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03.06.2014
Sektion Septische ChirurgieBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik TübingenUnfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen
Ingo Flesch
Infektionen in der Prothetik
12. Symposium Infektionsmedizin in Tübingen28./29.3. 2014
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„PusPus bonumbonum et et laudabilelaudabile““Galen
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Dr. med. I. Flesch Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Eberhard Karls Universität Tübingen
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Endoprothesenversorgung in Deutschland
390.000 Primärversorgungen210.000 Hüfte160.000 Knie
15.000 Revisionen
• 70 % Lockerung• 15 % Infektionen (akut/chronisch)• 5 % Re-Revisionen• 1 % Implantatversagen
•Infektionsrate: 0.05 – 1.5 %•3-fach höhere Kosten als bei der Primärimplantation
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Berbari et al (1998) Risk factors for prosthetic joint infection: case control study Clin Infect Dis 27(5): 1247–1254
Gesicherte Risikofaktoren
•postoperativer, nicht das Gelenk betreffender Infekt•Malignom•Einliegende Endoprothese bei bevorstehender Wechseloperation
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Nicht gesicherte Risikofaktoren
•Diabetes mellitus•Leberinsuffizienz•Vaskuläre Störungen•Übergewicht•Weichteilulcerationen•Immunkompromittierung•Chronischer Infektfocus•Gerinnungsstörungen
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Einteilung der periprothetischen Infektionen
Frühinfektionen: < 3 Wochen nach Implantation/Beginn der SymptomeSpätinfektionen: > 3 Wochen nach Implantation/Beginn der Symptome
Gelockerte EndoprotheseFest sitzende Endoprothese
Akute InfektionSubakute/low grade Infektion
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Keimarten
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Eberhard Karls Universität Tübingen
http://www.jeffersonhospital.org/~/media/PDFs/departments/orthopedics/periprostheticjointinfection.pdf
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Diagnostik der periprothetischen Infektion
Bildgebung: Röntgen, CT, Szintigraphie
Labor: CRP, BB, Procalcitonin, Kreatinin, Gerinnung
Mikrobiologie: 3-5 Biopsien, Gelenkpunktat, Blutkultur, 14tägige Kultur, PCR
Histologie: periprothetische Membran, Osteomyelitis
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Grundsätzliche Therapiekonzepte
1.Endoprothesenerhalt•Synovialektomie, Antibiose•Synovialektomie, Antibiose und Dauerdrainage
2. Partieller Wechsel (Inlay-Wechsel)
3. Endoprothesenausbau•Einzeitiger Wechsel•Zweitzeitiger Wechsel•Girdlestone-Hüfte•Arthrodese
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Eberhard Karls Universität Tübingen
Chronische Osteomyelitis und RezidivWeeb LX et al: Osteomyelitis and IntraosteoblasticStaphylococcus aueus.
Journal of surgical orthopaedic advances 16, 2 (2012) 73-78
1.Keimpersistenz in Knochensequestern2.Keimpersistenz im Biofilm3.Intrazelluläre Keimpersistenz
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Antibiotika-Dauer
Studien helfen nicht weiter:•Therapiedauer von wenigen Tagen bis > 1 Jahr•Überwiegend 4 – 6 Wochen•In Kombination mit lokalen Antibiotika ist eine kurze Therapiedauer von 10 – 14 Tagen möglich•Die Auswahl ist empirisch und nicht „evidence based“•Knochengängigkeit ist oft nur ein Schlagwort
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Versajet
Hochenergie-Ultraschall
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Leitsymptom „Schmerz“
Anforderung an die lokale Antibiotika
•Biokompatibilität der Trägermatrix•Biodegradierbarkeit der Trägermatrix•Effiziente antibakterielle Wirksamkeit•Niedrige Serumspiegel•Initial hoher Antibiotikaspiegel•Kontinuierliche Freisetzungskinetik•Keine Resistenzbildung
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Leitsymptom „Schmerz“
Lokal wirksame, thermostabile Antibiotika
•Gentamycin•Clindamycin•Vancomycin•Tobramycin•Ofloxacin•Teicoplanin
Frommelt: Septische Chirurgie, Thieme 2004
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Leitsymptom „Schmerz“
Antibiotikafreisetzung aus PMMA (0,5/40g) in 10 dWahlig et al 1987
µg
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Leitsymptom „Schmerz“
Vorteile konfektionierter Antibiotikaträger
•Standardisierte Freisetzungskinetik•Zugelassenes Medizinprodukt•Zugelassenes Arzneimittel•Mögliche Interimsprothese
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Leitsymptom „Schmerz“
Wirkung von Antiseptika
•Blockierung des mikrobiellen Attachement•Hemmung/Neutralisation von Exoprodukten wie Toxine, Enzyme•Unterstützung der residentiellen Flora•Direkte Keimzahlverminderung
und….
•die Resistenzentwicklung beschränkt sich auf Antibiotika•Antiseptika sind nur beschränkt erstattungsfähig
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Leitsymptom „Schmerz“
Fallbeispiel: chronischer S.epi-Infekt bei gelockerter KTP zweitseitiger Wechsel
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Fallbeispiel: chronischer S.epi-Infekt bei gelockerter KTP zweitseitiger Wechsel
Achsgeführte RevisionsendoprotheseTyp Blauth
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Fallbeispiel: chronischer S.caprae-Infekt bei fest sitzender HTP zweitseitiger Wechsel
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Fallbeispiel: chronischer S.epiInfekt bei fest sitzender HTP Transformale Entfernung, Spacer-Luxation
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Problem: Knochen- und Weichteildefekt
Lokale Myoplastik
Freie Myoplastik
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Problem: Knochen- und Weichteildefekt
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Problem: Knochendefekte
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Problem: Knochendefekte
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I. Flesch: die infizierte
Endoprothese
Arthrodese des Knies
•Fixateur externe•Platten•Nagel
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Leitsymptom „Schmerz“
Arthrodese der Hüfte Girdlestone-Hüfte
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. Flesch: die infizierte Endoprothese
Frühinfekt Spätinfekt
Ausbau ProtheseEinzeitiger Wechsel
Prothesen-Erhalt
Zweizeitiger WechselAusheilung
gelockert gelockertfest fest
DebridementDebridement,,AntibioseAntibiose
bis zurbis zurKeimfreiheitKeimfreiheit
6-12 Wochen-Intervall
PersistierenderInfekt
Debridement,Antibiose
bis zurKeimfreiheit
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Eberhard Karls Universität Tübingen
g
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Leitsymptom „Schmerz“
Zusammenfassung
•Je früher die Infektion erkannt und therapiert wird, desto besser sind die Heilungsaussichten•8 von 10 Patienten mit Endoprotheseninfektionen können dauerhaft geheilt werden•Antibiotika ersetzen eine insuffiziente Chirurgie nicht•Die Antibiotikatherapie muss nicht teuer sein•Die Infektionsprävention findet bereits bei der Auswahl der Patienten und bei der Endoprothesenimplantation statt.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit