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Infezioni in
Ostetricia
Roberto Carminati Direttore Dipartimento Materno-Infantile
Azienda Ospedaliera ‘ Ospedale Civile di Legnano’.
Schematicamente possono essere suddivise in:
malattie batteriche;
malattie virali;
malattie protozoarie;
malattie fungine;
Infezioni in Ostetricia
Meccanismi difensivi prodotto del
concepimento e unità feto placentare Si sviluppano progressivamente durante la gestazione
1. PLACENTA
raggiunge la completa
maturazione entro il quarto
mese, e dalla seconda meta’
della gravidanza esercita una
funzione di barriera sia tramite
le cellule ad azione fagocitaria,
sia con la produzione locale di
anticorpi.
2. ANTICORPI MATERNI
vengono trasmessi nel circolo
fetale attraverso la placenta.
Il processo utilizza un trasporto
attivo ed il legame avviene tra un
recettore specifico della placenta e
l’estremita’ Fc delle
immunoglobuline della classe IgG.
3. LIQUIDO AMNIOTICO
sono presenti concentrazioni di IgA, IgM ed IgG ed un
importante fattore batteriostatico riscontrabile sino alla
trentacinquesima settimana di gestazione
Meccanismi difensivi prodotto del
concepimento e unità feto placentare Si sviluppano progressivamente durante la gestazione
4. SISTEMA IMMUNITARIO FETALE
Il feto, tra il terzo e quarto mese di gestazione, sviluppa l’anticorpopoiesi
fetale tramite la differenziazione delle popolazioni linfocitarie T e B.
I linfociti timo-dipendenti conferiscono una protezione prevalentemente
contro le forme virali e micotiche;
I linfociti B iniziano la produzione di immunoglobuline IgM a partire dalla
ventesima settimana di gestazione, qualora stimolati da immunogeni
come il virus della rosolia ed il citomegalovirus.
TRANSPLACENTARE ASCENDENTE CANALE PARTO
Prima infezione Vagina Contatto madre-feto
Antigemia Focolaio endometriale
Passaggio
Gli agenti infettivi,
solitamente batteri presenti
in vagina, causano focolai
endometriali che
favoriscono l’ insorgenza
della corioamniosite.
Vie di trasmissione
Si verifica in seguito ad una primo-infezione
materna durante la gravidanza.
Tale condizione è testimoniata da una
risposta immunitaria IgM-mediata, che
determina la malattia conclamata durante la
quale l’antigenemia puo’ provocare il
passaggio dell’agente infettivo attraverso la
placenta.
TREPONEMA PALLIDUM
STREPTOCOCCO AGALATIAE
LISTERIA MONOCYTOGENES
HERPES VIRUS (HPV)
COMPLESSO TORCH
RISCHIO DI DANNO
FETALE
Infezioni in Ostetricia
più ricorrenti
RISCHIO DI DANNO FETALE
Infezioni in Ostetricia
Dipende dall’epoca gestazionale e dalle vie di contagio,
stadio dello sviluppo, della maturazione, della reattivita’
immunologica e della reattivita’ aspecifica del feto.
Possibili conseguenze: mancato impianto dell’ovulo, ad aborto
e morte fetale intrauterina, malformazioni (per arresto
dell’organogenesi), prematurita’, infezioni latenti e/o guarigioni
con nascita di un bambino sano.
La sifilide congenita causa:
Basso peso alla nascita
Morte endouterina
Sindrome parainfluenzale
Morte neonatale
Infezioni in Ostetricia
TREPONEMA PALLIDUM
Forma precoce:
Sindrome respiratoria e sepsi ( colpisce solitamente i
prematuri)
Infezioni in Ostetricia
STREPTOCOCCO AGALATIE
Forma tardiva: Segni di meningite, infezioni osteoarticolari, batteriemie (
colpisce solitamente i nati a termine)
Importanza profilassi antibiotica in travaglio di parto o
PROM in gravida con T.V.R. positivo per GBS
Sintomatologia: sindrome diarroica tipica delle tossinfezioni
alimentari, sindrome parainfluenzale.
Può determinare:
- Primo trimestre: aborto spontaneo.
