Causes respiratoires des échecs de sevrage
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Causes respiratoires des échecs de sevrage
DESC Réanimation Médicale le 06/02/2008 – LIONS C.
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Définition - Sevrage
Processus global de sevrage :
1 - Sevrage de la ventilation mécanique: passage de la ventilation mécanique à la ventilation autonome.
2 - Extubation.
Le déroulement du sevrage dépend largement de la stratégie de prise en charge
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Le processus de sevrage (1) – Les pré requis
(1) Ely EW et al. : Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathng Spontaneously. NEJM 1996;335:1864-1869.
Une évaluation quotidienne (1) !
Quand puis je débuter le sevrage ?
Comment vais-je sevrer mon malade ?
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Le processus de sevrage (2)quand ?
1- L’épisode aigu qui a justifié la ventilation mécanique est corrigé ;
2- il n’y a pas d’altération majeure de la commande ventilatoire (absence de coma, pas de drogue sédative) ;
3- l’oxygénation est «suffisante» avec un rapport PaO2/FiO2 > 200 mmHg avec une PEP < 5 cmH2O ;
4- il n’y a pas de désordre extra-respiratoire majeur et non contrôlé (pas de drogue vasoactive, température < 38°C, hémoglobine > 8 g / dl, pas de désordre métabolique majeur, traitement d’une insuffisance cardiaque, etc …).
Critères généraux :
- amélioration / guérison de l’affection causale;
- absence de fièvre ;
- fonction rénale satisfaisante ;
- état neuropsychique satisfaisant (dont sédation) ;
- absence d’agents cardiovasculaires ;
- pas d’anémie, de trouble hydroélectrolytique ;
- état nutritionnel satisfaisant ;
Critères respiratoires :
- PEEP < 5 cm H2O, FiO2 < 50%.
21° conférence de consensus en réanimation sur le sevrage de la ventilation mécanique (Oct 2001)
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Le processus de sevrage (3)
comment ?
Epreuve de VS, tube en T ou AI, 30 à 120 min.
- Augmentation de la FR de plus de 50 % ou FR > 35 cycles/min de manière prolongée ;
- PaO2 < 50 mmHg, acidose ;
- augmentation de la FC de plus de 20 % ou FC > 140 battements / minute de manière prolongée ;
- instabilité hémodynamique (PAS < 80 mmHg ou > 160 mmHg) ;
- agitation, sueurs ou altération du niveau de conscience ;
- index f /Vt > 105, sensibilité 97 % ,( spécificité 64 % : risque d’extubation à tort).
Extubation de 75 % des patients au 1° essai (1, 2, 3, n =1115)
(1) Ely EW et al. : Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathng Spontaneously. NEJM 1996;335:1864-1869.
(2) Brochard et al. : Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994;150:896-903.
(3) Esteban et al. : A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation. NEJM 1995;332:345-350.
Mauvaise tolérance
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Le processus de sevrage (3)
- durée de la VM ;- IGS II élevé ;- BPCO ;- maladie neuromusculaire ;- insuffisance cardiaque ;- anxiété ;- sexe et âge.
(1) SRLF : Sevrage de la Ventilation Mécanique (à l’exclusion du nouveau-né et du réveil d’anesthésie). Réanimation 2001;10:699-705.
Critères prédictifs de sevrage difficile (1) :
! Ne dispense pas de la recherche quotidienne des pré requis !
25 % : échec de sevrage
Causes respiratoires des échecs de sevrage?
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Défaillance de la pompe ventilatoire
Capacité
Contraintes
Centres respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
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Troubles neurologiques centraux
Commande ventilatoire- Contrôle bulbo protubérentiel
commande automatique
- Contrôle diencéphalique
commande volontaire
- Transmission motoneurones spinaux
Nerfs phréniques (C3-C5)
Nerfs trijumeaux (V), faciaux (VII), grands hypoglosses (XII)
(+muscles intercostaux et abdominaux)
Commande ventilatoire diminuée :- coma ;
- lésion du tronc cérébral ;
- sédation.
Capacité
Contraintes
Centres respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
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Troubles neurologiques périphériques
Atteinte des nerfs phréniques :
- Lésion cervicale haute (C3-C5) : traumatisme, SLA;
- démyélinisation aigue (Guillain Barré);
- neuromyopathie de réanimation – Cf infra
- chirurgie cardiaque, chirurgie médiastinale, de l’aorte thoracique;
- plaque motrice : botulisme, myasthénie.
Altération iatrogène :- Curares (Ins. Rénale et pancuronium, vécuronium, monitorage +++);
- cathéter veineux centraux (lésion directe, hématomes).
Capacité
Contraintes
Centres respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
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Muscles respiratoires (1)
Dysfonctionnement des muscles respiratoires
- BPCO :Conséquence de la PEEPi : mauvaise conformation diaphragmatique (horizontalisation, raccourcissement).Tension-longueur défavorable.
Capacité
Contraintes
Centres respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
-Chirurgie :
Dysfonction diaphragmatique +++
1- incision chirugicaleLaparotomie sous mésocolique < laparotomie sus mésocolique < chirurgie thoracique sans résection pulmonaire < chirurgie thoracique avec résection pulmonaire;2- produits anesthésiques;3- douleur post opératoire. Baisse de la CV (60 % sus méso, 7 à 15 jours), de la CRF (40 % sus méso, 8 à 10 jours) : augmentation du volume de fermeture : atélectasie.
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Muscles respiratoires (2)
Faiblesse musculaire= capacité à générer une force réduite par rapport à un muscle normal dès le repos
-myopathie (préexistante ou acquise en réanimation) – Cf infra;
-involution musculaire (hypothyroidie, corticoïdes);
-dénutrition;
-anomalie ionique (P, Mg, K).
