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Diagnóstico y tratamiento de las infecciones bacterianas del Sistema
Nervioso Central en adultos
20/02/2014 Iván Pelegrín
Servei de Malalties Infeccioses
Meningitis bacterianas adquiridas en la comunidad
Incidencia
• En 2009 , 14 paises informaron de 88199 casos con 5352 muertes
• En EEUU 2-3 casos/100.000 habitantes año
• España, meningitis meningocócica 2 casos/100.000 h año
• En EEUU meningitis neumocócica 1,1casos/100.000 habitantes año
Etiología y Edad
0 - 3 meses S. agalactiae,
L. monocytogenes
3m - 5 años Neumococo, Meningococo
(Haemophilus influenzae)
Hasta 65 años Neumococo, Meningococo
Mas de 65 años Neumococo, Meningococo,
(ID) L. monocytogenes
n %
Fiebre 765/887 86
Cefalea 700/824 79
Rigidez nuca 747/868 84
Nauseas/vómitos 578/718 65
Conciencia Alerta Obnubilación Coma responde dolor Coma arreactivo
243 461 165 13
27 52 19 2
Focalidad pares 76/797 10
Hemiparesia 48/880 5
Convulsión 68/880 8
Shock 64/886 7
888 episodios de menigitis bacteriana ≥ 16 a 1977-2012
Clínica
• Lesiones cutáneas (máculas, petequias, pústulas)
• Faringitis o faringoamigdalitis
• Otitis media (aguda o crónica con colesteatoma)
• Sinusitis (aguda o crónica)
• Cicatrices o deformidades postraumáticas del área fronto-facial.
• Historia de rinolicuorrea, trauma o intervención neuroquirúrgica u ORL.
• Infección pulmonar (neumonía, absceso, etc..)
• Endocarditis
• Otros focos distantes de infección (genitourinario, abdominal, etc).
Clínica y focos
Busqueda activa de focos
Datos clínicos y epidemiológicos+ exploración física: Síndrome meníngeo o meningitis
Exantema petequial
SI NO
Meningitis FOCO SI FOCO NO
meningocócica
Meningitis Meningitis
pneumocócica pneumocócica,
meningocócica,
listeria (ID)
Sospecha diagnóstica
Púrpura meningocócica
Sepsis meningocócica grave
Necrosis digital en un caso de sepsis meningocócica grave
Diagnóstico
• Análisis de LCR – Citología y bioquímica
• Tinción de Gram de urgencias
• Cultivo LCR
• Ag neumococo en LCR
• PCR panbacteriana
• Hemocultivos
• Frotis faríngeo – (cultivo Thayer-Martin)
Diagnóstico
VS
Indicaciones de la TAC antes de la punción lumbar
• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.
• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias, neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.
• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se exceptúan pares craneales).
• Papiledema
• Sospecha de HSA
• Coma arreactivo
Tratamiento empírico meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad
1. Tratamiento adyuvante – Dexametasona 12-16mg bolus 30 min antes del ATB.
• Posteriormente 4mg/6h durante 48h.
– Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR >=30cmH20 ó etiología neumocócica.
