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Informe Resumen de las Actividades del Proyecto de USAID “Aplicando la Ciencia a Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud” en el Ecuador

DICIEMBRE 2019

Este informe resumen fue elaborado por University Research Co., LLC (URC) para la revisión de la Agencia de los Estados

Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), con la autoría de Bernarda Salas, Andrés Corral, Alejandro Vargas y María

José Escalante de URC bajo el Proyecto de USAID “Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud”

(ASSIST). Las actividades del Proyecto ASSIST de USAID para mejorar los servicios de salud en el contexto de Zika son

posibles gracias al apoyo del pueblo americano a través de la USAID.

Informe Resumen de las Actividades del Proyecto de USAID “Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud” en el Ecuador Bernarda Salas

Andrés Corral

Alejandro Vargas

María José Escalante

Diciembre de 2019

AVISO

Este informe técnico fue elaborado por University Research Co., LLC (URC). Las opiniones expresadas no reflejan necesariamente las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional o del Gobierno de los Estados Unidos.

Agradecimientos

Este informe resumen fue preparado por University Research Co., LLC (URC) para la revisión de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) en el marco del Proyecto de USAID Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud (ASSIST), que es financiado por el pueblo estadounidense a través de la Oficina de Salud Global de USAID, Oficina de Sistemas de Salud. El proyecto es administrado por el URC bajo los términos del Acuerdo de Cooperación Número AID-OAA-A-12-00101. Los socios globales de URC para USAID ASSIST en el año fiscal 19 incluyeron: American Academy of Pediatrics; EnCompass LLC; FHI 360; Institute for Healthcare Improvement; y WI-HER LLC. Para obtener más información sobre el trabajo del Proyecto ASSIST de USAID, visite http://www.usaidassist.org/ o escriba a mailto:[email protected].

Los autores desean extender su agradecimiento a Clara Freile y Alejandro Vargas por sus contribuciones a la información del colaborativo de atención prenatal y sobre neurodesarrollo; a Iván Orellana Vargas por sus contribuciones a la información del colaborativo de atención al recién nacido; y a Andrés Corral oor sus contribuciones a la información del colaborativo de cuidado y apoyo.

El proyecto ASSIST de USAID agradece a las familias con niños con Síndrome Congénito asociado a Zika que compartieron su esperanza por una mejor calidad de atención en salud que incida en la calidad de vida. A las autoridades de salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador en sus diferentes niveles nacional, zonal y distrital por su liderazgo y acompañamiento, a los gerentes y directores de unidades de salud participantes por conducir los procesos y cambios hacia la mejora de la calidad de atención en las personas afectadas por el virus de Zika y sus complicaciones.

Agradecimiento especial a los 43 equipos de mejora continua por su compromiso, creatividad y trabajo por la calidad, que hicieron posible contar esta historia a favor de los niños y familias afectadas; y finamente al equipo técnico nacional y regional, que hicieron posible el desarrollo e intercambio de conceptos, métodos y herramientas para mejorar la calidad de atención de la infección por el virus de Zika en el Ecuador, y la implementación en corto plazo, de las buenas prácticas y aprendizajes desarrollados en la región.

Cita recomendada

Salas B, Corral A, Vargas A, Escalante MJ. 2019. Informe Resumen de las Actividades del Proyecto de USAID “Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud” en el Ecuador. Publicado por el Proyecto ASSIST de USAID. Chevy Chase, MD: University Research Co., LLC (URC).

Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador i

Tabla de contenido Lista de Tablas y Gráficos .................................................................................................. i Abreviaturas ..................................................................................................................... iii

1 FUENTES DE INFORMACIÓN ......................................................................................... 1

Objetivos específicos y indicadores .................................................................................. 1

2 ENFOQUE DE GÉNERO .................................................................................................. 2

3 COORDINACIÓN CON OTROS SOCIOS ........................................................................ 3

4 FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO .......................................................... 3

5 RESULTADOS POR OBJETIVO ...................................................................................... 5

6 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ................................................................................... 23

7 NUDOS CRÍTICOS Y ACCIONES PARA SUPERARLOS ............................................. 26

8 LECCIONES APRENDIDAS ........................................................................................... 28

Diseño ............................................................................................................................. 28 Implementación ............................................................................................................... 29 Monitoreo y seguimiento ................................................................................................. 29

ANEXOS ............................................................................................................................. 31

Anexo 1: Unidades de intervención de ASSIST en el Ecuador ....................................... 31 Anexo 2: Ayudas o herramientas de trabajo para apoyar la mejora continua de la calidad

en la infección por virus de Zika y las complicaciones ............................................. 33 Anexo 3: Talleres de capacitación, según temas y género en el contexto de la infección

por virus de Zika, Noviembre 2018 – Junio 2019 ..................................................... 38 Anexo 4: Síntesis de las ideas de cambio implementadas para mejorar la calidad de

atención del Recién Nacido en la infección por virus de Zika .................................. 39 Anexo 5: Síntesis de las ideas de cambio implementadas para mejorar la calidad del

tamizaje de neurodesarrollo en niños menores de 5 años, Julio – Noviembre 2019 ......................................................................................................................... 40

Anexo 6: Síntesis de las ideas de cambio implementadas en el cuidado y seguimiento de niños con SCaZ, Junio 2018 - Octubre 2019 ...................................................... 41

Anexo 7: Síntesis de las ideas de cambio implementadas para mejorar la calidad de atención prenatal en mujeres y parejas con riesgo o infectadas con el virus de Zika, Junio 2018 – Junio 2019 .......................................................................................... 42

Anexo 8: Video en español ............................................................................................. 43

Lista de Tablas y Gráficos

Tabla 1. Cuadro resumen del proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador, Junio 2018 – Octubre 2019 ........................................................................................................................ 1

Tabla 2. Indicador 5: Número de bebés nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia o Síndrome Congénito asociado con Zika que son referidos a servicios clínicos adecuados en concordancia con la norma nacional, Junio 2018 - Junio 2019 ....... 7

Tabla 3. Resumen de los indicadores de seguimiento y apoyo de los niños con SCaZ, Octubre de 2019 ................................................................................................................. 12

Tabla 4. Materiales de gestión del conocimiento elaborados por ASSIST en Ecuador ..... 24

ii Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador

Tabla 5. Insumos donados por ASSIST para mejorar la calidad de la atención a usuarias .............................................................................................................................. 26

Tabla 6. Nudos críticos y acciones para superarlos. Colaborativos de APN, RN y CyA, Noviembre 2018 – Octubre 2019 ........................................................................................ 26

Gráfico 1. Profesionales capacitados por ASSIST en el Ecuador, según género ................ 4

Gráfico 2. Indicador 5: Distribución por mes del número de infantes nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia, Junio 2018 – Junio 2019 .............................................. 8

Gráfico 3. Indicador 10: Porcentaje de infantes y niños con sospecha o caso confirmado de microcefalia o SCaZ que reciben cuidado clínico adecuado según edad, Junio 2018 – Octubre 2019 ........................................................................................................................ 8

Gráfico 4. Indicador 9: Porcentaje de recién nacidos que son evaluados adecuadamente para detectar microcefalia, Junio 2018 – Junio 2019 ......................................................... 11

Gráfico 5. Hoja de control de atenciones al niño menor de dos años con SCaZ ............... 11

Gráfico 6. Porcentaje de niños menores de 5 años que reciben tamizaje adecuado de neurodesarrollo, Agosto – Noviembre 2019 ....................................................................... 14

Gráfico 7. Número de niños menores de 5 años con probable retraso o neurodesarrollo anormal identificados mediante tamizaje, Agosto – Noviembre 2019 ................................ 14

Gráfico 8. Indicador 4: Número de individuos afectados que son referidos a servicios de apoyo psicosocial, Junio 2018 – Junio 2019 ...................................................................... 15

Gráfico 9. Indicador 11: Porcentaje de madres de niños con SCaZ que asisten a consultas de seguimiento, que son atendidos por un proveedor capacitado para brindar apoyo psico-emocional durante cada visita, en todas las unidades de salud, Noviembre 2018 – Octubre 2019 .................................................................................................................................... 16

Gráfico 10. Indicador 11: Porcentaje de madres de niños con SCaZ que asisten a consultas de seguimiento, que son atendidos por un proveedor capacitado para brindar apoyo psicoemocional durante cada visita, desglosado por hospital, Noviembre 2018 – Octubre 2019 ...................................................................................................................... 17

Gráfico 11. Indicador 1: Porcentaje de embarazadas a quienes en la APN es le entregó condones para la prevención de la transmisión del virus, Junio 2018 – Junio 2019 .......... 18

Gráfico 12. Indicador 2: Número y proporción por sexo de los profesionales de salud capacitados por el proyecto, Junio 2018 – Junio 2019 ....................................................... 19

Gráfico 13. Indicador 3: Porcentaje de embarazadas que reciben consejería sobre Zika en la atención prenatal, Junio 2018 – Junio 2019 ................................................................... 20

Gráfico 14. Indicador 6: Porcentaje de cumplimiento con los criterios de consejería identificados en la Guía de Consejería en Zika, Junio 2018 – Junio 2019 ......................... 21

Gráfico 15. Indicador 7: Porcentaje de usuarias de PF, APN y postparto que pueden identificar el riesgo de la transmisión sexual del Zika y el uso del condón para la prevención, Junio 2018 – Junio 2019 ................................................................................. 22

Gráfico 16. Indicador 8: Porcentaje de embarazadas que son evaluadas adecuadamente durante la consulta de APN para detectar signos y síntomas del Zika durante el embarazo, Junio 2018 – Junio 2019 ..................................................................................................... 22

Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador iii

Abreviaturas

ACESS Agencia para la Promoción y el Control de la Calidad, y la Protección de Usuarios y Profesionales de la Salud

ASSIST Proyecto de USAID Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud

ARN Atención al Recién Nacido y Recién Nacida APN Atención Prenatal CS Centro de Salud CyA Cuidado y Apoyo ECHO Extension for Community Healthcare Outcomes EMCC Equipo de Mejora Continua de la Calidad HG Hospital General HB Hospital Básico HDTC Hospital Delfina Torres de Concha de Esmeraldas HRZ Hospital Rodríguez Zambrano de Manta IHI Institute for Healthcare Improvement MCC Mejora continua de la calidad MIES Ministerio de Inclusión Económica y Social MSP Ministerio de Salud Pública PC Perímetro cefálico PF Planificación familiar RN Recién nacido y recién nacida SCaZ Síndrome Congénito asociado a Zika SENPLADES Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo URC University Research Company, LLC USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional VIH Virus de inmunodeficiencia humana

iv Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador

Resumen Ejecutivo El Proyecto de USAID Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud (ASSIST) es el sucesor del Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud (HCI), implementado por University Research Company LLC (URC) durante el período 2007-2013, el cual apoyó al Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), en el proceso de institucionalización de la garantía de calidad en los servicios de salud materno-neonatal e infantil, apoyando el fortalecimiento de las normativas y guías técnicas del MSP, la creación y aplicación de estándares e indicadores de calidad, capacitación en mejora continua y soporte local a los esfuerzos de mejora de la calidad en unidades de salud. Especial importancia tuvo el apoyo al desarrollo de la capacidad institucional para la gestión de la mejora continua de la calidad, que sustentó técnicamente la creación de la Dirección Nacional de Calidad a nivel central y estructuras de gestión de la calidad a nivel zonal, distrital y local en el MSP.