Fatigue musculaire= capacité à générer une force réduite par rapport à un muscle normal après mise en charge du muscle
- dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation - DDIV– Cf infra.
Capacité
Contraintes
Centres respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
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DDIV = dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation
- Baisse de la force diaphragnatique de survenue précoce sous VM ;
nombreuses études animales :
atrophie musculaire et altération diaphragmatique structurale
une des principales causes sous estimées des échecs de sevrage de la VM ?
- Pas d’étude in vivo humaine. 1 étude post mortem ;
études indirectes par stimulation magnétique (SMC) :
mesure de la force diaphragmatique
Diminution par 2 à 3 de la force diaphragmatique des patients sous VM (1, 2)
mais des facteurs confondants : sepsis, nutrition et corticoïdes ;
(1) Watson A. et al. Measurement of twitch transdiaphragmatic, esophageal, and endotracheal tube pressure with bilateral
anterolateral magnetic phrenic nerve stimulation in patients in the intensive care unit. Crit. Care Med.,2001 ; 29 : 1325-1331.
(2) Laghi F. et al. Is weaning failurecaused by low-frequency fatigue of the diaphragm? Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003 ; 167 : 120-127.
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Rôle des neuromyopathies de réanimation (= NMRM) (1)
- Axonopathie et myopathie;
- atteinte neuromusculaire des membres et…;
Déficit moteur des 4 membres, proximal, épargnant la face
Déficit sensitif
Hyporéflexie
Amyotrophie
Relation avec atteinte respiratoire ?
Fréquent : 1/4 des patients après une semaine de ventilation mécanique ont un déficit neuromusculaire des membres si diagnostic clinique (MRC score)
Très fréquent : 80 à 100 % des patients après une semaine de ventilation mécanique ont un déficit neuromusculaire des membres si diagnostic EMG (diminution du potentiel d’action moteur et de l’activité électrique spontanée)
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Rôle des neuromyopathies de réanimation (2)
80 % des malades porteur d’une NMRM périphérique (diagnostic clinique par MRC) ont une atteinte respiratoire (dépistage EMG) (1)
(1) Zifko et al. J Neurol Sciences 1998
(2) De Jonghe B. et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9
Très bonne corrélation atteinte périphérique (MRC) et atteinte respiratoire (dépistage spirométrique, Pi max , Pe max et CV) (2)
Prolongation de la ventilation mécanique ?
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Rôle des neuromyopathies de réanimation (3)
Analyse multivariée : présence d’une BPCO à l’admission et déficit moteur au réveil
Résultats identiques si dépistage EMG
Haut risque de re IOT différée (surveillance +++)
De Jonghe B. et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9
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Augmentation de la charge (demande) ventilatoire
Capacité
Contraintes Centres
respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
Augmentation de l’espace mort : SDRA ;
EP ;
PEEP ;
instrumental.
Commande ventilatoire augmentée :psy ;
acidose ;
hypoxie ;
sepsis.
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Augmentation de la charge mécanique
Capacité
Contraintes Centres
respiratoires
Nerfs
Muscles respiratoires
Charge ventilatoire
Charge mécanique
Diminution de la compliance :
- Pulmonaire
Œdème cardiogénique, lésionnel ;
pneumopathie.
- Thoracique
Obésité ;
syndrome compartimental abdominal ;
iléus post opératoire.
Elévation des résistances des VA :
BPCO ;
bronchospasme ;
iatrogéne (prothèse et circuit).
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Echec d’extubation
Nécessité précoce (24 - 72 h) d’une réintubation dans les suites d’une extubation programmée.
Incidence variable : 2 à 25 % (fonction des populations étudiées et des pratiques) ;
surmorbidité faible si échec lié à une atteinte des VAS ou réintubation précoce
surmorbidité et surmortalité importante si échec lié à d’autres facteurs ou réintubation tardive.
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Causes – Voies aériennes
Diminution du calibre glottique ou sus glottique (30 à 60 % des échecs)
Dyspnée laryngée
Les causes des échecs de sevrage +….
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Prédiction de l’échec d’extubation
Capacité des patients à protéger leur VAS et /ou éliminer ses sécrétions ?
Force de toux ?
aspiration trachéale
PE max
Perméabilité des VAS ?
- test de fuite (Vt inspi ballonnet gonflé – Vt expi ballonnet dégonglé): attention < 110 ml
- (Vt expiré ballonnet gonflé – Vt expiré dégonflé) / Vt expiré ballonnet gonflé : attention < 12 %
Critères prédictifs d’extubation difficile (la précision des indices prédictifs de sevrage est faible concernant la prédiction de l’extubation)
- intubation traumatique ;
- ATCD d’auto extubation accidentelle ;
- pression excessive du ballonnet ;
- durée d’IOT prolongée ;
- infection trachéo bronchique ;
- sexe féminin.
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Conclusion (1)
Quel que soit le terrain, le déroulement du sevrage est identique et doit débuter au plus tôt
L’utilisation de protocole de sevrage simple, rigoureux et reproductible a diminué la durée totale de ventilation et la morbi-mortalité
Mais échec de sevrage chez 25 % des patients et reIOT de 15 % des patients
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Conclusion (2)
Des causes simples :
Iatrogénie (diamètre de la sonde, conditions d’IOT ?), obstruction de sonde, bronchospasme.
Des causes + complexes :
Fatigue diaphragmatique (DDIV - favoriser les modes spontanés), NMRM (rôle des antioxydants).