Imetyksen terveysvaikutukset lapselle

Kaija Mikkola

LT, neonatologi

HUS/LaNu/Neonatologian yksikkö

Äitiyshuollon alueellinen koulutuspäivä 14.3.19

Imetyksen evoluutio

• Rintarauhasen ajatellaan kehittyneen ihon apokriinisestä rauhasesta

• Esinisäkäsvaiheessa erite kosteutti ja suojasi mikrobeilta (lysotsyymit, Fe-sitovat proteiinit) ohutkuorisia munia

• Lysotsyymeistä kehittyi α-laktalbumiinin ja edelleen laktoosin tuotto.

• Esimaito sisälsi pääasiassa infektiosuojatekijöitä• Noin 250 miljoonaa vuotta sitten rauhaserite

alkoi kehittyä myös ravitsevaksi maidoksi: tuotettiin kaseiineja (Ca, Pi, proteiini).

• Noin 200 milj. vuotta sitten muodostuivat nisäkkäät

• luokittelun nimesi Linnaeus v. 1758• ominaispiirteitä nisät, karvoitus, hikirauhaset, luinen

suulaki, yksinkertainen alaleuka, kolme kuuloluuta• yli 4000 lajia tunnetaan

Imetyksen genetiikkaa

• Tärkeimmät laktogeenisethormonit ovat prolaktiini ja oksitosiini

• Esimaidon tehtävä oli suojata infektioilta

Imetyksen hormonaalisten geenien aktivoitumista säätelevät immunologiset tekijät (NF-κB, TNF-α, Jak2/Stat)

McClellan et al. Nutrition Research Reviews 2008, 21, 97-116

Laktogeneesi I

• H 16-20 alkaen

• Estrogeenin ja progesteronin lisäksi prolaktiini ja istukan laktogeenikäynnistävät rintakudoksen erilaistumisen laktosyyteiksi

alveolien eli maitorakkuloiden epiteeliproliferaatio.

• Kuuden raskauskuukauden jälkeen rinnoissa on imetysvalmius.

• Loppuraskaudessa käynnistyy ensimaidon eli kolostrumin eritys

Laktogeneesi II (endokriininen)

• Kypsän maidon erityksen käynnistyminen

• 36-96 h synnytyksestä

• progesteronitaso putoaa, kun istukka on irronnut.

Prolaktiinitaso nousee, estrogeenitasot laskevat

Maidon synteesi ja kuljetus käynnistyvät

• Maidon eritykseen vaikuttavat myös metaboliset hormonit: glukokortikoidit, insuliini, IGF-I, GH, tyroksiini

Laktogeneesi III (autokriininen)• prolaktiini ja oksitosiini

tärkeimmät hormonit• rintojen säännöllinen

tyhjeneminen säätelee tuottoa

• Useilla lajeilla raskauden ja imetyksen kesto ovat yhtä pitkiä

• TÄRKEIN ÄRSYKE IMETYKSEN KÄYNNISTYMISEEN ON IMEMINEN tai lypsäminen

Oksitosiinia vapautuuMaitomäärä ensimmäisen viikon aikana. Bilirubiini vaihtelee riippuen imetyksen onnistumisesta.(Radmacher et al, Journal of Perinatology 2002)

Käyttäytymisen säätely synnytyksen jälkeen

• Äitikäyttäytymisessä ekspressoituvatgeenit ovat monet samoja kuin käyttäytymissairauksissa vaikuttavat geenit: riippuvuudet (huom: jälkeläisen onnistuttava palkitsevuudessa) depressio, autismikirjon sairaudet, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja skitsofrenia

• Äidin psyykkinen perussairaus otettava huomioon imetysohjauksessa

• Geeniaktivaatio lisäävät aivojen plastisiteettia: hippokampus muisti paranee, spatiaalinen hahmotus paranee. Kasvojen tunnistus paranee,

• Aggressiivisuus (jälkeläisen puolustus)

Gammie et al. Frontiers in Neuroendocrinology 2016:42;1-17

Käyttäytymismuutokset tähtäävät jälkeläisen hoivaan ja puolustamiseen ja turvaamaan suvun jatkumisen. Imetys tukee äitikäytöstä.

