INSTABILITÉ ANTÉRIEURE DE L’EPAULEorthodoc.aaos.org/DrDidierFontes/EPAULE-instab GH ppt.pdf ·...
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Didier FONTES (Institut Main, Epaule et Sport, Paris)
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE DE L’EPAULE
- Rappels Anatomiques, Clinique,
Traitement adapté au sportif-
Quelques questions • Lésions anatomiques ?
• Confirmation diagnostique et degré de gravité / explorations radiologiques ?
• Cas particulier du Sportif:
– Sollicitations sportives causales ou contributives ?
– Traitement compatible avec la poursuite du sport ?
– Délais prévisibles et conditions de reprise ?
=> Double challenge pour le sportif et son Chirurgien !
STABILITE GLENO-HUMERALE
Nécessité d’une parfaite synchronisation pour permettre un geste sportif performant sans douleur ni insécurité
Lésions parfois graves mais tolérées dans certains sports ≠ lésions minimes sources de dérangements internes incompatibles
avec la pratique d’autres sports
• ÉLÉMENTS OSSEUX
• ÉLÉMENTS CAPSULO-LIGAMENTAIRES
• ÉLÉMENTS NEURO-MUSCULAIRES
• Encoche humérale – Taux variable
30%→100% – Influence taille sur la
stabilité ?
LESIONS OSSEUSES
D/R <15% => récidive: 2,3% (Conso. C; Hardy.PH. Chir Main 2006)
Parfois “remplacée” par une fracture du tubercule majeur
LÉSIONS LABRO-LIGAMENTAIRES
• LABRUM ANTERIEUR ET INFERIEUR: – ä concavité de la cavité glénoïde + effet cale – Amarrage du LGHI – Piston visco-élastique (-32 mmHg)
R1
R2
R2 < R1
LÉSIONS LABRO-LIGAMENTAIRES
• LABRUM ANTERIEUR ET INFERIEUR: – ä concavité de la cavité glénoïde – Amarrage du LGHI – Piston visco-élastique (-32 mmHg)
Effet “ventouse”
STABILITE GLENO-HUMERALE
• LGHI +++: – ] Stabilité antérieure – Secteur ABD > 90°
• LGHS: – ] Stabilité inférieure
• LGHM: – ] Stabilité antérieure – Secteur 60°-90° ABD
LESIONS CAPSULO-LABRALES
:
– Bankart
– Broca-Hartman
Désinsertion du labrum antéro-inférieur +/- propagée
LESIONS CAPSULO-LABRALES
• LESION DE L’INSERTION HUMERALE DU LGHI (HAGL lesion : Humeral Avulsion of Gleno-Humeral Ligaments) À rechercher en l’absence de lésion de Bankart
: – Coiffe des rotateurs
(Sub-scapularis +++) • ] Mise en tension capsulaire
– Deltoïde
– Muscles péri-scapulaires
STABILITE GLENO-HUMERALE
Résultante coaptatrice >> Résultante anti-luxation
LESIONS MUSCULAIRES • Rupture du sub-scapularis:
– Rares
– ä récidives si lésion capsulaire associée
• Ruptures du supra +/- infra-spinatus: – Transfixiantes: 70 % après 60 ans
– Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)
• Lésions du Long Biceps:
SLAP II (23%) / sports de lancer
LESIONS MUSCULAIRES • Rupture du sub-scapularis:
– Rares
– ä récidives si lésion capsulaire associée
• Ruptures du supra +/- infra-spinatus: – Transfixiantes: 70 % après 60 ans
– Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)
• Lésions du Long Biceps:
SLAP II (23%) / sports de lancer
LESIONS MUSCULAIRES • Rupture du sub-scapularis:
– Rares
– ä récidives si lésion capsulaire associée
• Ruptures du supra +/- infra-spinatus: – Transfixiantes: 70 % après 60 ans
– Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)
• Lésions du Long Biceps:
SLAP II (23%) / sports de lancer
INSTABILITE GLENO-HUMERALE
: – Un défaut du verrou passif de
stabilisation • Hamac capsulo-ligamentaire
inférieur
• Concavité glénoïdo-labrale antérieure (effet « cale »)
– Une atteinte du système de rappel dynamique
• Coiffe des rotateurs
• Muscles scapulaires
INSTABILITE GLENO-HUMERALE
: – Un défaut du verrou passif de
stabilisation • Hamac capsulo-ligamentaire
inférieur
• Concavité glénoïdo-labrale antérieure (effet « cale »)
– Une atteinte du système de rappel dynamique
• Coiffe des rotateurs
• Muscles scapulaires
2 CONTEXTES cliniques classiques • INSTABILITE AIGUË: 1er EPISODE de Luxation
• INSTABILITE CHRONIQUE
- Luxations récidivantes
- Subluxations
- Epaule douloureuse et instable
- Choc direct (chute)
- Mécanisme indirect (armer contré)
• Bilan radiographique
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION
• Systématique !!! • Face + Lamy ou Garth • Affirme la luxation • Recherche une
fracture associée (glène +/- humérus)
• Bilan radiographique post-critique
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif
• Au décours de l’épisode d’instabilité
• Rx Face 3 rot + Profil de glène
• IRM sans nécessité d’injection
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif
• Quelle immobilisation ?
