traitement

adéquat (vasodilatateurs et/ou diurétiques) améliore le pronostic d’un œdème pulmonaire

cardiogénique [6] et où le dosage précoce du NT-proBNP ou du BNP est fondamental (état de

choc avec dosage du lactate) [7].

Indépendamment, de toutes les situations cliniques citées ci-dessus, de plus en plus de

« petites » structures d’urgence hospitalières (souvent privées) n’ont pas de service de

biologie proche et sont obligés de collaborer avec des laboratoires centraux souvent éloignés

ce qui entraîne des délais d’acheminement difficilement compatibles avec les urgences. La

mise à disposition dans le service d’urgence d’un analyseur de biologie délocalisée permet de

gagner énormément de temps. De plus, il est clair que les SMUR/SAMU utilisent maintenant

très largement la biologie au chevet du patient pour les douleurs thoraciques, les dyspnées et

que ces dosages aident au diagnostic même si la médecine sur les preuves reste encore floue

(voir plus loin) [8].

LA BIOLOGIE DELOCALISEE : LE POINT DE VUE DU BIOLOGISTE

La définition des analyses de biologie délocalisée a fait l’objet de plusieurs rédactions

successives. Selon la norme ISO 22870 ce sont « toutes les analyses réalisées à proximité du

patient ou à l’endroit où il se trouve dont le résultat peut entraîner une éventuelle modification

des soins prodigués au patient ». Selon le rapport Ballereau, la biologie délocalisée est

organisée et placée sous la responsabilité du biologiste responsable [9]. La biologie

délocalisée concerne les examens de biologie médicale réalisés en dehors des laboratoires de

biologie médicale. Elle concerne les examens réalisés soit dans les unités mobiles

8

hospitalières (UMH), dans les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) dans les

services de réanimation et de soins intensifs, ou les blocs opératoires. Dans tous les cas, ce

sont des analyses de biologie médicale effectués dans les établissements de soins par les

médecins non biologistes ou le personnel soignant en dehors des locaux dédiés à la biologie

médicale. Les analyses de biologie délocalisée sont différentes de celles relevant d’un acte

infirmier (article R.4311-5, 39°, du Code de la Santé) « recueil des données biologiques

obtenues par des techniques à lecture instantanée comme : glucose, acétone, protéine,

recherche de sang, pH dans l’urine : glycémie, cétonémie dans le sang .

Les analyses utilisables auprès des patients sont essentiellement réalisées soit avec des

analyseurs « miniaturisés » permettant une interprétation des résultats et intégrant idéalement

un contrôle de qualité, soit des « bandelettes » à lecture subjective, quantitatifs ou semi-

quantitatifs (ex. : tests de diagnostic unitaire, tests rapides…). Les progrès technologiques

actuels favorisent le développement de ces dispositifs [10]. Les principales caractéristiques de

ces évolutions sont la robotisation, la miniaturisation, l’informatisation permettant la

simplification de la démarche technique, l’accélération du temps d’analyse, et la

simplification de la maintenance.

Les critères de qualité de l’analyte sont fondamentaux : les performances analytiques

du dispositif délocalisé doivent être proches à celles de l’analyseur de référence. De plus, les

valeurs doivent être comparables de façon à interpréter correctement les variations des valeurs

entre deux analyses successives. La robustesse des analyseurs « délocalisés » doit être

importante et l’analyte doit être analytiquement « robuste » vis-à-vis des interférences

analytiques notamment l’hémolyse (non quantifiable sur la plupart des dispositifs et

malheureusement souvent trouvée dans les prélèvements réalisés en urgence). Le dispositif

délocalisable doit être de conception et d’utilisation simple, nécessitant une formation

9

« courte » pour un personnel non formé aux techniques biologiques. Le cahier des charges

d’un analyseur délocalisé idéal est rappelé sur le tableau I.

ANALYSE DE LA LITTERATURE : EXEMPLE DE L’IDM

En ce qui concerne plus spécialement les POCT « marqueurs cardiaques », les

problèmes spécifiques sont principalement analytiques, l’absence de standardisation

notamment des dosages de cTn se traduisant par une absence de concordance entre les valeurs

des troponines délocalisées et celle des laboratoires centraux, source d’erreur d’interprétation.