2. Tratamiento antibiótico – Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,
enfermedades de base…
3. Profilaxis anticomicial – Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica
(no demostrado)
Componentes bacterianos immunoestimuladores en el LCR
Reconocimiento por los TLR2 y otros
Respuesta inflamatoria del huesped
Invasión de leucocitos al SNC
Daño neuronal Trastornos metabólicos Aumento de permeabilidad de la BHE
Aumento de resistencia a la circulación del LCR
Edema cerebral
Aumento de la PIC
Fisiopatología
Dosis 10 mg/6 h ev 4 días, iniciado 10-15 minutos antes del antibiòtico
Mortalidad de 34 a 14 %
Dexametasona
van de Beek D, et al Corticosteroid for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
18 estudios 2750 pacientes RR 95 % CI Menos evolución desfavorable 0,83 0,71 a 0,99 Hipoacusia grave 0,65 0,47 a 0,91 Secuelas neurológicas a largo plazo 0,61 0,44 a 0,86 En niños Hipoacusia grave 0,61 0,44 a 0,86 En adultos Menor mortalidad 0,57 0,40 a 0,81 Menos secuelas neurológicas a corto plazo 0,42 0,22 a 0,87 S. pneumoniae Menor mortalidad 0,59 0,45 a 0,77 H. Influenzae Menos hipoacusia en niños 0,37 0,20 a 0,68
Conclusiones de los autores: “Globalmente los corticoides reducen significativamente la mortalidad, la hipoacusia grave y las secuelas neurológicas. En adultos con meningitis bacteriana, hay que administrarla con la primera dosis del antibiótico. “
Dexametasona y manitol
Cabellos et al. Medicine 2009; 88:
185 pacientes de >65 años
Dosis DEX 4 mg/6 h ev 2 días, iniciado 10-15 minutos antes del antibiòtico, 1 única dosis de manitol
Dexametasona+Manitol
Cabellos et al. Medicine 2009; 88:
Tratamiento ATB empírico
1. Cefotaxima 300mg/Kg/día máximo 24g/24h +/- Ampicilina 250-300mg/Kg día
>=50 años, neonatos, IS, meningitis sin foco en pacientes jóvenes con sospecha dx
Profilaxis anticomicial Meningitis neumocócica
Urgencias
Antes del tto
Inicio tratamiento
24h 72 h
43.8%
1 sem
9.6% 16.4% 26% 4.1%
N=73
•Fenitoina 18mg/Kg. Mantenimiento con 2mg/Kg. •Reducción de convulsiones del 25 al 10% con el protocolo DXM+manitol+fenitoina en meningitis neumocócica.
Proceso que seguirá el paciente en estudio
Tratamiento dirigido
Tabla 3. Tratamiento de la meningitis neumocócica.
Situación
Tratamiento Alternativas en caso
de alergia a la
penicilina
Observaciones
Tratamiento
empírico
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +/-
Vancomicina 15
mg/kg cada 12h.
Vancomicina 15
mg/kg cada 12h. +
Rifampicina 15 mg/kg
cada 24h.
En los ninos: Vancomicina
60 mg/kg/día. +
Cefotaxima 50 mg/kg/6h.ó
Ceftriaxona 50 mg/kg/24h.
Sensible a la
penicilina
Penicilina G 40.000-
50.000 U/kg cada 4h.,
ó Ceftriaxona 50
mg/kg cada 24h.
Cloranfenicol 25
mg/kg cada 6h.
(máximo 4g/día), ó
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
En caso de alergia a la
penicilina, se prefiere el
cloranfenicol si la cepa
causal es sensible.
Resistente a la
penicilina y CMI
de cefotaxima/
ceftriaxona <0.5
µg/ml
Ceftriaxona 50 mg/kg
cada 24h. ó
Cefotaxima 50
mg/kgcada 6h.
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
Resistente a la
penicilina y CMI
de cefotaxima/
ceftriaxona de
0.5 o 1 µg/ml
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +/-
Vancomicina 15
mg/kg cada 12h.
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
Repetir la punción lumbar
PL a las 36 o 48 horas
Resistente a la
penicilina y CMI
cefotaxima/
ceftriaxona .2
µg/ml
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +
Vancomicina 15
mg/kg cada 12h.
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
En los ninos puede usarse
vancomicina sola. Repetir
PL a las 36 o 48h.
Determinar niveles valle
de vancomicina a las 36 o
48h. (Ideal: 10 mcg/ml)
Tratamiento de la meningitis neumocócica. Protocolos clínicos SEIMC 2007-
Otros tratamientos
No es necesario si la evolución es buena
Fluidoterapia y manejo de sepsis si acompaña Protección via aérea Manejo de la PIC Tratamiento convulsiones si procede
PL de control???