Considerando las experiencias exitosas de trabajo cooperativo entre URC y el MSP, se plantea una nueva etapa de apoyo técnico a través del Proyecto ASSIST de USAID para el fortalecimiento de la calidad de atención en respuesta a la epidemia de Zika, iniciada en enero de 2016. Las unidades intervenidas fueron 21 hospitales y centros de salud tipo A, B, y C en territorios priorizados de las provincias de Manabí, Esmeraldas y Sucumbíos, en colaboración y bajo el liderazgo del MSP a nivel central y la activa participación de las Direcciones Zonales y Distritales respectivas.

Las intervenciones técnicas orientadas a mejorar la calidad de atención se definieron en 5 objetivos y 11 indicadores y se organizaron con un enfoque metodológico de tres Colaborativos: (1) Colaborativo para mejorar la atención prenatal (APN), en el contexto de Zika con el tamizaje clínico, consejería de calidad, prescripción y entrega de condones; (2) Colaborativo para mejorar la atención del recién nacido (ARN), en el contexto de Zika con la evaluación del recién nacido, para detectar la microcefalia y otras manifestaciones del Síndrome Congénito asociado a Zika (SCaZ) y la atención inicial de casos; y (3) Colaborativo para mejorar el cuidado y apoyo (CyA) y seguimiento a los niños afectados por la infección de Zika en el embarazo de sus madres, incluyendo el apoyo psicoemocional a sus familias y la estimulación temprana/rehabilitación, con énfasis en neurodesarrollo en la etapa final del proyecto.

El Ecuador se benefició de las buenas prácticas y aprendizajes regionales, pudiendo escalar en menor tiempo las intervenciones probadas en otros países. La fase preparatoria del proyecto abarcó el período enero-junio de 2018 y la fase operacional en territorio a partir de julio 2018 hasta finales del 2019, mientras que los esfuerzos para la sostenibilidad de las buenas prácticas y aprendizajes en la infección por el virus de Zika fueron abordadas a medio término del proyecto y definidas en un plan conjunto con las autoridades nacionales.

El proyecto se implementó en dos ámbitos, uno nacional orientado a apoyar la gestión de la calidad del MSP acompañando a la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud (DNCSS), con equipos en tecnologías de información y el desarrollo de capacidades y competencias de los profesionales que integran las estructuras territoriales zonales, distritales y de unidades de salud participantes en el proyecto ASSIST de USAID y el apoyo técnico a la Agencia de Regulación y Control del Aseguramiento de la calidad (ACESS) con el Curso Virtual en Teoría y Herramientas en Gestión de la Calidad.

El mayor esfuerzo fue realizado en el trabajo local con los 43 equipos de Mejora Continua de la Calidad (EMCC), de las 21 unidades de salud de primer y segundo nivel de atención, quienes demostraron que el trabajo en equipo, aplicando métodos modernos del mejoramiento continuo de la calidad y con compromiso hacia los pacientes y sus familias, da buenos resultados a corto y mediano plazo.

Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador v

En Julio de 2018, se inicia la implementación territorial del proyecto una vez concluida la fase preparatoria, con un primer taller en teoría y herramientas para el mejoramiento de la calidad y la conformación y funcionamiento de los EMCC, quienes mejoraron los procesos clínicos de atención, sustentados en la actualización de normativas nacionales, la aplicación de las mejores evidencias científicas, el desarrollo y aplicación de herramientas de trabajo y el fortalecimiento de los conocimientos, habilidades y destrezas de 1880 profesionales, a través de talleres presenciales y cursos virtuales y los aportes innovadores de las 15 teleclínicas en las cuales participaron 920 profesionales. El proyecto cumplió los objetivos y metas esperadas, en la atención del embarazo a mujeres y familias en riesgo o afectadas con la infección por el virus de Zika, el tamizaje al RN y la referencia oportuna para que reciba los cuidados iniciales, y continuó hasta octubre de 2019 trabajando en el fortalecimiento del cuidado y seguimiento de los niños y niñas menores de dos años, incluyendo el componente de neurodesarrollo.

No podemos cerrar esta síntesis, sin mencionar los aportes del equipo regional en la transferencia de buenas prácticas y aprendizajes en calidad de atención en Zika; en la asesoría y apoyo permanente en las fases de gestión del proyecto y en la gestión de conocimiento, donde se destacan las sesiones de aprendizaje que permitieron que “todos enseñemos y todos aprendamos”, los registros virtuales incorporados a la página web www.maternoinfantil.org y los materiales de comunicación que registran la razón de ser del proyecto, esto es, favorecer una mejor calidad de vida para los niños y niñas afectadas con SCaZ y sus familias.

Este informe resume las principales actividades y resultados logrados en forma conjunta entre el MSP y el proyecto ASSIST de USAID, durante el período junio 2018 a octubre 2019.

Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador 1

1 FUENTES DE INFORMACIÓN Para la elaboración de este informe resumen, se revisaron documentos de archivo elaborados por el equipo técnico nacional, y los reportes e informes elaborados por el equipo regional del proyecto ASSIST de USAID. La Tabla 1 resume el alcance del proyecto en el sistema de salud del Ecuador.

Tabla 1. Cuadro resumen del proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador, Junio 2018 – Octubre 2019

# # Unidades de # Facilitadores # Equipos #

País Provincias/Zonas salud en las capacitados de mejora Acumulado con apoyo del provincias/zonas trabajando en de la profesionaleProyecto ASSIST intervenidas las unidades calidad s de salud

de salud capacitados capacitados

Ecuador 2 zonas y 3 provincias

21 6 43 3346

Objetivos específicos y indicadores

En base al plan de trabajo elaborado por URC para definir la cooperación al Ministerio de Salud Pública del Ecuador para fortalecer la respuesta de los Servicios de Salud frente a la epidemia del Zika, se definieron los siguientes objetivos específicos y los indicadores correspondientes para medir su cumplimiento:

Objetivo Específico N°1: Incrementar el número y la proporción de niños/as que reciben el cuidado y apoyo recomendados para el Síndrome Congénito asociado a Zika (SCaZ).

Indicador 5: Número de recién nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia o Síndrome Congénito asociado con Zika que son referidos a servicios clínicos adecuados en concordancia con la norma nacional.

Indicador 10: Porcentaje de recién nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia o Síndrome Congénito asociado con Zika que reciben cuidado clínico adecuado según edad en concordancia con la norma nacional.

Objetivo Específico N° 2: Incrementar la detección clínica del síndrome congénito en recién nacidos (RN) y la implementación de acciones iniciales recomendadas.

Indicador 9: Porcentaje de recién nacidos que son evaluados adecuadamente para detectar microcefalia.

Indicador 10: Porcentaje de recién nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia o Síndrome Congénito asociado a Zika que reciben al menos el 80% de cuidado clínico adecuado según edad en concordancia con la norma nacional.

Objetivo Específico N°3: Fortalecer la calidad de la provisión de tamizaje de neurodesarrollo a niños/as menores de 2 años expuestos al virus del Zika.

Indicador 12: Porcentaje de equipos completos para realizar tamizaje adecuado de neurodesarrollo en la unidad de salud.

Indicador 13: Porcentaje de proveedores capacitados para realizar tamizaje adecuado de neurodesarrollo.

Indicador 14: Porcentaje de niños/as menores de 2 años que reciben adecuado tamizaje de neurodesarrollo, según la normativa nacional vigente (Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia- AIEPI, o Test de Denver II) para determinar oportunamente

2 Informe resumen de las actividades del Proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador

trastornos del neurodesarrollo.

Indicador 15: Número de niños/as identificados con trastornos del neurodesarrollo que son vinculados a los cuidados clínicos y no clínicos recomendados.

Objetivo Específico N° 4: Fortalecer la provisión de los servicios de apoyo psicoemocional de calidad para mujeres y familias afectadas por el SCaZ.

Indicador 4: Número de individuos afectados que son referidos a servicios de apoyo psicosocial.

Indicador 11: Porcentaje de individuos afectados, incluidas embarazadas con sospecha de infección por el virus Zika, y/o madres de bebés con Síndrome Congénito asociado a Zika (SCaZ) que asisten a consultas de seguimiento, y/o madres de bebés que son tamizados durante control de bebé sano y presentan con atraso en desarrollo neuromotor, que son atendidos por un proveedor capacitado para brindar apoyo psico-emocional durante cada visita a la unidad de salud.

Objetivo Específico N°5: Fortalecer la consulta prenatal a través de: Incrementar la detección clínica de signos de sospecha de infección por Zika Virus en el periodo prenatal. Consejería que busca incrementar el conocimiento en rutas de trasmisión, los riesgos, las medidas de prevención personales y en el hogar para la trasmisión vectorial, y el uso del condón para la evitar la transmisión sexual en embarazadas y sus parejas.

Indicador 1: Porcentaje de embarazadas a quienes en la APN se les entregó condones para prevención de la transmisión sexual del Zika.

Indicador 2: Número de proveedores de salud que atienden usuarias de PF, embarazadas y madres de recién nacidos capacitados para proporcionar Consejería para la prevención del Zika.

Indicador 3: Porcentaje de embarazadas que reciben Consejería sobre Zika en la atención prenatal.

Indicador 6: Porcentaje de cumplimiento con los criterios de consejería identificados en la Guía de Consejería en Zika durante consultas de PF, APN y puerperio.

Indicador 7: Porcentaje de usuarias de PF, APN y APP que pueden identificar el riesgo de transmisión sexual del Zika y el uso del condón para la prevención.

Indicador 8: Porcentaje de embarazadas que son evaluadas adecuadamente durante la consulta de APN para detectar signos y síntomas del Zika durante el embarazo.

Objetivo Específico N. 6: Apoyo al fortalecimiento de la mejora continua de la calidad al MSP: Dirección Nacional de Gestión de la Calidad (DNGC) y la Agencia para la Promoción y el Control de la Calidad, y la Protección de Usuarios y Profesionales de la Salud (ACESS).

2 ENFOQUE DE GÉNERO WI-HER fue el socio principal para la integración del componente de género en el Proyecto. A partir de las primeras acciones de capacitación en género en el contexto Zika en el mes de enero de 2019, se realizaron las siguientes acciones:

‐ Definición de un punto focal en el proyecto que acompañó en el diseño y procesos metodológicos de los eventos de capacitación.

‐ Desarrollo y rediseño de ayudas de trabajo y herramientas con enfoque de género, especialmente orientados a la participación de la pareja en la atención prenatal: guía de consejería, lista de chequeo y encuesta de salida.

‐ Inclusión del enfoque de género en la Guía de Consejería entregada en unidades de salud.


‐ Ajustes en la orientación de los contenidos de la práctica clínica, especialmente relacionados con la consejería y el uso del condón en pareja.

‐ Capacitación en cascada, 13 participantes en el taller inicial de enero de 2019 integrado por el equipo técnico nacional de ASSIST, profesionales del MSP central y delegados de CARE y 17 eventos posteriores de réplicas con una cobertura de 540 profesionales de atención directa como médicos, enfermeras, obstetrices, psicólogos y personal administrativo que realiza la gestión de programas y proyectos, incluidas trabajadoras sociales.

‐ Implementación de ideas de cambio en 12 unidades de salud, para promover:

Integración de la pareja en la consulta prenatal, acompañando a la visita médica y la consejería prenatal que promueve el uso del preservativo masculino y femenino como métodos preventivos de transmisión del Zika con acciones de corresponsabilidad.

Integración de la pareja en la consejería post parto, en mujeres que se encuentran en puerperio mediato antes del alta incluyendo los cuidados post natales con la pareja en acciones de cuidado y corresponsabilidad.

