CARMEN GLORIA OLIVARES GUTIERREZ25/02/2015

15-ET350-1016575247-3 14156454

Fecha EmisinNombre Afiliado

:::R.U.T. Afiliado

: AMBULATORIATipo Atencin

:Valido Hasta 25/04/2015Nombre Benef. : CARMEN GLORIA OLIVARES GUTIERREZ

:Cdigo Carga 0:Cdigo Sucursal 9-230 HUERFANOS VENTAS:Plan Afiliado:Ges

:Nro. PAMSolicitud de Bonificacin 439638464FOLIO :

Cant. Mto TotalCdigo Prestacin Total Bonif. [G]Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N Bol/Fac -32310669151-7 7.693 0 7.693 45.000 1901005(0) ATENCION PSIQUIATRICA O PSICOTERAPIA DE FAMILIA, INDIVIDUAL,

1 45.000 7.693 0 7.693

TOTALES

*0439638464*Esta orden de atencin tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisin para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos se entendera caduca.

VB Timbre CajaCaja : CAJAUsuario : LCOBENASHora Impresin : 16:17:05Fecha Impresin : 26-02-2015

Cuotas : 0 Urgencia Vital :Excedentes Crdito: : 0 0 0Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.

Area de Mensajes

Impresin por Tope : NOTratante : -Prestador : 10669151-7 IGNACIO ANDRES LINO CASTRO

BC : 0Otras Bonificaciones 0 Monto Reembolso : 7.693Ges-CaecSeg. Catastrofico

::

0 0 Bec : 0Ges

Isapre :

: 0

7.693Total Bonificaciones 7.693

ORIGINAL ISAPREFirma y R.U.T. de

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CARMEN GLORIA OLIVARES GUTIERREZ25/02/2015

15-ET350-1016575247-3 14156454

Fecha EmisinNombre Afiliado

:::R.U.T. Afiliado

: AMBULATORIATipo Atencin

:Valido Hasta 25/04/2015Nombre Benef. : CARMEN GLORIA OLIVARES GUTIERREZ

:Cdigo Carga 0:Cdigo Sucursal 9-230 HUERFANOS VENTAS:Plan Afiliado:Ges

:Nro. PAMSolicitud de Bonificacin 439638464FOLIO :

Cant. Mto TotalCdigo Prestacin Total Bonif. [G]Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N Bol/Fac -32310669151-7 7.693 0 7.693 45.000 1901005(0) ATENCION PSIQUIATRICA O PSICOTERAPIA DE FAMILIA, INDIVIDUAL,

1 45.000 7.693 0 7.693

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*0439638464*Esta orden de atencin tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisin para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos se entendera caduca.

VB Timbre CajaCaja : CAJAUsuario : LCOBENASHora Impresin : 16:17:05Fecha Impresin : 26-02-2015

Cuotas : 0 Urgencia Vital :Excedentes Crdito: : 0 0 0Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.

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BC : 0Otras Bonificaciones 0 Monto Reembolso : 7.693Ges-CaecSeg. Catastrofico

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