Ainsi la concordance n’est pas parfaite même pour des dispositifs d’une même société en ce

qui concerne le dosage de la cTn et l’utilisation du seuil décisionnel actuellement

recommandé (99e percentile) [11]. Cependant, Hicks et al. insistent sur la nécessité d’un

temps de retour des résultats de 1 heure, voire ½ heure (TAT : turn around time) : si ce délai

ne peut être respecté l’installation d’un dispositif délocalisé est recommandée [12]. Les

dosages semi-quantitatifs ne sont pas recommandés dans le cadre des dosages des marqueurs

cardiaques, leur fiabilité aux concentrations basses en Tnc étant moyenne. Une liste des

principales caractéristiques des dispositifs délocalisables permettant le dosage des marqueurs

cardiaques est résumée dans le tableau III.

Nous détaillons ici (liste non exhaustive) quelques études méthodologiquement

acceptables sur la prise en charge des patients suspects d’IDM.

Résultats des travaux observationnels

Une des premières études a été publiée en 1996 par Parvin qui a comparé sur presque 5000

patients, le temps de passage aux urgences avant et après la mise en place de la biologie

délocalisée (ionogramme, glycémie et urée) au département d’urgence. Le délai médian

n’était pas modifié, même pour les douleurs thoraciques (152 vs. 172 min. avec la biologie

10

délocalisée) [13,14]. Sur une série de 60 patients avec douleur thoracique suspecte de SCA,

Di Serio et al. [15] démontrent que le temps pour obtenir le résultat (cTnI, myoglobine, CPK-

MB) avec la biologie délocalisée (TriageMeter®, Biosite/Alere) était diminué

significativement de 27 vs. 83 min. avec le dosage au laboratoire central. En revanche, cette

étude n’apportait pas d’argument pour démontrer que la biologie délocalisée améliorait le

pronostic du patient à court ou moyen terme. Lee-Lewandrowski [16] et al. ont évalué 369

patients consultant aux urgences avant et après mise en place de la biologie délocalisée :

glycémie, h-CG, CPK-MB et cTnI (Spectral Diagnostics, Stratus®). En moyenne, le temps

pour obtenir le résultat avec la biologie délocalisée était diminuée de 87%, avec un temps

diminué de passage aux urgences de 41 min. (p=0,006). La satisfaction des cliniciens passait

de 2,0 (sur une échelle de 1 : peu satisfait à 5 : très satisfait) à 4,3 après la mise en place de

l’appareil de biochimie délocalisé. Loten et al. [17] n’ont pas réussi à démontrer un gain de

temps par le dosage de cTnI par une méthode délocalisée (i-STAT®, Abbott) chez plus de

900 patients suspects de SCA non ST+dans deux services d’urgences australiens. Cependant,

la méthodologie de l’étude était très discutable (problème de randomisation). Singer et al. [18]

ont montré, chez des patients avec douleur thoracique suspecte de SCA, dans une étude avant

(n=232) et après (n=134) que l’introduction d’un appareil de biologie délocalisé (Stratus

SC®, Siemens) permettait de réduire de façon majeure le temps entre la prescription du

dosage et le résultat (15 vs. 83 minutes !!), et de diminuer également le temps de séjour aux

urgences (5,2h vs. 5,8h), tout en conservant une excellent sensibilité (100%) et spécificité

(96%), par rapport aux données issues du laboratoire central. Ordonez-Llanos et al. [19] ont

montré dans une étude prospective (1410 patients suspects de SCA) que l’association

myoglobine + cTnT avait le même pouvoir prédictif des complications cardiovasculaires

qu’elle soit dosée aux urgences (POCT par la méthode Cardiac reader® de Roche) ou au

laboratoire central. Un résultat confirmé par Collinson et al. [20] sur un travail réalisé en unité

11

de soins intensif de cardiologie (USIC). Les performances diagnostiques des deux tests étaient

identiques. Les 263 patients randomisés entre POCT (Cardiac T®, Roche) et dosage au

laboratoire central (Elecsys®, Roche) ont eu la même mortalité. Dans le sous-groupe (n = 64)

des patients non admis, il existait une réduction significative de la durée d’hospitalisation en