= Coude au corps 3 semaines MAIS:
• Cicatrisation capsulo-ligamentaire : 6 semaines
• L’ADD-RI maintient le décollement antérieur
⇒ Immobilisation en RE (Itoi) ?
Problème de l’observance notamment chez un jeune sportif
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif
L’absence de rééducation ä le risque de récidive
• Rééducation: – Articulaire – Proprioceptive et
Isocinétique – Renforcement des
rotateurs internes – Pas de reprise trop
précoce du sport
Population Traitement ortho
Tx récidive
Stabilisation arthro
Tx récidive
Recul Complications
Wheeler Arthroscopy 1989
Cadets de l’armé
américaine
N=38 92 %
(35/38)
N=9 22 % (2/9)
14 mois ?
Arciero Am J Sports med
1989
Athlètes µ = 20 ans
N=15 80 %
(12/15)
N=21 14 %
(3/21)
21 mois ?
Deberardino Am J Sports Med
2001
Jeunes athlètes
N= 49 12 %
(6/49)
37 Aucune
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif • Stabilisation arthroscopique?
– Très discutée après un premier épisode de luxation
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif
• Peut-on proposer une butée de première intention ? – Devant des lésions osseuses majeures – Chez un sportif de haut niveau à
risque élevé (rugby, judo…) – En cas d’association à une lésion
sévère du nerf axillaire
OUI
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Contexte de survenue ++ – Distinguer les formes traumatiques
d’éventuelles subluxations volontaires
– Terrain d’hyperlaxité multi-directionnelle
– Formes intermédiaires ou de passage
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les manoeuvres d’appréhension: Contraintes créant une imminence d’instabilité
– Test de l’armer du bras en ABD RE
– Relocation test en décubitus dorsal
– Test d’appréhension inférieure (Itoi)
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les manoeuvres d’appréhension: Contraintes créant une imminence d’instabilité
– Test de l’armer du bras en ABD RE
– Relocation test en décubitus dorsal
– Test d’appréhension inférieure (Itoi)
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les manoeuvres d’appréhension: Contraintes créant une imminence d’instabilité
– Test de l’armer du bras en ABD RE
– Relocation test en décubitus dorsal
– Test d’appréhension inférieure (Itoi)
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les tests de Laxité ligamentaire: Censés refléter de la résistance ligamentaire
– Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS
– Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM
– Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°, qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les tests de Laxité ligamentaire: Censés refléter de la résistance ligamentaire
– Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS
– Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM
– Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°, qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les tests de Laxité ligamentaire: Censés refléter de la résistance ligamentaire
– Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS
– Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM
– Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°, qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI
Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique
• Les signes électifs d’hyperlaxité: Censés refléter du terrain prédisposant
– Contexte particulier des instabilités volontaires
– Associations pathologiques (entorses de la cheville)
– Hyper RE de l’épaule > 85°
– Recurvatum du coude, signe du pouce, sulcus > 2 cm
Instabilité passée à la chronicité Informations demandées à l’imagerie
• Bilan du verrou passif de stabilisation et de la concavité glénoïdo-labrale
– Radio conventionnelle
– Arthroscanner ++
– Arthro-IRM
Instabilité passée à la chronicité Informations demandées à l’imagerie
• Bilan du système de rappel dynamique de la Gléno-Humérale
– Trophicité musculaire
– Étanchéité de la coiffe des rotateurs
– Examen neuro-musculaire (EMG, isocin.)