3 COORDINACIÓN CON OTROS SOCIOS Las organizaciones aliadas en el proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador fueron:

CARE: adaptación y reproducción de materiales (15.000 imanes y 15.000 stickers) de educación en Zika a la comunidad, desarrollados por CARE, y entrega en las 21 unidades de salud por parte de ASSIST. Además, se organizó trabajo conjunto para capacitar a médicos del barrio y TAPS, en áreas de influencia compartidas para fortalecer el tamizaje de niños con SCaZ en la comunidad.

MIES: trabajo local en la provincia de Manabí para articular el apoyo a las familias con SCaZ (acceso a beneficios sociales) y la movilización de pacientes en lugares de difícil acceso.

MUNICIPIOS: acciones articuladas en la provincia de Manabí-Portoviejo para apoyar en la logística y transporte de las familias con niños con SCaZ.

Institute for Healthcare Improvement (IHI): Asistencia técnica recibida en sesiones de aprendizaje, así como en reuniones de colaborativo de APN y en el desarrollo de ayudas de trabajo para la mejora de la calidad de servicios de salud.

4 FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO La implementación del plan de trabajo acordado con el MSP se puede caracterizar en cuatro fases relacionadas e interdependientes, debido al continuo de la atención del embarazo y el recién nacido.

Fase preparatoria enero - junio 2018: orientada a la sostenibilidad técnica y política, incluyó la elaboración conjunta del plan de trabajo y aprobación con las autoridades, presentación del plan de trabajo a autoridades distritales y zonales, socialización del plan de trabajo con centros de salud y hospitales generales, coordinación con nivel central y con actores externos.

Fase de implementación inicial julio 2018 – noviembre 2018: enfocada a la organización y funcionamiento de los EMCC, el desarrollo de habilidades y


destrezas de los profesionales de la salud, para el manejo de la infección por el virus de Zika y complicaciones, la implementación de la metodología de mejoramiento continuo y la aplicación de las primeras ideas de cambio, así como los reportes de las mediciones de 8/11 indicadores relacionados con la calidad de Atención Prenatal y la Atención al Recién Nacido.

El primer taller sobre teoría y herramientas en mejoramiento continuo de la calidad, realizado en julio de 2018, con 163 funcionarios de salud de atención directa y autoridades nacionales, zonales y distritales, permitió la conformación de los primeros 39 equipos de MCC, 21 enfocados en la mejora de la atención prenatal y 18 para la mejora de la atención del RN en unidades de primer y segundo nivel de atención. Posteriormente se integraron 4 equipos de MCC para el cuidado y apoyo a niños con SCaZ en hospitales de segundo nivel de atención y mayor capacidad resolutiva.

Simultáneamente el equipo nacional, desarrolló diversas ayudas o herramientas de trabajo que fueron implementadas en las 21 unidades de salud para la APN y ARN y se inició el Curso Virtual de Zika en la plataforma del proyecto www.maternoinfatil.org, aprobado por 400 profesionales de las 21 unidades participantes (ser Anexo 1). Entre septiembre y noviembre 2018 se realizan las primeras actividades para definir la cohorte de niños con SCaZ, y el firme inicio del colaborativo de Cuidado y Apoyo (CyA).

Fase de consolidación y ampliación diciembre 2018 - julio 2019: En esta fase se fortalece el trabajo de los EMCC para la APN y ARN y la mejora de la calidad se refleja en el incremento de la mayoría de los indicadores, mientras se integra plenamente el colaborativo de Cuidado y Apoyo (CyA). Nuevas ayudas o herramientas de trabajo son implementadas (ver Anexo 2) y se cumple con el Plan de Capacitación1 (ver Anexo 3) con un total de 3346 participantes, en su mayoría mujeres profesionales de la salud, en concordancia con la dinámica del mercado laboral en salud del país. El Gráfico 1 señala el número total de profesionales de salud capacitados por ASSIST en el Ecuador.

Gráfico 1. Profesionales capacitados por ASSIST en el Ecuador, según género

Profesionales capacitados según género ASSIST/Zika Ecuador, jun2018‐ oct2019

2000

1500 1767

1000

5001218

549

0

1hombres 549 mujeres 1218 total 1767

Nota: 3346 participantes en todos los cursos y 1767 individuos capacitados.

En esta fase, se implementan actividades técnicas en apoyo a la Dirección Nacional de Gestión de la Calidad (DNGC), y a la Agencia para la Promoción y el Control de la Calidad, y la Protección de Usuarios y Profesionales de la Salud (ACESS). Cabe mencionar, la destacada participación de URC en la "Expo Calidad Salud 2019"- Segunda 1 URC. ASSIST/Zika Ecuador. Plan de Capacitación, 2018‐2019.


Edición del Seminario de Aseguramiento de la Calidad" organizado por ACESS en el mes de agosto de 2019.

Finalmente se realizan procesos de auditoría del dato en forma periódica en los tres colaborativos, cuyos resultados fueron determinantes para corregir desviaciones o malos datos, debido a:

Muestras aleatorias inconsistentes por desconocimiento del EMCC o del estadístico que es el funcionario que normalmente realiza la selección muestral, pero que no es parte del EMCC.

Datos ausentes en las historias clínicas que maneja el personal de salud.

Errores en la recolección o en la transcripción de datos.

Falta de concordancia entre las mediciones reportadas en las bases Excel y los datos ingresados en la base de datos del proyecto en línea (Improvement Indicator Database).

Limitación en el acceso a las fuentes primarias de registros, p. ej. en la entrega de condones.

Dificultades con los registros, ordenamiento y disponibilidad de las historias clínicas.

Desviaciones en la interpretación de algunos resultados.

Los hallazgos promovieron un intenso análisis interno con el equipo técnico del proyecto y con los EMCC, algunos de los cuales volvieron a medir los indicadores y otros corrigieron las desviaciones encontradas, garantizándose la calidad de la información del proyecto.

Fase de ampliación y sostenibilidad agosto 2019 - noviembre 2019. Una vez alcanzadas las metas propuestas por los objetivos del proyecto en cuanto a la APN y RN, y coincidente con el cierre del proyecto en la mayoría de los países participantes, el Ecuador amplía su intervención unos meses más, para algunas metas pendientes en el Colaborativo de Cuidado y Apoyo con enfoque en la mejora de la calidad del tamizaje del neurodesarrollo y define un plan de sostenibilidad de las prácticas exitosas en Zika, con las autoridades nacionales y territoriales. Adicionalmente se realiza un evento de cierre del proyecto con los miembros de los EMCC y autoridades locales y nacionales del MSP.

5 RESULTADOS POR OBJETIVO Los equipos de mejora continua de la calidad conformados y capacitados en el manejo de la metodología de mejoramiento continuo implementaron ideas de cambio con el apoyo de ASSIST, y mejoraron la calidad de atención en la infección por el virus de Zika y las complicaciones, incidiendo en los procesos de atención y especialmente en las entradas y procesos, sistematizadas bajo un enfoque sistémico:

Entradas: desarrollo e implementación de normativas nacionales sobre el manejo de la infección por Zika; consejería en el contexto de Zika y apoyo psicoemocional; producción e implementación de ayudas de trabajo e instrumentos normativos para apoyar la atención directa a las personas; incremento de las destrezas y habilidades del personal de salud mediante talleres, cursos virtuales y teleclínicas; y la gestión de insumos, especialmente preservativos, cintas CLAP y formularios oficiales de la historia clínica. Un hito importante fue la entrega de kits e instructivo de estimulación temprana en domicilio, a las familias con niños afectados con SCaZ previa capacitación en el manejo y kits para el tamizaje del neurodesarrollo para unidades de salud

Procesos: reorganización de flujogramas de atención especialmente en consejería,


atención al RN y en la articulación de los servicios por niveles de atención. Aplicación de ayudas de trabajo que aseguren el registro de las actividades clínicas como los sellos y las listas de chequeo en consejería; y la gestión de casos clínicos con SCaZ a través de los equipos de acceso zonales y gestores de caso en hospitales, que aseguraron la oportuna referencia y atención especializada de los niños según normativa nacional.

Resultados: verificando el cumplimiento de la norma e indicadores a través de revisión de formularios externos u oficiales de la historia clínica y encuestas de salida; y medición y mejoramiento de 11 indicadores, que pusieron a prueba la calidad de atención en Zika y las ideas de cambio implementadas por los EMCC.

Un componente importante fueron las actividades desarrolladas en gestión de conocimiento tales como las sesiones de aprendizajes, realizadas en los meses de noviembre 2018 y marzo, julio y noviembre de 2019. Estas sesiones sirvieron como un espacio para compartir experiencias y prácticas exitosas y sintetizar lecciones aprendidas entre los EMCC, y para que las autoridades nacionales y territoriales observen y sistematicen las oportunidades de sostenibilidad de las buenas prácticas en calidad de atención en Zika. Finalmente, la sistematización de casos exitosos publicados en la web institucional, que junto con otros productos comunicacionales permitieron registrar las actividades del proyecto ASSIST de USAID.

Objetivo Específico N°1: Incrementar el número y la proporción de niños que reciben el cuidado y apoyo recomendados para el Síndrome Congénito asociado a Zika.

Para junio de 2018, el personal de salud de las 18 unidades participantes en el proyecto ASSIST, encargados del cuidado del RN, aplicaban parcialmente la normativa oficial enviada durante la epidemia de Zika que se inició en Enero de 2016. Los cuidados iniciales eran incompletos y a veces inexistentes como se verificó en las historias clínicas. Las dificultades, estaban relacionadas con el cumplimiento parcial de la medición del Perímetro Cefálico (PC) que afectaba el adecuado diagnóstico y la referencia oportuna de los niños y niñas con SCaZ.

Las ideas de mejora implementadas por los EMCC estuvieron orientadas a contar con insumos básicos y estandarizados para la medición, registro, interpretación, diagnóstico de microcefalia u otras alteraciones del SCaz y la referencia oportuna del RN. El desarrollo de competencias en el personal de salud, mediante talleres presenciales y virtuales, permitió mejorar la interpretación de la información y la toma de decisiones oportunas, cumplir con la referencia y asegurar los cuidados iniciales en el 100% de los niños detectados con microcefalia u otras malformaciones del SCaZ, ligadas al nacimiento (ver Anexo 4). El cumplimiento del objetivo 1 se realizó mediante los indicadores #5 y #10. La Tabla 2 a continuación señala los logros con respecto al indicador 5.


Tabla 2. Indicador 5: Número de bebés nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia o Síndrome Congénito asociado con Zika que son referidos a servicios clínicos adecuados en concordancia con la norma nacional, Junio 2018 - Junio 2019

2018 2019 Unidad de Total

salud/año/mes jun jul ago Sep oct Nov dic ene feb mar abr may jun

1. CS Chone 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 3

2. CS Pedernales 0 0 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 5

3. CS Jama 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

4. CS Tosagua 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

5. HG Miguel 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2

Alcívar

6. HG Rodríguez 1 0 1 3 0 0 0 5 2 5 0 3 0 20

Zambrano

7. HG Verdi 0 0 0 0 3 2 4 4 2 3 0 0 1 19

Cevallos

8. HG Delfina 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 3 0 0 6

Torres de Concha

9. HB Shushufindi 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Total 1 5 3 3 3 5 9 12 4 9 3 3 1 61

El indicador 5 es numérico con 61 casos reportados en el período jun2018-jun2019, 4 casos fueron excluidos por diagnósticos erróneos, en las unidades de Jama (1), Hospital Miguel Alcívar (1), Pedernales (1) y Tosagua (1) cuando se comprobó que tenían PC normal para su edad y 1 por fallecimiento en el Hospital Miguel Alcívar, ocurrido durante el período de seguimiento.

La cohorte final fueron 56 niños y niñas con SCaZ. El mayor número de casos se vio en seis unidades de salud de la provincia de Manabí, seguido por Esmeraldas y Shushufindi; y concentrados entre los meses de noviembre 2018 y marzo de 2019.

