INFECCIONES INFECCIONES INTRABDOMINALESINTRABDOMINALES

M.I.R. Marcos Bruna EstebanM.I.R. Marcos Bruna EstebanSesión clínica de Residentes de Cirugía GeneralSesión clínica de Residentes de Cirugía General

Hospital General Universitario ValenciaHospital General Universitario Valencia14 de julio de 2.004 14 de julio de 2.004

ÍNDICE DE CONTENIDOSÍNDICE DE CONTENIDOS

CONCEPTOS Y DEFINICIONES BÁSICAS.CONCEPTOS Y DEFINICIONES BÁSICAS. MICROBIOLOGÍA en infección intraabdominal.MICROBIOLOGÍA en infección intraabdominal. ANTIBIOTERAPIA en infección intraabdominal.ANTIBIOTERAPIA en infección intraabdominal. ABORDAJE QUIRÚRGICO de la infección ABORDAJE QUIRÚRGICO de la infección

intraabdominal.intraabdominal. ASPECTOS PRÁCTICOS Y MANEJO BÁSICO.ASPECTOS PRÁCTICOS Y MANEJO BÁSICO. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN.COMENTARIOS Y DISCUSIÓN.

CONCEPTO Y DEFINICIÓNCONCEPTO Y DEFINICIÓN

PERITONITISPERITONITIS

PRIMARIAPRIMARIA

SECUNDARIASECUNDARIA

TERCIARIATERCIARIA

Inflamación del peritoneo de etiología variable.

- No hay perforación gastrointestinal.

- Único tipo de germen.

- Foco primario de infección.

- Perforación víscera hueca, postoperatoria, postraumática.

- Pancreatitis necrosante.

- Localizada / Difusa

Persistencia de la infección a pesar del tratamiento

antibiótico.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE

INFECCIÓN IINFECCIÓN I

LIMPIALIMPIANo hay apertura de No hay apertura de

tracto tracto gastrointestinal. gastrointestinal.

Riesgo de infección 1-Riesgo de infección 1-2%2%

CONTAMINADACONTAMINADAMedio contaminado, pero Medio contaminado, pero

no séptico o con no séptico o con inflamación. inflamación. Riesgo de Riesgo de

infección 15-20 %infección 15-20 %

SUCIASUCIAContacto con material Contacto con material sucio o purulentosucio o purulento. . Riesgo de infección 40 %Riesgo de infección 40 %

LIMPIA-CONTAMINADALIMPIA-CONTAMINADAApertura de tubo digestivo, Apertura de tubo digestivo,

víscera o vías excretoras con víscera o vías excretoras con pequeña probabilidad de pequeña probabilidad de

infección. infección. Riesgo de infección Riesgo de infección 5-10%5-10%Valorar PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

LIMPIALIMPIATiroides y Paratiroides.

Cirugía de la Mama.Laparotomía exploradora.Hernias no complicadas.

Esplenectomía no traumática.Colelitiasis simple.

Colecistectomía laparoscópica sin apertura de vesícula.

Hernia de hiato.Transtornos motores esofágicos.

CONTAMINADACONTAMINADAGastrectoía por origen tumoral.

Colectomía.Apendicitis gangrenosa.

Colecistitis aguda.Ictericia obstructiva.

EII.Pancreatitis aguda complicada.

Esplenectomía traumática.

LIMPIA-CONTAMINADALIMPIA-CONTAMINADAVagotomía y piloroplastia.

Cirugía de intestino delgado no obstruído.Apendicectomía flemonosa.

Colelitiasis sin ictericia.Pancreatitis edematosa.

Apertura y exploración de vía biliar.Colecistectomía laparoscópica con

apertura vesicular.

SUCIASUCIAPerforación de tubo digestivo.Perforación de vesícula biliar.

Absceso intraabdominal.Peritonitis aguda.

Apendicitis perforada o plastrón periapendicular.