IMETYS tähtää jälkeläisen eloonjäämiseen, infektiosuojaan, hyvään kasvuun ja keskushermoston kehitykseen sekä tukee

äitien hoivakäyttäytymistä

Vauva

• Infektiosuoja

• Ravitsemus

• Kasvu

• Eri kudosten suotuisa kehitys (CNS, silmät)

• Vahvistaa kiintymyssuhdetta

Äiti

• Tuottaa lapselle lajinmukaista maitoa

• Vahvistaa hoivakäyttäytymistä ja kiintymyssuhdetta

• Suojaa rinta- ja munasarjasyövältä

• Suojaa uudelta raskaudelta

• Taloudellisuus

Yhteiskunta

• Lisää lasten eloon-jäämistä

• Vähentää lasten ja äitien sairastavuutta

• Parantaa väestön kognitiota (epidemiologia)

• Säästää kustannuksia

• Kestävä kehitys, pieni hiilijalanjälki

Infektiosuoja ja rintamaidon koostumusSisältö/litra Infektiosuoja Ensimaito Kypsä maito

Laktoosi (g) Suotuisa suolistobakteerikanta 20-30 67

Oligosakkaridit (g) Estävät mm. adheesiota 22-24 12-14

Proteiini (g) 16 9

κ-kaseiini (g) Estää adheesiota, suotuisa bakteerikanta 3,8 5,7

-α-laktalbumiini (g) 3,62 3,26

-laktoferriini (g) Rautakelaatio, antiadhesiivinen, antimikrobinen 3,53 1,94

-S-IgA (g) Kohdistuu spesifiin antigeeniin 2,0 1,0

-IgG (g) Kohdistuu spesifiin antigeeniin 0,34 0,05

Rasvaprosentti Rasvoilla infektioilta suojaavia ominaisuuksia 2 3,5

Vit E (mg) Antioksidantti 8-12 3-8

Vit K (mg) 2-5 2-3

Infektiosuoja ja rintamaito

• lysotsyymit: bakteerien hajotus• sytokiinit: anti-inflammatorisia, epiteelibarrier• glutationiperoksidaasi: estää rasvahappo-

oksidaatiota• nukleotidit: tukevat vasta-aineiden toimintaa

ja suotuista bakteerikantaa• vit A, E, C: antioksidantteja• glutamiini: vaikuttaa suoliston ravitsemukseen

ja immuunipuolustukseen• rasvat: infektioilta suojaavia ominaisuuksia

Infektiosuoja: Laktoferriini• Proteiini maidossa, osa raudan

absorptiomekanismia

• Lehmän ja ihmisen laktoferriinin rakennehyvin samanlainen

• Kolostrumista täysiaikainen vastasyntynytsaa noin 100 mg/vrk

• Laktoferriini hydrolysoidaan mahalaukussa laktoferrisiini: antibakteerinen, muttaedistää probiootteja (bifidobakteereja)

Bode 2012.

Glycobiology

22:1147-62

1. Suolen epiteeli2. NEC-suoja3. Immuno-

modulaatio4. Aivojen

kehitys

Sia-containing

gangliosides

and

glycoproteins

Oligosakkaridivaikutukset

Infektiosuoja: Rintamaito ylläpitää hyvänlaatuista suoliston bifidobakteerikantaa

• Rintamaito parantaa suolen limakalvovälitteistä immuniteettiä ja vähentää inflammaatiota (Collado ym. 2015)

• Alatiesynnytys, rintamaito ja äidin ravitsemus vaikuttavat suolen mikrobiomiin

• Suolen mikrobiomi vaikuttaa aivotoimintoihin ja käyttäytymiseen (ns. suoli-aivo-akseli) (Bercik ym. 2011)

• Suoliston mikrobikanta vaikuttaa aineenvaihduntaan aikuisiässä (Tremaroli & Backhed2012)

Suotuisa mikrobiomi selittänee osan rintamaidon lyhyt- ja pitkäaikaisvaikutuksista

Tremaloli ja Bäckhed, Nature 2012

Infektiosuoja kehittyneissä maissa

• Imeväisen riski joutua sairaalahoitoon ensimmäisen ikävuoden aikana vaikean alahengitystieinfektion takia vähenee 72 %, jos lasta on imetetty vähintään neljä kuukautta.

• Korvatulehdusriski vähenee 50 %, jos lasta on täysimetetty vähintään kolme kuukautta (Ip,S. 2007)

• Imetys suojaa virtsatietulehduksilta (Pisacane ym. 1992, Marild ym. 2004)

• Eurooppalaisissa ja yhdysvaltalaisissa aineistoissa imetys vähentää sairaalahoidon tarvetta hengitystietulehduksissa ja ripulitaudeissa (Dennehy ym. 2006, Chantry 2006, Paricio Talayero ym. 2006, Quigley ym. 2007)

• Kustannussäästöt ovat merkittävät, jos imetyksellä vähennetään sairaalahoidon tarvetta (Cattaneo ym. 2006)

Rintamaito suojaa keskosia kuolemalta, sepsikseltä ja NECiltä

• Korvikemaitoa saaneilla (<H28) oli 6,5-kertainen riski sairastua histologisesti varmistettuun NECiin verrattuna rintamaitoa saaneisiin (Lucas A et al, Lancet 1990)

