Pagrindinis osteoartrito gydymasInformacija, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas

Carina Thorstensson

Parengė Carina ThorstenssonRecenzavo Ewa Roos

Pagrindinis osteoartrito gydymas, Grundbehandling av artros, 2004. Vertimas iš švedų kalbos; projekto „Osteoartrito instruktorius” mokomoji medžiaga.

The project Osteoarthritis Communicator has been funded withsupport from the European Commission

Graphical design: Fredrik Sjöström, Therese HolmPhotographs: Therese Holm

©The Swedish Rheumatism Association, 2007ISBN: 978-91-85028-12-2

Editors for the Lithuanian editionIš anglų k. vertė Dalia Veitienė

Mokslinė redaktorė dr. Rūta SargautytėRedaktorė dr. Laima Arnatkevičiūtė

©Leidimas lietuvių kalba, Valakupių reabilitacijos centras, 2007

ISBN 978-9955-668-95-4

UDK 616.7-08 Th41

�

Lengvo ir vidutinio sunkumo osteoartrito pagrindinio gydymo

- informacijos, fizioterapijos, fizinių pratimų ir kūno svorio mažinimo –

įrodymų apžvalga

�

�

Turinys Santrauka 61. Tikslai ir uždaviniai 82. Įvadas 92.1 Osteoartritas 92.2 Osteoartrito (OA) gydymas 10

3. Pagrindinis osteoartrito (OA) gydymas 12�.1 Pagrindinio gydymo efektyvumas pagal TFK* lygius 12

4. Aktyvaus gydymo metodai 134.1 Kodėl – pratimai? 134.2 Kiek reikia mankštintis? 144.3 Kokie pratimai reikalingi? 15Pratimai lankstumui lavinti 15Jėgos ir aerobiniai pratimai 15Statinė ir dinaminė jėga 16Atvira ir uždara kinetinė grandinė 17Grupiniai ir individualūs pratimai 17Pratimai, atliekami prižiūrint specialistui ir savarankiškai namuose 18Hidroterapija 18

�.� Pratimų poveikis 18Poveikis skausmui ir funkcijai 18Poveikis sąnarių apkrovai 20Poveikis sveikatai ir gyvenimo kokybei 20Ar galima susirgti osteoartritu per intensyviai mankštinantis? 20�.� Pacientų mokymas 21�.6 Kūno svorio mažinimas 21�.7 Kliūtys, trukdančios laikytis paskirto gydymo 22Streso, motyvacijos, laiko ir asmens savybių valdymas 22Skausmas 24

5. Pasyvaus gydymo metodai 26�.1 Akupunktūra 26�.2 Elektromagnetiniai laukai ir elektrinė stimuliacija 26�.� Vidpadžiai 26�.� Lazeris 27�.� Įtvarai/elastinis tvarstis 27�.6 TENS 285.7 Termoterapija (šiluma/šaltis) 28�.8 Ultragarsas 28�.9 Fitoterapija 28

6. Išvados 29

7. Klausimai ir atsakymai apie pagrindinį gydymą 30

8. Literatūra 31

Priedai Įrodymai 8Osteoartritas 10Efektas 11Pratimai 1�Jėgos pratimai 1�Sąnario apkrova 16Atvira ir uždara kinetinė grandinė 17Metaanalizė 19Cochrane'o apžvalga 27

*TFK – Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (žr. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (TFK), į lietuvių k. vertė A. Bagdonas, Vilnius: VU Specialiosios psicho-logijos laboratorija, 200�)

6

SantraukaOsteoartritas (OA) – dažnai pasitaikanti liga ir viena dažniausių fizinės ne-galios priežasčių vyresniame amžiuje. Nors osteoartritas dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau juo gali sirgti ir trisdešimtmečiai. Rent-genologiniai osteoartrito požymiai nustatomi maždaug 5 proc. 35–54 metų amžiaus žmonių. Apie 1� proc. suaugusiųjų jaučia kelių skausmą, trunkantį ilgiau negu tris mėnesius, o tarp vyresnio amžiaus asmenų sergančiųjų dar daugiau. Nedarbingumo dėl osteoartrito išlaidos yra didelės ne tik dėl ilgos nedarbingumo trukmės, bet ir dėl didelio sergančiųjų skaičiaus. Osteoartri-tas – tai liga, pažeidžianti sąnario kremzlę, raiščius, sąnario kapsulę ir kaulą. Nuo šios ligos vaistų nėra, tačiau yra keletas būdų diskomfortui, negaliai sumažinti ir ligos progresavimui sulėtinti. Padedant sveikatos priežiūros spe-cialistams, pacientai gali daug ką padaryti patys. Anksčiau osteoartrito simp-tomams mažinti dažniausiai buvo skiriami vaistai. Jeigu jie nepadėdavo, atli-kus rentgenologinį tyrimą pacientai buvo siunčiami ortopedo–traumotologo konsultacijai dėl chirurginio gydymo. Tačiau rentgenologiniai pokyčiai pro-gresuoja lėtai ir ne visada koreliuoja su skausmo intensyvumu, kurį jaučia pa-cientas. Maždaug 10 proc. visų žmonių, sergančių osteoartritu, vėliau prirei-kia chirurginio gydymo. Pernelyg dideliam skaičiui pacientų yra pasakoma, kad daugiau nieko negalima padaryti. Ši apžvalga yra pagrįsta įrodymais, patvirtinančiais pagrindinių osteoartrito gydymo priemonių svarbą.

Osteoartrito gydymo pagrindą sudaro praktinis bei teorinis pacientų mo-kymas, arba informacijos suteikimas, fiziniai pratimai ir kūno svorio maži-nimas. Toks gydymas turi būti pasiūlytas ir pradėtas kuo anksčiau kiekvie-nam, pajutusiam ligos simptomus. Minėto gydymo – informavimo, fizinių pratimų ir svorio mažinimo – efektyvumas gali prilygti gydymui vaistais, tačiau be šalutinių poveikių. Be to, jis teigiamai veikia ir kitas lėtines ligas, pvz., širdies ligas, cukrinį diabetą. Sergant osteoartritu, fiziniai pratimai sumažina skausmą, pagerina sąnarių funkciją ir gyvenimo kokybę. Nėra nustatytas fizinių pratimų nepageidaujamas poveikis. Ankstesni tyrimai su gyvūnais parodė, kad fiziniai pratimai pagerina kremzlės kokybę, panašūs rezultatai gauti ir atlikus tyrimus su žmonėmis. Reguliari fizinė veikla ir gerai funkcionuojantys raumenys taip pat sulėtina osteoartrito progresa-vimą.

Kadangi osteoartritas yra dažna judėjimo stokos priežastis vyresniame am-žiuje, labai svarbu pabrėžti, kad fiziniai pratimai ir bendras aktyvumas yra svarbūs sveikatą gerinantys veiksniai. Nejudrumas gali būti širdies nepa-kankamumo, cukrinio diabeto ir padidėjusio kraujo spaudimo priežastis. Fizinis aktyvumas padeda mažinti kūno svorį. Antsvoris yra ne tik osteoar-trito rizikos veiksnys, bet ir gali skatinti jo progresavimą. Antsvorį turintys žmonės taip pat rizikuoja susirgti išemine širdies liga, storosios žarnos vė-žiu bei cukriniu diabetu. Kadangi daugėja antsvorio turinčių žmonių, ma-žėja fizinis aktyvumas, daugėja vyresnio amžiaus žmonių, akivaizdu, kad osteoartrito sukeltų problemų ateityje tik daugės. Tiems, kurie serga oste-oartritu ir turi antsvorį, mažesnis kūno svoris tolygus mažesniam skausmui

7

ir pagerėjusiam sąnarių funkcionalumui. Einant sąnariams tenka didesnis krūvis, todėl atsikračius vos keleto kilogramų, gerokai sumažėja buvęs dis-komfortas.

Nustatyta, kad paciento mokymas apie tai, kokios yra osteoartrito priežas-tys, kaip jis pats gali sušvelninti ligos padarinius, yra puiki skausmo mažini-mo ir pasitikėjimo savimi didinimo priemonė. Gavę reikiamą informaciją, pacientai tampa fiziškai aktyvesni, motyvuoti mažinti antsvorį. Tačiau no-rintys ilgalaikių rezultatų, pratimus turėtų atlikti kasdien.

Tol, kol skausmas netampa nepakenčiamas, jis negali būti kliūtis fizinei mankštai, nors kaip tik dėl jo dažnas ir nesimankština. Gydymo pradžioje taip pat gali prireikti ir kitų gydymo metodų, pvz., transkutaninės elektri-nės nervų stimuliacijos (TENS), akupunktūros arba vaistų skausmui malšin-ti, kad būtų galima mankštintis. Kadangi yra ir kitokių kliūčių, trukdančių mankštintis, pasirenkant gydymo būdą reikia atsižvelgti ir į jas.

Sumažėjus skausmui, funkcijos ir aktyvumas savaime nepadidėja. Pacien-tams, sergantiems osteoartritu, gali prireikti specialių priemonių fiziniam aktyvumui padidinti, bet svarbiausia – nenutraukti pratimų. Gyvenimo būdą reikia keisti palaipsniui. Norint, kad pacientas pakeistų savo įpročius, svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistas atsižvelgtų į ankstesnę neigia-mą paciento patirtį, susijusią su mankštinimusi ir fizinio aktyvumo sukeltu skausmu. Pagrindiniai dalykai, nuo kurių priklauso, ar pacientas laikysis paskirto gydymo, yra jo tikslai, suinteresuotumas ir motyvacija pakeisti el-gesį. Gebėjimas „priimti pacientą tokį, koks jis yra“, gali nulemti pacien-to sprendimą tęsti ar netęsti gydymo. Sveikatos priežiūros specialistai čia atlieka svarbų vaidmenį, nes pacientas yra priklausomas nuo suteikiamos paramos ir saugumo. Glaudžiai bendradarbiaudami galime stipriai suma-žinti tiek žmogaus kančias, tiek ir visuomenei tenkančią ekonominę naštą, kurios priežastis yra lėtinė liga – osteoartritas. Individualiai parinkti fiziniai pratimai ir suteikta informacija yra mažiausiai kaštų reikalaujantys gydymo metodai.

8

1. Tikslai ir uždaviniaiŠiame leidinyje aprašyti pagrindiniai osteoartrito gydymo būdai: informacijos suteikimas arba pacientų mokymas, fiziniai pratimai ir antsvorio mažinimas. Šiame leidinyje nebus kalbama apie medikamentinį ir chirurginį gydymą. Pagrindinis tikslas yra, remiantis medicinine ir moksline literatūra, apibendrinti rezultatus ir atskleisti pagrindinių osteoartrito gydymo principų svarbą. Ši apžvalga – tai vadovas sveikatos priežiūros specialistams. Pagal Europos direktyvas (1), kad minėti gydymo būdai būtų rekomenduojami visiems, lengvo ir vidutinio laipsnio osteoartritu sergantiems pacientams, kad jie visi, nepriklausomai nuo gyvenamosios vietos, turėtų vienodas galimybes gauti geras ir kvalifikuotas medicinos paslaugas.

?1 priedas- ĮrodymaiĮrodymai – tai konkrečios išvados pagrindimas.Patikimi įrodymai reiškia, kad jie yra pakankamai pagrįsti. Jeigu patikimų įrodymų stinga, mokslinių išvadų daryti negalima.

9

!

2. Įvadas2.1 Osteoartritas

Viena iš dažniausių vyresnio amžiaus žmonių sumažėjusios funkcijos priežasčių yra osteo-artritas. Jis gali pasireikšti ir jauniems bei vi-dutinio amžiaus žmonėms. Rentgenologiniai osteoartrito požymiai nustatomi maždaug 5 proc. 35–54 metų amžiaus žmonių (2), tačiau dauguma jų nesiskundžia sąnarių skausmu. Ir atvirkščiai, daugumai žmonių, kurie jaučia klu-bo ar kelio sąnario skausmą, nenustatomi rent-genologiniai pokyčiai (�) (1 paveikslas). Sens-tant rentgenologinių pokyčių daugėja ir, nors osteoartrito simptomai ne visada pasireiškia, nustatyta, kad maždaug 9,6 proc. vyrų ir 18,0 proc. moterų vyresnių negu 60 metų patiria diskomfortą dėl osteoartrito (4) ir maždaug kas šeštas suaugęs žmogus jaučia kelio skausmą, trunkantį ilgiau negu tris mėnesius (5). Tai rodo, kad osteoartritas yra labiau paplitęs nei cukrinis diabetas arba širdies nepakankamumas. Ateityje problemų, susijusių su osteoartritu, tik daugės, kadangi sensta populiacija.