USIC (145 vs. 80 h) et de la durée totale d’hospitalisation (209 h vs. 150 h) pour les patients

randomisés dans le groupe POCT. Apple et al. suggèrent dans une étude de type avant

(n=271) et après (n=274) que la mise en place d’un appareil de biologie délocalisée (Stratus

CS®, Dade Behring) diminue le temps de rendu du résultat de cTnI au clinicien (médiane de

76 avant vs. 20 minutes après; p<0.001) et les coûts de 25% [21]. Venge P. et al. ont réalisé

la plus grande étude multicentrique à ce jour chez 1069 patients suspects de SCA et n’ont

cependant pas réussi à démontrer l’intérêt d’un dosage précoce et délocalisé de la cTnI (i-

STAT®, Abbott) : l’analyseur délocalisé était moins sensible dans la prédiction des

évènements défavorables que les dosages réalisés au laboratoire central [22]. Lee-

Lewandrowski ont comparé les résultats donnés par un automate de laboratoire central

(Elecsys®, Roche), par rapport à ceux obtenus de 2 méthodes de POCT (Triage® de

Inverness et i-STAT®, Abbott) , chez 204 patients suspects de SCA aux urgences, dont 22

avec IDM confirmés. La méthode automatisée de dosage de cTnT avait une meilleure

sensibilité (0,88 vs. 0,55, 0.63 respectivement) que les deux POCT, même si l’aire sous la

courbe des trois méthodes était identique (0,87 vs. 0,80, 0.88 respectivement) [23]. Enfin

Collinson et al. ont évalué l’intérêt de l’association de 3 biomarqueurs (TnIc, myoglobine,

CKMB réalisé sur Stratus CS, Siemens) dans une étude multicentrique incluant 1125 patients

en utilisant la définition universelle de l’IDM de 2007 comme critère principal. Cette étude

confirme que la troponine à elle seule possède un intérêt diagnostic équivalent à l’association

de la Troponine aux autres marqueurs [24].

12

Résultats des études randomisées

A notre connaissance, quatre études méthodologiquement correctes ont réalisées. La première

étude était monocentrique et française avec randomisation des patients. En 2008, Renaud et al

a comparé le temps écoulé entre l’admission et le moment de prescription du traitement

cardiaque (prescription d’antiagrégants plaquettaires, d’anticoagulant et de β-bloquants pour

un SCA). Au total, 860 patients suspects de SCA non ST+ ont été inclus, dont 113 avec un

diagnostic final de SCA non ST+. Dans le groupe biologie délocalisée (Stratus SC®, Dade

Behring), 428 patients ont été randomisés et 432 dans le groupe laboratoire central

(Dimension RxL-HM®, Dade Behring). Le temps entre la prise de sang et le résultat de la

cTnI était diminué dans le groupe biologie délocalisée (38 vs. 109 minutes ; p<0,001). Le

temps entre l’admission et la prescription du traitement médicamenteux était également

diminué (151 vs. 198 minutes ; p<0,001). Malheureusement, la durée de séjour aux urgences

était identique (309 vs. 307 minutes). De plus, le pourcentage de patients recevant le

traitement médicamenteux (prescription d’antiagrégants plaquettaires, d’anticoagulant et de β-

bloquants était de 85% dans les 2 groupes), ou la coronarographie (47% vs. 45%

respectivement) était identique dans les deux groupes de même que le taux d’admission en

cardiologie, la durée d’hospitalisation ou la mortalité à court et moyen terme [25].

Ryan et al. ont réalisé une grande étude randomisée à ce jour avec 1000 patients inclus dans le

bras délocalisée (i-STAT®, Abbott) et autant dans le bras contrôle. Les auteurs avaient estimé

que la biologie délocalisée ferait « gagner » 20 min. pour le rendu du résultat. Malgré la

biologie délocalisée, le temps médian de retour à domicile (4,6 vs. 4,5 h) ou de transfert dans

une autre unité (5,5 vs. 5,4 h) n’étaient pas différents entre les 2 groupes [26].

