IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs:.diagnostiquer une thrombose veineuse...
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IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
Question n° 135Objectifs: .diagnostiquer une thrombose veineuse profonde
et une embolie pulmonaire.identifier les situations d’urgence et
planifier leur prise en charge.argumenter l’attitude thérapeutique
et planifier le suivi du patient
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I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE
- Migration dans le système artériel pulmonaire d’un caillot responsable d’une oblitération brutale totale ou partielle d’une ou de plusieurs artères pulmonaires.
- Notion de maladie thrombo-embolique : le foyer de thrombose siège le plus souvent dans une veine des membres inférieurs.
- Imagerie de l’embolie = exploration des artères pulmonaires + recherche du foyer emboligène dans les veines périphériques.
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Les enjeux- Diagnostic précoce: c’est une urgence +++
- Gravité de l’embolie pulmonaire +++ soit à la phase initiale (10% de décès) soit par les récidives si le diagnostic n’a pas été fait (25% de décès).
- Mise en route d’un traitement précoce.
- Eviter les récidives +++
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II. RAPPEL ANATOMIQUE
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Quel est le trajet de la sonde depuis le point de ponction?
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III. IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE
1. Les moyens - La radiographie thoracique- La scintigraphie pulmonaire- L’angiographie pulmonaire- Le scanner spiralé- L’exploration des veines des membres inférieurs- L’IRM :pas encore validée
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2. La radiographie du thorax- Peu contributive pour le diagnostic mais indispensable
(diagnostic différentiel)- Normale dans 10 à 20% des cas de PA- Triade de Westermark (rare):
- Elévation de la coupole- Hyperclarté localisée- Augmentation de taille du hile
- Autres signes- Epanchement pleural- Infarctus pulmonaire (tardif : 24 à 48 H)
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3. L’angiographie pulmonaire
- Examen de référence pour le diagnostic et pour quantifier l’obstruction (indice de Miller)
- KT sélectif des AP droite et gauche et de leurs branches.- Signes : - Lacune endo-luminale
- Arrêt cupuliforme du produit de contraste
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Avantages :- Permet une bonne analyse des artères périphériques sous-
segmentaires
- Permet prise des pressions art pulmonaires
Inconvénients :- Méthode invasive et risquée chez les patients ayant un état
cardio-pulmonaire instable
- Difficulté d’interprétation sur les artères sous-segmentaires des bases et para-cardiaques
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4. Le scanner spiralé- Principes : Montrer directement le caillot en obtenant une
opacification maximum des artères pulmonaires pendant les coupes
- Nécessite une technique très rigoureuse +++ : voie veineuse de bonne qualité, épaisseur de coupes très fine (1 à 2 mm), débit d’injection suffisant (supérieur à 3 cc/sec), bon choix du délai entre le début d’injection et le départ des coupes +++
- Utilisation actuelle du scanner multi-coupes +++ permettant l’exploration de l’ensemble du thorax avec des coupes très fines en 10 sec
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Signes directs :- Lacune(hypodensité) centrale ou
marginale se raccordant à angle aigu à la paroi vasculaire.
- Obstruction complète avec augmentation de volume de l’AP obstruée
- Image en rail (thrombus flottant): artére parallèle au plan de coupe
Signes indirects :- Infarctus pulmonaire
- Hypodensité lobaire ou segmentaire (hypovascularisation)
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Topographie des embols
• 25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob)
• 45% dans les branches segmentaires
• 30% dans les branches sous-segmentaires ou plus petites ( 10% ESS isolée)
• 90% au niveau des bases plus souvent à droite
• 15% unilatéraux
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Signes de gravité
• Signes d’insuffisance cardiaque droite
- Hypertrophie du VD
- Refoulement du septum inter-ventriculaire
- Dilatation des AP
• Possibilité de quantifier l’embolie
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Avantages :- Non invasif, disponible en urgence - Exploration non seulement des vaisseaux mais également
du parenchyme pulmonaire et du médiastin (diagnostic différentiel)
Inconvénients :- Analyse insuffisante des artères sous-segmentaires mais de
moins en moins vrai depuis le scanner multi-coupes +++
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Causes d’échecs :1/ Liées au patient :
- Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque adapter le délai d’injection
- Patient très dyspnéique : artéfacts de mouvements respiratoires empêchant une bonne analyse des petits vaisseaux (même problème avec l’angiographie)
2/ Liées à une mauvaise technique ou une mauvaise interprétation
3/ Piéges: gglions hilaires,artéfacts cinétiques(pseudo-defects dus à la respiration),artéfacts de flux(dus à la concentration du produit ds VCI).