- Secondo trimestre: morte endouterina fetale, parto pretermine
- Terzo trimestre: rischio materno di meningite.
Le infezioni fetali nell’ultima fase della gravidanza possono
determinare diversi problemi alla nascita, come ritardo mentale,
la paralisi, la cecità, problemi cerebrali, cardiaci o renali.
Infezioni in Ostetricia
LISTERIA MONOCYTOGENES
Infezioni in Ostetricia
SALMONELLA THYPI
Contratto in gravidanza, il tifo può causare:
Aborto e parto pretermine
Infezioni in Ostetricia
NEISSERIA GONORREHAE
Trasmissione dalla madre al neonato durante il parto
L’ infezione da gonorrea può causare:
oftalmite neonatale con congiuntivite, ulcere corneali, ascessi,
perforazioni oculari fino alla cecità permanente.
Infezioni in Ostetricia
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Trasmissione per via ascendente:
ritardo di crescita intrauterina, parto pretermine, rottura
prematura delle membrane e endometrite post-parto.
l'infezione non trattata è stata associata neonati di basso peso
alla nascita e morte neonatale
Trasmissione verticale durante il parto:
possibile congiuntivite, infezione delle vie aeree o polmonite nel
neonato
Infezioni in Ostetricia
NEISSERIA GONORREA
Importanza della profilassi generalizzata con nitrato d'argento,
tetracicline o eritrocina (effettuata in tutti i neonati entro un'ora dalla
nascita) per ridurre i casi di cecità da infezione gonococcica
Importanza dello screening, in tutte le donne o solamente in quelle
a rischio (donne con più partner sessuali, con pregressi episodi di
gonorrea o provenienti da aree con alta prevalenza della malattia),
da ripetere eventualmente nel terzo trimestre permanendo le
condizioni di rischio
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Toxoplasma gondii
Others
Rosolia
Cytomegalovirus
Herpes simplex
COMPLESSO T.O.R.C.H
Infezioni in Ostetricia
COMPLESSO T.O.R.C.H
1. SPESSO ASINTOMATICHE O PAUCISINTOMATICHE NELLA GRAVIDA
IMMUNOCOMPETENTE
2. ALTERANO IN MANIERA PIÙ O MENO SIGNIFICATIVA IL DECORSO E L'ESITO DELLA GRAVIDANZA STESSA (INFEZIONE EMBRIO-FETALE, DANNO FETALE VARIABILE)
3. CONSEGUENZE PIU’ GRAVI QUANDO L’INFEZIONE VIENE CONTRATTA NEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA, MENTRE NELLA SECONDA META’ DELLA GRAVIDANZA SI ASSISTE FREQUENTEMENTE ALLA NASCITA DI BAMBINI SANI O CHE MANIFESTANO SINTOMATOLOGIE NON GRAVI.
Infezioni in Ostetricia
TOXOPLASMA GONDII
Infezioni in Ostetricia
Quasi sempre la malattia decorre in maniera asintomatica quindi
risulta particolarmente temibile in gravidanza, poichè potrebbe essere responsabile nel feto, di gravi danni a carico:
del sistema nervoso centrale (idrocefalia, microcefalia, calcificazioni endocraniche sordità),
dell’ occhio (cecità, corioretinite)
di altri organi (fegato, milza, reni)
Gli effetti della Toxoplasmosi sul feto saranno tanto più gravi quanto
più precocemente è contratta l’infezione.
