INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation...
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INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION
MECANIQUE
Arnaud FORGEOTFévrier 2004
DESC Réanimation médicale
Conférence de Consensus :– SRLF– SFAR– SPLF
Texte court : www.srlf.orgTexte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p.
693-788
• Le score d’évaluation des références était le suivant : – a) études prospectives, contrôlées et randomisées ; – b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou
historiques de cohortes ; – c) mises au point, revues générales, éditoriaux et études
substantielles de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ;
– d) publications d’opinions telles que monographies ou publications d’organisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des experts extérieurs.
• Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux :– niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des
preuves scientifiques indiscutables ; – niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques
et le soutien consensuel des experts ; – niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves
scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et l’opinion des experts.
DEFINITION
• Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation)
• 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques.
• Procédure de sevrage : précoce (c,3), quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)
POURQUOI ?
• Réduire la durée de la VM et donc ses complications: pneumopathies+++
• VM souvent inutilement prolongée : réintubation après extubation accidentèle: 25 à 80%
Dépression centrale
Lésions pariétales musculaires
Augmentation du W respiratoire
Echanges gazeux Facteurs
MECANISMES D’ECHEC
ECHECS
CRITERES DE SEVRAGE
Quand débuter le sevrage? Sevrage difficile?
Sevrabilité Critères de sevrageCritères d’extubation
Epreuve de VS
Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile
Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires % de sevrage difficile
Brochard 1994
Esteban 1995
Esteban 1997
Vallverdu 1998
Esteban 1999
456
546
584
217
526
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38,5, Hb>8sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec
Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10sédation et vaso-actifs,Avis favorable médecin ref
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glsgow>13, accord med ref
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>8sédation>48 h, Glasgow>11Ttt CV optimal
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glasgow>13, accord med ref
Au moins 3 des suivants :Pimax≤25, FR≤35,CV≥10ml/kg, SaO2>90%Avec FiO2=40
PaO2/FiO2<200 et PEP≤5Et au moins 2 des suivants :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg
PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg
SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg
PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg
22%
38%
33%
42%
25%
SEVRABILITE
• Correction de l’affection causale (2).• Absence de vasopresseurs et inotropes (3).• Absence de sédation (3).• Réponse cohérente aux ordres simples(3),
agitation, encéphalopathie, .• Température < 38,5°C, sepsis.• Insuffisance rénale• Autres : anémie, troubles métaboliques,
dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…
Critères généraux
SEVRABILITE
• FIO2<50% (c,3)• PEEP < 5 cm H2O (c,3)• Toux efficace, possibilité de
doubler le VM volontairement.• Utilisation systématique des
paramètres mécaniques ventilatoires : non recommandée (b,2)
Critères ventilatoires
EPREUVE DE VS
CRITERES D’EXTUBABILITÉ
SEVRAGE (EXTUBATION)
+
?
CRITERES GENERAUX
• Durée de VM, score de gravité élevé (b)
• BPCO (b)• Maladie musculaire (b)• Cardiopathie (IVG)• Facteurs psychologiques (c),
inconfort• Sexe, âge (b)
(extubabilité)
CRITERES RESPIRATOIRES
• FR/VT ≥ 105 : – souvent proposé (b,2)– mais pas recommandé en routine (b,3) – mesuré 2 min après mise en VS
• FR > 35, polypnée superficielle• ∆FR < 50%• VT > 5ml/kg• Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve
• Pi max < -20 cmH2O• P0,1 (0,52cmH2O)
– P0,1/PIM (0,09) – FR/VTxP0,1 (>70% de succès)– Indice predictif d’IRA post extubation :
P0,1 post extubation!
• EMG, Pdi, W ventilatoire
CRITERES RESPIRATOIRES
HEMODYNAMIQUE
• FC > 140• ∆FC > 20%• PAS ≥ 200mmHg (3)• PAS ≤ 90 mmHg (3)• ∆PAS ≥ 20% (3)• SvO2
GAZOMETRIQUES
• SaO2≤90% (3)• PaO2 ≤ 60mmHg• pH ≤ 7,32• ∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg• PaO2/FIO2 < 200• Hb < 8dg/l
Non systématiques si bonne tolérance clinique
CRITERES DE SEVRAGE
Peu d’index prédictifs– Échec : multifactoriel– Combinaison d’indices : pas
d’amélioration du rendement– Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT– Toux, sécrétions
SEVRAGE ET BPCO
• Sevrage dificile : 61%• Aide Inspiratoire• Epreuve VS : 120’• FR/VT > 84• Extubation précoce +/- VNI diminue
durée de VM chez les BPCO hypercapniques stables
SEVRAGE ET CARDIOPATHIE
• Modification régime de PIT : risque d’IC aigüe ou d’ischémie
• Sevrage difficile : bilan cœur, amélioration conditions de charge VG, sevrage progressif
SEVRAGE ET MIE NEURO
• Sevrage difficile : 41%• Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie• Sevrabilité :
– PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM– FiO2<30%
• CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré)• Pimax < 40 cmH2O, Pemax > 50 cm H2O
PROTOCOLES
• Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours durée ventilation (a,1)
• Réduction des complications• Limites : Ely NEJM 1996. Un protocole doit
être– Simple– Précoce, répété– Multidisciplinaire
Effet d’un protocole de sevrage sur la durée de VM
Ely et al Kollef et al Marelich et al
1996 1997 2000
Groupes P C P C P C
Nb de patients (n) 149 151 179 178 166 169
Durée de VM (j) 4,5 * 6 2,9±5,1* 4,2±7,0 2,8* 5,2
P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05
CONCLUSION
• Intérêt d’un sevrage précoce• Mais peu d’indices prédictifs
Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care
• Paramètres uniquement « statiques »; intérêt de paramètres « dynamiques »
• Mise en place de protocoles rédigés
BIBLIOGRAPHIE• Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788• Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish
hospitals. Chest. 1994 ; 106: 1188-93.• Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support
during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : 896-903.• Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of
breathing sponteanously. NEJM 1996 ; 1864-9.• Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed
weaning mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : 267-74• Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical
ventilation. NEJM 1995 ; 332 : 345-50. • Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a
two-hours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 1855-62.