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5. Exploration des veines des membres inférieurs
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs : examen ayant actuellement remplacé la phlébographie des MI- Non invasif, rapide- Fiable +++ chez les patients symptomatiques (100%)- Sensibilité plus faible chez les patients asymptomatiques (60%) car
réseau jambier plus difficile à explorer- 80% des EP sont secondaires à phlébite des mbres inférieurs
- Phlébographie:plus d’indication en premiére intention - Rôle du scanner pour dépister les thrombus veineux : - Intéressant car à la suite du scanner thoracique
- Reste à valider car augmente l’irradiation
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IV. INDICATIONS
- Très discutées
- Tiennent compte :- des signes cliniques,de la radiographie thoracique,du
dosage des D-dimères- des possibilités techniques locales- des performances diagnostiques de chaque technique
- de l’expérience des cliniciens
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- Approche moderne : Rôle +++ du scanner spiralé et de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs devant toute suspicion clinique d’embolie pulmonaire
- Approche plus conventionnelle : la scintigraphie de ventilation -perfusion garde sa place en particulier si la radiographie thoracique est normale et en l’absence d’antécédents cardio-respiratoires importants
- Place de l’angiographie : de moins en moins pratiquée- Si scanner spiralé et EDV négatif en cas de forte suspicion
clinique - Si pas de scanner spiralé disponible
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IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE
I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE– Obstruction pulmonaire artérielle chronique par des
caillots résiduels avec retentissement sur la fonction ventriculaire droite (cœur pulmonaire chronique post-embolique)
– Enjeux :– Diagnostic précoce +++ devant des symptômes non spécifiques
(dyspnée)
– Possibilités thérapeutiques chirurgicales à un stade précoce
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II. IMAGERIE
– Angiographie pulmonaire
– Scanner spiralé
– Scintigraphie pulmonaire ?
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1. Angiographie pulmonaire– Exploration hémodynamique de la circulation
pulmonaire +++ (HTAP)– Injections sélectives avec débits réduits si HTAP
élevée
• Signes :• Dilatation des AP proximales
• Irrégularités du calibre des A. périphériques• Caillots récents
• Réduction asymétrique de la vascularisation périphérique avec alternance de zones avasculaires (occlusion artérielle) et hypervasculaire (redistribution)
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2. Scanner spiralé• Examen essentiel meilleure analyse
des caillots que l ’angiographie : intérêt +++ pour traitement chirurgical
• Anomalies des AP proximales• Dilatation AP centrales
• Embols marginaux dans les lumières vasculaires +++
• Irrégularités pariétales
• Rétrécissement luminal alternant avec dilatation
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• Anomalies des AP distales (segmentaires et sous-segmentaires)
• Vx de petite taille
• Variation brutale de D (caillots organisés)
• Alternance de vx de petite taille alternant avec vx de gros calibre
• Anomalies de densité du parenchyme• Perfusion en mosaïque : alternance de zones hypo- et hyperdenses
• Séquelles d ’infarctus
Mosaique: les vx sont de plus groscalibre ds les zones hyperdensesque ds les zones hypodenses
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• Anomalies cardiaques
- hypertrophie VD
- dilatation OD
• Dilatations des artères bronchiques
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CONCLUSION
• Role essentiel du couple scanner-échodoppler veineux des membres infèrieurs
• Pas de stratégie unique pour le diagnostic d’EPA
• Les indications tiennent compte de la gravité clinique,des résultats de l’EDV, de la situation du patient (USI,Cardiologie,Pneumologie…),du plateau technique et des habitudes…