Il rischio di infezione fetale, in seguito a parassitemia, ed il
conseguente grado di compromissione fetale dipendono dall'epoca
gestazionale
FETOPATIA
TOXOPLASMOSICA
CONGENITA
PARTO PRETERMINE
IUGR
FORME ASINTOMATICHE FORME DIFFUSE
DISSEMINAZIONE PLURIVISCERALE
FORME LOCALIZZATE
ABORTO
PARTO PRETERMINE DI FETO MORTO
NEURO-OCULARE
TETRADE DI SABIN FORME TARDIVE
MESI O ANNI DOPO LA NASCITA
(LESIONI CORIORETINITICHE,
SORDITA’)
TOXOPLASMA GONDII
1. IDROCEFALO
2. CORIORETINITE
3. CONVULSIONI
4. CALCIFICAZIONI ENDOCRANICHE
TOXOPLASMA GONDII
In donne immunocompromesse:
malattia materna grave
maggiore probabilità di infezione fetale
maggiore probabilità di fetopatia grave
trasmissione transplacentare anche in caso di reinfezione o
riattivazione
Infezioni in Ostetricia
TOXOPLASMA GONDII
Può determinare:
Aborto o morte fetale endouterina
Fetopatia manifesta ( Triade di Sabin)
Forme subacute o latenti (corioretinite)
Forme croniche (alterazioni neurologiche)
Infezioni in Ostetricia
TOXOPLASMOSI CONGENITA:
ALTERAZIONI SISTEMA NERVOSO CENTRALE (microcefalia,
idrocefalia, calcificazioni intracraniche, ritardo mentale, encefalite)
CORIORETINITE, EPATOSPLENOMEGALIA, ITTERO, ANEMIA
TROMBOCITOPENICA, POLMONITE
Può determinare:
- Primo trimestre: aborto spontaneo.
- Secondo trimestre: morte endouterina fetale, parto pretermine
- Terzo trimestre: rischio materno di meningite.
Le infezioni fetali nell’ultima fase della gravidanza possono
determinare diversi problemi alla nascita, come ritardo mentale,
la paralisi, la cecità, problemi cerebrali, cardiaci o renali.
Infezioni in Ostetricia
RUBIVIRUS
La trasmissione del virus al feto può avvenire mediante passaggio
transplacentare, per contatto attraverso il canale da parto (se la madre
in quel momento è in fase viremica) o dopo il parto con l’allattamento
Il passaggio transplacentare del virus non sempre provoca embrio-
fetopatia per questo bisogna sempre distinguere tra infezione e
malattia
Le percentuali di trasmissione transplacentare del virus in caso di
prima infezione variano a seconda dell’ età gestazionale: 90% fino
a 10 settimane complete, 25% fra 23 e 26 settimane, 100% dopo le 37
settimane
Infezioni in Ostetricia
RUBIVIRUS
Meccanismo: rallentamento della moltiplicazione delle cellule
embrio-fetali
Infezioni in Ostetricia
ROSOLIA CONGENITA
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
1. Embriopatia rubeolica ( I trimestre)
2. Fetopatia rubeolica ( dopo I trimestre)
EMBRIOPATIA RUBEOLICA
Triade di Gregg (1941)
Cataratta
Malformazioni cardiache
Sordità
• Cataratta
• Retinopatia “sale e pepe”
• Malformazioni cardiache
• Sordità
• Microcefalia ed anomalie encefalo
Persistenza Botallo
DIV, DIA
Stenosi polmonare
Agenesia/ipoplasia organo del Corti
Dilataz. ventricoli
Calcificazioni
Agenesia corpo calloso
ROSOLIA CONGENITA
Calcificazioni
endocraniche
Minimal brain damage
Interessamento viscerale
CID
• Morte fetale e/o natimortalità
• Forme sepsi simili
• “Late onset diseases”
FETOPATIA RUBEOLICA
malattia del feto risultante da
infezione embrionale rimasta attiva
senza danni all’embrione
ROSOLIA CONGENITA
Prevenzione:
1. Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del titolo anticorpale in
tutte le donne in età feconda (il 20-30% non risulta immunizzato).
2. Protezione dei soggetti non immunizzati mediante la vaccinazione con
virus vivo attenuato. La vaccinazione è controindicata in gravidanza e va
ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6 mesi. E’ consigliabile
evitare il concepimento per almeno 3 mesi dopo la vaccinazione.
3. Gestanti che non risultano immunizzate devono evitare di esporsi al
contagio almeno per le prime 16 settimane; in caso contrario potranno
essere somministrate Ig iperimmuni specifiche.
Infezioni in Ostetricia
RUBIVIRUS
Infezioni in Ostetricia
CITOMEGALOVIRUS
Causa più importante, nei paesi sviluppati,
di ritardo mentale e sordità congenita
L’ infezione transplacentare può avvenire sia in corso di prima infezione, sia
in corso di riattivazione o reinfezione durante la gravidanza.