L’étude RATPAC (pour Randomised Assessment of treatment using Panel Assay of Cardiac

Markers) a comparé la prise en charge des patients avec ou POCT (Siemens Stratus® CS

analyser) permettant le dosage de la myoglobine, des CK et de la cTnI. 1125 Plus de 2000

13

patients ont été inclus dans 6 centres différents anglais. Goodacre et al.. ont montré que la

mise en place du POCT permettait de faire sortir les patients plus facilement (32% vs. 13%),

et sans augmenter le risque de réadmission grave à court terme. Le nombre de patients sans

admission était plus nombreux dans le groupe POCT (54 vs. 40%) et les patients randomisés

POCT recevaient plus de clopidogrel (21 vs. 16%) et étaient plus souvent hospitalisés en unité

de soins coronaires (4 vs. 2%). [24]

Than et al. ont réalisé une étude prospective de validation d’un protocole clinico-biologique

d’une durée de deux heures pour évaluer les patients avec une douleur thoracique [27]. Pour

chaque patient, le score TIMI était évalué, ainsi que le dosage de la myoglobine, cTn ou CK-

MB par un appareil de biologie délocalisé (TRIAGE® ou CardioProfilER® de Alere), à H0 et

à H2. Sur 32 mois, 3582 patients ont été inclus et ont complété le suivi dont 370 considérés

comme ayant un bas risque, et 3260 de haute probabilité (modification électrique ou score

TIMI supérieur ou égal à 1, ou valeur du biomarqueur > seuil). Dans le groupe à bas risque,

seulement 3 patients ont eu des complications cardiaques. La sensibilité de cette combinaison

(modification ECG + score TIMI > 1 + positivité du biomarqueur), était de 99,3 %

[IC95%=97,9-99,8], la valeur prédictive négative de 99,1 [97,3-99,8] et le ratio de

vraissemblance négative de 0,1 [0,00-0,02].

EXPLICATIONS DES RESULTATS PARFOIS NEGATIFS

En dehors des explications strictement méthodologiques (qualités parfois médiocres

des études), d’autres explications peuvent être données pour comprendre pourquoi les

résultats des études d’impact sont globalement négatifs.

1. A l’exception de l’IDM avec ST+ (ou l’accident vasculaire cérébral de

moins de 4,5 heures), il existe peu de pathologies pour lesquelles un

traitement est vraiment urgent, c'est-à-dire qu’un délai supplémentaire d’une

½ avant l’administration du traitement serait préjudiciable. Et

14

malheureusement (ou bien heureusement), tous les travaux ont évidemment

exclu les patients avec SCA ST+, pour lequel le clinicien ne doit pas

attendre le biomarqueur avant de décider la thérapeutique urgente

(coronarographie avec dilatation ou thrombolyse). En revanche, il n’y a pas

de travaux démontrant que l’administration précoce (1 heure de moins) du

traitement médicamenteux (prescription d’antiagrégants plaquettaires,

d’anticoagulant et de β-bloquants) améliore les patients avec SCA non ST+

(en dehors peut-être des patients à très haut risque qui représentent moins de

5% des patients avec SCA non ST+).

2. L’intérêt des biomarqueurs est n’est pas démontré dans toutes les situations

cliniques graves où les cliniciens les utilisent, quelle que soit le lieu

d’analyse (laboratoire central ou délocalisé). Ainsi, toutes les études

d’impact évaluant l’intérêt du dosage du NT-proBNP ou du BNP chez les

patients dyspnéiques ne sont pas probantes [27], alors même que ce

biomarqueur est recommandé par la Société Européenne de Cardiologie

depuis 2007, pour évaluer un patient dyspnéique suspect d’insuffisance

cardiaque.

3. Une donnée fondamentale est celle de l’utilisation du résultat. Si le résultat

est donné tôt et que pour autant le clinicien ne prend pas la bonne décision

thérapeutique, l’intérêt d’un dosage précoce s’effondre devant le mauvais

choix thérapeutique de l’urgentiste.

4. L’utilisation par des hôpitaux de la biologie délocalisée varie énormément

selon différents facteurs et pas toujours de façon de compréhensible

(organisation interne, procédure opérationnelle, relation entre laboratoire et

service d’urgence, architecture, historique des pratiques, etc.…) [28].