Osteortritas pažeidžia kremzlę, raiščius, sąnario kapsulę, sąnario skystį ir kaulą, o visa tai sukelia skausmą ir sumažina sąnario funkcijas. Osteortritas apibūdinamas kaip pusiausvyros tarp kremzli-nio audinio atsinaujinimo ir irimo sutrikimas, dėl kurio pablogėja sąnario funkcija. Sąvoka „sudė-vėtas sąnarys“, kuri anksčiau buvo vartojama kaip osteoartrito sinonimas, yra neteisinga ir verčia manyti, kad osteoartritas yra neišgydoma liga, kuria sergant sąnarius būtina saugoti nuo krūvio. Iš tiesų pusiausvyrai tarp kremzlinio audinio atsinaujinimo ir irimo palaikyti būtina vidutinė di-naminė apkrova. Ligos etiologija nėra tiksliai žinoma, tačiau yra nustatyta keletas rizikos veiksnių: amžius, antsvoris, lytis, paveldimumas, ankstesnės sąnario traumos, darbas, pernelyg apkraunantis sąnarius, profesionalus sportas ir raumenų silpnumas.

Osteoartritas priski-riamas reumatinėms

ligoms

!

Funkcija

Rentg

enolo

giniai

poky

čiai

Skausmas

1 paveikslas. Esant lengvam ir vidutiniam osteoartritui, koreliacija tarp rentgenologinių pokyčių, skausmo ir sumažėjusios sąnarių funkcijos yra nedidelė. Kai kuriems skausmą jaučiantiems žmonėms nerandama jokių rentgenologinių pokyčių, ir atvirkščiai, kiti, nepaisant turimų rentgenologinių po-kyčių, skausmo nejaučia. Funkcijos sumažėjimas yra glaudžiau susijęs su skausmu negu su rentgeno-loginiais pokyčiais.

10

Valstybės mastu, 2001 metais osteoartritas Šve-dijai „kainavo“ apie 12 bilijonų Švedijos kronų. Tiesioginės išlaidos, pvz., vaistai ir gydymas li-goninėje, sudarė maždaug 2 bilijonus kronų, ankstyvos pensijos ir produktyvumo sumažė-jimo kaštai buvo 5 kartus didesni arba sudarė maždaug 10 bilijonų kronų (CMT ataskaita 200�:�).

2.2 Osteoartrito (OA) gydymasOsteoartritas yra viena dažniausių fizinės funkcijos sutrikimo priežasčių. Dar nėra gydymo, kuris sustabdytų osteoartrito progresavimą arba visai jį išgydytų. Svarbiausia yra sumažinti ir sušvel-ninti simptomus, pagerinti sąnarių veiklą, suteikti pacientui žinių apie osteoartrito gydymą ir apie tai, ką jis pats galėtų daryti, kad sumažintų diskomfortą ir įveiktų ligą (1, 1�, 1�).

Gydymą galima palyginti su piramide, kurios pagrindą sudaro informacija/mokymas, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas, o viršūnę – chirurginis gydymas, pvz., artroskopija, osteo-tomija ir sąnario endoprotezavimas. Vidurinė šios piramidės dalis – gydymas vaistais bei įtvarai. Pastarąją priemonę galima laikyti papildoma (2 paveikslas).

?2 priedas- Osteoartritas gali būti diagnozuotas:• Biocheminiu būdu: pusiausvyros sutrikimas tarp kremzlės atsinaujinimo ir irimo• Rentgenologiniu būdu: osteofitai, sumažėjęs sąnario tarpas, subchondrinė sklerozė• Funkciškai: skausmas ir funkcijos sumažėjimas

arba remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos sudaryta funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (ICF 2001, http://www.who.int/classifications/icf/en)

• Sveikatos pokytis – kūno funkcijos sutrikimas ir struktūros pažeidimas, pvz., kremzlės sunykimas, raumenų silpnumas, patinimas, skausmas ir net psichologiniai pokyčiai

• Veiklos apribojimas – sunkumai atliekant kokią nors veiklą, pvz., lipant laiptais• Dalyvumo apribojimas – sunkumai, iškylantys tam tikrose gyvenimo situacijose• Apribojimai, susiję su aplinkos veiksniais, – apimančiais fizinę ir socialinę aplinką,

kurioje žmonės gyvena, ir nuostatas

Gydant svarbu atsižvelgti į visus apribojimus.

!

Informacijos suteikimas/moky-mas, pratimai ir, esant porei-kiui, kūno svorio mažinimas, yra svarbiausi dalykai dauge-liui sergančiųjų osteoartritu

Dėl osteoartrito sukelto nedarbingumo patiriamos didelės išlaidos, nes ilgas sveikimo laikas ir di-delis sergančiųjų skaičius. Vien tik nedarbingumas dėl kelio sąnario osteoartrito 2000 metais Švedi-joje pareikalavo iki 1,2 proc. visų nedarbingumo išmokoms skirtų išlaidų ir tai sudarė maždaug 460 milijonų Švedijos kronų. Išlaidos, kurių pareikalavo visų tipų osteoartritas, prilygsta krūties vėžio, cukrinio diabeto ir širdies kraujagyslių ligų gydymui skirtom išlaidom (RFV 2002:2).

11

100%

< 10%

2 paveikslas. Osteoartrito gydymas gali būti pavaizduotas kaip piramidė. Jos pagrindą sudaro pagrindinis gy-dymas, kuris turi būti pasiūlytas visiems pacientams, sergantiems osteoartritu. Tuo tarpu piramidės viršuje yra chirurginis gydymas, kurio prireiks tik nedidelei daliai pacientų, sergančių osteoartritu.

Pacientai dažniausiai ieško pagalbos pajutę skausmą ar sumažėjus jų aktyvumui. Anksčiau vaistai buvo pagrindinė gydymo priemonė. Jeigu jie nepadėdavo, pacientui buvo rekomenduojama kreiptis į or-topedą–traumatologą dėl tolimesnio gydymo. Kadangi rentgenologiniai pokyčiai yra lėtas procesas, trunkantis apie 10–30 metų, ortopedai–traumatologai dažnai nerasdavo indikacijų chirurginiam gy-dymui (1�). Atsisakymą operuoti pacientai suprasdavo kaip negalėjimą niekuo padėti. Vis dėlto dau-guma pacientų šiuo metu gali kontroliuoti skausmą ne prasčiau nei vartodami vaistus, jei jie domisi savo liga, tinkamai mankštinasi ir, jei reikia, mažina kūno svorį.Toks gydymas nesukelia šalutinių po-veikių.

Galimi minėtų priemonių „šalutiniai poveikiai“ yra teigiami – tai ankstyvos mirties rizikos sumažėji-mas ir gyvenimo kokybės padidėjimas (16). Fiziniai pratimai, turint omenyje efektyvumą (1) ir išlaidas (17), yra geriausia lengvo ir vidutinio osteoartrito gydymo priemonė.

Rekomenduojant mankštintis ir, jeigu reikia, mažinti antsvorį bei suteikiant žinių, kaip šios paprastos priemonės gali veikti ligos eigą, galima apsaugoti pacientą nuo kančių ir nusivylimo. Kad šios prie-monės būtų efektyvios, būtina mokyti bei suteikti reikiamos informacijos sveikatos priežiūros specialis-tams, įstatymų leidėjams ir pacientams (18).

Ligos eiga kiekvienam žmogui būna skirtinga. Kai kuriems pacientams atrodo, kad liga nustojo pro-gresuoti, tuo tarpu kiti jaučia greitai didėjantį diskomfortą. Visas procesas – nuo pirmų mikroskopinių pakitimų iki visiško kremzlės suirimo – trunka daugelį metų. Anglijoje atlikti tyrimai parodė, kad tik maždaug 10 proc. pacientų dėl osteoartrito progresavimo reikalingas chirurginis gydymas (19). Dau-gumai sergančiųjų pakanka kokybiško, kuo ankstyvesnio neoperacinio gydymo, mažinančio skausmą ir gerinančio funkcijas.Kadangi daugiausiai tyrimų yra atlikta su sergančiaisiais kelio sąnario osteoartritu, todėl ir šioje apž-valgos dalyje bus daugiausia rašoma apie jį. Apibendrinant galima pasakyti, kad rekomendacijos, kaip gydyti kelio sąnario osteoartritą, gali būti taikomos ir sergant kitų sąnarių osteoartritu.

3 priedas-EfektasEfektas parodo gydymo rezultatyvumą.

?

Pacientų, sergančių osteoartritu, kuriems gali būti taikomas tam tikras gydymas, santykis

Papil

domas

gydy

mas

Pagri

ndini

s gyd

ymas

Chirurgija- Osteotomija- Sąnario endoprotezavimas

Vaistai Įtvarai

Informacija/mokymasFizinis aktyvumas

Jėgos pratimaiAerobiniai pratimai

Kūno svorio mažinimas

12

3. Pagrindinis osteoartrito (OA) gydymas3.1. Pagrindinio gydymo efektyvumas pagal TFK lygius

Pagrindinis gydymas

Mikroskopiniai tyrimai, atlikti su žiurkėnais, parodė, kad mažai judančių gyvūnėlių kremzlės kokybė blogėja žymiai greičiau negu kiekvieną dieną bėgiojančių rate (20). Šiuo metu tiriamas nejudrumo poveikis žmonių, kurie turi padidintą osteoartrito riziką, sąnario kremzlei. Iki šiol tyrimai rodė, kad fizinis aktyvumas pagerina kremzlės kokybę (21). Nustatyta, kad dinaminiai pratimai ir informacija/mokymas ne tik mažina sąnarių pakenkimo simptomus, gerina jų funkci-ją, bet padidina ir žmogaus aktyvumą apskritai, dėl ko pagerėja darbinė, laisvalaikio ir socialinė veikla. Reikia pabrėžti, kad savaime funkcinis pagerėjimas nepadidina aktyvumo ir dalyvumo. Tai priklauso nuo asmenybės savybių, motyvacijos ir psichologinės būklės. Apie tai dar bus kal-bama šioje apžvalgoje.

Galima spėlioti, koks turėtų būti gydymo poveikis, kad gydymas būtų laikomas efektyviu. Kas laikytina kliniškai reikšmingu pagerėjimu ir kiek jis turėtų tęstis nutraukus gydymą? Osteoartri-tas yra lėtinė liga, todėl galima tikėtis, kad keletą savaičių ar mėnesių taikomos priemonės laiki-nai – iki kelių mėnesių po gydymo nutraukimo – pagerins būklę. Norint pasiekti ilgiau trunkantį poveikį, nepriklausomai nuo neoperacinio gydymo metodo, būtinas nuolatinis palaikomasis gy-dymas, reguliariai jį pakoreguojant, parenkant intensyvesnį, kad poveikis išsilaikytų.

TFK gydymo lygis

Kūno struktūra

Kūno funkcija*

Veikla/dalyvumas

Aplinkos veiksniai

Fiziniai pratimai

Informacija/mokymas

Kūno svorio mažinimas

III

I

I

IV

I

I

IV

I

I

I = pagrįsti įrodymai, gauti iš metaanalizių arba atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimųII = įrodymai, gauti atlikus mažiausiai vieną kontroliuojamą arba eksperimentinį tyrimąIII = įrodymai, gauti iš aprašomųjų tyrimųIV = eksperto nuomonė arba klinikinė patirtis*Kūno funkcija – turima galvoje ir skausmas, kurį sukelia apribotos sąnario funkcijos

I

3 paveikslasDuomenys paimti iš „European Action Towards Better Musculoske-letal Health“ – Europos bendrijos rengtos ataskaitos, kurią galima rasti www.eular.org (prieiga per in-ternetą 2007 m. gegužės 9 d.)

1�

4.1 Kodėl – pratimai?Viena didžiausių šių laikų epidemijų yra nejudrumas. Mažas fizinis aktyvumas reiškia, kad nepa-kanka reguliarios fizinės veiklos gerai sveikatos būklei palaikyti. Kadangi tiek darbe, tiek ir po dar-bo vis daugiau laiko praleidžiama sėdint, daugėja sergančiųjų ligomis, kurios susijusios su judėjimo stoka, pvz., cukriniu diabetu, storosios žarnos vėžiu ir išemine širdies liga (23).

Osteoartritas sukelia skausmą (19), todėl pablo-gėja funkcijos (2�). Osteoartritu dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės (�). Skausmas, pa-blogėjusios funkcijos ir amžius – tai veiksniai, mažinantys aktyvumą. Osteoartritas yra viena iš dažniausių mažo fizinio aktyvumo priežas-čių perkopus 6�-uosius gyvenimo metus (2�). Rekomendacijose nurodoma, kad norint suma-žinti judėjimo stokos pasekmes, fizinė mankšta turėtų trukti mažiausiai �0 minučių, ja reikėtų užsiimti kasdien ar beveik kasdien, ji turėtų būti vidutinio intensyvumo, t. y. mankštinantis turėtų pagreitėti kvėpavimas, bet tik tiek, kad būtų gali-ma įprastai kalbėtis, kūnas turėtų sušilti (50-70 proc. maksimalaus pulso) (16). Tokius pačius rezul-tatus galima pasiekti, jei mankšta intensyvesnė, pvz., lipimas laiptais aukštyn, atliekama trumpesnį laiką (maždaug 15 minučių), tuo tarpu kita lengva veikla, pvz., mašinos plovimas ir valymas, turi trukti ilgiau (45–60 minučių). Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) savo ataskaitoje apie lėtinių ligų prevenciją paskelbė, kad 30 minučių trunkanti kasdieninė fizinė veikla teigiamai veikia širdį ir kraujagysles, tačiau kad sumažėtų cukrinio diabeto ir storosios žarnos vėžio susirgimų rizika, ji turėtų trukti 45–60 minučių (23).