• Jos rintamaitoa annettiin vähintään 50 ml/kg/vrk eli vähintään kolmasosa maidoista, esiintyi merkittävästi vähemmän myöhäissepsistä tai NECia ja sairaalassaoloaika oli 2 vkoa lyhyempi. Rintamaito vähentää kuolleisuutta (Schanler R et al, Pediatrics 1999, Schanler 2011)

• Jos rintamaidon osuus on yli puolet maidoista ensimmäisen 2 vkon aikana NEC-riski vähenee 83 % verrattuna korvikemaitoa saaviin (Sisk et al, J Perinatol 2007). Rintamaidon infektiosuoja on annosriippuvainen (Meinzen-Derr et al, J Perinatol 2009)

• VLBW-lapsilla jokainen rintamaitomäärä ml/kg/vrk ensimmäisen kahden viikon ajan vähensi merkittävästi sairaalakuluja (Johnson et al, Neonatology 2015)

Rintamaito ja kasvu

• kasvutekijät: edistävät epiteelin kasvuaja korjaavat vaurioita etenkin suolistossa

• Hermokasvutekijät• PAF-asetyylihydrolaasi: vaikuttaa

verihiutaleitten toimintaan• glutationiperoksidaasi: estää

rasvahappo-oksidaatiota• nukleotidit: tukevat vasta-aineiden

toimintaa ja suotuista bakteerikantaa• Vit A, E, C: antioksidantteja• Melatoniini, tryptofaani: erittyvät

rintamaitoon äidin vrk-rytmin mukaisesti

Picasso

Terveysvaikutukset:Rintamaito ja allergiat

• Perimä tärkein allergian riskitekijä

• Meta-analyysissä kolmen kuukauden täysimetys ei suojannut atooppiselta ihottumalta (Yang,Y.W. 2009)

• Ensimmäisen vuoden aikana usealle eri ravintoaineelle altistuminen suojaa atooppiselta ihottumalta (Roduit,C. 2012)

• Lapsilla, jotka altistuivat usealle eri ruoka-aineelle 6 kk:n ikään mennessä, esiintyi myöhemmin vähemmän allergista nuhaa ja astmaa kuin vähemmän altistuneilla (Nwaru2014)

Gallen-Kallela: Nuori

nainen imettää lastaan

Täys- tai osittainen imetys gluteenialtistuksen aikanaei vaikuta keliakian ilmaantumiseen

Monikeskustutkimus, satunnaistettu, kaksoissokotettu tapaus-verrokkitutkimus

• 944 lasta, joilla oli tiedossa HLA-DQ2 tai HLA-DQ8 positiivisuus ja joilla oli vähintäänyksi ensimmäisen asteen sukulainen, jolla oli keliakia.

• 4 kk iästä 6 kk ikään asti 475 lasta sai 100 mg immunologisesti aktiivista gluteeniapäivittäin, 469 sai plaseboa. Transglutaminaasi tyyppi 2- ja gliadiinivasta-aineita niaseurattiin, biopsialla vahvistettiin keliakia-dg 3 vuoden iässä.

Tulokset:

• Keliakia todettiin biopsialla 77 lapsella ja 3 lasta saivat muutoin keliakiadiagnoosin. Gluteeni- ja plaseboryhmän välillä ei todettu eroja ryhmien välillä

• Gluteenialtistus 4-6 kk:n iässä ei vähennnä keliakian esiintymistä 3 vuoden iässäkeliakian suhteen korkean riskin lapsilla

(NEJM 2014;371:1304-15)

Imetyksen yhteys älykkyyteen, koulutukseenja tuloihin 30 vuoden iässäProspektiivinen kohorttitutkimus, Brasilia

• 1982 syntyneet, n= 5914

• 30 vuoden iässä : IQ ja kuukausitulot verrattu rintaruokinnan kestoon (kk)

• adjustoitu vanhempien koulutuksen, etnisen taustan, äidin tupakoinnin, äidin iän, synnytystavan, äidin BMI:n, raskausviikkojen ja syntymäpainon mukaan

Rintaruokinta ≥ 12 kk vs. ≤ 1 kk:

• IQ 3,76 korkeampi (CI 95 % 2,2-5,33)

• koulutusta 0,91 v enemmän (CI 95 % 0,42-1,4v)

• tulot/kk 341 BRL enemmän (CI 95 % 93,8-588,3)

Victora C. et al; Lancet Glob Health

2015;3:e199-205

Rintamaito: keskushermosto ja ROP keskosilla

VLBW (n=300):