Recomendado a las 36-48 h si hay resistencia a penicilina
La línea del tiempo...
Vacunas Profilaxis Cirugia Inmunosup...
Tratamiento antibiòtico apropiado Tractamiento de soporte
Atenuar la respuesta
inflamatoria
Llegada a SNC Contiguidad (fistula, otitis...) Hematógena...
Multiplicación del microorganismo
Complicaciones, convulsiones Respuesta inflamatoria
Atenuar la resuesta
inflamatoria
Profilaxis convulsiones
Tto complica
ciones y RHB
Formación adecuada, rapidez de respuesta, 30 minutos etc...
Infecciones asociadas a dispositivos de drenaje de LCR
temporales (DVE/DLE)
Introducción
• DVE/DLE son dispositivos utilizados en unidades de críticos/semicríticos
– Tratamiento de hidrocefalia/medición PIC (HSA, tumores, hematoma GGBB y cerebelo, TCE, etc).
• Incidencia de infección variable 0-20%. Media 10%.
Clínica
1. Fiebre 2. Rigidez nucal 3. Alteración del NC 4. Cefalea
Exploración física
• EF general y NRL.
• Observar con detalle el aspecto del LCR diariamente.
Exploración física
• Toma de muestra de LCR
– Citología
– Bioquímica (Glu y Prot)
– Tinción de Gram urgente
– Cultivo aerobio
• Conocer origen de la
muestra y persona que la toma
Diagnóstico ventriculitis
• Reto dx: contaminación/colonización, HSA, etc
4 Criterios dx:
1. Clínica
2. Cambio en el aspecto del LCR
3. Análisis de LCR
4. Gram y Cultivo aerobio.
1) Microorganism must have been isolated from CSF culture or from blood. 2) Clinical presentation with acute onset of at least one fever, headache, stiff neck, meningeal signs, cranial nerve signs, or irritability and at least one of: (a) elevated white blood cell count and elevated CSF protein and/or decreased glucose; (b) organisms seen on Gram stain of CSF; (c) organisms cultured from blood.
Una vez hecho el diagnóstico…
• Tratamiento antibiótico? – Cuál?
– Vía de administración? Endovenoso y/o local?
• Recambio el DVE/DLE?
• Nueva prueba de imagen?
• Ingreso en unidad de críticos?
¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?
• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la mayoría de microorganismos probables implicados.
• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR
– Atravesar BHE.
– Buena penetración, incluso en meninge no inflamada
Stenehjem E. et al. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 89-110.
Inf asociadas a dispositivos temporales (Oct 2010-Oct 2013)
DVE (n=19) DEL (n=5)
7 (37%) Estafilococos 2 (40%) Estafilococos
4 S. epidermidis 2 S. aureus 1 SCN
1 SCN 1 MARSA
6 (31%)Enterobacterias 2 (40%) Pseudomonas aeruginosa
1 ABAU 1 Klebsiella pneumoniae 1 E.coli 1 E.cloacae 1 E.cloacae y Klebsiella
1 PAMR
4 (21%) Pseudomonas aeruginosa 1 Enterobacterias
2 PAMR 1 Klebsiella y Proteus
2 (11%) Estreptococos
1 S.mitis
1 E.faecalis
Tratamiento empírico
• Inicio de tto ATB empírico rápidamente
• Vancomicina 1g/12h ev + Meropenem 2g/8h ev
– (Ceftazidima 2g/8h ev o Cefepime 2g/8h ev)
– Si alergia a betalactámicos confirmada:
• Aztreonam 2g/8h ev
– Vancomicina: Monitorizar niveles
– Meropenem: interacción con ac. valproico (disminuye niveles)
• Imipenem asociado a crisis comicial
¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?
• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la mayoría de microorganismos probables implicados.
• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR
– Atravesar BHE.