Siekdamos, kad kuo daugiau žmonių sužinotų apie fizinius pratimus ir taptų aktyvesni, Švedijos profesinės fizinio aktyvumo organizacijos (YFA), padedant maždaug �0-čiai įvairių ligų ekspertų, išleido fizinio aktyvumo vadovą FYSS, skirtą ligų gydymui ir prevencijai. Jį galima lyginti su Švedi-jos farmakologijos vadovu (FASS), kuriame aprašoma vaistų poveikis ir nepageidaujami reiškiniai. FYSS’e galima paskaityti apie fizinės veiklos poveikį ir riziką, ne tik osteoartrito, bet ir daugelio

!

Kasdien 30 minučių skiriant vidutinio sunkumo fizinei mankštai sumažėja priešlaikinės mirties rizika

4. Aktyvaus gydymo metodaiAktyvus gydymas reiškia, kad pacientas pats dalyvauja gydymo procese – arba prisitaikydamas ir transformuodamas žinias į mintis, nuostatas, santykius ir kasdieninę veiklą, arba būdamas fiziškai aktyvus.

?4 priedas-PratimaiPratimais vadinama tam tikra fizinė veikla.Fizinė veikla yra „bet koks skeleto raumenų sukeltas kūno judesys, kuriam atlikti sunaudojama energija“, tuo tarpu pratimai yra „planuotos, struktūrizuotos ir kar-tojamos bei turinčios galutinį arba tarpinį tikslą – pagerinti arba palaikyti gerą fizinę būklę – fizinės veiklos dalis“ (22).

1�

4.2 Kiek reikia mankštintis?Nėra atlikta tyrimų, kuriais būtų nustatytas op-timalus pratimų kiekis, intensyvumas, dažnu-mas ir trukmė (27). Manoma, kad geriausi yra tie pratimai, kurie parenkami atsižvelgiant į in-dividualius poreikius, amžių, sąnario funkcijos pakenkimo laipsnį, fizinį pajėgumą ir bendrą sveikatos būklę (28). Reguliariai besimankšti-nantys 55–75 metų pacientai turi mažesnę sun-kaus osteoartrito, kuriam vėliau gali prireikti chirurginio gydymo, atsiradimo riziką (29). Norint išlaikyti pasiektą poveikį, mankštintis reikia reguliariai (�0, �1).

!

Kremzlę palankiau-siai veikia optimalus, sąnariui tinkamiausias

fizinis krūvis

»

»

!

Geriausias pratimas – atliktas pratimas!

4 paveikslas. Kad kremzlė būtų sveika, ji turi gauti tam tikrą apkrovą. Per mažas, pvz., mažai judant, arba per didelis, pvz., didelių pasiekimų sporte, sąnariui tenkantis fizinis krūvis sutrikdys kremzlinio audinio atsinaujinimo ir irimo pusiausvyrą.

Krūvis

Kremzlės

stiprumas

kitų ligų prevenciją ir gydymą. FYSS galima rasti interneto tinklalapyje www.fyss.se. Vienas iš FYSS pasiekimų – šiuo metu įgyvendinamas fizinio aktyvumo projektas. Šiame projekte dalyvaujantys sveikatos priežiūros specialistai mokomi motyvuojančio dialogo, kad efektyviau padėtų pacien-tams siekti aktyvesnės gyvensenos.

1�

4.3 Kokie pratimai reikalingi? Pratimai lankstumui lavintiKelio arba klubo sąnario osteoartritas dažnai pasireiškia sumažėjusiu jų lankstumu dėl sąna-rio patinimo, skausmo, sumažėjusios raume-nų funkcijos arba pakitusio judesio. Sumažėjęs lankstumas yra neatsiejamas nuo sumažėjusios funkcijos (�2), o funkciniai pratimai savo ruož-tu didina lankstumą. Stengiantis kasdien judė-ti, pvz., lipti laiptais, stotis iš sėdimos padėties, atliekant funkcinius pratimus, galima padidinti ir išsaugoti klubų ir kelių lankstumą. Pacientui būtina paaiškinti, kaip svarbu sąnarių lankstu-mas. Jeigu dėl krūvio, tenkančio sąnariui, paaštrėja skausmas ir dėl to nebegalima atlikti įprastų funkcinių pratimų, gera alternatyva gali būti pratimai baseine (žr. hidroterapija).

Jėgos ir aerobiniai pratimaiNeįmanoma pateikti bendrų rekomendacijų apie jėgos ir aerobinius pratimus (28). Amerikoje buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo sergantieji kelio sąnario osteoartritu. Buvo atliktas raume-nis stiprinančių pratimų ir pratimų, didinančių deguonies pasisavinimą, poveikio palyginimas. Paaiškėjo, kad, palyginti su kontroline grupe, kuriai buvo suteikta tik informacija apie osteoartritą ir rekomendacijos, kaip mankštintis, abiem atvejais pasiektas vidutinis pagerėjimas (33). Todėl svarbu, kad fizinė veikla būtų atliekama, ir ne taip svarbu, koks jos pobūdis. Didesnė tikimybė, kad bus atliekami teikiantys malonumą ir savijautą gerinantys pratimai. Jie turės didesnį teigiamą po-veikį sveikatai negu pratimai, kurie, manoma, yra tinkamiausi, bet kurie niekada nebus atlikti.

?5 priedas

- Jėgos pratimaiŠis terminas dažniausiai naudojamas raumenų jėgos ir ištvermės pratimams apibū-dinti. Dinaminė jėga yra apibūdinama maksimalių pakartojimų (MP) terminu. Vienas MP atitinka maksimalų svorį, kurį galima pakelti tik vieną, bet ne du kartus. Lengvesni svoriai gali būti apibūdinami �, 10 arba 100 MP, priklausomai nuo pakėlimų skaičiaus (5 MP galima pakelti 5, bet ne 6 kartus) arba išreikšta MP procentais. Jėgos pratimų intensyvumas turėtų siekti 1–15 MP arba daugiau negu 65 proc. MP. Stiprėjant jėgai, šis krūvis didinamas. Didinant pakartojimų skaičių, jėga nedidėja, tačiau raumenys darosi ištvermingesni, nes didėja kapiliarų skaičius raumenyse.Didinant tempą, bet nedidint svorio, galima padidinti jėgos pratimų poveikį. Jei ju-desys atliekamas lėtai, jam atlikti naudojamos visos raumens skaidulos. Didinant at-likimo greitį, ne visos skaidulos įtraukiamos, todėl jėga sumažėja. Atliekant pratimus greitai ir norint, kad dirbtų maksimalus raumens skaidulų skaičius, reikia sumažinti krūvį.Pagreitėjus nervo impulso perdavimui į raumenį ir optimizuojant raumens pajėgumą, iš pradžių jėga didėja greitai, o raumenų masė nedidėja. Ji padidėja maždaug po 8–10 savaičių, nes iki to laiko padidėja raumens skaidulų skaičius (��).

!

Lipimas laiptais yra geras pratimas

16

?6 priedas

- Sąnario apkrovaGalima sakyti, kad krūvis, tenkantis sąnario paviršiui, priklauso nuo išorinių ir vidinių veiksnių.• Išoriniai veiksniai priklauso nuo žemės traukos jėgos (kūno svoris x 9,81) ir statmens tarp sąnario judėjimo ašies ir jėgos krypties. Jeigu yra „o“ raidės (varus) kojų deformacija, padidėja žemės traukos jėgos veikimo petys ir dėl to padidėja vidinio sąnario paviršiaus apkrova.• Vidiniai veiksniai priklauso nuo jėgų, kurias sukelia raumenys, raiščiai ir sąna-rio kapsulė, sumos, ir nuo sąnario, kuris absorbuoja krūvį, paviršiaus ploto. Krūvis, tenkantis sąnariui, yra minėtų veiksnių suma. Tikrovėje sąnarį veikiančios jėgos daug sudėtingesnės, nes sąnarys yra trimatė, dinamiška struktūra (36).

Kad įveiktum porą laiptų maršų, nereikia jokių papil-domų priemonių. Tai paprastas būdas pagerinti sąnarių funkcijas ir atlikti kasdieninę veiklą.

Šioje apžvalgoje jėgos pratimų sąvoka vartojama platesne prasme, ne tik <1� MP. Didesnis karto-jimų skaičius ir mažesnis krūvis yra priimtinesnis, nes atliekamas darbas ne toks intensyvus, o nuo-vargis po pratimų būna mažesnis. Be to, tai skatina kitą kartą pasirinkti truputį sunkesnius pratimus. Tokiu būdu mažo intensyvumo pratimai gali būti stimulas atlikti daugiau pastangų reikalaujančius pratimus (34). Reikia prisiminti, kad pratimai yra specifiški, o tai reiškia, kad treniruojama konkreti kūno dalis. Poveikis priklauso nuo atliekamų pra-timų tipo, krūvio, judesių ir greičio (��).Gerai funkcionuojant raumenims, sumažėja rent-genologinių osteoartrito požymių atsiradimo rizi-

ka, jei anksčiau jų neturėta (1, 12). Žmonėms, turintiems rentgenologinių osteoartrito pokyčių bei varus („o“) arba valgus („x“) tipo kojų deformaciją, stiprūs raumenys gali padidinti osteoartrito pro-gresavimo riziką. Tai galima paaiškinti mechaninės ašies pasikeitimu dėl neteisingo apkrovos pa-siskirstymo, kai sąnariui tenkančios krūvio jėgos pasislenka į sąnario paviršiaus vietas, negalinčias atlaikyti padidėjusio spaudimo. Susitraukiant raumeniui, toliau veikiami ir taip silpni sąnario pavir-šiai (35). Nežinoma, ar pratimai ir neteisingos apkrovos pasiskirstymo koregavimas turi įtakos tokių pacientų ligos eigai.

Statinė ir dinaminė jėgaStengiamasi nustatyti, kokio tipo jėgos pratimai yra efektyviausi, tačiau pratimų tipą reikėtų parinkti atsižvelgiant į tikslus. Kadangi atliktuose tyrimuose buvo tirtas per mažas skirtingų grupių pacien-tų skaičius, sunku padaryti kokias nors pagrįstas išvadas. Aštuonias savaites trukęs gydymas dinaminiais jėgos pratimais turėjo šiek tiek didesnį skausmą malšinantį poveikį negu statiniai jėgos pratimai.

!

Stiprūs raumenys gali apsaugoti nuo osteoartrito

17

Dinaminiai pratimai paprastai atliekami su specialiais treniruokliais treniruoklių arba kineziterapi-jos salėje, tačiau juos galima daryti ir be specialios įrangos.

Stojimasis iš sėdimos padėties arba lipimas laiptais aukštyn ir žemyn yra paprastų kasdieninių jė-gos pratimų pavyzdžiai. Intensyvumą didinti reikia palaipsniui, kad galėtume kontroliuoti savo ju-desius. Ligos sukeliamas fizines problemas galima bent iš dalies sumažinti kasdien atliekant tokius pratimus ir užsiimant tokia veikla, kuri lavintų judesius ir stiprintų raumenis ir sąnarius.

Atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo, kuriame dalyvavo savanoriai, sergantys kelio sąnario os-teoartritu, metu buvo lyginami dinaminiai ir statiniai jėgos pratimai. Šis tyrimas truko 16 savaičių; abiem atvejais laikotarpio pabaigoje buvo atliekami pratimai su gumine juosta (Theraband). Dina-minius pratimus sudarė funkciniai pėdos, kelio ir klubo judesiai, intensyvumą didinant nuo lengvo iki vidutinio, atsižvelgiant į paciento nuomonę. Statiniai pratimai buvo atliekami išlaikant pastovų kampą aplink pėdos, kelio ir klubo sąnarius esančioms raumenų grupėms. Abiejose grupėse, paly-ginti su kontroline, pagerėjo sąnarių funkcija ir sumažėjo skausmas (�8).