15

Les critères de jugement utilisés sont différents d’un travail à l’autre. La majorité

essaye de démontrer une réduction du temps de passage aux urgences qui

intuitivement est évidente !! Mais, gagner du temps (20 min. par exemple) pour un

patient avec un SCA non ST+ est-ce suffisant pour décider de la mise en place d’un

appareil de biologie délocalisée dans un service d’urgence ?! Sûrement lorsqu’on parle

de SAMU pour lequel il n’y a pas d’alternative à la biologie délocalisée, mais plus

discutable lorsqu’on s’adresse à un centre hospitalo-universitaire qui aurait une

organisation interne satisfaisante. Il n’en reste pas moins que selon les

recommandations, le résultat de cTn doit être donné dans l’heure qui suit la

prescription médicale, ce qui doit amener les cliniciens et les biologistes à définir

ensemble les critères pour obtenir cet objectif, quitte à introduire un appareil

délocalisé aux urgences. Enfin, il est important de rappeler que les dernières

recommandations de la Société Européenne de Cardiologie insiste sur l’apport

diagnostique des troponines de haute sensibilité dont la définition analytique

(CV<10% au 99ème

percentile) ne les rend malheureusement pas disponibles

actuellement sur les appareils de biologie délocalisée.

CONCLUSION

La biologie délocalisée et sa mise en place nécessitent une collaboration étroite entre

cliniciens et biologistes. Elle est intuitivement très séduisante pour un urgentiste prenant en

charge les patients avec douleur thoraciques suspectes de SCA. Son besoin est réel dans

certaines situations organisationnelles et institutionnelles. Plusieurs études sérieuses

méthodologiquement ont démontré son intérêt. Néanmoins, d’autres évaluations et travaux

scientifiques sont encore nécessaires pour en préciser la place, ses avantages et ses limites.

16

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21

Tableau I : Principales caractéristiques des analyseurs délocalisés (marqueurs cardiaques)

•Qualité analytique équivalente à celle des analyseurs des laboratoires centraux (précision,

justesse, interférences, etc ..)

•Sang total préférentiellement

•Simplicité d’utilisation

•Rapidité d’exécution (< 20 min)

•Résultats quantitatifs (préférentiellement)

•Contrôle qualité externe et interne

•Conformité à la Norme NF EN ISO 22870 (responsabilité biologique)

22

Tableau II : Délai de rendu des analyses en fonction de leur importance clinique (d’après

Casagranda [8]).

Analyses immédiates

Gaz du sang

Electrolytes

Lactate

Hémoglobine / hématocrite

Analyse urinaire élémentaire

Analyses rapides (délai rendu < 60 min.)

Troponine I ou T

Facteur Natriurétique de Type B (BNP) ou NT-proBNP

D-dimères

Temps de prothrombine

Hormone ChorioGonadotrophique (HCG)

C-réactive protéine

Numération formule sanguine

Procalcitonine

Amylase /Lipase

Analyse urinaire

Liquide céphalo-rachidien (cytologie, biochimie, bactériologie)

23

Tableau III : Principales caractéristiques des analyseurs de biologie délocalisée pouvant réaliser les dosages des marqueurs cardiaques

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Analyseur Type Dosage Echantillon Temps d’analyse Tests réalisables

Stratus CS (Siemens) Analyseur de paillasse Immunométrie plasma LiHep 15 min. CKMB

2 sites Myoglobine

Troponine I

i-Stat (Abbott) Analyseur transportable Immunométrie plasma/sang total 10 min. Troponine I

Triage Cardiac (Alere) Analyseur transportable Immunométrie plasma/sang total 10 à 15 min. Troponine I

EDTA CKMB

Myoglobine

Cardiac Reader (Roche) Analyseur de paillasse Immunométrie Sang total LiHep 8 min. Myoglobine

12 min. Troponine T

12 min. NT-proBNP

AQT 90 (Radiometer) Analyseur de paillasse Immunométrie Sang total 18 min. Troponine T ou I

CKMB

Myoglobine

NT-proBNP

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CKMB : fraction MB des CPK, LiHep : héparinate de Lithium ; EDTA : Ethylène Diamine Tetracétique (sel de potassium)