Dra. Alvarez - Medicina Interna 3

Presentado por: Julio Borjas

INFECCIONES Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES

SUELEN DEBERSE A LA PÉRDIDA DE UNA BARRERA ANATÓMICA NORMAL:

Perforacion de apéndice, un divertículo o una úlcera

cuando la pared intestinal se debilita a causa de isquemia

tumor o inflamación

pancreatitis o enfermedad inflamatoria pélvica

enzimas o los MO escapan a la cavidad abdominal

LAS INFECCIONES PASAN POR 2 FASES:

la peritonitis

Sobrevivencia del px sin tx

formación de abscesos

PERITONITIS

es un trastorno que a menudo pone en

riesgo la vida y concurre con bacteriemia y

síndrome de sepsis

Esta cavidad está revestida por una

membrana serosa que puede

ser atravesada por los líquidos,

propiedad que se aprovecha en la

diálisis peritoneal

líquido seroso con un contenido

de proteínas (albúmina) <30

g/L y <300 leucocitos

infecciones bacterianas, el reclutamiento de

leucocitos hacia la cavidad peritoneal

infectada consiste en un ingreso temprano de

leucocitos polimorfonucleares

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA (ESPONTÁNEA)

primaria (sin un origen manifiesto de la contaminación) o secundaria

se relaciona con mayor frecuencia con cirrosis

hepática

adultos con enfermedad maligna metastásica

cirrosis posnecrótica, hepatitis activa crónica, hepatitis vírica aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, lupus eritematoso

diseminado y linfedema

diseminación hematógena de microorganismos + hígado enfermo + circulación portal alterada

MANIFESTACIONES DE LA PBP

fiebre, que se presenta

hasta en 80%

siempre hay ascitis antes

de la infección

dolor abdominal, inicio agudo

de los síntomas

irritación peritoneal

descubierta en la

exploración física

Es fundamental obtener muestra de líquido peritoneal en todo cirrótico con ascitis y fiebre. El encontrar más de 250 PMN/l es diagnóstico de peritonitis bacteriana primaria

DIAGNOSTICO• La tomografía computadorizada con medio de contraste es de gran utilidad para

identificar un origen intraabdominal de infección.

• Colocar directamente 10 ml de líquido peritoneal en un frasco de hemocultivo

• La bacteriemia a menudo acompaña a la PBP, por lo que deben realizarse simultáneamente hemocultivos

• Cuando hay dolor abdominal deben efectuarse radiografías de tórax y abdomen para descartar la existencia de gas libre, que es un signo deperforación

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA: EL TRATAMIENTO

cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima [a

la dosis de 2 g cada 8 h por vía intravenosa (IV)

antibióticos de amplio espectro como las combinaciones de una

penicilina y un inhibidor de la lactamasa beta (p. ej.,

piperacilina con tazobactam a la dosis de 3.375 g cada 6 h por

vía IV para adultos con funcionamiento normal de los

riñones)

ceftriaxona (2 g cada 24 h IV)

PROFILAXIS

fluoroquinolonas (ciprofloxacina a la dosis de 750 mg cada semana; norfloxacina a la de 400 mg/día) o

trimetoprim con sulfametoxazol (un comprimido de doble potencia al día)

PERITONITIS SECUNDARIA

aparece cuando las bacterias contaminan el peritoneo a causa

del escape desde una víscera abdominal

predominan los bacilos

gramnegativos facultativos y los

anaerobios

se encuentra un exudado rico en

fibrina y PMN

En la sangre a menudo se

aíslan bacilos gramnegativos, en particular E.

coli

también es frecuente la

bacteriemia por Bacteroides

fragilis

La flora normal del colon por debajo del ligamento de Treitz contiene unos 1011 microorganismos anaerobios por gramo

de heces, pero sólo unos 108 aerobios/g; es decir, las especies anaerobias

representan 99.9% de la flora

pueden encontrarse al

principio síntomas locales

síntomas iniciales suelen

ser vagos y consisten en

molestias periumbilicales

y náusea

una vez que la infección se ha diseminado en

la cavidad peritoneal, el

dolor aumenta

La tos y el estornudo, que

aumentan la presión dentro de la cavidad

peritoneal

MANIFESTACIONES DE LA PBS

Es fundamental obtener muestra de líquido peritoneal en todo cirrótico con ascitis y fiebre. El encontrar más de 250 PMN/l es diagnóstico de peritonitis bacteriana primaria

