Incisiones abdominales en cirugía
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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL«FRANCISCO DE MIRANDA»AREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINACLINICA QUIRÚRGICA
INCISIONES ABDOMINALES
GeneralidadesI. SITUACION : debajo tórax –
encima pelvis
II. FORMA : ovoidea
III. LIMITES : - Superficiales: - Arriba: apéndice xifoides –
reborde costal – D12 Abajo: pubis – arco crural – EIAS – cresta iliaca
Anterior: músculosPosterior: columna vertebral – masa lumbar
Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet
PIEL
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
MUSCULOS SUPERFICIALES
MUSCULOS PROFUNDOS
CANAL INGUINAL
ORGANOS GENITALES
PLANOS ANATOMICOS
Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet
REGIONES ANATOMICAS EXTERNAS
A y B: atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral.
C: linea subcostal que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago costal.
D: Linea transversa inferior o linea intertubercular, se traza entre los tuberculos de las crestas iliacas.
Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet
hipocondrio derecho
lobulo derecho del higado, vesicula biliar, angulo hepatico del colon, riñon derecho y capsula suprarenal
Epigastrio
lobulo izquierdo del higado, estomago, duodeno, cabeza y cuerpo de pancreas, aorta, cava inferior, conducto toracico y columna vertebral
hipocondrio izquierdo
estomago, bazo, cola del pancreas, angulo esplenico del colon, riñon izquierdo y capsula suprarrenal correspondiente
flanco derechocolon ascendente
Mesogastriocolon trasverso, asas del
intestino delgado, peritoneo formando el epiplon mayor, el mesenterio, la aorta y cava inferior
flanco izquierdo
colon descendente, asas intestinales
fosa iliaca derecha
asas intestinales, ciego, apendice, ovario derecho y trompa
hipogastrio asas intestinales,
epiplon mayor y vejiga urinaria
fosa iliaca izquierda
asas intestinales, sigma, ovario y trompas
Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet
MUSCULOS ABDOMINALES REGION ANTEROLATERAL:.
• MUSCULOS LARGOS:• Recto mayor del abdomen
• Piramidal del abdomen • MUSCULOS ANCHOS:
• Oblicuo mayor del abdomen • Oblicuo menor del abdomen
• Transverso del abdomen
REGION POSTERIOR O LUMBOILIACA:.
• Cuadrado de los lomos • Psoasiliaco
• Psoas menor
Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet
PeritoneoMembrana serosaParietalVisceralRetroperitonealMesoCavidad peritonealLiquido peritoneal
Función◦ Lubricación◦ Protección◦ Absorción
Inervación ◦ Solo el parietal◦Muy sensible al dolor◦ Nervios toracoabdominales y
lumbosacros
Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet
INCISIONES ABDOMINALESDefinición:
• Es la división o corte metódico y controlado de las partes blandas a nivel de la pared abdominal.
• Son realizadas con un instrumento cortante o bisturí.
• La elección de la incisión depende de varios factores entre ellos:
– Estado físico del paciente,
– beneficios y limitaciones anticipados del acceso planeado,
– patología intraabdominal
REQUISITOS PARA UNA BUENA INCISION
• Exposición adecuada- abordaje fácil y directo- espacio suficiente para el procedimiento
• Flexibilidad:– Exposición amplia– Limitar la lesion de los nervios que irriguen la pared abdominal.
Seguridad del cierre:el cierre de la operación debe ser seguro
TIPOS DE INCISIONES ABDOMINALES
• Vertical: – pueden ser medianas, paramedianas,
supraumbilicales e infraumbilicales. – Se extienden por la línea media hacia
arriba hasta la apéndice xifoide y hacia abajo hasta la sínfisis del pubis.
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
Incisiones verticales: Incisión Mediana
• Es el abordaje mas rápido y menos exigente• Ofrece una exposición adecuada a casi cualquier
parte de la cavidad abdominal o el retroperitoneo.• No se separan fibras musculares y no se lesionan
nervios.• Puede extenderse hacia arriba y hacia abajo a lo
largo de todo el abdomen curvando la incisión de la piel alrededor del ombligo.
La incisión abarca desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al que puede sobrepasar y contornear, mejor por su margen izquierdo para evitar el ligamento redondo, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal rápida, con mínima hemorragia y fácilmente extensible.
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
• Las incisiones medianas supraumbilicales proporcionan una exposición adecuada para la mayoría de las operaciones sobre el hiato esofágico, el esófago abdominal, el estomago, el duodeno, la vesícula biliar, páncreas y bazo.
• Las incisiones infraumbilicales proporcionan buena exposición para la mayoría de las operaciones del abdomen inferior y los órganos pelvianos.
• Cuando se hacen incisiones abdominales se debe entrar por el peritoneo cerca del ombligo para evitar lesiones de la vejiga
• Al abrir el peritoneo hay que tener cuidado de evitar lesionar un asa intestinal subyacente.