Atvira ir uždara kinetinė grandinėTyrimais buvo bandoma nustatyti, kokio tipo prati-mai mažiausiai veikia sąnarius, t. y., kokius judesius atliekant kelio sąnarys yra mažiausiai apkrauna-mas. Atliekant uždaros kinetinės grandinės prati-mus raumenys dirba aktyviau, daugiau raumenų atlieka judesį ir didesnis spaudimas tenka blauz-dikaulio–šlaunikaulio ir girnelės–šlaunikaulio są-nariams, negu atliekant atviros kinetinės grandi-nės pratimus. Spaudimo jėga didėja lenkiant kelį didesniu negu �0° kampu. Sulenkus kelį mažiau negu �0°, sąnarys apkraunamas silpna jėga. Todėl rekomenduojama mankštinantis nelenkti kelio

daugiau �0°, jeigu norima, kad sąnarį veiktų mažesnis krūvis (�9). Kasdieninės veiklos metu, pvz., lipant laiptais aukštyn arba stojantis iš sėdimos padėties, raumenys dažniausiai dirba uždaros kineti-nės grandinės būdu (7 priedas). Tokia ir kita panaši veikla gali būti atliekama individualiai pritaikius krūvius, siekiant sustiprinti raumenis ir pagerinti sąnarių lankstumą.

Grupiniai ir individualūs pratimaiIndividualūs pratimai taip pat efektyviai mažina skausmą, kaip ir grupiniai pratimai. Tačiau gru-piniai pratimai turi keletą privalumų: manoma, kad grupinės mankštos kaštai yra mažesni, dažnai pastebima, kad jie didina motyvaciją mankštintis, pacientai bendrauja su kitais žmonėmis, turin-čiais panašių bėdų (28). Palyginti su placebu, vienerius metus grupėje atliekami pratimai, derinami su sąnarių ir raumenų, esančių aplink klubus, apatinę nugaros dalį, kelius ir pėdas, mobilizacija, pagerino funkcijas ir sumažino skausmą ir sąnario endoprotezavimo operacijų skaičių (�0).

? 7 priedas

- Atvira ir uždara kinetinė grandinėAtvira kinetinė grandinė reiškia, kad raumenys, jungiantys du sąnarius, veikia tik vieną iš jų, pvz., tiesiant kelį sėdimoje padėtyje, kai nei klubas, nei čiurna nejuda. Atviroje grandinėje agonistai ir antagonistai aktyvuojami atskirai. Už-dara kinetinė grandinė reiškia, kad raumenys, jungiantys du sąnarius, veikia abu sąnarius tuo pačiu metu, pvz., spaudžiant koją žemyn arba lenkiant kelį stovimoje padėtyje, kai tuo pačiu metu juda pėda, kelis ir klubas. Uždara ki-netinė grandinė sinchroniškiau aktyvuoja agonistus ir antagonistus.

!

Atliekant pratimus, kai keliai sulenkti mažiau negu 50° kampu, jiems tenka mažesnis krūvis

18

Pratimai, atliekami prižiūrint specialistui, ir savarankiškai namuosePratimai, atliekami prižiūrint specialistui, efek-tyviau mažina skausmą ir yra atliekami teisin-giau, negu mankštinantis namuose (28). Ke-letas tyrimų parodė, kad maždaug �0 proc. pacientų nustojo mankštintis, kai pradėjo re-čiau bendrauti su pratimų vadovu (�1, ��). Di-desnė tikimybė, kad sulaukdamas grįžtamojo ryšio ir gaudamas patarimų, pacientas nenustos mankštintis. O norint išlaikyti pasiektus rezul-tatus, mankštintis reikia ir toliau (30). Būtina atsižvelgti ir į paciento teikiamus prioritetus (�1). Transporto problemos, laiko stoka, santykiai šeimoje – tai priežastys, dėl kurių pacientai renkasi mankštą namuose. Kai pacientas gauna nuro-dymus ir keletą kartų atlieka pratimus stebint ir pakoreguojant specialistui, o vėliau kas dieną �0 minučių mankštinasi namuose, kai jo telefonu pasiteiraujama, kaip jam sekasi, skausmas įveikia-mas efektyviau nei vien tik patariant telefonu (�2).

HidroterapijaNėra atlikta pakankamai kokybiškų tyrimų, iš kurių būtų galima daryti mokslines išvadas apie hi-droterapiją (pratimus vandenyje) kaip būdą osteoartrito sukeltam diskomfortui lengvinti. Hidrote-rapija – tai šilumos, minimalios sąnarių apkrovos ir judesių derinys. Su muzika atliekami pratimai grupėse, užsiėmimai, vedami kineziterapeuto, – visa tai padeda pasiekti geresnių rezultatų ir yra svarbūs pacientų patirčiai. Tyrimų metu buvo lyginta 6 savaičių trukmės hidroterapija su pratimais, atliekamais namuose (��), ir su ne vandenyje atliekamais pratimais (��). Abiem atvejais gauti pa-našūs rezultatai.

Klinikinė patirtis rodo, kad pacientai, kuriems paskirta hidroterapija, jaučiasi geriau, jų judesiai būna laisvesni negu besimankštinančių ne vandenyje. Vanduo sumažina kūno svorį, tad sąnariams tenka mažesnis krūvis. Keliamoji vandens jėga, kartu su turbulencija, atsirandančia judant van-denyje, sumažina sąnarių apkrovą ir pasipriešinimą. Tai ypač naudinga pacientams, kuriems dėl skausmo sunku mankštintis tradiciškai. Vanduo padeda lavinti natūralius judesius, pvz., ėjimą. Naudojant įvairias priemones, padedančias išsilaikyti vandens paviršiuje (liemenes ir kt.), galima sumažinti sąnarių apkrovą, o parinkus reikiamus pratimus – pagerinti lankstumą bei padidinti judesio amplitudę. Naudojant svarias arba pripučiamas apyrankes, galima pakoreguoti pasiprieši-nimą, tenkantį galūnėms judesio metu.

Reabilitacijai skirtuose baseinuose vandens tem-peratūra dažnai būna 32–34 °C. Ši temperatūra artima kūno temperatūrai, todėl šiluma baseine jaučiama kaip „viso kūno įvyniojimas“. Vieninte-lis trūkumas – ribotos galimybės naudotis tokiais baseinais.Pratimai baseine labiausiai tinka esant stipriam skausmui, atsirandančiam lankstant sąnarius, arba esant sumažėjusiai judesių amplitudei. Jėgos ir stabilumo pratimus geriau atlikti įprastai (��).

4.4 Pratimų poveikisPoveikis skausmui ir funkcijaiNustatyta, kad pratimai taip pat efektyviai malšina skausmą, kaip ir vaistai (1). Pacientai, kurie mankštinasi, turi didesnę galimybę išlaikyti ir pagerinti sąnarių funkcijas negu nesimankštinan-tys. Pasikliovimas savo jėgomis yra susijęs su savo fizinio pajėgumo vertinimu (45).

!

Mankštinantis vande-nyje, sąnariams tenka

mažesnis krūvis

!

Prižiūrint kinezitera-peutui, pacientai

paskirtus pratimus atlieka geriausiai

19

Remiantis naujausiais tyrimų rezultatais (meta-analize, žr. 8 priedą), galima drąsiai sakyti, kad pratimai padeda mažinti skausmą ir pagerinti funkcijas sergant lengvu ir vidutinio sunkumo osteoartritu (28). Išvados pagrįstos 17 tyrimų rezultatais. Tyrimuose dalyvavo 1�92 kelio sąna-rio osteoartritu sergantys pacientai, kurie darė pratimus, ir 1070 kontrolinės grupės pacientų. Vis dėlto autorius nurodo, kad pratimų poveikis galėjo būti nepakankamai įvertintas. Šiuose 17-oje tyrimų dalyvavo asmenys, sergantys lengvu ir vidutinio sunkumo osteoartritu. Gali būti, kad tyrime naudoti klausimynai buvo nepritaikyti ankstyviems osteoartrito simptomams nustatyti, kai fizinis aktyvumas yra didesnis negu vėlesnėse ligos stadijose. Tai reiškia, kad pagerėjusi sveikata ir gyvenimo kokybė, kuri svarbi pacientams, nebuvo nustatyta klausimynais, nes pastarieji dažnai būna pritaikyti vyresnio amžiaus pacientams, jaučiantiems aštresnius simptomus.

Yra priežasčių manyti, kad pratimų poveikis sergant kelio sąnario osteoartritu iš dalies priklauso nuo sąnario deformacijos tipo: varus ar valgus (�6). Esant netaisyklingam krūvio pasiskirstymui, di-desnė apkrova tenka kelio sąnariams, todėl yra didesnė ligos progresavimo ir funkcijos apribojimo rizika (47, 48). Neteisingas krūvio pasiskirstymas taip pat gali turėti įtakos mankštos rezultatams.

Poveikis sąnarių apkrovai Net ir vidutinio poveikio skausmui ir funkcijoms pratimai (28) yra geresnis metodas lengvam ir vidutinio sunkumo osteoartritui gydyti, negu tokio pat veiksmingumo vaistai (1), ir šių prati-mų nauda galėtų būti dar didesnė, jeigu jie būtų parinkti atsižvelgiant į apkrovos poreikį. Kita alternatyva galėtų būti skirtingų tipų pratimai, koreguojantys krūvio pasiskirstymą. Tačiau šio-je srityje dar reikalingi tolimesni tyrimai.

Lazda, laikoma priešingoje negu pažeista koja rankoje, einant sumažina skaudamam sąnariui tenkantį krūvį. Sunkiausia yra įtikinti pacientą naudoti lazdą, nes ėjimas pasiramsčiuojant aki-vaizdžiai rodo sumažėjusią funkciją, o dauguma žmonių nenori to pripažinti. Ėjimas su slidžių lazdomis tapo gana populiariu pratimu. Slidžių lazdos nesuteikia tokio stabilumo kaip įprasta lazda, tačiau padidina saugumo jausmą, jei pacientas eidamas nesijaučia tvirtai. Slidžių lazdos,

!

Pratimai mažina skausmą ir pagerina

sąnario funkciją

?8 priedas- MetaanalizėMetaanalizė sujungia keleto vienodų arba panašių problemų tyrimų rezultatus, todėl išvados gali būti pagrįstos didesnių grupių tyrimų rezultatais. Įrodymai būna patikimesni, jei tyrimų rezultatai neprieštarauja vieni kitiems.

!

Esant varus arba valgus tipo deforma-cijai, sąnariams tenka didesnis krūvis net ir

mankštinantis

20

Kaip galima padidinti pratimų poveikį?• Laikui bėgant, geriau laikytis nurodymų • Tiksliau laikytis rekomendacijų, kaip dažnai daryti pratimus• Optimizuoti krūvį sąnariams

Kaip tai galima pasiekti?Atsižvelkite į interesus ir ankstesnę patirtįPratimai pacientams turėtų teikti malonumą Paaiškinkite apie

- Pratimų poveikį- Galimybes mankštintis savarankiškai- Apkrovas- Kūno svorio mažinimą

Suplanuota mankšta 6–8 savaitesApsvarstykite, ar reikia įtvarųParinkite intensyvumą pagal

- Ligos sunkumo laipsnį- Neteisingos apkrovos pasiskirstymo laipsnį- Asmens amžių- Bendrą sveikatos būklę- Turimą mankštinimosi patirtį

Kartotiniai apsilankymaiPalaikomosios diskusijosMankštos dienoraštis

padidindamos atramos paviršių, padeda išlaikyti pusiausvyrą vaikštant lauke. Padidėja ir judėjimo intensyvumas, nes dirba rankos (�9). Nors ir pa-greitėja širdies ritmas, toks ėjimas didina aerobi-nį pajėgumą net einant ramiai.

Poveikis sveikatai ir gyvenimo kokybeiPer mažai yra atlikta kokybiškų tyrimų apie pra-timų, skirtų osteoartritui gydyti, poveikį bendrai sveikatos būklei, kad būtų galima padaryti konkre-čias išvadas. Dažniausia to priežastis – naudojama daug skirtingų rezultatų vertinimo metodų (28).

Vis dėlto kelių tyrimų rezultatai rodo, kad pratimai teigiamai veikia tokius kintantamuosius kaip gebėjimas pasiekti tikslo, depresija, nerimas ir su sveikata susijusi gyvenimo kokybė (50–52). Api-bendrinant reikia pasakyti, kad šiuose tyrimuose nebuvo atsižvelgiama į ilgalaikį reguliarios fizinės veiklos poveikį bendrai sveikatos būklei (16). Tačiau pratimai buvo naudingi visiems žmonėms, net ir sergantiems osteoartritu.

Ar galima susirgti osteoartritu per intensyviai mankštinantis?Aktyviai leidžiant laisvalaikį osteoartrito rizika nepadidės (53–56). Literatūros apžvalgos rodo, kad klubo ir kelio sąnario osteoartritas gali būti susijęs su kūno svoriu, pernelyg dažnomis didelėmis apkrovomis ir sąnarių traumomis (�6). Fizinė veikla, kurios metu dažniau pažeidžiami sąnariai, pvz., kontaktinio sporto metu, yra netiesiogiai susijusi su didesne osteoartrito, galinčio atsirasti pažeidus meniską arba kryžminį raištį, rizika (7, 57, 58). Moterys dažniau negu vyrai patiria kelio traumas, ypač žaisdamos futbolą, krepšinį ir rankinį (59–61).