DIAGNOSTICO• Se llevan a cabo estudios de urgencia (como CT abdominal) para encontrar el origen de

la contaminación peritoneal cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable

• los enfermos inestables requieren intervención quirúrgica sin estudios imagenológicos previos

PERITONITIS SECUNDARIA: EL TRATAMIENTO• administración temprana de antibióticos contra los bacilos aerobios gramnegativos y los

anaerobios

ellos las combinaciones de amplio espectro de una penicilina y una

lactamasa beta (p. ej., ticarcilina con clavulanato, 3.1 g cada 4 a 6 h por vía

IV) o la cefoxitina (a la dosis de 2 g cada 4 a 6 h por vía IV)

UCI imipenem (500 mg cada 6 h por vía IV), meropenem (1 g cada 8 h por vía IV) o combinaciones de fármacos, como ampicilina con metronidazol y

ciprofloxacina

PERITONITIS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUA• Como sucede con la peritonitis primaria, la peritonitis de la CAPD suele deberse a un

solo microorganismo

La presentación clínica de la peritonitis de la CAPD es similar a la de la peritonitis secundaria en cuanto a la frecuencia del dolor difuso y de los signos peritoneales.

El líquido del dializado suele ser turbio y contiene más de 100 leucocitos/l, de los cuales más de 50% son neutrófilos

Los microorganismos más comunes son especies del género Staphylococcus

PERITONITIS POR CAPD: EL TRATAMIENTO• debe dirigirse contra S. aureus, Staphylococcus coagulasa-negativo y bacilos

gramnegativos hasta que se disponga de los resultados de los cultivos

• cefalosporina de primera generación cefazolina (para bacterias grampositivas) y una fluoroquinolona

• cefalosporina de tercera generación como la ceftazidima (para bacterias gramnegativas)

• en zonas con tasas elevadas de infección por S. aureus resistente a la meticilina se utilizará vancomicina en vez de cefazolina

ABSCESOS INTRAABDOMINALES• ABSCESOS INTRAPERITONEALES

es una infección en la que los microorganismos viables y

los PMN se encuentran contenidos en el interior de

una cápsula fibrosa

es un proceso en el que el hospedador encierra a

los microbios en el interior de un espacio limitado, con lo que

impide una diseminación mayor de la infección

SITIOS MÁS FRECUENTES

B. fragilis:sólo representa 0.5% de la flora normal del colon

complejo de polisacáridos capsulares

polisacárido A:despierta una respuesta en la cavidad peritoneal del hospedador que localiza las bacterias en abscesos

macrófagos peritoneales producen TNF-alfa y ICAM-1

ABSCESO INTRAPERITONEAL(74% son intraperitoneales o retroperitoneales )

DIAGNOSTICO• CT abdominal

ABSCESOS VISCERALESABSCESOS HEPÁTICOS

hepáticos pueden ser únicos o

múltiples; se deben a diseminación

hematógena de las bacterias o se

forman por extensión local a

partir de una infección vecina

situada en la cavidad peritoneal

La fiebre de origen

desconocido es el signo inicial más

frecuente del absceso hepático

elevación de la concentración

sérica de la fosfatasa alcalina

70%

LABORATORIO• pruebas de función hepática

• bilirrubina sérica alta 50%

• concentraciones altas de aspartato aminotransferasa 48%

• Leucocitosis 77%

• anemia (por lo común normocítica y normocrómica) 50%

• Hipoalbuminemia 33%

• otros datos sugestivos son el infiltrado basal derecho y el derrame pleural derecho.

ABSCESOS HEPÁTICOS : EL TRATAMIENTO• drenaje o quirúrgico, sigue siendo el pilar básico del tratamiento de los abscesos intraabdominales

(incluidos los abscesos hepáticos)

• tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro son iguales a los empleados en la sepsis intraabdominal y la peritonitis bacteriana secundaria.

• En general, antes de iniciar el tratamiento empírico debe efectuarse una aspiración diagnóstica del contenido del absceso y elegir el antibiótico apropiado en función de los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos.

• abscesos hepáticos candidósicos: a menudo requiere la administración inicial de anfotericina B o anfotericina liposómica, con tratamiento subsiguiente a base de fluconazol.