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
Incisiones Paramedianas
• Se realizan a una distancia de 2.5 a 4cm de la línea alba • Se profundiza a través del tejido celular subcutáneo hasta la vaina
anterior del musculo recto que se abre a lo largo de toda la incisión.• La porción medial de la fascia anterior del recto se diseca del
musculo hasta la línea media.• La disección es mas difícil en el abdomen superior debido a las
uniones tendinosas del músculo recto con la vaina anterior.• Los vasos segmentarios se encuentran cuando las intersecciones
tendinosas se liberan; deben ser electrocuagulados o pinzados y ligados.
Laparotomía pararrectal medial (medial paramedian incision)
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
Laparotomía transrectal La incisión se realiza a través del músculo recto, provocando una denervación de la vertiente medial de este músculo. Es un tipo de incisión que facilita la realización de una gastrostomía.
Laparotomía pararrectal Lateral (Lateral paramedian incision) La incisión separa el músculo recto del abdomen hacia la línea media a partir de su borde lateral, produciendo una denervación completa de este músculo, con la aparición tardía de una eventración en la mayoría de los pacientes.
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
• Cuando el musculo este liberado por delante y en la línea media se puede separar hacia afuera con un separador porque no esta adherido a la fascia posterior
• La vaina inferior del recto difiere de la superior en 2 aspectos:
• La incisión paramediana evita la lesión a los nervios • Limita el traumatismo al músculo recto
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
• Permite un cierre anatómico y seguro ; y posibilita una buena restauración de la función.
• Si fuera necesario se le puede extender desde el pubis hasta el xifoides curvando el extremo superior de la incisión medialmente hacia el xifoides.
• Cuando se realiza del lado apropiado puede usarse satisfactoriamente para cualquier cirugía intraabdominal.
• El musculo recto retoma su lugar original y refuerza las incisiones de la vaina anterior y posterior.
Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición
Incisiones Transversas y Oblicuas
• Se introdujeron con la finalidad de disminuir la incidencia de
evisceraciones y eventraciones.
• Siguen las líneas de Langer, proporcionando menor dolor
postoperatorio, menor deterioro respiratorio y tolerancia a la
ingesta oral más precoz.
•Proporcionan mejores resultados cosméticos que las verticales.
•Proporcionan exposición limitada.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
Incision Subcostal de Kocher
• Incisión subcostal derecha: Vesícula, vías biliares, cabeza del Páncreas.
• Incisión subcostal izquierda: bazo, cola del Páncreas.
• Incisión subcostal bilateral proporciona una exposición del abdomen
superior.
• Comienza en la línea media, 2.5cm por debajo del apéndice xifoides y se
extiende lateralmente unos 2.5 cm por debajo del reborde costal.
• Dificulta la exposición en caso de inflamación o adherencias.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
Incision Subcostal de Kocher
Incision de Rockey- Davis
• Incisión dérmica transversal, que es
superior desde el punto de vista estético.
•Se una para apendicetomía o una
cecostomia.
• La posición y longitud de la incisión
dependen de la localización del apéndice.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
Incision de Rockey- Davis
•La piel y el tejido celular subcutáneo se separan.
•La aponeurosis del musculo oblicuo externo se
abre en dirección a sus fibras, para exponer el
musculo oblicuo interno.
• El musculo transverso del abdomen subyacente
se separan en dirección de sus fibras, lo cual
expone la fascia transversalis y el peritoneo.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
Incision de Rockey- Davis
• Si se requiere una exposición mayor, la herida puede agrandarse abriendo la vaina anterior del recto, retrayendo hacia la línea media el musculo y extendiendo la apertura peritoneal; en el mismo sentido, hacia la vaina posterior del recto y el peritoneo subyacente.•Extension de Weir: para agrandar la herida en forma lateral.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
Incision de Pfannenstiel
• Se utiliza con frecuencia para procedimientos
ginecológicos.
• Los urólogos la practican para la cirugía de los
órganos pélvicos, vejiga y próstata.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
Incision de Pfannenstiel
• Está situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm.
• La apertura cutánea y de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del abdomen, que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente.
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.
ABORDAJE RETROPERITONEAL
Espacio Retroperitoneal
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
ABORDAJE RETROPERITONEAL
INDICACIONES
Tu. Primarios y Metastásic
os
Abscesos
Hematomas
Fibrosis Retroperito
neal Idiopática
Cirugía Urológica
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
ABORDAJE RETROPERITONEALEstructuras
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEAL• Ofrece la posibilidad de un
acceso amplio y seguro al retroperitoneo.
Incisión Mediana
• Supraumbilical con una curvatura de concavidad inferior, en "boca de horno«.
Incisión Transversal
• Corre desde el reborde costal de un lado y se extiende hasta el flanco opuesto.
Incisión Oblicua
Anterior
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEALPosterior
Permite explorar la glándula suprarrenal
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEALLateral
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
Se realiza en: nefrectomías cirugía aortica simpatectomía lumbar uterolitotomia.
VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEAL
se coloca al paciente, una vez anestesiado, en decúbito lateral de 45°y un cojín en el dorso.
Se realiza un examen completo del abdomen y luego se colocan los trócares de trabajo.
Finalizadas estas maniobras se inicia el abordaje de la patología que asienta en el espacio retroperitoneal.