Proctología.Traumas abdominales con lesión de víscera

hueca.Isquemia intestinal.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE QUIRÚRGICOS SEGÚN EL RIESGO DE

INFECCIÓN IIINFECCIÓN II

MICROBIOLOGÍA MICROBIOLOGÍA en la infección intraabdominalen la infección intraabdominal

Flora Flora saprófitasaprófita que proviene del tracto que proviene del tracto gastrointestinal y genitourinario.gastrointestinal y genitourinario.

Funciones:Funciones: Protección frente a la colonización.Protección frente a la colonización. Metabolismo de distintos productos de desecho.Metabolismo de distintos productos de desecho.

1010¹² bacterias/g. de heces.¹² bacterias/g. de heces. Relación Relación anaerobiosanaerobios/aerobios = /aerobios =

1.000/11.000/1 Infecciones por Infecciones por flora polimicrobianaflora polimicrobiana.. Cambio de flora si tratamiento previo.Cambio de flora si tratamiento previo.

Microbiología en la infección intraabdominalMicrobiología en la infección intraabdominalFOCO de ORIGEN y PATÓGENOS FOCO de ORIGEN y PATÓGENOS

IMPLICADOSIMPLICADOS

EstómagEstómagoduodenoduoden

o y o y yeyunoyeyuno

Vía Vía biliarbiliar ÍleonÍleon ColonColon Tracto Tracto

genitalgenital

Sin Sin tto. tto. previoprevio

Enterococo Enterococo Lactobacillus Lactobacillus

CandidaCandida

E. coli E. coli Klebsiella Klebsiella EnterococEnterococ

o o ClostridiuClostridiu

m m BacteroideBacteroide

ss

E. coli E. coli EnterococEnterococ

o B. o B. fragilisfragilis

E. coli E. coli B. fragilis B. fragilis EnterococEnterococo Estrep. o Estrep.

… …

LactobaciloLactobacilos s

EstreptocoEstreptococo Cocos + co Cocos + anaerobiosanaerobios

Con Con tto. tto.

previoprevio

Estafilococo, Enterococo, Enterobacterias (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, …), Pseudomona aeruginosa,

Candida.

Porcentaje de cepas aisladas en Porcentaje de cepas aisladas en infección nosocomial frente a la infección nosocomial frente a la

comunitariacomunitariaBacteriaBacteria NOSOCOMIALNOSOCOMIAL COMUNIDADCOMUNIDAD

EnterococoEnterococo 2121 55

E. ColiE. Coli 1919 3636

EnterobacterEnterobacter 1212 33

BacteroidesBacteroides 77 1010

S. aureusS. aureus 66 11

PseudomonaPseudomona 66 22

S. coagulasa S. coagulasa --

55 11

EstreptococoEstreptococo 44 1414

Infección Infección

intraabdominalintraabdominal HOSPITALARIAHOSPITALARIA

Patógenos distintos a la Patógenos distintos a la infección comunitaria.infección comunitaria.

Administración de antibioterapia Administración de antibioterapia hospitalaria incrementa las hospitalaria incrementa las resistencias.resistencias.

Modificaciones de la flora intestinal.Modificaciones de la flora intestinal.Enteroccus, Enterobacter, Enteroccus, Enterobacter, S. aureus resistente a S. aureus resistente a

meticilina y Pseudomonasmeticilina y Pseudomonas

E. coli, Anaerobios y estreptococoE. coli, Anaerobios y estreptococo

Infección Infección

intraabdominalintraabdominal HOSPITALARIAHOSPITALARIA

Persistencia o recurrencia de infección tras haber Persistencia o recurrencia de infección tras haber administrado tratamiento.administrado tratamiento.

Más frecuente tras una peritonitis postoperatoria, Más frecuente tras una peritonitis postoperatoria, pancreatitis o necrosis intestinal.pancreatitis o necrosis intestinal.