• IRM ou Arthro-IRM, Arthro-scanner
3 TECHNIQUES Principales Taux de récidives variable
• Bankart arthroscopique : 6–70%
• Bankart « ciel ouvert » :10%
• Butée (Latarjet-Bristow) : 5%
BANKART À « CIEL OUVERT »
Bankart
Ne nous semble pas adapté à la chirurgie du sportif
• Bankart à ciel ouvert:
– RECIDIVE = 10%
– Section du sub-scapularis
– Arthrose ?
– î 10° RE1 & RE2
– Les systèmes d’ancrage n’ont pas amélioré la fiabilité
Notre Choix : OPERATION DE LATARJET
Latarjet – RECIDIVE = 5% – Excision ou médialisation
du labrum – Discision du sub-scapularis – Butée debout ou couchée – Triple verrouillage – Solution de reprise des
Bankart – î RE2 normalisée en 6 mois – « One shot » surgery
Notre Choix : OPERATION DE LATARJET
– RECIDIVE = 5% – Excision ou médialisation
du labrum – Discision du sub-scapularis – Butée debout ou couchée – Triple verrouillage – Solution de reprise des
Bankart – î RE2 normalisée en 6 mois – « One shot » surgery
Bankart arthroscopique
• Moins « invasif » et plus anatomique
– Sub-scapularis et du labrum respectés
• Permet des gestes associés
– Retente +/- plicature ligamentaire
– SLAP lesion, Rupture de coiffe
– Hill Sachs remplissage ?
• Possibilité de butée en cas d’échec
BANKART ARTHROSCOPIQUE: TRAITEMENT Théoriquement DE CHOIX MAIS
RISQUE ELEVÉ D’ECHECS:
IMPORTANCE DE LA SELECTION DES PATIENTS À MÊME DE BÉNÉFICIER DE CETTE TECHNIQUE
=> Butée coracoïdienne
Type de sport - Niveau – Sport avec armé du
bras +/- contré – Sports de lancer – Sports de contact – Niveau
• Loisirs • Compétition • Haut niveau
Exigences de Mobilité / Force / Stabilité
Type de sport - Niveau Classification de DUPLAY 0 = pas de sport 1 = sans risque (athlé, aviron,
escrime, brasse …) 2 = avec contacts (arts martiaux,
cyclisme, moto, foot, rugby...) 3 = avec armer (escalade,
haltérophilie, crawl, papillon, tennis…)
4 = armer contré (hand, basket, talonneur, hockey …)
Exigences de Mobilité / Force / Stabilité
Type de sport - Niveau
Sollicitations SUPRA-NORMALES de certains sports
Score SRI (Sport Related Instability) 3 = Risques de chutes brutales 3 = Armer contré 2 = Armer tenu 2 = Sport de compétition Coef de multiplication :
Selon la fréquence des gestes à risque dans la pratique sportive
(1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent) 3e ligne SRI = 3x3x2x3 = 54
Type de sport - Niveau
Sollicitations SUPRA-NORMALES de certains sports
Score SRI (Sport Related Instability) 3 = Risques de chutes brutales 3 = Armer contré 2 = Armer tenu 2 = Sport de compétition Coef de multiplication :
Selon la fréquence des gestes à risque dans la pratique sportive
(1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent) Talon SRI = 2x2x2 = 24
Protocole de Réathlétisation
0-3e sem
électrostimulation
vélo d'entraine
ment
3e-6e sem
course natation (brasse)
vélo (route)
6e-12e sem
muscu gym au sol football VTT
3e mois
Rugby sans oppositions gym agrès Judo sans
randoris
3e-6e mois
Rugby Judo Gym anneaux Compétition
Conclusion • Opération de LATARJET
Gold standard du traitement de l’instabilité du sportif car agit sur les deux tableaux de verrou passif et de rappel dynamique
Arthroscopie Butée
lésion osseuse
exploration neuro
score ISIS ≥ 5
score SRI ≥ 12
pas de lésion osseuse
rupture de coiffe ou SLAP associée
Latarjet