!

Ėjimas su slidžių lazdomis treniruoja

visą kūną

i

21

4.5 Pacientų mokymasNuo pacientų mokymo priklauso ne tik jų gebėjimas valdyti ir mažinti skausmą, bet ir fizinis aktyvumas bei kūno svorio kontrolė. Mokymas ir vaistai veikia efektyviau nei vien tik vaistai (62). Daugelis mano, kad osteoartritas – tai liga, kuri nepaklūsta mūsų valiai (63). Tokia nuostata neigiamai veikia motyvaciją mankštintis bei tikėjimą pratimų poveikiu. Informacija apie osteo-artrito priežastis ir tai, kad ligos eiga daug priklauso nuo paties paciento, yra svarbiausi dalykai, padedantys išvengti nerimo, nejudrumo ir blogos savijautos. Osteoartritą lydi daug neigiamų jausmų: nerimas, izoliacijos jausmas, bejėgiškumas bei funkcijos, kontrolės ir tapatumo jausmo praradimas (6�). Psichologiniai veiksniai atsiliepia simptomams (6�), nuo jų priklauso, ar bus laikomasi paskirto gydymo (66).Išsamios žinios apie osteoartrito priežastis ir poveikį, suteiktos nerimo kamuojamiems pacien-tams, gali sumažinti nerimą bei skausmą. Nustatyta, kad rentgenologiniai lengvo ir vidutinio osteoartrito požymiai yra mažai susiję su skausmu, funkcija ir klinikiniais požymiais (3, 67). Rentgenologinis tyrimas gali suteikti informacijos gydytojui, svarstant, ar reikalingas chirurginis gydymas, tačiau tyrimo nauda pacientui yra minimali. Žinia, kad rentgenograma rodo tam tikrus pakitimus, gali sukelti pacientui nerimą taip pat, kaip ir konstatavimas, kad nėra jokių ma-tomų pakitimų, kuriais būtų galima paaiškin-ti diskomfortą, vėliau smulkiai nepaaiškinus, kokia yra rentgenologinių pokyčių reikšmė aktyvumui ateityje (68). Rentgenologiniai pa-kitimai nelemia aktyvumo sumažėjimo. Fizinių funkcijų blogėjimas labiau priklauso nuo de-presijos, skausmo, amžiaus, raumenų funkcijos ir antsvorio, negu nuo rentgenologinių pokyčių (6�, 67, 69). Amžius yra vienintelis kintamasis, kurio negalima pakeisti.

Vienas tyrimas, kurio metu lyginta sveikatingumo mokymo ir pratimų programa, trunkanti 6 savaites 2 valandas per dieną, ir mokymai raštu pateikus instrukcijas parodė, kad pirmoje gru-pėje pagerėjo žinios apie ligą ir saviveiksmingumas, o po 6 mėnesių sumažėjo apsilankymų pas kineziterapeutą skaičius (70).

Gebėjimas pasiekti tikslą ir žinios apie pratimų poveikį yra lemiami veiksniai, nuo kurių priklau-so, ar pacientas mankštinsis (71). Nepaisant to, kad pacientai lankėsi pas gydytoją ir kinezite-rapeutą keletą kartų per metus, jie neįgijo pakankamai žinių apie ligą. Pacientų mokymas turi santykinai mažą poveikį skausmui (1), tačiau nėra pavojingas pacientams.

Pirminės sveikatos priežiūros grandyje suteikus informaciją apie fizinį aktyvumą ir pratimų nau-dą žmonėms, kurie būdavo fiziškai aktyvūs trumpiau negu 30 minučių per dieną, po 12 mėnesių nustatytas padidėjęs fizinis aktyvumas, pagerėjusi gyvenimo kokybė ir bendra sveikatos būklė (72, 7�).

4.6 Kūno svorio mažinimasDaugėja antsvorį turinčių žmonių. Antsvoris yra svarbus kai kurių ligų, galinčių sumažinti gyve-nimo trukmę, pvz., širdies ligų, cukrinio diabeto ir storosios žarnos vėžio (23), taip pat kelio ir klubo sąnario osteoartrito (6, 74–77), rizikos veiksnys. Nustatyta, kad anksti atsiradęs antsvoris yra pavojingesnis osteoartrito atžvilgiu negu antsvoris, atsiradęs vyresniame amžiuje (77, 78). Ki-taip sakant, kūno svorio reguliavimas sumažina osteoartrito riziką vyresniame amžiuje. Tyrimas,

!

Rentgenologinis tyrimas negydo

22

kuriame dalyvavo antsvorio turinčios moterys, parodė, kad kūno svoriui sumažėjus � kilogra-mais, osteoartrito rizika po 10 metų sumažėjo �0 proc. (79).Antsvoris padidina sąnariams tenkantį krūvį, nes padidėja žemės traukos jėga. Einant sąna-riai gauna 2–3 kartus didesnį apkrovimą negu sveria kūnas. Krūvis atitinkamai didėja didėjant aktyvumui, pvz., bėgant. Todėl net ir nedidelis kūno svorio pokytis gali stipriai paveikti sąna-riams tenkantį krūvį.Esant antsvoriui greičiau progresuoja rentgenologiniai osteoartrito pokyčiai (7�). Varus arba val-gus tipo deformacija ir antsvoris padidina greitai progresuojančio osteoartrito riziką (80). Todėl žmonių, sergančių osteoartritu, pagrindinis tikslas turėtų būti antsvorio sumažinimas. Tyrimai parodė, kad kūno svoriui sumažėjus 1� proc., sumažėja skausmas ir pagerėja fizinės funkcijos (81). Taip pat tyrimai patvirtino, kad antsvoris gali atsirasti dėl sutrikusios medžiagų apykaitos, kuri gali skatinti ne tik krūvį patiriančių sąnarių, bet ir rankų sąnarių osteoartritą (82). Tačiau dar

reikia daugiau tyrimų šiam ryšiui patikslinti.

Kasdieninė fizinė veikla teigiamai veikia kūno svo-rį. Norint sumažinti kūno svorį, reikia būti fiziškai aktyviam ilgiau negu �0 minučių per dieną (tiek pakanka, norint išvengti širdies ir kraujagyslių ligų). Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) reko-menduoja kasdien 45–60 minučių skirti vidutinio intensyvumo mankštai, pavyzdžui, pasivaikščioti einant greitu tempu, sumažinti kūno svorį (www.who.int) (23).

4.7 Kliūtys, trukdančios laikytis paskirto gydymoNepaisant aprašyto fizinio aktyvumo poveikio, mankštinasi tik mažiau negu pusė sergančių-jų osteoartritu (8�). Dažnas abejoja pratimų nauda, nors protu suvokia jų naudą sveikatai (71, 84). Abejonės gali kilti, jei pacientai anksčiau nesimankštino arba turi neigiamą patirtį (85, 86), taip pat dėl informacijos trūkumo apie ligą bei pratimų poveikį jai. Nepaisant to, kad pratimai, kūno svorio mažinimas ir informacijos suteikimas/mokymas yra rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo osteoartrito gydymo priemonės (1), tik apie 10 proc. pacientų konsultuojasi su ki-neziterapeutu arba stengiasi sumažinti kūno svorį (8�, 87, 88). Kineziterapeutas atlieka svarbų patarėjo vaidmenį, yra įkvėpimo šaltinis ir netgi „asmeninis treneris“. Toks bendravimas rodo, kad pacientas rado savo būdą problemoms įveikti. Nerekomenduojama vien tik pateikti standartinę pratimų programą ir raginti pra-dėti mankštintis, nes daugelis pacientų jaučiasi neužtikrintai, anksčiau niekada nesimankšti-no ir gerai nežino, kokį poveikį pratimai turės skausmui ir ligos eigai (84, 86). Informacijos suteikimas/mokymas ir individualiai parinkti pratimai, prižiūrint, kaip jie atliekami, yra fi-nansiškai palankus gydymo būdas (17).

!

Gera kūno svorio mažinimo priemonė yra

45–60 minučių trunkantis pasivaikščiojimas keletą

kartų per savaitę

!

Kineziterapeutas gali padaryti žymiai daugiau

negu tik parengtipratimų programą

!

Sumažinus kūno svo-rį galima išvengti arba sumažinti osteoartrito sukeliamą diskomfortą

2�

Streso, motyvacijos, laiko ir asmens savybių valdymasOsteoartritas progresuoja lėtai. Kai pacientas suvokia, kad negali atlikti kokio nors veiksmo be skausmo, pvz., lipti laiptais, jį gali apimti nusivylimas, nerimas ir stresas. Tokie nedideli kasdie-nėse situacijose pasikartojantys sunkumai ilgainiui gali sukelti negalavimą, jeigu jie nekompen-suojami teigiamais išgyvenimais ir stinga pasitikėjimo (89). Todėl labai svarbu parinkti tokius ir tokio intensyvumo pratimus, kad jie taptų iššūkiu, stiprintų pasitikėjimą savimi ir padėtų įgyti pozityvios patirties. Nusivylę pratimų nauda, pacientai dažniausiai daugiau nebesimankština.

Prochaska ir kt. 199�

Tęsimas – aktyvus > 6 mėnesius

Veiksmas – aktyvus < 6 mėnesius

Pasiruošimas – mėnesį

Svarstymas – 6 mėnesius

Iki svarstymo – nesusidomėjęs

Mot

yvac

ijos l

aiptai

5 paveikslas. Elgesio terapija yra procesas, kurį galima padalinti į keletą stadijų. Pri-klausomai nuo stadijos, vadovaujant ir pa-laikant galima pasiekti pažangą ir išvengti grįžimo į ankstesnę stadiją.

Kamuojant ligai, dažnai padidėja stresas, pasikeičia gyvensena. Tyrimai parodė, kad liga labiau pakeičia gyvenimą nei darbo praradimas arba santuoka (žr., pvz., Holmes ir Rahe, Scully ir kt. (90, 91)). Saviveiksmingumas, žinios, socialinė parama ir sveika gyvensena yra keletas veiksnių, padedančių įveikti ne tik lengvą, kasdienį, bet ir sudėtingesnių situacijų keliamą stresą (92).

Daugeliui žmonių, sergančių osteoartritu, pradėti mankštintis arba sumažinti kūno svorį reiškia pakeisti gyvenimo būdą. Gyvenimo būdo arba elgesio keitimas yra procesas, kuriam reikia laiko ir sveikatos priežiūros specialistų, šeimos bei draugų palaikymo (86). Pacientą reikia priimti tokį, koks jis yra. Rūpestingai atsižvelgiant į gyvenimo sąlygas ir asmenybę, būtina užtikrinti, kad gy-dymas duotų norimą poveikį. Tam, kad pasikeistų elgesys, reikia stipraus tikėjimo savo jėgomis (71, 9�). Net ir geriausia gydymo programa nepadės, jei ja nesinaudosime.Prieš rekomenduojant pradėti mankštintis arba mažinti kūno svorį reikia įsitikinti, kad pacientas yra pasirengęs keistis ir pasiruošęs sveikesnei gyvensenai (94). Pacientams, kurie dar nepasiekė šio etapo, reikia kitokių palaikymo formų, kad jie galėtų keistis toliau arba palaikytų pasiektą aktyvumo lygį. Dauguma pacientų neturi noro pradėti mankštintis (95). Netgi aktyvių pacientų, ilgą laiką nesulaukusių palaikymo, aktyvumas dažnai sumažėja.

Atlikus tyrimą su jaunesnėmis ir vidutinio amžiaus moterimis paaiškėjo, kad jos nedarė pratimų dėl laiko trūkumo (96). Mankštinimosi įpročiai priklauso nuo asmenybės, ankstesnės mankštini-mosi patirties bei požiūrio į pratimus (66, 8�, 86). Veiksniai, nulemiantys, ar bus atliekami prati-mai, yra juntamas teigiamas pratimų poveikis (6�, 88) arba tikėjimas, kad jie yra naudingi (71).

Planuojant gydymą, būtina į tai atsižvelgti. Kad pradėtų mankštintis, daugeliui pacientų rei-kia patarimų, padrąsinimo ir individualizuotų pratimų derinio (��, �0), kitiems labiau patinka mankštintis namuose. Tie, kuriuos vargina skausmas, nenori mankštintis arba eiti pas kinezite-rapeutą. Vietoj to jie vartoja „naminius“ vaistus ir priemones skausmui malšinti (41, 78). Gydy-tojo patarimas dažnai turi didelę įtaką pacientui. Gydytojai, kurie tiki pratimų nauda, yra linkę daugiau diskutuoti su pacientais apie fizinį aktyvumą (86).