MortalidadMortalidad de hasta el de hasta el 60%60%.. Microbiología: Enterococo, estafilococo coagulasa Microbiología: Enterococo, estafilococo coagulasa

negativo, Candida, Pseudomona aeruginosa.negativo, Candida, Pseudomona aeruginosa.

PERITONITIS TERCIARIA

Microorganismos más Microorganismos más relevantes en la infección relevantes en la infección

intraabdominalintraabdominalMorfología Morfología

y GRAMy GRAM Infección Infección CaracterísticCaracterísticas del líquidoas del líquido

TratamientTratamientoo

E. ColiE. Coli Bacilo GRAM - Bacilo GRAM - facultativofacultativo Comunitaria.Comunitaria.

AchocolataAchocolatadofluído, dofluído,

fecaloideofecaloideo

Amoxi-clauvlanico, Amoxi-clauvlanico, Cefalosporinas de Cefalosporinas de

3ª, Piperacil-3ª, Piperacil-Tazobactam, Tazobactam,

Carbapenems.Carbapenems.

B. fragilisB. fragilis Bacilo Bacilo anaerobio anaerobio

Íleon, vía biliar, Íleon, vía biliar, coloncolon

Pardo, Pardo, fluído y fluído y fétidofétido

Amoxi-clavulanico, Amoxi-clavulanico, metronidazol, metronidazol, carbapenemscarbapenems

EnterococoEnterococo Coco GRAM + Coco GRAM + facultativofacultativo Nosocomial.Nosocomial. Depende Depende

del origendel origenAmpicilina Ampicilina

VancomicinaVancomicina

P. P. aeruginosaaeruginosa

Bacilo GRAM - Bacilo GRAM - aerobioaerobio

InmunodeprimiInmunodeprimidoancianos. doancianos. NosocomialNosocomial

Verdoso y Verdoso y grumosogrumoso

Cefalosporinas Cefalosporinas activas, activas,

carbapenems, carbapenems, piperacilin-piperacilin-tazobactamtazobactam

Relevancia clínica y actitudes Relevancia clínica y actitudes básicasbásicas

BUENA PRÁCTICA CLÍNICAEvaluación del paciente y elaboración de sospecha diagnóstica.

Toma de muestras y realización de cultivos y estudios de sensibilidades.

Utilización del antibiótico indicado y durante el tiempo correcto.

Revisión y actitud terapéutica basada en los resultados de los estudios.

MORTALIDADMORTALIDAD debida adebida a PERITONITIS SECUNDARIA PERITONITIS SECUNDARIA yy SEPSIS SEPSIS ABDOMINALABDOMINAL30 - 60%30 - 60%

exige

MORTALIDAD Y MORBILIDAD

AVANCES EN TERAPIA

ANTIMICROBIANA

ABORDAJES QUIRÚRGICOS y

NO QUIRURGICOS

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO A ELEGIR

Gravedad clínica y edad del paciente.

Existencia de abscesos intraabdominales.

Exposición previa a otros tratamientos antibióticos.

Infección adquirida en la comunidad o en el hospital.

Origen y tiempo de evolución de la infección intraabdominal.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

ADECUADO

INADECUADO

Evolución favorable

Peor pronóstico

No mejoría a pesar de cambio de tratamiento

Relevancia clínica y actitudes Relevancia clínica y actitudes básicasbásicas

Consejos prácticos en el manejo Consejos prácticos en el manejo antibiótico de las infecciones antibiótico de las infecciones

intraabdominalesintraabdominales El tratamiento empírico debe El tratamiento empírico debe cubrir cubrir GRAM - entéricos facultativos y bacilos GRAM - entéricos facultativos y bacilos

anaerobiosanaerobios; ya que E. coli y B. fragilis son ; ya que E. coli y B. fragilis son los patógenos más frecuentemente los patógenos más frecuentemente

hallados.hallados.

Toma de Toma de muestra y cultivo muestra y cultivo anteriormente anteriormente si se puede.si se puede.