El Gráfico 2 resume el número de infantes son sospecha o confirmación de la microcefalia que fueron referidos adecuadamente a servicios clínicos.


Gráfico 2. Indicador 5: Distribución por mes del número de infantes nacidos con sospecha o caso confirmado de microcefalia, Junio 2018 – Junio 2019

La referencia de los 56 casos confirmados de microcefalia y el inicio de los cuidados según norma se cumplió en el 100% de los casos.

El Gráfico 3 señala el cumplimiento de la atención adecuada según edad en concordancia con la norma nacional, para infantes y niños con microcefalia o SCaZ.

Gráfico 3. Indicador 10: Porcentaje de infantes y niños con sospecha o caso confirmado de microcefalia o SCaZ que reciben cuidado clínico adecuado según edad, Junio 2018 – Octubre 2019


Este indicador está relacionado con los objetivos 1 y 2 del proyecto ASSIST de USAID.

En noviembre de 2018, se realiza la primera medición del indicador, una vez que se cuenta con la cohorte de niños, definida mediante revisión de las bases estadísticas hospitalarias y unidades de primer nivel que atienden partos; y la implementación del “paquete inicial de ideas de cambio” que incluyó la conformación de EMCC, designación y capacitación de gestores de caso responsables de seguimiento de los niños para que acudan a la atención hospitalaria y el diseño de flujogramas de atención. Más tarde se conformaría el equipo de acceso de la red de servicios, integrado por autoridades zonales, distritales y de hospitales participantes, quienes en reuniones mensuales analizaron y superaron las barreras de acceso y continuidad de la atención que tenían los niños con SCaZ y las familias.

Para diciembre del mismo año, el indicador se había incrementado desde 0% a 48% y una vez realizados los talleres de capacitación en especialidad en SCaZ con 199 participantes, y en apoyo psicoemocional con 516 participantes, fue posible llegar al 80% en Abril de 2019 (ver Gráfico 3). El cambio de gestora de caso en el Hospital Delfina Torres de Concha de Esmeraldas, la depuración de la cohorte de niños con SCaZ como parte de la auditoría del dato, incidieron en el comportamiento y ajuste del indicador respectivamente. A partir de agosto de 2019, con reorganización del equipo del HMVI y apoyo directo al seguimiento de los niños, el indicador continúo subiendo hasta llegar al 92%.

El rol de los gestores de caso fue importante para asegurar la oportunidad y continuidad de la atención por especialidades; haciendo posible la comunicación y coordinación efectiva entre especialistas para acortar la valoración en una o dos visitas; facilitar la relación, comunicación y coordinación entre hospitales y unidades de primer nivel en las reuniones mensuales presididas por las coordinaciones zonales, e inclusive contactando directamente a las familias en caso de ausencia o dificultades para llegar a la cita médica. El gestor de caso es clave para la continuidad de la atención clínica, según riesgo y vulnerabilidad, y debe ser fortalecido con el equipo responsable de agendamiento en coordinación con estadística y dirección médica, un tema a considerarse en el plan de sostenibilidad.

Objetivo Específico N° 2: Incrementar la detección clínica del síndrome congénito en recién nacidos y la implementación de acciones iniciales recomendadas.


El objetivo de detección del SCaZ y la implementación de actividades iniciales según norma fue implementado a través de dos indicadores, el #9 y #10. La evaluación del RN se realizó en 18 unidades de salud que atienden partos, de las 21 seleccionadas para intervención del proyecto ASSIST de USAID, con dos objetivos:

1) Incrementar el tamizaje en recién nacidos para detectar microcefalia y Síndrome Congénito Asociado a Zika y toma de acciones inmediatas cumpliendo cuatro criterios: Medición registrada en centímetros más un decimal a las 24 horas del nacimiento o antes del alta (no aplica para muerte fetal intrauterina o nacido muerto), interpretación de la medición y clasificación: microcefalia en recién nacido vivo o muerto con 37 semanas o más de edad gestacional que presenten una medida de perímetro cefálico por debajo de dos desviaciones standard, según las tablas de medición aprobadas por la autoridad sanitaria correspondiente del país para cada sexo, medido al nacer y confirmado a las 24 horas de nacimiento. O bien, recién nacidos vivos con menos de 37 semanas de edad gestacional que presenten una medida de perímetro cefálico por debajo de dos desviaciones standard, según las curvas de Fenton, de acuerdo con edad gestacional y sexo. El registro en las curvas de perímetro cefálico (PC) correspondientes para sexo y edad gestacional debe estar al nacer y a las 24 horas.

2) Tomar la acción correspondiente: Si no es microcefalia, enviar a seguimiento en la unidad correspondiente, incluido en el plan de manejo, indicaciones y referencia. Si es microcefalia, referir a nivel de mayor resolución con especialistas según lineamiento vigente con el formulario 053. El indicador permitía medir el porcentaje de recién nacidos que son evaluados adecuadamente para detectar microcefalia, a través del cumplimento de los 4 ítems señalados.

El mayor obstáculo resuelto por los EMCC fue el registro de la segunda medición del PC como establece el indicador, esto es a las 24 horas o al momento del alta del RN, deficiencia que puede superarse con adecuados sistemas de supervisión y la medición del cumplimiento de la normativa nacional.

Para junio de 2018, las dificultades encontradas por los EMCC se relacionaban con el cumplimiento parcial de la medición del PC: falta de registro del decimal y ausencia del dato en los dos momentos de la medición, realizada en algunas unidades con cinta de sastre. La tabla de registro oficial de Babson y Benda era poco didáctica para graficar la medición y el formulario 016 de la HCU-MSP que la contenía y poco legible, por la práctica usual de fotocopiar los instrumentos cuando escaseaban. Por último, la rotación de personal sin planes de inducción definidos era otro de los limitantes.

Las ideas de cambio implementadas por los 18 EMCC, aplicando una visión sistémica de procesos, se concentró en las entradas y especialmente en la disponibilidad de insumos y personal capacitado, y en los procesos de atención con dos acciones principales, definir flujogramas de atención y referencia del RN y supervisión aleatoria diaria en el servicio para asegurar el registro correcto del dato (ver Anexo 4).

El impacto de las ayudas de trabajo: cintas inextensibles, trifoliares, cartillas, guías de bolsillo y formularios para insertar en la HCU del MSP, entre otros, y especialmente de la capacitación continua, masiva y en servicio para el personal rotativo, fue evidente. Los indicadores lograron un rendimiento óptimo y sostenido a lo largo del proyecto. Como se aprecia en el Gráfico 4, las primeras mediciones fueron bajos y hasta diciembre del mismo año alcanzaron el 91%; esa tendencia se mantuvo hasta junio de 2019 que registró 95%, superando la meta esperada. La supervisión permanente del registro y la auditoría del dato contribuyeron al éxito del resultado.


Gráfico 4. Indicador 9: Porcentaje de recién nacidos que son evaluados adecuadamente para detectar microcefalia, Junio 2018 – Junio 2019

Luego del tamizaje adecuado de SCaZ - microcefalia y referencia oportuna se esperaba que los hospitales realicen el seguimiento clínico y no clínico (apoyo psicoemocional a padres/entorno familiar y la estimulación temprana) según normativa nacional, sintetizado en un protocolo de atención con 9 actividades que fue considerado en el Manual Técnico de Zika (en validación) como en la Norma de Atención a la Niñez del MSP. El Gráfico 5 presenta la hoja de control de atenciones elaborado por el proyecto en base a la norma nacional.

Gráfico 5. Hoja de control de atenciones al niño menor de dos años con SCaZ


Cuatro hospitales generales de segundo nivel brindaron el apoyo y seguimiento esperado:

Hospital General Rodríguez Zambrano y Hospital General Verdi Cevallos de Manabí (Coordinación Zonal 4)

Hospital Delfina Torres de Concha de Esmeraldas (Coordinación Zonal 1)

Hospital Marco Vinicio Iza de Sucumbíos (Coordinación Zonal 1)

Se conformó un EMCC en cada uno de estos establecimientos y se designó a un gestor/a de caso por equipo y hospital, para que apoye el proceso de identificación, vinculación, seguimiento y atención de acuerdo con la normativa. Los equipos desarrollaron ideas de cambio y acciones de mejora encaminadas a resolver las barreras de atención especialmente en las entradas y procesos de atención bajo un enfoque sistémico (ver Anexo 5).

Las primeras actividades permitieron definir la cohorte de casos desde Enero de 2016, fecha de inicio de la epidemia en el país, a través de la revisión de las bases de datos de atenciones ambulatorias y egresos hospitalarios del MSP (PRAS y RDACAA), tanto a nivel operativo, como distrital y zonal. La lista inicial de 133 niños fue depurada con la revisión de las historias clínicas, pasando de 16 niños, dato oficial del MSP, a 90 niños identificados, localizados y atendidos según norma hasta octubre de 2019. La Tabla 3 resume los indicadores de seguimiento de los 90 niños con SCaZ identificados.

Tabla 3. Resumen de los indicadores de seguimiento y apoyo de los niños con SCaZ, Octubre de 2019

IDENTIFICADOS LOCALIZADOSVINCULADOS/

CAPTADOS

RECIBEN ATENCIÓN

SEGÚN NORMA

NACIONAL Y ACORDE A

SU EDAD (indicador 10)

MADRES RECIBEN APOYO

PSICOEMOCIONAL (indicador 11)

RECIBEN ESTIMULACIÓN

TEMPRANA

NACIONAL

Establecimi

entos de

salud con

ASSIST

# fallecidos # vivos

% de los

identificado

s

#

% de los

localizados

vivos

#% de los

vinculados

# madres

que

acudieron

# madres

atendidas

% de

madres

atendidas

#% de los

vinculados

21 90 0 90 100 90 100 83 92 15 15 100 85 94 Los cuatro gestores de caso definidos y capacitados en los hospitales participantes y la conformación de un equipo de acceso por provincia (Manabí, Esmeraldas y Sucumbíos), que contó con un plan de trabajo consensuado con los actores participantes, generó importantes lazos de interacción, comunicación y coordinación entre los diferentes niveles territoriales de gestión: zona, distrito y establecimientos de salud, con un efecto inmediato en el acceso y oportunidad de la atención de niños y familias con SCaZ. El equipo de acceso también dinamizó algunas acciones intersectoriales con instituciones del Estado y organizaciones no gubernamentales locales.

Para el monitoreo de la aplicación de las normativas en cada uno de los 90 niños identificados y vinculados a los hospitales, se adaptó una base de datos regional georreferenciada y se desarrolló una ficha de control manual y digital por caso, con miras a la sostenibilidad de los procesos y resultados, que fue llenada por el gestor de caso con apoyo de los facilitadores locales del proyecto. El protocolo de atención para niños con SCaZ actualizado y las 5 ayudas de trabajo, tres de ellas para apoyar el seguimiento de los niños, un rotafolio para apoyo psicoemocional y una guía para estimulación temprana en domicilio, fueron claves para el seguimiento y evaluación de la calidad de atención, a través del indicador #10.

Finalmente, desde octubre de 2018 se implementaron 15 teleclínicas - un espacio de aprendizaje con telementoría especializada y decenas de profesionales conectados en línea, lo que facilitó el abordaje interdisciplinario y especializado que requieren los niños con SCaZ, para 920 profesionales de 7 unidades participantes en el país. Tres casos clínicos fueron presentados por el Ecuador, a cargo del HRZ de Manta, el CS de Tosagua


y el HDTC de Esmeraldas.