2�

Keli tyrimai parodė, kad ilgainiui pacientai nu-stoja mankštintis, net jeigu iš pradžių jie mankš-tinosi. Tai iš dalies galima paaiškinti lojalumu kineziterapeutui (�1, ��, 6�). Prastas pratimų ir rekomendacijų laikymasis reiškia prastus mankštinimosi rezultatus (33, 42, 97). Reikia žinių, laiko ir mokymų, norint įtikinti abejojan-čius pabandyti pradėti mankštintis.

SkausmasDėmesio nukreipimas į išorę, pvz., mankštinantis, leidžiant laiką su draugais arba vaikštant, sumažina skausmą. Žmonės, kurie nejaučia paskatinimo iš aplinkos, galbūt dėl to, kad yra nepa-tenkinti savo darbu arba kenčia nuo depresijos, labiau įsiklauso į kūno siunčiamus signalus. Šiuos signalus jie interpretuoja remdamiesi ankstesne patirtimi ir žiniomis, taigi jautrumas skausmui yra labai individualus (98).

Skausmo jutimas priklauso nuo tarpusavyje sąveikaujančių proto būsenos, emocijų, elgesio ir fizinių komponentų. Žmonės, sergantys osteoartritu ir galvojantys apie tai kaip apie kažką des-truktyvaus arba gąsdinančio, modeliuoja savo elgseną remdamiesi šiuo neigiamu suvokimu. Šis ryšys dažnai būna automatiškas ir nesąmoningas. Jeigu galvojama, kad pratimai gali dar labiau pakenkti, visiškai logiška, kad bus vengiama mankštintis (98). Sporto medikai dažnai susiduria su žmonėmis, patyrusiais traumą ir jaučiančiais diskomfortą. Komandai, supančiai tokį pacientą,

rekomenduojama atidžiai įsiklausyti į tai, kaip jis apibūdina skausmą ir kokią frustraciją tai jam sukelia. Koncentruojantis ne tik į fizines skausmo priežastis, bet ir į psichinį komponentą, pa-mažu požiūrį į skausmą galima pakeisti (99). Tokiu mąstymu turi vadovautis ir žmonės, gydantys sergančiuosius osteoartritu.

Priemonės skausmui mažinti skiriasi, priklausomai nuo žmogaus. Dauguma skausmą suvokia kaip signalą, kad kažkas yra negerai. Jeigu mankšta reiškia didesnį diskomfortą, tokiu atveju ji gali būti suprantama kaip žalinga. Klinikiniai tyrimai parodė, kad dauguma sergančiųjų pradėję mankštin-tis kurį laiką jaučia stipresnį skausmą, todėl reikia apie tai perspėti ir pasiūlyti priemones skausmui sumažinti. Efektyvus yra Thomee pasiūlytas modelis, kuris buvo taikomas moterims, kenčiančioms kelio girnelės–šlaunikaulio sąnario skausmą (100). Šis modelis pagrįstas požiūriu, kad mankšta nekelia rizikos tol, kol skausmas yra toleruojamas ir praeina per 24 valandas. Šis kriterijus gali būti taikomas ir bet kokiai kasdieninei veiklai, pvz., lipimui laiptais arba vaikščiojimui. Tai suteikia pacientui galimybę spręsti pačiam, atsižvelgiant į fizinį pajėgumą. Toleruojamas skausmas, pasak Thomee, yra toks skausmas, kuris vizualinių analogų skalėje (VAS) <5, kai 0 – reiškia nėra skaus-mo, o 10 – stipriausią galimą skausmą (6 pav.).

Žmonėms, jaučiantiems klubo arba kelio sąnario skausmą ir gyvenantiems aktyviai, funkciniai pažei-dimai būna mažesni negu tų, kurie kaip skausmą mažinančią priemonę pasirenka ramybę (101).

0 5 10

Pakenčiamas skausmas

Nėra skausmo Stipriausias galimas skausmas

6 paveikslas. Skausmas, atsirandantis mankštinantis, neturi būti laikomas kliūtimi tol, kol pacientas jį gali toleruoti.

!

Pakenčiamas skausmas mankštos metu ir po

mankštos yra galimas ir leistinas

2�

Ką gali padaryti sveikatos priežiūros specialistai?Suteikti informacijąSkirti individualias rekomendacijas, kaip- mažinti kūno svorį- mankštintis- kaip ir kokias skausmą mažinančias priemones vartotiAtsižvelgti į paciento- prioritetus- tikslus- baimesPatarti, kaip savarankiškai mankštintisMotyvuoti laikytis paskirto gydymoĮvertinti ir aptarti su pacientu:- simptomus- funkciją- fizinio aktyvumo lygį

Ką gali padaryti pacientas?Formuluoti gydymo tikslusSusirasti malonią veikląTa veikla užsiimtiReguliariai mankštintis mažiausiai 3 mėnesiusMankštintis jaučiant pakenčiamą, įmanomą toleruoti skausmąĮvertinti:- simptomus- funkcijas- fizinio aktyvumo lygį

i

26

5. Pasyvaus gydymo metodaiPaskyrus pasyvų gydymą, pacientas aktyviai jame nedalyvauja. Jis yra pasyvus gavėjas. Procedū-ras atlieka medikas arba jos atliekamos specialia aparatūra ar prietaisais.

5.1 AkupunktūraAzijos medicinoje skausmui malšinti tradiciškai taikoma akupunktūra. Švedijos sveikatos ir rū-pybos komisija ją pripažįsta kaip skausmą mažinančią priemonę. Akupunktūra efektyviai gydo nociceptinį skausmą (skausmą, kuris atsiranda kūne nepažeidus nervo). Tokiam skausmui priski-riamas ir osteoartrito sukeltas skausmas. Šiuo metu remiantis tyrimais yra rengiamos akupunk-tūros stimuliacijos tipo, trukmės ir dažnumo rekomendacijos. Nustatyta, kad elektros akupunk-tūra efektyviau malšina skausmą negu vaistai (102). Klasikinė akupunktūra efektyviau sumažino skausmą, palyginti su placebu (į akupunktūrą panašiu gydymu) (103).

5.2 Elektromagnetiniai laukai ir elektrinė stimuliacijaAtlikta keletas lyginamųjų aukštos kokybės tyrimų, kurių metu tirtas elektromagnetinės ir elektri-nės stimuliacijos poveikis sergantiesiems osteoartritu. Tyrimai parodė statistiškai reikšmingą skaus-mo, funkcijos, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir bendrą gydytojo ir paciento pastebėtą pagerėjimą. Tačiau nebuvo galima nustatyti klinikinės šių rezultatų svarbos dėl per mažo tyrimų skaičiaus bei skirtingų rezultatų vertinimo metodų. Ateityje į metaanalizę galėtų būti įtraukta dau-giau tyrimų, kad būtų efektyviau įvertintas šio gydymo poveikis ir rekomenduojamos dozės (104).

5.3 VidpadžiaiVieno atsitiktinės imties kontroliuojamo tyrimo metu buvo dvejus metus stebėti pacientai, ser-gantys osteoartritu, pažeidusiu vidinę kelio sąnario pusę. Tyrimu siekta nustatyti, ar vidpadžiai yra veiksminga gydymo priemonė. Pleišto formos vidpadžiu buvo pakelta išorinė kulno pusė ir pakeistas kelio sąnariui tenkantis krūvis. Kontrolinėje grupeje buvo naudojamas toks pas vidpa-dis, tik ne pleišto formos. Po dvejų metų abiejose grupėse nebuvo nustatyta nei simptomų, nei struktūrinių pokyčių (10�).

27

?9 Priedas- Cochrane'o apžvalga

Cochrane'o apžvalga yra aukštai vertinama kaip mokslinė geriausių gydymo įro-dymų apžvalga. Šie įrodymai nuo 1988 metų kaupiami reguliariai atnaujinamoje duomenų bazėje. Apžvalgos yra sudaromos bendradarbiaujant entuziastingiems ty-rėjams, kurie siekia, kad tam tikros temos tyrimas pasiektų kuo didesnę auditoriją. Tyrėjai atlieka sistemines paieškas duomenų bazėse, ieškodami atitinkamos srities tyrimų. Mokslinei kokybei keliami specialūs reikalavimai. Išvados daromos remian-tis įrodymų kokybe ir efektyvumu.Tam tikro gydymo įrodymai gali būti patikimi, vidutiniai arba nepatikimi, o gy-dymo poveikis gali būti geras, vidutinis arba mažas. Išvada gali būti ir tokia, kad nepakanka įrodymų išvadoms padaryti. Taip gali atsitikti, jei nėra pakankamos kokybės tyrimų arba gauti rezultatai labai skiriasi.

5.4 LazerisRemiantis Cochrane'o apžvalga, buvo atlikta keletas mažo intensyvumo lazerio poveikio tyrimų. Tačiau dėl nepakankamos tyrimų kokybės negalima daryti aiškių išvadų apie gydymo lazeriu efektyvumą (106).

5.5 Įtvarai/elastinis tvarstisSergant osteoartritu, kuris sutrikdo fizinę funkciją, dėl „o“ ir „x“ tipo deformacijos pakinta kelio sąnario stabilumas, keturgalvis ir šlaunies raumenys nedirba taip efektyviai, kaip galėtų (107). Ligai progresuojant, kelio nestabilumas didėja, todėl gerinant raumenų funkciją negaunamas didžiau-sias poveikis. Kelio sąnarį stabilizuojantys įtvarai padidina raumenų veiklos efektyvumą ir treniruo-čių poveikį. Tačiau reikia daugiau tyrimų, patikslinančių šias prielaidas.

Įtvarai, mažinantys kelio sąnario vidinės pusės apkrovą, sumažina skausmą ir pagerina funkciją esant santykinai nedidelei valgus tipo deformacijai (108–110). Esant didesnei deformacijai, gauna-ma mažesnė nauda. Pacientai nejaučia, kad pagerėtų sąnario padėtis (111).

Yra duomenų, kad sutvirtinant kelį elastiniu tvarsčiu tam, kad pagerėtų girnelės padėtis, sumažėja skausmas, atsirandantis dėl padidėjusios kelio sąnario apkrovos. Šis poveikis gali išlikti keletą savai-čių (112, 11�). Sutvirtinus kelius elastiniu tvarsčiu, nepagerėja nei keturgalvio raumens funkcija, nei sąnario stabilumo jausmas (11�). Atsitiktinės imties kontroliuojamo tyrimo su pacientais, sergančiais girnelės–šlaunies osteoartritu, metu buvo teikiama informacija, 10 savaičių atliekama mankšta ir ke-liai sutvirtinami elastiniais tvarsčiais, stabilizuojant girnelę iš vidinės pusės. Po 5 mėnesių, palyginti su kontroline grupe, nežymiai sumažėjo skausmas ir pagerėjo raumenų funkcija (11�). Skirtumas tarp grupių išnyko po vienerių metų.Sutvirtinimas elastiniu tvarsčiu yra pigus gydymo metodas. Tai paprastas būdas pratimų keliamam skausmui mažinti. Ilgiau pabuvus su tvarsčiu gali kiek sudirgti oda. Tai yra alergijos požymis, todėl tvarstį reikėtų nuvynioti. Norint išvengti odos sudirginimo, galima naudoti įvairias odos apsaugos priemones.

28

5.6 TENSAukšto dažnio TENS (40–150 Hz, vidutinio intensyvumo) ir moduliuota TENS (1–4 Hz, aukšto dažnio, trumpų intervalų, aukšto intensyvumo) sumažina osteoartrito sukeltą skausmą, jeigu gy-dymas trunka ilgiau nei � savaites. Trumpesnio gydymo poveikis yra toks pats kaip placebo. Yra atlikta keletas lyginamųjų geros kokybės tyrimų. Vienoje metaanalizėje nustatyta, kad TENS yra gera alternatyva skausmui malšinti. Gydymas TENS yra saugus (116).

5.7 Termoterapija (šiluma/šaltis)Yra atlikta tik keletas geros kokybės tyrimų, analizuojančių termoterapijos poveikį skausmui, patinimui, judesių apimčiai ir fizinei funkcijai sergant osteoartritu. Kadangi tiriant įvairaus sun-kumo ir trukmės osteoartritą buvo taikomi skirtingi metodai ir skirtingais metodais vertinami re-zultatai, todėl sunku daryti kokias nors konkrečias išvadas. Tiksliai žinoma, kad šaltis efektyviau mažina tinimą, negu šiluma. Ledo masažas – ledo kubeliai 20 minučių laikomi ant akupunktūri-nių taškų aplink kelius – trumpam sumažino skausmą, padidino judesių amplitudę ir pagerino fizinę funkciją. Kad būtų galima tiksliau spręsti apie poveikį, reikia ilgesnės trukmės ir geresnės kokybės tyrimų. Šiuo metu gydymas šalčiu rekomenduojamas kaip papildoma priemonė skaus-mui malšinti, kurią paprasta taikyti be didesnės rizikos pakenkti (117).