Tehohoitovaiheessa rintamaito 8 vuoden iässä IQ 8 pistettä korkeampi kuin korvikeruokituilla (sosiaaliluokka, äidin koulutus, lapsen sukupuoli ja hengityskonehoidon kesto vakioidut)

(Lucas et al, Lancet 1992)

Nuoruusiässä näillä lapsilla kielellinen suoriutuminen, aivojen tilavuus ja valkean aineen määrä korreloivat tehohoitovaiheen rintamaidon määrään

(Isaacs et al, Ped Res 2010)

Rintamaito ja ROP keskosilla

• Rintamaito suojaa keskosia vaikealta ROP:lta (Hylander et al, J Perinatol 2001, Maayan-Metzger et al, Am J Perinatol 2012)

• Äidin omalla tuoremaidolla ruokituilla erittäin ennenaikaisilla esiintyi vähemmän hoitoa vaativaa ROPia kuin luovutettua tai korvikemaitoa saaneilla (Schanler et al; Pediatrics 2005)

Jean Baptiste Camille Corot

Rintamaito ja kätkytkuolema

• Meta-analyysi; 288 tutkimuksesta kelpuutettiin 18 tapaus-verrokkitutkimusta

• Tulokset SOR (summary odds ratio):

• SOR= 0,40: rintamaitoruokinta kestosta ja ajankohdasta riippumatta

• SOR= 0,27: täysimetys 2 kk ajankohdasta riippumatta

Hauck F R et al. Pediatrics 2011;128:103-10

Univariable analysis of any

breastfeeding versus no

breastfeeding

Rintaruokinta ja leukemiaesiintyvyysMeta-analyysi: 18 tapaus-verrokkitutkimusta:

rintamaito > 6 kk

ei rintamaitoa lainkaan

rintaruokinta < 6 kk

Yli 6 kk rintamaitoa saaneiden lasten lapsuuden

leukemiariski

19 % pienempi kuin ei lainkaan tai alle 6 kk imetettyjen

11 tapausverrokkitutkimusta: rintamaidolla edes lyhyesti

olleiden leukemia riski oli 11 % pienempi kuin ei lainkaan

imetettyjen

Yhteenveto: lapsuusiän leukemioista 14-19 % voidaan ehkäistä

vähintään 6 kk:n rintaruokinnalla

(Jama Pediatr 2015;169: e151025. Breastfeeding and

Childhood Leukemia Incidence: A Meta-analysis and

Systematic Review)

Shannon: The Flower girl

Rintamaito ja metabolinen oireyhtymä

Laajassa meta-analyysissä, jossa suurin osa tutkimuksista oli tehty kehittyneissä maissa. Pitkäkestoinen imetys näyttää suojaavan myöhemmältä

ylipainolta ja tyypin 2 diabetekselta. Ryhmien välisiä eroja ei todettu verenpaine- tai kolesteroliarvoissa. (Horta ym. 2015)

Imetys ja runsas kalaperäisten rasvahappojen saanti imeväisiän ravitsemuksessa olivat yhteydessä

pienempään tyypin 1 diabeteksen esiasteen esiintymiseen

(Niinistö ym. 2017)Buland: Bonheur des Parents

Äitiyden fysiologiaa

• Suoraan rinnasta imeminen aiheuttaa voimakkaita ja tihentyneitä oksitosiinipiikkejäimettävien äitien hypotalamuksessa (Rossoni,E. 2008)

• Oksitosiini: • lisää maidon eritystä• lisää mielihyvän tunteita ja vähentää pelkoa ja

ahdistusta.

• fMRI-kuvissa imettävien äitien otsalohko ja mantelitumake aktivoituivat voimakkaammin kuin ei-imettävien, kun äidit kuulivat vauvan itkua vauvojen ollessa kuukauden ikäisiä. Myöhemmin 3-4 kk:n iässä todettiin tutkittavien äitien aivoalueiden aktivaatiolla ja herkkyydellä reagoida lapsen viesteihin positiivinen korrelaatio (Kim et al 2011)

Mosnier J.L.: ”Young

Mother”

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<1 >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11

-25 v

25-30 v

30-35 v

35 v-

Imetettyjen (täys- ja osittain

imetetyt) lasten prosenttiosuus

lapsen iän (kk) ja ja äidin iän

mukaan

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<1 >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11

Perusaste

Keskiaste

Alin korkea-aste taialempikorkeakouluaste

Ylempikorkeakouluaste taitutkijakoulutus

Imetettyjen (täys- ja osittain

imetetyt) lasten prosenttiosuus

lapsen iän (kk) ja ja äidin

koulutusasteen mukaan

Imetyksen yleisyys äidin iän tai koulutuksen mukaan

(THL, 2010 imetysseurantatutkimus)