Si bien los indicadores alcanzan las metas esperadas, el cumplimiento de la atención según norma, cuando se trata del acceso a la atención especializada en neurología, oftalmología y valoración auditiva siempre estuvo relacionada con ciertas limitaciones de especialistas o funcionamiento óptimo de equipos especializados. La atención oportuna en estimulación temprana en el domicilio de los niños/as afectados fue apoyada con la entrega de kits de estimulación y su instructivo respectivo. Las madres y padres de niños/as con SCaZ fueron debidamente capacitados para utilizar el kit en sus hogares y así dar continuidad a la terapia sensorial.

Objetivo Específico N°3. Fortalecer la calidad de la provisión de tamizaje de neurodesarrollo a niños menores de 5 años expuestos al virus del Zika.

A partir del mes de junio del 2019, el colaborativo de cuidado y apoyo amplió sus acciones hacia el fortalecimiento del tamizaje adecuado del neurodesarrollo en niños menores de 5 años en las unidades operativas de primer nivel (13 unidades de salud) que reciben apoyo técnico de del Proyecto ASSIST de USAID en Ecuador (ver Gráfico 6 y Gráfico 7).

Se inició con la conformación de equipos de mejora integrados por profesionales de salud ya capacitados previamente. Muchos de estos profesionales integraron previamente los EMCC de recién nacido o de atención prenatal, por lo que el desarrollo de ciclos rápidos de cambio y la aplicación de la metodología de mejoramiento continuo de la calidad fue más sencilla y se pudo realizar en menor tiempo. Los equipos recibieron ayudas de trabajo para el tamizaje del neurodesarrollo, materiales e instructivos que fortalecieron la calidad del servicio. En trece semanas de implementación se logró mejorar significativamente la calidad de la provisión del servicio, obteniéndose resultados sobre el 90% de proveedores de salud capacitados, implementación de insumos y equipos para tamizaje, de neurodesarrollo. Además, se logró identificar y transferir oportunamente a los servicios clínicos y no clínicos especializados a 25 niños con trastornos del neurodesarrollo.

Para efecto de la aplicación del Tamizaje del Neurodesarrollo y su valoración clínica integral, se tiene como referencia normativa los siguientes documentos técnicos:

1. En 2018, la Dirección Nacional de Normatización del MSP emitió el Manual de Atención Integral a la Niñez producto del trabajo intra e interinstitucional de profesionales relacionados con la atención a los niños, involucrando a sociedades científicas y organismos de cooperación de varias disciplinas.

2. En enero de 2019 la Dirección Nacional de Gestión de Procesos, la Dirección


Nacional de Discapacidades y la Coordinación General de Planificación y Gestión Estratégica del MSP desarrollan el documento de aplicación normativa titulado DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO “TAMIZAJE DEL NEURODESARROLLO” con el propósito de ejecutarse en el Sistema Nacional de Salud.

Gráfico 6. Porcentaje de niños menores de 5 años que reciben tamizaje adecuado de neurodesarrollo, Agosto – Noviembre 2019

Gráfico 7. Número de niños menores de 5 años con probable retraso o neurodesarrollo anormal identificados mediante tamizaje, Agosto – Noviembre 2019

Objetivo Específico N°4. Fortalecer la provisión de los servicios de apoyo psicoemocional de calidad para mujeres y familias afectadas por el SCaZ.

Las actividades relacionadas con la referencia para recibir apoyo psicosocial/psicoemocional, se incrementan gradualmente a partir del mes de octubre


2018, coincidiendo con el desarrollo del curso virtual de Zika. En el año 2019, con los talleres presenciales y el curso virtual en apoyo psicoemocional se profundizan los conocimientos, habilidades y destrezas de 516 profesionales participantes y el efecto inmediato en el incremento de los indicadores #4 y #11 relacionados con este objetivo (ver Gráficos 8 y 9).

Gráfico 8. Indicador 4: Número de individuos afectados que son referidos a servicios de apoyo psicosocial, Junio 2018 – Junio 2019

El reporte fue realizado con base a la identificación de embarazadas que resultaron positivas para el tamizaje clínico de signos y síntomas de Zika en las unidades operativas y de madres de recién nacidos reportados como casos nuevos de microcefalia y/o SCaZ, sospechosos, probables o confirmados, al inicio atendidas por psicólogos y luego por personal de salud capacitado. Las variaciones están relacionadas con el número de casos existentes, alcanzando para junio 2019 un 100% de cumplimiento de la referencia para que las madres/familias reciban ayuda psicosocial/psicoemocional.


Gráfico 9. Indicador 11: Porcentaje de madres de niños con SCaZ que asisten a consultas de seguimiento, que son atendidos por un proveedor capacitado para brindar apoyo psico-emocional durante cada visita, en todas las unidades de salud, Noviembre 2018 – Octubre 2019

El indicador se incrementa desde noviembre 2018, una vez que se termina el curso virtual de Zika y se cuenta con personal capacitado en contenidos básicos para brindar apoyo psicoemocional. Las madres/familias de los niños atendidos en la consulta externa, inicialmente fueron referidos a interconsulta con psicología, lo que permite llegar en enero de 2019 al 90%. En este mes, se redefinió el indicador y por tanto la metodología, incidiendo en un ligero descenso, que se recupera en marzo de 2019 con un cumplimiento del 100%, una vez realizada la capacitación en cascada, a los profesionales que atienden a mujeres embarazadas, recién nacidos con SCaZ y madres /familias que acuden con sus niños al seguimiento y control periódicos.

El Gráfico 10 muestra el mismo indicador #11 desglosado para los cuatro hospitales.


Gráfico 10. Indicador 11: Porcentaje de madres de niños con SCaZ que asisten a consultas de seguimiento, que son atendidos por un proveedor capacitado para brindar apoyo psicoemocional durante cada visita, desglosado por hospital, Noviembre 2018 – Octubre 2019

La capacitación al 100% del personal de salud que atiende a niños a mujeres embarazadas y madres de niños con SCaZ, a través de talleres presenciales y virtuales, fue un factor clave para el incremento y sostenimiento del indicador, que inició el octubre 2018 con 0% y se incrementa paulatinamente hasta rebasar la meta promedio esperada. Así mismo, la entrega de ayudas de trabajo a personal de salud, tal como el rotafolio de apoyo psicoemocional, tuvo un impacto positivo en la calidad del servicio. Sin embargo, el comportamiento es desigual por hospital, relacionado con los procesos de organización, liderazgo y supervisión interna. Una señal de alerta al sistema de salud, sobre las causas de la variabilidad en el cumplimiento de normativas, por unidad operativa (ver Gráfico 10).

Objetivo Específico N°5. Fortalecer la consulta prenatal a través de Incrementar la detección clínica de signos de sospecha de infección por Zika Virus en el periodo prenatal y consejería a la embarazada que busca incrementar el conocimiento en rutas de trasmisión, los riesgos, las medidas de prevención personales y en el hogar para la trasmisión vectorial, y el uso del condón para la evitar la transmisión sexual en embarazadas y sus parejas.


La detección clínica de Zika en el embarazo y la consejería para evitar la transmisión sexual con el uso del condón fue implementada en 21 unidades de salud--8 hospitales y 13 centros de salud de primer nivel de atención (tipo A, B, y tipo C).

Para junio de 2018, el personal de salud aplicaba parcialmente la normativa expedida durante la epidemia por el MSP. La consejería no era una práctica rutinaria, no entregaban condones para evitar el riesgo de transmisión sexual, y no se realizaba tamizaje clínico a todas las embarazadas. Los 21 EMCC de APN, lograron mejorar la calidad en los tres componentes técnicos del colaborativo, demostrados a través de 6 indicadores que fueron reportados en una base Excel por los EMCC y consolidados en la base de datos regional Improvement Data Base, de dominio del proyecto.

El análisis de las barreras o problemas que afectaban la calidad de atención prenatal permitió implementar ideas de cambio, que afectaron tanto las entradas como los procesos de atención; mientras que fueron de menor intensidad las acciones en los resultados (Anexo 6).

El Gráfico 11 muestra el porcentaje de embarazadas a quienes en la APN se les entregó condones para la prevención de la transmisión sexual del Zika.

Gráfico 11. Indicador 1: Porcentaje de embarazadas a quienes en la APN es le entregó condones para la prevención de la transmisión del virus, Junio 2018 – Junio 2019

La fase operativa del Proyecto ASSIST de USAID inició con un taller sobre teorías y


herramientas para la mejora continua de la calidad en Zika, realizado en la ciudad de Manta en julio de 2018 y la conformación de 43 EMCC, 21 para mejorar la APN y 18 para la ARN. Seguidamente, se implementaron varias herramientas de trabajo y entre ellas, el sello como instrumento de registro del cumplimiento del indicador de prescripción y entrega de condones para evitar la transmisión sexual de la enfermedad, lo que permitió pasar del 3% en junio de 2018 a 69% en diciembre del mismo año (ver Gráfico 11).

Sin embargo, el indicador es muy irregular en el tiempo, debido a la ruptura de stock y falta de disponibilidad de preservativos en las unidades de salud. Tradicionalmente la adquisición de preservativos en el MSP, estuvo relacionada con los programas de anticoncepción y enfermedades de transmisión sexual, como el VIH. La infección por Zika planteó un nuevo paradigma para los prescriptores, usuarios y gestores nacionales y territoriales, quienes no reaccionaron a tiempo ante la nueva necesidad. El proyecto tuvo que realizar una compra emergente y donación posterior de 3.6 millones de condones, que el MSP distribuyó a todo el país. Los efectos positivos de la compra y donación fueron inmediatos, el indicador que se había mantenido estacionario entre noviembre de 2018 a marzo de 2019 con porcentajes máximos de 69%, se incrementó de inmediato hasta cerrar con el 85% en el mes de junio 2019. Un tema de gestión que amerita ser incluido en los planes de sostenibilidad.

Mediante una estrategia de formación en cascada, que inicia con un taller nacional y posteriores réplicas por provincia en cuatro eventos, se capacitan a 364 proveedores de salud, 274 mujeres y 90 varones, proporcional a la dinámica del mercado laboral en el MSP (ver Gráfico 12).

Gráfico 12. Indicador 2: Número y proporción por sexo de los profesionales de salud capacitados por el proyecto, Junio 2018 – Junio 2019

274

90

Indicador 2. Profesionales capacitados en consejería en el contexto Zika por género. Proyecto ASSIST/Zika Ecuador, jun2018‐ jun2019

Mujeres

Hombres

El indicador de consejería en la consulta prenatal inicia en 2% en el mes de junio 2018 y se incrementa al 95% hasta diciembre del mismo año (ver Gráfico 13). La sumatoria de intervenciones, iniciado con el taller en teoría y herramientas en mejoramiento continuo, realizado en julio de 2018, la organización y funcionamiento de los EMCC, y la aplicación de ayudas de trabajo como el sello para asegurar el registro de la consejería, fueron la base para el incremento del indicador. La posterior implementación de nuevas herramientas de trabajo y la capacitación en la Guía de Consejería en forma masiva, consolida el indicador y permite para junio de 2019 tener un nivel de cumplimiento del 98%. Los EMCC desarrollaron varias innovaciones y probaron muchas ideas de cambio especialmente en los flujogramas de atención para cumplir con la consejería en


preconsulta, consulta o postconsulta, y en otras ocasiones, ensayando la participación de médicos o enfermeras. Los resultados exitosos alcanzados por decenas de funcionarios del MSP en un tema que atraviesa la mayor parte de programas en el MSP, puede ser una oportunidad para incluirlo como una buena práctica en el plan de sostenibilidad próximo.