5.8 UltragarsasNustatyta, kad ultragarsas neturi jokio kliniškai reikšmingo poveikio mažinant skausmą, didi-nant judesių amplitudes arba fizinę funkciją. Atlikti tik keli geros kokybės tyrimai, kuriais ir pagrįsti rezultatai. Jų metu ultragarsas buvo lyginamas su placebu, gydymu trumposiomis ban-gomis ir galvanine srove. Tarp gydymo metodų poveikio skirtumo nepastebėta (118). Šiuo metu ultragarsas netaikomas osteoartritui gydyti.

5.9 FitoterapijaCochrane'o apžvalga siekė nustatyti, ar efektyvus yra gydymas žoliniais preparatais. Dauguma šios srities tyrimų yra nepakankamos kokybės. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad pacientai, sergantys osteoartritu, po gydymo žoliniais preparatais vartojo mažiau nesteroidinių vaistų už-degimui malšinti nei gydyti placebu (119).

29

!Efektyviausias lengvo ir vidutinio sunkumo osteoartrito gydymas yra pratimai, kūno svorio mažinimas ir pacientų mokymas

Patikimi įrodymai,geras poveikis

Patikimi įrodymai,nedidelis poveikis

Negausūs įrodymai,

nedidelis poveikis

Negausūs įrodymai,

nėra poveikioNėra įrodymų

Jėgos pratimaiAerobiniai pratimai

Kūno svorio mažinimas

Pacientų mokymasTENS

AkupunktūraĮtvarai/elastinis

tvarstisElektroterapijaTermoterapija

Fitoterapija

UltragarsasLazeris Pratimai baseine

Rekomenduojama visiems

Rekomenduojama visiems

Rekomenduojama kaip papildoma

priemonė

Nerekomenduo-jami

Nėra pagrindimo rekomendavimui

Patikimi įrodymai – keliuose geros kokybės tyrimuose prieita prie tokios (-ių) pačios (-ių) išvados (-ų).Negausūs įrodymai – buvo atlikti tik keli arba neaukštos kokybės tyrimai, arba kad tyrimo rezultatai yra abejotini.Trūksta įrodymų – nėra pakankamos kokybės tyrimų, iš kurių būtų galima daryti išvadas.Geras poveikis – nėra kito gydymo, kuris būtų efektyvesnis gydant lengvą ir vidutinį osteoartritą.Nedidelis poveikis – poveikis mažesnis negu geriausias, tačiau svarbus paci-entui.Nėra poveikio – buvo atlikti tyrimai, tačiau jais nenustatyta, kad gydymas turi kokį nors poveikį.

6. Išvados

�0

7. Klausimai ir atsakymai apie pagrindinį osteoartrito gydymąAr yra tokia pratimų programa, kuri galėtų būti taikoma visiems segantiesiems kelio sąnario osteo-artritu?

Ne. Kiekvienas sergantis osteoartritu yra unikalus. Ankstesnė patirtis, skausmas, fizinio aktyvu-mo lygis, prioritetai ir interesai – tai tik keletas dalykų, į kuriuos reikia atsižvelgti rekomenduo-jant pratimus. Priimkite pacientus tokius, kokie jie yra. Jei pacientai jaučia, kad daro pažangą ir jiems sekasi, yra didesnė tikimybė, kad jie tęs programą.

Ar galima mankštintis, jeigu skauda?

Taip. Sergant osteoartritu pratimai dažnai sukelia skausmą, tačiau tai nepavojinga. Pagrindinė taisyklė – skausmas neturi būti stipresnis už toleruojamą ir turi praeiti arba sumažėti per 24 va-landas.

Ar gali osteoartritu sergantys pacientai mankštintis savarankiškai?

Taip, tačiau reikia 8–12 savaičių, kol pacientas pasijus saugiai ir sužinos savo galimybes. Pasiū-lymas pradėti mankštintis daugeliui reiškia esminius gyvenimo būdo pokyčius, neretai reika-laujančius pakeisti ir prioritetus. Nuo profesionalios pagalbos dažnai priklauso, ar pacientas mankštinsis, ar ne.

Ar sergantiesiems osteoartritu reikia specialių lankstumo pratimų?

Jeigu lankstumas yra sumažėjęs tiek, kad riboja kasdieninę ir laisvalaikio veiklą, šios grupės pratimai turi sudaryti svarbiausią mankštos dalį. Lavinant funkcinius įgūdžius, pvz., stojimąsi iš sėdimos padėties, lipimą laiptais aukštyn ir žemyn, gerėja ne tik lankstumas, bet ir jėga bei pu-siausvyra. Funkcijai gerinti retai kada pakanka vien tik lankstumo pratimų.

�1

8. Literatūra1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR

Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee oste-oarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.

2. Lohmander S. Knäartros: Astra Läkemedel AB; 1995.

3. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic chan-ges and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2000;27:1513-7.

�. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease. A comprehensive asses-sment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and pro-jected to 2020. Cambrigde (MA): Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and The World Bank; 1996.

5. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis 1997;56:493-6.

6. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D, et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43:995-1000.

7. Roos H, Adalberth T, Dahlberg L, Lohmander LS. Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthri-tis Cartilage 1995;3:261-7.

8. Sandmark H, Hogstedt C, Vingard E. Primary osteoarthrosis of the knee in men and women as a result of lifelong physical load from work. Scand J Work Environ Health 2000;26:20-5.

9. Coggon D, Croft P, Kellingray S, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Occupational physical activities and osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000;43:1443-9.

10. Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312:940-943.

11. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM, et al. Re-duced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum 1998;41:1951-9.

12. Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LT, Boegard TL, Roos EM. Reduced functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later. Ann Rheum Dis 2004;63:402-407.

13. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, McAlindon T, Dieppe PA, Minor MA, et al. Oste-oarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern Med 2000;133:726-37.

14. Brandt KD. Non-surgical treatment of osteoarthritis: a half century of ”advances”. Ann Rheum Dis 2004;63:117-22.

�2

15. Lohmander S. [Many paths converge in arthritis. Awareness of risk factors and illness mechanisms increase steadily]. Lakartidningen 2002;99:4480-3.

16. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Preven-tion and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7.

17. Segal L, Day SE, Chapman AB, Osborne RH. Can we reduce disease burden from osteo-arthritis? Med J Aust 2004;180:S11-7.

18. Chang R, Roubenoff R, Mayer J, Brandt KD, Schanberg LE. Work Group recommendati-ons: 2002 Exercise and Physical Activity Conference, St Louis, Missouri. Arthritis Rheum 2003;49:280.

19. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of com-munity burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001;60:91-7.

20. Otterness IG, Eskra JD, Bliven ML, Shay AK, Pelletier JP, Milici AJ. Exercise protects against articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis Rheum 1998;41:2068-76.

21. Dahlberg L, Roos E. Exercise Improves Knee Cartilage Structure in Patients at Risk of Os-teoarthritis as Shown by Increased T1 in Contrast-Enhanced MRI (dGEMRIC). In: ACR; 2003; Orlando; 2003.

22. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100:126-31.

23. WHO FAO Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series. Geneve: WHO; 2003. Report No.: 916.

24. Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW. Measu-rement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1985;12:458-61.

25. Minor MA. Exercise in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:397-415, viii.

26. Brandt KD. Response of joint structures to inactivity and to reloading after immobilizati-on. Arthritis Rheum 2003;49:267-71.

27. O’Reilly S, Doherty M. Lifestyle changes in the management of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:559-68.

28. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004286.

29. Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Suomalainen O. Physical exercise and risk of se-vere knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology (Oxford) 2001;40:432-7.

30. van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA, Bijl D, Voorn TB, Bijlsma JW. Effectiveness of exercise in patients with osteoarthritis of hip or knee: nine months' follow up. Ann Rheum Dis 2001;60(12):1123-30.

31. Sullivan T, Allegrante JP, Peterson MG, Kovar PA, MacKenzie CR. One-year followup of patients with osteoarthritis of the knee who participated in a program of supervised fi-tness walking and supportive patient education. Arthritis Care Res 1998;11:228-33.

��

32. Steultjens MP, Dekker J, van Baar ME, Oostendorp RA, Bijlsma JW. Range of joint motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology (Oxford) 2000;39:955-61.

33. Ettinger WH, Jr., Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A ran-domized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31.

34. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. Third ed. Singapore: McGraw-Hill Book CO; 1986.

35. Sharma L, Dunlop DD, Cahue S, Song J, Hayes KW. Quadriceps strength and osteoarthri-tis progression in malaligned and lax knees. Ann Intern Med 2003;138:613-9.

36. Herzog W, Clark A, Wu J. Resultant and local loading in models of joint disease. Arthritis Rheum 2003;49:239-47.

37. Huang MH, Lin YS, Yang RC, Lee CL. A comparison of various therapeutic exercises on the functional status of patients with knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2003;32:398-406.

38. Topp R, Woolley S, Hornyak J, 3rd, Khuder S, Kahaleh B. The effect of dynamic versus isometric resistance training on pain and functioning among adults with osteoarthritis of the knee. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1187-95.

39. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Lander JE, Barrentine SW, Andrews JR, et al. Effects of technique variations on knee biomechanics during the squat and leg press. Med Sci Sports Exerc 2001;33:1552-66.

40. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, con-trolled trial. Ann Intern Med 2000;132:173-81.

41. Lansbury G. Chronic pain management: a qualitative study of elderly people’s preferred coping strategies and barriers to management. Disabil Rehabil 2000;22:2-14.

42. Thomas KS, Muir KR, Doherty M, Jones AC, O’Reilly SC, Bassey EJ. Home based exer-cise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. Bmj 2002;325:752.

43. Green J, McKenna F, Redfern EJ, Chamberlain MA. Home exercises are as effective as outpatient hydrotherapy for osteoarthritis of the hip. Br J Rheumatol 1993;32:812-5.

44. Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does hydrotherapy improve strength and phy-sical function in patients with osteoarthritis--a randomised controlled trial comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening programme. Ann Rheum Dis 2003;62:1162-7.

��. Sharma L, Cahue S, Song J, Hayes K, Pai YC, Dunlop D. Physical functioning over three years in knee osteoarthritis: role of psychosocial, local mechanical, and neuromuscular factors. Arthritis Rheum 2003;48:3359-70.

46. Sharma L. Examination of exercise effects on knee osteoarthritis outcomes: why should the local mechanical environment be considered? Arthritis Rheum 2003;49:255-60.

��

�7. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee ali-gnment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;286:188-95.

48. Miyazaki T, Wada M, Kawahara H, Sato M, Baba H, Shimada S. Dynamic load at baseline can predict radiographic disease progression in medial compartment knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:617-22.

49. Porcari JP, Hendrickson TL, Walter PR, Terry L, Walsko G. The physiological respon-ses to walking with and without Power Poles on treadmill exercise. Res Q Exerc Sport 1997;68:161-6.

50. Rejeski WJ, Ettinger WH, Jr., Martin K, Morgan T. Treating disability in knee osteoart-hritis with exercise therapy: a central role for self-efficacy and pain. Arthritis Care Res 1998;11:94-101.

51. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditio-ning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:1396-405.

52. Fransen M, Crosbie J, Edmonds J. Physical therapy is effective for patients with osteoart-hritis of the knee: a randomized controlled clinical trial. J Rheumatol 2001;28:156-64.

��. Hannan MT, Felson DT, Anderson JJ, Naimark A. Habitual physical activity is not associ-ated with knee osteoarthritis: the Framingham Study. J Rheumatol 1993;20:704-9.

54. Sutton AJ, Muir KR, Mockett S, Fentem P. A case-control study to investigate the relati-on between low and moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Survey. Ann Rheum Dis 2001;60:756-64.

55. Hootman JM, Macera CA, Helmick CG, Blair SN. Influence of physical activity-related joint stress on the risk of self-reported hip/knee osteoarthritis: a new method to quantify physical activity. Prev Med 2003;36:636-44.

56. Conaghan PG. Update on osteoarthritis part 1: current concepts and the relation to exer-cise. Br J Sports Med 2002;36:330-3.

57. Von Porat A, Roos EM, Roos H. High prevalence of osteoarthritis 14 years after an an-terior cruciate ligament tear in male soccer players: a study of radiographic and patient relevant outcomes. Ann Rheum Dis 2004;63:269-73.

58. Roos H, Lauren M, Adalberth T, Roos EM, Jonsson K, Lohmander LS. Knee osteoarthri-tis after meniscectomy: prevalence of radiographic changes after twenty-one years, com-pared with matched controls. Arthritis Rheum 1998;41:687-93.

59. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995;23:694-701.