Prima infezione: rischio di trasmissione al feto del 20-50%, in questi casi solo
il 2% dei feti manifesterà la fetopatia alla nascita.
Riattivazione: rischio di trasmissione al feto dell’ 1%, senza segni clinici
manifesti alla nascita.
CONTAGIO VERTICALE (MATERNO-FETALE)
TRANSPLACENTARE
ASCENDENTE
(anche attraverso membrane intatte)
INFEZIONE DURANTE IL PARTO
INFEZIONE POST-NATALE
CONTATTO CON LA MADRE (secrezioni
orofaringee, rinofaringee)
ALLATTAMENTO AL SENO
INFEZIONE
ENDOUTERINA:
FETOPATIA GRAVE
Generalmente Non Associate
A Malattia Conclamata
Neonatale
CONTATTO DIRETTO
(virus nelle secrezioni cervico-vaginali)
CITOMEGALOVIRUS
Infezioni in Ostetricia
CITOMEGALOVIRUS
INFEZIONE NEL 1° TRIMESTRE DI GRAVIDANZA È LA PIÙ GRAVE :
• Prematurità,
• Microcefalia con calcificazioni cerebrali,
• Corioretinite,
• Epatosplenomegalia,
• Iperecogenicità delle anse intestinali,
• Cardiomegalia (miocardite).
Infezioni in Ostetricia
CITOMEGALOVIRUS
2° trimestre: le suddette manifestazioni sono meno gravi, alcune possono
mancare del tutto.
3° trimestre: il bambino alla nascita appare sano.
MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE ALLA NASCITA:
Idrocefalia
Microcefalia
Lissencefalia
Malformazioni del corpo calloso e cervelletto
Cisti cerebrali
Calcificazioni endocraniche
Microftalmia e/o anoftalmia
Cataratta
L’ infezione transplacentare del prodotto del concepimento
avviene solo in caso di viremia materna, quindi solo in caso di prima
infezione durante la gravidanza (evenienza molto rara);
Il contagio può avvenire per trasmissione verticale: possibilità di
programmare taglio cesareo elettivo ( herpes genitalis)
Infezioni in Ostetricia
HERPES VIRUS
L’ Infezione da Herpes Virus può causare:
1° e 2° trimestre di gravidanza: dal 20% al 50% dei casi il virus
attraversa la barriera placentare e provoca aborto o parto
pretermine.
3° trimestre di gravidanza: l’infezione transplacentare avviene con
una frequenza superiore al 50%, la fetopatia è caratterizzata da gravi
manifestazioni meningoencefalitiche e polivisceritiche con una
mortalità neonatale che supera il 30%.
Infezioni in Ostetricia
HERPES VIRUS
La Varicella nella gestante è un’ evenienza molto rara, il 95% della
popolazione adulta è naturalmente immune per aver contratto la
malattia in età pediatrica.
Infezioni in Ostetricia
VARICELLA ZOSTER
Nel 1° trimestre è basso il rischio di aborto e rara (solo 2% dei casi)
la sindrome da varicella congenita: microcefalia, cataratta,
corioretinite, microftalmia e ritardo dello sviluppo.
Infezioni in Ostetricia
Nel 2° e 3° trimestre l’ aborto, il parto pretermine, la morte fetale e
l’ infezione fetale sono rarissime.
Il rischio di infezione e di malattia grave è particolarmente elevato
se l’ esantema materno compare nei 7 giorni precedenti e
successivi al parto, mentre decresce progressivamente
allontanandosi da questo.
VARICELLA ZOSTER
Il passaggio al feto avviene soltanto durante la fase viremica cioè
durante la primo-infezione.
Nel 1° trimestre in circa 1/3 dei casi si avrà il passaggio
transplacentare, questa percentuale aumenta dopo la 20 settimana
di gestazione.
Il virus può provocare aborto o morte endouterina fetale per l’
azione distruttiva sulle cellule progenitrici della serie rossa, con
anemia fetale, idrope, insufficienza cardiaca e morte endouterina.
Nei feti che sopravvivono non è documentato un aumentato rischio di
malformazioni.
Infezioni in Ostetricia
PARVO VIRUS