Gráfico 13. Indicador 3: Porcentaje de embarazadas que reciben consejería sobre Zika en la atención prenatal, Junio 2018 – Junio 2019

Al mismo tiempo, la implementación de las herramientas de trabajo y la capacitación en la Guía de Consejería aseguró la calidad de la consejería, evidenciada en el creciente cumplimiento con los criterios de consejería (ver Gráfico 14).


Gráfico 14. Indicador 6: Porcentaje de cumplimiento con los criterios de consejería identificados en la Guía de Consejería en Zika, Junio 2018 – Junio 2019

La verificación del cumplimiento de los criterios de calidad en consejería representó un gran desafío para los EMCC, debido a la asignación de nuevas tareas para el personal de salud encargado, y por la sensibilidad del personal de salud en el cumplimiento del derecho a la confidencialidad del paciente, normado por el MSP. El instrumento de medición también sufrió ajustes desde 18 a 16 criterios con base a nueva evidencia2 y la calidad del dato se benefició con los procesos de auditoría realizada a partir de noviembre de 2018. El indicador que fue de 0% durante los tres primeros meses de la fase operacional, tuvo un incremento lento y progresivo, rebasando la meta en diciembre de 2018, con el 92% y cerrando en junio de 2019 con el 96% de cumplimiento (ver Gráfico 14).

El indicador de conocimiento del riesgo de transmisión en Zika debió vencer algunos obstáculos durante el 2018, especialmente por el tiempo que demandaba aplicar la encuesta de salida a las pacientes de la consulta de PF, APN o durante el período de hospitalización en puerperio, aplicando principios de aleatoriedad en cada caso. Los profesionales se organizaron con personal de atención directa y/o administrativo, y aplicaron 18 encuestas mensuales con dos preguntas claves:

1. Forma de trasmisión del Zika

2. Prevención de trasmisión sexual de Zika

El instrumento de medición fue ajustado luego de varios meses de prueba, mejorando la precisión de las preguntas y la sensibilidad del instrumento. Otra decisión importante fue sustituir las encuestas sueltas, por un folio encuadernado, asegurando la custodia de los instrumentos. El indicador que inició con 0% en junio 2018, aumenta progresivamente hasta sobrepasar la meta esperada en diciembre con el 90% y alcanzar en junio 2019 el 99% de cumplimiento (ver Gráfico 15).

2 USAID. Matriz de comportamientos con mayor potencial para la prevención del Zika. s/f.


Gráfico 15. Indicador 7: Porcentaje de usuarias de PF, APN y postparto que pueden identificar el riesgo de la transmisión sexual del Zika y el uso del condón para la prevención, Junio 2018 – Junio 2019

Una vez capacitados y organizados los 21 EMCC de APN, en julio de 2018, la posterior aplicación de la herramienta de trabajo denominada sello de registro, fue clave para asegurar el cumplimiento de 3 indicadores (consejería, entrega de preservativos y tamizaje clínico). El indicador 8 de tamizaje clínico en las embarazadas, se mantuvo como un indicador modelo por encima del 90%, desde septiembre del 2018, con mínimas variaciones cuando había rotación de personal, especialmente médicos residentes o nuevas contrataciones que fueron esporádicas (ver Gráfico 16).

Gráfico 16. Indicador 8: Porcentaje de embarazadas que son evaluadas adecuadamente durante la consulta de APN para detectar signos y síntomas del Zika durante el embarazo, Junio 2018 – Junio 2019


El desarrollo de herramientas sensibles y de fácil aplicación para el profesional de salud, es un aprendizaje importante del proyecto.

Objetivo Específico N.6 Apoyo al fortalecimiento de la mejora continua de la calidad al MSP: Dirección Nacional de Gestión de la Calidad de los Servicios de Salud del MSP (DNGCSS) y la Agencia para la Promoción y el Control de la Calidad, y la Protección de Usuarios y Profesionales de la Salud (ACESS).

La DNGCSS del MSP fue la contraparte central, en la implementación operativa del proyecto ASSIST de USAID, complementado con la participación específica de otras direcciones nacionales. El desarrollo del Curso Virtual Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud3, con 232 participantes, y la donación de equipos informáticos (kits tecnológicos: computadora laptop; parlantes; retroproyector) para fortalecer la gestión nacional del mejoramiento continuo de la calidad y en zonas, distritos y unidades de salud fueron otras de las actividades desarrolladas en forma conjunta. Mientras que, con la Agencia para la Promoción y el Control de la Calidad y la Protección de Usuarios y Profesionales de la Salud (ACESS), se implementó el Curso Virtual Básico en Conceptos, Métodos y Herramientas para la Gestión de la Calidad en Salud, con 216 participantes. Ambos cursos virtuales desarrollados con el apoyo técnico del equipo regional de ASSIST e implementado con tutores nacionales.

6 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO El proyecto ASSIST de USAID produjo varias herramientas de trabajo y materiales específicos para cada colaborativo, según se fueron identificando necesidades en los EMCC de las unidades de salud intervenidas. Estas herramientas están dirigidas a profesionales de la salud y en ocasiones se desarrollaron materiales edu-comunicacionales para embarazadas y sus familias. Algunos de estas ayudas de trabajo incluyen rotafolios, posters, cartillas, formularios, guías y manuales. El proyecto también brindó asistencia técnica al MSP para el desarrollo de contenido del Manual de Atención Integral a las personas afectadas por el virus Zika. Este documento se finalizó y validó en junio 2019 y deberá ser publicado por el MSP.

Además, el proyecto desarrolló varios cursos virtuales y presenciales con materiales técnicos entregados a los profesionales de salud, desarrolló teleclínicas con profesionales de la Academia Americana de Pediatria para el tratamiento de casos complejos de SCaZ y publicó informes técnicos mensuales, reportes de tres sesiones de aprendizaje y un evento de cierre de proyecto. Todos estos productos de gestión del conocimiento se encuentran compartidos en la página web: www.maternoinfantil.org, en la cual también fue publicada la información del proyecto ASSIST de USAID en los demás países de Latinoamérica.

Se realizaron tres sesiones de aprendizaje y un evento de clausura en los cuales se invitaron a todos los miembros de los equipos de mejora de la calidad de las unidades de salud intervenidas por el proyecto, autoridades distritales, zonales y de planta central del MSP, para compartir los avances del proyecto, lecciones aprendidas, desafíos y logros alcanzados. Además, estos espacios permitieron determinar los pasos para seguir en las siguientes fases del proyecto y los mecanismos de sostenibilidad y transición. Estos importantes eventos tuvieron el siguiente detalle:

1. Primera Sesión de Aprendizaje en noviembre 2019, con 73 participantes en la


ciudad de Manta

2. Segunda Sesión de Aprendizaje de colaborativos APN, RN y C&A en marzo 2019, con 86 participantes, en la ciudad de Manta.

3. Tercer taller de síntesis de colaborativos APN, RN y C&A con enfoque en Neurodesarrollo en julio 2019, con 65 participantes en la ciudad de Manta.

4. Taller de Clausura del Proyecto ASSIST Zika Ecuador en noviembre 2019, con 45 participantes, en la ciudad de Quito.

A continuación, en la Tabla 4, un detalle de las ayudas de trabajo desarrollados por el equipo del proyecto ASSIST Zika en Ecuador:

Tabla 4. Materiales de gestión del conocimiento elaborados por ASSIST en Ecuador

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Colaborativos Materiales entregados Cantidad Descripción

ATENCIÓN PRENATAL (APN)

HABLADORES CONSEJERÍA A LA EMBARAZADA

100 Ayudas de trabajo para el profesional de APN en consejería a la embarazada.

CARTILLA CONSEJERÍA 16 CRITERIOS

20000 Cartilla con los 16 temas que deben ser conversados con la embarazada

CARTILLA PLASTIFICADA DE 16 CRITERIOS DE CALIDAD

200 Cartilla de bolsillo con los 16 criterios de calidad a ser tratados durante la consejería

GUÍA DE CONSEJERÍA 200 Manual para la consejería a la embarazada

ENCUESTA SALIDA 21 Encuesta de conocimiento para la embarazada

SELLO DE CAUCHO PARA LA MEDICIÓN DE TRES INDICADORES DE CALIDAD

50

Sello que registra: 1. Tamizaje adecuado a la embarazada 2. Consejería en Zika 3. Prescripción de condones para la embarazada

RECIÉN NACIDO

(RN)

TRÍPTICOS PC

MEDICIÓN 200

Ayuda de trabajo para el profesional de atención al RN para la medición del perímetro cefálico

POSTER LONA 30 Poster con pasos para la medición del perímetro cefálico

FENTON NIÑO 8500 Formulario para la medición e interpretación del perímetro cefálico

FENTON NIÑA 8500 Formulario para la medición e interpretación del perímetro cefálico

FORMULARIO 016 400 Formulario para profesionales de


GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Colaborativos

Materiales entregados Cantidad Descripción

atención al RN

COMPONENTE DE NEURODESARROLLO

TEST DENVER II 12000 Formularios para la aplicación del test de neurodesarrollo DENVER II

ACORDEÓN HITOS DEL DESARROLLO

200 Ayuda de trabajo para el profesional de salud de bolsillo con hitos del desarrollo del niño/a según la edad

REGISTRO CUMPLIMIENTO TAMIZAJE

12000 Formulario para el registro del cumplimiento adecuado del tamizaje de neurodesarrollo

CUIDADO Y APOYO (C&A)

HOJA ATENCIÓN NIÑOS SCAZ

900 Protocolo con atenciones especializadas para el niño con SCaZ según su edad

FOLLETOS ESTIMULACIÓN TEMPRANA

150 Instrucciones para la utilización del Kit de estimulación temprana para madres de niños/as con ScaZ

ROTAFOLIO APOYO PSICOEMOCIONAL

360 Ayuda de trabajo para el profesional de salud en apoyo psicoemocional

PREVENCIÓN Y SÍNTOMAS DEL VIRUS ZIKA

AFICHES INFORMATIVOS

50 Afiche con información sobre prevención y síntomas del Zika

CALENDARIO AFICHE 4750 Calendario para la embarazada con información sobre Zika

CALENDARIO/BOLSILLO 9300 Calendario de bolsillo para la embarazada con información sobre Zika

IMANES 15000 Material educomunicacional para usuarias sobre Zika y métodos de prevención

STICKERS 15000 Material educomunicacional para usuarias sobre Zika y métodos de prevención

TOTAL 108.071

El proyecto entregó varios insumos para mejorar la calidad de la atención a usuarias en las 21 unidades de salud y sus hijos/as, entre ellos los detallados en la Tabla 5.


Tabla 5. Insumos donados por ASSIST para mejorar la calidad de la atención a usuarias

INSUMOS DONADOS DETALLE CANTIDAD

KITS TECNOLÓGICOS Donación de kits tecnológicos con: PARA LA DNGCSS DEL computadora laptop; parlantes; MSP retroproyector 53

Preservativos masculinos 3’600.000

Cintas CLAP para medición del perímetro OTROS INSUMOS cefálico 1.800 DONADOS EN

UNIDADES DE SALUD Kits Estimulación Temprana para madres 135

Kits Tamizaje de Neurodesarrollo 100

Total 3’612088

Finalmente, el proyecto ASSIST de USAID realizó un video institucional que da cuenta del impacto de todo trabajo realizado sobre la vida de los niños con SCaZ y sus familias. Este video ilustrativo explica el funcionamiento del proyecto ASSIST de USAID en el país a través del caso de Kamilla, una niña con microcefalia, la cual recibe las atenciones necesarias en el Hospital Rodríguez Zambrano de Manta (enlace en Anexo 8).