60. Myklebust G, Maehlum S, Engebretsen L, Strand T, Solheim E. Registration of cruciate ligament injuries in Norwegian top level team handball. A prospective study covering two seasons. Scand J Med Sci Sports 1997;7:289-92.

61. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, Bahr R. A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand J Med Sci Sports 1998;8:149-53.

��

62. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthri-tis and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nonsteroidal antiinflamma-tory drug treatment. Arthritis Care Res 1996;9:292-301.

63. Campbell R, Evans M, Tucker M, Quilty B, Dieppe P, Donovan JL. Why don’t patients do their exercises? Understanding non-compliance with physiotherapy in patients with osteoarthritis of the knee. J Epidemiol Community Health 2001;55:132-8.

64. Keysor JJ, Sparling JW, Riegger-Krugh C. The experience of knee arthritis in athletic young and middle-aged adults: an heuristic study. Arthritis Care Res 1998;11:261-70.

65. Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Factors associated with functional im-pairment in symptomatic knee osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2000;39:490-6.

66. Jette AM, Rooks D, Lachman M, Lin TH, Levenson C, Heislein D, et al. Home-based resi-stance training: predictors of participation and adherence. Gerontologist 1998;38:412-21.

67. Summers MN, Haley WE, Reveille JD, Alarcon GS. Radiographic assessment and psycho-logic variables as predictors of pain and functional impairment in osteoarthritis of the knee or hip. Arthritis Rheum 1988;31:204-9.

68. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lum-bar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001;322:400-5.

69. McAlindon TE, Cooper C, Kirwan JR, Dieppe PA. Determinants of disability in osteoart-hritis of the knee. Ann Rheum Dis 1993;52:258-62.

70. Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis for the hip or knee. J Rheumatol 2000;27:1947-54.

71. Gecht MR, Connell KJ, Sinacore JM, Prohaska TR. A survey of exercise beliefs and exer-cise habits among people with arthritis. Arthritis Care Res 1996;9:82-8.

72. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 2003;326:793.

73. Halbert J, Crotty M, Weller D, Ahern M, Silagy C. Primary care-based physical activity programs: effectiveness in sedentary older patients with osteoarthritis symptoms. Arthri-tis Rheum 2001;45:228-34.

74. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman B, Aliabadi P, et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Art-hritis Rheum 1997;40:728-33.

75. Spector TD, Hart DJ, Doyle DV. Incidence and progression of osteoarthritis in women with unilateral knee disease in the general population: the effect of obesity. Ann Rheum Dis 1994;53:565-8.

76. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, van Baar ME, Verhaar JA, Koes BW. Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1155-62.

77. Karlson EW, Mandl LA, Aweh GN, Sangha O, Liang MH, Grodstein F. Total hip repla-cement due to osteoarthritis: the importance of age, obesity, and other modifiable risk factors. Am J Med 2003;114:93-8.

�6

78. Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ. Body mass in-dex in young men and the risk of subsequent knee and hip osteoarthritis. Am J Med 1999;107:542-8.

79. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116:535-9.

80. Sharma L, Lou C, Cahue S, Dunlop DD. The mechanism of the effect of obesity in knee osteoarthritis: the mediating role of malalignment. Arthritis Rheum 2000;43:568-75.

81. Huang MH, Chen CH, Chen TW, Weng MC, Wang WT, Wang YL. The effects of weight reduction on the rehabilitation of patients with knee osteoarthritis and obesity. Arthritis Care Res 2000;13:398-405.

82. Carman WJ, Sowers M, Hawthorne VM, Weissfeld LA. Obesity as a risk factor for osteo-arthritis of the hand and wrist: a prospective study. Am J Epidemiol 1994;139:119-29.

83. Fontaine KR, Heo M, Bathon J. Are US adults with arthritis meeting public health recom-mendations for physical activity? Arthritis Rheum 2004;50:624-8.

84. Thorstensson CA, Roos EM, Petersson IF, Arvidsson B. How do middle-aged patients conceive exercise as a form of treatment for knee osteoarthritis? In: OARSI; 2003; Berlin, Germany; 2003.

85. Resnick B, Spellbring AM. Understanding what motivates older adults to exercise. J Ge-rontol Nurs 2000;26:34-42.

86. Iversen MD, Fossel AH, Daltroy LH. Rheumatologist-patient communication about exer-cise and physical therapy in the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1999;12:180-92.

87. Jordan KM, Sawyer S, Coakley P, Smith HE, Cooper C, Arden NK. The use of conventio-nal and complementary treatments for knee osteoarthritis in the community. Rheumato-logy (Oxford) 2004;43:381-4.

88. Hsieh JB, Dominick KL. Use of non-pharmacological therapies among patients with os-teoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15:419-25.

89. Twisk JW, Snel J, de Vente W, Kemper HC, van Mechelen W. Positive and negative life events: the relationship with coronary heart disease risk factors in young adults. J Psychosom Res 2000;49:35-42.

90. Holmes T, Rahe R. The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic Rese-arch 1967;11:213-218.

91. Scully J, Tosi H, Banning K. Life event checklists: Revisiting the social readjustment ra-ting scale after 30 years. Educational and psychological measurement 2000;60:864-876.

92. Williams J, Andersen M. Psychosocial antecedents of sport injury: Review and critique of the stress and injury model. Journal of Applied Sport Psychology 1998;10:5-25.

93. Allegrante JP, Marks R. Self-efficacy in management of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:747-68, vi-vii.

�7

94. Faskunger J. Motivation för motion - hälsovägledning steg för steg. Farsta: SISU Idrotts-böcker AB; 2001.

95. Keefe FJ, Lefebvre JC, Kerns RD, Rosenberg R, Beaupre P, Prochaska J, et al. Understan-ding the adoption of arthritis self-management: stages of change profiles among arthritis patients. Pain 2000;87:303-13.

96. Anderson CB. When more is better: number of motives and reasons for quitting as corre-lates of physical activity in women. Health Educ Res 2003;18:525-37.

97. Carr A. Barriers to the effectiveness of any intervention in OA. Best Pract Res Clin Rheu-matol 2001;15:645-56.

98. Linton S. Psykologiska riskfaktorer för utveckling av långvarig smärta. In: Hertting A, Samuelsson J, editors. Smärta och trötthet. Ohälsa i tiden. Lund: Studentlitteratur; 2000. p. 62-78.

99. Heil J, Bowman J, Bean B. Patient Management and the Sport Medicine Team. In: Heil J, editor. Psychology of Sport Injury. Champaign, IL: Human Kinetics Publisher; 1993. p. 2�7-2�9.

100. Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 1997;77:1690-703.

101. Hopman-Rock M, Kraaimaat FW, Odding E, Bijlsma JW. Coping with pain in the hip or knee in relation to physical disability in community-living elderly people. Arthritis Care Res 1998;11:243-52.

102. Sangdee C, Teekachunhatean S, Sananpanich K, Sugandhavesa N, Chiewchantanakit S, Pojchamarnwiputh S, et al. Electroacupuncture versus diclofenac in symptomatic tre-atment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med 2002;2:3.

10�. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lao L, Kaplan G, Hochberg M, et al. Acupuncture for osteo-arthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001;44:819-25.

104. Hulme J, Robinson V, DeBie R, Wells G, Judd M, Tugwell P. Electromagnetic fields for the treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003523.

10�. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis. A two-year pros-pective randomized controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46-55.

106. Brosseau L, Welch V, Wells G, deBie R, Gam A, Harman K, et al. Low level laser thera-py (Classes I, II and III) for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD0020�6.

107. Sharma L, Hayes KW, Felson DT, Buchanan TS, Kirwan-Mellis G, Lou C, et al. Does laxity alter the relationship between strength and physical function in knee osteoarthritis? Art-hritis Rheum 1999;42:25-32.

108. Hewett TE, Noyes FR, Barber-Westin SD, Heckmann TP. Decrease in knee joint pain and increase in function in patients with medial compartment arthrosis: a prospective analysis of valgus bracing. Orthopedics 1998;21:131-8.

�8

109. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald S, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am 1999;81:539-48.

110. Pollo FE, Otis JC, Backus SI, Warren RF, Wickiewicz TL. Reduction of medial compar-tment loads with valgus bracing of the osteoarthritic knee. Am J Sports Med 2002;30:414-21.

111. Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, Inglis JT, Spaulding SJ, Vandervoort AA. Knee bracing for medial compartment osteoarthritis: effects on proprioception and postural control. Rheumatology (Oxford) 2001;40:285-9.

112. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Efficacy of knee tape in the ma-nagement of osteoarthritis of the knee: blinded randomised controlled trial. BMJ 2003;327:135.

113. Hinman RS, Bennell KL, Crossley KM, McConnell J. Immediate effects of adhesive tape on pain and disability in individuals with knee osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:865-9.

114. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Does the application of tape influ-ence quadriceps sensorimotor function in knee osteoarthritis? Rheumatology (Oxford) 2004;43:331-6.

115. Quilty B, Tucker M, Campbell R, Dieppe P. Physiotherapy, including quadriceps exercises and patellar taping, for knee osteoarthritis with predominant patello-femoral joint invol-vement: randomized controlled trial. J Rheumatol 2003;30:1311-7.

116. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD00282�.

117. Brosseau L, Yonge K, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD004522.

118. Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD003132.

119. Little CV, Parsons T. Herbal therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002947.

�9

�0

Koordinatorius:The Swedish Rheumatism Association, Sweden www.reumatikerforbundet.orgrolf.greiff@reumatikerforbundet.org

Partneriai:Club Aktiv e.V. , Germanywww.clubaktiv.debaumann@clubaktiv.de

Mentor Training SA, Greecewww.mentor.grxkouroussis@mentor.gr Valakupių reabilitacijos centras, Lietuvawww.reabilitacija.ltRuta.Sargautyte@reabilitacija.lt

The Latvian Rheumatics’ Association LRA, Latvia www.reimatik.lv/projekti.htmindra.straumena@tvnet.lv

Amledo & Co, Swedenwww.amledo.compatrick.arlemalm@amledo.se

The Swedish Association of Registered Physiotherapists LSR, Swedenwww.lsr.se birgit.rosblad@lsr.se

Lund University the Department of Physical Therapy, Sweden www.sjukgym.lu.se Anne.Sunden@med.lu.se

Reuma Utveckling AB, Swedeningrid.cederlund@reumatikerforbundet.org

Spenshult AB, Swedenwww.spenshult.seingemar.petersson@spenshult.se

Royal Cornwall Hospital, Duke of Cornwall Department of Rheumatology, United Kingdom BJStrategies@rcht.cornwall.nhs.uk

Daugiau informacijos:www.reumatikerforbundet.org/start.asp?sida=6280

This project has been funded with support from the European Commission.This publication reflects the

views only of the author, and the Commission cannot be held responsible for any use which may be made of

the information contained therein.

The Swedish Reumatism Association

Carina ThorstenssonPAGRINDINIS OSTEOARTRITO GYDYMAS

Informacija, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas

Iš anglų k. vertė Dalia VeitienėMokslinė redaktorė dr. Rūta Sargautytė

Redaktorė dr. Laima ArnatkevičiūtėMaketavo Tatjana Gudanec

Išleido ir spausdino UAB „Petro ofsetas“, Žalgirio g. 90, LT–09303 ViniusTel. +370 5 273 33 47, faks. +370 5 273 31 40

El. p. priemimas@petroofsetas.lt, www.petroofsetas.lt

Koordinatorius:The Swedish Rheumatism Association, Sweden www.reumatikerforbundet.orgrolf.greiff@reumatikerforbundet.org

Partneriai:Club Aktiv e.V. , Germanywww.clubaktiv.debaumann@clubaktiv.de

Mentor Training SA, Greecewww.mentor.grxkouroussis@mentor.gr Valakupių reabilitacijos centras, Lietuvawww.reabilitacija.ltRuta.Sargautyte@reabilitacija.lt

The Latvian Rheumatics’ Association LRA, Latvia www.reimatik.lv/projekti.htmindra.straumena@tvnet.lv

Amledo & Co, Swedenwww.amledo.compatrick.arlemalm@amledo.se

The Swedish Association of Registered Physiotherapists LSR, Swedenwww.lsr.se birgit.rosblad@lsr.se

Lund University the Department of Physical Therapy, Sweden www.sjukgym.lu.se Anne.Sunden@med.lu.se

Reuma Utveckling AB, Swedeningrid.cederlund@reumatikerforbundet.org

Spenshult AB, Swedenwww.spenshult.seingemar.petersson@spenshult.se

Royal Cornwall Hospital, Duke of Cornwall Department of Rheumatology, United Kingdom BJStrategies@rcht.cornwall.nhs.uk

Daugiau informacijos:www.reumatikerforbundet.org/start.asp?sida=6280

This project has been funded with support from the European Commission.This publication reflects the

views only of the author, and the Commission cannot be held responsible for any use which may be made of

the information contained therein.

The Swedish Reumatism Association