ModificarModificar el tratamiento empírico el tratamiento empírico en en función de los resultadosfunción de los resultados si es necesario. si es necesario.

PROFILAXIS (NO más de 24 horas)

TRATAMIENTO (pautas de 5-12 días)

TERAPIA ANTIMICROBIANA

- Perforación de ulcus gastroduodenal en las primeras 24 horas.

- Perforación entérica traumática en las primeras 12 horas.

- Apendicitis aguda no complicada.

- Colecistitis aguda simple.

- Necrosis intestinal simple (vascular o estrangulamiento).

- Perforación de úlcera gástrica o duodenal de más de 24 h. de evolución.

- Perforación entérica traumática de más de 12 h. de evolución.

- Signos de diseminación de la infección intraperitoneal fuera de la zona local de infección.

Consejos prácticos en el manejo Consejos prácticos en el manejo antibiótico de las infecciones antibiótico de las infecciones

intraabdominalesintraabdominales

TERAPIA ANTIBIÓTICA TERAPIA ANTIBIÓTICA SECUENCIAL PARENTERAL-SECUENCIAL PARENTERAL-

ORALORALCRITERIOS PARA CAMBIAR A TRATAMIENTO CRITERIOS PARA CAMBIAR A TRATAMIENTO

ORALORAL- Mejoría de la exploración abdominal.- Mejoría de la exploración abdominal.

- Normalización de la temperatura corporal (menos de - Normalización de la temperatura corporal (menos de 37 ºC en 12 horas) y de la cifra de leucocitos.37 ºC en 12 horas) y de la cifra de leucocitos.

- Reinicio de tolerancia oral y tránsito intestinal.- Reinicio de tolerancia oral y tránsito intestinal.

LIMITACIONES DE ASPO- Incumplimiento terapéutico.

- Interacciones medicamentosas.

- Disminución de la absorción intestinal.

Estrategia Estrategia antibacteriana antibacteriana COMBINADA COMBINADA ESTÁNDARESTÁNDAR

Aerobios y facultativos

Anaerobios

Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina)

Clindamicina

Metronidazol

+

Estrategia antibacteriana Estrategia antibacteriana COMBINADA NO COMBINADA NO

ESTÁNDARESTÁNDAR

Cefalosporinas de 3ª (ceftazidima,

cefotaxima, ceftriaxona)

Metronidazol

+

Aztreonam + Clindamicina

Estrategia antibacteriana Estrategia antibacteriana en MONOTERAPIAen MONOTERAPIA

CARBAPENEMS (Imipenem, Meropenem, Ertanepem)

ACILPENICILINAS (Piperacilina-Tazobactam)

AMOXICILINA - ÁCIDO CLAVULÁNICO

AMPICILINA - SULBACTAM

Estudios comparativos de eficacia en Estudios comparativos de eficacia en infección intraabdominal entre infección intraabdominal entre

antibióticosantibióticosPIPERACILINA-TAZOBACTAM

Tazocel®IMIPENEM / MEROPENEM

CLINDAMICINA+

AMPICILINA-SULBACTAM

+ GENTAMICINA

+ CEFEPIMA

METRONIDAZOL + CEFOTAXIMA

+ CIPROFLOXACINO

+ CEFUROXIMA

GENTAMICINA

TOBRAMICINA

NONO HAY GRANDES DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS HAY GRANDES DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DISTINTOS GRUPOS Y COMBINACIONES ENTRE LOS DISTINTOS GRUPOS Y COMBINACIONES

ANTIBIÓTICAS.ANTIBIÓTICAS.