7 NUDOS CRÍTICOS Y ACCIONES PARA SUPERARLOS

La implementación del proyecto tuvo una dinámica compleja por los diferentes actores institucionales con los que se debía coordinar y una cultura de toma de decisiones centralizada, distante de las normativas legales establecidas en el estatuto por procesos del MSP. A continuación en la Tabla 6, se resumen los principales nudos críticos que superaron los EMCC con su creatividad, innovación y buenas prácticas en calidad.

Tabla 6. Nudos críticos y acciones para superarlos. Colaborativos de APN, RN y CyA, Noviembre 2018 – Octubre 2019

NUDOS CRÍTICOS ACCIONES PARA SUPERARLOS

Poca información del personal de salud, sobre la transmisión sexual del virus de Zika.

Talleres de capacitación, reuniones de trabajo, difusión masiva de información basada en evidencia sobre la infección por Zika y la transmisión sexual.

Ruptura periódica del stock de Se solicita al MSP se considere y disponga que la insumos básicos, que infección por el virus de Zika se considere una ITS. Y compromete la disponibilidad y la vigilancia de la disponibilidad de preservativos en afecta la calidad de atención: las unidades operativas. preservativos, formularios de la El proyecto realiza una compra emergente de 10.000 historia clínica, cintas CLAP, entre condones y la donación posterior de 3,6 millones de otros. condones, que permitió superar las barreras de La baja disponibilidad de acceso a condones y mejorar rápidamente el condones se relacionó con el indicador y lo más importante, prevenir el riesgo de mayor consumo en la nueva transmisión sexual en embarazadas. EL proyecto



infección por Zika y la falta de también realizó la impresión y distribución de previsión en la adquisición que formularios oficiales de la historia clínica hasta que tradicionalmente estuvo vinculada las unidades realicen la gestión local. a los programas de A la par se gestiona en todos los niveles de atención anticoncepción y prevención de considerar esta nueva demanda de preservativos y VIH u otras ITS. asegurar los formularios oficiales.

Dificultades para registrar los indicadores, en la nueva plataforma informática que se implementa en el MSP: Plataforma de Registro de Atenciones de Salud (PRASS).

En las unidades con historia clínica manual se implementó el sello de registro que funcionó de manera óptima para garantizar los datos de 3 indicadores. Mientras que en las unidades que utilizan otros sistemas informáticos propios, se implementaron ventanas como campo obligatorio, mientras que los cambios en el sistema PRAS, tomará mayor tiempo resolverlo, debido a que es un sistema informático centralizado en el cual las decisiones se toman en planta central luego de cumplir muchos requisitos técnicos internos. El proyecto ha planteado esta dificultad a las autoridades nacionales, para su gestión interna en este y en nuevos proyectos.

El cumplimiento de las nuevas actividades de calidad, especialmente la consejería en el contexto de Zika y la aplicación de la encuesta de salida de conocimiento de riesgo en Zika, generaron algún grado de preocupación el personal de salud por el poco tiempo de la consulta (20 minutos promedio).

El cumplimiento de la consejería a través de la lista de chequeo con 18 y luego 16 criterios, se pudo estimular con una adecuada información a los profesionales y a las pacientes para no afectar la confidencialidad en la consulta. La mejor alternativa fue realizar la consejería en la pre o post consulta con lo que denominaron en alguna unidad “ el dúo de consejería” con la participación de las enfermeras.

Resistencia a “escribir más” para registrar los indicadores de calidad en Zika.

El uso del sello fue una potente solución, al permitir medir 3 indicadores con un solo registro sellado previamente, donde solo hay que marcar con un visto lo realizado.

Débil organización e integración de los servicios iguales o de diferentes niveles de atención.

Los mecanismos que ayudaron a la integración de la red de servicios por niveles fueron la comunicación sistemática y la resolución conjunta de dificultades entre unidades participantes con el liderazgo de la zona implementación de flujogramas de atención socializados en reuniones mensuales del equipo de acceso, , y contar con un responsable de seguimiento de los casos (gestor hospitalario).

Los niños con SCaZ no están incluidos en la estrategia nacional “médico del barrio” que prioriza casos vulnerables y complicados.

Mediante las reuniones periódicas se logra incorporar a los niños con SCaZ, como una población vulnerable/prioritaria para los “Médicos del Barrio”.



Limitada disponibilidad de Las reuniones periódicas del equipo de acceso, es un médicos especialistas para las espacio que favorece la comunicación entre valoraciones según norma o de unidades, la complementariedad y la optimización de equipos óptimos y funcionando. recursos.

Participación irregular de las Se promueve una fuerte agenda de relación del autoridades locales en la proyecto con todos los niveles de decisión, amplia conducción y monitoreo del información y sostenido contacto con las autoridades, proyecto. La toma de decisiones además de reuniones regulares para socializar en el territorio depende resultados y sumar esfuerzos en la resolución de permanentemente de problemas operativos. disposiciones centrales pese a existir un marco de desconcentración de la gestión que se volverá a ajustar por disposición nacional.

Rotación del personal de salud Capacitación y recapacitación permanente a los que integra los EMCC. EMCC y a los profesionales vinculados a la atención

de casos de Zika. Se sugiere a las autoridades que la designación sea al puesto y no a la persona en caso de reemplazo.

Pérdida de insumos y materiales Se trató el problema con las autoridades para que como las cintas CLAP conste como un bien de custodia por parte de los

profesionales y el proyecto suplió la necesidad temporalmente.

Los equipos contrapartes y puntos Comunicación y relación permanente con todos los focales del MSP para el proyecto delegados nacionales y territoriales buscando ASSIST de USAID, incluía varios vocerías claves en los procesos de gestión de la procesos y personas delegadas, calidad. Además de promover la participación de además de constantes cambios todas las autoridades en diferentes momentos que alargaba la toma de técnicos del proyecto para mejorar la información y el decisiones operativas. seguimiento.

8 LECCIONES APRENDIDAS Las lecciones aprendidas es un esfuerzo de síntesis metodológico que nos permite identificar y evaluar las acciones oportunas y no oportunas que pudieron afectar el curso de implementación del proyecto ASSIST de USAID, y que pueden considerarse como referentes para futuros proyectos con similares contenidos.

La reflexión se enfocará en las fases claves de gestión del proyecto: diseño, implementación, monitoreo y seguimiento y evaluación

Diseño

Es importante promover la participación de la autoridad sanitaria en el proceso de generación de evidencia, formulación de problemas y diseño de la intervención incorporando desde el inicio el componente de sostenibilidad, que en este caso fue un poco tardío.


Hay que prever las necesidades institucionales en insumos, equipos y talento humanos para la operación del proyecto para evitar limitaciones futuras en el cumplimiento de objetivos e indicadores, como por ejemplo la disponibilidad de condones, formularios, cintas CLAP, equipos de audiometría y especialistas, entre otros.

Implementación

El proyecto ASSIST de USAID en el Ecuador, tuvo el privilegio de contar con el aprendizaje y acompañamiento del equipo regional de ASSIST, demostrando que los pilotajes a pequeña escala permiten expandir con relativo éxito y en menor tiempo las buenas prácticas y resultados.

Es importante gestionar con los Ministerios de Salud que las contrapartes técnicas estén próximas a los componentes claves del proyecto, que la designación sea al puesto y no a personas que pueden ser removidas en cortos plazos y que se defina un punto focal técnico que tome decisiones en la operación de proyecto (en este caso fue Relaciones Internacionales quien debía gestionar la toma de decisiones con varios actores del MSP central, lo que enlentecía las decisiones operacionales).

En un modelo de baja descentralización y alta desconcentración como es la tipología organizacional del MSP definida por Senplades, es importante definir los ámbitos técnicos, actores y roles que tendrán los diversos niveles territoriales en la operación del proyecto, para facilitar la fluidez y oportunidad de las decisiones.

El involucramiento y acompañamiento de las autoridades e instancias técnicas del MSP, desde el nivel central (Direcciones Nacionales), pasando por el zonal y distrital (Coordinaciones Zonales y Direcciones Distritales) hasta el operativo (Gerentes y directores), fue imprescindible para el óptimo desarrollo de las actividades del proyecto y mandatorio en los esfuerzos de sostenibilidad de los resultados y aprendizajes.

Promover la designación de los miembros de equipos de MCC, mediante acción de personal, para una mejor organización, funcionamiento, rendición de cuentas y compromiso de los equipos con los resultados esperados.

Los facilitadores de campo contratados por ASSIST, fueron la base para el éxito del proyecto, por su cercanía con el EMCC, la capacidad para apoyar la resolución de problemas locales y el enlace entre el equipo técnico central del proyecto y la dinámica local.

Es indispensable crear instrumentos de gran impacto como el sello de registro de 3 indicadores y realizar pruebas de campo para ajustarlo a la realidad institucional.

Las estrategias de formación en cascada controlando la metodología, contenidos y evaluación y los cursos virtuales son estrategias de buena cobertura y resultado.

La metodología de las teleclínicas aportó de manera significativa a la participación, motivación y aprendizaje compartido a gran escala, en casos complejos de salud, que requieren un abordaje multidisciplinario e interprofesional como es el SCaZ.

Es indispensable incorporar la sostenibilidad y transferencia de los aprendizajes en todas las fases del proyecto.

La conformación de los equipos de acceso donde participaban autoridades zonales, distritales y de unidades de salud de primer y segundo nivel, fueron una efectiva estrategia para mejorar la comunicación, la articulación, el intercambio y optimización de recursos y el seguimiento de los casos de SCaZ.

Monitoreo y seguimiento

La inclusión del proyecto en la estructura institucional es clave para los procesos de monitoreo y seguimiento.


La participación de las autoridades locales tiene un peso importante en el cumplimiento de las metas del proyecto como parte del apoyo al MSP, pero la presencia territorial de las autoridades nacionales y sobre todo el seguimiento a los resultados mediante la solicitud de rendición de cuentas del nivel territorial afianza la dinámica del proyecto y los resultados esperados.


ANEXOS Anexo 1: Unidades de intervención de ASSIST en el Ecuador

UNIDADES DE INTERVENCIÓN DEL PROYECTO ASSIST ZIKA ECUADOR, 2018-2019

Zona Provincia Ciudad Código de Distrito

Hospital Unidades Tipo A, B Y C

Número de partos anuales

N° 1 Esmeraldas

Esmeraldas 08D01 H. General Delfina Torres de Concha

3553

08D01 Las Palmas (CS Tipo C)

813

08D01 San Rafael (CS Tipo C)

366

Quinindé 08D04 H. Básico Padre Alberto Buffoni

1435

08D04 Nuevo Quinindé (CS Tipo A)

08D04 Viche (CS Tipo A)

N° 4 Manabí

Portoviejo 13D01 H. General Verdi Cevallos

3367

13D04 Santa Ana (CS Tipo C)

179

13D01 Andrés de Vera (CS Tipo C)

420

13D07 Chone (CS Tipo C)

233

Manta 13D02 H. General Rodríguez Zambrano

3125

13D02 Manta (CS Tipo C)

273

13D02 Cuba Libre (CS Tipo C)

372

Chone 13D07 H. General Napoleón Dávila Córdova

1220

13D07 Tosagua (CS Tipo C)

157

Bahía 13D11 H. General Miguel Alcívar

1334

13D10 Pedernales (CS Tipo B)

565


13D10 Jama (CS C)

Tipo 135

N° 1 Sucumbíos

Lago Agrio 21D02 H. General Marco Vinicio Iza

2592

21D04 H. Básico de Shushufindi

660

21D02 Cascales (CS Tipo B)

27

TOTAL 3 7 10 8 Hospitales

13 unidades de primer nivel 21.496

21 unidades de salud


Anexo 2: Ayudas o herramientas de trabajo para apoyar la mejora continua de la calidad en la infección por virus de Zika y las complicaciones

Atención Prenatal

Algoritmos de consejería/asesoría en el contexto de la epidemia de Zika:

Preconcepcional. Atención prenatal. Postparto. Planificación familiar.