– Buena penetración, incluso en meninge no inflamada
• Situaciones especiales:
• PAMR
• Estafilococos con CMI altas
a glicopéptidos
• Dosis bajas de ATB en LCR
• [ ]peak en LCR ≥ 10 veces CMB para el mo.
• [ ]peak en LCR CAZ + ó – CMB para PA.
Alesting K. Ceftazidime for Pseudomonas meningitis (letter). Lancet 1985;1:161-2
Tratamiento intraventricular
• Uso no aprobado por FDA. No hay consenso sobre cuándo, cuál, durante cuanto…
• En situaciones clínicas especiales (individualizar el caso): – Fracaso clínico y/o microbiológico. – Gérmenes multirresistentes que no tengan un buen tratamiento ATB ([ ] no elevadas de ATB frente a una MIC alta).
• Uso combinado ev e it: rápida esterilización y curación microbiológica.
• Neurotoxicidad
• Monitorizar niveles. Ojo con las dosis!
• Cada 24h si DVE/DLE cerrado • Cada 12h si DVE/DLE abierto (Pinzar 3h tras administración si el paciente lo tolera)
N Engl J Med 2010;362:146-54
¿Cuándo se ha de retirar el DVE/DLE?
• La retirada o recambio es recomendable en todas las infecciones cuando sea clínicamente posible.
• “La retención del mismo será en casos excepcionales donde la situación clínica lo permita, escasa inflamación LCR y cultivo SCN, sólo <3 días y sin planificación de shunt”
Otras dudas…
• Prueba de imagen – Útil para ver tamaño de los ventrículos,
hidrocefalia secundaria, tabiques, etc.
• Recomendable monitorización en una unidad de semicríticos/UCI
• Recambio rutinario de DVE/DLE no infectados no es recomendable
CASO CLÍNICO
Pregunta 1
n %
OMA 117/270 43
OMC 13/270 5
Fístula probable o demostrada
74/270 27
Sinusitis aguda o crónica
18/270 7
Neumonia 25/270 9
Endocarditis 8/270 3
Sin foco 47/270 17
Focos en 273 casos de meningitis neumocócica
B
Pregunta 2
• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.
• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias, neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.
• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se exceptúan pares craneales).
• Papiledema
• Sospecha de HSA
• Coma arreactivo
C
Pregunta 3 B
Pregunta 4 A
1. Tratamiento adyuvante – Dexametasona 12-16mg bolus. Posteriormente – Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR
>=30cmH20 ó etiología neumocócica.
2. Tratamiento antibiótico – Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,
enfermedades de base…
3. Profilaxis anticomicial – Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica
(no demostrado)
Pregunta 5 E
Situación
Tratamiento Alternativas en caso
de alergia a la
penicilina
Observaciones
Tratamiento
empírico
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +/-
Vancomicina 15 mg/kg
cada 12h.
Vancomicina 15 mg/kg
cada 12h. +
Rifampicina 15 mg/kg
cada 24h.
En los ninos: Vancomicina
60 mg/kg/día. + Cefotaxima
50 mg/kg/6h.ó Ceftriaxona
50 mg/kg/24h.
Mortalidad
Neurológica precoz
Neurológica tardia
Sepsis precoz
No neurológica tardia
Total
Total 51 21 31 34 135/882 (15%)
N.meningitidis 4 1 16 8 29/352 (8%)
S. pneumoniae 28 10 9 12 59/271 (22%)
L.monocytogenes 7 3 1 3 14/60 (23%)
Secuelas
SECUELAS NRL: 31.7% (27.2-36.3%) Pérdida de audición 20.9% (17.1-24.7%) Crisis comiciales 6.5% (3.3-9-7%) Hidrocefalia 6.8% (3.3-10.2%) Espasticidad/paresia 8.7% (6.4-11%) Afectación de pares craneales 12.2% (5.3-19.1%) Déficit visual 2.4% (0-5.7%)
Etiología