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO Augmentine ®

Actividad antibiótica frente a los patógenos más frecuentes en infección Actividad antibiótica frente a los patógenos más frecuentes en infección intraabdominalintraabdominal

Dosis iv.Dosis iv. E.colE.colii

BacteroideBacteroidess

EnterococEnterococoo

PseudomonPseudomonaa

SAMRSAMR ProteusProteus

Augmentine Augmentine ® 1g/6-8h.1g/6-8h. ++ ++ ++ -- -- ++

Ampi- Ampi- SulbactamSulbactam

1,5-3g./6-8h. 1,5-3g./6-8h. IMIM

++ ++ ++ -- -- ++

Tazocel Tazocel ® 4g/500mg./6-4g/500mg./6-8h.8h. ++ ++ ++ ++ -- ++

CarbapenemsCarbapenems 1g./6-8h.1g./6-8h. ++ ++ ++ ++ -- ++

VancomicinaVancomicina 1g./12h.1g./12h. -- -- ++ -- ++ --

Ciprofloxacino Ciprofloxacino LevofloxacinoLevofloxacino 400mg./8-12h.400mg./8-12h. ++ -- ++/-++/- ++/-++/- -- ++

Gentamicina Gentamicina Tobramicina Tobramicina AmikacinaAmikacina

5-7 5-7 mg./kg./24h. mg./kg./24h.

15mg./kg./24h.15mg./kg./24h.++ -- +/-+/- ++ -- ++

ClindamicinaClindamicina 600mg./8h.600mg./8h. ++

MetronidazolMetronidazol 500mg./8-12h.500mg./8-12h. ++

Ceftazidima Ceftazidima CefepimaCefepima 2g./8-12h.2g./8-12h. ++ -- -- ++ -- ++

Cefotaxima Cefotaxima CeftriaxonaCeftriaxona

1-2g./6-8h. 1-2g./6-8h. 1-2g/24h.1-2g/24h. ++ -- -- +/-+/- -- ++

+++ frente ANAEROBIOS: Bacteroides, Lactobacilos, Fusobacterium, Clostridium,

Peptococos.

ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINALINFECCIÓN INTRAABDOMINAL

PRINCIPIOS FUNDAMENTALESPRINCIPIOS FUNDAMENTALES(Kirschener 1.926)(Kirschener 1.926)

1-. Evaluación y clasificación de los 1-. Evaluación y clasificación de los pacientes.pacientes.

2-. Eliminación del foco infeccioso.2-. Eliminación del foco infeccioso.3-. Disminuir la contaminación de la cavidad.3-. Disminuir la contaminación de la cavidad.

4-. Prevenir la persistencia o recurrencia.4-. Prevenir la persistencia o recurrencia.

Prevención de la persistencia o Prevención de la persistencia o recurrencia de la infección recurrencia de la infección

intraabdominalintraabdominalLAVADO PERITONEAL INTRAOPERATORIO

LAPAROSCOPIA

LAPAROSTOMÍAS

RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA (SECOND LOOK)

DRENAJES EXTERNOS

DRENAJES PERCUTáNEOS guiados por técnicas de imagen

INDICACIONES DE CIRUGÍA

1-. Paciente grave que no responde a tratamiento

antibiótico oral.

2-. Sospecha de perforación.

3-. Cultivo de líquido ascítico con flora aeróbica y

anaeróbica.

4-. Patología infecciosa subsidiaria de tratamiento

quirúrgico: apendicitis aguda, colecistitis aguda, …

LAVADO PERITONEAL CONTINUO POSTOPERATORIO

RESUMEN Y GUÍA DE RESUMEN Y GUÍA DE ACTUACIÓNACTUACIÓNANTIBIOTERAPI

A

Evolución

Retirada del tratamiento

Cambio de tratamiento, en base

a diagnóstico, resultados de

cultivos.

-Si No fiebre durante 24 horas.

- Leucocitosis menor de 12.000.

- Buen estado general y reinicio de tolerancia y tránsito intestinal

PROFILAXIS (NO más de 24 horas) Ej: Augmentine® 2 gr. iv. 30

min antes de la intervención

- Perforación de ulcus gastroduodenal en las primeras 24 horas.

- Perforación entérica traumática en las primeras 12 horas.