Tamaño A4, en cartulina dura y anillada, a colores.

Cartilla de bolsillo ayuda memoria para consejería en Zika con 16 criterios de calidad y enfoque de género. Tamaño de bolsillo, en cartulina dura, a colores.

Lista de chequeo para consejería en Zika con 16 criterios de calidad y enfoque de género. Tamaño A4, en papel, a colores

Encuesta de salida para medir el conocimiento de la usuaria ‐consolidado mensual. Tamaño A4, en papel, a colores y encolado.

Guía de consejería en el contexto de la epidemia de Zika. Impresa a colores.l

Sello para tamizaje clínic de signos y síntomas, registro de cumplimiento de consejería prenatal y registro de prescripción de condones.

Sello de caucho, con almohadilla y tinta


Atención del Recién Nacido

Calendario educo‐comunicacional de consejería en Zika, Tamaño poster, en

cartulina dura, a color Póster informativo para consejería en Zika. Tamaño poster, en cartulina dura, a colores.

Tríptico educo‐comunicacional de consejería en Zika. Tamaño de bolsillo, en cartulina dura, a colores. Incluye

calendario.

Afiche para medición del Perímetro cefálico. Tamaño poster a colores.

Tríptico explicativo de la técnica para medición del Perímetro cefálico.

Curvas de Babson y Benda del Form 016 MSP y Curvas de Fenton. Tamaño A4 a colores.


Curvas de Fenton. OOP-OMS. Tamaño A4,en papel.

Cintas CLAP para medición de PC. Impresión.

Form 016 HCU‐MSP. Tamaño A4 en papel.


Cuidado y seguimiento a niños y niñas con SCaZ

Kit de Estimulación temprana para madres de niños/as con SCaZ

1.

Hoja de control de atenciones a niños con SCaZ según edad. Tamaño A4, emplasticada a colores.

Guía de bolsillo para recordar a los profesionales las actividades normadas para el cuidado a niños con SCaZ. Tamaño de bolsillo, en cartulina dura, a colores.

Guía de uso del Bolso Multisensorial: Ayuda de trabajo, diseñada como un cuadernillo, para instruir sobre el uso de los elementos del Bolso Multisensorial, en los ejercicios de estimulación temprana a nivel domiciliario, para entrega a los padres de niños con SCaZ.

Rotafolio de apoyo psico emocional: herramienta de apoyo para para profesionales de la salud, recordatorio de la normativa para el apoyo psicoemocional a las familias. Papel a colores.


Tamizaje de neurodesarrollo

Equipo/kit para el tamizaje de neurodesarrollo. Implementado en 13 unidades de primer nivel de atención para mejorar la calidad del servicio.

Ayuda de trabajo: Acordeón para la evaluación de hitos del neurodesarrollo con base en la normativa nacional AIEPI. Elaborado en cartulina brillante y dura.

Formulario para el registro del cumplimiento del tamizaje de neurodesarrollo con AIEPI.


Anexo 3: Talleres de capacitación, según temas y género infección por virus de Zika, Noviembre 2018 – Junio 2019

en el contexto de la

No. Temas Mujeres Hombres Total

1 Integración del Enfoque de Género para mejorar la respuesta frente al Zika. 373 167 540

2 Curso Virtual Básico del Zika 291 109 400

3 Consejería en el contexto del virus Zika 274 90 364

4

Atención integral del síndrome congénito asociado al virus del Zika. Tamizaje del Perímetro cefálico. 248 91 339

5 Talleres de apoyo psicoemocional en el contexto de Zika. 185 88 273

6 Curso virtual de apoyo psicoemocional en el contexto del Zika. 168 75 243

7

Curso virtual básico ACESS: Conceptos, Métodos y Herramientas para la Gestión de la Calidad en Salud. 141 75 216

8 Seguimiento Clínico de Especialidad de niños con SCaZ.

los 127 72 199

9 Teorías y herramientas en garantía de la calidad y mejoramiento continuo (MCC). 106 57 163

10

Abordaje integral de embarazadas, recién nacidos y niños en el contexto del virus Zika. TAPS, Médicos del barrio. 76 67 143

11

Curso virtual básico MSP-DNGC: Conceptos, Métodos y Herramientas para la Gestión de la Calidad en Salud. 176 56 232

12 Curso virtual de Neurodesarrollo 173 77 250

Total 2328 1018 3346

Anexo 4: Síntesis de las ideas de cambio implementadas para mejorar la calidad de atención del Recién Nacido en la infección por virus de Zika

Entradas Procesos Resultados

Dotación de cintas Definición de flujogramas Auditoría del dato. inextensibles CLAP/OMS. para la referencia de recién

nacidos con sospecha del síndrome a los niveles especializados.

Capacitación a todos los profesionales involucrados en la atención del RN en talleres presenciales, cursos virtuales y recapacitación en servicio al personal rotativo.

Supervisión aleatoria del cumplimiento del registro en servicio, a cargo de los EMCC y acciones inmediatas.

-Medición de 2 indicadores para verificar la calidad de atención del RN en Zika, reporte en base de datos y mejora continua realizados por 18 EMCC

Implementar ayudas de trabajo (afiches, trifoliares, cartillas de bolsillo) para reforzar la capacitación y el cumplimiento de las normativas nacionales.

Impresión y entrega de formularios 016 rediagramados con anexión de las curvas de Fenton que permiten la medición del PC desde los RN pretérmino



Anexo 5: Síntesis de las ideas de cambio implementadas para mejorar la calidad del tamizaje de neurodesarrollo en niños menores de 5 años, Julio – Noviembre 2019


Dotación de equipos/kits de neurodesarrollo en 13 unidadesalud de primer nivel de atención.

s de

Adecuación de procesos de atención para proveer tamizaje de neurodesarrollo en áreas específicas.

Medición de 6 indicadores para verificar la calidad de atención en tamizaje de neurodesarrollo, reporte en base de datos y mejora continua realizados por 13 EMCC

Capacitación a todos los profesionales involucrados en la atención niños menores de 5 años y que proveen tamizaje de neurodesarrollo, utilizando la metodología de capacitación virtual.

Supervisión aleatoria del cumplimiento del registro en servicio, a cargo de los EMCC y acciones inmediatas.

Implementar ayudas de trabajo (formularios de registro, acordeón de hitos del neurodesarrollo) para reforzar la capacitación y el cumplimiento de las normativas nacionales.

Impresión y entrega de formularios de test de Denver.


Anexo 6: Síntesis de las ideas de cambio implementadas en el cuidado y seguimiento de niños con SCaZ, Junio 2018 - Octubre 2019

Entrada Proceso Resultado

Conformación y capacitación Chat de gestores de caso, Consolidación del trabajo de los EMCC/designación de comandado y realizado por el equipo de gestores de caso, en las monitoreado por el punto acceso a nivel provincial unidades de segundo nivel focal de la Coordinación (Esmeraldas, Manabí y donde se refieren a los niños Zonal, para articular Sucumbíos), con la acción con SCaZ acciones entre los protagónica de los puntos

diferentes niveles y focales de establecimientos provisión/calidad

Capacitación en apoyo psico- Levantamiento del Auditoría del dato y emocional a todo el personal flujograma de atención acciones correctivas vinculado con la atención de por hospital, para inmediatas, con las que mujeres embarazadas y establecer la ruta a seguir fue posible mejorar el madres de niños con ScaZ y garantizar las acciones proceso de registro y Curso virtual de apoyo psico- relacionadas con la reporte de datos desde el emocional atención de los niños con hospital

SCaZ

Capacitación de médicos Implementar un especialistas, por pares, en mecanismo que permita la las alteraciones relacionadas asignación prioritaria de con el SCaZ. El alcance a citas para estos niños a través de las réplicas fue de través de los gestores de todos los profesionales caso, a través de la especialistas de las unidades implementación de hospitalarias ventanilla de atención

prioritaria o asignación de turnos semanales

Capacitación al personal de Integrar el proceso de Médico del Barrio (estrategia identificación de de atención domiciliaria), en pacientes, a las acciones la identificación, captación y desarrolladas por el vinculación de los pacientes personal de Médico del con SCaZ. Barrio, para que reciban

una atención priorizada, sostenible en el tiempo.

Entrega de bolsos de Coordinar entre estimulación multisensorial y establecimientos de capacitación a madres, para segundo o tercer nivel continuar en domicilio con la para cubrir con las terapia requerida por los atenciones de niños con SCaZ especialidad conforme a

la oferte de servicios


Anexo 7: Síntesis de las ideas de cambio implementadas para mejorar la calidad de atención prenatal en mujeres y parejas con riesgo o infectadas con el virus de Zika, Junio 2018 – Junio 2019


-Sensibilizar y capacitar al personal de salud, incluyendo el de la consulta externa y emergencia a todos los profesionales involucrados en la atención través de: talleres presenciales y cursos virtuales.

- Desarrollar normativas sobre consejería: adaptar la Guía de Consejería de ASSIST según la normativa nacional.

- Producir e implementar ayudas de trabajo que facilitan el desempeño del proveedor de salud en cumplimiento de la normativa, como: algoritmos de consejería y guía de consejería, flujogramas de la atención, lista de chequeo y mensajes clave en la consejería de Zika, panfletos, afiches para distintas audiencias, - materiales para distribuir a las usuarias de los servicios, tales como calendarios informativos sobre Zika y adaptación de adhesivos e imanes con mensajes sobre el virus incorporando el enfoque de género.

-Gestionar préstamos entre unidades de salud de la provincia para solventar el desabastecimiento de condones y/o utilizar donaciones de condones de parte de USAID a la par de incluir las necesidades en la planificación anual.

Asegurar el registro de las acciones de atención prenatal en contexto del Zika

-Colocar sello de registro en la hoja de evolución/Form.005 de la historia clínica y/o ingreso como campo obligatorio en unidades con sistemas digitales como la Plataforma de Registro de Atenciones en Salud (PRAS).El sello registra 3 indicadores: registro de prescripción de condones, cumplimiento de la consejería prenatal en Zika y tamizaje clínicos de signos y síntomas.

-Usar una lista de chequeo de 16 criterios, como recordatorio para la consejería y la verificación por observación directa del desempeño de los proveedores.

-Reorganizar el flujograma de atención para realizar consejería: “de cama en cama en postparto, en los clubes de embarazadas, con audiovisuales en salas de espera, con medios masivos en asociación con ONG locales, definir el “dúo de consejería en postconsulta” a cargo de las enfermeras, y en la visita domiciliaria.

-Reorganizar el flujograma de atención y el registro para asegurar la entrega de condones en el consultorio o en la farmacia institucional.

-Promover la participación de la pareja en la consulta.

-Aplicación de la encuesta de salida para medir conocimientos de prevención del riesgo de zika en las usuarias con personal de atención directa y/o administrativos.

-Medición de 6 indicadores para verificar la calidad de atención prenatal en Zika, reporte en base de datos y ciclos de mejora continua implementados por 21 EMCC. -Auditoría del dato y acciones correctivas.


Anexo 8: Video en español

https://vimeo.com/352708435

PROYECTO DE USAID APLICANDO LA CIENCIA PARA FORTALECER Y MEJORAR LOS SISTEMAS DE SALUD

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Fax: (301) 941-8427

www.usaidassist.org

Informe Resumen de las Actividades del Proyecto de USAID ... · Lista de Tablas y Gráficos ......

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