LAPAROSCOPIA
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.
INCISIÓN TORACOABDOMINAL
HOSPITALES UNIVERSITARIOS MANUEL FAJARDO, GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA. SECCION DE CIRUGIA TORÁCICA.
TIPOS DE INCISIONES
HOSPITALES UNIVERSITARIOS MANUEL FAJARDO, GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA. SECCION DE CIRUGIA TORÁCICA.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
Acceso al Mediastino Cisura Superior.
ELECCIÓN DE LA INCISIÓN
HOSPITALES UNIVERSITARIOS MANUEL FAJARDO, GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA. SECCION DE CIRUGIA TORÁCICA.
ESTERNOTOMÍA MEDIA
Exposición de la Aorta y grandes Vasos.
Neoplasias del Mediastino Anterior.
Cirugía Cardiaca y de la Tráquea. Procedimientos Bilaterales sobre
los pulmones.
ELECCIÓN DE LA INCISIÓN
HOSPITALES UNIVERSITARIOS MANUEL FAJARDO, GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA. SECCION DE CIRUGIA TORÁCICA.
ESTERNOTOMÍA TRANSVERSAL
Trasplante de pulmón doble Operaciones pulmonares bilaterales. Tu. Mediastínicas bilaterales. Ca. de Pulmón que involucra
Mediastino.
ELECCIÓN DE LA INCISIÓN
HOSPITALES UNIVERSITARIOS MANUEL FAJARDO, GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA. SECCION DE CIRUGIA TORÁCICA.
Lesión cardiaca con taponamiento. Biopsia Pulmonar. Masaje Cardiaco abierto.
TORACOTOMÍA ANTERIOR
CIERRE DE LA INCISION ABDOMINAL
EL METODO IDEAL Aun no se ha descubierto. Carecer de complicaciones. Debe ser confortable para el paciente. Hacerse puntadas amplias. Se comienzan por ambos extremos de la herida
Revista Colombiana de Cirugía. Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se deben usar autores: CARLOS LEHMANN, MD*, ÁLVARO SANABRIA MD, MSC**, EDUARDO
VALDIVIESO MD, MSC, GABRIEL GÓMEZ, MD, MSC, MED
CIERRE DE LA INCISION ABDOMINAL
¿QUE SE DEBE SUTURAR?
Peritoneo Aponeurosis Musculo Piel
Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal (2000) , capitulo 2, Cierre de laparotomía J. Álvarez Caperochipi
CIERRE DE LA INCISION ABDOMINAL
TÉCNICA DE CIERRE
Cierre por planos o en bloque
Sutura continua
Sutura con puntos sueltos
Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal (2000) , capitulo 2, Cierre de laparotomía J. Álvarez Caperochipi
CIERRE DE LA INCISIÓN MEDIANA
Se incorporan todas las capas de la pared abdominal.
Se cierra piel con puntos de nailon separados.
Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal (2000) , capitulo 2, Cierre de laparotomía J. Álvarez Caperochipi
Se restablecen la continuidad de las vainas anterior y posterior del músculo recto.
Transrectal: el asa de sutura debe incorporar la lonja medial de ese músculo.
CIERRE DE LA INCISIÓN PARAMEDIANA
Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal (2000) , capitulo 2, Cierre de laparotomía J. Álvarez Caperochipi
Cierre Primario
Cierre Secundario o Espontáneo
Cierre Primario Diferido
TIPOS DE CIERRE
Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N° 1, 2000, pp. 90-99. Heridas. Conceptos generales
ComplicacionesIncisión L. vascular L. nervio L. órganos
todas Hemorragia, hematoma, isquemia
Parálisis muscular.
Perforación de vísceras abd
Mediana alta - - Complicación pulmonar
Mediana baja - - Perforación de vejiga
Paramediana Sección de vasos epigástricos (- retracción lateral)
Desnervacion y parálisis parcial del recto
Eventración (+ ampliación transversal)
Kocher hemorragia N. Intercostales VIII y IX
Perforación de vísceras abd
Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Castiñeiras, Eduardo Lobo-Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario “Ramón y Cajal”, Madrid, España. Trabajo que recibió el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid
ComplicacionesIncisión L. vascular L. nervio L. órganos
Mc Burney Hemorragia Nervio Abdomino- genital mayor
Perforación de vísceras abd
Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Castiñeiras, Eduardo Lobo-Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario “Ramón y Cajal”, Madrid, España. Trabajo que recibió el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid
o Eventracióno Evisceración
Incisiones complicadas
Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Castiñeiras, Eduardo Lobo-Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario “Ramón y Cajal”, Madrid, España. Trabajo que recibió el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid
Incisiones complicadas
o Abscesos en los puntoso Celulitis o Gangrena gaseosao Gangrena dérmica aguda posoperatoriao Hematomas o Cicatrices queloideso Calcificación y osificación de cicatriceso Ruptura de la herida y evisceración
Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Castiñeiras, Eduardo Lobo-Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario “Ramón y Cajal”, Madrid, España. Trabajo que recibió el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid
GRACIAS