- Apendicitis aguda o gangrenosa.

- Colecistitis aguda simple.

- Necrosis intestinal simple (vascular o estrangulamiento).

TRATAMIENTO (pautas de 5 – 7 días)

Ej: Augmengtine ® 1g./8h . iv.

- Perforación de úlcera gástrica o duodenal de más de 24 h. de evolución.

- Perforación entérica traumática de más de 12 h. de evolución.

- Signos de diseminación de la infección intraperitoneal fuera de la zona local de infección.

RESUMEN Y GUÍA DE RESUMEN Y GUÍA DE ACTUACIÓNACTUACIÓN

EVALUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE Y SOSPECHA DIAGNÓSTICA DEL TIPO DE

INFECCIÓN (pruebas de imagen, cultivos, tinciones, …)

Paciente con patología leve-moderada infección comunitaria

NO antibióticos previos

Augmentine ® 1 g. / 6-8 h. iv Tazocel ® 4g. / 8h. iv Genta 400mg + Flagyl

1,5g /8h. iv.

Cefalosporina 3 - 4ª generación + Metronidazol +/-

Ampicilina

Tazocel ® 4g./ 6-8 h. iv. Imipenem 1g./ 6-8h.

iv.

Ciprofloxacino + Metronidazol + Vancomicina

Paciente con patología grave infección nosocomial

SÍ antibióticos previos

- Ampicilina 1g. Iv/6h. - Augmentine 1g.iv/6h. - Vancomicina 0,5g iv/6h.

Otras consideraciones en el Otras consideraciones en el tratamiento antibiótico de la infección tratamiento antibiótico de la infección

intraabdominalintraabdominalRecomendaciones de

cobertura antibiótica para ENTEROCOCO

- infección nosocomial o toma de antibióticos previamente

(cefalosporinas). - infección de origen biliar, absceso

intraabdominal y peritonitis de origen colónico. - presencia de enterococo en el cultivo o en sangre.

- infección grave.

Añadir tratamiento antifúngico (Anfotericina B: 0,5-Añadir tratamiento antifúngico (Anfotericina B: 0,5-1mg/kg./24h.) en pacientes inmunodeprimidos, 1mg/kg./24h.) en pacientes inmunodeprimidos, tratamiento de larga duración o aislamiento de tratamiento de larga duración o aislamiento de

Candida en cultivo.Candida en cultivo.

Recomendaciones de cobertura antibiótica para

PSEUDOMONA

- infección nosocomial.

- infección con absceso intraabdominal.

- presencia de pseudomona en el

cultivo o en sangre. - infección grave.

- Ceftazidima o Cepepima 1-2g. iv/8h. - Aminoglucósidos. - Fluorquinolonas.

COMENTARIOS Y COMENTARIOS Y DISCUSIÓNDISCUSIÓN

1-. Indicaciones de Cultivos y tinción GRAM. 2-. 1-. Indicaciones de Cultivos y tinción GRAM. 2-. Antibiótico a elegir en cada infección y paciente. Antibiótico a elegir en cada infección y paciente.

Criterios de retirada o modificación.Criterios de retirada o modificación.

3-. Pautas y duración en profilaxis y tratamiento.3-. Pautas y duración en profilaxis y tratamiento.

4-. Papel de la laparotomía programada, laparostomías, 4-. Papel de la laparotomía programada, laparostomías, laparoscopia, …laparoscopia, …

5-. Drenajes percutáneos: indicaciones y limitaciones.5-. Drenajes percutáneos: indicaciones y limitaciones.

ELABORACIÓN Y REVISIÓN DE PROTOCOLOS ELABORACIÓN Y REVISIÓN DE PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN LOS DISTINTOS TIPOS DE DE ACTUACIÓN EN LOS DISTINTOS TIPOS DE

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL.INFECCIÓN INTRAABDOMINAL.

¡¡ Gracias por su ¡¡ Gracias por su atención y atención y

participación !!participación !!