• En algunos casos se puede utilizar el tratamiento con fluconazol solo (6 mg/kg por día), por ejemplo, en pacientes clínicamente estables cuya cepa infectante es susceptible a este fármaco.

ABSCESOS ESPLÉNICOS

Los abscesos esplénicos son mucho más raros que los hepáticos.

El grado de sospecha clínica de un absceso esplénico debe ser alto, ya que este proceso en ausencia de tratamiento suele ser fatal

Mas comun por diseminacion!

MANIFESTACIONES

dolor abdominal 50%

50% de los enfermos presentan

esplenomegalia

fiebre y leucocitosis la fiebre duró un

promedio de 20 días

datos radiográficos: infiltrado o un

derrame pleural izquierdo

microorganismos aislados con mayor frecuencia en los abscesos esplénicos

especies de estreptococos, seguidos de S.

aureus; posiblemente estas

prevalencias reflejen la causa de la endocarditis

bacteriana asociada

aerobios gramnegativos en

los abscesos esplénicos;

proceden de focos infecciosos situados en las vías urinarias,

vinculados a bacteriemia o de otro punto de la cavidad

abdominal.

Las especies de Salmonella son

bastante frecuentes, especialmente en los

pacientes con hemoglobinopatía

drepanocítica

ABSCESOS ESPLÉNICOS: EL TRATAMIENTO• drenaje percutáneo ha funcionado bien en pequeños abscesos individuales (<3 cm)

• A los enfermos que se someten a esplenectomía habrá de vacunárseles contra microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)

ABSCESOS RENALES Y PERIRRENALES

origen hematógeno y S. aureus

representaba el microorganismo

aislado con mayor frecuencia

de 75% de los abscesos renales y

perirrenales se forman a partir de

una infección inicial de las vías

urinarias

FACTORES DE RIESGO

nefrolitiasis simultánea con obstrucción del flujo urinario. Entre 20 y 60% de los pacientes con abscesos perirrenales tienen cálculos renales.

Otros factores de riesgo conocidos son las anomalías anatómicas de las vías urinarias, el antecedente de traumatismo o de intervención urológica y la diabetes mellitus.

E. coli, especies de Proteus y de

Klebsiella. E. coli, la especie aerobia que más veces se aísla en la flora del

colon

La ureasa de las especies de Proteus desdobla la urea y forma así un medio más alcalino y más favorable para la proliferación bacteriana.

Es común hallar especies de Proteus vinculadas a los grandes cálculos de estruvita formados por la precipitación de sulfato amónico-magnésico en un medio alcalino.

Estos sirven de nido para la infección recidivante de las vías urinarias.

Las especies de Candida son también microorganismos que deben considerarse como la causa de los abscesos renales.

Este hongo puede invadir el riñón por vía hematógena o ascendiendo desde la vejiga.

La obstrucción ureteral por grandes bolas del hongo es característica de esta última vía de infección.

MANIFESTACIONES DE LOS ABSCESOS RENALES Y PERIRRENALES • Suele haber dolor abdominal y en el flanco.

• Por lo menos 50% de los pacientes están afebriles

• El dolor puede irradiarse a la ingle o a la pierna

cuando los cultivos de orina muestran una flora polimicrobiana, cuando se sabe que el paciente tiene litiasis renal y cuando la fiebre y la piuria coinciden con un urocultivo estéril, debe tenerse en cuenta el diagnóstico de absceso renal o perirrenal.

ABSCESOS PERINÉFRICOS Y RENALES: EL TRATAMIENTO• El tratamiento de los abscesos renales y perirrenales, al igual que el de otros abscesos

intraabdominales, consiste en el drenaje del pus y el tratamiento antibiótico dirigido contra el, o los microorganismos aislados.

• En el absceso perirrenal el drenaje percutáneo suele dar buenos resultados

ABSCESOS DEL PSOAS

Primarios:

En los que no se demostró foco infeccioso.

Secundario:

El foco de infección esta contiguo o a distancia.

Generalmente por:•Diseminación-Linfática-Hematógena (Staphylococcus aureus )•Trauma.

Principales focos:Óseo (espondilocitis)Genitourinario (pielonefritis)Gastrointestinal (apendicitis)

ABSCESOS DEL PSOAS: EL TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico y administración de antibióticos dirigido contra el microorganismo o microorganismos causales.